Доктор Моррис

Подслизистая лейомиома матки

Подбрюшинная либо субсерозная миома – это разновидность гормонозависимой доброкачественной опухоли, располагающейся в мышцах матки. Она выглядит как субсерозный узел (единичный либо множественный), растущий в направлении брюшной полости. Миома располагается на ножке, которая отвечает за кровоснабжение опухоли. Единичный миоматозный узел покрывается мышечной капсулой, растет медленно и не доставляет дискомфорта женщине, в отличие от множественных узлов, которые быстро развиваются, мешая функционированию мочевого пузыря и кишечника.

Причинами образования субсерозной миомы матки являются:

  • плохое кровообращение тканей матки;
  • повышенный уровень эстрогена;
  • хронические болезни;
  • наследственность;
  • сбой иммунитета и др.

Совместимы ли субсерозная миома матки и беременность? Нарушение гормонального фона, как следствие миомы, может привести к выкидышам и преждевременным родам, поэтому требуется обязательное лечение.

Лечение субсерозной миомы матки

При первых признаках недуга следует обратиться к врачу-гинекологу. Симптомами субсерозной миомы матки являются:

  • болевые ощущения в области живота;
  • учащенное мочеиспускание;
  • невынашивание беременности;
  • проблемное опорожнение кишечника;
  • дискомфорт при интимном акте.

Иногда недуг протекает бессимптомно и обнаруживается только при осмотре у гинеколога. Осложнение субсерозной миомы матки проявляется некрозом тканей из-за нарушений клеточного питания вследствие перекручивания ножки узла. В таком случае может повыситься температура, учащаться пульс, возникать потливость, головокружение и усиливаться боль.

Раннее выявление заболевания позволит избежать серьезных осложнений. Специалистами сети медицинских центров «ОН Клиник» проводится диагностика субсерозной миомы матки. Первичный осмотр включает:

  • УЗИ;
  • осмотр влагалища и молочных желез;
  • экспресс-тест на бактериальный вагиноз (рН влагалища) (в «ОН Клиник Харьков»);
  • беседу с врачом и постановку диагноза.

Врач индивидуально подберет пациентке максимально эффективное лечение. Используйте для записи на прием форму на сайте или звоните по указанным телефонам.

Пациентка А. 66 лет.

Пациентка обратилась в клинику 13.01.2017 г. с установленным диагнозом: светлоклеточный рак эндометрия.

Анамнез заболевания:

· менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные (через 28 по 5 дней), умеренные, безболезненные. Постменопауза с 53 лет;

· в течение 2-х лет периодически обращалась к гинекологу по месту жительства с жалобами на однократные скудные сукровичные выделения из влагалища.

История заболевания.

С ее слов, по данным ультразвукового исследования эндометрий соответствовал периоду менопаузы и дополнительное обследование не проводилось.

С ноября 2016 г. отмечает появление умеренных кровянистых выделений из влагалища, в связи с чем в поликлинике по месту жительства были произведены гистероскопия, раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала. По данным гистологического исследования установлен диагноз: плоскоклеточный рак эндометрия.

Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 3 НК 1 стадия. Атеросклероз аорты, аортального клапана, мелкие кисты печени, кисты почек, поверхностный гастрит, дуоденит, катаральный колит, долихосигма, хронический геморрой.

Обследование.

При обследовании диагноз подтвержден. Гистологический ответ: светлоклеточная аденокарцинома (high grade) с распространением на всю толщину фрагментов эндометрия на фоне атрофии эндометрия.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза – эндометрий 1,7 мм, линейный, базальный слой нечеткий, признаки субсерозной миомы матки и иволютивных изменений органов малого таза.

По данным ПЭТ/КТ признаков патологического метаболического активного процесса, в том числе в матке, не выявлено. Миоматозный узел в теле матки.

После проведенного онкологического консилиума проведено оперативное лечение в объеме – экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией.

Диагноз.

По данным окончательного гистологического исследования диагноз: светлоклеточная аденокарцинома (high grade) (опухоль ограничена эндометрием).

На фоне кистозной атрофии эндометрия без признаков инвазивного роста в миометрий. Множественная лейомиома матки с дистрофическими изменениями и кальцинозом большего из узлов. Перешеек, шейка матки без опухолевого роста. В трубах склеротические изменения. В яичниках справа простая серозная киста. В левом яичнике формирующаяся опухоль Бреннера. Лимфатические узлы без опухолевого роста. Иммуногистохимическое исследование: экспрессия РR отсутствует в опухолевых клетках.

Заключительный диагноз: светлоклеточный рак эндометрия 1A st (T1 N0 M0).

В послеоперационном периоде отмечались лабораторные признаки гиперкоагуляции, несмотря на назначенную профилактику тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде, что характерно для данной опухоли. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана из клиники на 6 сутки с полным выздоровлением.

Рекомендовано наблюдение онколога 2 раза в год.

Этот вопрос очень часто задают врачу-гинекологу пациентки с диагностированной миомой матки – опухолью, представляющей собой скопление пучков мышечной и соединительной ткани, вырастающей внутри или снаружи органа. Причины ее возникновения до конца не изучены, однако нет сомнения, что рост этой доброкачественной опухоли подталкивает гормон эстроген. Гормональный дисбаланс, нарушения в системе клеточного иммунитета, а также наследственная предрасположенность также немаловажны.

Поскольку миома возникает в толще мышечной стенки матки, то в начале своего развития она всегда бывает межмышечной. В дальнейшем, если рост миоматозного узла происходит наружу в сторону серозной оболочки матки, узел превращается в подбрюшинный на широком основании или на узкой ножке. При подбрюшинном (субсерозном) варианте узел миомы иногда может располагаться далеко от матки, в ее связках (интралигаментарно). В редких случаях такая миома может отделится от матки и находиться свободно в брюшной полости. Если рост узла миомы происходит в направлении полости матки, узел превращается в подслизистый (субмукозный). Миоматозный узел может быть одиночным с размерами от нескольких миллиметров до 8-10 см, редко больше.

Множественная миома матки состоит из двух и более миоматозных узлов, взаимное расположение которых может придавать матке неправильную форму. Многочисленные симптомы миомы матки, зависящие от расположения, размеров, состояния кровообращения в узле можно свести к 3 группам: нарушение менструальной функции, боли, нарушение репродуктивной функции.

В каких случаях можно наблюдать за миомой и не оперировать?

Универсального ответа нет. При решении данного вопроса мы учитываем желание самой женщины, наличие и выраженность жалоб, возраст и репродуктивные планы женщины (желание в дальнейшем иметь детей), снижение качества жизни, размер, расположение миоматозных узлов и т.д. Решение принимается совместно с женщиной на основе всестороннего обсуждения и рассмотрения возможных альтернатив. Можно прибегнуть к консервативным методам лечения. Правда, на сегодняшний день они недостаточно эффективны. Гормональные препараты нового поколения позволяют приостановить рост миомы, если опухоль состоит преимущественно из мышечных волокон и когда в мышечном слое матки есть рецепторы, позволяющие «уловить» эти гормоны и дать ответную реакцию. Кому-то такая терапия поможет, кому-то — нет. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами несколько уменьшает боль и кровотечение.

С началом менопаузы миома обычно уменьшается. И если к специалистам отделения Гинекологии и онкогинекологии ЕМС обращается женщина с этим заболеванием, у которой приближается менопауза, обычно мы предлагаем не торопиться с операцией. Ей следует находиться под наблюдением и приходить на проверку каждые полгода, чтобы убедиться в отсутствии быстрого роста миомы.

Миома матки: показания к операции

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению миомы матки, независимо от возраста пациентки являются:

  • величина миомы, превышающая размеры матки при беременности 12-14 недель;

  • быстрый рост миомы матки (за год на величину, соответствующую 4-5 недельному сроку беременности);

  • маточные кровотечения со снижением гемоглобина вследствие обильной кровопотери;

  • резко выраженный болевой синдром;

  • вторичные изменения в узле (некроз, инфицирование);

  • наличие субмукозных или субсерозных узлов любых размеров на длинных ножках, с высокой вероятностью склонных к перекручиванию;

  • шеечный, межсвязочный, «рождающийся» узел;

  • бесплодие, невынашивание беременности, в т.ч. в качестве подготовки к программе ЭКО;

  • выраженные нарушения функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, длительные запоры). Из-за давления на заднюю стенку мочевого пузыря возникает рефлюкс (заброс мочи в мочеточник), увеличивается риск воспалительных заболеваний (например, обострение хронического пиелонефрита), расширение мочеточников и почечных лоханок вплоть до вторичного гидронефроза.

Оперативное лечение миомы матки

Выбор объема и доступа хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации миоматозного узла, возраста больной, ее желания сохранить детородную и менструальную функции. В любом случае при лечении молодых женщин мы руководствуемся принципом: «Удалить миому – сохранить матку!». Однако нельзя забывать о том, что миомэктомия, будучи консервативной, органосохраняющей, реконструктивно-пластической операцией, имеет определенный процент рецидива миомы, что в некоторых случаях требует повторной операции.

В Клинике Гинекологии и онкогинекологии ЕМС выполняется лапароскопическая миомэктомия, практически не имеющая ограничений по размерам узлов миомы матки, гистерорезектоскопическое удаление субмукозных миом матки, сочетанные лапароскопически-гистероскопические миомэктомии. Вопрос о гормональной дооперационной подготовке больных решается индивидуально. При множественных миоматозных узлах над поверхностью каждого из них надсекается стенка матки, узлы фиксируются специальными инструментами и удаляются. Сосуды в ложе узла коагулируются (превращаются в сгустки), после чего производится полная послойная реконструкция стенки матки путем наложения швов с использованием современного рассасывающегося шовного материала. Адекватное послойное восстановление целостности стенки матки – залог успеха лапароскопической миомэктомии. Пациентки, перенесшие миомэктомию, смогут начать готовится к беременности через 6-12 месяцев после операции (вопрос решается индивидуально). Большинство из этих вмешательств может быть выполнено лапароскопически, за исключением очень больших узлов, занимающих всю брюшную полость.

В ряде случаев методом выбора может быть эмболизация (закупорка) питающего миому сосуда, вследствие чего прекращается рост узла, и он «сморщивается». Также возможна прицельная обработка узла фокусированным высокоэнергетическим ультразвуком. Женщинам в пре- и постменопаузе показаны эмболизация маточной артерии, экстирпация (полное удаление) матки с придатками или без них. Если же миома не растет и не причиняет дискомфорта, в этом случае лечение проводить не рекомендуется.

Клинико-морфологические особенности клеточной лейомиомы тела

матки

1 1 «2 1

Мищенко Е.В. , Григорьева Е.Е. , Авдалян А.М. , Климачев В.В. ,

Климачева Т.Б.1

Clinical and morphological features uterin corpus cellular leiomyoma

Mischenko Ye.V., Grigoriyeva Ye. Ye., Avdalyan A.M., Klimachev V. V.,

Klimacheva T.B.

1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

2 Алтайский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Барнаул

© Мищенко Е.В., Григорьева Е.Е., Авдалян А.М. и др.

Проведен анализ клинико-анамнестических и морфологических особенностей клеточной и простой лейомиомы матки. Определены особенности лейомиомы матки с клеточным строением узла: позднее наступление менархе ((20,0 ± 4,6)%), частое использование внутриматочных контрацептивов ((38,7 ± 5,6)%), редкое сочетание с нарушением репродуктивной функции. Проведен сравнительный анализ экспрессии молекулярно-биологических маркеров СD31, Ki-67 и аргирофиль-ных областей ядрышкообразующих районов белков в большей и меньшей опухоли, забранных из одного макропрепарата.

Ключевые слова: клеточная лейомиома матки, клинико-анамнестические особенности, молекулярно-биологические маркеры, группы риска.

УДК 618.14-006.363.03-07-091

Введение

Лейомиома матки — самая распространенная доброкачественная опухоль репродуктивной системы. Встречается у 20—50% женщин старше 30 лет и представляет собой неоднородную доброкачественную опухоль, которая различается размерами, локализацией, темпами роста, соотношением паренхимы и стро-мы, морфологическими и клиническими проявлениями .

При выборе тактики лечения недостаточно учитывать только локализацию, размеры и темпы роста лей-омиомы матки, важным моментом является ее морфологическое строение . Из всего многообразия научных сообщений, обсуждающих в основном этиологию, патогенез и методы лечения миом матки , лишь малая часть работ посвящена клеточной лейомиоме тела матки .

Современные иммуногистохимические исследования широко применяются в современной медицине с целью изучения метаболического профиля , определения количества сосудов и пролифера-тивной активности в опухолях . В связи с вышесказанным представляло интерес изучение данных особенностей в лейомиоме с клеточным строением узла.

Цель работы — повышение эффективности диагностики и лечения больных с клеточными лейомио-мами матки.

Материал и методы

В основу работы положены результаты комплексного клинико-морфологического обследования и лечения 151 больной лейомиомой тела матки, находившейся на обследовании и лечении в отделении гине-

кологии МУЗ «Городская больница № 12» г. Барнаула.

Основной группой для анализа послужили 75 больных клеточной лейомиомой матки. В качестве сравнительной группы рассмотрены 76 наблюдений простой лейомиомы матки. Морфологический тип лейомиомы матки уточняли после морфологического и гистохимического исследования удаленной матки и миоматозных узлов.

Изучались анамнестические данные, специфические функции женского организма: менструальная (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половая и репродуктивная (число беременностей, их течение и исход). Анализировались жалобы пациенток, история развития заболевания, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследования выполнены на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул) (зав. кафедрой профессор В.В. Климачев). Наряду с морфологическим исследованием миоматозных узлов были изучены особенности кровоснабжения и пролиферации опухоли, отдельно рассматривались большие и меньшие узлы. Для определения ангиогенеза ткани выявлялась активность аргирофильных областей ядрышкообразую-щих районов (Ag-ОЯОР) эндотелия. Иммуногистохи-мические реакции ставились на основе первичных специфических моноклональных антител: Е>67 (Dianova) — маркера пролиферации; CD31 — маркера эндотели-альных клеток — по рекомендованным производителями протоколам. Результаты иммуногистохимических реакций для CD31 оценивались по количеству сосудов в 1 МПЗх10.

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, вычислялись среднее арифметическое М и средняя квадратичная ошибка т. Для определения статистически значимых различий использовали /-критерий Стьюдента. Различия оценивались как статистически значимые, начиная со значения р < 0,05. При сопоставлении клинических и морфологических признаков клеточной лейомиомы тела матки проверка проводилась с помощью теста Шапиро (Statistica 6.0). Для установления достоверности различия показателей в двух независимых совокупностях использовался р-критерий Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

При рассмотрении данных о становлении менструальной функции установлено, что при менархе до 13 лет различий в группах сравнения не было. У больных с клеточным строением узла случаи начала месячных после 15 лет встретились в 2 раза чаще, чем у женщин с простой лейомиомой ((20,0 + 4,6) и (10,5 + 3,5)% соответственно).

Значимые различия по видам контрацепции получены только при использовании внутриматочных контрацептивов (ВМК): в основной группе 38,7% женщин, в контрольной — 23,7%.

При изучении операционного материала было выявлено, что для клеточной лейомиомы тела матки характерно частое сочетание с инклюзионными кистами яичников (в 6 раз чаще, чем при простой лейомиоме), а с эндометриоидной болезнью составило всего (40,0 + + 5,7)%, в то время как у пациенток с простым строением узлов этот показатель был (61,2 + 5,6)% (р < 0,05).

В 84,0% случаев клеточная лейомиома была представлена несколькими узлами. В связи с этим рассмотрена степень васкуляризации и пролиферации в большем и меньшем по размеру миоматозных узлах, забранных из одного макропрепарата. В современной литературе подобных исследований не обнаружено.

Проведено изучение маркеров эндотелиальных клеток в зависимости от возраста и размеров миома-тозных узлов у пациенток с клеточной лейомиомой.

У женщин до 40 лет повышенное кровоснабжение (10 и более сосудов) встречается в большом миома-тозном узле в (37,5 + 5,5)%, в малой по размеру опухоли увеличен показатель Аg-ОЯОР и составляет (4,1 + 0,56) (р < 0,05). Изучение пролиферативной активности показало увеличение антигена Ю-67 также в малом миоматозном узле (1,33 + 0,33). Таким образом, у больных с клеточным строением опухолей в возрасте до 40 лет независимо от размера узла определяется повышение васкуляризации и увеличение пролиферации, т.е. интенсивный рост и (или) тенденция к росту.

При изучении особенностей морфологического строения опухоли в зависимости от становления менструации получено, что у пациенток с клеточной лей-омиомой матки при наступлении менархе в 13—14 лет имело место максимальное кровоснабжение большого миоматозного узла ((29,0 + 5,2)%) (по результатам определения CD31 и Аg-ОЯОР (3,8 + 0,44)).

Противоположные результаты получены у женщин с поздним наступлением менархе (после 15 лет). В большом узле располагалось до 9 сосудов в одном поле зрения и более 10 сосудов в малом миоматозном узле, что подтверждается определением Аg-ОЯОР и Кь67. Данные показатели указывают на интенсивный рост наименьшей опухоли за счет роста сосудов и активности пролиферации, что должно повлечь за собой настороженное отношение к женщинам, имеющим лейомио-му матки, с наступлением менархе позднее 15 лет.

При изучении количества родов у больных с клеточной лейомиомой матки выявлено, что кровоснаб-

жение в большом миоматозном узле возрастает, по данным трех маркеров (р < 0,05), по мере увеличения числа родов в анамнезе. В то время как при отсутствии в анамнезе родов большая по размеру опухоль была вас-куляризована не более 9 сосудами, по данным CD31, и имела наименьший показатель Аg-ОЯОР (2,1 ± 0,75) (таблица). Наименьшая васкуляризация большего и меньшего миоматозного узла отмечается у пациенток, имеющих в анамнезе только одни роды.

При увеличении количества медицинских абортов возрастает кровоснабжение меньшей по размеру опухоли и является максимальным у (19,0 ± 4,5)% больных с двумя и более прерываниями беременности в анамнезе (р < 0,05).

Изучение морфологических особенностей клеточной лейомиомы матки в зависимости от различных видов контрацепции показало, что у больных с клеточной миомой матки, по результатам маркера эндотелиальных клеток CD31, активности Аg-ОЯОР и пролиферативной активности (Кь67), кровоснабжение и пролиферация в большем и меньшем миоматозных узлах достоверно не отличались от среднего показателя.

ВМК чаще использовали больные с клеточным строением гладкомышечной опухоли, однако этот факт не оказал влияния на развитие клеточного строения узлов (по результатам гистохимического исследования).

Изучение кровоснабжения гладкомышечной опухоли клеточного строения у пациенток с полипами эндометрия выявило следующие результаты: в большом миоматозном узле кровоснабжение опухоли, по данным маркера CD31, осуществлялось не более 9 сосудами в поле зрения. В то время как у пациенток, не имеющих в анамнезе полипов, в большей по размеру опухоли кровоснабжение было увеличено на (31,4 ± 7,5)% случаев, а маркер пролиферации составил 1,07 ± 0,25 (р < 0,05).

Показатели кровоснабжения миоматозного узла в зависимости от количества родов и числа медицинских абортов

Показатель Большой миоматозный узел Малый миоматозный узел

CD31 до 9 сосудов в 1 МПЗ х 10 CD31 10 и более сосудов в 1 МПЗ х 10 CD31 до 9 сосудов в 1 МПЗ х 10 CD31 10 и более сосудов в 1 МПЗ х 10

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Количество медицинских абортов

0 1

не менее 2

70,0 ± 5,2* 90,0 ± 3,4 76,2 ± 4,9***

3 1 10

30,0 ± 5,2* 10,0 ± 3,4 23,8 ± 4,9***

8 9 33

80,0 ± 4,6 90,0 ± 3,4 78,6 ± 4,7***

10,0 ± 3,4* 0

19 0 ± 4 5***

* Данные статистически значимы при р < 0,05 для женщин с отсутствием и одними родами (абортом).

** Данные статистически значимы при р < 0,05 для женщин с отсутствием и двумя родами (абортами).

с** Данные статистически значимы при р < 0,05 для женщин с одними и двумя родами (абортами).

Рассматривая подробнее группу пациенток с полипами эндометрия и клеточной лейомиомой, определено, что они в основном (91,7%) были старше 40 лет. В анамнезе у них диагностировано более раннее менархе, для 41,3% женщин характерны обильные и длительные месячные и ВМК. Таким образом, подтверждены результаты о частом сочетании полипов эндометрия и нарушений менструальной функции у больных с клеточным строением опухоли.

Спорным остается вопрос о влиянии гормональных препаратов на гладкомышечные опухоли тела матки, в том числе на клеточную лейомиому матки. Пациентки с клеточным строением миоматозного узла получали различные гормональные препараты: геста-гены в 50,0%, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — 36,4%, антигонадотропины с целью стабилизации роста миоматозных узлов применяли 13,6%.

Повышение маркера эндотелиальных клеток CD31 в большей по размеру опухоли выявлено у 27,3% больных, использовавших гестагены. При лечении оральными контрацептивами у 50,0% пациенток кровоснабжение в большей опухоли осуществлялось за счет 10 и более сосудов, в то время как при терапии антигонадотропинами кровоснабжение происходило за счет не более 9 сосудов в одном поле зрения. Активность Аg-ОЯОР и экспрессия белка Ri-67 в большем миоматозном узле не отличались от средних показателей, характерных для клеточного строения опухоли.

В меньшем узле, по данным CD31, количество сосудов значимо чаще не превышало 9 в одном поле зрения у всех пациенток независимо от группы гормональных препаратов. Такие же результаты получены при определении маркеров эндотелиальных клеток и пролиферации. Исключение составляют пациентки, использовавшие КОК, у которых диагностировано повышение Аg-ОЯОР до 3,76 и Ю-67 до 1,16 в малой по размеру опухоли, что превышает средние показатели — 3,4 и 0,9 соответственно (р < 0,05) и значимо отличается от значений в большем узле — 3,08 и 0,69 (Р < 0,05).

Данные результаты предполагают настороженное отношение к женщинам с клеточной лейомиомой тела матки, ведь, несмотря на проведение консервативного медикаментозного лечения, показатели маркеров эндо-телиальных клеток и пролиферативной активности в гладкомышечных опухолях остаются значительно увеличенными по сравнению с неизмененным миометрием.

У женщин, не получавших гормональных препаратов, в большем миоматозном узле увеличена активность аргирофильных белков ядрышковых организаторов и пролиферативная активность — 4,1 ± 0,38 и 0,72 ± 0,16 против 2,6 ± 0,26 и 0,38 ± 0,11 у пролеченных больных соответственно (р < 0,05).

Большинство отечественных и зарубежных исследований подтверждают стабилизирующее воздействие гормонотерапии на миоматозные узлы . В данном исследовании у больных с клеточной лейо-миомой матки, принимавших КОК, выявлен активный ангиогенез и пролиферация даже в малой гладкомы-шечной опухоли.

Следует заметить, что в данном исследовании не определялась степень кровоснабжения узла и его пролиферативная активность до и после начала гормонального лечения. Возможно, медикаментозные препараты были назначены для стабилизации роста гладкомышеч-ной опухоли с уже существующими гистохимическими нарушениями и не оказали влияния на ее рост. Таким образом, не получено данных о лечебном воздействии гормональных препаратов на клеточную лейомиому тела матки.

При сопоставлении анкет и гистохимического исследования операционного материала были выделены группы женщин, для которых характерно развитие клеточного строения миоматозного узла.

Большие по размеру гладкомышечные опухоли были диагностированы у пациенток молодого возраста с ранним наступлением менструальной функции, сочетающимся с обильными и длительными месячными, полипами эндометрия и ВМК.

Для меньшей гладкомышечной опухоли характерно позднее менархе (15 и более лет), большое количе-

ство прерываний беременностей и использование гормональных препаратов.

Полученные результаты предполагают выделение пациенток с данными характеристиками в группу риска по развитию клеточного варианта лейомиомы матки, что влечет за собой выработку индивидуального плана ведения. Женщинам с предполагаемым развитием клеточного варианта миоматозного узла необходимо своевременное определение целесообразности проведения гормональной терапии. Вопрос об оперативном лечении, особенно миомэктомии, в современной гинекологии остается спорным. Так, выполнение органо-сохраняющей операции у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией рекомендуется проводить при диаметре опухоли более 4 см. Авторами доказано, что для большинства малых клеточных гладкомышечных опухолей характерен рост количества сосудов (CD31), повышение Ag-ОЯОР и маркера пролиферации Ki-67, что определяет их как растущие, активные, агрессивные узлы и прогнозирует неблагоприятное течение данного заболевания. Таким образом, при миомэктомии необходимо проводить срочное интраоперационное гистологическое исследование для выявления клеточной лейомиомы матки. У женщин с выполненной репродуктивной функцией необходимо решать вопрос об ампутации матки, пациенткам, планирующим беременность, после оперативного органосохраняющего лечения показано строгое диспансерное наблюдение.

Выводы

1. Клеточная лейомиома матки составляет особую группу и характеризуется повышением ангиогенеза и пролиферации в узлах.

2. Выделение пациенток в группы с предполагаемым клеточным строением опухоли целесообразно,

особенно при определении объема оперативного вмешательства.

Литература

1. Бурлев В.А. Аутопаракринные нарушения регуляции ан-гиогенеза при пролиферативных формах заболеваний женской репродуктивной системы // Акушерство и гинекология. 2006. № 3. С. 34—40.

2. Бурлев В.А. Локальный и системный ангиогенез у больных с миомой матки // Проблемы репродукции. 2007. Т. 13, № 1. C. 26—33.

3. Егорова О.В. Современные представления о молекулярно-генетических основах миомы матки // Мед. генетика. 2007. Т. 6, № 9. C. 11—15.

4. Левин Е.М. Клинико-морфологическая анатомия мио-метрия матки в норме и при лейомиоме: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 24 с.

Терминология. Сведения о миоме матки имелись еще у древних врачевателей. При исследовании останков древнеегипетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных узлов миомы матки. Гиппократ называл их «камнями матки».

Классификации. Клинико-анатомическая классификация основана на следующих принципах: локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки:

— интрамуральные,

— субмукозные,

— субсерозные,

— межсвязочные,

— шеечные,

— паразитарные.

В 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% — в ее шейке.

Классификация ВОЗ в зависимости от степени их дифференцировки:

— обычная лейомиома — зрелая доброкачественная опухоль,

— клеточная лейомиома,

— причудливая лейомиома,

— лейомиобластома — эпителиоидная лейомиома,

— внутрисосудистый лейомиоматоз,

— пролиферирующая лейомиома,

— лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся).

В зависимости от количества узлов миома матки может быть:

— одиночной,

— множественной.

В 1995 г. Европейской ассоциацией гистероскопистов (ЕАГ) принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная Wamsteker и deBlok , определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента:

0. субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), небольшими следует считать миомы до 5 см, большими — миомы более 5 см.

Международная классификацияболезней десятого пересмотра (МКБ 10):

— D25Лейомиома матки

— D25.0Подслизистая лейомиома матки

— D25.1Интрамуральная лейомиома

— D25.2Субсерозная лейомиома

— D25.9Лейомиома неуточненная

— D26Другие доброкачественные новообразования матки

— D26.0Доброкачественное новообразование шейки матки

— D26.1Доброкачественное новообразование тела матки

— D26.7Доброкачественное новообразование других частей матки

— D26.9Доброкачественное новообразование матки неуточненной части

— O34.1Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.

Клиническая картина

Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез.

Клиническая картина миомы матки зависит от ряда факторов.

По локализации и направлению роста миома матки может быть субсерозной (как особые варианты — паразитирующая на смежных органах, интралигаментарная), интерстициальной, субмукозной. Важную роль в появлении клинических симптомов играет и расположение узлов по отношению к оси матки: шеечная, перешеечная и корпоральная.

При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило, отсутствуют, так как функциональная активность матки не меняется.

Симптомная миома матки чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших размеров.

Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла визуализируется при влагалищном исследовании сглаживанием передней, задней губы либо всей шейки со смещением наружного зева к противоположной локализации узла стенке таза.

Расположение субсерозного или интерстициального узла в области перешейка (антецервикальная локализация) обусловлено нарушениями функции мочеиспускания за счет сдавления и нарушения иннервации мочевого пузыря. При парацервикальной -узел исходит из боковых отделов шейки матки. Возможен конфликт с мочеточником, который бывает сложно катетеризировать до операции, мочеточник может быть распластан на узле. Субперитонеальную миому, отслаивающую брюшину от задней поверхности передней брюшной стенки, диагностируют очень редко. Возможен конфликт с мочевым пузырем при вхождении в брюшную полость. Функция мочеиспускания может восстанавливаться в течение нескольких месяцев после операции. Ретроцервикальная локализация — узел исходит из задней поверхности шейки матки, растет в сторону прямой кишки с симптомами сдавления ее, появлением запоров, изредка — лентообразного кала. При развитии подбрюшинного узла из задней стенки матки над областью внутреннего зева образуется узел ретроперитонеальной локализации. Он отслаивает брюшину от позвоночника, возникает конфликт с мочеточником, возможно развитие гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Узлы опухоли могут сдавливать крестцовые нервы и вызывать корешковую боль — так называемый вторичный ишиас. Параметральный рост миомы также вызывает болевую симптоматику, так как давит на сплетения, возможно нарушение кровообращения в области малого таза, развивается венозный застой, а также тромбоз вен малого таза и нижних конечностей.

При наличии миоматозного узла, расположенного по задней стенке тела матки, самым частым клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и пояснице.

Межмышечные миомы нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия. При этом утолщается срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и как результат — длительные и обильные маточные кровотечения.

Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки.

Причинами обильных менструальных кровотечений (ОМК), кроме названных выше, могут быть образование сосудов эндотелиального типа в процессе образования миомы, венозный застой при опущении «отяжелевшей» матки, нарушение кровообращения в толще миометрия вследствие расширения венозных сплетений мио- и эндометрия в сочетании с усилением артериального кровоснабжения, появление гиперплазии эндометрия как следствия «стимуляции потреблением», вторичные изменения в системе гемостаза и субмукозная локализация миоматозного узла. ОМК наиболее характерны для быстрорастущей миомы.

Для субмукозной миомы не существует понятия «клинически незначимый размер». Субмукозные узлы подлежат удалению. Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК), а также появление жидких выделений с ихорозным запахом из влагалища. Боль и выделения усиливаются в период менструации. После ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические симптомы ослабевают.

Болевой синдром у каждой третьей больной миомой матки проявляется в виде вторичной дисменореи, схваткообразной боли при субмукозном расположении узла, ноющей боли при быстром росте, больших размерах, межсвязочном расположении опухоли, сдавлении соседних органов, дегенеративных изменениях в узле и сопутствующих воспалительных заболеваниях гениталий.

При перекруте ножки субсерозного узла развивается клиническая картина острого живота: резкая боль внизу живота и пояснице с последующим появлением симптомов раздражения брюшины (тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). При клинической картине необходима дифференциальная диагностика с перекрутом кисты яичника, острым аднекситом, аппендицитом, внематочной беременностью.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы с кровотечением в брюшную полость. Прослеживается причинная связь данного осложнения с травмой или подъемом тяжестей, иногда причину выяснить не удается. Предрасполагающим фактором в ряде случаев оказывается беременность. Для клинической картины данного осложнения характерны внезапная резкая боль кинжального характера и признаки внутрибрюшного кровотечения с развитием шока, коллапса. Диагноз устанавливают интраоперационно.

Особенность клинических проявлений миомы — сочетание ее с другими заболеваниями и системными изменениями в организме. Миома матки — болезнь дезадаптации. Заболевание полисистемно: сочетается с ожирением (64%), гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%), щитовидной железы (4,5%), неврозами (11%) и с патологией молочных желез (86%). Закономерно, что системные изменения в организме накапливаются с возрастом, усугубляются также и клинические проявления миомы матки. Установлены возрастные особенности течения миомы.

Заболевание не наблюдают у девочек до менархе. С появлением менструаций можно обнаружить миому матки. Случаи имеют единичный характер, прослеживается отягощенная наследственность по наличию миомы матки у близких родственников.

Для современной миомы матки характерно выявление в более молодом возрасте. За 40 лет частота возникновения миомы матки в возрасте до 30 лет увеличилась с 2 до 12,5%.

Миоциты в матке молодой женщины имеют средние размеры, структура миометрия плотная, пластичная. С возрастом, к 30-35 годам, они становятся крупнее, снижается адаптация к функциональным нагрузкам. Эластические и коллагеновые волокна, составляющие каркас для пучков и слоев миометрия, частично замещаются более грубыми и хрупкими соединительнотканными волокнами.

С 35 лет снижаются функциональная активность яичников и продукция стероидных гормонов. По принципу отрицательных обратных связей гипоталамус усиливает не только выброс гонадотропных гормонов, но и гонадотропную стимуляцию яичников, формируются ановуляторные циклы.

Узлы, имеющие размеры до 15 мм, подчинены гормональному фону и их размеры под влиянием гормональной терапии могут стабилизироваться. Далее, с увеличением размеров узлов, появляются автономные механизмы роста, узел уже имеет соединительнотканное стабильное ядро и регрессируемую периферическую часть. В возрасте 25-35 лет миоматозные узлы обнаруживают при УЗИ, наступившей беременности или профилактическом осмотре.

Репродуктивный потенциал больных миомой матки: на каждую приходится 4-5 беременностей, вместе с тем, большинство из них (3-4) оканчивается абортами.

Чем больше продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения репродуктивной функции. Нейроэндокринные изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах приводят к прогрессии миомы матки и бесплодию.

По данным Е.М.Вихляевой (1998), средний возраст выявления миомы матки составляет 33-35 лет. Через 10 лет у большинства больных (40-65%) прогрессирует опухоль, поэтому необходимо хирургическое лечение. Установлено, что даже после появления субъективных ощущений до обращения к врачу проходит 1-3 года.

Быстрый рост миоматозного узла в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных. Фоном для этого являются преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация; нарушение корреляционной зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропнои стимуляцией; избыточная масса тела, обеспечивающая внегонадный синтез эстрогенов; заболевания печени; хронические болезни кишечника, обеспечивающие энтерогепатическую рециркуляцию эстрогенов; сформировавшиеся рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии; хронические воспалительные процессы гениталий, а также длительное отрицательное влияние факторов окружающей среды, воздействие наследственных факторов. Рост узла может быть ложным вследствие деструктивно-дистрофических изменений, отека на фоне воздействия высоких концентраций эстрадиола и низких прогестерона, а также активации урогенитальной инфекции. Истинный быстрый рост миомы матки — пролиферативная опухоль — чаще наблюдают у женщин в пре- и пост менопаузе (в 8,4% случаев).

В пременопаузальном возрасте прекращение гормональной функции яичников происходит постепенно, в среднем в течение 5 лет. Снижается чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции. Недостаток яичниковых эстрогенов частично компенсируется повышением массы тела в перименопаузальном возрасте. Гиперэстрогения, обусловленная внегонадной продукцией эстрона, способствует возникновению гиперпластических процессов в гормонозависимых тканях. Частота патологических кровотечений у больных с миомой матки в возрасте 40-50 лет составляет 48-58%.

Повышается частота сочетания миомы матки с аденомиозом, что отчасти связано с возрастным изменением структуры эндометрия. С возрастом базальный слой эндометрия глубже проникает в миометрий, создавая условия для развития аденомиоза. Есть мнения, что в возрасте 50 лет поверхностный аденомиоз имеется у 85-90% женщин.

Быстрый рост узлов в совокупности с аномальными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия и развитием хронической постгеморрагической анемии у большинства пациенток в этом возрастном периоде является основным показанием к субтотальной или тотальной гистерэктомии.

При миоме матки в 2-2,5 раза чаще, чем в популяции, развивается климактерический синдром, что отражает истощение защитно-приспособительных механизмов. Тяжелое течение климактерического синдрома у больных миомой матки наблюдают у каждой второй пациентки — расплата за отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — нереализованный репродуктивный потенциал, аборты, неадекватная контрацепция, множество перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.

Менопауза наступает на 1-3 года позже у больных с миомой матки, чем у здоровых женщин. Преобладающим эстрогеном становится эстрон с низкой гормональной активностью, но способный на молекулярном уровне усиливать экспрессию онкогенов и факторов роста. С наступлением менопаузы прогрессивно уменьшаются размеры матки, с сохранением гиалинизированных узлов, которые не способны уменьшаться в силу особенностей стромального компонента. Отсутствие регресса миомы матки или даже увеличения ее размеров не является гормонозависимым или гормонально обусловленным процессом. В менопаузе имеется стабильно высокая продукция гонадотропинов, которые являются прямыми ингибиторами апоптоза и посредниками-индукторами пролиферации.

Если миома матки не регрессирует в первые 1-2 года постменопаузы, ее дальнейшее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, яичников, саркомы матки. Основными клиническими симптомами нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе служат поздняя менопауза; кровянистые выделения из матки после одного года стойкой менопаузы; отсутствие регрессии миоматозных узлов и возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы; патология эндометрия; увеличение толщины М-эхо до 5-8 мм и более в сочетании с миомой матки; патология яичников; хроническая анемия, не обусловленная другими причинами.

Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути появления саркомы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *