Периартрит плечевого

Для цитирования. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Патология мягких тканей области плечевого сустава – дифференциальная диагностика, лечение // РМЖ. 2015. № 28. С. 1694–1696.
Широкое распространение ревматических заболеваний (РЗ) среди пациентов всех возрастных групп и высокая инвалидизация больных обусловливают социальную значимость данной патологии, актуальность не только научных исследований по диагностике и лечению, но и обеспечения образовательного процесса в области ревматологии.
Наряду с основными РЗ (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) в последнее время большое внимание уделяется болезням мягких тканей, включающим как поражения мышц, так и синовиальных оболочек и сухожилий, их дифференциальной диагностике и современным подходам к лечению.
Причинами патологии сухожилий и энтезисов могут быть внешние и внутренние факторы. К внешним факторам относят перегрузку (изменение стереотипа физической нагрузки), травмы (однократные или повторные микротравмы), локальное введение глюкокортикостероидов в толщу сухожилия – они способны вызвать дегенерацию сухожильной ткани. К внутренним – врожденные аномалии структур сустава, приводящие к нарушению биомеханики, дисбаланс мышц, окружающих сустав, гиподинамия (иммобилизация), нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов .
Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и расстройствами движений. Однако дифференцировать мягкотканную патологию необходимо, прежде всего с поражением собственно сустава (табл.1).

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами (табл. 2): 1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы); 2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит); 3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку) .

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка, и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за боли (табл. 3).

Болевые синдромы в области плеча необходимо дифференцировать с синдромом грудного выхода (синдром передней лестничной мышцы (ПЛМ), синдром Наффцигера), возникающим в результате рефлекторного напряжения ПЛМ, вызванного раздражением нервных корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе и развитием миофасциального синдрома. ПЛМ натянута между поперечными отростками III–IV шейных позвонков и первым ребром.
Между мышцей и ребром проходят подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются при напряжении мышцы. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV–V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также к скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы. Характерным для данного синдрома являются тоническое напряжение ПЛМ, сосудистые расстройства: похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона). Иногда у больных определяется припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки, обусловленная обратимым лимфостазом на фоне компрессии лимфатических сосудов. При развитии миофасциального синдрома на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на их спазм (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них триггерных точек и вызывает характерный паттерн отраженной боли) .
Лечебные мероприятия при периартикулярной патологии плечевого сустава сводятся к использованию медикаментозной и немедикаментозной терапии. При тендинитах мышц плеча рекомендуется избегать движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед. Во время выраженного болевого синдрома необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Из средств локальной терапии используются мази и гели с НПВП непрерывно в течение 14 дней (в остром периоде), а также раздражающие мази (с капсаицином), усиливающие кровоток при хроническом течении тендинита. Рекомендуется применять периар- тикулярное введение глюкокортикостероидов (избегать при тендините двуглавой мышцы). Из физиотерапевтических методов используются фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.
Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.
Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо – кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.
Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.
Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.
Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома.
I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях.
II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов.
III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.
Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии – избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВП в течение 2-х нед., подакромиальное введение глюкокортикостероидов (повторная инъекция не ранее чем через 6 нед.), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 нед). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий .
Патология мягких тканей плечевого сустава требует комплексного подхода к лечению, а пациенты нуждаются в назначении нескольких групп препаратов одновременно. На протяжении многих лет альтернативой многокомпонентной длительной терапии НПВП является гомеопатический препарат Цель Т, содержащий минералы, биологические и растительные составляющие. Цель Т относится к группе антигомотоксических препаратов. Исследования in vitro и на животных указывают на многоцелевой механизм действия, обусловленный сочетанием его различных компонентов и охватывающий хроническое воспаление. В основе его действия лежит регулирование поступления в очаг воспаления про- и противовоспалительных цитокинов. Цель Т оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, восстанавливающее и иммуностимулирующее действие, а также хондропозитивный эффект . Препарат выпускается компанией «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ» (Германия) в виде раствора для инъекций, сублингвальных таблеток и мази. Рекомендуется одновременное или последовательное применение всех 3-х лекарственных форм препарата.
Спектр применения препарата Цель Т достаточно широк. Он используется в комплексной терапии остеоартроза (в т. ч. спондилоартроза), периартикулярной патологии. Для лечения мягкотканной патологии препарат вводят перифокально по 1–2 ампулы 2 р./нед. в течение 2–6 нед., для усиления эффекта дополнительно назначаются таблетированные (по 1 таблетке 3 р./сут лингвально – 4 нед.) и локальные формы (мазь – 4–5 см 2–3 р./сут – 4 нед.).
Учитывая наличие коморбидности практически у любого пациента, важно минимизировать риск развития побочных эффектов у каждого конкретного больного, принимающего лечение по поводу ревматического заболевания, в т. ч. периартикулярной патологии плечевого сустава, что повысит приверженность к лечению и эффективность терапии.

Периартрит: воспаление околосуставных тканей

Хронические боли

Периартрит — заболевание, поражающие ткани, которые окружают сустав: суставную сумку, связки и сухожилия.

Причины развития

Причиной развития периартрита, как правило, являются повторяющиеся микротравмы сухожилий и связок1. Они возникают при перенапряжении, значительной или однообразной физической нагрузке, приходящейся на один и тот же сустав. Такие травмирующие ситуации нередки при занятиях спортом, а также могут быть связаны с особенностями профессиональной деятельности. Чаще всего повреждаются запястья, локтевой и плечевой суставы. В последнем случае развивается плечелопаточный периартрит, который может привести к значительному ограничению движения в плече.

Спусковым крючком развития болезни может стать переохлаждение, мышечный спазм, травма при падении или ударе. Дополнительными факторами риска, которые могут способствовать развитию периартрита, выступают возрастные изменения тканей сустава, слабость мышц, лишний вес, нарушение обмена веществ, остеохондроз и другие недуги.

Постоянное травмирование сухожилий при значительной или однообразной нагрузке на сустав постепенно приводит к тому, что в околосуставных тканях образуются микроскопические очаги воспаления. Если в силу сопутствующих заболеваний кровообращение в этой области затруднено или на нее воздействуют какие-то провоцирующие факторы, воспаление распространяется и может перейти в хроническую форму.

Как проявляется периартрит

Боль в суставе при периартрите появляется не сразу. Если причиной начала заболевания послужила травма, то боль может возникнуть и через пару дней. Вначале болевые ощущения слабые, усиливающиеся при движении в суставе.

По мере развития воспалительного процесса, если его не лечить, периартрит может перейти в острую форму. Для нее характерна сильная боль, иррадиирующая за границы сустава. Например, при плечелопаточном периартрите боль может отдавать в руку и шею, при коленном — в область бедра.

Местная боль при периартрите усиливается при надавливании и может сопровождаться припухлостями и отеками в области сустава.

Лечение периартрита

При боли и симптомах воспаления в области сустава необходимо обратиться за консультацией к врачу. Многие заболевания суставов имеют схожую клиническую картину, и только врач может провести квалифицированную диагностику, установить точный диагноз и назначить лечение.

Лечение периартритов, как правило, длительное. Оно направлено на ограничение нагрузки на область поврежденного сустава, применение физиопроцедур для снятия воспаления и обезболивающих препаратов для облегчения состояния больного.

Для купирования местной боли и лечения воспалительного процесса при периартрите используются местные нестероидные средства. Среди них хорошо зарекомендовал себя крем Аэртал® — препарат с установленной клинической эффективностью при хорошей переносимости2. Для уменьшения воспаления сухожилий и связок, купирования болевых ощущений, подавления развития отека необходимо наносить крем на болезненную область трижды в день мягкими массирующими движениями.

1 Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975. Сс. 41 — 83.

2 АЭРТАЛ® (AIRTAL®) инструкция по применению.

Плечевой сустав имеет наибольший диапазон движения – в этом плане он явный рекордсмен среди всех остальных суставов тела человека. Однако когда речь заходит о механике движения плеча, зачастую упускается из вида тот факт, что движение плеча происходит не только в плечевом суставе. Его исключительная подвижность обеспечивается координацией движений плечевого сустава и лопаточно-грудного сочленения. Лопаточно-грудное сочленение расположено там, где при движении происходит скольжение лопатки по задней стенке грудной клетки. Это сочленение не является синовиальным суставом – его рассматривают как точку соприкосновения лопатки и рёбер.

КООРДИНАЦИЯ ПАТТЕРНОВ ДВИЖЕНИЯ

При всех основных движениях в плечевом суставе лопатка и плечевая кость двигаются скоординировано согласно особому паттерну. Однако их совместное движение особо важно при отведении плеча, когда плечевая кость и лопатка двигаются практически до конца возможного диапазона движения. Подробный разбор процесса совместного движения в плечевом суставе и лопаточно-грудном сочленении необходим для понимания основ механики нарушений работы плечевого сустава.

Максимальный угол отведения плеча равен приблизительно 180 градусам (далее мы будем исходить исключительно из этого угла отведения плеча). При отведении плеча движение происходит как в плечевом суставе, так и в лопаточно-грудном сочленении. Совместное движение плечевого сустава и лопаточно-грудного сочленения иногда называется плечелопаточным ритмом.

Это совместное движение необходимо по двум причинам. Во-первых, оно позволяет обеспечивать правильное положение головки плечевой кости в суставной ямке при движении в плечевом суставе относительно трёх осей: вертикальной, саггитальной и поперечной. Во-вторых, изменение положения суставной ямки обеспечивает оптимальный баланс длины и напряжения мышц плеча, приводящих в движение сустав.

ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ РИТМ

Плечелопаточный ритм имеет два основных компонента. Первый – отведение в плечевом суставе. При этом движении задействуются в основном надостная мышца и дельтовидная мышцы. Второй компонент – вращение лопатки вверх. При этом движении задействуются мышечные волокна верхней и нижней частей трапециевидных мышц, а также передняя зубчатая мышца.

При правильной координации плечелопаточного ритма угол отведения плеча в плечевом суставе составляет порядка 120 градусов, а вращения лопатки вверх – 60 градусов. Следовательно, движение в плечевом суставе и лопаточно-грудном сочленении имеет соотношение 2:1.

Важно отметить, что эти движения не являются последовательными – они происходят практически одновременно. Это значит, что отведение в плечевом суставе происходит одновременно с вращением лопатки вверх. Достаточно распространено ошибочное понимание механики отведения в плечевом суставе, а именно участия в данном движении надостной мышцы. Я лично находил достаточно большое количество статей, в которых указывалось, что именно надостная мышца инициирует отведение и работает вплоть до 25-40 градусов отведения. Также утверждается, что после этого в работу включается дельтовидная мышца, производя дальнейшее отведение (надостная мышца при этом не включается в работу).

Я считаю, что это не совсем так. Надостная мышца активна на протяжении всего движения при отведении в плечевом суставе. Большую часть работы эта мышца совершает на первых этапах отведения, когда дельтовидная мышца ещё не включается в движение, однако процесс сокращения данной мышцы не останавливается на всём диапазоне движения.

На рис.1 плечевая кость отведена под углом в 120 градусов. В этой точке можно наблюдать движение как в плечевом суставе, так и в лопаточно-грудном сочленении. Используя приведённое выше соотношение 2:1, можно сказать, что в таком случае наблюдается отведение в плечевом суставе под углом в 80 градусов и вращение лопатки вверх под углом в 40 градусов. Итого мы получаем отведение под углом в 40 градусов.

Нарушение плечелопаточного ритма может играть значимую роль в развитии патологий плеча. Чтобы понять, каким образом плечелопаточный ритм влияет на развитие различных патологий плеча, давайте рассмотрим, что происходит при защемлении длинного грудного нерва.

ЗАЩЕМЛЕНИЕ ДЛИННОГО ГРУДНОГО НЕРВА

Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Этот нерв проходит рядом с плечевым нервным сплетением, и при повреждениях нервов этого сплетения зачастую наблюдается повреждение и длинного грудного нерва. Кроме того, зачастую этот нерв повреждается при ношении тяжелых рюкзаков и
сумок. Повреждение длинного грудного нерва может привести к нарушению функционирования и ослаблению передней зубчатой мышцы. Слабость передней зубчатой мышцы, возникающая вследствие защемления длинного грудного нерва наблюдается у клиентов с крыловидной лопаткой. Если передняя зубчатая мышца функционирует неправильно, вращение лопатки вверх ограничивается и затрудняется при отводящих движениях, вследствие чего плечевая кость в последней стадии отведения может соударяться с нижней частью плечевого отростка, что приводит к развитию импинджмент-синдрома плечевого сустава и патологий вращательной манжеты плеча.

Кроме того, важность плечелопаточного ритма можно продемонстрировать на примере патологических паттернов движения, имеющих место в том случае, если у клиента наблюдается адгезивный капсулит плечевого сустава (также эта патология называется «синдромом замороженного плеча). При данном заболевании наблюдается адгезия капсулы плечевого сустава, что ограничивает отведение в этом суставе. При данной патологии всегда происходит нарушение плечелопаточного ритма. При попытке отведения в плечевом суставе происходят компенсаторные движения, наподобие тех, что изображены на рис.2. Отведение в плечевом суставе значительно затруднено, и человек пытается компенсировать ограничение подвижности с помощью дополнительного вращения лопатки вверх и сгибания корпуса вбок.

Умение определять физиологически правильные и дисфункциональные движения в различных суставах способствует глубокому пониманию природы различных патологий данных суставов и помогает нам выбрать наиболее эффективную стратегию терапии.

Уитни Лове