Подвертельный перелом

Скачать бесплатно историю болезни по травматологии:
«Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением»
Паспортные данные.
ФИО:
Пол: женский
Возраст: ________
Постоянное место жительства:
Место работы, профессия, должность: _________
Основные жалобы.
На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Со слов больной травму получила 13.02.11 в 10.30. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок. Прибывшей через час после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali, sol. NaCl 0,9 % в правую кубитальную вену (по данным сопроводительного листа). Больная доставлена бригадой СМП в ГКБ №7 через 1,5 часа после получения травмы, лежа на носилках.
История жизни (Anamnesis vitae).
Родилась 10.03.1928 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.
Перенесенные заболевания: ИБС, Артериальная гипертензия II ст., ЖКБ, Атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст..
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.
Аллергические реакции на пенициллины, атропин, пыльцу растений.
Наследственность не отягощена.
Status praesens.
Общее состояние.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное.
Центральная нервная система.
Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.
Кожные покровы и ПЖК
Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.
Система органов пищеварения.
Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии – тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.
Система органов мочеотделения.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.
Status localis.
Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.
Предварительный диагноз:
Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.
План и результаты обследования.
1. Рентгенография левого тазобедренного сустава
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции
5. Определение группы крови и резус-фактора
6. Биохимический анализ крови
7. Коагулограмма
8. ЭКГ
9. Рентгенография грудной клетки
Рентгенография тазобедренного сустава от 13.03.11.
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.
Общий анализ крови от 14.03.11
Hb 127,0 г/л,
эритроциты – 4.42∙10¹²/л,
тромбоциты 187•109/л,
лейкоциты – 7.8•109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %,
СОЭ 14 мм/ч.
RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 13.03.11. отрицательные
Коагулограмма от 14.03.11.
Протромбиновый индекс 87 %
Фибриноген 3,25 г/л
Биохимический анализ крови от 14.03.11
Общий белок 67 г/л
Билирубин общий 8,2 мкмоль/л
Холестерин 7,0 ммоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л
Общий анализ мочи от 14.03.11.
Цвет – желтый
Прозрачность – полная
Относительная плотность – 1012
Реакция (рн) – кислая
Белок – 0,05
Глюкоза – нет
Плоские эпителиальные клетки – немного
Слизь – умеренное количество
Соли – нет
ЭКГ от 13.03.11.
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.
Рентгенография грудной клетки от 13.03.11
Легочный рисунок усилен по смешанному типу, больше в прикорневых и нижнемедиальных отделах. Стенки бронхов уплотнены. Корни структурны, усилены, уплотнены, тяжисты. Сердечная тень расширена в поперечнике, больше влево. Аорта уплотнена, расширена.
Клинический диагноз:
Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
1. закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела – линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
2. изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела – сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела – отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла.
3. передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.
4. переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.
5. переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без, в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.
Окончательный диагноз возможен только после проведения рентгенологического исследования костей таза и тазобедренного сустава.
План лечения.
Режим – постельный
Диета – ОВД.
Tab. Tromboass 100 mg 1 р/день
Tab. Atenololi 25 mg 1 таб. 2 р/день
Ketoroli 1,0 в/м при болях
В связи с пожилым возрастом пациентки (83 года), наличием сопутствующих заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст, с целью профилактики осложнений (пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии), обусловленных вынужденным положением и гиподинамией при консервативном лечении (скелетным вытяжением или кокситной гипсовой повязкой в течение 2,5-3 мес.), и ранней мобилизации, больной показано оперативное лечение. Наиболее целесообразно выполнение остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN).
Эпикриз.
Пациентка:., 83 года, пенсионер, инвалид II группы.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Сопутствующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст.
Пациентка 13.03.11. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №7 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе,
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.
В приемном отделении было произведено скелетное вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг, конечность уложена на шину Белера.
При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.
В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты – 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187•109/л, лейкоциты – 7.8•109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.
В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л
Показано оперативное лечение посредством выполнения остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN) с целью ранней мобилизации и профилактики осложнений.
Прогноз.
После проведения операции активизация на 2-3 сутки – ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.

UWM\

УДК Б1Б.7І8.4-007.2Б1-0Б3.8/.9-08

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВЕРТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

А.Г. Русанов, А.П. Барабаш, О.А. Кауц, Ю.А. Барабаш, К.А. Гражданов,

ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Кауц Олег Андреевич — e-mail: oandreevich@rambler.ru

В работе проведен анализ методов лечения вертельных переломов бедра у 128 больных пожилого и старческого возраста за период с 1989 по 2010 г. Оценены результаты лечения пациентов консервативными (41) и оперативными (погружным — 26 и чрескостным остеосинтезом — 61) методами. Доказана бесперспективность консервативного лечения, приводящего к развитию гиподинамических осложнений и 80% неудовлетворительных результатов. Определены показания для малотравматичного чрескостного остеосинтеза, который наиболее предпочтителен у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом. Более «сохранным» пациентам применение погружных конструкций (DHS) обусловило больший процент (88,3%) хороших результатов при оптимальных условиях качества жизни.

Ключевые слова: вертельный перелом, проксимальный отдел бедра, чрескостный остеосинтез, погружной остеосинтез.

Key words: trochanterian fracture, proximal part of the femur, transosseous osteosynthesis, external osteosynthesis.

Введение

Частота повреждений проксимального отдела бедренной кости составляет 9-45% от повреждений опорнодвигательного аппарата и 30-38% от всех переломов бедра . Переломы вертельной области после 60 лет встречаются в 72% случаев, что связано с выраженным остеопорозом вертелов и истончением их кортикального слоя, приводяшими к хрупкости кости и неизбежным переломам при незначительной травме. При активной хирургической тактике неудовлетворительные исходы наблюдаются у 16-40,1% больных . Правильный выбор оптимальной тактики лечения лиц пожилого и старческого возраста определяет не только исходы лечения, но и качество жизни , а также летальность в период после травмы .

Цель исследования: оценить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами проксимального отдела бедренной кости и выбрать наиболее эффективную методику остеосинтеза.

Материалы и методы

Проанализировано лечение 128 больных то 60 до 85 лет, находившихся в клинике в период с 1989 по 2010 г.

Вертельные переломы бедренной кости 92 пациента (72%) получили, выполняя работу по дому, 42 человека (28%) —

при падении на улице.

Образ жизни, наличие соматической патологии у больных и используемые методы лечения послужили основанием к формированию четырёх групп сравнения исходов лечения.

Первую группу составил 41 больной, лечившийся консервативно в период с 1989 по 2000 г. У 13 (средний возраст 83,5 лет) с выраженным склеротическим поражением сосудов, ИБС, стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом, последствиями мозговых инсультов применена тактика ранней мобилизации. Интерес к жизни у этих больных был снижен, они в повседневной жизни нуждались в постоянном постороннем уходе. У 28 больных применено скелетное вытяжение. Отказ от оперативного лечения обусловлен различными причинами (боязнь операции, религиозные убеждения, отсутствие ухода и близких родственников, проживающих совместно). Риск анестезиологического пособия в данном случае был ПНУ степени.

Вторую группу составили больные, которым выполнялся чрескостный остеосинтез (61 пациент, средний возраст 68±1 год) в период с 2001 по 2010 год. Операции выполнены по методике, описанной в патенте РФ № 2162304 у 13 больных. Техника чрескостного остеосинтеза заключается в закрытой репозиции на ортопедическом столе и наложении стержневого аппарата таким образом, что основной компрессирующий стержень с упорной резьбой проходит из подвертель-ной области в шейку и головку бедра, а стабилизирующий стержень проводится через большой вертел в направлении и с упором на дугу Адамса. В результате создаются условия для одновременной компрессии и стабилизации отломков. У 48 операция выполнялась по методике, представленной в медицинской технологии ФС № 2010/330 от 10.09.2010 г. Отличительной его особенностью является проведение стабилизирующего стержня параллельно осевому компрессирующему, что исключает ротацию проксимального фрагмента, а отсутствие перекрёста способствует осевой компрессии по линии перелома. Рабочая часть стабилизирующего стержня круглая, суженная на конус, основание — упор-

ная площадка, которая служит противоупором дистальному отломку при компрессии, создавая жёсткую фиксацию. Сроки наложения аппарата внешней фиксации от 10 до 14 дней.

В третью группу вошли 26 пациентов в возрасте старше 60 лет (2003-2010 годы), которым выполнен остеосинтез динамической бедренной системой (ЭНБ). В этой группе отмечалось значительно меньшее количество сопутствующих заболеваний, чем в предыдущих.

Результат лечения считался хорошим, если отсутствовали боли, укорочение конечности, наличие полного объёма движения в тазобедренном суставе, передвижение без дополнительной опоры и рентгенологически полное сращение отломков, отсутствие асептического некроза головки бедра и остеоартроза тазобедренного сустава. Удовлетворительным исход считался при укорочении конечности на 1-2 см, огра-ничениии сгибания в тазобедренном суставе до 90°, рентгенологически — замедленное сращение, признаки асептического некроза головки бедра или остеоартроза. Неудовлетворительный результат был при наличии стойкой боли в области перелома, укорочении на 3-4 см, постоянной необходимости пользования костылями.

Рентгенологически — несросшийся вертельный перелом бедра, асептический некроз головки бедра и коксартроз III стадии.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов лечения показал, что в ближайшем периоде после травмы (1-я группа) в клинике умерло 4 человека от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Отдалённые исходы консервативного лечения (ранняя мобилизация) прослежены у 9 пациентов. В сроки до одного года умерло 4 человека, от 1 до 3 лет — 4. Всего 3 пациента смогли встать на костыли, стоять около кровати. 28 больных, где применён метод скелетного вытяжения, находились в клинике 3,5-4 месяца. Гипостатические пневмонии, пролежни (3 больных) увеличивали срок нахождения в клинике до 5-6 месяцев. После проведённого скелетного вытяжения больных обучали ходьбе на костылях. Неудовлетворительные исходы наблюдались у 32%, 38% умерло в течение года после выписки. У 30% получены хорошие и удовлетворительные результаты.

После хирургического лечения по технологии, разработанной в клинике, с использованием чрескостной фиксации (2-я группа), пациенты на 2-3-й день садились в кровати. Средние сроки перевода в вертикальное положение составили 8,5 суток; 18 больных мобилизованы в сроки 3-6 дней; 30 — в более поздние сроки. Самостоятельно передвигаться без посторонней помощи они могли через 1-2 недели после операции. Длительность нахождения в стационаре составила 11,5±4 суток.

В одном наблюдении (сахарный диабет, ожирение 11-111 степени) возникло нагноение мягких тканей вокруг стержней аппарата, остит. Процесс купирован местной антибиоти-котерапией, сращение отломков наступило в неправильном положении с укорочением конечности на 2,5 см. В другом случае, из-за нагноения мягких тканей в области чрескост-ных элементов аппарат был демонтирован через 1,5 мес., что потребовало в дальнейшем наложения манжеточного вытяжения в течение 5 недель. Через 1,5 года эти больные передвигались с опорой на трость, испытывали умеренные боли в области перелома, на рентгенограммах отмечались

1Ж

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

начальные признаки коксартроза. Использование данного способа при лечении латеральных переломов привело к хорошему сращению у 53 больных из 61 через 3-3,5 месяца. Аппарат снимали в сроки 3,5-4 месяца.

Клинический пример: больная, 66 лет, при падении получила закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением (рис. 1а). Через 10 дней операция: закрытая репозиция на ортопедическом столе, фиксация стержневым аппаратом (рис. 1б). В связи с гиперкоррекцией и установкой отломков в вальгусном положении с диастазом по нижнему контуру шейки бедра дважды, с интервалом в неделю проводилась коррекция отломков в аппарате тягой за стержень с упорной резьбой. После сращения перелома через 3 месяца (рис. 1в) аппарат демонтирован, функция в тазобедренном и коленном суставах полная.

Оценка результатов биомеханического обследования пациентов проводилась нами через 1, 3, 6 и 7,5-8 месяцев после операции. Нормализация статической и кинематической функций наблюдалась к 6 месяцам после операции. Хорошие результаты хирургического лечения в данной группе достигнуты в 87,5%, удовлетворительные -в 12,5% случаев.

Выбор метода оперативного вмешательства в третьей группе пациентов объясняется достаточной соматической их сохранностью, активным образом жизни до травмы. Активизацию больных начинали со 2-х суток после операции. Больные обучались ходьбе с опорой на костыли при помощи методиста ЛФК; самостоятельно передвигались -через неделю.

На этапе обучения ходьбе на костылях разрешалась дозированная осевая нагрузка (10-20% от массы тела). Полная нагрузка на оперированную ногу допускалась через 1-2 месяца при условии отсутствия болевого синдрома в области оперированного бедра. Длительность нахождения в стационаре с учётом детального исследования систем организма и обучения ходьбе при помощи костылей составила 22,7±1,3 суток.

Восстановление биомеханических показателей наблюдалось к 6 месяцам после операции. Хорошие результаты лечения достигнуты в 88,3%, удовлетворительные — в 11,7%. В 3 случаях отмечалась умеренная вальгусная или варусная установка проксимального отломка (ШДУ 140° и 160°). Неполная репозиция объясняется проведением оперативного пособия в сроки более 3 недель после травмы. У 6 пациентов

А Б

РИС. 1.

А. До операции. В. В операционной. В. Через 3 мес.

А Б

РИС. 2.

А. До операции. Б. В операционной. В. Через 3 мес.

В

В

при сопутствующих остеоартрозах коленных и тазобедренных суставов отмечалось ограничение функции (в основном сгибания) на 20-40°.

Клинический пример: больная Н., 77 лет, получала в ЦРБ консервативное лечение методом скелетного вытяжения по поводу закрытого оскольчатого чрезвертельного перелома левого бедра (рис. 2а) в течение 4 дней. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия II ст., риск 3. В СарНИИТО продолжено скелетное вытяжение на период обследования и через 3 дня больная прооперирована (рис. 2б). Проводилась ранняя активизация больной. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции констатировано сращение перелома (рис. 2в).

В целом, оценивая исходы лечения больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедра, мы убедились в пользе дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Консервативный метод оправдан у пациентов с отсутствием интереса к жизни и необратимыми по компенсации изменениями в органах и системах. Скелетное вытяжение у больных пожилого и старческого возраста, как самостоятельный метод лечения, нужно рассматривать как безвыходную ситуацию в стационарах хирургического профиля. В специализированных отделениях этот метод можно использовать как временный, для подготовки к операции.

Применение закрытой репозиции отломков на ортопедическом столе с фиксацией ЭНБ предпочтительно для пациентов, не отягощённых тяжелой соматической патологией, при оскольчатых переломах и переломах со значительным смещением отломков.

Чрескостный остеосинтез с перекрестом стержней в области перелома обеспечивает жёсткую фиксацию отломков, раннюю активизацию больного с нагрузкой на оперированную конечность. Однако этот вариант способа статичен, препятствует динамической компрессии и показан при идеальной репозиции отломков переломов типа А (по классификации АО). Единственным недостатком внутренней компрессии является то, что компрессию можно осуществить только на операционном столе. Учитывая возраст больных и инво-лютивные изменения в костях, не всегда первичной компрессии достаточно для сращения. В этой связи сроки реабилитации затягиваются, ограничивается полная нагрузка на

ногу до 6 месяцев. Параллельное расположение стержней в шейке и головке бедра в одной плоскости с возможностью управления во времени сдавлением по линии перелома наружными чрескостными конструкциями выгодно отличает предложенную технику остеосинтеза от известных.

Выводы

1. Погружной остеосинтез (ЭНБ) применим при всех видах вертельных переломов бедренной кости при отсутствии тяжёлой соматической патологии, позволяет добиться хороших анатомо-функциональных результатов в 88,3% случаев и удовлетворительных — в 11,7%.

2. Управляемый чрескостный остеосинтез чрез- и межвер-тельных переломов у больных пожилого и старческого возраста по предложенному способу обеспечивает репозицию во времени и жёсткую фиксацию отломков, что позволяет в максимально ранние сроки восстанавливать функции суставов конечности и способствует ранней нагрузке.

3. У больных пожилого и старческого возраста с тяжёлой

сопутствующей патологией, при простых вертельных переломах показано малотравматичное хирургическое вмешательство — чрескостный управляемый остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации. Погружной остеосинтез современными конструкциями применим при всех видах околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, при отсутствии тяжёлой общесоматической патологии. из

ЛИТЕРАТУРА

2. Шаповалов А.П. и др. Сравнительный анализ различных методов лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости. Травматология и ортопедия России. 2006. № 2 (40). С. 326.

3. Барабаш А.П. и др. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста. Саратов: Приволж. кн. изд-во, 2006. 271 с.: ил.

УДК 616. 718. 4 — 001. 5 — 089. 84

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

А.В. Скороглядов, Д.А. Сакалов, А.В. Третьяков

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ (зав. — проф. А.В. Скороглядов) Российского государственного медицинского университета, г. Москва

Подвертельные переломы бедренной кости — нередкое повреждение опорно-двигательного аппарата человека. Они случаются чаще всего в результате автоаварий и падений с большой высоты на ноги . Однако подвертельные переломы могут возникать и при простом падении с высоты собственного роста при наличии у больного выраженного остеопороза . За период с 2000 по 2005 г. были прооперированы 116 пациентов с подвертельными переломами бедра. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от принципа, заложенного в основу оперативного лечения . В 1-ю группу вошли больные, в оперативном лечении которых использовались клинковые мыщелковые пластины (30), во 2-ю — динамические мыщелковые винты (36), в 3-ю — проксимальные бедренные гвозди обычной и удлиненной формы (50).

При проведении операции у пациентов 1-й группы производили закрытую репозицию перелома под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) на ортопедическом столе с использованием стандартного бокового доступа. Рентгеноскопически оценивали достигнутую репозицию перелома. При ее безуспешности практически всегда обнажали место перелома для открытой репозиции с применением репозиционных винтов и стеркляжей. Под контролем ЭОП вводили спицу-напра-витель, затем рассверливали кортикальный слой кости для облегчения прохождения установочного долота и предупреждения его отклонения. После введения установочного долота мы проверяли его положение рентгенологическим путем. Клинок пластины, фиксированный в держателе пластины, устанавливали в предварительно сформированный канал. Диафизарную часть пластины присверливали кортикальными шурупами.

При использовании системы DCS (для фиксации подвертельно-чрезвертельных переломов) у пациентов 2-й группы операцию проводили на ортопедическом столе в положении больного на спине. В начале операции производили закрытую репозицию перелома с использованием ЭОП. Для

операционного доступа мы применяли стандартный боковой доступ. С целью облегчения оперативного доступа и открытой репозиции перелома мы отсекали М. vastus lateralis от Tuberculum innominatum, оставляя около 1 см сухожильного прикрепления для последующего восстановления. Оценивали достигнутую репозицию с использованием ЭОП. При помощи углового напра-вителя ассоциации ортопедов (АО) под контролем ЭОП вводили направляющую спицу. Тройным сверлом формировали канал в кости под контролем ЭОП и нарезали в нем мечиком резьбу. По направляющей спице вводили динамический бедренный винт, при этом использовали канюлирован-ную отвертку. Глубину введения контролировали с помощью ЭОП. При правильном положении винта соединяли его с пластиной, которую фиксировали к бедренной кости кортикальными шурупами, при этом старались, чтобы через проксимальный фрагмент прошло не менее одного шурупа. После фиксации пластины к диафизу бедра мы применяли компрессирующий винт. При наличии свободно лежащих фрагментов использовались временные проволочные стеркляжи с последующим их удалением.

При лечении подвертельных переломов бедренной кости с помощью проксимальных бедренных гвоздей операцию проводили в положении больного на спине на ортопедическом столе с использованием ЭОП. В начале производили закрытую репозицию под контролем ЭОП, затем в проекции большого вертела наносили разрез от 3 до 4 см. Пальпаторно определяли большой вертел. В положении абдукции в его верхушку под контролем ЭОП вводили направляющую спицу по оси бедренной кости. По направляющей спице под контролем ЭОП канюлированным сверлом рассверливали канал в метафизарной зоне бедренной кости. После удаления спицы и сверла в сформированный канал вводили штифт PFN, закрепленный в специальном напра-вителе АО. С помощью скользящего молота в костно-мозговой канал вбивали гвоздь, положение которого контролировали с

помощью ЭОП в различных проекциях. В случае невозможности удовлетворительной репозиции перелома и реконструкции медиального кортикального слоя закрытым методом слегка обнажали латеральную поверхность бедренной кости с помощью ре-позиционных стеркляжей с последующим их удалением. После достижения удовлетворительной репозиции перелома под контролем ЭОП через направитель АО в шейку бедренной кости по ее оси вводили направляющие спицы, по которым рассверливали каналы, нарезали резьбу, вводили основной и деротационный винты. Перкутан-но, через направитель АО, производили дистальное блокирование штифта PFN 2 шурупами через статическое и динамическое отверстия. После этого направитель АО отсоединяли, и на его место устанавливали заглушку, призванную облегчить удаление фиксатора в последующем. Техника проведения операции по остеосинтезу подвер-тельных переломов бедренной кости с применением проксимальных бедренных гвоздей удлиненной версии отличается от описанной выше лишь тем, что при дистальном блокировании гвоздя используется метод «свободной руки».

Таким образом, по полу, возрасту и виду переломов по классификации AO-ASIF группы можно признать однородными и сопоставимыми друг с другом. В предоперационном периоде стандартное травмато-лого-ортопедическое обследование включало клинический осмотр и рентгенографию пораженного сегмента в прямой и аксиальной проекциях. Кроме того, всем пациентам в приемном отделении проводилось денси-тометрическое исследование плотности костной ткани неповрежденной конечности с использованием установки DXL-Cal-всап. Для оценки мы использовали Z-крите-рий — это количество стандартных отклонений от возрастной нормы средней плотности губчатой кости у лиц белой расы .

Программа активизации пациентов в послеоперационном периоде была во всех группах одинаковой и заключалась в обучении их хождению с внешней опорой в возможно ранние сроки. Швы снимались на 14-е сутки после операции. В 1-й группе

450 400 350 -И 300 250 200 150 100 50 0

■

г

1 1

_ ч 1

1-я

2-я

3-я

Группы

Длительность операции (большие столбики), величина операционного разреза (темные столбики), интраоперационная кровопотеря (серые столбики).

было 4 послеоперационных осложнения. Одно нагноение послеоперационной раны потребовало повторного хирургического вмешательства: массивной некрэктомии, удаления ранее установленной конструкции и наложения аппарата внешней фиксации. В одном случае произошел усталостный перелом клинка пластины и в 2 — усталостный перелом самой пластины, что вызвало необходимость применения коксит-ной гипсовой повязки. Во 2-й группе отмечалось одно осложнение, а именно усталостный перелом пластины — была наложена

кокситная гипсовая повязка. В 3-й группе послеоперационных осложнений не возникло. Для оценки степени восстановления функции опорно-двигательного аппарата в послеоперационном периоде через 2 месяца с момента операции всем пациентам проводилось повторное динамометрическое исследование на установке фирмы «МБН-Биомеханика». Определялась величина максимума вертикальной составляющей реакции опоры оперированной конечности в % от массы тела, которая прямо коррелировала со стабильностью фиксации костных отломков и степенью сращения перелома . Снижение этой величины по сравнению со здоровой конечностью свидетельствует о незавершенности процесса консолидации перелома и наличии подвижности между отломками . В 1-й группе она составляла 68,0+2,1%, во 2-й — 87,0± ±6,1%, в 3-й — 99,0+0,5%. Через 4 месяца с момента операции всем пациентам было выполнено рентгенографическое исследование в прямой и аксиальной проекциях для определения консолидации перелома и наличия вторичных смещений отломков и миграций фиксаторов. Кроме того, вновь измерялась величина максимума вертикальной составляющей реакции опоры оперированной конечности: в 1-й группе она равнялась 87,0+6,2%, во 2-й — 97,0+2,1%, в 3-й — 103,0+0,8% от массы тела.

В результате исследований можно сделать вывод о нецелеобразности применения в оперативном лечении подвертельных переломов бедренной кости клинковых мы-щелковых пластин. Эта методика высокотравматична для пациента, не достигается надежной фиксации отломков при ранней осевой нагрузке и сопровождается большим числом инфекционных осложнений. Системы DCS обеспечивают прочную фиксацию костных отломков, малую травматичность самого оперативного вмешательства, однако требуют точного восстановления медиального кортикального слоя и отсутствия остеопороза. В раннем послеоперационном периоде осевая нагрузка на конечность

должна быть резко ограничена. В случае наличия у пациента значительного остеопо-роза в оперативном лечении подвертельных переломов бедренной кости следует использовать такие мощные интрамедулляр-ные конструкции, как системы PFN в обычной и удлиненной версиях. Перкутанная техника операции в сочетании со значительной прочностью фиксации костных отломков у таких пациентов являются залогом благоприятного исхода лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Захаров В. А. // Пробл. Травматол. и ортопед. — Таллин, 1990. — Т.1. — С. 97-99.

2. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. -М, 1999.

3. Лийв Э.Х. // Ортопед. и травматол. — 1998. -№ 3.- С. 34-35.

4. Подрушняк Е.П. // Вопр. геронтол. — Киев, 1999. — Вып. 11. — С. 49-53.

5. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. -М., 1996. — С. 279-288.

Armstrong D.G. Newfield J.T. Gillespie R. // Pediatr.Orthoped. -1999.-Vol. 1.-P. 122-132.

8. Barquet A. Francescoli L. Rienzi D. Subtrochteric fractures // J. Orthop. Trauma. -2002. -Vol. 14(5).-P. 24-28.

9. Kummer F.J. Olsson O. PeaclumerC.A. // Acta Orthop. Scand.-1998. -Vol.6.-P. 580-584.

10. Webb L.X. // J. South. Orthop. Assoc. — 2002. -Vol. 11(4). -P. 203-212.

Поступила 01.12.05.

SURGICAL TREATMENT OF UNDER-SPIT FRACTURES OF HIP

A.V. Skoroglyadov, D.A. Sakalov, A.V. Tret’yakov

S u m m a r y

НАШИ БУДНИ: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости является одной из наиболее распространенных патологий у пациентов пожилого и старческого возраста. По локализации линии перелома делятся на переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные и подвертельные переломы. При переломах шейки бедренной кости предпочтительным методом лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава, при более дистальных переломах выполняется операция – остеосинтез. Выбор метода оперативного лечения обусловлен особенностями анатомии и физиологии проксимального отдела бедренной кости. Однако в некоторых случаях на фоне выраженного остеопороза и массивного разрушения кости в результате перелома даже произведённый по всем правилам остеосинтез может оказаться несостоятельным.

Пациентка 75 лет оперирована в феврале 2017 г. по поводу оскольчатого чресподвертельного перелома бедренной кости. Пациентка была подготовлена к оперативному лечению, выполнен остеосинтез бедренной кости «гамма» штифтом с блокированием. Название «гамма» имлант получил за сходство с греческой буквой «γ» на рентгенограммах.

Суть операции заключается в репозиции (установка в правильном положении) отломков в месте перелома и заведении через несколько разрезов до 2-3 см внутрь бедренной кости металлических имплантов под контролем портативного рентген-аппарата. Металлоимпланты фиксируют костные отломки в заданном при репозиции положении. Длительность данной операции обычно в среднем 45 мин; за счет малоинвазивной методики, интраоперационная кровопотеря минимальная, что, как правило, позволяет даже пациентам в старческом возрасте хорошо переносить подобные хирургические вмешательства.

Пациентка была активизирована при помощи ходунков на следующий день после проведенной операции с возможностью опоры на оперированную конечность. Через 5 дней больная выписана под наблюдение участковым травматологом. Ранняя активизация пациентов в пожилом и старческом возрасте очень важный момент при любой патологии, травме и заболевании, так как именно гипостатические осложнения (малоподвижность) чаще приводят к фатальным исходам, нежели основное заболевание или травма.

Несмотря на своевременно и правильно выполненную операцию, пациентка поступила через 7 месяцев повторно в травматологическое отделение в связи с переломом фиксатора («гамма» штифта) на фоне несросшегося перелома бедренной кости. Причинами такого исхода лечения стали выраженное разрежение костной ткани (остеопороз), которое является постоянным спутником людей в преклонном возрасте, особенного женщин, а также многооскольчатый характер первичного перелома, затрагивавший практически весь проксимальный отдел бедренной кости. Поэтому, несмотря на качественно произведённую операцию, сращения перелома не наступила.

Подобный результат при лечении данного типа переломов по данным мировой литературы происходит примерно в 20 % случаев. Кости скелета состоят из живой костной ткани. Поэтому, испытывая систематические нагрузки, они уплотняются и обновляются. Импланты же, используемые в травматологии и ортопедии, рассчитаны на удержание отломков в заданном положении, пока происходит сращение перелома. В случае же несращения перелома вся нагрузка приходится на металлофиксатор. В результате этого и происходит так называемый «усталостный» перелом импланта. У данной пациентки штифт «выдержал» 7 месяцев, но перелом не сросся, а дополнительные несоосные нагрузки сломали имплант по месту несросшегося перелома.

Учитывая наличие сломанного фиксатора, несросшегося перелома бедра, наличие остеоартроза и остеопороза от повторного выполнения остеосинтеза на проведённом консилиуме решено было отказаться. Нашими врачами было принято решение о выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (замена сустава на внутренний протез). Так как имелся несросшийся перелом проксимально отдела бедренной кости, стандартный вид протеза, который используется для оперативного лечения коксартроза или перелома шейки бедренной кости, использовать было нельзя. Был применен специальный ревизионный эндопротез, который позволил зафиксировать отломки бедренный кости. Тем самым были решены все основные задачи лечения: фиксация перелома с адаптацией костных отломков в правильном положении, устранение контрактуры и коксартроза, возможность пациентки передвигаться с опорой на сломанную конечность. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание, проведя в стационаре менее двух недель (с момента обращения), получив также комплекс необходимых в таких случаях реабилитационных мероприятий.

На момент выписки жалоб на боли не было, больная ходит с дополнительной опорой самостоятельно. Данный случай наглядно показывает, что благодаря разнообразию современных имплантов и владению различными техниками оперативных пособий, в лечении травматологических и ортопедических патологий возможно решение самых нестандартных проблем и даже их сочетания у одного пациента.