Поликистоз яичников при беременности

↵»Здравствуйте, я бы хотела обратиться к вам с проблемой СПКЯ. У меня нерегулярный цикл. Семь лет не могу забеременеть, врачи толком ничего сказать не могут», – так начинается письмо, которое прислала читательница Алина на почту CityDog.by.

Алина пишет, что ей два раза ей делали стимуляцию овуляции, но безрезультатно: овуляция хоть и была, но беременность не наступила. Муж Алины тоже проходил обследование: «43% нормальных сперматозоидов и простатит – тоже ничего страшного, говорят, не нашли».

«Еще мне гипотиреоз ставят: пью (тут название препарата, которое мы не можем упоминать. – Ред.). Что мне нужно сделать, чтобы забеременеть?»

► Что такое СПКЯ?

Коротко: синдром поликистозных яичников – заболевание сложное, есть целый комплекс симптомов. У женщин отсутствует овуляция, есть нарушения гормонального фона, в результате чего возникают внешние проявления (акне, избыточное оволосение на лице и по телу) и в конечном счете развивается бесплодие.

Правда, акушер-гинеколог, репродуктолог Елена Новикова говорит, что даже с таким заболеванием женщины успешно вынашивают и рожают здоровых детей. Мы попросили ее ответить на вопросы Алины.

► Как часто женщинам в Беларуси ставят такой диагноз?

Елена Новикова

врач акушер-гинеколог, репродуктолог, кандидат медицинских наук

– На мой взгляд, у нас наблюдается своего рода гипердиагностика: очень часто приходят женщины со спорными случаями. Например, когда у женщины овуляция происходит регулярно, хотя и позже, чем при обычном 28-дневном цикле, при этом сам цикл длинный, около 35 дней.

Другой вариант – это повышенный уровень пролактина. В этом случае яичники при выполнении УЗИ выглядят так же, как при поликистозе, отсутствует овуляция. Но если мы нормализуем уровень этого гормона, то у нее все придет в порядок – это не поликистоз яичника.

В целом же с этим диагнозом при планировании беременности сталкивается каждая десятая женщина и каждая пятая – при бесплодии.

► Бесплодие, вызванное поликистозом, реально вылечить?

– В Роттердаме в 2003 году проходило большое собрание гинекологов-эндокринологов – тогда специалисты условились, как ставить этот диагноз. Но на самом деле дебаты идут до сих пор, настолько это сложная проблема.

Для того чтобы приступать к лечению поликистоза яичников, нужно определиться, есть все-таки у женщины поликистоз или нет. И здесь нужно обратить внимание на три важных критерия: если два из них наблюдаются, то диагноз «поликистоз» будет подтвержден.

Кстати, почитайте по теме: «Стыдно, что тебе 23, а подбородок в черных, жестких волосах». Читательница прислала отчаянное письмо о болезни, с которой ей не могут помочь врачи

Самый основной признак, на который стоит обратить внимание, – нерегулярные месячные или их полное отсутствие. Обычно менструальный цикл длится от 21 до 35 дней, а менструации длятся больше двух, но меньше семи дней.

Заподозрить поликистоз мы можем, если менструации редкие и скудные – интервал между ними больше 35 дней – либо вовсе отсутствуют. Это происходит потому, что в яичниках нет овуляции, там не созревает фолликул.

Второй признак – это избыточные уровни мужских половых гормонов, которые имеют внешние проявления: акне в гормонозависимых зонах (щеки, подбородок, верхняя половина грудной клетки, верхняя часть спины), избыточное оволосение на лице и по телу, выпадение волос на голове (алопеция). Или же мы видим повышение уровня мужских половых гормонов в анализах крови.

Третий признак – объем яичников при УЗИ больше 10 см3, в них большое количество мелких фолликулов – более 12 в каждом. Но при этом доминантного фолликула, признаков овуляции нет.

Если у женщины врач обнаружил два из этих признаков, необходимо приступать к лечению поликистоза. И тут тактика может быть разная в зависимости от того, планирует пациентка беременность или нет.

Если беременности в планах нет, то, как правило, женщину беспокоят внешние проявления. И здесь нужно определиться, что корректировать в первую очередь. Если избыточный вес, то подбирается правильное питание, назначаются препараты, при приеме которых нормализуется усвоение глюкозы. Такая терапия будет благотворно сказываться на работе яичников, внешние проявления будут уходить.

Еще один вариант лечения, который может подойти женщине, не планирующей беременность, – контрацептивы, в которых есть часть гормонов с лечебным эффектом. Они затормозят выпадение волос на голове, уберут угревую сыпь, избыточное оволосение по телу. Но, чтобы был заметен эффект, принимать их нужно долго.

Если же женщина планирует беременность, то лечение в этом случае будет совсем другим. Почему не наступает зачатие? Потому что организм не вырабатывает яйцеклетку – нет овуляции. Значит, нам надо сделать так, чтобы она была.

Поскольку при поликистозе у женщины должно быть два признака из трех, то и сценарий лечения снова будет отличаться. Например, у пациентки может быть ановуляция и поликистозные яичники. В этом случае назначаем стимуляцию овуляции.

Но терапия должна проходить только под наблюдением доктора. Ведь в этом плане нет универсального рецепта, для каждого человека подбирается индивидуальная доза препарата: для кого-то это может быть три таблетки, а для кого-то – только половина.

Дальше под контролем УЗИ смотрим, как реагируют яичники и организм женщины в целом: появилась овуляция или нет. И, после того как схема подобрана, можно приступить к открытой половой жизни, планировать беременность и забеременеть.

Другой вариант лечения будет в том случае, если у женщины отмечается изменение в уровне гормонов или низкий уровень витамина Д, что часто бывает при поликистозе. Устранив эти симптомы, приступаем к налаживанию овуляции.

Важный момент: если у женщины поликистоз, отсутствует овуляция, это не значит, что у ее мужа все в порядке. Поэтому, приступая к планированию беременности, нужно не забыть отправить на обследование и своего мужчину, чтобы с наступлением овуляции зачатие произошло как можно быстрее.

Обычно терапия по стимуляции овуляции длится полгода. Но бывает так, что эффект от нее не наступает: назначили один препарат, второй – а реакции нет. Тогда на помощь может прийти лапароскопия, когда делается дриллинг – специальные дырочки на оболочке яичника. Таким образом мы разрушаем его капсулу и часть самой яичниковой ткани.

Благодаря этому они уменьшаются в объеме, и в течение полугода будут происходить самопроизвольные овуляции. На какое-то время цикл станет регулярным. Но эффект держится только полгода: если беременность не наступила, придется прибегнуть к более радикальным мерам – ЭКО.

► Мешает ли поликистоз вынашивать малыша?

– Течение беременности при поликистозе будет отличаться от беременности здоровой женщины. Если зачатие произошло благодаря тому, что мы вызвали овуляцию, то для поддержки функции желтого тела (временной железы, которая сохраняет беременность до 12 недель) женщина будет получать препараты прогестерона.

То есть это будет такая гормонозависимая беременность где-то до 12 недель. Пока не сформируется плацента, эти препараты придется принимать каждый день.

Более того, женщинам с поликистозом чаще грозит невынашивание беременности, плюс у них больше риски развития сахарного диабета беременных. И за счет того, что, как правило, есть нарушение обмена веществ, избыток массы тела, то в третьем триместре беременности может развиться гестоз – повышение артериального давления, появление белка в моче.

Но на самом деле если все контролировать на каждом этапе беременности (здесь нет мелочей, все подлежит контролю), вовремя корректировать, то все будет в порядке.

В ЭКО тоже не все так просто. При поликистозе в яичниках очень много фолликулов, и, когда мы назначаем стимуляцию, мы боимся, что: а) не получим ответа яичников или у нас будут пустые яичники, то есть мы не получим и гиперстимуляцию яйцеклетки, б) получим их чрезмерный рост.

Как часто у женщин с поликистозом беременность протекает успешно?

– Практически всегда. Но это с учетом того, что они активно наблюдались у врача. Это как раз та ситуация, когда ничего нельзя пускать на самотек.

► А можно точно сказать, передастся ли поликистоз по наследству?

– Интересно, что до сих пор никто не знает, почему поликистоз вообще появляется. Есть теория, что это результат наследования: определенная мутация в определенных генах.

Еще одна теория говорит о том, что во время установления репродуктивной системы в подростковом возрасте оказывают воздействие какие-то неблагоприятные факторы.

Третий вариант: неблагоприятные факторы действуют во время внутриутробного развития. А есть мнение, что вторичный поликистоз возникает у тех женщин, которые много болели инфекциями половой сферы.

То есть различных теорий очень много, но к какому-то одному решению ученые прийти не могут. Поэтому сказать с уверенностью, передастся ли поликистоз ребенку, нельзя.

► После беременности поликистоз проходит?

– Роды и беременность – это в хорошем смысле большой гормональный шок для организма: 9 месяцев менструации нет, и яичники, скажем так, отдыхают. Потом наступает период лактации: овуляция не происходит, но у женщины отмечается высокий уровень пролактина. А затем в один момент все прекращается.

И здесь есть два варианта: либо яичники будут работать как положено – но на это шансов меньше, – либо они вернутся к своей прежней дисфункции. Никогда не угадаешь, как будет.

Но есть такой выход: женщина родила, прошла период лактации – и дальше может не предохраняться, сразу начать планировать второго ребенка. Есть шанс, что ближайшие месяцы после окончания лактации яичники будут функционировать нормально.

► А есть ли универсальный рецепт, как действовать женщине с поликистозом яичников, чтобы забеременеть?

– Если у нее есть подозрение на поликистоз, то ей в первую очередь нужно сделать УЗИ органов малого таза на третий-пятый день менструального цикла и сдать анализ крови на половые гормоны – тоже на третий-пятый день цикла.

С этими результатами она может пойти либо к гинекологу-репродуктологу (если планирует беременность), либо к гинекологу-эндокринологу (если беременности нет в планах). Дальше каждому человеку лечение подбирается индивидуально.

Стоит сказать, что при адекватной терапии есть все шансы забеременеть. Главное не сидеть сложа руки, ведь сама себе правильное лечение женщина не назначит. Тем более сейчас такое время, когда все можно исправить, не доводя до критического состояния.

Актуальность. По данным отечественной и зарубежной литературы, в структуре бесплодного брака частота эндокринных нарушений составляет 30-40% .

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой патологией среди эндокринного бесплодия у женщин (55,2%). Основным способом восстановления фертильности у больных СПКЯ в настоящий момент следует считать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в результате применения которых достигается беременность в конкретном цикле стимуляции овуляции. В понятие ВРТ входят не только методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но и зачатие естественным путем в результате проведения различных методик индукции овуляции .

Цель исследования. Провести анализ особенностей течения ранних сроков индуцированных беременностей у женщин с СПКЯ.

Материал и методы. Под наблюдением находились 103 женщины с синдромом поликистозных яичников при беременности 2-12 недель. Беременность была достигнута с помощью индукции овуляции по поводу ановуляторного бесплодия у 53 больных (1 группа) и с помощью ЭКО и переноса эмбриона в полость матки (ПЭ) при безуспешности консервативного лечения СПКЯ у 50 женщин (2 группа).

Индукция овуляции проводилась хлортрианизена — кломифена цитратом (КЦ) стандартной схемой с 5-го по 9-ый день цикла. Начальная доза (50 мг/сут) рассматривалась как пробный курс. В каждом цикле стимуляции дозу увеличивали на 50 мг/сут, максимум до 250 мг/сут. Эффективная доза составляла обычно 100-150 мг/сут. При достижении овуляции продолжительность терапии кломифеном цитратом была не более 6 циклов. В случаях нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) для повышения эффективности стимуляции кломифена цитратом применяли комбинацию препаратов кломифена цитрата и метформина (МФ) в дозе 850 мг/сут в течение 3 месяцев.

В связи с тем, что у ряда пациенток был снижен овариальный резерв или были неудачи на «длинных» протоколах, ЭКО проводилось с применением «короткого» протокола индукции суперовуляции (ИСО) с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона — цитратид 0,25 мг подкожно с 5-6 дня от начала стимуляции при достижении 1 доминантного фолликула 15 мм или двух фолликулов по 13-14 мм до момента введения хорионического гонадотропина (ЧХГ). Средний возраст беременных составлял 29,17 ±1,77 года.

С целью оценки состояния эмбриона /плода проводили ультразвуковое исследование на сроке 7-12 недель при помощи ультразвукового прибора Aloka SSD 2000, работающего в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования. С помощью трансвагинального датчика частотой 4-7 МГц в I триместре беременности оценивали развитие эмбриона и внезародышевых структур плодного яйца.

Для характеристики роста и развития эмбриона при продольном сканировании определяли копчико-теменной размер (КТР). Жизнеспособность эмбриона/плода оценивалась путем регистрации частоты и ритма сердечных сокращений (ЧСС). Состояние экстраэмбриональных образований (амниотической, хориальной полостей, желточного мешка и хориона) оценивали качественно и количественно. Эхографическая оценка желточного мешка заключалась в определении средне-наружного диаметра, формы, толщины и эхогенности его стенки. Ультразвуковое исследование хориона состояло в определении его эхогенности, структурности и толщины. Функционирование сосудов маточно-плацентарного русла оценивали по характеру кровотока в маточных и спиральных артериях беременной. Исследование гемодинамики в маточных артериях осуществляли при продольном сканировании в области боковых стенок малого таза .

Для оценки состояния хориона/плаценты и хориально-плацентарного ложа матки мы определяли в плазме крови содержание белков, индуцируемых свободными рибосомами материнской (ПАМГ) и плодовой части плаценты (ТБГ). Идентификацию и полуколичественное измерение содержания ТБГ в сыворотке периферической венозной крови осуществляли методом двойной иммуннодиффузии в агаре с использованием стандартных тест-систем к исследуемым белкам . С целью характеристики функции желтого тела и трофобласта в сыворотке крови радиоиммуннологическим анализом определяли β-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ) и уровня α-фетопротеина (АФП).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы Statistica 6,0 StatSoft.

Результаты и обсуждение. У всех пациенток беременность была прогрессирующей одноплодной маточной.

Анализ течения I триместра показал ряд специфических состояний, которые не выявлялись в контрольной группе. Так, во 2 группе в 8 (16,0%) случаях беременность наступила и протекала на фоне раннего синдрома гиперстимуляции яичников – СГЯ (p2-1<0,001; p2-к<0,001). По клиническим параметрам СГЯ имел легкое течение, что не явилось противопоказанием к переносу эмбриона в полость матки. Лечение этих беременных было направлено на восстановление водно-электролитного баланса и устранение признаков гиперкоагуляции и тромбинемии.

Угроза прерывания беременности встречалась во всех группах исследования, но достоверно чаще была у пациенток 1 и 2 групп по сравнению с контролем, и составляла 43 (81,13%) случая в первой группе, 20 (40,0%) – во второй против 2 (4,0%) в группе контроля (p1-к<0,001; p2-к<0,001). При этом средний срок развития данного осложнения в 1 группе составил 6,8±0,5 недель гестации, во 2 группе – 8,3±0,4, а в контрольной – 10,8±0,5 недель. Для клинической картины угрожающего самопроизвольного раннего выкидыша были характерны боли внизу живота и поясницы. Начавшееся прерывание беременности сопровождалось наличием кровянистых выделений из половых путей при ретрохориальных и заоболочечных гематомах у 12 (22,64%) пациенток 1 группы и 2 (4,0%) 2 группы (p1-2<0,01). В контрольной группе начавшихся ранних самопроизвольных выкидышей не было. Все пациентки с угрожающим или начавшимся ранним выкидышем принимали дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 40 мг/сут. Гемостатическая терапия проводилась у пациенток с начавшимся ранним самопроизвольным выкидышем препаратом Транексам (ингибитор перехода плазминогена в плазмин) в суточной дозе 750-1500 мг. Для нормализации маточного тонуса и устранения симптомов тревожности женщины получали магния оротат дигидрат (магнерот) по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день в течение 7 дней, а затем по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день 7 дней. Яркие кровянистые выделения прекращались в первые два-три дня терапии, но мажущие выделения появлялись периодически длительное время и выявлялись при проведении ультразвукового скринингового исследования в 12-13 недель.

В 7-8 недель гестации происходит «пик» первой волны инвазии цитотрофобласта, когда действие повреждающего агента может нарушить формирование полноценного плацентарного ложа и плаценты, способствуя в дальнейшем плацентарной недостаточности.

Размеры плодного яйца и эмбриона укладывались в нормативные значения для того срока гестации, в который проводилось исследование.

Одним из крайне важных маркеров адекватного развития плода и его нормального функционального состояния являются особенности его сердечной деятельности .

Среди беременных с клинической картиной угрожающего и начавшегося выкидыша тахикардия имела место у 46,51% эмбрионов в 1 группе и у 50,0% — во 2.

При исследовании амниотической полости в случаях клинических признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности нами было установлено уменьшение её объёма (раннее маловодие) у 26 женщин (60,46%) 1 группы и 10 (50,0%) – 2 .

У 11,32% женщин первой и 10,0% второй группы была выявлена неоднородность хориона – наличие гипоэхогенных зон различной величины, что расценивалось нами как проявление воспаления – хорионита.

Итак, жизнедеятельность эмбриона и состояние экстраэмбриональных структур, а именно: амниотической полости, хориона в I триместре беременности при угрозе прерывания у женщин с гиперандрогенией отличалась от аналогичных параметров физиологически протекавшей беременности.

Разница показателей периферического сопротивления правой и левой маточной артерии (МА) в контрольной группе была незначительной и составляла до 10%. Асимметрия кровотока выражена у женщин 1 и 2 групп, достигала 30%, достоверно отличалась от группы контроля (p1-к<0,001; p2-к<0,001).

Периферическое сопротивление в МА со стороны расположения хориона/плаценты на боковой стенке матки было ниже, чем на противоположной.

При изучении кровотока в маточных артериях у 11 (20,75%) беременных первой и 10 (20,0%) беременных второй групп было выявлено повышение сосудистого сопротивления в сроке 7-12 недель. При оценке кровотока в спиральных артериях отмечено повышение сосудистого сопротивления у 15 (28,3%) женщин первой и 11 (22,0%) пациенток второй групп. В группе контроля указанных нарушений не было.

Данные ТБГ и ПАМК свидетельствуют о том, что секреторная деятельность децидуальной ткани эндометрия и плаценты при угрозе невынашивания заметно нарушалась. Нарушение секреции указанных гормонов говорит о неполноценной первой волне инвазии трофобласта.

При определении уровня АФП в крови беременных обнаружено, что у женщин первой и второй групп в ранние сроки беременности (6-11 недель), содержание данного белка в 2,5 раза выше, чем в группе практически здоровых женщин (p1-к<0,01;p2-к<0,01).

Полученные данные, на наш взгляд, отражают то, что, проникновение эмбрионального белка в кровоток матери значительно выше у женщин с угрозой прерывания беременности за счет формирования дисфункции плаценты.

Динамика среднего уровня β-ХГ не отличалось от таковой при физиологической беременности.

Выводы

1. Частота угрозы прерывания беременности, наступившей после стимуляции кломифена цитратом и после ЭКО и ПЭ, в I триместре значительная и составляет 88,13% и 40% соответственно.

2. Эхографическими критериями течения I триместра беременности у пациентов при СПКЯ и угрозе прерывания являются: наличие ретрохориальной или заоболочечной гематомы, уменьшение объема амниотической полости, наличие хорионита, тахикардия эмбриона, нарушение кровотока в маточных и спиральных артериях.

3. Особенности гормонального обеспечения I триместра приводят к нарушению адаптационных механизмов развития индуцированных беременностей, что обусловливает их осложненное течение и требует индивидуального подбора поддерживающей лекарственной терапии.

В ожидании ребенка годами… Поликистоз яичников. Два эмоциональных полюса. Увидеть две полоски и через несколько месяцев познакомиться со своим продолжением… «Ловить» овуляцию, «идеальное» время для зачатия, и снова месячные… Или вообще их отсутствие, начало совсем не по расписанию… И так месяцы, может, годы..

50-75% случаев эндокринного бесплодия. 20-22% супружеского бесплодия. Выявляется у 5-16% женщин репродуктивного возраста. Это цифры диагноза «Склерополикистоз яичников (СПКЯ)».

Женщины с этим диагнозом вынуждены решать очень нелегкие задачи – лишний вес (до 75% имеют избыточную массу тела), андрогензависимые проблемы с кожей и волосами (выпадение волос на голове, избыточный рост в местах, положенных мужчинам, угревая сыпь). В конце концов, находить нужные слова для своего мужчины в объяснении всего происходящего…

Долгое время лечение СПКЯ было направлено на восстановление менструальной и репродуктивной функции. Сегодня совершенно очевидно, что проблема существует не только на уровне гормональной регуляции функции яичников.

Существуют различные фенотипы заболевания – с ожирением и без, с клиническими проявлениями повышенного уровня мужских половых гормонов и без них… Широко применяемые оральные контрацептивы далеко не всегда дают желаемый результат. Кроме того, у молодых женщин угнетение функции яичников гормональными препаратами не всегда является тем, что надо. Но основная проблема – отсутствие понимания происходящего самой женщиной.

Совет похудеть остается чаще всего просто советом. Нарушения метаболизма при СПКЯ завязаны на явление инсулинорезистентности. При этом состоянии привычные схемы и рецепты из интернета дают обратный результат – вес возвращается, проблемы с кожей остаются, месячные ведут себя совершенно по-предательски.

Однако есть и другие цифры. До 87% женщин с этим диагнозом имеют хотя бы одного ребенка. Цифры зарубежные. В заключительном отчете Национального института здоровья США проблема СПКЯ обозначена как приоритетная в масштабе нации и требующая междисциплинарного подхода.

Это значит, что в ее решении принимают участие гинекологи, эндокринологи и даже инструкторы по фитнесу. Да! Это вопрос изменения образа жизни. Склонность к метаболическим и гормональным нарушениям никуда не денется. Однако общими усилиями они могут быть сведены к минимуму.

Это означает возможность родить ребенка без сложных и дорогих вспомогательных репродуктивных технологий, потом гармонично «войти» в климакс, встретить старость без сердечно-сосудистой патологии, диабета и онкологических заболеваний. К сожалению, все вышеперечисленное тесно связано с нарушениями обмена веществ при СПКЯ.

«Сити Клиника» располагает всем спектром услуг и необходимых специалистов для диагностики и лечения данного заболевания. Обращайтесь, пожалуйста, к нам!