Первая помощь при стенозе

В педиатрии выделяют ряд патологий, которые без оказания неотложной медицинской помощи могут иметь очень серьезные последствия, вплоть до летального исхода. Одно из них – стеноз гортани.

Что представляет собой стеноз гортани у детей

Стеноз гортани у детей – это частичное, а иногда практически полное сужение гортани, в результате которого происходит перекрытие её просвета и снижение скорости попадания воздуха в органы дыхания. В медицинской литературе можно встретить и другие названия этой патологии, например: стенозирующий ларингит, ложный круп, острая обструкция дыхательных путей, острый стеноз гортани и т.д.

Данное патологическое состояние может возникнуть в любом возрасте, в том числе ему подвержены и новорожденные дети. Именно у грудничков и детей до 3-х лет присутствует повышенный риск проявления стеноза. Дело в том, что дыхательная система малышей еще недостаточна развита, и организм в целом только развивает свои защитные функции. У детей школьного возраста более совершенное функционирование дыхательной системы, и риск стеноза гортани снижается.

Возрастные особенности строения гортани детей до 3-х лет, которые становятся фактором риска:

• наличие в зоне гортани большого количества чувствительных рецепторов, иногда может спровоцировать ларингоспазмы;
• у малышей форма гортани похожа на воронку, в то время как у взрослых она имеет цилиндрообразную форму;
• множество слизистых желез, которые у маленького ребенка локализованы в зоне гортани, часто подвержены воспалениям;
• тонкий слой эпителия, расположенный в зоне голосовых связок;
• отек верхних отделов трахеи и гортани достаточно быстро может возникнуть при простудных заболеваниях и ОРВИ в силу того, что ткани в подвязочной области пространства у детей рыхлые.

Процесс сужения может развиваться и распространяться на несколько расположенных рядом анатомических элементов. Сужение, начинаясь с голосовой щели, распространяется на подголосовое пространство, а затем – на переднюю стенку гортани. Речь в таком случае уже идет о патологическом сужении. Далее этот патологический процесс может охватить заднюю стенку гортани, в результате чего развивается задний стеноз. Поражение тканей по кругу получило у специалистов название – круговое сужение. При круговом сужении состояние пациента начинает резко ухудшаться.

Причины развития стеноза гортани

Распространенные причины стеноза гортани у детей следующие:

• воспалительные процессы, которые развились на основе таких первичных заболеваний, как флегмонозный ларингит, рожа, воспаление хрящей и надхрящницы гортани и др.;
• различные вирусные и бактериальные инфекции, к которым можно отнести, корь и скарлатину, дифтерию, туберкулез и парагрипп, брюшной тиф;
• гнойные образования в области шеи без своевременного и должного лечения могут поражать ткани и переходить на внутренние органы дыхания и гортань;
• группой риска являются дети, которые родились с врожденными генетическими патологиями гортани;
• аллергии – сужение может стать реакцией на попадание воздушно-капельным путем в организм веществ-аллергенов;
• образования (опухоли), которые развиваются в области горла, гортани и пищевода;
• различного рода травмы – ожоги химического и термического типа, выполнение хирургических манипуляций, а также попадание в гортань ребенка инородных предметов (например, мелких деталей от игрушек);
• нарушение связи между тканями центральной нервной системой, которые вызваны патологическими изменениями или параличом мускулатуры гортани.

Однако следует отметить, что чаще всего развитие стеноза гортани происходит на фоне инфекционных и воспалительных заболеваний. Остальные причины встречаются значительно реже. Поэтому специалисты выделяют также дополнительные факторы влияния, которые увеличивают риск развития стеноза гортани у детей:

• пребывание на холоде в течение длительного времени;
• интенсивное вдыхание ртом холодного воздуха;
• вдыхание паров, задымленного воздуха или различных газов;
• перенапряжение голосовых связок криком или громкой речью;
• склонность к аллергическим реакциям;
• употребление чрезмерно горячих напитков и пищи.

Классификация и виды патологии

Существует огромное количество различных клинических вариантов развития стеноза гортани у детей. Классификация патологии осуществляется по нескольким критериям.

По времени появления и типу течения выделяют следующие виды.

• Острая форма. Впервые возникшее сужение под воздействием различных факторов, которое получает ярко выраженное проявление и быстро развивается, является острой формой и представляет собой наибольшую опасность. Оно грозит развитием у ребенка острой дыхательной недостаточности.
• Подострый стеноз гортани. Развитие патологии с сохранением характерной симптоматики на протяжении 1-3 месяцев имеет более благоприятный прогноз, чем острая форма. При правильном лечении, как правило, удается полностью устранить все симптомы и вылечить заболевание. Однако возможен и переход в хроническую форму.
• Хроническая форма. При сохранении сужения и его симптомов более 3-х месяцев специалисты оценивают процесс, как хронический. Чаще всего данная форма встречается у детей, имеющих генетические аномалии строения дыхательных органов. Также к развитию хронической формы заболевания способствует появление и распространение вторичной патологии.

Виды данного патологического состояния классифицируются по стадиям развития. Для своей работы специалисты используют специальные таблицы, в которых подробно описываются все особенности и этапы развития стадий каждой из форм.

По причинам, приведшим к развитию стеноза гортани, существует следующее распределение стенозов на группы.

• Рубцовые. Обычно развиваются после хирургического вмешательства в зоне шеи или после травм. Во время хирургических операций происходит множественное травматическое повреждение слизистых, в результате чего образуется рубцовая ткань. Для рубцов характерно стягивание голосовой щели. Это в свою очередь ведет к уменьшению её размера. Рубцовые изменения также могут вызываться длительным течением инфекционных заболеваний.
• Паралитические. Стенозы этой группы чаще встречаются именно у детей. Связаны они с повреждением голосового нерва, произошедшего в результате хирургического лечения, например, при проведении операции на щитовидке или после неправильно выполненной интубации трахеи.
• Опухолевые. Увеличение и разрастание опухоли в области гортани приводит к её сужению. Это один из наиболее неблагоприятных вариантов течения заболевания. Также причиной роста новообразований может стать сильный папилломатоз. Разрастающиеся новообразования закрывают собой просвет гортани и мешают свободному поступлению воздуха в организм.
• Аллергические. Данный вид патологии развивается у детей, имеющих склонность к аллергиям. Провоцирующим фактором может стать любой аллерген. Наиболее часто встречаются такие факторы, как укусы насекомых, некоторые продукты питания и попадание в дыхательные пути пыльцы растений, химические вещества.

Когда случается приступ стеноза у ребенка, очень важно вовремя его распознать и по возможности оказать первую помощь, пока прибудет профессиональная медицинская помощь. Поскольку существует большое множество вариантов клинического течения данной патологии, то и признаки стеноза у детей будут отличаться. Они зависят в первую очередь от причины развития заболевания. Также факторами влияния выступают возраст ребенка и наличие других сопутствующих хронических заболеваний.

По мере того, как происходит сужение голосовой щели и уменьшается её просвет, наблюдается усиление интенсивности симптомов стеноза гортани у детей. Развитие данного патологического состояния имеет несколько стадий.

• 1 степень – сопровождается нарушением дыхания у ребенка. Еще одно название этой стадии – компенсированная, поскольку эта стадия имеет хорошие прогнозы на лечение и полное устранение симптомов. Характерный признак для этой стадии – изменение голоса малыша, он становится более хриплым.
• 2 степень – неблагоприятные симптомы более выражены. Второе название стадии – субкомпенсированная. У ребенка учащается дыхание, он становится чрезмерно возбужденным, для кожных покровов характерно приобретение ярко-красной окраски. Возможно «западание» некоторых расположенных между ребрами участков грудной клетки.
• 3 степень – в этом состоянии отмечается резкое изменение цвета кожных покровов. Кожа сильно бледнеет, а губы и зона носогубного треугольника приобретают синеватый оттенок. Сам ребенок может быть как чрезмерно возбужден, так и наоборот излишне заторможенным. Возможна потеря сознания. Стадия называется также – декомпенсированная.
• Асфиксия – самая крайняя степень развития патологии. Самое опасное состояние и в первую очередь для грудных детей и детей до 3-х лет. У ребенка полностью прекращается дыхание. Требуется реанимация, иначе без поступления кислорода начнет происходить гибель клеток головного мозга. Без оказания экстренной медицинской помощи возможен летальный исход от острой сердечной и дыхательной недостаточности.

Когда следует обратиться к врачу

Если наблюдаются симптомы стеноза гортани у ребенка, то прежде чем предпринимать самостоятельно меры по оказанию первой помощи, необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь. Такие услуги предлагает АО «Медицина» (клиника академика Ройтблерга), расположенная в центре Москвы. Здесь работают грамотные врачи. Все исследования проводятся в максимально сжатые сроки на современном оборудовании.

Первая помощь со стороны родителей в данном случае может включать только неспецифические действия. По возможности необходимо успокоить ребенка (если он в сознании), взять на руки или помочь принять положение, в котором ему максимально удобно дышать. Важно не поддаваться панике, чтобы ребенок чувствовал со стороны взрослых поддержку и уверенность, что все скоро закончится и будет хорошо. Ни в коем случае не нужно откладывать обращение к врачу, иначе последствия могут быть необратимыми.

Также несомненным плюсом обращения в «Медицина” является наличие высококвалифицированных врачей и опытного медперсонала, которые имеют многолетний опыт работы и всегда применяют индивидуальный подход.

Диагностика патологии

Во время приступа при острой форме патологии на исследования и анализы просто нет времени. Прибывшие по вызов врачи диагностируют состояние, исходя из описания ситуации родителями (или другими присутствующими лицами), наружного осмотра ребенка и проведения пальпации в зоне горла.

После оказания пациенту медицинской помощи и устранения угрозы для жизни ребенку предстоит пройти детальное обследование, возможно, в стационаре. Цель обследования – выявить причину приступа и устранить его, назначив максимально эффективное лечение.

Основные диагностические мероприятия таковы.

• Осмотр гортани с помощью визуальных методов – ларингоскопия. Позволяет определить степень сужения гортани, отсутствие или наличие новообразования.
• Фиброларингоскопия – исследование проводится с помощью гибкого эндоскопа, на конце которого закреплена видеокамера. Изображение выводится на экран компьютера, и врач имеет возможность точно определить состояние и размер просвета гортани.
• Выполнение рентгена грудной клетки – проводится с целью исключить другие сопутствующие заболевания с похожей симптоматикой. Например, при заболеваниях сердца характерным симптомом является одышка.
• Различные радиологические методы исследований – компьютерная томография, МРТ. Могут быть назначены в случае возникновения сложностей с точной постановкой диагноза.
• УЗИ щитовидки.
• Лабораторные исследования мазков зева – необходимы для точного определения природы спровоцировавшего стеноз гортани инфекционного заболевания.

Лечение стеноза гортани

Вопрос о госпитализации ребенка решает врач, основываясь на симптомах и стадии заболевания. В большинстве случаев при диагностировании стеноза гортани у детей лечение осуществляется в стационаре под строгим руководством лечащего врача. Однако возможно лечение и в домашних условиях, если присутствует 1 стадия стеноза.

Если в результате комплексной диагностики была установлена 1 стадия (компенсационная) заболевания и точно выявлена причина, то врач назначает терапию для лечения основного заболевания. Терапия может включать в себя препараты противовоспалительного действия, жаропонижающие средства, антибактериальные лекарственные препараты, курс антигистаминных средств и т.д. Все зависит от вида основного заболевания и присутствующей симптоматики.

Вторая стадия (субкомпенсационная) лечится исключительно в стационаре. Основные элементы назначаемой терапии:

• ингаляционные процедуры, во время которых используется чистый кислород. Интервал между процедурами должен составлять не менее 8 часов;
• введение назначенных врачом седативных препаратов (внутривенно или внутримышечно);
• применение на протяжении нескольких суток глюкокортикостероидов. Доза постепенно уменьшается.

Если все предпринятые лечебные мероприятия не дали результата, и состояние ребенка продолжает ухудшаться, это может свидетельствовать о том, что патология перешла на 3 стадию – декомпенсационную. В таком случае потребуются экстренные меры типа трахеостомии или интубации трахеи.

Во время трахеостомии выполняется рассечение передней стенки трахеи для введения в неё трубки, через которую будет обеспечиваться подача в легкие ребенка воздуха. Это крайняя мера, но в некоторых случаях необходимая.

При наступлении у ребенка термальной стадии с остановкой дыхания проводятся реанимационные мероприятия, а также мероприятия, направленные на предотвращение или снятие отека мозга.

В большинстве случаев при своевременном обращении к специалистам лечение стеноза гортани у детей проходит успешно. После устранения симптомов и завершения курса лечебной терапии задача родителей – предотвращение и предупреждение возможности повторения приступов.

Если речь идет о хронической форме, то у ребенка может присутствовать дефицит снабжения организма кислородом. Это в свою очередь ведет к нарушениям функционирования центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Не поставленный вовремя диагноз стеноза гортани может привести к таким последствиям, как развитие следующего ряда заболеваний:

• хронических бронхитов;
• острых стенозирующих ларинготрахеитов;
• частых пневмоний;
• бронхоэктазов и пр.

Поэтому очень важно при выявлении нарушений дыхания у ребенка и ранее рассмотренных симптомов сразу обратиться для консультации к профессиональному квалифицированному специалисту, чтобы не допустить развития осложнений.

Как записаться на прием к специалисту

Записаться на прием к детскому специалисту, занимающемуся диагностикой и лечением стеноза гортани в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно по телефону +7 (495)995-00-33 или, заполнив специальную онлайн форму на сайте.

Клиника расположена в ЦАО Москвы радом со станцией метро Маяковская: 2-й Тверской-Ямской, пер., 10. Подробную информацию о приеме и стоимости услуг можно также узнать на сайте.

Статьи20 Окт 2020 В современном обществе анорексия стала одной из глобальных проблем среди подростков, о�… 15 Апр 2020 2020 год ознаменовался пандемией нового коронавируса SARS-CoV-2. Свое шествие по планете он начал с рыбн�… 13 Мар 2020 Воспаление, протекающее в тонкой кишке, называется энтеритом у детей. 12 Мар 2020

Глаукома у детей – это целая группа болезней глаза, характерными особенностями которой являются повышение…

Мар 18, 2018 st-vestnik

УЧИМСЯ БЫТЬ ЗДОРОВЫМИ

Частые насморки и кашель у детей, особенно в холодные месяцы, никого не удивляют. Детский организм восприимчив к влиянию внешних факторов, которые могут привести к угрожающему жизни состоянию, в том числе и к стенозу гортани (ложный круп).

Ларингит — это частое респираторное заболевание, при котором происходит воспаление слизистой оболочки гортани.

Гортань у детей более узкая, чем у взрослых. При воспалении объем слизистой увеличивается, сужая просвет еще больше. Это затрудняет дыхание. Чем младше ребенок, тем опаснее такое состояние, так как может произойти остановка дыхания. Наибольшую опасность ларингит представляет для детей младше 3 лет.

Частые проявления ларингита бывают у детей, склонных к аллергии. Кашель, переходящий в удушье, является симптом сужения гортани — состояния, требующего принятия срочных мер для облегчения дыхания ребенка. Родители должны знать, как оказать первую помощь, и уметь оказать ее. Особенно опасно такое осложнение для младенцев.

Частыми причинами стеноза гортани у детей являются:

• — воспалительные процессы гортани;
• — инфекционные заболевания (вирусы и бактерии);
• — травмы гортани, аллергические реакции.

Развитие стеноза гортани нарушает дыхательную, защитную, голосовую функции и характеризуется наличием трех основных симптомов: громкое, затрудненное шумное дыхание (в частности вдох); «лающий» грубый кашель; осиплость голоса.

Поскольку ларингит может развиваться очень быстро, особенно у маленьких детей, то при первых признаках затруднения дыхания родители должны немедленно вызвать скорую помощь.

До приезда скорой помощи для снятия спазма гортани и облегчения дыхания ребенку необходимо оказать первую помощь.

1. — Не паниковать!!! Отвлечь ребенка и взять его на руки, так как крик и плач еще больше затрудняют дыхание, тем самым стеноз усиливается.
2. — Сделать ванночку для ног из горячей воды, если у ребенка нет температуры.
3. — Сделать паровую ингаляцию со щелочной минеральной водой, которая уменьшит отечность.
4. — При температуре тела выше 38,0 С необходимо дать жаропонижающие препараты (Парацетамол или Ибупрофен).
5. — Для уменьшения отека дать антигиста-минные лекарственные средства (зодак, зиртек, фенистил, Кларитин).
6. — Увлажнить воздух в доме (квартире).
7. — Напоить ребенка обильно водой.

Категорически запрещено отказываться от медицинской помощи, если этого требует врач.

Чтобы избежать возникновения либо повторного развития стеноза гортани важно не только своевременно лечить заболевания органа, но и регулярно посещать с ребенком специалистов с целью профосмотра.

Важно исключать контакт малыша с больными ОРВИ и гриппом. В рационе должно присутствовать необходимое количество свежих овощей, фруктов, кисломолочных продуктов. Рекомендуется исключить из меню малыша продукты, которые могут спровоцировать аллергическую реакцию. Предупредить заболевание всегда намного легче, чем его вылечить.

Здоровья вам и вашим деткам!

Оксана СЫРОЕЖКИНА, врач-педиатр Старицкой ЦРБ.

УДК 616.22/231 — 002 — 007.271 — 053.3

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ

© 2014 Т.А. Когут, Л.И. Мозжухина, Н.П. Ганичева, Л.Г. Емеличева

Ярославская государственная медицинская академия

Поступила в редакцию 04.10.2014

Стенозирующие ларинготрахеиты (СЛТ) остаются частой причиной обращения детского населения за скорой медицинской помощью, причем число обращений не имеет тенденции к снижению. Существующие в настоящее время принципы ведения больных с СЛТ на догоспитальном этапе включают проведение лечебных мероприятий, направленных на уменьшение выраженности дыхательной недостаточности и степени стеноза гортани, и, как правило, эвакуацию ребенка в стационар. В то же время у подавляющего числа заболевших симптомы обструкции дыхательных путей купируются на дому, что ставит под сомнение необходимость госпитализации таких больных ввиду возможности их дальнейшего лечения в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Современные подходы к терапии крупа предполагают раннее, в т.ч. на догоспитальном этапе, использование ингаляционных елюкокорти-костероидов (ГКС) в высоких (1-2 мг) дозах. Большой позитивный международный опыт применения, минимальный риск побочных эффектов, а также современные отечественные стандарты и клинические протоколы позволяют рассматривать ингаляционные ГКС как препараты выбора при лечении больных СЛТ.

Ключевые слова: стенозирующий ларинготрахеит, дети, ингаляционные глюкокортикостероиды

Острые респираторные инфекции являются одной из наиболее актуальных проблем в педиатрии, важность которой определяется, прежде всего, большой их распространенностью в детском возрасте. На долю острых респираторных заболеваний приходится свыше 90% всех регистрируемых инфекционных форм. Одним из частых и наиболее тяжелых проявлений респираторных инфекций у детей от 6 мес. до 3-х лет является стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ) или синдром крупа. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту данной патологии, а также развитие повторных эпизодов стеноза гортани у значительной части больных . СЛТ — синдром (симптомокомплекс), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани и клинически проявляющийся «триадой» симптомов: осиплостью голоса, грубым «лающим» кашлем и шумным (стенотиче-ским) дыханием. Ведущими этиологическими факторами синдрома крупа являются вирусы

Когут Татьяна Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Института последипломного образования. E-mail: tkogut@bk.ru Мозжухина Лидия Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Института последипломного образования Ганичева Надежда Павловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Института последипломного образования

Емеличева Лидия Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Института последипломного образования

парагриппа I типа (40-60%), реже гриппа (до 30% в эпидемический сезон), аденовирусы, рес-пираторно-синтициальный вирус; на долю бактериальных и «атипичных» возбудителей приходится менее 5%. В современных условиях практически не встречается дифтерийный круп, характеризующийся тяжелым течением и высоким риском развития асфиксии .

Круп обычно развивается у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет, наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период . Основные механизмы развития СЛТ:

— воспалительный и/или аллергический отёк с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладковое пространство) и трахеи;

— рефлекторный спазм мышц гортани;

— гиперсекреция слизистых желёз, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.

Клинические проявления:

— острое, даже внезапное, начало, часто ночью или во время дневного сна;

— другие симптомы острой респираторной инфекции — лихорадка (38-39°С), серозные или се-розно-слизистые выделения из носа, конъюнктивит, гиперемия слизистых оболочек миндалин, небных дужек, задней стенки глотки;

— осиплость (охриплость) голоса;

— грубый «лающий», иногда «каркающий» кашель, короткий, отрывистый;

— возбуждение, сменяющееся в дальнейшем вялостью — результат нарастающей гипоксемии;

— цианоз — угрожающий признак (появляется при субкомпенсированном СЛТ);

— у части детей может выявляться обструкция нижних дыхательных путей (экспираторный компонент одышки, свистящие хрипы в легких).

В большинстве случаев круп развивается на 2-3 день от начала острого респираторного заболевания или даже в более поздние сроки, что в последнем случае может свидетельствовать о его вирусно-бактериальной природе. Для рецидивирующей формы СЛТ более характерно внезапное начало в отсутствие других симптомов ОРВИ, короткие приступы стенотического дыхания, нередко — волнообразное течение с рецидивами в последующие дни .

Таблица 1. Клиническая характеристика стеноза гортани различной степени

Симптомы Степени стеноза гортани

I (состояние компенсации) II (состояние субкомпенсации) III (состояние декомпенсации) IV (состояние асфиксии

общее состояние средней тяжести, сознание ясное, периодическое возбуждение средней тяжести или ближе к тяже-лому, сознание яс-ное, постоянное возбуждение тяжелое или очень тяжелое, сознание спутанное, постоянное резкое возбуждение крайне тяжелое, сознание отсутствует

окраска кожи легкий цианоз вокруг рта при беспокойстве умеренно выраженный цианоз носогуб-ного треугольника выраженный цианоз кожи лица, акроциа-ноз, мраморность кожи общий цианоз

втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок в покое отсутствует, при беспокойстве -умеренное выраженное, даже в состоянии покоя выраженное, при поверхностном дыхании может отсутствовать становится менее выраженным

дыхание не учащено умеренно учащено значительно учащено, может быть поверхностным прерывистое, поверхностное

пульс соответствует температуре тела учащен, выпадение на вдохе значительно учащен значительно учащен, нитевидный, в ряде случаев замедленный

Легкий крупопределяется при сумме баллов Уэстли < 3. Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 4 до 7, при этом учитываются следующие признаки: одышка в покое, умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция), другие симптомы или признаки дыхательной недостаточности, слабо или умеренно выраженное возбуждение. Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли > 8 до 17, при этом учитываются следующие признаки: выраженная одышка в покое, одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха, отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины), резкое возбуждение или угнетение.

В практической работе очень важна диагностика степени выраженности стеноза гортани, поскольку именно она определяет выбор лечебных мероприятий, вне зависимости от этиологического фактора. При СЛТ вирусной этиологии степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности (табл. 1).

В международной практике для оценки тяжести крупа используется шкала Уэстли . Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов (табл. 2).

Таблица 2. Шкала Уэстли (The Westhley Croup Score, Westley CR et al.,1978)

Критерий Выраженность Баллы

инспираторная отсутствует 0

одышка в покое (с помощью 1

стетоскопа)

в покое (на расстоянии) 2

участие отсутствует 0

вспомогательной умеренно в покое 1

мускулатуры выражено в покое 2

цианоз отсутствует 0

во время плача 1

в покое 3

сознание нормальное 0

возбуждение 2

сопор 5

тип дыхания регулярное 0

тахипноэ 2

апноэ 5

В современных условиях тяжелые формы СЛТ встречаются редко, однако являются потенциально жизнеугрожающими ввиду прогрес-сирования дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии, поэтому рациональная фармакотерапия должна быть хорошо известна педиатрам, врачам «скорой помощи», другим специалистам, а также родителям . У большинства детей регистрируются легкие симптомы, которые самостоятельно разрешаются в течение 24-48 часов, лишь 1-8% больных требуют стационарного лечения . Немедленная госпитализация необходима в следующих случаях (по 8уеё I., Та880пе Р., 8еЫге. е! а1., 2009):

— среднетяжелый и тяжелый круп;

— подозрение на эпиглоттит, паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, дифтерию гортани, аспирацию инородного тела, отек Квинке, химический ожог дыхательных путей или неопределенный диагноз;

— наличие в анамнезе тяжелой обструкции дыхательных путей, в т.ч. крупа;

— наличие структурных аномалий верхних дыхательных путей (1агу^оша1ааа, йаоИеа-ша1ааа и т.д.);

— все больные до 6 мес.;

— больные с иммунодефицитом;

— отсутствие или недостаточный эффект от проводимого лечения на догоспитальном этапе;

— выраженное беспокойство родителей, удаленное расположение местонахождения ребенка от клиники, отсутствие транспорта.

На догоспитальном этапе возможно использование немедикаментозных методов терапии, к которым можно отнести «отвлекающие» процедуры (горячие ножные ванны), увлажнение в воздуха в помещении, где находится ребенок. Необходимо успокоить ребёнка, избегать ненужных болезненных процедур, поскольку плач увеличивает потребность в кислороде и вызывает утомление дыхательных мышц .

Основным средством медикаментозного лечения СЛТ в настоящее время являются ГКС. Системные ГКС длительное время оставались основой терапии крупа, эффективны как при парентеральном назначении, так и при приеме внутрь, их применение отличается относительной безопасностью и дешевизной. Клиническая эффективность различных системных ГКС сопоставима, однако чаще рекомендуется использовать дексаметазон (обладает большей продолжительность действия по сравнению с преднизо-лоном) в дозе 0,6 мг/кг . Изучение

эффективности ингаляционных ГКС в терапии крупа активно началось лишь в начале 90-х гг. XX века, чему способствовало широкое их использование при лечении бронхиальной астмы у детей, а также развитие концепции о сходстве патофизиологических механизмов обструкции при крупе и БА. Ингаляционный путь введения ГКС по сравнению с системным способствует более быстрому купированию явлений стеноза, характеризуется меньшей кратностью применения препарата (1-2 раза) и низким риском развития побочных эффектов. На сегодняшний день ингаляционные ГКС рассматриваются как «первая линия» в терапии крупа независимо от степени тяжести, раннее использование которых способствует сокращению количества госпитализаций (в т.ч. повторных) и сроков пребывания в стационаре, уменьшению потребности в дополнительных назначениях. Введение ГКС с помощью небулайзера обеспечивает быстрое наступление терапевтического эффекта, позволяет избежать нежелательных «системных» реакций, оптимально для использования в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому, практически не оказывает психотравмирующего действия на ребенка, что значительно повышает успех лечебных мероприятий. В 2011 г. в РФ в показания к применению суспензии будесонида для небулайзера (Пульмикорт®, Astra Zeneca) включен стенози-рующий ларинготрахеит. При лечении синдрома крупа будесонид (Пульмикорт®) назначается в дозе 2 мг в сутки (единовременно или по 1 мг в 2 приема с интервалом в 30 мин., Инструкция по медицинскому применению препарата Пульмикорт®, 2011). По данным рандомизированных клинических исследований именно дозы 1 -2 мг позволяют быстро (в течение 1 -2 часов) улучшать проходимость гортани и обладают большей продолжительностью действия .

Тяжелое течение СЛТ (Ш, Ш-IV степени стеноза гортани), нарастающая дыхательная недостаточность требуют незамедлительного назначения адреналина при помощи небулайзера . При этом в качестве носителя предпочтителен кислород, а не атмосферный воздух (табл. 3). Стандартная дозировка для небулайзерной терапии составляет 3-5 мл 0,1% раствора адреналина (неразведенного!). Не рекомендуется повторное ингаляционное введение адреналина в течение 1 часа. Обычно адреналин переносится хорошо, в ряде случаев его применение может вызвать тахикардию и бледность. Кислородотерапия начинается при сатурации кислорода менее 93% и проводится под контролем пульсоксиметрии.

Таблица 3. Алгоритм выбора медикаментозной терапии в зависимости от степени тяжести СЛТ

Оценка тяжести СЛТ (степень стеноза гортани)

принципы терапии

амбулаторное ведение или наблюдение в условиях приемного отделения стационара госпитализация ведение в условиях ОРИТ

кислород под контролем пульсоксиметрии

будесонид через небулайзер 1-2 мг или дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизо-лон 2 — 4 мг/кг внутрь будесонид через небулайзер 2 мг или дексаметазон 0,6 мг/кг в/в дексаметазон 0,6 мг/кг в/в. Адреналин через небулайзер 0,1% 4 мл (не разво-дить, в качестве носителя предпочти-тельно использовать кислород). Буде-сонид через небу-лайзер 2 мг

повторная оценка состояния через 1-2 часа, при необходимости — повторное введение ГКС

выписка из стационара при отсутствии признаков стеноза гортани через 4 часа при недостаточной эффективности — повторное назначение ГКС (ингаляционных или системных)

Ингаляции адреналина при помощи небу-лайзера сопровождаются быстрым (в течение 1030 мин), но кратковременным (1 -2 часа) улучшением симптоматики с последующим возвратом прежних симптомов стеноза гортани или даже их усугублением (синдром «рикошета»). С современных позиций адреналин рассматривается как средство, позволяющее быстро, но ненадолго, улучшать проходимость гортани . В то же время арсенал препаратов, используемых на практике при оказании неотложной помощи больным с синдромом крупа, достаточно велик и включает целый ряд наименований (преднизо-лон, папаверина гидрохлорид, тавегил и др.). Необоснованное назначение устаревших, утративших свою клиническую значимость и малоэффективных лекарственных средств способствует полипрагмазии, неизбежному росту побочных эффектов и снижению качества лечения. Кроме того, следует считать патогенетически неоправданным и экономически более затратным широкое использование р2-агонистов короткого действия и их комбинаций у больных с острым стенозом гортани без признаков бронхиальной обструкции (беродуал, сальбутамол через ДАИ), а также совместное применение с ингаляционной терапией системных ГКС, антимедиа-торных препаратов (за исключением аллергического стеноза гортани), спазмолитиков. Кроме того, в отечественной литературе часто встречаются рекомендации по лечению СЛТ, предлагающие использовать лекарственные средства и/или иные воздействия с весьма сомнительной при данном состоянии эффективностью: «индукторы интерферонов», противовирусные препараты (ректальные формы а2-ИФН), муколити-ческие и антигистаминные средства, иммуномо-дуляторы, гомеопатические препараты, антибиотики и т.п.

При принятии решения о назначении конкретного препарата и способа его применения необходимо учитывать клиническую картину, эмоциональное состояние ребенка, фармакоэко-номическую эффективность. Если клиническая картина требует использования адреналина при помощи небулайзера, возможно его совместное назначение с суспензией будесонида в одной ингаляции. При невозможности проведения ингаляционной терапии или перорального применения ГКС (рвота) целесообразно их внутривенное введение. Использование сильнодействующих седативных препаратов (нейролептики, бен-зодиазепины) крайне нежелательно при средне-тяжелом и тяжелом крупе, так как может нивелировать нарастающее беспокойство больного, являющееся важным признаком развивающейся гипоксии! Кроме того, применение седативных средств приводит к расслаблению и уменьшению сократительной активности скелетной (в том числе дыхательной) мускулатуры; подавлению кашлевого рефлекса; угнетению дыхательного центра. Более оправдано с этих позиций создание психологического охранительного режима с исключением травмирующих медицинских манипуляций.

С целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей назначают отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом. При нетяжелом СЛТ в качестве муколитической терапии достаточно ингаляций 0,9% р-ра №С1 через небулайзер 3-4 раза в сутки. Использование современных муколитиков (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин) показано лишь в терапии тяжелых форм СЛТ, при развитии гнойного ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита, пневмонии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

2. Намазова, Л.С. Круп / Л.С. Намазова, Н.И. Вознесенская, А.Л. Вёрткин // Лечащий врач. 2003. №3. С. 61-65.

4. Царькова, С.А. Неотложная помощь при острой обструкции дыхательных путей у детей: Методические рекомендации для врачей скорой и не-

отложной медицинской помощи / С.А. Царькова, А.В. Бушуев, Ф.Д. Ваисов. — Екатеринбург, 2003. 23 с.

8. Jonson, D. Croup // Clinical Evidence. 2009.No 03. P. 321.

MODERN RECOMMENDATIONS ABOUT TREATMENT OF CONSTRICTIVE LARYNGOTRACHEITIS AT CHILDREN

© 2014 T.A. Kogut, L.I. Mozzhukhina, N.P. Ganicheva, L.G. Emelicheva

Yaroslavl State Medical Academy

Key words: constrictive laryngotracheitis, children, inhalation glucocorticosteroids

Лечением данного заболевания занимается Отоларинголог (ЛОР)
Нужна дополнительная информация? Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время Уважаемый пациент, по всем заявкам, оставленным с 22.00 до 07.00 мы с Вами свяжемся до 12.00 следующего дня. Если ваш вопрос срочный, пожалуйста, позвоните в наш круглосуточный контактный центр
+7 (495) 777-48-49 Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Описание заболевания

Стеноз гортани является серьезным патологическим состоянием, характеризующимся частичным или полным перекрытием просвета гортани. Болезнь сопровождается недостаточным прохождением воздуха по дыхательным путям и затруднением процесса глотания. Различают 2 формы течения заболевания – острая и хроническая. Хронический стеноз гортани формируется постепенно, может занимать до нескольких месяцев. Острое течение развивается на протяжении 1 месяца, чаще всего возникает внезапно.
Болезнь поражает людей вне зависимости от пола и возраста. Особую группу риска составляют новорожденные дети (особенно недоношенные), а также люди, страдающие аллергическими реакциями и патологиями щитовидной железы.
При несвоевременном лечении болезнь может привести к развитию тяжелых осложнений, вплоть до удушья. Именно поэтому важно обращаться к опытному специалисту при первых же симптомах заболевания.
При стенозе гортань может перекрываться частично или полностью. В связи с этим выделяют 4 стадии развития болезни с присущими им признаками: компенсированная (сужение просвета до 50%), субкомпенсированная (до 70%), декомпенсированная (до 99%), асфиксия (полное перекрытие гортани).
Проявления компенсированной формы:

• появление одышки, усиливающейся при физической активности;
• более редкое тяжелое дыхание;
• возникновение пауз между вдохами и выдохами;
• замедленное сердцебиение.

Симптоматика субкомпенсированной формы:

• затрудненный вдох;
• типичный свист при дыхании;
• повышение давления в артериях;
• бледность кожных покровов;
• одышка даже в состоянии покоя;
• напряжение ямки над ключицей и межреберных промежутков при вдыхании.

Проявления декомпенсированной стадии заболевания:

• громкое свистящее дыхание;
• непроходящая отдышка;
• синюшность кожи из-за гипоксии;
• тахикардия;
• невозможность дыхания в позе «лежа».

Проявления самой тяжелой стадии стеноза гортани – асфиксии:

• остановка дыхания;
• остановка сердца;
• судороги;
• потеря сознания;
• слабый, сложно прощупывающийся пульс.

При отсутствии реанимационных мероприятий завершением 4 стадии стеноза может стать летальный исход. Возникновение даже самых малейших нарушений дыхания – веский повод обратиться к врачу-отоларингологу.
Стеноз гортани развивается по самым разным причинам. В младенчестве ребенок может столкнуться с патологией из-за недоразвитости дыхательных путей или вследствие длительного нахождения на искусственном дыхании. Наиболее частая причина стеноза у детей старшего возраста – инфекционные болезни. Так, сужение просвета гортани могут вызвать следующие воспалительные заболевания:

• стенозирующий ларинготрахеит (воспалительный процесс в гортани и трахее);
• скарлатина;
• корь;
• сложное течение ветряной оспы и др.

Необходимо отметить, что дети наиболее подвержены воспалению и отеку гортани из-за анатомических особенностей строения дыхательных путей: гортань имеет меньшие размеры, имеет форму воронки, в выработке слизи участвует большее количество желез.
Самая распространенная причина развития патологии у взрослых – аллергические реакции (особенно на пищевые аллергены). Помимо этого заболевание может возникнуть при осложненной ангине, гриппе, остром ларингите, дифтерии, различных новообразованиях. Нередко хроническое течение стеноза провоцируется рубцеванием тканей гортани вследствие ожогов и травм горла, а также из-за некоторых болезней (например, сифилиса).
Можно выделить 3 основных компонента, участвующих в формировании стеноза гортани:

• отечность и инфильтрация слизистой гортани;
• спазмирование мышц дыхательных путей;
• обильное выделение желез в слизистой оболочке гортани.

При первом посещении клиники пациент со стенозом гортани попадает на прием к врачу-отоларингологу. В зависимости от предполагаемой причины развития болезни впоследствии возможно присоединение врачей других профилей – аллерголога, онколога, пульмонолога и др.
В первую очередь специалист выслушивает жалобы пациента, дает объективную оценку наблюдаемым проявлениям, а также уточняет наличие факторов, потенциально способных спровоцировать сужение просвета гортани (наличие аллергических реакций, воспалительных заболеваний глотки и т.д.). Затем врач проводит осмотр глотки пациента при помощи специального инструмента – ларингоскопа или фарингоскопа. Для выявления новообразований и наличия инородных тел проводится пальпация подчелюстных областей.
После постановки предварительного диагноза врач направляет пациента на дополнительные исследования с целью его подтверждения. В «СМ-Клиника» используются следующие диагностические мероприятия:

• исследование функции внешнего дыхания
• эндоскопия
• видеотрахеобронхоскопия
• УЗИ щитовидной железы
• КТ или МРТ гортани и шеи
• бактериологический анализ мазка из зева
• ОАК

В результате диагностики врач определяет степень сужения гортани и выявляет возможную причину развития патологии для подбора оптимального лечения.
На ранних стадиях стеноза гортани справиться с болезнью могут медикаментозные методы. В запущенных случаях поможет оперативное вмешательство.

Терапевтическое лечение

Выбор группы препаратов основывается на причине сужения просвета. Так, при аллергической природе стеноза пациенту назначаются антигистаминные лекарственные средства и глюкокортикоиды. При инфекционной форме стеноза в первую очередь назначаются противоотечные препараты, и только после этого проводится антибактериальная или противовирусная терапия.
Другие часто назначаемые препараты для устранения причины и снятия симптомов заболевания:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• муколитики;
• спазмолитики;
• адреномиметики;
• мышечные релаксанты и др.

Хирургическое лечение

В том случае, если пациент обратился в клинику уже на поздних стадиях или если проведенного терапевтического лечения оказалось недостаточно, может потребоваться применение оперативного вмешательства.
Хирурги «СМ-Клиника» в совершенстве владеют сразу несколькими способами хирургического устранения патологии:

• Лазерная пластика гортани. Операция позволяет быстро и безболезненно избавиться от стеноза гортани, вызванного рубцеванием ткани. Во время операции хирург подводит к месту сужения лазерное оборудование, после чего лучом выпаривает и иссекает рубцовую ткань.
• Радиоволновая пластика гортани. При данном методе вместо лазерного оборудования врач использует радиоволновой скальпель, позволяющий аккуратно устранить рубцовую ткань, не травмируя рядом лежащие ткани.
• Баллонная пластика. Во время операции в область сужения гортани вводится небольшой катетер с баллоном. Затем врач постепенно нагнетает в баллон воду, вследствие чего он расширяется и растягивает дыхательный просвет до необходимого размера. В результате операции обеспечивается лучшая проходимость воздуха по гортани.
• Лазерное удаление новообразований. Операция проводится при сужении просвета, вызванного различными образованиями, например, фибромой гортани. Хирург удаляет наросты с помощью лазерного луча, позволяющего устранить патологию с одновременным прижиганием сосудов (то есть бескровно).

В «СМ-Клиника» пациентам со стенозом гортани оказывается квалифицированная медицинская помощь современного уровня. Обращайтесь к профессионалам, чтобы сохранить и приумножить здоровье!
Наши преимущества:Более 20 ведущих отоларингологовВсе специалисты
в одной клиникеПередовое медицинское оборудованиеГарантия качества обслуживания Хотите, мы Вам перезвоним? Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время Уважаемый пациент, по всем заявкам, оставленным с 22.00 до 07.00 мы с Вами свяжемся до 12.00 следующего дня. Если ваш вопрос срочный, пожалуйста, позвоните в наш круглосуточный контактный центр