Плацента формируется

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты — это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то — это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Причины формирования низкого расположения или предлежания плаценты

Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 — 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

• Авторы
• Файлы

Хорева О.В. 1 Ульяновская С.А. 1 Хорева Е.А. 1 1 ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России 2111 KB

Известно, что структура плаценты окончательно формируется к концу первого триместра, однако её строение изменяется по мере изменения потребностей растущего плода. Только к 36 неделе плацента достигает полной функциональной зрелости. У человека плацента гемохориального типа, поэтому кровоток матери и плода разделены между собой. Это обеспечивается структурными единицами ворсин хориона: эпителиальный слой (синцитий, цитотрофобласт); строма ворсин; эндотелий капилляров. В период внутриутробного развития кровообращение плода проходит три последовательных стадии: желточное, аллантоидное и плацентарное (В.И. Краснопольский, 2007, А.П. Милованов, 1999). Желточный период развития системы кровообращения у человека очень короткий – от момента имплантации до второй недели жизни эмбриона. Кислород и питательные вещества поступают к зародышу непосредственно через клетки трофобласта, которые в этот период эмбриогенеза еще не имеют сосудов. Значительная часть питательных веществ скапливается в желточном мешке, который имеет также собственные скудные запасы питательных веществ. Из желточного мешка кислород и необходимые питательные вещества по первичным кровеносным сосудам поступают к зародышу. Желточное кровообращение присуще самым ранним этапам онтогенетического развития.

Аллантоидное кровообращение начинается с конца 8 недели беременности и продолжается до 15–16 недели. Аллантоис представляет собой выпячивание первичной кишки. Он постепенно подрастает к бессосудистому трофобласту. При соприкосновении аллантоиса с трофобластом фетальные сосуды врастают в бессосудистые ворсины трофобласта, и хорион становится сосудистым. Установление аллантоидного кровообращения является качественно новой ступенью внутриутробного развития эмбриона, поскольку оно дает возможность более широкого транспорта кислорода и необходимых питательных веществ от матери к плоду.

Плацентарное кровообращение начинается на 3–4-м месяце беременности и достигает расцвета в конце беременности. Формирование плацентарного кровообращения сопровождается развитием плода и всех функций плаценты (дыхательной, выделительной, транспортной, обменной, барьерной, эндокринной и др.) (Н.И. Цирельников,1981, Б.И. Глуховец с соавт., 2002).

Библиографическая ссылка

Хорева О.В., Ульяновская С.А., Хорева Е.А. МАТОЧНО – ПЛАЦЕНТАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – № 3-3. – С. 422-422;
URL: http://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=7189 (дата обращения: 29.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

1

Плацента работает как железа – она производит гормоны, важные для вынашивания ребенка и для налаживания лактации. Этот орган производит среди прочих следующие вещества: хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), гормон, отвечающий за успешное начало беременности; плацентарный лактоген, который в том числе помогает подготовить грудь к лактации; прогестерон и эстроген.

2

Плацента начинает формироваться одновременно с ребенком, она питает и защищает его. Кровь из материнского организма несет к плаценте кислород и питательные вещества, которые попадают к плоду через пуповину. То есть она выполняет функции сразу нескольких органов, которые необходимы для развития ребенка. Плацента не позволяет смешиваться крови матери и будущего ребенка, притом что в ней циркулируют обе эти крови.

3

Каждую минуту к плаценте направляется около 500 миллилитров крови. Это происходит даже тогда, когда женщина спит.

4

Плацента — женский орган. Но в его формировании принимают участие как женские, так и мужские клетки. Что неудивительно, ведь без них невозможно оплодотворение яйцеклетки, а значит, и процесс формирования плаценты.

5

Плацента выполняет свои функции без связи с нервной системой женщины. Она не содержит в себе нервных клеток, поэтому не подчиняется ни спинному, ни головному мозгу. При этом она работает! Чудеса!

6

Плацента – единственный одноразовый орган, который может развиться в человеческом организме. Да, мы можем жить без некоторых органов после хирургического вмешательства, но плацента задумана так, чтобы быть использованной только один раз для одной беременности. Как только ребенок рождается, необходимость в ней отпадает.

7

Как только плацента покидает тело матери, в нем запускается процесс производства грудного молока. Во время беременности пролактин, необходимый для налаживания лактации, тоже производится, однако большое количество прогестерона и эстрогена, вырабатываемое плацентой, подавляют гормон грудного вскармливания. Рождение последа позволяет резко снизить количество прогестерона и эстрогена и запустить в дело пролактин.

8

Средний вес плаценты на сроке 36-40 недель беременности составляет 519 граммов.

9

Есть такое явление, которое называется плацентофагия, то есть поедание плаценты (и распространено это не только среди зверей, но и среди людей). Некоторые утверждают, что она помогает снизить риск послеродовой депрессии, улучшить процесс лактации, однако научного подтверждения эти тезисы пока не нашли и советуют воздержаться от добавления ее в пищу. Специалисты считают, что все прекрасные свойства плаценты можно списать на эффект плацебо. Что касается питательного состава плаценты, то известно, что она содержит белки и жиры, но их также содержит обычная еда.

10

Как правило, плацента располагается по задней стенке матки — так она надежнее защищена от возможных травм. Существует патологическое состояние, которое называется предлежанием плаценты. Это такое положение органа в нижних отделах матки, когда частично или полностью перекрыта область внутреннего зева. Это может приводить к кровотечениям и угрозе прерывания беременности, поэтому требует внимательного наблюдения специалистами. Полное предлежание плаценты — абсолютное показание к кесареву сечению. При частичном предлежании и при отсутствии сопутствующих осложнений естественные роды возможны, но риски экстренного кесарева в таком случае весьма высоки.

УДК 618.46

Т.Л. СМИРНОВА ПЛАЦЕНТА. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

Ключевые слова: плацента, биогенные амины.

Многообразие функций плаценты связано с ее структурой на этапах имплантации, плацента-ции (12 недель), фетализации (второй триместр беременности). В течение беременности в плаценте происходят тканевые перестройки. Важную роль при этом выполняет фактор некроза опухолей (TNFa). Данный фактор регулирует синтез и секрецию гормонов, простагландинов. Васкулогенез является центральным процессом в развитии плаценты. Нарушение секреции фактора роста эндотелия сосудов — VEGF в плаценте, экспрессии его рецептора sFlt-1 приводит к нарушению процессов ангиогенеза, плацентарной недостаточности. Люминесцирующие гранулярные макрофаги, синцитиотрофобласт, тучные и децидуальные клетки плаценты содержат биогенные амины: серотонин, катехоламины, гистамин.

T.L. SMIRNOVA PLACENTA: STAGES OF DEVELOPMENT Key words: placenta, biogenic amines.

Нарушение функции плаценты — одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Плацента является провизорным органом, формирующимся в процессе эмбриогенеза и развития плода в течение всей беременности, играет роль посредника между матерью и плодом и прекращает свое существование к концу родов. Многообразие функций плаценты связано с ее структурой на этапах имплантации, плацентации (12 нед.), фетализации (II триместр беременности). В системе мать-плацента-плод устанавливаются сложные взаимоотношения . В связи с высокой частотой плацентарной недостаточности и необходимостью разработки методов профилактики и лечения ученые изучают этапы формирования сосудистой системы хориона и маточно-плацентарного кровообращения. Внимание зарубежных и отечественных исследователей привлекают структурно-функциональные особенности плаценты при осложнениях беременности.

Известно, что на ранних сроках из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост — аллантоис, который подходит к ворсинчатой оболочке по той же ножке, которая соединяет амниотический пузырек с трофоб-ластом. По аллантоису идут сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке. Каждый сосуд врастает в определенную ворсину хориона. С момента вас-куляризации ворсин хориона развивается аллантоидное интенсивное кровообращение зародыша.

С 3-й недели развития эмбриона начинается период плацентации, который характеризуется развитием сосудов в ворсинах, проникновением трофобласта в

спонгиозный слой эндометрия и спиральные артерии. Просвет сосудов вскрывается, кровь матери изливается между ворсинами, формируется межворсинчатое пространство. С 8-й недели образуются структурные единицы плаценты — котиледоны. Клиническая картина плацентарной недостаточности, развивающаяся в III триместре беременности, является проявлением патологического процесса, сформировавшегося еще в период плацентации. Процессы плацентации охватывают 6-18 нед. гестации. При физиологическом течении беременности спиральные артерии подвергаются значительным морфологическим изменениям: их эндотелий, внутренняя эластическая мембрана и гладкомышечные клетки замещаются клетками трофобласта. Вначале перестройка происходит в децидуальном сегменте маточных артерий, затем инвазия трофобласта продолжается на сегмент маточных артерий, расположенных в миометрии. В результате перестройки спиральных сосудов происходит их значительное расширение, что обеспечивает адекватный приток крови к плоду. Отмечено, что при гестозе 3050% маточных артерий не подвергается трансформации .

Внутриутробный плод окружен 3 оболочками: децидуальной, которая является материнской, так как образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатой и водной, которые считаются плодовыми.

Децидуальная оболочка — это измененный в связи с беременностью функциональный отдел слизистой оболочки матки. Функциональный слой разделяется на компактный и спонгиозный (губчатый). После имплантации железы слизистой оболочки матки наполняются секретом (железы беременности Опитца). Компактный и губчатый слой хорошо выделяются. Плодное яйцо внедряется только в компактный слой децидуального эндометрия и окружается им со всех сторон: decidua parietalis — выстилает полость матки; decidua capsularis — покрывает плодное яйцо со стороны полости матки; decidua basalis — часть децидуальной оболочки, расположенной между плодным яйцом и стенкой матки.

По мере роста плодного яйца decidua capsularis и decidua parietalis приближаются к друг другу. Decidua basalis утолщается, в ней развиваются сосуды, превращается в материнскую часть плаценты, в нее врастают ворсины. Образованию децидуальной оболочки способствует гистамин, выделяемый бластоцистой. Часть децидуальных клеток имеет костномозговое происхождение. Иммуногистохимические исследования нашей кафедры показывают, что децидуальные клетки являются NSE-позитивными. Это доказывает их нейроэндокринную функцию.

Амниотическая оболочка состоит из эпителия и соединительнотканных оболочек в несколько слоев. Амнион прилегает к гладкому хориону, выстилает плодную поверхность плаценты, переходит на пуповину и покрывает ее, сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Амнион и гладкий хорион участвую в обеспечении состава околоплодных вод.

В формировании хориона различают 3 периода: предворсинчатый (7-8-й день развития эмбриона; период образования ворсин (13-50-е дни внутриутробного периода); период образования котиледонов (50-90-е дни эмбриогенеза).

Хорион развивается из трофобласта и мезобласта. Сосуды врастают к концу 1-го месяца из аллантоиса. На 2-м месяце беременности начинается атрофия вор-

син хориона, прилегающих к decidua capsularis, на 3-м месяце беременности ворсины в этой части исчезают, и хорион становится гладким. На стороне хориона, прилегающего к decidua basalis, ворсины разрастаются, хорион становится ветвистым. Эта часть хориона составляет плодовую часть плаценты.

Клетки цитотрофобласта сливаются, формируя многоядерный синцитиальные структуры с множеством удлиненных ядер, хорошо развитым эндо-цитозным аппаратом и множеством микроворсин на свободной поверхности. На ранних сроках беременности синцитий участвует в имплантации. Многоядерные синцитиальные структуры обеспечивают обменную функцию плаценты и продукцию плацентарных гормонов.

В месте, где ворсины хориона вступают в контакт с внеклеточным матриксом матки, популяция клеток трофобласта пролиферирует, формируя якорный тип трофобласта. Доказана продукция этими клетками эмбриональной изоформы фибронектина — трофоутеронектина, участвующего в фиксации плаценты к стенке матки. На конце якорных ворсин формируется вневорсинчатый трофоб-ласт с инвазивными свойствами. Клетки вневорсинчатого трофобласта экспре-сируют молекулы адгезии и синтезируют протеазы, разрушающие внеклеточный матрикс, что обеспечивает миграцию трофобласта через децидуальную оболочку, внедрение его в стенки спиральных маточных артерий и замещение эндотелиальных клеток. Клетки ворсинчатого трофобласта экспрессируют a6- и р4-субъединицы интегринов, незначительное количество Pi-субъединиц интег-рина и молекул гиалуроновой кислоты. Дефекты формирования якорных ворсин и замедление миграции трофобласта в строму матки и кровеносные сосуды приводят к развитию преэклампсии и неразвивающейся беременности.

Околоплодные воды в количестве 0,5-1,5 литра заполняют полость амниона. Образуются за счет: 1) секреции эпителия амниона, 2) пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Воды удаляются через межклеточные каналы и поры в амнионе и гладком хорионе. Секреция и резорбция вод происходят очень интенсивно. В водах обнаруживаются моча плода, чешуйки эпидермиса, секрет сальных желез кожи, пушковые волосы. В составе вод белки, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны, лизоцим, молочная кислота, ферменты, окситоцин, простаг-ландины, тканевой тромбопластин, антигены групп крови.

Плацента — орган, с помощью которого происходят дыхание, питание, транспорт продуктов обмена, синтез белков, гормонов. Плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки и разросшихся ворсин ветвистого хориона. Сосуды в ворсинах делятся, в конечных ворсинах только петли капилляров. Площадь поверхности ворсин плаценты 14 м2. Общая длина ворсин 50 км. Большинство ворсин «плавают» в крови матери, циркулирующей в меж-ворсинчатом пространстве. Поверхность ворсин покрыта синцитиотрофобла-стом, поверхность которого имеет микроворсинки для резорбции. Синцитий перерабатывает питательные вещества, синтезирует белки, содержит ферменты. Цитотрофобласт образует сплошной слой в I половине беременности, во II половине беременности ворсины утрачивают цитотрофобласт. В центре ворсины проходят плодовые капилляры. В области соприкосновения синцитиотро-

фобласта с decidua basalis образуется зона коагуляционного некроза Нитабух. Якорные (закрепляющие) ворсины срастаются с decidua basalis.

Материнская часть плаценты представляет собой утолщенную часть децидуальной оболочки. В ней образуются углубления, в которые погружаются ворсины. В углублениях циркулирует материнская кровь. Между углублениями образуются выступы (перегородки), к которым прикрепляются якорные ворсины. В перегородках проходят спиральные маточные артерии. Минутный объем кровотока в матке 800 мл/мин. Скорость кровотока замедленная. Венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки. Материнская кровь в области маточноплацентарной площадки не свертывается и не смешивается с кровью плода, притекающей по сосудам ворсин.

Пуповина — образуется из аллантоиса, несущего сосуды от зародыша к хориону и проходящего через брюшную ножку. В составе пуповины 2 артерии с венозной кровью плода, 1 вена с артериальной кровью. Сосуды окружены студенистым веществом. Прикрепление пуповины к плаценте центральное, боковое, краевое, оболочечное. Длина пуповины соответствует длине плода 50-52 см, диаметр 1,5 см, имеет 20-25 витков.

Аллантоисный и желточный протоки атрофируются со стороны плацентарного ложа. Остатки аллантоиса и желточного протока могут служить материалом для образования истинных кист пуповины.

На ранних сроках онтогенеза пуповина содержит 2 артерии и 2 вены, парные желточные артерии и вены, петли кишечника (физиологическая пупочная грыжа). На 3-м месяце беременности петли кишечника перемещаются в брюшную полость плода, а от физиологической грыжи остается мелкий дивертикул в брюшине. В процессе развития 2 вены пуповины сливаются.

Нарушение имплантации приводит к самопроизвольному аборту, пред-лежанию плаценты, приращению плаценты, оболочечному прикреплению пуповины. Нарушение формирования плаценты приводит к плацентарной недостаточности, развитию единственной артерии пуповины. К структурнофункциональным нарушениям плаценты приводят осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания матери.

Развитие плаценты включает в себя рост и дифференцировку кровообращения плода, увеличение массы плаценты и плода, старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади поверхности за счет отложения кальцинатов и выпадения фибрина.

Большую роль в функционировании плаценты играет трофобласт. Клетки трофобласта покрывают поверхность свободных и якорных ворсин, поверхность хориальной пластинки и септ. Мононуклеарные стволовые клетки являются предшественниками клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. На поверхности ворсин клетки цитотрофобласта сливаются, что приводит к формированию многоядерных синцитиальных структур. В синцитиотрофобласте развит эндоцитозный аппарат, а на поверхности много микроворсин.

На ранних стадиях беременности синцитиотрофобласт участвует в имплантации. На поздних сроках беременности синцитиотрофобласт осуществляет обменную функцию плаценты и продуцирует гормоны плаценты: хориони-

ческий гонадотропин, плацентарный лактоген, лептин, инсулиноподобный фактор (INSL4). Kilani c соавт. установили, что при задержке внутриутробного развития плода и плацентарной недостаточности фактор-a некроза опухолей (ФНО-a) стимулировал апоптоз в ворсинчатом трофобласте.

В участках контакта ворсин хориона с внеклеточным матриксом матки формируется якорный тип трофобласта . Фиксация плаценты обеспечивается фибронектином — трофоутеронектином. Дифференцировка связана с изменением экспрессии молекул адгезии и биосинтезом протеаз, разрушающих внеклеточные элементы. При этом клетки трофобласта мигрируют через децидуальную оболочку (decidua basalis), внедряются в стенки спиральных артерий и замещают эндотелиальные клетки (псевдоваскулогенез). Клетки трофобласта ворсин хориона экспрессируют много интегринов, но мало молекул гиалуро-ной кислоты. При дифференцировке во вневорсинчатый трофобластклетки утрачивают а6р4-интегрины, в них повышается экспрессия a1-, a3-, a5- и р1-субъединиц интегрина, в частности a5- и р1-субъединиц интегрина, являющихся рецепторами фибронектина (a5p1) и витронектина (aVp3/p5).

Растет количество HLA-G. Ворсинчатый хорион пркращает продукцию же-латиназы MMP-2 при превращении во вневорсинчатый трофобласт. На данном этапе секретируется желатиназа MMP-9. Следует отметить, что в инвазии клеток трофобласта участвуют катепсины B и L, желатиназа MMP-9. Клетки вневор-синчатого трофобласта усиливают продукцию хорионического гонадотропина, синтезируют плацентарный лактоген, ингибитор активатора плазминогена 1.

Дефекты развития якорных ворсин и недостаточность миграции трофобла-ста в строму матки и кровеносные сосуды приводят к развитию таких осложнений беременности, как преэклампсия, гибели внутриутробного плода .

В течение беременности в плаценте происходят тканевые перестройки. Важную роль при этом выполняет ФНОа. Данный фактор также регулирует синтез и секрецию гормонов, простагландинов.

Исследованиями нашей кафедры с применением люминесцентногистохимических методов Фалька-Хилларпа и Кросса, Евена. Роста установлено, что люминесцирующие гранулярные макрофаги, синцитиотрофобласт, тучные и децидуальные клетки плаценты содержат серотонин, катехоламины, гистамин . Выявлено происхождение децидуальных клеток и макрофагов плаценты.

Хемокины обеспечивают функционирование плаценты. Клетки стромы эндометрия продуцируют хемокин RANTES, выработка которого стимулируется интерлейкином-1р (ИЛ-1Р), фактором некроза опухолей a (ФНОа), интерферо-ном-у (ИФН-у). В период дифференцировки инвазии трофобласта в стенку матки увеличивается экспрессия данного хемокина. RANTES является регулятором функции лимфоцитов и мононуклеарных клеток, регулятором присутствия иммунных клеток в организме матери и плода. Цитотрофобласт секретирует моно-цитарный воспалительный протеин MIP-1a, который обеспечивает накопление в матке популяции клеток: моноцитов, CD56+, NK-клеток.

Успешная имплантация и нормальное развитие плаценты обеспечиваются рядом молекулярных взаимодействий между восприимчивой маткой и зрелой бластоцистой. Обнаружено, что в предовуляционном фолликуле проду-

цируются интерлейкины ИЛ-1Р, ИЛ-6 и фактор некроза опухолей — ФНОа, которые способствуют разрыву фолликула. В цервикальной слизи перед овуляцией обнаружены ИЛ-1Р и ИЛ-10, участвующие в иммунных процессах при оплодотворении. Эндометрий и эмбрион на стадии бластоцисты продуцируют фактор, ингибирующий лейкемию (LIF), необходимый для имплантации. LIF ограничивает инвазивность клеток цитотрофобласта.

Васкулогенез является центральным процессом в развитии плаценты. От качества васкуляризации ворсин и функционирования кровеносных сосудов зависит течение беременности . Нарушение секреции фактора роста эндотелия сосудов — VEGF в плаценте, нарушение экспрессии его рецептора sFlt-1 приводит к нарушению процессов ангиогенеза, плацентарной недостаточности. Дифференцировка мезенхимальных клеток-предшественников в геман-гиобласты, их дальнейшая дифференцировка в эндотелиальные клетки плаценты находятся под контролем фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста фибробластов (FGF) и их рецепторов (VEGF-R и FGFR). VEGF контролирует все этапы ангиогенеза в плаценте: влияет на деградацию базальной мембраны, фибрина и интерстициального матрикса эндотелиальных клеток, пролиферацию эндотелия, формирование новых капиллярных трубок и новой базальной мембраны.

Сигналом для начала родовой деятельности служит гиперпродукция ци-токинов в лимфоцитарном пуле клеток децидуальной оболочки, синцитио-трофобласте ворсин. Запускаются повышение синтеза простагландинов Е2 плодными оболочками и начало первого периода родов.

Сведения о формировании и развитии плаценты, об особенностях ее морфологии могут стать основой для научных изысканий, направленных на улучшение состояния плода, снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Литература

СМИРНОВА ТАТЬЯНА ЛЬВОВНА — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (tlsmr@ mail.ru).

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

С самого начала беременности и вплоть до ее окончания формируется и функционирует система мать-плацента-плод. Важнейшим компонентом этой системы является плацента, которая представляет собой комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта, а также децидуальная ткань. Функция плаценты, в первую очередь, направлена на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. К этим функциям относятся: дыхательная, питательная, выделительная, защитная, эндокринная. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. Несмотря на то, что кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.

При нормальном развитии беременности имеется зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. Достигнув необходимой зрелости в 38-40 недель беременности, в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.

Схема структуры плаценты и маточно плацентарного кровообращения

1 — артерии пуповины
2 — стволовая ворсина
3 — децидуальная перегородка
4 — децидуальный слой
5 — миометрий
6 — вены
7 — спиральные артерии
8 — хорион
9 — амнион
10 — межворсинчатое пространство
11 — вена пуповины
12 — котиледон

Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15-20 см и толщиной 2,5 — 3,5 см. Ее масса достигает 500-600 гр. Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, имеет шероховатую поверхность, образованную структурами базальной части децидуальной оболочки. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования — котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка — крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины — маленькими ветками, а терминальные ворсины — листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от неё перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью. Различают также и якорные ворсины, которые фиксируются к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки.

Схема циркуляции крови в организме плода

1 — верхняя полая вена
2 — овальное отверстие
3 — нижняя полая вена
4 — венозный проток
5 — портальный синус
6 — воротная вена
7 — вена пуповины
8 — артерии пуповины
9 — плацента
10 — надчревные артерии
11 — артериальный проток

Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.

Переход газов крови, питательных веществ, продуктов метаболизма и других субстанций из материнской крови в плодовую и обратно осуществляется в момент контакта ворсин с кровью матери через плацентарный барьер. Он образован наружным эпителиальным слоем ворсины, стромой ворсины и стенкой кровеносного капилляра, расположенного внутри каждой ворсины. По этому капилляру течет кровь плода. Насыщаясь таким образом кислородом, кровь плода из капилляров ворсин собирается в более крупные сосуды, которые в конечном итоге объединяются в вену пуповины, по которой насыщенная кислородом кровь оттекает к плоду. Отдав кислород и питательные вещества в организме плода, кровь, обедненная кислородом и богатая углекислым газом, оттекает от плода по двум артериям пуповины к плаценте, где эти сосуды делятся радиально в соответствии с количеством котиледонов. В результате дальнейшего ветвления сосудов внутри котиледонов кровь плода вновь попадает в капилляры ворсин и вновь насыщается кислородом, и цикл повторяется. За счет перехода через плацентарный барьер газов крови и питательных веществ реализуется дыхательная, питательная и выделительная функция плаценты. При этом в кровоток плода попадает кислород и выводится углекислый газ и другие продукты метаболизма плода. Одновременно в сторону плода осуществляется транспорт белков, липидов, углеводов, микроэлементов, витаминов, ферментов и многого другого.

Схема строения плацентарного барьера

1 — эндотелий капилляров терминальных ворсин
2 — капилляр ворсины
3 — строма ворсины
4 — эпителиальный покров ворсин

Плацента осуществляет важную защитную (барьерную функцию) посредством плацентарного барьера, который обладает избирательной проницаемостью в двух направлениях. При нормальном течении беременности проницаемость плацентарного барьера увеличивается до 32 -34 недель беременности, после чего определенным образом снижается. Однако, к сожалению, через плацентарный барьер сравнительно легко проникают в плодовый кровоток достаточно большое количество лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, наркотические вещества, пестициды, другие токсические химические вещества, а также целый ряд возбудителей инфекционных заболеваний, что оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Кроме того, под воздействием патогенных факторов барьерная функция плаценты нарушается еще в большей степени.

Плацента анатомически и функционально связана с амнионом (водная оболочка), который окружает плод. Амнион представляет собой тонкую мембрану, которая выстилает поверхность плаценты, обращенной к плоду, переходит на пуповину и сливается с кожей плода в области пупочного кольца. Амнион активно участвует в обмене околоплодных вод, в ряде обменных процессов, а также выполняет и защитную функцию.

Плаценту и плод соединяет пуповина, которая представляет собой шнуровидное образование. Пуповина содержит две артерии и одну вену. По двум артериям пуповины течет обедненная кислородом кровь от плода к плаценте. По вене пуповины к плоду течет кровь, обогащенная кислородом. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом, которое получило название «вартонов студень». Эта субстанция обеспечивает упругость пуповины, защищает сосуды и обеспечивает питание сосудистой стенки. Пуповина может прикрепляться (чаще всего) в центре плаценты и реже сбоку пуповины или к оболочкам. Длина пуповины при доношенной беременности в среднем составляет около 50 см.

Плацента, плодные оболочки и пуповина вместе образуют послед, который изгоняется из матки после рождения ребенка.

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.