Полип на сигмовидной кишке
Дифференциальная диагностика аденом с далеко зашедшими опухолями толстой кишки трудностей не вызывает. Ранний инвазивный рак может напоминать доброкачественную опухоль, но имеет ряд характерных признаков. Т.к. инвазия рака в подслизистый слой идет через ножку полипа, то с увеличением объема инвазии она постепенно утолщается и укорачивается (в конце концов, образование на ножке ее теряет и располагается на широком основании). Одновременный распад опухоли в области головки приводит к ее деформации и эрозированию (эрозия является характерным признаком инвазивного рака). Другой характерной их чертой является выраженная контактная травматичность. Втяжение или «площадка» на поверхности образования также может свидетельствовать об инвазивной карциноме .
Содержание
Ворсинчатая аденома
Чаще располагается на широком основании и имеет белесую окраску. При близком рассмотрении (рис. 3) легко обнаружить ворсинчатые разрастания на ее поверхности.
Опухоль так же может быть дольчатой. При морфологическом исследовании выявляются множественные разрастания соединительной ткани собственной пластинки слизистой покрытые эпителием.
Железисто-ворсинчатая аденома
В отличие от железистых аденом содержат больше ворсин (более 20 %, но менее 80 %).
Зазубренные (serrated) аденомы
Достаточно недавно выделенный тип аденом. В среде морфологов отсутствует единый взгляд на вопрос, возникает ли она на фоне гиперпластического полипа приобретающего признаки дисплазии или является самостоятельно развивающейся формой морфологических изменений. Однако возможность их прогрессии в рак сомнений не вызывает. Эпителий выстилающий края крипт имеет конфигурацию напоминающую зубья пилы за счет фестончатых складок эпителия .
Ювенильные полипы и полипы Пейтца-Егерса
Ювенильные полипы встречаются преимущественно у детей и подростков. Чаще они одиночные, на ножке и с головкой сферической формы, имеют ярко-красный цвет и иногда эрозированную верхушку. Дольчатыми ювенильные полипы не бывают. В среде морфологов существуют противоречия в вопросе о природе таких полипов, ряд авторов рассматривает их как гамартромные, другие указывают на их близость к аденоматозным полипам. Морфологически выявляются железы неправильной формы с кистозными расширениями, содержащими муцин, высланные кубическим эпителием. Строма таких полипов отечна, содержит расширенные сосуды и воспалительные клетки. Считается, что ювенильные полипы не малигнезируется.
Полипы Пейтца-Егерса могут, как иметь ножку, так и располагаться на широком основании, часто дольчатые и имеют белесоватую окраску. Их отличительной морфологической чертой является наличие исходящих из мышечной пластинки слизистой ветвящихся гладкомышечных пучков.
Гиперпластические полипы
Такие полипы представляют собой очаг гиперплазии слизистой оболочки. Их окраска близка к цвету нормальной слизистой. Они в большинстве случаев не превышают размером 5 мм и располагаются на широком основании, могут быть одиночные или множественные. При микроскопическом исследовании удлиненные крипты таких полипов за счет многочисленных эпителиальных выступов имею «звездчатую» или «в виде зубьев пилы» картину.
Воспалительные полипы
Представляют собой очаг воспаления. Часто имеют место при неспецифическом язвенном колите.
Их размеры и внешний вид могут широко варьировать. Мы наблюдали образование воспалительного полипа в области маточно-кишечного и кишечно-пузырного свищей. Они могут образовываться в области наложения кишечных анастомозов. Большое их количество при воспалительных заболеваниях кишечника может создать трудности в дифференциальной диагностике с диффузным семейным полипозом. Морфологически образование представлено различным сочетанием грануляционной ткани и регенераторным эпителием.
Лимфатический полип
Возникает при выраженной лимфойдной гиперплазии. Они чаще множественные, не превышают 0,3-0,4 см. Морфологически такой полип представляет собой один или несколько лимфатических фолликулов с четко выраженным центром размножения. Слизистая, выстилающая фолликулы, нормальна или с признаками атрофии.
Подслизистые опухоли
Подслизистые опухоли располагаются на широком основании, хотя в редких случаях и имеют ножку. Все они покрыты нормальной слизистой (с сохраненным нормальным сосудистым рисунком).
Дополнительные методы дифференциальной диагностики полипов толстой кишки
Как было сказано выше дифференциальная диагностика неопластических и неопластических полипов, а также ранних случаев карциномы достаточно сложна, особенно при маленьких размерах образования. Для улучшения такой диагностики S. Kudo et al. предложил методику эндоскопической диагностики возможного морфологического строения опухоли на основе рисунка ямок желез . Выделяют 5 типов картины ямок желез (рис. 8), с явной корреляцией между ними и морфологической структурой образования .
Первый тип, характеризующийся круглыми, правильно расположенными ямками практически одинакового размера является признаком неизмененной слизистой оболочки. Второй тип (регулярно расположенные ямки больших размеров и «звездчатой» или «луковичной» формы) в 69, 4 % случаев встречается при гиперпластических, а в 30, 5 % аденоматозных полипах. Третий тип (S) — компактно расположенные маленькие округлые ямки в 86, 3 это аденомы, а 12, 3 % карциномы. Третий тип (L) — большие, вытянутые ямки — аденомы в 92, 7 % и карциномы в 4, 2 %. Четвертый тип — ямки по типу ветвей или извилин — в 74, 9 % наблюдений это аденомы (чаще железисто-ворсинчатые), а в остальных карциномы. Пятый тип — с частичным или полным нарушением структуры ямок — карцинома в 93,3 % случаев и аденома в 6,7 %.
Эту картину можно наблюдать при выполнении стандартной колоноскопии, но колоноскопия с увеличением дает более точную степень диагностики. Konishi K. et al сравнил диагностическую ценность обычной колоноскопии и колоноскопии с увеличением на основании 630 колоноскопий (330 с увеличением и 330 без него) . Оценка рисунка железистых ямок проводилась после орошения образования 0,2 % раствором индиго кармина, согласно вышеуказанной классификации. Точность эндоскопической диагностики затем проверялась при морфологическом исследовании. В эту работу были включены только пациенты с образованием размером не более 10 мм. Успешно отличить неопластические от неопластических поражений удалось в 92 % случаев колоноскопии с увеличением и только 68 % случаев при обычной колоноскопии.
Полипы толстой кишки.
Доброкчественные образования толстой кишки, как правило протекающие бессимптомно и чаще всего обнаруживающиеся случайно у больных , предъявляющих жалобы на дискомфорт, боли в области заднего прохода, которые являются также признаками других заболеваний ( геморрой, парапроктит, анальная трещина, колит, рак прямой кишки и другие)
Причины и механизмы развития заболевания не ясны, однако существует ряд исследований, в которых авторами рассмотрена вирусная природа, как причина данной патологии , некоторые ученые связывают появления доброкачественных опухолей с влиянием окружающей среды, изменение характера питания и образа жизни( гиподинамия).
Клинические проявления: У большинства людей доброкачественные образования толстой кишки протекают бессимптомно, обнаруживаются главным образом при эндоскопическом исследование. Однако при достижение больших размеров ( 2-3 см) -ворсинчатых опухолей, могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боли в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях, иногда по данным анализов могут быть потери белка и электролитов, что может привести к водно –электролитным нарушениям, анемии. При этом возможно проявление симптомов острой, полной или частичной непроходимости. Риск озлокачествления ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40%.
Диагностика: «Золотым стандартом» диагностики полипов является проведение эндоскопического исследования толстой кишки, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования ( размерами менее 0,5см). Также необходимыми исследованиями является пальцевое исследование, ректороманоскопия и ирригоскопия.
Лечение: Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки не существует. Метод лечение полипоза соком травы чистотела не нашёл широкого применения в связи с сомнительной эффективностью. Использование его не целесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до озлокачествления полипа. В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путём гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки являются:
- полипэктомиия с помощью ректоскопа или колоноскопа с элекрокоагуляцией ножки или ложа полипа.
- трансанальное иссечение новообразования;
- колотомия и резекция кишки с опухолью;
- трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых образований нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Прогноз: Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований в толстой кишки и возможность возникновения рака, особенно в первые два года после операции, больные должны находится на диспансерном наблюдение. При удаление доброкачественных полипов первый осмотр проводится через 2 месяца, затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях каждые три месяца в течение перврого года после удаления. Затем осмотр проводится раз в год. После удаления озлокачествленных полипов в первый год после операции необходим ежемесячный осмотр, на втором году наблюдения-каждые три месяца.
