Поджелудочная железа при беременности
Касымжанова Ж.Б.
врач-терапевт,
Областной перинатальный центр г.Талдыкорган
Хронический панкреатит – это болезнь, при которой наблюдается воспаление тканей поджелудочной железы.Хронический панкреатит у беременных встречается довольно часто, при этом во время беременности установить диагноз хронического панкреатита довольно сложно из-за необходимости отличить эту болезнь от множества других патологий, протекающих со схожими симптомами.
Chronic pancreatitis of pregnant women
Kasimzhanova ZH.B.
Regional Perinatal Center of Taldykorgan
Жүкті әйелдердің созылмалы панкреатитін емдеу
Созылмалы панкреатит ұйқы безінің тіндерінің қабынуы.Жүкті әйелдерде созылмалы панкреатит жиікездеседі.Сондықтан жүктілік кезінде бұл диагнозды қою өте ауыр.Себебі, бұл ауруды басқа аурулар белгілерімен шатастыруы мүмкін.
Хронический панкреатит — это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, проявляющиеся различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
Диагноз хронического панкреатита у беременных представляет достаточно трудную задачу для врачей, работающих в акушерских клиниках. Обострение хронического панкреатита у беременных необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, кишечная непроходимость, обострение хронического холецистита, хронический гепатит, а также патологии гепатобилиарной системы, связанной с беременностью; ранним токсикозом беременных, чрезмерной рвотой беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени.
Нередко в первом триместре беременности обострение хронического панкреатита проходит под маской раннего токсикоза. Принято считать симптомы диспепсии, возникающие до 12 недель беременности, признаками раннего токсикоза и расценивать их после 12 недель, как обострение или манифестацию хронического заболевания гепатобилиарной системы.
Во втором и третьем триместрах обострение хронического панкреатита приходится дифференцировать с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени и HELLP-синдромом.
К факторам, провоцирующим обострение панкреатита у беременных, следует отнести нарушение диеты, снижение физической активности, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, связанное с гормональными влияниями эстрогенов, заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, белковую недостаточность, инфекции, а также полипрагмазию. К сожалению, не всегда оправданное назначение большого количества лекарственных препаратов, многокомпонентных витаминов беременным может оказывать токсическое действие на органы гепатобилиарной системы и способствовать обострению хронического панкреатита.
Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская):
- Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы).
- Хронический кальцифицирующий панкреатит (в протоках обнаруживают белковые преципитаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию протоков, атрезию ацинарной ткани).
- Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием фиброза, инфильтрацией мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму поджелудочной железы).
Диагностика панкреатита у беременных.
В клинике хронического панкреатита у беременных преобладает нерезко выраженный болевой синдром, синдром мальдигестии и мальабсорбции, инкреторная недостаточность. Относительная панкреатическая недостаточность обусловлена падением интра-дуоденального уровня рН ниже 5,5 (за счет инактивации ферментов), моторными нарушениями 12-перстной кишки (нарушение процесса смешивания ферментов с пищевым химусом), избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (разрушение ферментов, снижение уровня внутрикишечного рН), дефицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).
Клинические признаки панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью: диарея с жирным зловонным калом, снижение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите, тошнота, рвота.
Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в настоящее время недоступны в большинстве местных родовспомогательных учреждениях. Так, проблематичным представляется количественное определение нейтрального жира в кале за 72 часа (более 6 г в день — патология), и определение эластазы в кале (уровень менее 200 мкг в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности). Невысокая чувствительность амилазного теста (определение активности амилазы в крови и моче) связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. При обострении панкреатита может выявляться повышение уровня АЛТ и ACT до 2 норм. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что может быть обусловлено блоком хо-ледоха, развитием реактивного гепатита.
При беременности не применяются рентгенография брюшной полости, ретроградная холангиопанкреатография, КТ. До 32 недель возможно проведение ЭГДС.
При УЗИ внутренних органов определяются увеличение размеров и изменения структуры поджелудочной железы, неровные и нечеткие контуры, расширение протоков, кисты и псевдокисты, патология органов билиарного тракта, прежде всего — холестаз. Наиболее часто у беременных заболевания гепатобилиарной системы протекают с явлениями холестаза.
Основные причины холестаза у беременных:
- Рецидивирующий холестаз неясной этиологии
- Обострение или манифестация хронического заболевания гепатобилиарной системы
- Токсические поражения печени
- Вирусные инфекции (HBV, HCV, HAV, CMV, HSV, аденовирус, энтеровирусы, вирусы Коксаки, вирус Эпштейн Барра)
- Паразитарная инвазия (описторхоз)
- Доброкачественные негемолитические гипербилирубинемии
- Онкологические заболевания
Как правило, все эти заболевания сопровождаются нарушениями функций поджелудочной железы различной степени тяжести.
Лечение хронического панкреатита у беременных
Лечение беременных с панкреатитом представляет не менее сложную задачу, чем его диагностика.
В нашей клинике патологии беременных мы придерживаемся следующих принципов ведения беременных с хроническими панкреатитами.
- Минимизация лекарственной терапии.
- Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов.
- Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде.
- Беременность накладывает определенные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов противопоказаны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожидаемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвенных поражений желудочно-кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина.
- Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмолитику Дюспаталину — по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3-4 недель в комбинации с панкреатическими ферментами. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не менее 3-4 недель.
- Учитывая практически всегда присутствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации назначаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экстракта артишоков.
- Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30-40 минут после приема пищи и перед сном.
- При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки.
При отсутствии синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике основными способами воздействия на микрофлору кишечника является применение пробиотиков и пребиотиков.
Пробиотики – это живые микроорганизмы – молочнокислые бактерии, чаще бифидо – и лактобактерии, иногда дрожжи, которые относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшают микробный баланс кишечника.
Пребиотики — неперевариваемые ингредиенты пищи, избирательно стимулирующие рост или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Для лечения дисбактериоза у беременных идеально подходит комбинация одной из кишечнорастворимых форм пробиотика с пребиотиком. В ряде работ установлено пребиотическое действие препарата лактулозы Дюфалака, что явилось основанием для включения его в состав комплексной терапии дисбактериоза кишечника у беременных.
За последние два года под моим наблюдением находились 17 больних хроническим пакреатитом (диагноз был установлен до беременности).Обострение его на фоне беременности возникло у шести: у трех – в І триместре и совпало с осложнением беременности ранним токсикозом (диспепсический синдром), у одной в ІІІ триместре на 33-31-й неделе, у двух, страдающих панкреотитом, который развился после холецистэктомии, — на 22-23-й неделе беременности.
Пример из практики.
Больная К. 35 лет ДЗ: Беременность 7-8 недель. Была на приеме с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье,ноющего характера, независимо от еды, иногда опоясывающие, тошноту, слюнотечение, похудание на 10 кг за месяц. Болела на протежении 4 недель.После погрешности в диете внезапно возникли острые боли по всему животу,рвота, повышение температуры до 38 градусов. Боли не купировались спазмолитиками и холинолитиками. Из анамнеза установлено, что больная несколько лет страдает хроническим холециститом с редкими обострениями. Больная направлена в хирургическии отделение с ДЗ: Беременность 7-8 недель. Хронический холецистит ,обострение. Хроническии панкреатит, обострение.
Рекомендовано прерывание беременности, однако она категорически отказалась. Получила консервативное лечение. Через 2 недели в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями крови и данными ультразвукового исследования выписана под наблюдение участкового терапевта женской консультации.
В дальнейшем на протяжении всего периода беременности проводились профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения хронического холецистита и панкреатита. Рецидивов заболевания не было.Беременность закончилась самопроизвольными родами в срок. Родился живой , доношенный мальчик с нормальными показателями массы и роста. Больная выписана домой в удовлитворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у участкового терапевта.
Таким образом, беременность отягчающе не влияет на развитие и течение хронического панкреатита, и данное заболевание не является противопоказанием для беременности у большинства пациенток.Однако, женщины, страдающие хроническим панкреатитом , должны находиться на диспансерном учете, им следует проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных осложнений или обострений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности.
Проблема диагностики и лечения хронического панкреатита у беременных является актуальной задачей и требует взаимодействия врачей различных специальностей — акушеров, терапевтов и гастроэнтерологов.
Поисковые слова:
- обострение панкреатита при беременности
- созылмалы панкреатит
- панкреатит при беременности
- обострение хронического панкреатита при беременности
- панкреатит у беременных лечение
- обострение панкреатита при беременности лечение
- панкреатит у беременных
- обострение панкреатита во время беременности
- лечение панкреатита у беременных
- хронический панкреатит и беременность
- панкреатит при беременности лечение
- лечение панкреатита при беременности
- хронический панкреатит при беременности
- панкреатит ауруы
- панкреатин при беременности
Во время беременности клиническая картина значительно меняется, что затрудняет их диагностику. Бере менность изменяет не только топографию органов брюшной полости, но и ответную реакцию организма на течение воспалительного процесса. Кроме повышенной опасности для матери, воспалительные заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, а нередко гибель плода или новорожденного.
Распространенность панкреатита увеличивается со сроком беременности 24% зарегистрированы в I триместре, 33%-во II триместре и 43%- в Ш триместре.
По статистическим данным В.С. Савельев 1986года:
-болезни желчного пузыря являются 2 по частоте хирургическими заболеваниями при беременности.
-острый панкреатит занимает 4 место.
В ХО «ГУЗ Городской клинической больнице № 1 им. Ю. Я. Гордеева» г. Саратова с2015г.по 2017г находились с диагнозом «Острый панкреатит», а также «Обострение хронического панкреатита»-98 пациенток,, «Острый калькулезный холецистит»-44 пациентки.
Холецистит и панкреатит- очень часто эти заболевания взаимосвязаны. Изначально поражается какой-то один орган, а их сочетанное воспаление приводит к нарушению процесса пищеварения и выраженному болевому синдрому.
Среди установленных причин развития холецистита и панкреатита у беременных наиболее часто регистрируются такие как:
Воздействие лекарственных препаратов ( прием оральных контрацептивов в анамнезе (в два раза увеличивает риск формирования болезней желчного пузыря), тетрациклины, тиазидовые диуретики,)
Во II и III триместрах- увеличение объема желчного пузыря почти в два раза, снижение его способности к опорожнению. (остальное будет на слайде ).
Повышение литогенных свойств желчи.
Изменение моторики желчевыводящих путей;
Гипертриглицеридемия;
Семейный панкреатит;
Структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;
Гестационная гипертензия;
Токсикоаллергические факторы;
Тяжелая травма живота;
Сосудистая патология.
Предрасполагающие моменты к возникновению данных заболеваний у беременных являются:
Повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, кислых протаминаз) во второй половине беременности в результате активизации функций поджелудочной железы;
Повышение содержания липидов в крови
Повышение внутрибрюшного давления, что приводит к повышению интрадуоденального давления и интрадуктальному стазу в вирсунговом протоке и желчных путях;
Постоянно имеющийся метаболический фон за счет нарушений минерального обмена, особенно при гестозах
Стаз желчи и атония желчного пузыря вследствие действия прогестерона;
Клиническая картина такая же как у небеременных, но анатомические изменения, связанные с беременностью, затрудняют диагностику. Данные пациентки предъявляли такие жалобы:
1.Боль в правом подреберье и эпигастрии, часто опоясывающего характера.
2.Диспепсические расстройства:тошнота, рвота, плохой аппетит.
3.Синдром интоксикации организма: повышение температуры, ухудшение общего состояния.
4.При деструктивных формах панкреатита могут отмечаться неврологические симптомы: спутанность сознания, головная боль.
Больные госпитализировались в хирургическое отделение, где в ряде случаев проводилась дифференциальная диагностика с патологиями, связанными с нарушением беременности.
В I триместре развитие острого панкреатита совпадает с развитием раннего токсикоза или же протекает под маской раннего токсикоза, причем рвота у таких пациенток может продолжаться до 17-22 недель беременности и более. Те же симптомы диспепсии, длящиеся после 12 недель расценивают как симптомы обострения панкреатита.
ПОНРП- симптомы: боль, кровотечение, тахикардия.
УПБ- симптомы: тошнота, рвота, боль, кровотечение.
Помогали в диагностике лабораторные исследования:
1. Определение активности амилазы в крови и моче.
2. Определение активности липазы, липидный спектр крови.
3. В клиническом анализе крови у беременных выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
4.Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы исследуется гликемия натощак и уровень гликозилированного гемоглобина.
5.Функциональные показатели печени (АЛТ,АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин).
6.Электролиты крови (кальций, натрий, магний, калий).
Всем больным выполнялось УЗИ, при котором определяется увеличение размеров и изменение структуры поджелудочной железы, размеры и толщину стенки желчного пузыря, неровность, нечеткость контуров, расширение протоков, кисты и псевдокисты, кальцинаты, камни, холестаз. При сроке беременности до 30 нед. УЗИ железы не представляет технических трудностей, однако в более поздние сроки ее визуализации может помешать матка- доступным для осмотра остается только тело железы.
До 32 недель возможно проведение ФГДС, при котором обнаруживают косвенные признаки панкреатита и позволяет оценить состояние верхних отделов ЖКТ.
С целью исключения деструктивных форм панкреатита проводилось МРТ исследование после 12 недели беременности.
Всем беременным назначалось УЗИ органов малого таза и плода.
Традиционные методы обследования поджелудочной железы (панкреатическое зондирование, ангиография, ретроградная панкреатография) у беременных неприменимы.
Лечение было комплексным, последовательным и строго индивидуальным; оно включало в себя консервативное и хирургическое.
Основные направления консервативной терапии холецистопанкреатитов были направлены на устранение абдоминальной боли, симптомов диспепсии, интоксикации, воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы, её эндокринной недостаточности, предотвращение осложнений.
1) Голод (24-48 часов);
2)для подавления функции поджелудочной железы производили аспирацию желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда;
3)инфузия жидкостей;
4)анальгетики и спазмолитики — но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл.
При наличии тяжелых форм панкреатита назначался целый комплекс лечения с целью спасения жизни пациентки,включающий в себя также:
5) Антибактериальная терапия-цефтриаксон, в тяжелых случаях назначались карбапенемы;
6) парентеральное питание;
7) препараты соматостатина – октреотид.
Если совместно с панкреатитом наблюдался повышенный тонус матки, то включались препараты, расслабляющие ее гладкую мускулатуру ( 25% раствор сульфата магния, B2-адреномиметики-гинипрал).
Показания к хирургическому лечению
· Перитонит;
· Отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение 2-3 дней, у больных с острым калькулезным обтурационным холециститом;
· Острый холецистит, осложненнный перитонитом;
· Острый холецистит, осложненный механической желтухой;
· Деструктивные формы панкреатита;
· Абсцесс сальниковой сумки и забрюшинной флегмоны.
Потенциальный риск для плода при выполнении хирургических вмешательств должен быть сведен к минимуму. В настоящее время наркоз достаточно безопасен во время беременности, однако может повышать частоту самопроизвольных абортов, особенно в I триместре. Применение анальгетиков в целом не дает выраженных побочных эффектов. У беременных допустимо использовать антибиотики трех групп — цефалоспорины, пенициллины, макролиды, не рекомендуются сульфаниламиды и аминогликозиды, категорически противопоказаны тетрациклины. Рентгеновское облучение проводится беременным только в том случае, если риск недиагностированной хирургической патологии превышает риск облучения плода.
Принципы хирургических вмешательств включают в себя: адекватную гидратацию и соответствующую премедикацию, не уменьшающую оксигенацию крови матери и плода. Необходимо обеспечить адекватную анестезию.Нужно предупреждать материнскую гипотензию (избегать положения на спине).
Следует избегать излишних манипуляций на беременной матке. Для диагностики гипоксии плода при хирургических вмешательствах на поздних сроках беременности показан КТГ-мониторинг и допплерометрия до операции и в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение при поражении желчного пузыря.
При обтурационном холецистите при отсутствии эффекта от консервативной терапии в срочном порядке выполнялась холецистэктомия. Её проводили путем чревосечения, а при сроке беременности, не превышающем 20 нед, можно использовать оперативную лапароскопию.
В хирургическом стационаре было выполнено оперативное вмешательство с помощью трансректального доступа двум пациенткам при сроке беременности 22-24 нед.
При положительном эффекте от консервативной терапии операцию выполняли в плановом порядке после родоразрешения.
В сроке беременности более 36 недель после стихания острого процесса было показано пациенткам досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.
Кесарево сечение – только по акушерским показаниям проводилось.
Хирургическое лечение при поражении поджелудочной железы.
За годы наших наблюдений оперативных вмешательств беременных по поводу панкреонекроза не было, но была переведена родильница из другого стационара на 3 сутки после кесарево сечения с клиникой деструктивного панкреатита.В нашем стационаре пациентке было проведено оперативное вмешательство- выполнена мониторинговая лапароскопия и лапароскопическое дренирование брюшной полости, по поводу смешанного панкреонекроза, общего ферментативного перитонита. Также необходимо напомнить возможные варианты хирургического лечения при поражении поджелудочной железы.
1. При беременности до 12 недель в условиях панкреонекроза показано прерывание.
2. После 36 нед. — досрочное родоразрешение.
3. В III триместре при наличии панкреатогенного перитонита производится кесарево сечение с последующим удалением матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.