Печень при беременности

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас очень интересная интригующая тема «Беременность и патология печени. Владимир Николаевич Кузьмин.

Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:

— Я думаю, что здесь очень много интересного. Самое главное, на мой взгляд, в том, что эта ситуация заслуживает внимания абсолютно всех специалистов.

Я очень рад, что мы всегда работаем в тесной связи со специалистами. Не только акушерами-гинеколагами, но и гастроэнтерологами, инфекционистами, терапевтами. Патология печени у беременных – это ситуация, которая не всегда возникает во время беременности. Иногда это возникает и до беременности. Конечно, нам приходится иметь дело с такими пациентками.

Нужно сказать, что на сегодняшний день рост заболеваний печени довольно увеличен как в целом в популяции, так и у беременных женщин. Беременность только отягощает заболевания печени. Или, наоборот, уже имеющиеся заболевания печени отягощают течение беременности.

Срывом адаптации является развитие тяжелых акушерских осложнений. В первую очередь, гестоза, который является на сегодняшний день основной причиной материнской смертности.

Изменения заболеваний печени при беременности. Основные, которые заслуживают внимания и на которых я бы хотел остановиться – это обусловленные самой беременностью. Внутрипеченочный холестаз, острый жировой гепатоз беременности. Также не связанный с беременностью вирусный гепатит.

Хотя перечень самих заболеваний, с которыми нам приходится иметь дело, довольно широк.

По распространенности (в американской ассоциации и в нашей) первое место среди беременности занимают вирусные гепатиты. На втором месте стоит холестаз беременных как довольно частая акушерская патология и патология печени во время беременности.

В комплекс полноценного обследования, мероприятий беременных женщин, которые, к сожалению, не всегда проходят в течение всей беременности, входит то, что надо довольно широко обследоваться на маркеры вирусного гепатита В и С. Узкий подход, который имеет место только когда мы обследуем на гепатит В (HBs антигены). Гепатит С – это только антитела гепатита С. Происходит то, что мы не до конца имеем полноценную картину заболеваний печени у беременных женщин.

Конечно, это биохимические исследования. Ультразвуковое исследование плода, плаценты и печени.

Что касается вирусного гепатита, то основное заражение новорожденного происходит все-таки во время родов – при прохождении плода по родовым путям. Возможность внутриутробного заражения составляет где-то 5-10%. Но у пациенток, у которых присутствует еще HBeAg (антиген инфекционности, заразности), или у пациенток, которые перенесли острый вирусный гепатит В (особенно во втором или третьем триместре беременности), увеличивается риск заражения гепатитом В у новорожденного.

Что касается передачи риска гепатита С от матери к ребенку, то он варьирует в районе 5%. Но хочется подчеркнуть, что пациентки, которые дополнительно имеют ВИЧ-инфекцию и какие-то дополнительные факторы, могут увеличивать риск передачи гепатита С до 15 – 25%.

Осложнения в родах у женщин с вирусным гепатитом. Излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность и довольно грозное осложнение как кровотечение в родах.

Основная тактика, которую я хотел бы подчеркнуть. Ведение беременности хронического гепатита С – это все-таки наличие или отсутствие РНК гепатита С, а не наличие как такового антитела гепатита С.

Ни в коем случае не требуется показаний для прерывания беременности. Это ситуация для пролонгирования беременности с назначением терапии и решения вопроса о способе родоразрешения, с обследованием новорожденных в течение 18-ти месяцев после родов, в первую очередь, на РНК гепатита С.

Что касается грудного вскармливания. Здесь тоже мне хочется подчеркнуть, что при отсутствии РНК гепатита С полностью разрешено грудное вскармливание. Могут быть какие-то ограничения по грудному вскармливанию при наличии РНК гепатита С при условии дополнительных факторов инфицирования, таких как трещины сосков и так далее. Но в целом, мы как клиника, специализирующая на патологии печени на базе 1-ой инфекционной клинической больницы, за грудное вскармливание.

Что касается гепатита В, то тактика беременных обусловлена именно не наличием HBs антигена, который обследуется в женской консультации, а все-таки наличием или отсутствием НBe антигена и наличием ДНК гепатита В. В этом случае дополнительным фактором является введение, возможно, специфического иммуноглобулина в первые 2 часа после родов. Также проведение вакцинации по схеме через месяц – два и в один год жизни ревакцинация для получения довольно широкой защиты ребенка от гепатита В.

Что касается другого состояния. Внутрипеченочный холестаз беременных. Здесь хочется подчеркнуть, что имеется рецидивирующий характер при повторных беременностях. Когда такая пациентка поступает с той или иной клиникой, то нужно лишний раз спросить, не было ли такой ситуации с предыдущей беременностью.

Еще генетическое заболевание, которое детерминировано и передается в основном по материнской линии. Холестатическая реакция на продуцируемые эстрогены во время беременности возникает у данной пациентки. Начавшись, клиника увеличивается ближе к родам и полностью исчезает после родов.

При этой ситуации мы имеем довольно большие проценты исходов прерывания беременности в поздних сроках, преждевременные роды, синдром стресса плода. Возможна внутриутробная гибель плода. Это влечет за собой определенный алгоритм ведения таких пациентов.

Кожный зуд – основное проявление при холестатическом гепатозе. Желтуха иногда у беременных не развивается. Иногда это вносит дисбаланс при постановке диагноза. Мне очень обидно, когда начинаю переводить такую беременную женщину из одного родовспомогательного учреждения в другое. Хотя это акушерская патология. Она заслуживает внимания в любом родильном доме.

Хочется подчеркнуть, что даже при выраженном кожном зуде, иногда даже желтухе печень обычно не реагирует. Самое главное, что общее состояние женщины не страдает. Отсутствует интоксикация, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Это характерно для холестатического гепатоза беременных.

Есть изменения в лабораторных показателях холестатического гепатоза. Помимо повышения возможного уровня ферментов, билирубина и повышения холестерина, здесь есть еще один нюанс, который я хотел бы подчеркнуть. Это снижение протромбина. При холестатическом гепатозе возможно развитие кровотечения в родах, послеродовом периоде.

Холестатический гепатоз представляет собой простой холестаз, поэтому эта ситуация вполне доброкачественная (если так можно условно сказать) для женщины после родов.

При изменениях кожного покрова, при выраженном холестазе беременных, кожном зуде можно применять препараты, в первую очередь, урсодезоксихоливой кислоты. Препарат «Урсосан» . Мы их применяем в течение всей беременности, ближе к родам. За счет этого идет снижение проявления и улучшение состояния такой пациентки.

Основными препаратами в связи с возможностью именно сохранить или уменьшить клинику, являются препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Лечение фето-плацетарной недостаточности как стабилизации состояния плода. Возможно введение витамина К за 3 дня до родов с целью профилактики кровотечения или раннего послеродового периода.

Прогноз при холестатическом гепатозе благоприятный для такой пациентки. Но нужно иметь в виду, что увеличивается частота как преждевременных родов, так и риска развития послеродовых кровотечений.

Наиболее тяжелая ситуация связана с острым жировым гепатозом как тяжелым осложнением беременности. Оно, может быть, редко встречается, но в последнее время мы видим довольно частую причину осложнений вплоть до материнской летальности у таких пациенток.

Особенностью является то, что происходит жировое перерождение печени, которое является системной патологией. Эта диффузная жировая дистрофия гепатоцитов происходит не только в печени. Такая же дистрофия происходит и в почках. Мы имеем и почечную и печеночную недостаточность у таких пациентов. Эта ситуация, к сожалению, не имеет обратного регресса, поэтому все действия акушер-гинеколога в этой ситуации должны быть более экстренными и эффективными.

В основном, острый жировой гепатоз развивается во второй половине (ближе к 30-ти неделям беременности и позже). Особенностью является то, что он никогда не начинается ни с желтухи, ни с каких-то особенностей, с которых мы можем заподозрить, что это патология печени. В основном, это тошнота, рвота, боли в животе, то есть та ситуация, которая зачастую не фигурируется для врачей как какая-то патология печени.

К нам в клинику часто привозят таких пациенток с подозрениями на пищевую токсикоинфекцию, на холецестит, вирусный гепатит, но никто не подозревает жировой гепатоз.

В связи с тем изменением, которое происходит в печени, развивается печеночная и почечная недостаточность. Но самое главное – нарушение системы свертывания крови. Развивается ДВС-синдром. Возможны различные кровотечения. Эта тяжелая ситуация, в частности, сочетается с гестозом.

Для жирового гепатоза существуют 3 стадии. Дожелтушная, которую мы наиболее часто видим. Желтушная стадия, когда пациентка уже не имеет окрашивания кожных покровов. В этой ситуации уже довольно тяжелое осложнение для печени. Заключительная терминальная, которая, к сожалению, характеризуется полным поражением печени.

Лабораторные признаки, которые мне хочется подчеркнуть. Наряду с повышением билирубина и ферментов (они не такие уж высокие) мы хотим обратить внимание, что повышается лейкоцитоз, воспалительная тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов, фибриногенов, то есть изменение системы свертывания крови.

В этой ситуации должны заподозрить жировой гепатоз у беременных женщин. В этом случае никакого лечения не должно быть. Только одно – срочное родоразрешение после возможной краткой подготовки. Пролонгирования беременности в этой ситуации нет. Женщину нужно родоразрешать в любом сроке, если поставлен такой диагноз.

Краткосрочная подготовка может включать в себя именно парентеральное введение альбумина, свежезамороженной плазмы. В общем-то, довольно хороший результат. Компенсация нарушенной функции печени. Введение препаратов, которые улучшают состояние функции печени.

В конце хотел бы подчеркнуть, что особенности, когда нам приходится проводить дифференциальную диагностику между жировым гепатозом и холециститом, например, где есть признаки печеночной недостаточности, нарушение свертываемости крови, характерны для жирового гепатоза. При дифференциальной диагностике с гепатитом, когда при жировом гепатозе есть лейкоцитоз, тромбоцитопения. Наоборот, активность трансаминаз при вирусном гепатите. При дифференциальной диагностике холестатистического гепатоза – когда есть наличие зуда – это холестатический гепатоз. Тяжесть его состояния характерна для жирового гепатоза и не характерна для холестатического гепатоза.

В конце я хотел бы подчеркнуть, что развитие патологических состояний в печени всегда происходит нестандартно. Дифференциальная диагностика происходит в условиях дефицита времени.

Абсолютно неправильная пагубная тактика, когда переводят такую пациентку из одного учреждения в другое. Это часто ухудшает ситуацию. Решительных действий и больших усилий требуют именно не инфекционные заболевания у беременных, особенно заболевания печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

Если вы беременны, количество кофе надо уменьшить, а алкоголь и вовсе исключить. Это знают все.

Но есть куда более коварные пищевые продукты. На первый взгляд они кажутся невинными и даже полезными. А на самом деле могут навредить маме или будущему малышу сильнее, чем пара чашечек двойного эспрессо трижды в день.

Вот список Foods to avoid in pregnancy популярных продуктов, от которых стоит отказаться во время беременности. Или как минимум дважды подумать, прежде чем съесть.

Сырые яйца

В чём опасность

Достаточно одного слова: сальмонеллёз. Эта острая кишечная инфекция, к счастью, не смертельна, но сопровождается сильной диареей и рвотой, которые могут вызвать обезвоживание. А вот это уже плохо: от количества влаги зависит нормальное кровоснабжение плода и уровень амниотической жидкости в матке. Дефицит воды может обернуться нарушениями в развитии будущего малыша, а также повышенным риском выкидыша.

Что делать

Если отказаться от яиц нет сил, следите, чтобы они были тщательно вымыты и термически обработаны. Сваренные вкрутую яйца, омлет, выпечка безопасны.

Сырое мясо

А также стейки в обжарке rare («с кровью»), сырокопчёные и вяленые колбасы, плохо прожаренный фарш, например, в фастфуде.

Сырое мясо может быть заражено паразитами. Например, токсоплазмами. Они способны проникнуть через плацентарный барьер и вызвать серьёзные нарушения в развитии будущего малыша.

Избавить мясо от паразитов просто — как следует термически обрабатывайте его. Если речь идёт о вяленых или копчёных изделиях, снизить риск поможет их заморозка в течение четырёх дней.

Сырая рыба

Особенно осторожными стоит быть с речной и дикой океанической рыбой, моллюсками (устрицами, мидиями), вяленой, копчёной рыбой всех видов и суши.

Спектр неприятностей, которые вы можете получить, съев ролл или вяленого окуня, широк:

• как и мясо, рыба может быть заражена паразитами;
• в мякоти встречаются и болезнетворные бактерии — например, листерии или ботулинобактерии, вызывающие смертельно опасный (для мамы в том числе) ботулизм;
• речная рыба может быть выловлена в химически загрязнённых водоёмах — и все токсичные вещества достанутся как маме, так и малышу;
• океаническая рыба накапливает в себе ртуть. Особенно опасны Foods To Avoid During Pregnancy в этом плане акула, рыба-меч, королевская макрель и кафельник. Ртутное отравление бьёт по здоровью и мамы, и будущего малыша — этот элемент может вызвать повреждения мозга и задержки в развитии.

Есть только как следует приготовленную рыбу. Можно рискнуть с консервами: только следите за сроком годности и ни в коем случае не употребляйте продукт из вздувшихся банок.

Печень

А также печёночный паштет и колбаса, рыбий жир из печени трески Omega-3 Fatty Acid Supplementation During Pregnancy .

Слишком много витамина А. Его переизбыток может привести Vitamin A к развитию врождённых дефектов у плода.

Не злоупотребляйте печёночными продуктами. Особенно если по каким-то причинам принимаете препараты с витамином А. Да, и ни в коем случае не назначайте себе витамины и биодобавки — это может делать только ваш врач.

Мягкие сыры

В зоне особого внимания:

• мягкие сыры с белой плесенью — бри и камамбер;
• сыры с голубой плесенью — горгонзола, рокфор, датский синий.

За счёт высокой влажности и плесени такие сыры являются идеальной средой для развития всевозможных бактерий, в том числе и опасных для плода. Те же листерии, попав в организм будущего малыша, могут спровоцировать тяжёлые нарушения развития, выкидыш или мертворождение.

Идеальный вариант — перейти на твёрдый сыр (чеддер, пармезан, стильтон и другие): он безопасен. Мягкие сыры тоже можно употреблять, но только в том случае, если они приготовлены из пастеризованного молока. Это моцарелла, фета, рикотта, сливочные сыры, халуми, плавленые сыры.

Непастеризованное молоко

А также приготовленные из него йогурт и мороженое.

Всё в том же высоком риске содержания бактерий. Непастеризованное молоко — это продукт, не прошедший термическую обработку. Поэтому те же смертельно опасные для будущего ребёнка листерии в нём могут водиться.

Старайтесь пить только пастеризованное молоко. Если по каким-то причинам доступно лишь сырое, обязательно кипятите его перед употреблением.

Продукты с кофеином

Это не только кофе, но и зелёный чай, шоколад, кола, напитки-энергетики, а также некоторые лекарственные средства от простуды и гриппа.

Переизбыток этого вещества может привести к тому, что у ребёнка будет низкий вес при рождении — а это увеличивает риск проблем со здоровьем в дальнейшем. Иногда злоупотребление кофеиновыми продуктами провоцирует выкидыш.

Не обязательно полностью отказываться от кофеина — достаточно просто не употреблять более 200 мг в день. Чтобы не перейти черту, ориентируйтесь на примерные значения Foods to avoid in pregnancy :

• 1 чашка растворимого кофе — 100 мг кофеина;
• 1 чашка эспрессо — 140 мг;
• 1 чашка чая — 75 мг;
• 1 банка колы (330 мл) — 40 мг;
• 1 банка напитка-энергетика (250 мл) — 80 мг;
• 50 г чёрного шоколада — до 25 мг;
• 50 г молочного шоколада — до 10 мг.

Ещё раз акцентируем внимание: это приблизительные цифры. Но их можно использовать для расчёта. Например, если с утра вы выпили чашечку эспрессо, а в середине дня — банку колы, то получили почти 200 мг кофеина.

Плохо вымытые овощи и фрукты

А также ягоды, которые растут близко к почве — та же клубника или смородина на нижних ветвях куста. Под вопросом и свежевыжатые соки, если вы не знаете, насколько тщательно мыли ингредиенты перед приготовлением.

Бактерии, вызывающие токсоплазмоз и ботулизм, обитают и в почве. Есть риск, что поднятое с земли яблоко или плохо вымытая морковь несут их на себе.

Отказываться от овощей и фруктов во время беременности нельзя: это часть здорового сбалансированного рациона. Но вот следить за их чистотой — обязательно. От этого зависит не только здоровье самой мамы, но, возможно, и жизнь будущего малыша.

Специалисты советуют употреблять свиную печень в вареном, запеченном или тушеном виде. Блюда, в составе которого присутствует субпродукт, помогают улучшить состояние беременной женщины.

Состав и лечебные свойства свиной печени

Продукт богат питательными веществами. В его составе присутствуют:

• витамин А;
• бета-каротин;
• витамин С;
• полезные аминокислоты;
• фосфор;
• железо;
• натрий;
• медь.

Селен, присутствующий в продукте, снижает вероятность развития онкологических заболеваний. Свиная печень обогащена и фолиевой кислотой, которая способствует гармоничному развитию плода в утробе матери.

Продукт улучшает состав крови, насыщает организм беременной женщины железом, препятствующим возникновению анемии. В продукте присутствует кальций. Это вещество повышает прочность костей, улучшает состояние связок и сухожилий.

Содержащийся в свиной печени триптофан нормализует функции нервной системы беременной женщины, помогает улучшить сон. Продукт активизирует работу головного мозга, повышает прочность ногтей и волос.

Свиная печень предупреждает возникновение атеросклероза и сахарного диабета, оказывает благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, продукт способствует лучшему усваиванию белка, содержащегося в пище, препятствует преждевременному старению.

Важно! В свиной печени содержится йод. Поэтому её рекомендуется включить в свой рацион беременным женщинам с хроническими заболеваниями поджелудочной железы. Йод способствует улучшению памяти и повышению внимательности.

Правила употребления продукта в пищу

Перед приготовлением разнообразных блюд из печени с субпродукта необходимо снять плёнку. После этого продукт тщательно разделывают. Из свиной печени готовят следующие блюда:

• паштет;
• печеночный торт;
• вкусные оладьи.

Более того, свиную печень добавляют в различные салаты. Она является отличным гарниром к отварному картофелю, тушёным овощам, гречке, макаронам или рису.

Опытные кулинары убеждены в том, что перед приготовлением пищи следует вымочить свиную печень в воде или молоке. В таком случае продукт очищается от содержащихся в нём токсических веществ и приобретает нежный привкус.

Важно! Свиную печень не следует подвергать продолжительной термической обработке: её рекомендуется готовить не более 25 минут. Стоит помнить, что блюда, приготовленные из полезного субпродукта, не предназначены для длительного хранения в холодильнике. Их следует съесть в течение 1-2 суток.

Вкусный плов со свиной печенью и свежей зеленью

Плов со свиной печенью готовят довольно редко. Вместе с тем блюдо обладает приятным, нежным вкусом. Отличительная особенность плова, приготовленного по приведенному ниже рецепту, — добавление большого количества свежей ароматной зелени.

Ингредиенты:

• 400 г свиной печени;
• стакан круглого краснодарского риса;
• 1 головка лука;
• 1 морковь небольшого размера;
• по 1 пучку кинзы, зелёного лука и петрушки;
• соль — по вкусу;
• небольшое количество оливкового масла.

Приготовление:

1. Рис промывают. Его заливают водой и оставляют на 30 минут.
2. После этого рис откидывают на сито, чтобы дать воде стечь полностью.
3. Печень тщательно моют и очищают субпродукт от плёнок. Его нарезают небольшими кубиками.
4. В казане предварительно раскаляют оливковое масло.
5. Затем в ёмкость добавляют печень.
6. Её надо обжаривать в течение 10 минут, периодически помешивая.
7. К печени добавляют нарезанную аккуратной соломкой морковь и лук, нарезанный красивыми полукольцами. Полученную массу нужно обжаривать на протяжении 10 минут.
8. В смесь добавляют 400 мл горячей воды и свежую зелень.
9. В казан кладут рис. Его равномерно распределяют по поверхности ёмкости.
10. Затем в казан засыпают соль, подливают горячую воду. Жидкость должна покрывать рис приблизительно на 2,5 см.
11. Ёмкость с пловом накрывают крышкой. При этом блюдо варят до того момента, пока рис не станет мягким.
12. За 5 минут до готовности плов тщательно перемешивают.

Как правильно выбрать свиную печень?

У свежего продукта гладкая поверхность. В идеале свиная печень должна быть окрашена в коричневато-красный оттенок. Качественный субпродукт обладает сладковатым, а не кислым запахом. Цвет свиной печени должны быть равномерной, а её поверхность — ровной и упругой, без видимых пятен.

Противопоказания к употреблению свиной печени

Существуют определенные противопоказания к употреблению продукта в пищу. Свиную печень не рекомендуется есть при повышенной чувствительности к её компонентам. В продукте содержится достаточно много холестерина, способствующего ухудшению кровообращения. Поэтому злоупотреблять печенью не рекомендуется.

В продукте присутствуют и пуриновые вещества. Они активизируют процесс образования в организме мочевой кислоты. Поэтому беременным женщинам с хроническими заболеваниями почек надо проявлять осторожность при употреблении продукта в пищу.

Печень при нормальной беременности

При нормально протекающей беременности печень и селезенка вернее их размеры, остаются в пределах нормы. У части временных (около 60%) на 2–5 месяце беременности могут появляться пальмарная эритема и телеангиэктазии на коже груди, лица, шеи, рук, что обусловлено гиперэстрогенемией. Эти кожные проявления исчезают в течение первых двух месяцев после родов.

Беременности свойственен слабый холестаз, который связывается с влиянием эстрогенов. Он проявляется повышением содержания желчных кислот в сыворотке крови и замедлением экскреции бромсульфалена. Отмечается повышение щелочной фосфатазы (не более чем в 2-4 раза выше нормы) преимущественно за счет плацентарной фракции, которая в конце беременности составляет около 50% от общего уровня ЩФ сыворотки крови. Характерно повышение уровней холестерина (в 1,5-2 раза), триглицеридов (в 3 раза), а- и в-липопротеидов, фосфолипидов. перечисленные выше отклонения имеют наибольшую выраженность в третьем триместре, нарастая концу беременности. Уровень сывороточного билирубина, как правило, не изменяется, редко отмечается небольшое его повышение (не более чем 2 раза) в различные сроки беременности. Отмечается некоторое снижение уровней общего белка, альбуминов 20% от нормы, что объясняется простым разведением при увеличении объема циркулирующей крови, достигающего максимальных значении в конце второго и начале третьего триместра. Уровень у-глобулинов не изменяется или незначительно снижается. В то же время синтез некоторых белков в печени увеличивается во время беременности, что отражается в повышении уровней а- и в-глобулинов, церулоплазмина, трансферрина, фибриногена, некоторых факторов свертывания. Уровни у-глютамилтранспептидазы (у-ГТ), а также сывороточных аминотрансфераз в норме не изменяются. Нормализация измененных во время беременности биохимических показателей происходит в первые 4-6 недель после родов.

При физиологической беременности наблюдается повышение объема циркулирующей крови и увеличение сердечного выброса. Чрезвычайно важным является увеличение портального венозного давления, что связано с увеличением объема циркулирующей крови, а также с ростом беременной матки и повышением внутрибрюшного давления.

Кроме того, беременная матка, особенно в положении на спине, может сдавливать нижнюю полую вену, в результате чего увеличивается кровоток через систему v.azygos и возможно транзиторное расширение вен пищевода у здоровых беременных. Максимальное увеличение портального венозного давления наблюдается в конце второго – начале третьего триместра беременности, а также во втором периоде родов.

Гистологическое исследование печени у беременных не выявляет каких-либо патологических изменений. Возможны неспецифические изменения, выражающиеся в небольшом повышении содержания гликогена, жировых вакуолей в гепатоцитах.

Поражения печени, обусловленные патологией беременности

Внутрипеченочной холестаз беременных (ВХБ)

Наиболее частое из заболеваний печени, обусловленных патологией беременности, – внутрипеченочной холестаз беременных (ВХБ) (термин, заменивший ранее применявшиеся термины «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «идеопатическая желтуха беременных», «зуд беременных»).

В основе ВХБ (внутрипеченочного холестаза беременных) лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны. Первые клинические проявления ВХБ развиваются, как правило, в третьем триместре (реже в первом и втором триместрах – в 10% и 25% случаев соответственно). Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется нарастанием клинических проявлений к концу беременности и исчезновением их в первые двое суток после родов; рецидивирующим характером (не всегда) при повторных беременностях, приеме пероральных контрацептивов значительное уменьшение массы тела.

Характерно: значительное повышение уровней ЩФ (7-10-кратное), у-ГТ при небольшом нарастании активности АСАТ/АЛА (меньше 300 Е/л) и не более чем 5-кратном повышении уровня билирубина сыворотки крови. Наиболее чувствительным лабораторным тестом является определение уровня желчных кислот в сыворотке крови, который повышается в 5 раз с изменением соотношения холевая кислота/хено- деоксихолевая кислота (4:1) по сравнению с наблюдающимися при физиологической беременности (меньше 1,5:1). Гистологические исследования в печени обнаруживают холестаз без гепатоцеллюлярных некрозов и признаков воспаления.

Прогноз состояния для матери, страдающей внутрипеченочным холестазом беременных, благоприятный. В связи с нарушением всасывания витамина К возможна гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений. Повышен риск образования камней в желчном пузыре. Внутрепеченочный холестаз беременных существенно утяжеляет прогноз плода: значительно увеличивается частота преждевременных родов (19-60%) и мертворождений (1-2%).

Диета при заболеваниях печени

Острая жировая печень беременных (ОЖПБ), или синдром Шихана

Редкое тяжелое осложнение беременности, этиология которого окончательно не установлена. Острая жировая печень беременных (ОЖПБ, синдром Шихана) относится к группе митохондриальных цитопатий, имеющих сходные клинико-лабораторные проявления и гистологическую картину (мелкокапельное ожирение гепатоцитов). В эту группу входят синдром Рейе, генетические дефекты митохондриальных ферментов и токсические реакции. Наблюдения острой жировой печени беременных ассоциированы с генетическими дефектактами окисления желчных кислот.

Предрасполагающими к развитию ОЖПБ (синдрома Шихана) факторами являются: первая и многогоплодная беременность, мужской пол плода, развитие преэклампсии, применение некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы синдрома Шихана

В последние годы с улучшением диагностики острой жировой печени беременных частота ее составляет примерно 1 на 7000 родов. Синдром Шихана (острая жировая печень беременных) развивается, как правило, не ранее 26-28-й недели, наиболее часто – в сроки от 30 до 38 недель. Характерно начало с неспецифических симптомов: рвоты (с частотой более 80%), болей в правом подреберье или эпигастрии (более чем у 60%), изжоги, головной боли. Через 1–2 недели появляются нарастающая по интенсивности желтуха, лихорадка, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, нарушения свертывания крови (ДВС-синдром), острая почечная недостаточность. Состояние часто сочетается с тяжелым гестозом (преэклампсией/эклампсией).

При лабораторных исследованиях выявляются лейкоцитоз до 20-30×109, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение показателей белково-синтетической функции печени (альбумина, плазменных факторов свертывающей системы крови), умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически обнаруживают мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако проведение биопсии, как правило, невозможно из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы синдрома Шихана (ОЖПБ) при повторных беременностях наблюдаются крайне редко.

Преэклампсия (эклампсия) беременных. HELLP-синдром. Разрыв печени

При тяжелом течении гестозов беременных (преэклампсия, эклампсия) наблюдается поражение печени, причина которого – микроангиопатии как часть генерализованных сосудистых нарушений. Спазм артериол и повреждение эндотелия сосудов печени с отложениями в них фибрина, тромбоцитов приводит к ишемии, некрозу гепатоцитов и кровоизлияниям в паренхиму печени.

Появление признаков поражения печени при эклампсии (преэклампсии) характерно в конце второго – третьем триместре беременности на фоне развернутой клинической картины гестоза, характеризующейся триадой признаков – артериальной гипертензией, протеинурией и отеками. Часто наблюдаются только лабораторные изменения. В тяжелых случаях прогрессирования гестоза печени развивается умеренная желтуха с 5-6-кратным повышением уровня билирубина (конъюгированного и неконъюгированного), сочетающаяся с развитием ДВС-синдрома, внутрисосудистого гемолиза (микроангиопатическая гемолитическая анемия), тромбоцитопении – так называемый HELLP-синдром (по первым буквам основных клинических проявлений – Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). HELLP-синдром осложняет 0,1-0,6% всех беременностей – у 70% этих больных он развивается в сроки от 27 до 36 недель беременности, примерно у трети больных развитие синдрома наблюдается в первые 2 суток после родов.

Клинически состояние проявляется помимо симптомов преэклампсии и эклампсии болевым абдоминальным синдромом (у 65-90% больных), тошнотой и рвотой (у 50% больных), осложнениями ДВС-синдрома и может напоминать острую жировую печень беременных (ОЖПБ). Состояние может сочетаться с ОЖПБ, что доказано морфологически: помимо характерных для HELLP-синдрома фибриновых тромбов в синусоидах, центридольковых некрозов и геморрагии нередко выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов. Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени при эклампсии является образование подкапсульных гематом с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения (о том, как оказать первую помощь при разных видах кровотечений, ).

Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных

Чрезмерная рвота беременных развивается в I триместре беременности и может вести к обезвоживанию, электролитным нарушениям, снижению массы тела, катаболизму белка. Вследствие этого могут возникать транзиторные функциональные изменения печени. Характерно небольшое повышение уровня билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСАТ/АЛАТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией этих показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Специфические гистологические изменения в печени отсутствуют.

Заболевания печени, развивающиеся во время беременности

Острый вирусный гепатит (ОВГ) при беременности

Среди заболеваний печени, развивающихся во время беременности, наиболее частыми является острый вирусный гепатит (ОВГ), который обусловливает 40-50% с; желтухи у беременных. ОВГ может наблюдаться в любые сроки беременности.

Клиническая картина его разнообразна: от безжелтушных клинически латентных форм до тяжелого фульминантного гепатита обусловливает необходимость дифференцировать со всеми формами заболеваний печени, наблюдают беременных. Повышение сывороточных аминотрансфераз обычно менее выражено при развитии заболевания в конце беременности, чем при остром вирусном гепатите (ОВГ) в первом и втором триместре.

Признаки холестаза могут быть более выражены. Опасность для матери и плода могут представляться тяжелые фульминантные формы острого вирусного гепатита. Возможно увеличение частоты мертворождений. ОВГ у беременных не ведет к увеличению частоты врожденных уродств. При развитии острого вирусного гепатита (ОВГ) в конце беременности имеется риск инфицирования ребенка.

Инфицирование вирусным гепатитом

Инфицирование вирусом гепатита наблюдается редко. Хронический гепатит вирусной этиологии является наиболее частой формой хронических диффузных заболеваний печени, в том числе у беременных. В последние десятилетия отмечается увеличение числа инфицированных вирусами гепатита В /HBV/, С /HCV/ и дельта /HDV/ и страдающих вирусными хроническими гепатитами, особенно среди лиц молодого возраста, что ведет к увеличению среди них числа беременных и рожениц.

Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит, как известно, характеризуется латентным течением, преобладанием неактивных и малоактивных форм и относительно медленными темпами прогрессирования заболевания до формирования цирроза печени. Беременность может наблюдаться на различных стадиях заболевания, в том числе у больных циррозом печени.

Течение хронического вирусного гепатита у беременных характеризуется, как правило, низкой активностью и редкостью обострений в связи с беременностью, которые обычно проявляются нарастанием лабораторных признаков цитолиза и наблюдаются чаще в первой половине беременности и после родов. Поскольку повреждение печени при вирусном гепатите преимущественно иммуноопосредовано, активность печеночного процесса нередко снижается во второй половине беременности.

Наличие стадии цирроза печени, признаков активности печеночного процесса и/или холестаза увеличивает риск возникновения обострений заболевания, осложнений в течение самой беременности (гестоза, послеродовых кровотечений), неблагоприятных исходов для плода. Частота недонашивания беременности у больных циррозом печени может достигать 32% , перинатальная смертность – 18%.

Наличие хронической вирусной инфекции не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств. Основной проблемой, связанной с наличием активной вирусной инфекции (как острой, так и хронической) у матери, является риск перинатального инфицирования ребенка вирусами гепатита.

Перинатальный путь инфицирования является одним из основных путей распространения HBV. Риск перинатального инфицирования HBV зависит от спектра маркеров. При наличии HBsAg и HBeAg он составляет 80-90%, а риск развития хронической инфекции у инфицированных при рождении детей – около 90% (с высоким риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в последующей жизни); при наличии HBsAg в отсутствие HBeAg риск инфицирования составляет 2-15%, хроническая инфекция у инфицированных детей развивается редко, однако может наблюдаться развитие острого и даже фульминантного гепатита у новорожденных.

Инфицирование ребенка

Инфицирование ребенка происходит главным образом во время родов, но может происходить трансплацентарно и постнатально. Основными механизмами инфицирования во время родов считают попадание крови матери на поверхностные ссадины, конъюнктивы плода во время прохождения через родовые пути, заглатывание плодом околоплодных вод и так называемые материнско-плодовые инфузии через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты. В пользу преимущественного инфицирования во время родов свидетельствуют увеличение риска перинатального инфицирования по мере приближения сроков развития острого вирусного гепатита у матери к родам, появление лабораторных признаков инфекции у новорожденных около 3-месячного возраста (что соответствует среднему инкубационному периоду HBV-инфекции), доказанная инфекциозность вагинального секрета, амниотической жидкости, аспиратов желудочного содержимого новорожденных, пуповинной крови, а также эффективность иммунопрофилактики, проводимой в первые часы после родов. Иммунопрофилактика не предотвращает инфицирование, однако, индуцируя быстрое развитие вирусспецифического иммунного ответа ребенка модулирует инфекцию, делая ее транзиторной, и таким образом предотвращает хронизацию инфекции и развитие болезни.

Постнатальное инфицирование HBV при уходе за новорожденным и грудном вскармливании (HBsAg и ПЦР ДНК обнаруживаются в грудном молоке) считается менее значимым, так как большинство новорожденных группы высокого риска инфицируется при рождении, а проведение вакцинации при рождении защищает от развития инфекции в постнатальном периоде.

Для HCV-инфекции (острой или хронической) также доказана возможность перинатального пути передачи, связи со значительно более низкой инфекциозностью HCV роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции (в отличие от HBV-инфекции» невелика. Риск перинатального инфицирования составляет в среднем 4,5-5,0% и расценивается как низкий. В ряде исследований показана более высокая часто инфицирования ребенка от матерей, страдающих нарманией (независимо от уровня виремии и в отсутсти ВИЧ – нфекции).

Инфицирование HCV, как и HBV, происходит во время родов! У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в сыворотке крови обнаруживаются материнские anti-HCV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в течение первого года жизни, хотя в редких случаях они могут обнаруживаться до 1,5 лет. Обнаруживаемая HCV РНК у новорожденного, как правило, сопровождается стойким выявлением anti-HCV в последующие годы. У части детей (на фоне иммуносупрессии, при конфекции ВИЧ, а также без установленных причин) наблюдается персистирующая HCV-инфекция в отсутствие обнаруживаемых anti-HCV. Описаны наблюдения транзиторной виремии у новорожденных.

Имеются особенности тактики ведения и лечения женщин детородного возраста и беременных, страдающих хроническим вирусным гепатитом. Особенно важна своевременная диагностика, основой которой являются скрининговые исследования на HBsAg и anti-HCV женщин в группах риска инфицирования вирусами гепатита. Терапия противовирусными препаратами безусловно показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим хронический вирусный гепатит с признаками активности, и должна проводиться до наступления беременности. Учитывая отсутствие специфической иммунопрофилактики перинатального инфицирования HCV, желание избежать риска инфицирования ребенка должно рассматриваться в качестве весомого довода в пользу проведения терапии у молодых женщин, имеющих малоактивный хронический гепатит С.

Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям Всемирной организации здравоохранения беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. Наличие хронического вирусного гепатита, в том числе на стадии цирроза печени (в отсутствие выраженных признаков портальной гипертензии), не является показанием к прерыванию беременности.

Лечение вирусного гепатита у беременной женщины

Учитывая особенности течения хронического вирусного гепатита у беременных, а также антипролиферативные эффекты интерферона, проведение противовирусной терапии не рекомендуется во время беременности. В настоящее время в литературе описано несколько десятков наблюдений завершившихся беременностей, во время которых из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жизненным показаниям у больных, страдающих опухолевым заболеванием, применялся интерферон. Не наблюдалось случаев врожденных уродств, но отмечена значительная частота гипотрофии плода.

На основании этих данных считают, что в случаях наступления беременности на фоне терапии интерфероном не имеется абсолютных показаний к ее прерыванию, однако лечение должно быть прекращено. Рибавирин обладает тератогенными эффектами и противопоказан во время беременности; беременность возможна не ранее чем через полгода после курса лечения этим препаратом. Несмотря на наличие определенного опыта применения ламивудина в сочетании с другими противовирусными препаратами у HIV-инфицированных беременных, его безопасность для плода еще не определена. Показано, что способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влияет на частоту перинатального инфицирования HCV и HBV. В одном мультицентровом исследовании родоразрешение путем кесарева сечения до разрыва плодного пузыря было связано со значимо более низким риском передачи HCV ребенку, чем роды через естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение. Тем не менее, до настоящего времени нет веских оснований для рекомендации кесарева сечения с целью уменьшения риска инфицирования ребенка как HBV, так и HCV.

Все новорожденные от матерей-носительниц HBsAg подлежат обязательной иммунопрофилактике HBV-инфекции. Первое введение вакцины (у детей от матерей-носительниц HBsAg и HBeAg в ряде стран рекомендуют в сочетании с введением HBIg) должно проводиться в первые 12 часов после рождения, последующие – через 1 и 6 месяцев. Эффективность иммунизации новорожденных от матерей-носительниц HBsAg в отношении предотвращения развития у детей хронической HBV-инфекции превышает 95%. Кроме того, она предотвращает развитие у детей HDV-инфекции. В некоторых странах с высоким уровнем носительства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутробной инфекции с помощью иммунного глобулина, вводимого носительницам HBeAg в третьем триместре беременности трехкратно за 3, 2 и 1 мес до родов. Такая иммунопрофилактика оказалась безопасной для плода и приводит к значительному снижению риска развития у него хронической HBV-инфекции. Представляют интерес сообщения о применении ламивудина в последнем триместре беременности у HBeAg-положительных больных ХГ-В с целью профилактики внутриутробного инфицирования плода.