Подготовка к плевральной пункции

Показания

1. Диагностические: каждая жидкость неизвестной этиологии в плевральной полости, за исключением пациентов, у которых клинические симптомы и результаты вспомогательных исследований указывают на сердечную недостаточность, пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, с гипоальбуминемией и/или циррозом печени (у таких пациентов больных пункция показана при отсутствии улучшения после применяемой терапии, а также при лихорадке, плевральной боли или одностороннем накоплении большого количества жидкости).

2. Терапевтические: одышка вследствие наличия жидкости в плевральной полости (обычно за один раз эвакуируется ≤ 1500 мл жидкости).

Противопоказания

1. Абсолютные: нет.

2. Условные: МНО (международное нормализованное отношение, INR) >1,5 и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) превышает показатель нормы, более чем в два раза, тромбоциты крови <50 000/µл, небольшое количество жидкости (не гарантирует безопасной пункции), инфицирование кожи в месте планируемой пункции.

Осложнения

1. Ранние: боль в месте инъекции, пневмоторакс, кровотечение в плевральную полость, вазовагальный рефлекс, аллергические или побочные реакции на местные анестетики и дезинфицирующие средства.

2. Поздние: инфицирование кожи в месте пункции, эмпиема плевры, диссеминация раковых клеток в канале инъекции (особенно в плевральном мезотелии)

Подготовка пациента

Информированное добровольное согласие пациента; натощак; катетер в периферической вене →разд. 24.5.2; обследования: обычно УЗИ плевральных полостей (лучше непосредственно перед пункцией), наиболее удобное положение – больной сидит, опершись на руки (рис. 24.8-1).

Обеспечение

1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и местной инфильтративной анестезии →разд. 24.3.

2. Игла (с внутренним диаметром 0,8 мм ) и шприц (объемом 50 мл), если планируется диагностическая пункция с эвакуацией <50 мл раствора. При подозрении на получение большего количества жидкости: специальный набор для торакоцентеза или шприц, катетер для периферических вен большего диаметра (⌀ 1,4–2,0 мм ) с иглой для аспирации жидкости, трехходовой краник, система для капельной инфузии, емкость для сбора плевральной жидкости.

3. Шприцы и пробирки для проб жидкости для исследования:

2) гематокрит — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированная, 2–3 мл раствора;

3) морфологическое (клеточный состав) — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированной, 2–3 мл раствора;

4) цитологическое — пробирка с гепарином (1 мл), >30–50 мл жидкости;

5) микробиологическое — стерильная пластмассовая пробирка или питательная среда;

6) иммунологическое (комплемент, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела ) — сухая пробирка, 5 мл раствора.

Место инъекции

Хорошо пальпируемое межреберье; укол по верхнему краю нижележащего ребра: при большом количестве свободной жидкости — 1 или 2 межреберье ниже верхней границы притупления перкуторного звука, посередине между позвоночником и задней подмышечной (аксиллярной) линией (обычно) или на боковой поверхности грудной клетки (рекомендуемый способ, учитывая наименьший риск повреждения сосудисто-нервного пучка); при небольшом количестве свободной жидкости или осумкованной жидкости — под контролем УЗИ (рис. 24.8-2).

Техника

1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2.

2. Проведите местную инфильтрационную анестезию 1 % раствором лидокаина (или другим подходящим местным анестетиком) кожи, подкожной клетчатки и париетальной плевры →разд. 24.3.

3. Введите иглу в межреберье (с канюлей или без; рис. 24.8-3), соедините со шприцем и постоянно подтягивайте поршень шприца.

4. После получения жидкости с помощью иглы с канюлей, введите канюлю в плевральную полость, удалите иглу (в тот момент, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы) и отсоедините шприц, соедините канюлю со специальным набором или трехходовым краником и дренажной трубкой, которая отводит жидкость в бутылку; если употреблять иглу без канюли, соедините ее перед операцией со шприцем 50 мл.

5. Наберите пробы жидкости для исследований в шприцы и пробирки.

После операции

Удалите иглу или катетер (лучше в момент, когда пациент выполняет выдох), сдвиньте кожу над местом пункции и прикройте место процедуры небольшой стерильной повязкой.

× Закрыть

В ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова» на очередном занятии школы практического мастерства говорили о плевральных пункциях.

Да, пункция плевры – процедура из тех, что не нравится абсолютному большинству тех людей, кому ее проводили. Но с точки зрения диагностики ее значимость трудно переоценить, поскольку она дает возможность вовремя поставить диагноз, как правило, достаточно серьезного заболевания, а следовательно, и своевременно начать его лечение.

Одной из практических задач данного занятия для медицинских сестер было понять смысл плевральной пункции, поскольку именно медицинская сестра может помочь провести эмоциональную подготовку пациентов к процедуре, вызывающей настороженность и чувство страха у большей части из них.

Знание строения плевры и ее патологий позволяет убедить таких больных в важности и значимости этой процедуры. Плевральные листки – это оболочки, которые окружают легкие и «держат» их форму. Наружная плевра прикреплена изнутри к костному каркасу грудной клетки, а внутренняя покрывает снаружи легкие. Между ними находится плевральная полость, в которой в норме находится прозрачная жидкость (плевральная жидкость). Она препятствует трению листков плевры друг о друга в процессе дыхания и при движении. При различных воспалительных заболеваниях плевры состав этой жидкости меняется.

Пункция как раз и служит цели выявления изменений в ее составе. При гнойных плевритах плевральная жидкость имеет гнойный характер, а при метастатических поражениях плевры при раке в этой жидкости можно выявить злокачественные клетки. Лечебная цель – это выведение наружу содержимого плевральной полости, когда это необходимо. Например, при травмах и ранениях грудной клетки в плевральной полости может накапливаться кровь, при плевритах – гной. Для того, чтобы пациент быстрее поправился нужно как можно скорее удалить эти патологические жидкости. Так же после откачивания этих жидкостей плевральную полость промывают различными антисептиками и вводят туда лекарственные растворы. Очень часто при проведении плевральной пункции обе эти цели преследуются одновременно.

С целью диагностики пункцию плевральной полости проводят при:
– наличии в ней воспалительной жидкости – транссудата или экссудата;
– скопления в полости плевры крови – гемотораксе;
– скопления в полости плевры лимфатической жидкости – хилотораксе;
– наличии в ней гнойных масс – эмпиеме;
– наличии в ней воздуха – пневмотораксе.

Особых подготовительных мероприятий к проведению пункции полости плевры не требуется. Перед процедурой пациенту проводят рентгенографию органов грудной клетки или же УЗИ. Это необходимо для того, чтобы окончательно убедиться в необходимости манипуляции, определить границы жидкости, наметить наилучшую точку для проведения пункции.

Максимально безопасной для пациента пункция будет при условии его спокойного поведения и равномерного дыхания. Если же больного беспокоит сильный кашель, если он испытывает сильную боль, проведение пункции следует предварить приемом обезболивающих и противокашлевых лекарственных средств. Эта простая мера предосторожности значительно снизит вероятность развития осложнений во время процедуры.

Перед проведением плевральной пункции следует заручиться согласием пациента на данную процедуру. Проводят ее в условиях процедурного кабинета либо перевязочной. Если состояние больного тяжелое и ему не рекомендовано передвигаться, осуществляют прокол непосредственно в палате.

Во время манипуляции пациент находится в положении сидя на стуле лицом к его спинке, на которую он опирается руками, либо лицом к столу, и тогда руками он опирается на него. При пневмотораксе больной может расположиться лежа на здоровом боку, а верхнюю руку отвести за голову.

Плевральная пункция, по сути, является инвазивной процедурой, поэтому проводится она специалистами, имеющими на это все необходимые сертификаты.

Обычно перед проведением пункции больному делают рентгеновское исследование органов грудной клетки, чтобы врач определил, какое место целесообразнее пунктировать.

Перед пункцией врач обезболивает место прокола растворами местного анестетика. После этого он делает непосредственно прокол толстой иглой и отсасывает содержимое плевральной полости. Далее тактика меняется в зависимости от той цели, которую преследует врач. Если это только диагностика – он берет небольшое количество плевральной жидкости и отправляет ее в лабораторию на анализ. Если это лечебная цель – то он удаляет то количество плеврального экссудата, которое считает необходимым. Через два часа после пункции делается рентгенография легких для исключения осложнений и определения эффективности процедуры.

1. Пункция плевральной полости (прокол грудной клетки в межреберье).

Показания: экссудативный плеврит любой этиологии

Противопоказания: адгезивный (сухой) плеврит

Скопление жидкости в плевральной полости всегда следствие иного заболевания, не всегда связанного с грудной клеткой. Чаще всего плевритом осложняются: пневмония, злокачественные опухоли легких, молочной железы, плевры, туберкулез и т.д.

Пункция плевральной полости выполняется с 2 целями.

Первая цель – диагностическая. Полученную жидкость отправляют на исследование, что может помочь в установлении диагноза. Например, можно обнаружить опухолевые клетки, гноеродные микробы, палочку Коха и т.д.

Вторая цель – лечебная. Многие пациенты с плевритом страдают одышкой, поэтому удаление жидкости из плевральной полости устраняет и одышку. Кроме того, в некоторых ситуациях возможно введение в плевральную полость лекарственных препаратов (гормоны, антибиотики, протеолитические ферменты).

Техника выполнения плевральной пункции.

Опишем классический вариант выполнения плевральной пункции.

Пациента усаживают спиной к врачу. Производится обработка кожи раствором антисептиков. Анестезия местная инфильтрационная (Новокаин, Лидокаин или более современные анестетики). Игла вводится в 9 межреберье по вертикальной линии условно проведенной через центр лопатки). Далее через иглу вводится проводник, напоминающий очень толстую леску. Игла удаляется, а по леске вводится катетер, через который производится удаление жидкости. После удаления лески из катетера, к нему подключают либо шприц, либо вакуумный аспиратор и удаляют всю жидкость. При правильно выполненной анестезии вся процедура практически безболезненная.

Осложнения.

Как и после любой медицинской процедуры возможны осложнения от плевральной пункции. Частота их мала и они как правило быстро устранимы. К наиболее частым осложнениям относят: пневмоторакс, коллапс, реже кровотечения.

2. Лечение плеврита у онкологических пациентов.

Показания: Экссудативный плеврит онкологического генеза, имеющий упорное течение и необходимость частых плевральных пункций.

Главная цель лечения онкоплеврита – заключается в облегчении симптомов болезни, а следовательно – любая методика будет паллиативной (не устраняет главную причину, т.е. рак).

Для лечения плеврита у онкобольных используют:

Химический плевродез – введение в плевральную полость веществ, способных вызвать массивное образование спаек и как следствие заращение плевральной полости. В таких условиях жидкость в плевральной полости не может накопиться. Для индукции плевродеза используют тальк, некоторые антибиотики, кислоты и т.д. Выполнение плевродеза требует госпитализации в стационар для наблюдения за пациентом после внутриплеврального введения препаратов.

Осложнения

Бывают ситуации, когда не удается достичь желаемого результата с первого раза и процедуру придется повторять повторно. У некоторых пациентов процесс образования спаек сопровождается болевым синдромом.

Амбулаторное дренирование плевральной полости. В условиях стационара в плевральную полость вводится специальная дренажная система (трубка) к которой подключается мешок-контейнер для сбора экссудата. Пациент в дальнейшем самостоятельно меняет контейнеры по мере их заполнения.

При неправильном уходе возможно инфицирование плевральной полости.

3. Биопсия плевры при плеврите неясного генеза.

Показания: наличие экссудативного плеврита без видимых на то причин.

Бывают ситуации, когда установить причину плеврита «простыми» способами нельзя. Никакие лабораторные или инструментальные методы обследования не позволяют сделать заключение о причине возникновения плеврита. В то же время, понимая, что плеврит не может развиться «просто так», возникает необходимость более точной диагностики. Для этой цели используется биопсия плевры.

Методика биопсии плевры.

На сегодняшний день, самым информативным методом диагностики при плеврите неясного (не уточненного) генеза – является видеоторакоскопия и биопсия плевры.

Операция выполняется под общей анестезией (наркоз). В плевральную полсть через 1,5-2 сантиметровый разрез вводится специальная видеокамера, которая позволяет детально осмотреть плевру и выбрать участок для биопсии. После чего делается еще один или два 1,5 сантиметровых разреза для инструментов. Плевра покрывающая ребра отслаивается (примерно 5*5 см) и извлекается наружу. Далее в плевральную полость вводится дренажная трубка. Разрезы зашивают. Средний период пребывания в стационаре после биопсии плевры 4-5 дней.

Полученный материал отправляется для микроскопического исследования. В большинстве случаев удается найти микроскопические патоморфологические признаки болезни и назначить соответствующее лечение.

Биопсия плевры – это операция и осложнения, возникающие после нее возможны, как и после любой другой операции, хотя они крайне редки: кровотечения, послеоперационные нагноения, осложнения связанные с наркозом.

• Пульмонология;
• Описание методов лечения в пульмонологии;