Доктор Моррис

Пневмония туберкулезная

Что скрывается за синдромом «затяжной пневмонии»?

А.И. Синопальников, А.А. Зайцев

Под термином затяжная или неразрешающая-ся/медленно разрешающаяся внебольничная пневмония понимают клинические ситуации, когда на фоне улучшения клинической картины через 4 нед от начала болезни не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких .

Случаи затяжного рентгенологического выздоровления от пневмонии необходимо отличать от пневмонии, не отвечающей на лечение (для последней характерно отсутствие адекватного клинического ответа на проводимую антимикробную химиотерапию). В свою очередь, не отвечающая на лечение пневмония подразделяется на прогрессирующую и персистирующую. Прогрессирующая пневмония характеризуется развитием острой дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки, и/или септического шока в первые 72 ч со времени госпитализации больного . Подобный клинический сценарий чаще всего связан с неэффективной терапией, развитием осложнений пневмонии или формированием экстраторакальных очагов инфекции. Персистирующая пневмония — это случаи замедленного регресса симптомов болезни, когда для достижения критериев клинической стабильности* требуется 6 дней и более .

Очевидно, что различные варианты течения внеболь-ничной пневмонии требуют разной тактики ведения больных. Пациенты с адекватным ответом на лечение должны продолжить прием антибиотиков до достижения критериев адекватности терапии. В случае пневмонии, не отвечающей на лечение, необходимо пересмотреть анамнестические, эпидемиологические и клинические данные, чтобы определить альтернативную этиологию пневмонии и выявить факторы риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов, что в конечном счете нередко требует изменения антибактериальной терапии с учетом выявленных причин неэффективности лечения. Напротив, затяжное разрешение очагово-инфильтративных из-

* Критерии клинической стабильности: температура тела <37,8°С; частота сердечных сокращений <100 в 1 мин; частота дыхания <24 в 1 мин; систолическое артериальное давление >90 мм рт. ст.; насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом >90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови >60 мм рт. ст.; возможность приема лекарств внутрь; отсутствие нарушений сознания .

менений на фоне регресса клинических симптомов не является безусловным признаком плохого исхода пневмонии и в подавляющем большинстве случаев не требует повторных курсов антибиотикотерапии.

Причины медленного рентгенологического регресса пневмонической инфильтрации разнообразны и могут быть обусловлены характеристиками возбудителя, особенностями клинического течения заболевания и факторами макроорганизма, однако в ряде случаев речь идет об ином, синдромосходном с пневмонией заболевании. В данной статье мы попытались рассмотреть ряд вопросов, касающихся дифференциальной диагностики альтернативных заболеваний, которые нередко скрываются за синдромом «затяжной пневмонии”. Стоит отметить, что перечень неинфекционных заболеваний, протекающих под маской бактериальной пневмонии, чрезвычайно разнообразен, поэтому в случаях неразрешающейся или медленно разрешающейся пневмонии диагностический поиск приобретает порой решающее значение .

Очагово-инфильтративный туберкулез легких

Важной задачей при ведении пациентов с медленно разрешающейся пневмонией является дифференциальная диагностика с очагово-инфильтративным туберкулезом легких (табл. 1). Основой диагностики туберкулеза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий в мазках мокроты (материал, полученный при бронхоскопии), окрашенных по Цилю-Нильсену. Обязательно должно исследоваться не менее трех проб мокроты 3 дня подряд и просматриваться не менее 100 полей зрения. Исследование рекомендуется повторить через 2 нед. Люминесцентная микроскопия увеличивает разрешающую способность на 14-30%, а полимеразная цепная реакция из-за очень высокой разрешающей способности метода, чреватой ложноположительными результатами, рассматривается в ряду дополнительных исследований. Посев мокроты позволяет выделить культуру микобактерий через 21-90 дней.

Определенное значение имеет туберкулиновая проба -отсутствие реакции свидетельствует в пользу нетуберкулезного поражения легких. Напротив, гиперергическая реакция (размер папулы >21 мм) позволяет предположить инфицирование микобактериями. Положительная реакция при размере папулы от 5 до 20 мм не является диагностической, ибо она может быть обусловлена специфической сенсибилизацией к туберкулину в результате как инфицирования, так и вакцинации БЦЖ.

В настоящее время обсуждается внедрение в клиническую практику нового внутрикожного диагностического теста, в основе которого лежит сочетание двух рекомбинант-

Александр Игоревич Синопальников — профессор, начальник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Андрей Алексеевич Зайцев — канд. мед. наук, начальник пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко.

Лекции

j _________

Таблица 1. Типичные симптомы инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

Симптомы

Анамнез

Начало заболевания Интоксикация Температура тела

Клинические

симптомы

Данные аускультации

Рентгенологическая

картина

Микробиологическая

диагностика

Лабораторные

исследования

Ответ

на антибактериальные препараты

Инфильтративный туберкулез легких

Контакт с больным туберкулезом, туберкулез в анамнезе Подострое, реже острое Умеренно выраженная

Субфебрильная, реже фебрильная интермиттирующего характера

Неинтенсивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера

Незвучные мелкопузырчатые хрипы. Несоответствие аускультативной симптоматики обширности поражения легочной ткани

Сегментарное/полисегментарное затемнение негомогенного характера чаще в I, II и VI сегментах. Кальцинаты в зоне поражения или в корнях легких Кислотоустойчивые микобактерии

Умеренные лейкоцитоз и повышение СОЭ, нередко

лимфопения, моноцитоз

Отсутствует

Внебольничная пневмония

Переохлаждение Чаще острое Выраженная

Фебрильная постоянного характера

Интенсивный кашель с гнойной мокротой

Крепитация, звучные мелкопузырчатые хрипы

Сегментарное/полисегментарное затемнение гомогенного характера преимущественно в нижних долях легких Грамположительные, реже грамотрицательные бактерии Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево Положительная динамика клинико-рентгенологических симптомов

ных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у Mycobacterium bovis и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью . Техника постановки пробы и оценки ее результатов (измерение папулы через 72 ч после реакции) идентична пробе Манту. Тест позволяет дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией M. tuberculosis, поствакцинальный иммунитет и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными микобактериями.

В комплексной диагностике туберкулеза используются также методы определения антител и антигенов микобактерий (иммуноферментный анализ), однако их диагностическая ценность невысока ввиду возможности получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит правых отделов сердца особенно характерен для лиц, употребляющих внутривенные наркотические препараты. В ряде случаев причинами заболевания могут быть длительная катетеризация вен, внутрисердечные диагностические и лечебные манипуляции, а наиболее частым возбудителем служит антибиотикорезистентный Staphylococcus aureus.

Клиническое течение инфекционного эндокардита правых отделов сердца неспецифично, вследствие чего нередки ошибки и затруднения в диагностике. Чаще всего (>60% случаев) заболевание манифестирует образованием множественных очагов в легких. Патогенез данных нарушений связан с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и развитием инфарктов легкого, впоследствии происходит их инфицирование S. aureus с развитием абсцессов. У трети пациентов наблюдаются петехии. Изменения центральной гемодинамики при разрушении трикуспи-дального клапана менее выражены, чем при поражении

митрального и аортального клапанов, поэтому сердечная недостаточность развивается на поздних стадиях болезни.

Диагностика основывается на эхокардиографических признаках поражения клапанного аппарата сердца (микробные вегетации, деструкция клапанов, нарастающая ре-гургитация и пр.) и выделении гемокультуры типичных микроорганизмов .

Новообразования

Под маской затяжной пневмонии могут скрываться различные неопластические процессы: первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.

Бронхиолоальвеолярный рак характеризуется появлением очаговых или массивных очагово-сливных затемнений на рентгенограмме. В 30% случаев наблюдается ло-барная инфильтрация легочной ткани, иногда с симптомом «воздушной бронхограммы”. Наиболее сложной для диагностики является пневмониеподобная форма опухоли. Важным диагностическим критерием служит кровохарканье, которое возникает у половины больных. Эндобронхи-альный рост опухоли при бронхиолоальвеолярном раке не наблюдается, однако бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией или браш-биопсией и цитологическим исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) позволяют диагностировать процесс.

Эндобронхиальные метастазы могут приводить к обструкции бронха и развитию постобструктивной пневмонии. Признаков ателектаза чаще всего не наблюдается вследствие заполнения воздухосодержащих отделов экссудатом. Основой диагностики являются бронхоскопия с биопсией, а также компьютерная томография (КТ) легких.

При лимфогранулематозе поражение легких наблюдается в 10% случаев, однако практически всегда оно сопровождается прикорневой или медиастинальной лимфаде-нопатией.

12 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2010 www.atmosphere-ph.ru

Таблица 2. Клинические проявления системных васкулитов и их выраженность

Проявления Гранулематоз Вегенера Синдром Черджа-Стросс Микроскопический полиангиит Узелковый полиартериит

Бронхиальная астма — +++ — —

Ринит/синусит +++ ++ + +

Кожная сыпь + ++ + +

Протеинурия/гематурия +++ + +++ ++

Моно-/полиневриты + ++ + +

Сердечная недостаточность/перикардит + ++ + +

Эозинофилия крови — +++ — —

Артериальная гипертензия + + — ++

АЫСА* с-АЫСА р-АЫСА с-АЫСА или р-АЫСА р-АЫСА

* Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела — класс аутоантител, направленных против антигенов цитоплазмы полиморфо-нуклеарных лейкоцитов. Различают два типа ANCA: цитоплазматические (с^СА, антитела к протеиназе-3) и перинуклеарные (р^СА, антитела к миелопероксидазе).

В редких случаях причиной медленно разрешающихся очаговых изменений в легких могут быть доброкачественные опухоли (аденома бронха).

Таким образом, тактика ведения пациентов с синдромом затяжной пневмонии из групп риска (пожилой возраст, курильщики и др.) предполагает обязательное проведение бронхоскопии и КТ органов грудной клетки .

ТЭЛА и инфаркт легкого

Сохраняющиеся одышка, плевральные боли, эпизоды кровохарканья, выраженная гипоксемия, не объясняемые пневмонией, при наличии у больного с очагово-инфильтра-тивными изменениями в легких факторов риска венозного тромбоза (оперативное вмешательство, травма, застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, длительный постельный режим, гиперглобулинемия, повторные эпизоды или семейный анамнез тромбоза/эмболии) требуют исключения ТЭЛА и инфаркта легкого.

Рентгенологическая картина ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого, характеризуется визуализацией спустя 12 ч или несколько дней от эмболического эпизода участков гомогенного затемнения, прилежащих основанием к диафрагме или костальной плевре, а вершиной обращенных к корню. Для ТЭЛА не характерны симптом «воздушной бронхограммы” и образование полостей распада. Исходом инфаркта легкого часто становится остаточный пневмофиброз.

В программе диагностики ТЭЛА первоочередными мероприятиями являются поиск источника тромбоза в системе глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены (ультразвуковое дуплексное сканирование, импедансная плетизмография, рентгеноконтрастная венография) и перфузионное (вентиляционно-перфузионное) сканирование легких. В ряде случаев необходимо проведение селективной ангиопульмонографии и спиральной КТ. Методом экспресс-диагностики служит определение уровня D-димера в плазме крови .

Системные васкулиты с поражением легких

Поражение легких характерно для васкулитов, поражающих мелкие и средние сосуды, к которым относятся грану-лематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелко-

вый полиартериит и синдром Черджа-Стросс. Поражение легочных сосудов при васкулитах приводит к развитию интерстициального отека легких и альвеолярных геморрагий.

Рентгенологически выявляются диффузные двусторонние инфильтраты, часто — плевральный выпот. Отличительной чертой гранулематоза Вегенера служит формирование асептических полостей. КТ высокого разрешения позволяет визуализировать паренхиматозные инфильтраты по типу «матового стекла”, расположенные преимущественно по периферии (при синдроме Черджа-Стросс), либо узловые образования и полости распада (при грану-лематозе Вегенера).

Чаще васкулиты имеют острое начало и манифестируют появлением лихорадки, одышки, уменьшением массы тела; достаточно часто наблюдается кровохарканье. В подавляющем большинстве случаев при васкулитах не возникает изолированного поражения легочной ткани, а в патологический процесс вовлекаются и другие органы, при этом практически для всех васкулитов типично поражение почек в виде гломерулонефрита с протеинурией, гематурией и пр. (табл. 2) .

Для гранулематоза Вегенера характерно поражение верхних дыхательных путей (хронический синусит, средний отит), в том числе с некротической деструкцией хрящевой ткани носа; неврологическая симптоматика имеется у 20-30% больных, поражение кожи — у 40-50%, суставов — у 60%.

Критерии синдрома Черджа-Стросс включают тяжелую бронхиальную астму, аллергический ринит (более чем у 70% больных), содержание эозинофилов в периферической крови >10%, моно- или полинейропатию (у 60% больных), летучие легочные инфильтраты, синуситы и экстра-васкулярную тканевую эозинофилию. Выявление четырех признаков обеспечивает диагностическую чувствительность 85% и специфичность 99,7%.

Отличительной особенностью микроскопического по-лиангиита является преимущественное поражение почек в виде некротического экстракапиллярного гломерулонеф-рита с ранним развитием почечной недостаточности при отсутствии артериальной гипертензии.

В настоящее время наиболее специфичным методом диагностики васкулитов является обнаружение антител к

цитоплазме нейтрофилов — ЛЫСА. Кроме диагностического значения, ЛЫСА являются маркерами активности процесса, позволяющими оценивать эффективность проводимой терапии . В ряде случаев диагностируют АЫСА-негатив-ные васкулиты, что может потребовать гистологического исследования биоптатов пораженных органов.

Реже в диагностический поиск включается синдром Гуд-пасчера, характеризующийся сочетанием васкулита сосудов малого круга кровообращения и почек. Клинически он проявляется симптомами геморрагической пневмонии (с высокой лихорадкой, кровохарканьем, мелкоочаговой дис-семинацией и инфильтратами в легких) и гломерулонефри-та, который, как правило, носит быстро прогрессирующий характер, с массивной протеинурией, гематурией, отеками, злокачественной артериальной гипертензией. Диагностика основана на обнаружении антител к базальной мембране клубочков почек.

Аллергический васкулит

Среди наиболее частых причин аллергического (гипер-чувствительного) васкулита выделяют применение пенициллина (реже других р-лактамных антибиотиков), сульфаниламидов, тиоурацила, аллопуринола и пр. Наиболее типичный признак — геморрагическая сыпь, однако в ряде случаев возникают легочные инфильтраты, появление которых на фоне антибиотикотерапии симулирует прогрессирование процесса и ведет к неправильной тактике ведения больного. Диагноз подтверждают данными биопсии кожи, где обнаруживаются признаки васкулита мелких сосудов. Важнейшим фактором риска развития гиперчувст-вительного васкулита служат аллергические реакции на лекарственные средства в анамнезе .

Волчаночный пневмонит

Волчаночный пневмонит — редкое проявление системной красной волчанки, встречающееся у 1-4% больных, чаще у женщин в возрасте 20-30 лет. Заболевание характеризуется острым началом с появлением лихорадки, кашля, одышки, болей в груди. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка, дисковидные ателектазы (полосы затемнения, располагающиеся параллельно диафрагме). Клиническая картина может также включать в себя кожный, суставной, кардиальный, почечный и другие синдромы. Диагноз подтверждают обнаружением в крови LE-клеток и повышенных титров антинуклеарных антител и антител к ДНК .

Причиной лекарственной волчанки (волчаночноподоб-ного синдрома) чаще всего становится применение прока-инамида, реже — других лекарственных средств (изониази-да, метилдопы, р-адреноблокаторов, пеницилламина, противосудорожных средств, хинидина, препаратов лития). Для заболевания характерны лихорадка, миалгии, общее недомогание; нередки легочные поражения в виде плеврального выпота и множественных инфильтратов. Клиническая картина неспецифична из-за отсутствия большинства симптомов, характерных для системной красной волчанки. В диагностике ведущее значение имеет обнаружение антинуклеарных антител.

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Чаще всего выяснить причину облитерирующего брон-хиолита с организующейся пневмонией (синоним — криптогенная организующаяся пневмония) не удается, в ряде случаев значение имеют системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит) и прием лекарственных препаратов (амиодарона — в 25% случаев, нитрофура-нов, сульфаниламидов, пенициллинов, цитостатиков).

Заболевание протекает остро и часто напоминает бактериальную пневмонию: основными симптомами служат продуктивный кашель, одышка, лихорадка, слабость и снижение массы тела. При аускультации определяется инспира-торная крепитация, реже вместе со свистящими хрипами.

Рентгенологически выявляется двусторонняя многофокусная инфильтрация, чаще всего (в 60% случаев) суб-плевральной локализации. Основным методом диагностики служит КТ, при которой обнаруживают множество очагов инфильтрации и участки «матового стекла”. В числе других методов стоит упомянуть цитологическое исследование БАЛ, при котором выявляют лимфоцитоз (>25%) и сниженное отношение CD4+/CD8+-лимфоцитов . Так как трансбронхиальная биопсия не позволяет в ряде случаев получить необходимый для подтверждения диагноза материал, требуется проведение торакоскопической или открытой биопсии легкого.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

В основе заболевания лежит реакция гиперчувствительности I типа к антигенам Aspergillus spp. Инвазивного поражения легких плесневыми грибами в данном случае не происходит. Чаще всего заболевание ассоциировано с бронхиальной астмой и характеризуется развитием брон-хообструктивного синдрома и эозинофильных пневмони-тов. При длительном течении формируются проксимальные бронхоэктазы и фиброз легких.

Выделяют большие и малые диагностические признаки аллергического бронхолегочного аспергиллеза. К большим признакам относятся бронхообструктивный синдром, летучие легочные инфильтраты, проксимальные бронхоэктазы, эозинофилия периферической крови, повышение общего уровня иммуноглобулина (Ig) E и высокий титр антител к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови, кожная гиперчувствительность немедленного типа к антигенам Aspergillus. Малые признаки включают обнаружение мицелия Aspergillus в мокроте, отхождение мокроты в виде «слепков” бронхов золотисто-коричневого цвета и замедленную кожную гиперчувствительность к антигенам аспергилл.

Идиопатический легочный фиброз

Идиопатический легочный фиброз характеризуется постепенным началом (более 6 мес) и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При рентгенографии в легких обнаруживают двусторонние диффузные ретикулярные затемнения, преимущественно в нижних отделах. При КТ можно выявить изменения по типу «матового стекла”, кис-

14 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2010 www.atmosphere-ph.ru

тозные просветления («сотовое легкое”). Диагноз в большинстве случаев требует морфологической верификации.

Эозинофильная пневмония

Острая эозинофильная пневмония — острое заболевание, протекающее с лихорадкой, дыхательной недостаточностью и эозинофильной инфильтрацией легочной паренхимы. Рентгенологически обнаруживают чаще всего двусторонние субплеврально расположенные инфильтраты и двусторонний плевральный выпот с небольшим количеством жидкости (у 70% больных). КТ позволяет визуализировать диффузные изменения по типу «матового стекла”, зоны консолидации . Наряду с типичными для бактериальной пневмонии симптомами (высокая лихорадка, кашель, одышка, плевральные боли, слабость, при аускультации — инспираторная крепитация, реже сухие жужжащие хрипы) у большинства больных развивается острая дыхательная недостаточность, при этом в 60-70% случаев требуется респираторная поддержка .

Критериями диагноза острой эозинофильной пневмонии являются: острое начало с лихорадкой, гипоксемичес-кая острая дыхательная недостаточность, диффузные ин-фильтративные изменения легочной ткани, эозинофилия БАЛ >25%, эозинофильная инфильтрация легочного интер-стиция и альвеол по данным биопсии при отсутствии причин хронической эозинофильной пневмонии (атопия, бронхиальная астма, паразитарные и грибковые инвазии). Среди лабораторных признаков можно отметить лейкоцитоз крови и повышение содержания 1дЕ в плазме, при этом эозинофи-лии периферической крови чаще всего не наблюдается.

Напротив, у пациентов с хронической эозинофильной пневмонией в половине случаев имеются признаки бронхиальной астмы и атопии, а симптомы заболевания могут развиваться в течение нескольких недель или месяцев. Практически всегда наблюдается эозинофилия периферической крови, повышение уровня 1дЕ, тромбоцитоз, железодефицитная анемия .

Как при острой, так и при хронической эозинофильной пневмонии быстрый эффект оказывает терапия системными глюкокортикостероидами: регресс клинической картины наблюдается через 1-2 дня, рентгенографической -спустя 7-10 дней.

Саркоидоз

В типичных случаях клиническая картина саркоидоза (двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с минимальными клиническими проявлениями) не вызывает диагностических затруднений. Однако легочные проявления саркоидоза могут симулировать широкий спектр заболеваний, включая пневмонию. При диагностике следует обращать внимание на внелегочные симптомы. Поражение глаз встречается у 11-83% больных саркоидозом, наиболее типичен увеит — поражение сосудистой оболочки глаза. Поражения кожи могут включать узловатую эритему, пятнистые или папулезные высыпания, участки гипо- или гиперпигментации. Синдром Лефгрена представлен ли-

хорадкой, двусторонней лимфаденопатией, узловатой эритемой и артралгией.

Основным методом верификации саркоидоза служит бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией и последующим гистологическим исследованием (возможно также получение материала при медиастиноскопии, торакоскопии или открытой биопсии легкого). Исследование субпопуляций лимфоцитов в жидкости БАЛ при отношении CD4+/CD8+-клеток >3,5 позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью до 94% . Другие данные (повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови более чем в 2 раза, анергия при пробе Манту, сканирование легких с галлием) имеют относительное диагностическое значение, но эти методы должны использоваться в комплексной диагностике саркоидоза при невозможности получить материал для гистологического исследования.

Аспирация инородного тела

Аспирацию инородного тела можно предположить при затяжном течении пневмонии у лиц с нарушенным кашле-вым рефлексом, у пациентов после алкогольной или иной интоксикации. Так как не все инородные тела являются рентгенопозитивными, больному с подозрением на аспирацию показана фибробронхоскопия, позволяющая диагностировать причину заболевания и удалить инородное тело.

Список литературы

1. Mittl R.L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P. 630.

2. Kurtland S.H., Winterbauer R.H. // Clin. Chest Med. 1991. V. 12. P. 303.

4. Daifuku R. et al. // Respir. Med. 1996. V. 90. P. 587.

5. Auble T.E. et al. // Infect. Dis. Clin. North Am. 1998. V. 12. P. 741.

6. Bulmer S.R et al. // Thorax. 1978. V. 33. P 307.

7. Киселев В.М. и др. // Проблемы туберкулеза. 2009. № 2. C. 1.

8. Мишин В.Ю. // Пневмония. М., 2002. C. 280-311.

9. Николаевский Е.Н. и др. Современные аспекты инфекционного эндокардита // www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=3969

10. Синопальников А.И. // Пневмония. М., 2002. C. 364-387.

11. Hartmann I.C. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. P. 2232.

12. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 5. С. 177.

13. Авдеев С.Н. // Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 3. C. 5.

14. Semple D. et al. // Crit. Care. 2005. V. 9. P. 92.

15. Паттерсон Р и др. Аллергические болезни: диагностика и лечение. М., 2000.

16. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004.

Тематические страницы > Важно знать > Первые симптомы туберкулеза у детей Первые симптомы туберкулеза у детей

У детей туберкулез обычно начинается с появления слабости, они перестают прибавлять в весе, становятся раздражительными. Если ребенок учится в школе, то он устает от занятий больше, чем здоровые дети, делается рассеянным и нередко начинает отставать в учебе. Если ему измерять температуру, то можно отметить небольшое ее повышение (до 37,5 °С, а иногда и выше). У таких детей наблюдается также увеличение лимфатических узлов. Туберкулиновые пробы у них положительные. Все эти признаки начавшегося заболевания туберкулезом обусловливаются тем, что туберкулезные палочки, попадая в организм и оседая в лимфатических узлах, выделяют яды (токсины), которые и оказывают вредное действие на организм.

Основной формой туберкулеза у детей — является хроническая туберкулезная интоксикация. Дети часто болеют именно этой формой туберкулеза. Если внимательно следить за ребенком, вовремя уловить малозаметные вначале признаки болезни и своевременно обеспечить соответствующее лечение, организм ребенка обычно хорошо справляется с этим заболеванием.

Туберкулез бронхиальных желез у детей

Легочная форма туберкулеза

Проявления туберкулеза лимфатических узлов

Поражение костей и суставов при туберкулезе

Симптомы туберкулеза мозговых оболочек

Туберкулез бронхиальных желез у детей

У детей часто обнаруживается туберкулез бронхиальных желез. Бронхиальные железы расположены в грудной клетке в том месте, где проходят бронхи и крупные кровеносные сосуды; особенно много их у самого корня легких. Очень часто туберкулезные палочки заносятся туда током крови, в результате чего в бронхиальных железах образуются воспалительные туберкулезные очаги. При поражении бронхиальных желез заболевание проявляется в различных формах. Иногда болезнь начинается как грипп — у ребенка повышается температура, появляется кашель, причем такое состояние обычно затягивается на более продолжительный срок, чем это наблюдается при гриппе. Поэтому, если кашель не проходит и температура остается высокой, очень важно немедленно показать ребенка врачу и обследовать его на туберкулез.

Но не всегда туберкулез бронхиальных желез начинается остро. У многих детей, особенно у школьников болезнь развивается постепенно. Прежде всего, как и при хронической туберкулезной интоксикации, меняется поведение ребенка: он становится вялым, капризным устает от занятий в школе. По мере развития болезни у ребенка появляется кашель, он бледнеет, начинает худеть. Туберкулезом легких дети болеют реже, чем туберкулезом бронхиальных желез. В том месте легких, куда попадают туберкулезные палочки, развивается воспалительный процесс (туберкулезные очаги). Такое поражение легких у детей чаще всего сопровождается длительным повышением температуры.

Легочная форма туберкулеза

Легочный туберкулез у детей труднее поддается лечению, чем туберкулез бронхиальных желез. Но все же он вполне излечим. Надо только вовремя начать лечение и долго и упорно продолжать его. Только в редких случаях легочный туберкулез у детей протекает неблагоприятно и может привести к распаду тканей легкого и развитию очагов в других органах. Такое неблагоприятное течение наблюдается главным образом у маленьких детей. Вот почему детей раннего возраста надо очень тщательно оберегать от заболевания туберкулезом и укреплять их организм в случае заражения.

Проявления туберкулеза лимфатических узлов

У детей, особенно младшего возраста, туберкулез может поражать периферические лимфатические узлы, которые вследствие образовавшихся в них воспалительных очагов значительно увеличиваются в размере. Нередко эти узлы размягчаются, нагнаиваются, гной вытекает наружу, и образуются долго не заживающие свищи. При таких формах туберкулеза у детей иногда бывают и кожные поражения (скрофулодермы). Они имеют сначала вид маленькой опухоли, которая прощупывается в толще кожи; затем опухоль увеличивается, размягчается и так же, как при поражении узлов, содержимое прорывается наружу, после чего образуется свищ.

Для того чтобы не допустить развития у ребенка этой формы туберкулеза, необходимо при малейшем опухании лимфатических узлов или появлении опухоли на коже немедленно обращаться к врачу, чтобы своевременно установить причину заболевания и начать лечение.

Поражение костей и суставов при туберкулезе

Нередко туберкулез поражает кости и суставы. Болезнь костей и суставов может развиваться очень медленно, иногда годами. Дети, заболевшие туберкулезом позвоночника или туберкулезом суставов (чаще тазобедренного или коленного), еще в самом начале болезни жалуются на боли при движении. Затем у них изменяется походка или они начинают хромать. Если у детей отмечаются описанные явления или жалобы, следует немедленно обратиться к врачу. При рано начатом лечении можно избежать многих тяжелых последствий этого заболевания (например, хромоты или появления горба).

Симптомы туберкулеза мозговых оболочек

Дети чаще, чем взрослые, заболевают туберкулезом мозговых оболочек (туберкулезным менингитом). Это очень тяжелое заболевание. Признаки туберкулезного менингита появляются не сразу, болезнь развивается в течение двух-трех недель. Ребенок становится вялым, беспокойным, теряет аппетит, жалуется на головные боли, у него повышается температура, затем появляются рвота и судороги.

Туберкулез мозговых оболочек чаще всего возникает у детей в тех семьях, где имеется больной открытой формой туберкулеза. Поэтому в таких семьях надо особенно тщательно следить за состоянием здоровья ребенка и при малейших признаках заболевания немедленно обращаться к врачу. Своевременное лечение может спасти жизнь ребенку.

Долгое время наука была бессильна вылечить ребенка, заболевшего туберкулезом мозговых оболочек. Раньше дети, как правило, погибали от этой болезни. В последние годы ученые нашли средства против этого заболевания. В результате применения антибактериальных препаратов нового поколения, развившиеся в мозговых оболочках, туберкулезные очаги рассасываются, и больной выздоравливает.

Излечение туберкулезного менингита возможно только при своевременно начатом лечении. Поэтому очень важно вовремя распознать болезнь.

Наша героиня почти случайно вовремя прошла обследование. Могла между прочим не делать его, самочувствие у нее было хорошее. Представьте себе эту девушку: умная, образованная. Отличная работа и семья, уютный дом. И вдруг… туберкулез легких. Она – пример того, что туберкулез не ушел в прошлое, им может заболеть любой человек, даже самый социально благополучный.

Страшная находка

В первый рабочий день после новогодних праздников я проснулась слегка простуженной: горло побаливало, температура 37,5°. Пошла на работу, так как не было усталости или слабости, а сезон такой, что весь отдел тоже чихал и кашлял. Через несколько дней чувствовала себя отлично. Все было так незначительно, что я бы забыла об этом эпизоде, но легкое подкашливание оставалось уже третью неделю. Многие на это внимания не обращают, но я – перфекционист и решила избавиться от «остаточного» бронхита. Заранее платно сделала флюорограмму. Когда забирала снимок, рентгенолог сказала, что похоже на пневмонию, так как в верхней доле правого легкого есть затемнение.

Терапевт назначила антибиотики на 10 дней, я пролечилась как положено и после спокойно прошла контрольный рентген, уверенная, что пневмонии нет. В голове куча дел, и тут слышу: «Изменений нет, направляю к фтизиатру».

Туберкулез?! Сразу куча мыслей в голове возникла: «Откуда? Это же редкая болезнь! Я с бомжами не общаюсь, живу в хорошем районе!» Муж утешал, а я плакала и думала, что сын из садика придет, повиснет на мне, а вдруг я заразна?

Ушла в свою комнату, искала весь вечер в Интернете симптомы туберкулеза: у меня ничего похожего, ни одышки, ни длительной субфебрильной температуры или потения по ночам. Сердце было не на месте…

Мнение эксперта

Главный врач ГУЗ МО «Королевский противотуберкулезный диспансер» Александра Ерофеева:

– Туберкулез – инфекционное заболевание. Человек заражается воздушно-капельным путем в транспорте, в кино, магазине, тем более что через легкие за сутки проходит более 10 кубометров воздуха. Эта болезнь вовсе не осложнение пневмонии или не может развиться из недолеченного ОРЗ, как некоторые ошибочно думают. Эту инфекцию вызывают специфические бактерии – микобактерии туберкулеза-M.tuberculosis, по-другому они называются палочки Коха. После того как вы их вдохнули, они распространяются по организму с током лимфы и крови, поэтому способны поразить любой орган, хорошо снабжающийся кровью. Туберкулез легких – самый распространенный вариант.

Человек, от которого можно подхватить инфекцию, не обязательно выглядит немощным, задыхается от кашля и это не обязательно асоциальная личность. Это может быть коллега, сосед, член семьи. Больные обычно сами не знают о своей опасности для окружающих, а кашель списывают, например, на астму, аллергию или остаточный бронхит, курение.

От отчаяния к надежде

Фтизиатр внимательно изучила снимок и почти сразу сказала, что да, картина похожа на инфильтративный туберкулез легких. Успокаивала, что вовремя выявили и риск бактериовыделения не высок – велика вероятность, что я не заразна. Объяснила, как сдать в течение 3 дней троекратно анализ мокроты, чтобы знать это точнее. Чтобы понять нюансы изменений в легких, меня направили на компьютерную томографию. Тем временем моих домочадцев тоже обследовали – флюорография в норме. Здоровы! Предстоя­ло ложиться в стационар. И хотя это был диспансер для больных с закрытой формой туберкулеза, ночь накануне «заключения» я проплакала: представляла себя вместе с кашляющими алкоголиками и бывшими зеками.

Мне повезло. Оказалось, мой диспансер особенный, потому что главный врач и его команда все силы прикладывают, поддерживая учреждение в идеальном состоянии. Все аккуратно, чисто. Моей соседкой оказалась обычная молодая женщина. Она работала за ноутбуком. Я вообще сразу обратила внимание на два факта: во‑первых, среди пациентов очень много молодых людей 25–45 лет. Во‑вторых, редко, когда из палат был слышен кашель, даже в общественном транспорте его больше.

Мнение эксперта

– Подхватив первый раз микобактерию, вы считаетесь инфицированным. Только не путайте это с понятием «болезнь». Инфицированность – это состояние, при котором микобактерии тихо находятся в организме, но не вызывают болезни. А уже болезнь (туберкулез), это когда микобактерии начали неконтролируемо размножаться, потому что иммунитет с ними не справляется. При этом на ранних стадиях болезни человек не выделяет микобактерии во внешнюю среду.

В нашей стране ситуация с туберкулезом следующая: уже к 18 годам 8 из 10 человек инфицированы, и у 5–10% из них носительство палочки Коха переходит в активный туберкулез. Получается, что ко взрослому возрасту большинство людей уже инфицировано, ничего не поделаешь. Остается вовремя перехватить начавшуюся болезнь, поймать первые изменения в легких, если они начнутся. Это можно сделать только с помощью флюорографии, повторяя ее 1 раз в год.

Это первое исследование, которое нужно в том случае, если у вас появились подозрительные симптомы: кашель, одышка любой интенсивности или субфебрильная температура (около 37,5°) донимающая вас дольше трех недель.

Особенно если это сопровождается усталостью, повышенной утомляемостью, потливостью по утрам. К сожалению, туберкулез других органов, например, генитальный или туберкулез почки, нельзя выявить с помощью подобного скринингового исследования. Заподозрить его можно только уже при появлении явных симптомов.

Если результат флюорограммы не понравится фтизиатру, он назначает дополнительно рентгенографию легких и томографические исследования, реже троекратный анализ мокроты. Проба Манту тоже назначается, но для взрослых она используется только как дополнительный метод обследования и интерпретируется совсем иначе, чем у детей.

Можно сделать дополнительно Диаскин-тест – альтернативу пробе Манту. Это – новейшая аллергопроба на туберкулез, похожая по технике проведения на пробу Манту, но более чувствительная.

До победного конца

Потекли дни интенсивной фазы лечения. Каждый день, в одно и то же время под присмотром медсестры я принимала 5 препаратов. Первую неделю проплакала. Потом собралась и сообщила о болезни, кому считала нужным: имею право – я же не заразный больной. Для работы придумала, что увольняюсь, чтобы сидеть с ребенком. Друзья восприняли правду, сделали флюорографию. А вот соседка по палате рассказывала, что с ней кое-кто из подруг под разными предлогами перестал общаться. Что ж …

Когда через три недели стало понятно, что лекарства я переношу нормально, меня перевели в дневной стационар.

Героине этого материала повезло: вовремя начатое лечение помогло ей выздороветь. Болезнь отступила.

Мнение эксперта

Все о туберкулезе

Что такое туберкулез?

Туберкулез (чахотка) – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которые часто называют палочками Коха. Заболевание развивается только в ответ на размножение в организме человека этих микробов.

Когда современный читатель сталкивается с этим названием болезни, то у большинства возникает образ бледного, истощённого непрерывно кашляющего человека. Большинство искренне верят, что туберкулёзом заражаются только в местах не столь отдалённых и если ты не бродяга, то заболевание тебе не грозит. В действительности же практически любой человек, за исключением отшельников, не выходящих из дома, подвергается риску инфицирования, а значит и возможности заболеть туберкулёзом.

Туберкулёз это проблема всего человечества. К настоящему времени около трети населения мира инфицированы микобактериями туберкулёза (этот микроорганизм является возбудителем туберкулёза). Каждый год 1% населения планеты инфицируется туберкулёзом. Ежегодно регистрируют примерно 8,4 миллиона новых случаев туберкулёза и примерно 2 миллиона человек умирают от этого заболевания.

Туберкулёз это не просто социально обусловленное заболевание, а заболевание инфекционное. Заболевание, которое передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём, то есть при кашле и даже разговоре. К сожалению, определить по внешнему виду эпидемически опасного больного не представляется возможным.

Туберкулёз не зря называют «коварным» заболеванием. И это правда! Выраженные симптомы заболевания, увы, проявляются зачастую только при необратимых изменениях в лёгких. В большинстве же случаев — заболевший туберкулёзом человек длительное время чувствует себя удовлетворительно.

Как можно заразиться туберкулезом?

Основным источником заражения туберкулезом является человек, который болеет туберкулезом легких. Из дыхательных путей, особенно во время кашля, отделяется мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза. Мелкие капли мокроты могут попадать в дыхательные пути здорового человека, находящегося рядом. Мокрота может оседать на поверхности пола или земли, на предметах и вещах. Инфекция может попасть в организм человека вследствие нарушения правил гигиены – например, если не вымыть руки после контакта с поручнями в общественном транспорте или употреблять в пищу немытые овощи и фрукты, плохо обработанное мясо и некипяченое молоко.

Как уберечься от заболевания?

Чтобы не заболеть туберкулезом, необходимо вести здоровый образ жизни. Для крепкого здоровья нужна здоровая нервная система, поэтому важно избегать стрессов. Пища должна быть полноценной, обязательно должна содержать достаточное количество белков. Важным условием для поддержки здоровья должна быть ежедневная нормальная физическая нагрузка. Пыльные непроветриваемые помещения благоприятствуют распространению туберкулезных бактерий. Для профилактики заболевания необходимо проветривать помещения.

Как определить, что у меня есть заболевание?

Основные симптомы, характерные для туберкулеза:

  • кашель на протяжении 2–3 недель и более;
  • боль в груди;
  • потеря веса;
  • наличие крови в мокроте;
  • потливость по ночам;
  • периодическое повышение температуры;
  • общее недомогание и слабость;
  • увеличение периферических лимфатических узлов.

Если Вы обнаружили у себя эти симптомы, немедленно обращайтесь к врачу!

Где можно пройти обследование?

Флюорографическое обследование грудной клетки можно сделать в поликлинике по месту жительства. При подозрении на туберкулез участковый врач или врач-специалист после клинического дообследования направит на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.

Кто должен чаще осматриваться на туберкулез?

Существует несколько уязвимых групп граждан и профессиональных категорий специалистов, которые в силу различных причин должны чаще обследоваться на туберкулез.

+- Два раза в год должны проходить осмотр:

— военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

— лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан;

— лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета;

— лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

— ВИЧ-инфицированные;

— пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

— лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов;

— подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;

— лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

— лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных;

— лица без определенного места жительства.

Все остальное население, проживающее на территории республики независимо от рода деятельности и места работы, подлежит профилактическим осмотрам на туберкулез не реже 1 раза в год. Такая необходимость была введена в республике еще в 2012 году постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Саха (Якутия) от 24.07.2012 года № 5 в связи с тем, что в Республике Саха (Якутия) отмечается напряженная эпидситуация по туберкулезу, в целях активного своевременного выявления туберкулеза среди населения.

А с 2014 года, в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» в субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год – население проходит профилактическое обследование на туберкулез не реже 1 раза в год.

+- Кроме того, во внеочередном порядке профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят:

— лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

— лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара);

— лица из окружения детей имеющих изменения чувствительности к туберкулину («виражных» детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев;

— лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;

— лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов;

— граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

— лица, у которых диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4А-4В) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл);

— абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более;

— лица без определенного места жительства — при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

— лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, — при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год;

— иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.

Что же происходит при вдыхании туберкулезных палочек?

В большинстве случаев, если иммунная система человека находится в норме, вдыхание туберкулезных палочек не приводит к заболеванию в активной стадии. К попавшим в дыхательные пути микобактериям устремляется целое войско клеток-защитников, которые поглощают и убивают большую часть болезнетворных микроорганизмов. Но некоторые микобактерии могут уцелеть и в течение долгого времени оставаться неактивными. Таким образом, «нападение» болезнетворных организмов на организм остается без последствий. Однако, спустя месяцы и даже годы, при ослаблении иммунитета в результате какой-либо другой болезни, недостаточного питания или стресса, бактерии туберкулеза начинают размножаться, уничтожая своей массой клетку-хозяина и полагая начало развитию активного туберкулеза.

В некоторых случаях при первом же попадании инфекции в организм бактерии могут размножаться, вызывая серьезные повреждения легочной ткани. Это случаи активного легочного туберкулеза, который может стать источником дальнейшего распространения инфекции.

В ряде случаев болезнетворные бактерии, попав в легкие, могут по лимфатическим сосудам или с током крови переноситься в другие части тела, попадая в почки, кости и суставы, мозг и т.д. При хороших защитных силах организма микобактерии остаются в неактивном состоянии долгое время, но при ослаблении организма в этих частях тела также может развиться туберкулез.

Что может снизить защитные силы вашего организма?

Если в дыхательные пути попадет слишком большое количество туберкулезных палочек-микобактерий, организм может не справиться с таким натиском. Если Вы длительное время общаетесь с больным туберкулезом, ваш организм подвергается постоянным атакам, и может настать момент, когда он больше не сможет эффективно сопротивляться инфекции. Известны также другие факторы, содействующие развитию микобактерий в организме:

  • стресс — душевное или физическое перенапряжение;
  • неумеренное потребление алкоголя;
  • курение;
  • недостаточное или неполноценное питание;
  • другие болезни, ослабляющие организм.

Дети, подростки, беременные женщины и пожилые люди более подвержены инфекции.

Как уберечь ребенка от заболевания туберкулезом?

Снизить риск заболевания туберкулезом ребенка можно проведением вакцинации БЦЖ, которая является обязательной и проводится бесплатно всем детям в роддоме с 3-х суток жизни (при отсутствии медицинских противопоказаний). Дети, не привитые в роддоме, прививаются в отделениях патологии новорожденных или в условиях детской поликлиники, при этом в возрасте старше 2-х месяцев перед прививкой БЦЖ необходимо предварительно поставить пробу Манту с 2 ТЕ и прививка проводится в случае отрицательной пробы.

Повторные прививки – ревакцинация БЦЖ – проводится в 7 лет и 14 лет. Если у ребенка или подростка в декретированный возраст (7 и 14 лет) имелся медицинский отвод или проба Манту с 2 ТЕ была сомнительной (а это также является противопоказанием к проведению прививки), то ревакцинация против туберкулеза проводится в течение одного года после наступления указанного возраста. Ревакцинация БЦЖ проводится неинфицированным микобактериями туберкулеза (МБТ) туберкулинотрицательным детям и подросткам.

Если у ребенка или подростка не сформировался постпрививочный знак (рубчик) или его размер менее 2-х мм, то при отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ через 2 года после вакцинации и через 1 год после ревакцинации проводится повторная прививка против туберкулеза.

Для своевременного выявления инфицирования туберкулезом всем детям в РФ ежегодно проводится туберкулиновая проба Манту.

Часто болеющие дети или дети, имеющие хронические заболевания, составляют группу риска по туберкулезу. Этой категории детей уделяется особое внимание, проводятся дополнительные лечебно-профилактические мероприятия, которые определяет участковый врач, врач-специалист, медицинский работник детского учреждения. При наличии медицинских показаний ребенок направляется на консультацию к фтизиатру по месту жительства. Для того чтобы оградить ребенка от заболевания, сами взрослые должны быть уверены, что они ЗДОРОВЫ, и своевременно проходить медицинские осмотры.

Излечим ли туберкулез?

В настоящее время имеется много противотуберкулезных препаратов, прием которых позволяет полностью излечить болезнь. Главными условиями лечения туберкулеза являются своевременное выявление путем профилактических осмотров и раннее обращение больных за специализированной медицинской помощью к врачу-фтизиатру. Больной туберкулезом должен своевременно принимать лечение в полном объеме, предписанном ему врачом. Перерывы в лечении приводят к развитию устойчивой к лекарствам формы туберкулеза, вылечить которую намного сложнее.

Как долго больной туберкулезом должен лечиться?

Больной должен полноценно пролечиться не менее 6–8 месяцев: в течение 2–3 месяцев в туберкулезном стационаре, затем в условиях дневного стационара и потом амбулаторно. Противотуберкулезные препараты очень дорогие, но больному они предоставляются бесплатно. Если больной прекратит лечение досрочно или не будет принимать все прописанные ему лекарства, это приводит к возникновению лекарственной устойчивости и впоследствии микобактериями туберкулеза с лекарственной устойчивостью могут быть инфицированы члены семьи больного и окружающие.

Устойчивость к одному препарату поддается лечению другими противотуберкулезными препаратами. А вот когда возникает резистентность к нескольким основным противотуберкулезным препаратам, это представляет значительную опасность и для больного, и для общества.

Лечить больных с множественной устойчивостью палочки Коха сложно и чрезвычайно дорого (курс лечения стоит в 100–150 раз дороже обычного курса лечения), длительность лечения может достигать нескольких лет и далеко не всегда оно оказывается успешным: можно потерять не только легкое (после оперативного вмешательства), но и жизнь. Поэтому главное – соблюдение больными предписанных сроков и методов лечения и прием всех препаратов, которые прописал фтизиатр.

Могу ли я заразить окружающих?

Больной человек является источником инфекции, пока не приступит к интенсивному лечению. Но как только лечение начато, опасность инфицировать окружающих быстро снижается. Это может подтвердить анализ мокроты на туберкулезные палочки. Если их не удается обнаружить при микроскопическом исследовании, то риск заражения для родных и близких в случае Вашего заболевания невелик. Однако если Вы начали прием противотуберкулезных таблеток, очень важно завершить полный курс лечения, то есть принять все без исключения прописанные лекарства без перерыва даже в том случае, если Вы начнете чувствовать себя лучше.

В отличие от других заболеваний лечение туберкулеза требует приема нескольких специальных антибиотиков в течение длительного времени. Причина этого – наличие трех разных по своей активности групп туберкулезных бактерий:

1) Активно размножающиеся бактерии в открытых полостях. Они выходят с мокротой, делая больного источником инфекции для окружающих.

2) Медленно размножающиеся бактерии в защитных клетках организма, окружающих открытые полости.

3) Бактерии в плотных очагах, которые большую часть времени «дремлют», но при отсутствии соответствующего лечения могут активизироваться и также наносить большой вред организму.

Поэтому даже если Вы после начала терапии почувствовали облегчение и долгое время Вас почти ничто не беспокоит, необходимо закончить полный курс лечения, чтобы убить даже «дремлющие» бактерии, иначе болезнь не замедлит возвратиться. Также очень важно не пропускать прием таблеток и не прерывать лечение. Если курс лечения будет не завершен или прерван, погибнет только часть бактерий, а оставшиеся выработают устойчивость к препаратам и оденутся в непробиваемую для привычных лекарств броню. Болезнь не будет излечена, а просто перейдет в форму, устойчивую к лекарственному воздействию, которая еще более опасна как для Вас, так и для окружающих Вас людей.

Если Вы пропустили прием таблеток, как можно скорее сообщите об этом Вашему лечащему врачу, он посоветует, как избежать неприятных последствий.

Также очень важно сообщить врачу о любых признаках побочных эффектов при приеме лекарств, таких как сыпь, желтуха, расстройство зрения или ухудшение слуха, желудочно-кишечные расстройства, покалывание в кончиках пальцев на руках и ногах. Врач даст Вам нужный совет. В преодолении инфекции очень важно состояние общего здоровья, поэтому воздержитесь от алкоголя и курения (или, по крайней мере, уменьшите их прием) .

Старайтесь больше отдыхать, правильно и полноценно питаться, дышите свежим воздухом. Никогда не сплевывайте на пол или на дорогу, используйте для этого вашу индивидуальную плевательницу. Проветривайте время от времени помещение, в котором находитесь. Кашляя, прикрывайте рот платком.

Будьте внимательны к родным и близким. Если Вы заметили у кого-либо симптомы туберкулеза, посоветуйте немедленно обратиться к врачу.

Что делать, если в семье есть больной туберкулезом?

Если в семье есть больной туберкулезом, то, прежде всего, он сам должен осознавать, что от его культуры и дисциплинированности очень многое зависит. Естественно, больной должен выполнять правила личной гигиены. Но не меньшее значение имеет грамотность в вопросах гигиены всех членов семьи и близких, проживающих в очаге туберкулеза.

Больной должен иметь свою комнату, а если нет такой возможности, то свой угол. Кровать следует поставить поближе к окну, отгородить ее ширмой. Нельзя спать на диване, которым днем пользуются другие члены семьи, на котором играют дети. У больного должна быть своя посуда, все вещи следует хранить отдельно. Плевательницу должен обрабатывать сам больной.

Как помочь больному, как дезинфицировать его вещи, делать уборку в помещении, обрабатывать мокроту – об этом расскажут в туберкулезном диспансере. Вся семья больного должна наблюдаться в диспансере по контакту, вовремя обследоваться и проходить профилактические курсы лечения в соответствии с рекомендациями фтизиатра.

Нужно ли обрабатывать квартиру, если раньше там жил больной туберкулезом?

Обязательно. Микобактерии туберкулеза долго сохраняют свою жизнеспособность в окружающей среде, особенно во влажных и запыленных помещениях. Губительными для микобактерий являются длительное ультрафиолетовое излучение и дезинфицирующие средства. Лучше, чтобы обработку помещения по заказу провели специалисты дезинфекционной службы. Если в Вашем населенном пункте нет дезинфекционной службы, то получить консультацию по правильной обработке помещения своими силами Вы сможете у фтизиатра.

+- Туберкулез и больные ВИЧ-инфекцией

Почему больные ВИЧ-инфекцией могут заразиться и заболеть туберкулезом?

Считается, что к 30-летнему возрасту все люди в нашей стране, а также в ряде других стран являются носителями возбудителя туберкулеза (микобактерии туберкулеза). При угнетении иммунитета в организме человека активизируются микобактерии туберкулеза и развивается заболевание. Вирус иммунодефицита человека убивает важные клетки иммунитета человека – лимфоциты CD4, тем самым ослабляя защитные свойства организма. Под воздействием вируса иммунитет человека, в том числе и к туберкулезу, медленно ослабевает. На фоне ослабленного иммунитета развивается туберкулез.

Вероятность заразиться и заболеть туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией повышается в тех регионах Российской Федерации, где в течение последних нескольких лет болеют туберкулезом большое количество людей.

Также велик риск развития туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией, находящегося непосредственно в близком контакте с больным активным туберкулезом: например, в семейном очаге туберкулеза, местах лишения свободы и т.д. Туберкулез передается как воздушно-капельным, так и воздушно-пылевым путем (при кашле, чихании, разговоре, сплевывании мокроты на пол помещения).

Как лечится туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией?

Если больному ВИЧ-инфекцией поставлен диагноз активного туберкулеза, то дальнейшее лечение и наблюдение такого пациента осуществляется совместно врачами фтизиатрами и инфекционистами.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией — излечим! В настоящее время разработана достаточно эффективная и доступная терапия этого заболевания. У большинства больных ВИЧ-инфекцией отмечается хороший эффект при лечении туберкулеза. Однако к лечению туберкулеза больному ВИЧ-инфекцией следует относиться ответственно, так как при нарушении режима химиотерапии этого заболевания возможно появление устойчивых к противотуберкулезным препаратам форм возбудителя. Химиотерапия лекарственно устойчивых форм туберкулеза представляет значительные трудности и может не привести к хорошим результатам. Устойчивые к противотуберкулезным препаратам микобактерии туберкулеза создают серьезную опасность распространения туберкулеза среди больших групп людей, особенно – для больных ВИЧ-инфекцией.

Следует помнить, что противотуберкулезные препараты должны приниматься больным ВИЧ-инфекцией и туберкулезом строго под контролем медицинского персонала на всех этапах лечения туберкулеза.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией лечится от 10 до 18 месяцев непрерывно. Затем, будучи на диспансерном учете у фтизиатра, пациент регулярно проходит контрольные обследования и курсы профилактического лечения с целью предотвращения рецидива туберкулеза. В процессе лечения туберкулеза пациент регулярно (1 раз в 1–3 месяца) должен консультироваться у врача-инфекциониста.

Какую опасность таит туберкулез для больного ВИЧ-инфекцией?

Если не соблюдать необходимых мер профилактики, то больной ВИЧ-инфекцией может заболеть туберкулезом. Если туберкулез не лечить, то он может привести к смерти.

Нераспознанный своевременно и, следовательно, нелеченый туберкулез у больного ВИЧ-инфекцией быстро вовлекает в процесс несколько органов и систем организма, и заболевание может привести к неблагоприятному исходу.

Как своевременно выявить туберкулез у больного ВИЧ-инфекцией?

В случае выявления у больного ВИЧ-инфекцией изменений при флюорографическом или рентгенологическом обследовании органов грудной клетки, а также выявления чрезмерной реакции на пробу Манту или ухудшения результатов по сравнению с результатами предыдущих анализов, пациент незамедлительно направляется врачом-инфекционистом на консультацию к фтизиатру для исключения туберкулеза.

Появление у больного ВИЧ-инфекцией таких симптомов, как слабость, потливость, ухудшение аппетита, похудание, подъем температуры тела до 37-40° и выше, является основанием для незамедлительного обращения к врачу с целью исключения туберкулеза.

В 95% случаев туберкулез поражает органы дыхания. В таких случаях на первое место на фоне вышеперечисленных симптомов выступают жалобы на кашель: сухой или с выделением мокроты, одышку при обычных физических нагрузках, боль в грудной клетке, иногда кровохарканье. Следует отметить, что при низком иммунном статусе при туберкулезе органов дыхания кашля может и не быть. Пациента беспокоит постоянно высокая температура тела, не проходящая при лечении антибиотиками широкого спектра действия и ненадолго снижающаяся при приеме жаропонижающих средств.

На фоне такого самочувствия следует обращать внимание на головную боль, боль в пояснице, костях, суставах, нарушение мочеиспускания, увеличение лимфатических узлов на шее и подмышечной области, особенно повторное их увеличение и появление свищей. Все эти симптомы должны стать поводом для незамедлительного обращения к врачу.

При выделении мокроты врач дает пациенту направление для исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. При появлении у пациента симптомов, дающих основания подозревать внелегочную локализацию туберкулеза, врач назначает исследование мочи, отделяемого свищей, кусочка ткани увеличенных лимфатических узлов, взятого для исследования в условиях стационара, на возбудитель туберкулеза. Также проводятся другие обследования для диагностики туберкулеза с внелегочной локализацией: рентгенологическое (включая компьютерную томографию), ультразвуковое исследование внутренних органов и др.

Своевременно начатое лечение туберкулеза – залог излечения от него!

Как избежать заболевания туберкулезом пациенту с ВИЧ-инфекцией?

После выявления ВИЧ-инфекции пациент должен постоянно наблюдаться у врача-инфекциониста по месту жительства (в кабинете инфекционных заболеваний или центре по профилактике и борьбе со СПИДом). Это необходимо для регулярного контроля за состоянием иммунитета у больного ВИЧ-инфекцией. В случае необходимости пациент сможет бесплатно получить дорогостоящие препараты для лечения ВИЧ-инфекции. Кроме того, пациент регулярно обследуется на туберкулез: при постановке на учет у инфекциониста и далее 1 раз в 6 месяцев взрослые и подростки проходят флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки, делают пробу Манту и получают консультацию врача-фтизиатра (специалиста, занимающегося вопросами диагностики, лечения и наблюдения за больными и инфицированными туберкулезом).

При выявлении резкого снижения иммунитета (число клеток CD4 300 в 1 мл крови и ниже при анализе на иммунный статус) врач-инфекционист направит пациента на консультацию к врачу-фтизиатру, который в случае необходимости назначит профилактическое лечение туберкулеза и будет выдавать бесплатно дорогостоящие противотуберкулезные препараты в течение всего периода профилактического лечения (от 3-х до 6-ти месяцев).

Если фтизиатр предлагает произвести дезинфекцию в помещении, где проживает больной ВИЧ-инфекцией и больной активным туберкулезом, от этого предложения не следует отказываться. При дезинфекции возбудители туберкулеза в помещении погибают.

Больному ВИЧ-инфекцией следует отказаться от вредных привычек. Курение, употребление алкоголя и наркотиков резко снижают иммунитет к туберкулезу у любого человека, не говоря о больном ВИЧ-инфекцией. Совместное потребление наркотиков приводит к тому, что больные ВИЧ-инфекцией и больные туберкулезом контактируют друг с другом, что способствует быстрому распространению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Что можно предпринять самому больному ВИЧ-инфекцией для профилактики туберкулеза?

Здоровый образ жизни – основа профилактики многих заболеваний, в том числе и туберкулеза при ВИЧ-инфекции.

Здоровое питание помогает человеку хорошо себя чувствовать. При ВИЧ-инфекции очень важно контролировать качество питания. Наличие ВИЧ-инфекции означает ослабленный иммунитет, в том числе к туберкулезу. Неполноценное питание может стать причиной заболевания туберкулезом у больного ВИЧ-инфекцией. Принципы диеты, способствующей профилактике туберкулеза при ВИЧ-инфекции, просты: больше калорий, больше белка, есть чаще (5-6 раз в день), но понемногу.

Полноценный сон и отдых необходимы для поддержания иммунитета и восстановления хорошего эмоционального настроя человека. Отдых может быть самым разнообразным: пассивным (чтение, просмотр телевизора, кино) и активным (экскурсии, походы, путешествия).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *