Плечевой бугорок

ПЕРЕЛОМ БОЛЬШОГО БУГОРКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

FRACTURE OF GREATER TUBEROSITY OF HUMERUS

Прудников Д.О. Прудников О.Е. Прудников Е.Е.

Медико-санитарная часть № 168, г. Новосибирск, Россия

Prudnikov D.O. Prudnikov O.E. Prudnikov E.E.

Medico-sanitary unit N 168, Novosibirsk, Russia

Наблюдения, сделанные над 76 больными с переломами большого бугорка плечевой кости, показали, что даже минимальное смещение фрагментов чревато глубокими функциональными расстройствами, что фиксация винтами ненадежна и дает худшие результаты по сравнению с натяжной 8-образной петлей, что благоприятные функциональные результаты хирургического лечения вполне возможны даже при необратимом параличе дельтовидной мышцы, а это опровергает общепринятые взгляды на дельтовидную мышцу, как главный движитель плечелопаточного сустава. Авторы подчеркивают, что перелом большого бугорка — это не только внутрисуставный перелом, но и чрескостный отрыв главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча. Ключевые слова: перелом большого бугорка, фиксация 8-образной натяжной петлей, подкрыльцовый паралич.

Key words: greater tuberosity fracture, 8-shaped tension wiring, axillary palsy.

Главная причина пренебрежения этим кажущимся несущественным повреждением — непонимание того, что перелом большого бугорка не что иное, как чрескостный разрыв главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча. Этим непониманием обусловлены скудость и поверхностность посвященной этому частому суставному повреждению литературы и многочисленные диагностические, тактические и технические ошибки, цена которых — стойкая инвалидность пострадавших.

Вопреки общим правилам лечения внутрисуставных переломов, почему-то считается вполне допустимым оставлять неустраненным смещение оторванного фрагмента бугорка на 5 мм и более, хотя уже McLaughlin указывал, что смещение больше 5 мм создаст проблемы в будущем , а Park et al. настаивают на устранении даже 3 мм смещения у спортсменов и лиц физического труда. Благодушное многонедельное ожидание восстановления функции сустава оборачивается грубым нарушением движений, слабостью и болями, а запоздалая операция превращается

из простого, щадящего и эффективного вмешательства в обширное, трудное технически предприятие с сомнительными шансами на успех, особенно при неверном выборе способа фиксации. Впрочем, последний и раннюю операцию способен обречь на неудачу.

Малоизвестно и то обстоятельство, что переломы большого бугорка примерно в трети случаев осложняются повреждениями плечевого сплетения , и большинство ортопедов ошибочно считают, что необратимый паралич дельтовидной мышцы обязательно обернется нефункциональностью плечевого сустава, независимо от того, насколько удачно будет лечение перелома большого бугорка, являющегося местом прикрепления главного движителя плечелопаточного сустава — вращающей манжеты плеча .

Наша цель — привлечь внимание ортопедов к весьма частому и необоснованно считающемуся малозначительным повреждению.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Переломы большого бугорка бывают трех типов (классификация Patte) :

I тип — оперкулярный или «крышечный» (рис. 1), в сущности, тождествен разрыву вращающей манжеты плеча и вполне подчиняется правилам диагностики и лечения последнего;

II тип, самый частый, — отрыв примерно половины большого бугорка, к которому прикрепляется сухожилие надостной мышцы. Довольно редкие переломы этого типа без смещения отломков плохо видны на рентгенограммах и потому часто просматриваются (рис.

2). При переломе этого типа со смещением отломков, независимо от того, сопутствовал он вывиху плеча или нет, всегда присутствует разрыв интервала вращающей манжеты — продольная диссоциация клювоплечевой связки, восполняющей промежуток между передне-нижним краем сухожилия надостной мышцы и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы. Отломок/отломки, в полном соответствии с направлением тяги надостной мышцы, прикрепляющейся к фрагменту/ фрагментам, смещается/смещаются кверху, кнутри и кзади (рис.

3), плечевой (плечелопаточный) сустав лишается своего движите-

Рис. 1

Оперкулярный, или «крышечный» перелом большого бугорка. Тонкая кортикальная инсерционная пластинка («крышка» большого бугорка) оторвана сухожилием на-достной мышцы и его тягой смещена на верхний полюс головки плеча, — рентгеновская картина, патогномоничная для полного разрыва вращающей манжеты плеча. Пациент, однако, был направлен к нам с «каменным бурситом». Дваждыконтрастная омартрография подтвердила наличие полного разрыва вращающей манжеты. Выполнены передняя акромиопластика по Neer, обнаружен отрыв манжеты (размеры дефекта 3 х 2,5 см), удаление мелкого костного фрагмента, чрескостная реинсерция оторванной вращающей манжеты; получен отличный результат. Нередко оперкулярный фрагмент настолько тонок, что не виден на рентгенограммах; клинические проявления при этом типичны для повреждения вращающей манжеты плеча.

ля и, соответственно, активных движений, а оторванный фрагмент ущемляется между головкой плеча и сводом плечевого сустава, ограничивая также и пассивные движения плеча;

— III тип — тотальный перелом — отрыв всего большого бугорка с его бугристостью и прикрепленными сухожилиями надостной, по-достной и малой круглой мышц. Фрагмент/фрагменты смещается/ смещаются кзади и книзу, так как подостная и малая круглая мышцы вместе сильнее надостной (рис. 4).

Встречаются иногда и нетипичные переломы, не укладывающиеся в рамки классификации Patte (рис. 5). Чаще всего перелом большого бугорка сочетается с:

— передним вывихом плеча (56 случаев);

— повреждением периферических ветвей плечевого сплетения (22 случая);

— переломом шейки плеча (3 случая).

1. После вправления вывиха отломок чаще всего укладывается на свое место и хирургического лече-

Рис. 2

Перелом большого бугорка II типа без смещения отломков. Линия перелома на не очень удачном снимке не видна. Наличие перелома подтверждает малозаметная ступенька кортикального слоя бугристости большого бугорка. Перелом устойчив, косынка на две недели, пассивные качательные упражнения с первого дня и активные упражнения с начала четвертой недели привели к выздоровлению за пять недель после травмы.

ния не требуется. Если рвется интервал вращающей манжеты, смещение фрагмента после вправления вывиха остается неустраненным, больного следует оперировать как можно раньше. Смещение отломка на 2-3 мм уже чревато развитием подакромиального тр^етеп!-синдрома и может потребовать подакромиальной декомпрессии в виде передней акромиопластики в отсроченном порядке — через 810 недель после травмы (рис. 6). Большее смещение требует срочной операции вправления отломков и фиксации их натяжной 8-образной петлей в сроки от 2 до 17 лет со дня операции. Отличным результат считался, если отсутствовали боли, ограничение активной подвижности не превышало 10°, и не было ограничений любой деятельности. При хорошем результате допускались незначительные боли на погоду, отведение составляло не менее 140°, наружная ротация — не менее 30° и снижение силы не больше, чем на 1/4, мешающее преодолению только повышенных нагрузок и длительной работе рукой, поднятой над головой. Посредственным результат считался, если отведение было от 90° до 140°, наружная ротация — от 0° до 30°, были периодические боли, требующие приема анальгетиков, снижение силы — на 1/4-1/2 нормальной, мешающее выполнению физической работы. При отведении менее 90° и наружной ротации менее 0°, постоянных болях и отсутствии улучшения функции, в сравнении с дооперационной, результат признавался плохим. Всего были получены 41 (53,9 %) отличных, 17 (22,4 %) хороших, 13 (17,1 %) посредственных и 5 (6,6 %) плохих результатов.

Ранняя (до 3 недель) операция у 42 пациентов дала 35 (83,3 %) отличных, 6 (14,3 %) хороших и 1 (2,4 %) плохой результат.

У 24 больных перелом большого бугорка сочетался с параличом дельтовидной мышцы. У 21 пациента паралич разрешился за 1-4 месяца, у 3 человек — оказался необратимым, однако у всех троих были получены благоприятные функциональные результаты: у двоих отличный и у одного хороший (рис 8).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заключение сводится к трем важным выводам.

1. Переломы большого бугорка следует оперировать как можно раньше: небольшая и несложная в свежих случаях операция при задержке в 2-3 недели превращается в обширное реконструктивное вмешательство с более чем сомнительным исходом, все плохие результаты были получены у больных, оперированных позже 3 недель; 2.Оптимальный способ фиксации — 8-образная натяжная петля, эффективная даже при много-оскольчатых переломах и делающая излишней внешнюю иммобилизацию; 3.Операция абсолютно показана в случаях сопутствующих поражений плечевого сплетения с параличом дельтовидной мышцы: главный движитель плечело-паточного сустава — вращающая манжета плеча, а перелом большого бугорка — ее чрескостный разрыв, поэтому, вопреки общепринятому мнению, благоприятный функциональный исход операции вполне достижим даже при необратимости подкрыльцо-вого паралича (рис. 8).

Литература:

3. Green, A. Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus /A. Green, J. Izzi //J. Shoulder Elbow Surg. — 2003.

— Vol. 12. — P. 641-649.

5. Simonich, S.D. Terrible triad of the shoulder /S.D. Simonich, Th.W. Wright //J. Shoulder Elbow Surg. — 2003. — Vol. 12. — P. 566-568.

6. Patte, D. Luxations traumatiques de l’épaule. Encycl. Méd. Chir., Paris. Appareil locomoteur, 14037 C10, 4-1980.

Плечевая кость – эта та кость, которая располагается между локтем и надплечьем. Обычно плечом называют ту часть тела, которая располагается между шеей и плечевым суставом, но это неверно: плечо располагается ниже.

Верхняя (проксимальная) часть плечевой кости имеет достаточно сложную анатомию и вместе с лопаткой образует плечевой сустав. В проксимальном отделе плечевой кости выделяют головку полусферической формы, за счет чего возможны движения в плечевом суставе. Головка покрыта хрящом. Ниже головки имеется сужение – анатомическая шейка. Под анатомической шейкой располагаются два бугорка – большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. К большому бугорку прикрепляются малая круглая, подостная, и надостная мышцы (вращают плечо наружу и удерживают его в суставе). К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (вращает плечо внутрь). Все эти мышцы образуют так называемую ротаторную (вращательную) манжету плеча. Между бугорками имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Под бугорками имеется еще одно сужение, которое называют хирургической шейкой. Подробнее об анатомии плечевой кости и плечевого сустава вы можете прочитать на нашем сайте.

Перелом плечевой кости может произойти в любой из ее частей: проксимальной, средней (диафизе) и дистальной. Как правило, перелом локализуется в одной части, но иногда линия перелома проходит через две (например, перелом затрагивает проксимальную и среднюю части кости). Каждый из вариантов имеет свои особенности, поэтому мы опишем их в отдельных статьях.

Когда возникает перелом?

Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей, у которых имеется остеопороз, т.е. кость имеет небольшую прочность. Однако перелом проксимального отдела плечевой кости может возникнуть и у молодых людей.

Типичная травма, при которой появляется перелом – падение на руку, но перелом может возникнуть и при прямом ударе по верхней части плеча. Кроме того, встречаются и так называемые отрывные переломы, и переломовывихи, о которых вы можете прочитать в отдельной статье на нашем сайте.

Симптомы

Сразу после перелома пострадавший чувствует боль в области плечевого сустава, движения становятся резко болезненными, но чаще движения плечом вообще невозможны. Плечо может деформироваться.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Через несколько часов после травмы возникает отек, позже, примерно через сутки, в области плечевого сустава появляется синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз, даже до кисти.

Первая помощь:

Во-первых, убедитесь, что пострадавший находится в полной безопасности.

Если пациент не может идти, вызовите скорую помощь. В остальных случаях можно добраться до врача самостоятельно на такси – что может оказаться гораздо быстрее.

Не пытайтесь двигать поврежденной рукой. Это может стать причиной повреждения кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.

Если отломки костей выступают из раны (открытый перелом), не пытайтесь их вправить обратно.

При открытом переломе наложите стерильную повязку (остановите любой автомобиль, в аптечке которого должны быть стерильные бинты).

Не накладывайте жгут! Просто туго забинтуйте рану и придайте руке положение выше уровня сердца пострадавшего.

Если наложить повязку затруднительно, просто укройте рану стерильными салфетками или бинтом до прибытия бригады скорой помощи.

Если медицинская помощь недоступна, а пациент должен быть перемещен, обездвижьте (иммобилизируйте) поврежденную конечность с помощью временных шин или косынки.

Временное шинирование может быть осуществлено с помощью дощечек, веток, картона или скрученных журналов. Избегайте чрезмерного сдавливания руки.

Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку.

Косыночная повязка

Какие бывают переломы?

Существуют несколько типичных вариантов переломов:

Отрыв большого бугорка, перелом анатомической шейки, перелом хирургической шейки, отрыв малого бугорка, внутрисуставной перелом (раскалывание головки), переломовывих.

Каждый из этих типичных вариантов может сочетаться с другим, так что у конкретного пациента может иметь место сочетание, например, отрыва большого бугорка и перелома хирургической шейки, или любой другой вариант. Кроме того, перелом может быть вколоченным – если один отломок вдавливается в другой. Для описания многообразия возможных вариантов перелома травматологи чаще всего используют классификацию Neer, которая выделяет одно-, двух-, трех- и четырех фрагментарные переломы.

Как мы уже упоминали, к бугоркам прикрепляются мышцы, которые имеют разную направленность. Ввиду этого отломки кости часто смещаются в том направлении, куда их тянут соответствующие мышцы.

Типичные смещения трехфрагментарных переломов (состоящих из трех частей). Слева – отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, справа – отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки. Большой бугорок мигрирует вверх и назад.

Смещенный вверх и кзади большой бугорок будет нарушать отведение, так как при этом он будет просто соударяться с акромиальным отростком лопатки, ограничивая движения.

Полностью оторванный большой бугорок может смещаться в подакромиальное пространство, и, в таком случае, в последующем также будет невозможно отводить руку вбок.

Смещенный в подакромиальное пространство большой бугорок (отмечен красной стрелкой)

Вообще вариантов переломов проксимальной части плечевой кости очень много, подробнее о них вы можете почитать на нашем сайте.

Диагноз

Диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Точный характер перелома не всегда можно установить по рентгенограммам, так как вариантов переломов очень много, а на простых рентгенограммах отломки часто наслаиваются друг на друга. Тем не менее, сначала всегда выполняют рентгенограмму в передне-задней проекции. Если перелом простой, то этого достаточно, но если перелом сложный, то необходимо выполнять либо рентгенографию в дополнительных проекциях (косых, осевых и т.д.), либо выполнять компьютерную томографию. Рентгенограммы в дополнительных проекциях технически сложны, часто требуют того, чтобы руке придали особое положение, а это часто невозможно ввиду сильной болезненности. Поэтому чаще хирурги предпочитают компьютерную томографию.

В любом случае выполнять компьютерную томографию до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома, но иногда, если врач заподозрит повреждение связок или сухожилий, то выполняется и это исследование.

Как лечить переломы проксимальной части плечевой кости?

Существуют два принципиальных способа лечения переломов — консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний.

Все переломы проксимальной части плечевой кости можно условно разделить на два типа:

— те, которые можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции и

— те, которые лучше оперировать.

Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).

Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.

В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.

Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.

Фиксация большого бугорка проволокой.

При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.

Фиксация перелома пластиной PHILOS фирмы Synthes.

Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Все эти особенности определяют их высокую стоимость, которая в нашей стране легко может превышать 1000 долларов США.

Слева — остеосинтез винтами, справа — остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты

Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.

У пожилых пациентов одной из основных трудностей, сопутствующей переломам проксимального отдела плеча, является остеопороз. Кость – мягкая, «сахарная», и обычные винты в такой кости легко прорезываются и вся конструкция становится нестабильной.

Кроме того, у пожилых пациентов многооскольчатые переломы часто вообще не срастаются даже при идеальной репозиции (сопоставлении отломков) и фиксации, за счет того, что с возрастом кровоснабжение головки снижается. Поэтому, если врач расценивает кровоснабжение головки у пожилого пациента как недостаточное, то выполняется не остеосинтез, а эндопротезирование – т.е. сустав меняется на новый искусственный.

Эндопротезы плечевого сустава фирмы Zimmer® (Anatomical Shoulder™, инверсные и реверсные)

Осложнения

Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:

Остеолиз (рассасывание) головки. Такое осложнение обусловлено недостаточным кровоснабжением головки плечевой кости, которая, будучи лишенной питания, постепенно рассасывается. Обычно это осложнение возникает тогда, когда вместо рекомендованного первичного эндопротезирования выполняют остеосинтез. Однако и такой выбор не лишен смысла, так как остеосинтез – это попытка «спасти» сустав. В любом случае риск остеолиза нужно оценивать у каждого пациента индивидуально и на основании этой оценки планировать операцию. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения.

Перфорация головки винтами. Если в ходе остеосинтеза будут использованы слишком длинные винты, то они перфорируют суставную поверхность головки и бубут мешать движениям в суставе. Это техническая ошибка и избежать ее можно только тщательно соблюдая правила выполнения операции. В частности, операционная должна быть обязательно оборудована электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), который позволяет хирургу выполнить рентгенограммы в нескольких проекциях и убедиться в правильном положении винтов.

Импинджемент-синдром. Это синдром соударения, когда механическое препятствие мешает движениям в суставе. Чаще импинджемент-синдром плечевого сустава обусловлен соударением смещенного большого бугорка или верхнего края неправильно спозиционированной пластины об акромиальный отросток лопатки.

Замороженное плечо. Иногда это осложнение еще называют адгезивным капсулитом, хотя эти понятия не совсем синонимичны. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения. Осложнение проявляется резким ограничением движений.

Инфекционные осложнения – остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции). Частота развития этого осложнения составляет менее 1%

Реабилитация

В послеоперационном периоде руку обычно иммобилизируют отводящим ортезом или гипсовой повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.

После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью.

При стабильной фиксации упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Необходимы контрольные осмотры врачом и контрольные рентгенограммы, периодичность которых определяет лечащий врач. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению программы реабилитации или, наоборот, советует приостановить упражнения.

Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти).

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

1. Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
2. Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
3. Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
4. Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
5. Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
6. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
7. Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Самолечение может навредить Вашему здоровью.

Автор статьи – кандидат медицинских наук

Середа Андрей Петрович.

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте: travmaorto@gmail.com или по телефону.

Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок.

Авульсионный перелом: Симптомы, причины и диагноз

Авульсионный перелом: Что тебе нужно знать.

Переломы эвульсии могут произойти в любом месте тела, но наиболее распространены в лодыжке, бедре, пальце и стопе. Они чаще встречаются у детей, чем у взрослых, но часто затрагивают взрослых, занимающихся спортом.

В данной статье рассматриваются причины и симптомы отталкивающих переломов. В нем также рассматриваются варианты лечения и восстановления после отталкивающих переломов различных частей тела.

Причины

Эвальсионные переломы вызваны травмой. Обычно это происходит, когда кость движется в одну сторону, а сухожилие или связка внезапно вытягивается в противоположную сторону.

При переломах кости сухожилие или связка, прикрепляющаяся к части кости, оттягивает этот фрагмент кости от остальной части кости.

Некоторые группы с большей вероятностью подвержены воздействию отталкивающего перелома. К ним относятся

• Дети: Иногда рывки роста могут привести к отталкивающим переломам. Сухожилия или связки вокруг растущих частей костей детей могут тянуть настолько сильно, что перелом костей может привести к их перелому. Дети, занимающиеся спортом, в наибольшей степени подвержены риску перелома отталкивания.
• Спортсмены: Многие виды спорта связаны с высокими ударными нагрузками, большим количеством скруток и быстрой сменой направления. Если при выполнении таких движений человек получает травму или подвергается удару, может произойти отталкивающий перелом.
• Танцоры: Танцоры подвержены риску отталкивающих переломов, которые воздействуют на ступни, поскольку они оказывают сильное давление на ступни и часто совершают внезапные движения.

Симптомы

Симптомы отчаянного перелома включают в себя:

• сильную и внезапную боль, когда произошла травма.
• набухание
• кровоподтёк
• проблемы с перемещением кости или сустава.
• боль при попытке двигаться

диагностирование

Иногда переломы отталкивания могут быть ошибочно диагностированы как напряжение мышц, поэтому важно правильно поставить диагноз. Врач может диагностировать перелом, изучив травму и сделав рентгеновский снимок.

Как отмечается в исследовании, опубликованном в журнале Американской академии ортопедической хирургии, неправильная диагностика может привести к тому, что люди получат неправильное лечение, что может привести к неправильным физическим упражнениям.

Неправильный диагноз может вызвать:

• нервное раздражение
• хроническая боль
• проблемы с ходьбой

Источник статьи: http://upskin.ru/mednews/avulsionnyj-perelom-simptomy-prichiny-i-diagnoz.html

Способ лечения авульсионных переломов надмыщелков плечевой кости со смещением костных отломков

Владельцы патента RU 2711056:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения авульсионных переломов надмыщелков плечевой кости со смещением костных отломков. Способ включает закрытую одномоментную ручную репозицию перелома, фиксацию костных отломков, иммобилизацию конечности гипсовой лонгетной повязкой от головок пястных костей до границы средней и верхней трети плеча на 4 недели. Фиксацию костных отломков проводят путем перекрестного кинезиотейпирования зоны перелома двумя эластичными лентами из хлопка на клейкой основе, которые растягивают до длины, превосходящей их первоначальную длину более чем на 50%. При этом первую ленту наклеивают от верхней трети предплечья по передненаружной поверхности с захватом зоны перелома и локтевого отростка, а вторую ленту наклеивают под углом 110° к первой от нижней трети плеча до верхней трети предплечья с захватом зоны перелома, располагая перекрёст лент на области перелома. Способ обеспечивает постоянную компрессию смещённых отломков даже на фоне спадания травматического отёка за счет кинезиотейпирования. 6 ил., 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии.

Отрывные переломы надмыщелков плечевой кости со смещением (тип А1 в соответствии с классификацией АО) отломков встречаются в 85,6% случаев по отношению ко всем отрывным переломам . Определённые технические трудности вызывает фиксация относительно мелких костных отломков при их смещении. Использование стандартных средств для иммобилизации таких переломов (гипсовые и полимерные повязки, ортезы) зачастую оказывается неэффективным, поскольку они не обеспечивают необходимой локальной компрессии . Хирургическая фиксация таких переломов также бывает неэффективной при небольших размерах костных отломков, что не позволяет фиксировать их стандартными металлоконструкциями (винты и т.д.) даже в случае использования микрохирургической техники, либо способствует лизису отломков .

Известны способы удержания отломков в репонированном положении за счет наложения ватно-марлевого, либо лейкопластырного пелотов на область внутреннего надмыщелка после закрытой одномоментной репозиции отломка. Также известен способ применения более совершенного фиксирующего устройства — пневмопелота .

Указанным способам присущи недостатки: риск возникновения пролежней в области расположения фиксирующих приспособлений, а также утрата фиксирующих свойств после спадания травматического отёка, приводящая к вторичному смещению отломков (поскольку физические размеры пелотов неизменны).

Известен способ лечения перелома внутреннего надмыщелка плечевой кости , включающий разрез по задне-медиальной поверхности локтевого сустава, репозицию и фиксацию дистального отломка. Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что он имеет достаточно сложную конструкцию, труден в применении, кроме того, при установке и удалении фиксатора наносится значительная травма мягким тканям области локтевого сустава.

Технический результат — улучшить результаты консервативного лечения авульсионных переломов надмыщелков плечевой кости со смещением костных отломков.

Для этого предложено проводить перекрёстное кинезиотейпирование области перелома с сильным (более 50%) натяжением и иммобилизацию гипсовой лонгетной повязкой.

Достоинством кинезиотейпов является высокая эластичность одновременно с хорошим фиксирующим эффектом и отсутствием травмирующего воздействия на ткани. Этим достигается постоянная компрессия смещённых отломков даже на фоне спадания травматического отёка.

Для достижения результата выполняют закрытую одномоментную ручную репозицию перелома. Затем проводят перекрёстное кинезиотейпирование зоны перелома двумя эластичными лентами из хлопка на клейкой основе (кинезиотейпами) с сильным (более 50%) натяжением, т.е. производят растягивание ленты до длины, превосходящей их первоначальную длину более, чем на 50%. Первую ленту наклеивают от верхней трети предплечья по передне-наружной поверхности до противоположного надмыщелка с захватом зоны перелома и локтевого отростка (фиг. 1). Вторую ленту наклеивают под углом 110° к первой от нижней трети плеча до верхней трети предплечья с захватом зоны перелома (фиг. 2). Перекрёст лент располагают на области перелома. Между концами обеих лент оставляют промежуток для предотвращения сдавления мягких тканей.

Затем производят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетной повязкой от головок пястных костей до границы средней и верхней трети плеча на срок 4 недели.

Пациентка П., 30 лет, обратилась за помощью 10.03.2019 с диагнозом: «Закрытый вывих левого предплечья. Перелом головчатого возвышения левой плечевой кости?». При поступлении под внутривенным наркозом произведено устранение вывиха, иммобилизация гипсовой лонгетой. При контрольной РКТ левого локтевого сустава выявлен авульсионный оскольчатый перелом наружного надмыщелка левой плечевой кости со смещением (фиг. 3). При повторном обращении спустя 5 дней с момента травмы произведена закрытая одномоментная ручная репозиция перелома, фиксация указанным способом. Спустя 4 недели иммобилизации выполнена контрольная РКТ левого локтевого сустава. Определяется удовлетворительное стояние отломков, формирующаяся костная мозоль (фиг. 4).

Пациент К., 25 лет, обратился за помощью 23.03.2019 с диагнозом: «Закрытый отрывной перелом наружного надмыщелка правой плечевой кости с незначительным смещением» (фиг. 5). При поступлении под местной анестезией произведена закрытая одномоментная ручная репозиция перелома, иммобилизация гипсовой лонгетой с предварительной фиксацией описанным способом. Спустя 4 недели иммобилизации выполнена контрольная рентгенография правого локтевого сустава. Определяется удовлетворительное стояние отломков, формирующаяся костная мозоль. Начата реабилитация. При контрольной рентгенографии от 13.05.19 выявлена хорошая костная мозоль (фиг. 6). Объёмы активных и пассивных движений восстановились.

Таким образом, лечение приводит к усилению фиксации отломков, препятствующей возникновению вторичного смещения, что улучшает функциональный результат лечения.

Способ лечения авульсионных переломов надмыщелков плечевой кости со смещением костных отломков, включающий закрытую одномоментную ручную репозицию перелома, фиксацию костных отломков, иммобилизацию конечности гипсовой лонгетной повязкой от головок пястных костей до границы средней и верхней трети плеча на 4 недели, отличающийся тем, что фиксацию костных отломков проводят путем перекрестного кинезиотейпирования зоны перелома двумя эластичными лентами из хлопка на клейкой основе, которые растягивают до длины, превосходящей их первоначальную длину более чем на 50%, при этом первую ленту наклеивают от верхней трети предплечья по передненаружной поверхности с захватом зоны перелома и локтевого отростка, вторую ленту наклеивают под углом 110° к первой от нижней трети плеча до верхней трети предплечья с захватом зоны перелома, располагая перекрёст лент на области перелома.

Перелом плечевой кости со смещением и без

Перелом плечевой кости – это травма, возникшая в результате приложенной силы, которую костная ткань не в состоянии была выдержать. Травма эта широко распространена. Часто встречается как у молодых людей, так и у лиц пенсионного возраста. Но у последних все же преобладает.

Статистика в зависимости от места локализации перелома следующая:

Проксимальные переломы составляют большую часть травм. Повреждения костей верхних отделов занимают лидирующие позиции и составляют около 7% всех переломов скелета человеческого тела.

Диафизарные переломы встречаются реже. На долю повреждения костей в средней части плеча приходится до 3% случаев.

Самыми редкими считаются дистальные переломы, то есть те, которые затрагивают нижние отделы плеча. На их долю приходится около 1 – 2%.

Если обращаться к анатомическому строению, то в состав плеча входят следующие кости:

Хирургическая шейка и головка кости находятся под суставной сумкой и являются её составляющими, относятся к так называемой «верхней» части плеча.

Самый длинный участок плеча – это его тело или диафиз.

За соединение с локтевым суставом отвечает нижняя часть плеча, которая носит название мыщелковая или дистальная область.

Закрытый и открытый перелом плечевой кости

Закрытый перелом

Закрытый перелом может произойти в верхнем отделе плеча. Там травме подвержена головка кости, малый и большой бугор, хирургическая и анатомическая шейка.

Симптомы, которые беспокоят пациента, получившего закрытое повреждение этой части, следующие:

Если травма носит вколоченный характер, то отек не слишком выражен, нарастает медленно. Боль усиливается при попытке активно подвигать конечностью. Пассивные движения не слишком ограничены.

Если при закрытом переломе наблюдается смещение, то чаще видна деформация руки, остальные симптомы, в том числе и боль проявляются ярче.

Если закрытый перелом плеча произошел в среднем отделе, то чаще всего причиной становится падение или удар по плечу. Травма может носить оскольчатый характер, может быть косой, поперечной и винтообразной. Перелом этой части нередко влечет за собой повреждение нервного пучка, а именно лучевого нерва. К тому же страдают плечевые артерии и вены.

К основным симптомам, позволяющим говорить о закрытом переломе тела плеча, относят:

Деформация, при наличии смещения.

Уменьшение длины конечности.

Отечность и гематома, которая может занимать обширную область, вплоть до кисти руки.

Движения ограничены преимущественно в локте и в плечевом суставе.

Если были повреждены нервы, то наблюдается нарушение движений пальцами и их чувствительность.

Кисть не удается удержать в приподнятом состоянии, она безвольно свисает.

Открытый перелом

К основным особенностям открытого перелома относятся:

На поверхности кожи будет видна открытая рана. Чаще всего сквозь нее проглядывает кость.

Имеется сильное кровотечение, остановить которое необходимо путем наложения жгута. Место его расположения – верхняя треть плеча.

Место раны обрабатывается любым подручным антисептиком, после чего показано наложение стерильной повязки.

Только после обработки и остановки кровотечения руку нужно обездвижить.

Перелом плечевой кости со смещением

Для перелома со смещением характерны следующие симптомы:

Возникновение резкой боли, которая появляется при попытке привести руку в движение или при прощупывании тела плечевой кости.

Припухлость, чаще с выраженной гематомой.

Невозможность совершения активных действий по отведению и поднятию конечности.

При активном прощупывании слышны крепитации.

Деформация видна даже в том случае, когда кости не прорвали мягкие ткани. Особенно если смещение отломков выраженное.

Окончательный диагноз можно будет поставить лишь после того, как врач увидит рентгеновские снимки, которые должны быть сделаны в двух проекциях. Если произошло выраженное смещение головки плеча, то прогноз неблагоприятный. Так как она будет испытывать дефицит питания, это приведет к её омертвлению или даже рассасыванию. Тем же опасны и переломы, линия которых проходит через бугры. Восстановление полноценного функционирования конечности бывает редко.

Когда травмируется хирургическая шейка, то смещение происходит по вколоченному типу с образованием скола. Отломок может сместиться вбок (когда перелом происходит при приведенном плече) или к середине (при отведенном плече). При этом решающий фактор в том, куда будет он направлен, играет не только положение плеча при получении травмы, но и сокращение мышц, которое происходит рефлекторно.

Важно не перепутать перелом со смещением и вывих плеча. Отличительная черта таких переломов – это возможность свободно двигать плечом (не в месте сустава), с помощью воздействия пассивной силы. Пружинящего эффекта не будет. Эти признаки особо актуальны для тучных людей, так как из плотной жировой прослойки проведение полноценного рентгеновского исследования может быть затруднено.

Перелом плечевой кости без смещения

Если во время перелома кости плеча не произошло смещения, то признаки перелома могут быть несколько смазаны:

В зависимости от места расположения травмы, человек будет ощущать боль: в верхней или в нижней части руки. Но её интенсивность не так выражена, как при переломе со смещение отломков. Усиливается она при попытке движения.

Отек может образоваться не сразу, а в течение нескольких часов. Это обуславливается тем, что мягкие ткани вокруг кости не будут повреждены отломками.

Гематома наблюдается, но проявляется она также спустя некоторое время, её размер и степень выраженности зависит от причины перелома.

Укорочение конечности не заметно без проведения специальных замеров.

Деформация руки отсутствует.

Важно правильно оказать первую помощь пострадавшему, чтобы не произошло смещения отломков, и травма не приобрела более серьезный характер. Чаще переломы костей плеча без смещения наблюдаются у детей, что обусловлено особенностями строения их костной ткани.

Перелом большого бугорка плечевой кости

Переломы большого бугорка плечевой кости не являются редкими. Если он был поврежден изолировано, то травма происходит по отрывному типу. Часто отрыву бугорка сопутствует вывих плеча. Из-за того, что к нему присоединяются мышцы, отвечающие за отведение плеча и его ротацию, то всегда происходит смещение оторвавшегося фрагмента за счет их силы натяжения.

Признаки отрыва большого бугорка следующие:

Боль, проявляющаяся локально, над плечевым суставом.

Нарушение подвижности плечевого сустава.

Из-за ретракции мышц происходит нарушение наружной ротации плеча. Это является одним из основных симптомов, указывающих на повреждение именно бугорка.

Если отвести руку невозможно абсолютно, то это является признаком повреждения сухожилий.

После перелома большого бугорка существует опасность того, что могут быть выражены нарушения движения в плечевом суставе. Это обусловлено повреждением надостной мышцы. Иногда возможность полного восстановления отсутствует.

Другие виды перелома плечевой кости

Отдельно следует сказать о переломе хирургической шейки, чрезмыщелковом и оскольчатом переломе. Каждый из них обладает определенными характеристиками. В лечении их нужно придерживаться определенной тактики.

Хирургический перелом плечевой кости

Если механизм получения травмы непрямой, то часто страдает хирургическая шейка плеча. Переломы делятся на аддукционные и абдукционные, в зависимости от того, в каком положении находится рука в момент повреждения. Первый возникает, если конечность приведена, а второй, если отведена. Когда рука находится в среднем положении, тогда чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный. Это носит название хирургического вколоченного перелома.

Если рассматривать симптоматику данного вида травмы, то она следующая:

Боль будет локализована в месте перелома, становится интенстивнее при попытке совершить круговые движения.

Человеку дискомфортно держать конечность на весу, он старается её поддерживать под локоть.

Если предпринимаются попытки движения, то большой бугорок будет смещаться в сторону головки.

Возникает припухлость и наблюдается гематома.

При смещении будут слышны крепитации.

Наблюдается патологическая подвижность.

Плечо станет короче по сравнению со здоровым.

Опасен хирургический перелом шейки плеча тем, что в момент получения травмы часто происходит нарушение целостности сосудисто-нервного пучка. Эти же повреждения могут происходить и при неправильной репозиции. Данное нарушение приведет к тому, что функция руки не будет до конца восстановлена.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Подобные травмы являются редкостью, что обуславливается местом расположения кости. Повреждение считается внутрисуставным, это означает, что линия излома проходит по полости сустава. Она идёт поперечно, от одного мыщелка по направлению к другому.

К симптомам чрезмыщелковых переломов относят:

Болезненные ощущения, которые иррадируют в локоть и область предплечья.

Наличие припухлости. Иногда отек ярко выражен.

Если имеется смещение, то будет видна деформация данной области.

При попытке ощупывания слышен хруст.

Движения локтем если полностью не блокированы, то в значительной степени ограничены.

Характерной чертой для чрезмыщелкового перелома является травматизация плечевой артерии. Это повышает риск образования гангрены руки. Если артерия повреждена, то пульс на предплечье прощупать не получится.

Для того, чтобы были сломаны оба мыщелка, необходимо приложение внушительной силы. Это может быть падение на локоть с высоты, несчастные случаи на производстве, например, обвал шахты. На рентгеновском снимке видны чаще переломы, образующие букву V или Т.

Наружный мыщелок чаще ломается у детей. Смещение будет направлено кнаружи и кверху. Внутренний и наружный надмыщелки страдают редко и сопровождаются вывихом локтя.

Оскольчатый перелом плечевой кости

Самый тяжелый из всех видов перелома плеча – это оскольчатый, со смещением. Сложность заключается в том, что повреждаются не только нервы, но и кровеносные сосуды. Поэтому для лечения обязательно требуется хирургическое вмешательство.

Такая травма характерна для взрослого населения.

В зависимости от характера и места перелома, выделяют следующие типы оскольчатого повреждения плеча:

Перелом верхней части, он сопровождается отечностью и деформацией сустава. Для восстановления необходимо оперативное вмешательство, препятствием для которого может служить либо преклонный возраст, либо наличие тяжелого заболевания.

Перелом плеча в средней части опасен тем, что осколками может быть поврежден лучевой нерв, вены и артерии. Для их фиксации необходимо использование металлических штифтов или пластин, либо аппарат Илизарова.

Если травма произошла в нижней части плечевой кости и нет смещения осколков, то целесообразно наложение гипсовой повязки. При значительных смещениях осколков нужна операция.

Первая помощь при переломе плечевой кости

Первая помощь при травме заключается в следующем:

Для начала человека необходимо успокоить и предложить ему обезболивающее средство. В качестве анальгетика могут выступать: анальгин, нимесулид, кеторол. Если у человека наблюдается паника, то можно дать ему настойку валерианы, достаточно будет 20 капель, либо одну таблетку тазепама или триоказина. В качестве сердечно – сосудистого средства можно будет использовать валокордин или кордиамин.

Затем нужно максимально ограничить движения руки. С этой целью проводится иммобилизация. В качестве подручных средств можно использовать небольшие дощечки. Одну из них следует плотно прибинтовать к плечу, а другую к предплечью. Если нет даже дощечек, то целесообразно уложить руку на косыночную повязку. Она перекидывается через неповрежденное плечо. При этом сгиб руки должен быть осуществлен под прямым углом в локте. Чтобы не произошло смещения, лучше всего такую повязку как можно туже привязать к телу.

При транспортировке желательно чтобы человек сидел.

Лечение перелома плечевой кости

Для лечения перелома плеча используются три метода: оперативный, консервативный, а также метод скелетного вытяжения. Если перелом не осложнен смещением или его возможно исправить, выполнив одномоментную репозицию, то достаточно бывает наложения гипса или иного фиксирующего средства.

Если рассматривать терапию по месту перелома, то можно выделить следующие особенности:

Лечение большого бугорка происходит путем наложения гипса, иногда он может быть дополнен отводящей шиной. Это необходимо для того, чтобы воспрепятствовать развитию тугоподвижности в суставе и гарантировать правильное сращение надостной мышцы. Если отломок бугорка сдвинулся с места, то его необходимо зафиксировать в правильном положении спицами или винтом. Спустя примерно 1,5 месяца конструкция будет снята.

Если хирургическая шейка была травмирована, но не произошло смещения, то можно обойтись наложением гипса на месячный срок. Когда требовалось вправление, и оно прошло успешно, то гипс придется проносить на две недели больше. Если вправить костные отломки не удалось, то необходимо оперативное вмешательство. Фиксация внутри кости осуществляется с помощью пластин. Если перелом произошел по вколоченному типу, то целесообразно использование либо отводящей подушки, либо специальной косынки. Срок лечения может быть продлен до 3 месяцев.

Когда перелом локализуется на теле плеча и наблюдается смещение, то самым распространенным способом его лечения являлось скелетное вытяжение. В обездвиженном положении человеку придется провести до месяца. После ещё на такой же временной отрезок будет наложен гипс. В последнее время метод скелетного вытяжения уходит на задний план, его замещает остеосинтез, который не приковывает человека на столь длительный срок к постели.

Чрезмыщелковые переломы практически всегда сопровождаются смещением отломков. Их сопоставление проводится под наркозом, а затем целесообразно наложение гипса на срок до двух месяцев.

Если в результате переломы были повреждены сосуды или нервы, то необходима специальная операция, которая заключается в наложении на них швов. Это увеличивает срок лечения и не всегда становится возможным полностью восстановить функциональные возможности конечности. Что касается лекарственных средств, то целесообразно использование препаратов кальция, а также анальгетиков и антибиотиков.

Иммобилизация при переломе плечевой кости

Когда требуется полная иммобилизация конечности, целесообразно наложение торако-брохиальной повязки.

Техника её наложения следующая:

Пострадавший должен сидеть на высокой табуретке, либо на столе. Его конечность нужно согнуть на 80 °C при травме верхней части плеча и на 45 °C при переломе нижних костей.

На туловище следует наложить слой ваты, который крепится с помощью бинтов.

Суставы руки, как-то: лучезапястный, локтевой и плечевой — также обкладываются ватой.

К туловищу горизонтально прикладываются гипсовые лонгеты, а по бокам они крепятся вертикально.

Один лонгет нужно переложить через плечо, которое было травмировано. Его следует прикрепить к телу бинтами.

Затем накладываются дополнительные лонгеты по телу, надплечью, предрплечью, вплоть до кисти. Все это снова фиксируется с помощью бинтов.

Между рукой, которая будет находиться в гипсе и туловищем вставляют специальную распорку, чтобы конечность не смогла прилегать к телу.

Таким образом конечность будет обездвижена, а сращение костей пойдет правильно.

Реабилитация после перелома плечевой кости

После того как повязка будет снята, необходимо переходить к реабилитационным мероприятиям. Они являются неотъемлемой часть восстановления кости и играют не менее важную роль, чем адекватная терапия.

Реабилитация обязательно включает в себя:

Физиотерапевтическое лечение – необходимо будет пройти несколько курсов, которые состоят из 10 процедур. Может быть рекомендован электрофорез с новокаином, кальцием хлоридом. Хорошо зарекомендовало себя лечение ультразвуком.

Массаж, который при невозможности посещения специализированного кабинета можно выполнять самостоятельно. Для ускорения заживления и стимуляции кровообращения можно использовать специализированные мази и масла.

Выполнение комплекса специальных упражнений.

ЛФК при переломе плечевой кости

Упражнения целесообразно проводить с самых первых дней лечения, пока ещё не снята гипсовая повязка.

Они заключаются в следующем:

Выждав пару дней, с момента перелома, нужно начинать двигать пальцами. Не стоит выполнять действия, которые причиняют боль.

Когда минует неделя, можно предпринимать первые попытки напрягать плечевые мышцы. Делать это стоит таким образом, чтобы сустав при этом оставался неподвижным. Подходов нужно сделать в день не менее 10, при этом в каждом из них должно быть по 15 напряжений. Не следует оставлять без внимания и здоровую руку, так как она тоже нуждается в поддержании тонуса мышц.

Когда будет снят гипс, можно переходить к активным движениям в области суставов: плечевого и локтевого.

Существуют определенные ЛФК, которые разработаны травматологами.

В них включены следующие упражнения:

Движения руками как маятником. При этом необходимо стоять, расставив ноги на ширине плеч, а туловище наклонить вперед.

Не меняя положения, нужно вращать руками по кругу.

Махи конечностями перед грудью.

Выполнение упражнения «замок» за лопатками.

Забросы рук назад, за голову.

Использование гимнастической палки для выполнения упражнений.

Упражнения могут варьироваться, выполнять их нужно ежедневно. Количество раз – до 15. Когда мышцы будут укреплены, можно начинать использовать гантели. Но не раньше, чем через 1,5 месяца после снятия гипса. Если образуются контрактуры, или функция руки восстанавливается с затруднениями, то целесообразно проходить курсы реабилитации в специализированных центрах или в санаториях.

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.