Доктор Моррис

Панкреатит паренхиматозный

Во всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза . В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП. Так, распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, а среди подростков – более чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни . Обычно ХП развивается в возрасте 35–50 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин.
Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания .
Хронический панкреатит (ХП) – медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом и приводящее к прогрессирующему снижению экзо– и эндокринной функции органа (даже после прекращения воздействия этиологического фактора). Условно о ХП говорят, когда воспалительный процесс в ПЖ продолжается более 6 мес. ХП обычно протекает с эпизодами обострений и ремиссий.
Острый и хронический панкреатит. Практи­кую­ще­му врачу известно, насколько важно провести грань между острым и хроническим панкреатитом, поскольку имеются принципиальные отличия в тактике ведения таких пациентов. Сделать это порой чрезвычайно сложно, поскольку обострение хронического панкреатита по своей клинической картине очень напоминает ОП, а ОП, в свою очередь, может остаться нераспознанным (в 60% случаев!), протекая под масками других болезней ЖКТ.
В диагностике ОП важнейшим маркером является повышение уровня сывороточной амилазы более чем в 4 раза.
Известно, что острый панкреатит в 10% случаев трансформируется в хронический (а учитывая нераспознанные эпизоды ОП – гораздо чаще).
Классификация ХП
I. Согласно Марсельско–римской классификации (1988), принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы ХП:
• обструктивный,
• кальцифицирующий,
• воспалительный (паренхиматозный).
Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение ПЖ равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП ведущим является постоянный болевой синдром.
При кальцифицирующем ХП в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит (хронический рецидивирующий панкреатит). Как правило, такой ХП имеет алкогольную этиологию.
Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (ХП, безболевая форма).
II. Общепринята в России классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. . ХП подразделяют по нескольким признакам:
1. По морфологическим признакам: 1) интерстициально–отечный; 2) паренхиматозный; 3) фиброзно–скле­ротический (индуративный); 4) гиперпласти­че­ский (псевдотуморозный); 5) кистозный.
2. По клиническим проявлениям:1) болевой; 2) гипосекреторный; 3) астеноневротический (ипохондрический); 4) латентный; 5) сочетанный.
3. По характеру клинического течения: 1) редко ре­ци­дивирующий; 2) часто рецидивирующий; 3) персистирующий.
4. По этиологии:1) алкогольный; 2) билиарнозависимый; 3) дисметаболический; 4) инфекционный; 5) ле­карственный; 6) идиопатический.
5. Осложнения:1) нарушения оттока желчи; 2) портальная гипертензия; 3) инфекционные (холангит, абсцессы); 4) воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит); 5) гастро–дуоденальные кровотечения; 6) вы­потной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс–синдром, паранефрит, острая почечная недоста­точность; 7) экзокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).
Этиология ХП
Основными причинами развития ХП являются следующие:
1) употребление алкоголя – алкогольный панкреатит (чаще у мужчин) в дозе более 20–80 мг этанола/сут. на протяжении 8–12 лет (по данным разных источников) – 40–80% и курение табака;
2) болезни ЖП и двенадцатиперстной кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин);
• желчно–каменная болезнь является причиной ХП в 35–56%;
• патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль);
• дуоденит и язвенная болезнь 12 ПК. Так, язвенная болезнь 12 ПК в 10,5–16,5% случаев является непосредственной причиной развития ХП .
3) муковисцидоз (часто у детей);
4) наследственный панкреатит. Наиболее распространен в Северной Европе, его частота составляет око­ло 5% из всех случаев ХП. Заподозрить наследствен­ную форму панкреатита позволяют отсутствие этио­логи­че­ских факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного;
5) идиопатический панкреатит. Когда на момент ис­сле­дования идентификация этиологического фактора не­возможна – 10 до 30% от всех панкреатитов;
6) другие причины:
• аутоиммунный панкреатит
• системные заболевания и васкулиты
• вирусные (Коксаки, ЦМВ) и бактериальные инфекции
• глистные инвазии (описторхоз)
• нарушения метаболизма (гиперлипидемия, са­харный диабет, ХПН и др.)
• дисциркуляторные расстройства (ишемический панкреатит)
• аномалии развития ПЖ
• травмы, острые отравления.
Патогенез ХП
В основе патогенеза ХП вне зависимости от причины лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу («самоперевариванию») ПЖ. Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это происходит в 12 ПК), который является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим ПЖ, в результате развивается воспалительная реакция. Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от основного этиологического фактора.
Влияние алкоголя на ПЖ
В патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов :
1. Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, что приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии и стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов. Последние активируются, «запуская» аутолиз ткани ПЖ.
2. Под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и имеется низкая концентрация бикарбонатов. В связи с этим создаются условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки (кальцифицирующий панкреатит).
3. Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, вызывая повышение их проницаемости для ферментов.
4. Непосредственное токсическое действие этанола и его метаболитов на клетки ПЖ, снижение ак­тивности фермента оксидазы, что приводит к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ.
5. Этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции.
Механизмы развития билиарного панкреатита
1. Анатомическая близость мест впадения общего желчного и панкреатического протоков в двена-дцатиперстную кишку в силу разных причин может приводить к рефлюксу желчи, в результате чего активируется трипсиноген.
2. Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в протоке ПЖ с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы и активации пищеварительных ферментов. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней (микролитов), наиболее опасными являются камни размером до 4 мм.
3. Достаточно частой причиной, приводящей к развитию ХП, является дуоденопанкреатический рефлюкс, возникающий на фоне атонии сфинктера Одди, особенно при наличии дуоденальной гипертензии.
4. Патогенетическими факторами развития ХП при язвенной болезни являются:
• отек фатерова сосочка (папиллит) с вторичным затруднением оттока панкреатического секрета;
• гиперацидность желудочного сока с чрезмерной стимуляцией ПЖ соляной кислотой, в условиях затруднения оттока это приводит к внутрипротоковой гипертензии.
5. Часто в развитии билиарного ХП имеет место комбинация этиологических механизмов; например, у больных желчно–каменной болезнью выявляются опухоли БДС, язвенная болезнь и др.
Другие механизмы
Ишемия. Ишемический панкреатит достаточно часто возникает в пожилом и старческом возрасте. Выделяют несколько основных причин ишемии ПЖ:
• сдавление чревного ствола увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами, кистами ПЖ;
• давление питающих сосудов увеличенной ПЖ при псевдотуморозном панкреатите.
• атеросклеротическое поражение чревного ствола;
• тромбоэмболия;
• диабетическая ангиопатия.
Гиперлипидемия. Высокий риск панкреатита наблюдается при повышении триглицеридов более 500 мг/дл. Механизм развития ХП связывают с токсическим воздействии на ткань ПЖ высоких концентраций свободных жирных кислот, которые не могут быть полностью связаны сывороточными альбуминами в плазме крови.
Клинические проявления ХП
Наиболее часто встречаемыми клиническими синдромами при ХП являются:
• болевой абдоминальный синдром,
• синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ,
• синдром эндокринных нарушений,
• диспепсический синдром,
• синдром билиарной гипертензии.
1. Болевой синдром
Боль может встречаться как при обострении, так и в фазу ремиссии ХП. Она не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Более чем у половины больных боли крайне интенсивные.
Можно выделить следующие механизмы развития болей при ХП:
1) острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы);
2) псевдокисты с перифокальным воспалением;
3) обструкция и дилатация панкреатического и желчного протока;
4) фиброз в области сенсорных нервов, приводящий к их сдавлению;
5) давление на окружающие нервные сплетения увеличенной ПЖ;
6) стеноз и дискинезия сфинктера Одди.
а) Боли, связанные с псевдокистами и обструкцией протоков, значительно усиливаются во время или сразу после еды. Боли, как правило, опоясывающие, приступообразные. Значительно уменьшают боль антисекреторные препараты и препараты панкреатина (Панзинорм), которые снижают секрецию ПЖ по механизму обратной связи.
б) Воспалительные боли не зависят от приема пищи, локализуются, как правило, в эпигастрии, иррадиируют в спину. Купируются такие боли анальгетиками (НПВП, в тяжелых случаях – наркотические анальгетики)
в) Внешнесекреторная недостаточность ПЖ приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, что также является причиной болевого синдрома у значительной части больных ХП. Эти боли обусловлены повышением давления в двенадцатиперстной кишке.
На поздних стадиях ХП, с развитием фиброза, боли уменьшаются и через несколько лет могут исчезнуть. Тогда на первый план выходят проявления экзокринной недостаточности.
2. Синдром внешнесекреторной недостаточности
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ проявляется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания. Клинически она проявляется:
• поносами (стул от 3 до 6 раз в сутки),
• стеатореей (возникает при снижении панкреатической секреции на 10%, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском).
• снижением массы тела,
• тошнотой,
• эпизодической рвотой,
• потерей аппетита.
Довольно быстро развивается синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, проявляющийся:
• метеоризмом,
• урчанием в животе,
• отрыжкой.
Позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза.
В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы:
1) деструкция ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез панкреатических ферментов;
2) обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;
3) снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ приводит к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.
3. Синдром билиарной гипертензии
Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30% больных в стадии обострения ХП имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Причинами синдрома являются – увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и патология БДС (конкременты, стеноз).
4. Синдром эндокринных нарушений
Выявляется примерно у 1/3 больных. В основе развития данных нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата ПЖ, вследствие чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объяс­няет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.
5. Симптомы, обусловленные ферментемией
• Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, снижением аппетита, гипотонией, тахикардией, лихорадкой, лейкоцитозом и повышением СОЭ.
• Симптом Тужилина (симптом «красных капелек»): появление ярко–красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой со­су­дистые аневризмы и не исчезают при надавливании.
Диагностика ХП
I. Данные объективного обследования
II. Инструментальные методы диагностики
1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита.
• Трансабдоминальное УЗИ позволяет определять изменения размеров поджелудочной железы, неровность контура, понижение и повышение ее эхогенности, псевдокисты, кальцинаты и т.д.
• Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) – метод диагностики, при котором исследование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет детально изучить структуру ткани ПЖ, состояние протоковой системы, выявить конкременты, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ.
2. Компьютерная томография – высокоинформативный метод, особенно в условиях плохой визуализации ПЖ при УЗИ.
3. ЭРХПГ позволяет выявить патологию общего желчного и главного панкреатического протока, определить локализацию обструкции, обнаружить внутрипротоковые кальцинаты.
4. Магнитно–резонансная томография – новейшие МРТ–программы, позволяющие получать прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ.
5. Обзорный рентгеновский снимок живота позволяет выявить наличие кальцификатов в зоне проекции ПЖ, которые определяются у 30% больных ХП.
III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
1. Клинический анализ крови (при обострении ХП может встречаться лейкоцитоз, ускорение СОЭ, при развитии белково–энергетической недостаточности – анемия).
2. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы:
• амилаза в крови и моче. В периоде ремиссии ХП может быть в норме, при обострении умеренно повышается (на 30%) при повышении сывороточной амилазы более 4 норм следует думать об ОП. Амилаза мочи – менее чувствительный маркер ОП, чем амилаза крови;
• эластаза 1 в крови и кале – высокочувствительный маркер. Активность этого фермента в крови повышается при панкреатите раньше, чем уровень других ферментов, и удерживается дольше.
Иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале на сегодняшний день является «золотым стандартом» – самым информативным из неинвазивных методов диагностики экзокринной недостаточности ПЖ. Этот фермент абсолютно специфичен для ПЖ, не разрушается при прохождении через ЖКТ и, что немаловажно, на результаты теста не влияет заместительная фарментная терапия. Экзокринная недостаточность диагностируется при снижении эластазы 1 ниже 200 мкг/г кала.
3. Другие ферменты поджелудочной железы. Высо­ко­чувствительными и специфичными тестами, свидетельствующими об обострении заболевания, являются повышение активности сывороточной липазы, а также сывороточного трипсина и уменьшение концентрации ингибитора трипсина. Однако при выраженном фиброзе ПЖ уровень ферментов в сыворотке крови даже при обострении заболевания может быть нормальным или низким.
4. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
1) стандартное копрологическое исследование. Критериями внешнесекреторной недостаточности яв­ля­ются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное количество мышечных волокон в кале (креаторея) является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности ПЖ и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений;
2) количественное определение жира в кале – трудоемкий, но достаточно информативный тест (нормальное количество жира в кале менее 5 г/сут.).
• Зондовые методы – 1) секретин–панкрео­зими­но­вый (секретин–холецистокининовый) тест, 2) непрямой зондовый метод (тест Лунда). Тесты информативные, но трудоемкие, дорогостоящие и могут иметь осложнения. В настоящее время применяются редко.
• Беззондовые методы диагностики проще, дешевле и несут минимальный риск осложнений. Однако обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем зондовые методы. Все они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности. 1) Бентирамидный тест (NBT–PABA тест). NBT – спе­цифичный для химотрипсина трипептид, расщепляется до РАВА, которая определяется в моче; 2) йодолиполовый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3) флюоресцеин–дилауратный тест
5. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы. Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются примерно у 1/3 больных . Всем пациентам с ХП рекомендуется проводить глюкозотолерантный тест для выявления НТГ и СД.
Лечение ХП
Поскольку ведущим патогенетическим механизмом при ХП является активация собственных ферментов, основной мишенью патогенетической терапии будет являться именно внешнесекреторная функция ПЖ. Что важно, снижения собственной секреции ПЖ мы должны добиваться не только при обострении, но и в ремиссии ХП. Это необходимо и для лечения панкреатической боли, и для снижения степени воспаления в ПЖ.
Основными стимуляторами секреции ПЖ являются соляная кислота, желчные кислоты, жиры, особенно животного происхождения, алкоголь. Важно максимально уменьшить влияние этих факторов на ПЖ.
Диетотерапия
Алкоголь исключается на всех стадиях ХП вне зависимости от причины его развития. Также исключают соленую, жареную и жирную пищу. При обострении ХП в первые 2 дня рекомендован голод. Разрешается только прием жидкости в количестве 1,0—1,5 л в сутки (5—6 раз по 200 мл). Назначают щелочную минеральную воду без газа, отвар шиповника, некрепкий чай.
По мере улучшения состояния (обычно на 2–3–й день от начала обострения) можно медленно расширять диету. При этом важно соблюдать основные принципы диетотерапии больных ХП — диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей. При легких обострениях назначают овсяную или рисовую каши на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу.
Фармакотерапия
Принципы лечения панкреатической боли
1. Диета и исключение алкоголя!
2. Анальгетики. Для быстрого купирования боли назначается поэтапная аналгезирующая терапия , включающая спазмоанальгетики. При отсутствии эф­фекта в течение 3–4 ч назначаются нейролептики (дроперидол 2,5–5 мг + фентанил 0,05–0,1 мг в/в). Нередко дополнительно используется в/в капельное введение лидокаина по 400 мг/сут. (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). При выраженном болевом синдроме, не поддающемся лечению, назначаются наркотические средства (промедол).
3. Панкреатические ферменты. Для купирования пан­креатической боли необходимо высокое содержание липазы и трипсина. Важным является исключение желчных кислот в ферментном препарате.
Таким требованиям удовлетворяет ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000. Препарат содержит в каждой таблетке свиной панкреатин с энзимной активностью: липазы 20000 ЕД Ph.Eur., амилазы 12000 ЕД Ph. Eur., протеазы 900 ЕД Ph. Eur. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Входящие в его состав панкреатические ферменты (липаза, a–амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, снижая таким образом стимулирующее влияние пищи на секрецию ПЖ. Трипсин также подавляет стимулированную секрецию ПЖ, оказывая аналгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой, что также повышает эффективность данного препарата. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30–45 мин. после приема.
Очень важен правильный режим приема препарата. Так, для купирования болевого синдрома ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 необходимо назначать в период голодания по 1 таблетке каждые 3 ч или по 2 таблетки каждые 6 ч (1–3 дня), а после возобновления приема пищи – по 1 таблетке за 20–30 мин. до еды. А для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 назначается по 1–2 таблетке вместе с едой.
4. Соматостатин и октреотид назначаются в основном при тяжелых обострениях ХП и при ОП.
5. Антисекреторные препараты. С целью снижения секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), или Н2–блокаторы (ранитидин), алюминий содержащие антациды (рутацид), связывающие желчные кислоты.
Заместительная полиферментная терапия
Для компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как правило, применяют высокоактивные ферментные препараты, содержащие большие дозы энзимов (не менее 10 000 ЕД липазы). Заместительная терапия необходима при заболеваниях, сопровождающихся атрофией более чем 90% паренхимы органа . Доза ферментов зависит от степени внешнесекреторной недостаточности, а также от способности пациента соблюдать диету. При внешнесекреторной не­достаточности поджелудочной железы однократная доза ферментов составляет от 10 000 до 20 000, а иногда – до 30 000 ед. липазы. Эффективность терапии оценивается клинически и лабораторно (копрологическое исследование, экскреция жира с калом, эластазный тест). До­ка­зан­ной эффективностью в отношении коррекции экскреторной функции ПЖ обладает ПАНЗИНОРМ 10000. Пре­па­рат вы­пус­кается в форме капсулы, каждая содержит панкреатин в виде пеллет, с активностью липазы 10000 ЕД Ph. Eur, амилазы не менее 7200 ЕД Ph. Eur., протеазы не менее 400 ЕД Ph. Eur. Препарат обладает высокой ферментной активностью. ПАНЗИНОРМ 10000 принимают по 1–2 капсулы во время еды 3 раза/сут.
При правильно подобранной дозе ферментов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. ПАНЗИНОРМ 10000 при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.
Инфузионная и дезинтоксикационная терапия
При тяжелых обострениях в течение первых дней обострения показано в/в введение жидкости 3 и более л/сут.: реополиглюкин (400 мл/сут.), гемодез (300 мл/сут.), 10% раствор альбумина (100 мл/сут.), 5–10% раствор глюкозы (500 мл/сут.), что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации предупреждает развитие гиповолемического шока.
Литература
1. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. – 1999. – № 4. – С. 6–15.
2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита // Клинико–эпидемиологические и этно–экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы Третьей Восточно–Сибирской гастроэнтерологической конференции / Под ред. проф. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2003. – С. 9–52.
3. Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы // Росс. гастроэнтерол. журн – 2001 – № 2 – С. 154.
4. Минько А.Б., Пручанский В.С, Корытова Л.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы.– СПб: Гиппократ.– 2001.– 134 с.
5. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2000. – 416 с.
6. Кокуева О.В., Цымбалюк Ю.М., Новоселя Н.В. Особенности ультразвуковой картины при хроническом панкреатите в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин, мед. 2001. № 7. С. 57–60.
7. И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый / Хронический панкреатит. – М.: Медицина, 2005. – 504 с.
8. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. О классификации хронического панкреатита // Клин, мед. – 1990. – № 10. – С.96—99.
9. Яковенко, А.В. Практические подходы к лечению хронического панкреатита / А.В. Яковенко, Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология. – 2007. – N 6. – C. 67–70.
10. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of pancreatic function. A statistical analysis conducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test) // Gastroenterol. 1963. Vol. 99. P. 279–300.

Представляет собой хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы, которое тесно связано с другими заболеваниями гепатобилиарой системы и возникающее при нарушении работы печени и желчевыводящих протоков.

Причины

Взаимосвязь развития панкреатита с заболевания желчевыводящих путей была установлена, еще более тридцати лет назад, на это указывает тот факт, что примерной у 60% больных имеются нарушения в работе гепатобилиарой системы. Билиарный панкреатит возникает при таких заболевания, как желчнокаменная болезнь, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих протоков, хроническое воспаление желчного пузыря, цирроз печени, патология фатерова соска. Обострение хронического панкреатита может возникать при употреблении продуктов или медикаментов, которые обладают желчегонным действием или резкое похудание.

Симптомы

Клиническая картина билиарного панкреатита мало чем отличается от течения других заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как язвенное поражение желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, опухолевое поражение кишечника, антральный гастрит, вирусный гепатитом, опухолевое поражение поджелудочной железы, хронический бескаменный холециститом. В связи с этим при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, так как они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Главным симптом панкреатита считается интенсивный болевой синдром. Боли могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Чаще всего, боли развиваются через несколько часов после еды либо в ночное время, иногда сразу после употребления газированных напитков, которые вызывают спазм сфинктера Одди. Помимо этого, боли могут возникать после нарушения диеты, например, употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска конкрементом может возникать механическая желтуха, обусловленная окрашиванием кожи и слизистых в желтый цвет.

При воспалительном поражении поджелудочной железы нарушаются ее эндо– и экзокринные функции. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов, а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующим нарушением пищеварения. У больного отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал имеет сероватый окрас, а также является жирным, зловонным. Больного беспокоит повышенный метеоризм, урчание в животе. Диспепсические нарушения также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне диареи и повышенной потери жиров, нарушения пищеварение происходит снижение массы тела. Нарастают симптомы недостаточности витаминов и минералов.

Диагностика

В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите выявляются признаки воспаления: повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Изменяется уровень амилазы в крови и моче. Изменения в копрограмме наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток, в кале выявляются непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Для подтверждения диагноза больному может быть назначено ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Лечение

Для остановки прогрессирования заболевания и предупреждения обострений усилия специалистов должны быть направлены на устранение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска.

В период обострения больному назначаются спазмолитики и анальгетики, позволяющие устранить интенсивный болевой синдром. Также проводят коррекцию секреторных функций органа, дезинтоксикацию и антибиотикотерапию. Обычно в первые трое суток обострения рекомендовано голодание. После возобновления питания потребуется ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься дробными порциями.

Профилактика

Профилактика билиарного панкреатита основана на своевременной диагностике и лечении заболеваний гепатобилиарной системы.

Хронический паренхиматозный панкреатит– это воспаление железистой ткани (паренхимы) поджелудочной железы, которое характеризуется медленно прогрессирующим хроническим течением с частыми рецидивами.

Паренхиматозный панкреатит

Данная форма панкреатита не связана с какой-либо патологией протоков, она возникает вследствие нарушения процессов выработки и оттока ферментов поджелудочной железы. При расстройстве секреторной функции трипсин и липаза, которые должны выходить в двенадцатиперстную кишку, разрушают ткани вырабатывающего их органа и приводят к его постепенной атрофии.

Хронический паренхиматозный панкреатит, как правило, обостряется под действием таких провоцирующих факторов, как приём алкоголя, сопутствующая острая инфекция или грубое пренебрежение диетой. Диагностика заболевания связана с определёнными трудностями из-за отсутствия ярко выраженной симптоматики и характерных изменений в результатах стандартных клинических анализов. Паренхиматозная форма воспаления поджелудочной железы опасна возможным развитием таких серьёзных осложнений, как сахарный диабет и асцит.

Симптомы паренхиматозного панкреатита

В отличие от других форм панкреатита, паренхиматозный достаточно часто протекает практически бессимптомно, больной может длительное время не знать о развивающемся заболевании и не чувствовать каких-либо неприятных ощущений. Иногда может наблюдаться слабовыраженная боль в области проекции желудка, однако она не является главным отличительным признаком. Ведущая роль в клинической картине паренхиматозного панкреатита принадлежит диспепсическим признакам и нарушению общего самочувствия.
Наиболее часто могут наблюдаться следующие симптомы:
• нарушение аппетита – человеку становиться противна любая жирная пища или же он испытывает нетипичный голод;
• рвота и тошнота;
• избыточное образование газов в кишечнике;
• чередование запоров и поносов;
• потеря веса;
• слабость;
• постоянная сонливость.

Лечение хронического паренхиматозного панкреатита

При заболевании хронический паренхиматозный панкреатит лечение главным образом заключается в соблюдении особой щадящей диеты, которая поможет избежать дальнейших рецидивов и будет способствовать заметному улучшению самочувствия (стол № 5). Назначается медикаментозная терапия, направленная на замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, купирование боли и восстановление её повреждённых тканей.
При диагнозе хронический паренхиматозный панкреатит лечение непременно должно проводиться под контролем врача-специалиста, любая самодеятельность может только усугубить течение заболевания и привести к довольно неприятным последствиям.

Одним из осложнений острого панкреатита является хронический паренхиматозный панкреатит

Хронический паренхиматозный панкреатит – осложнение острого панкреатита. При этом недуге нарушается нормальный синтез гормонов поджелудочной железы и работа других органов желудочно-кишечного тракта. Иногда болезнь сочетается с недостаточной секрецией ферментов поджелудочной. В таком случае недуг протекает несколько сложнее.

Предрасполагающие факторы и симптомы болезни

Чаще всего хронический паренхиматозный панкреатит является осложнением сахарного диабета либо других заболеваний органов ЖКТ. Однако к воспалению паренхимы могут привести другие факторы. Среди причин возникновения болезни можно выделить:

  1. Несбалансированное питание. Болезнь часто возникает у людей, которые употребляют большое количество сладостей и вредной пищи.
  2. Недостаточное потребление белка. Если человек потребляет мало протеина, поджелудочная железа начинает неправильно работать, вследствие чего может воспалиться паренхима. Также недостаточное потребление белка приводит к развитию различных осложнений, в том числе, к сахарному диабету.
  3. Алкоголизм.
  4. Отравления. Болезнь часто развивается после отравления солями металлов или аммиаком.
  5. Инфекционные заболевания.
  6. Неправильное лечение.

Паренхима может воспалиться в случае, если человек пытался вылечить острый панкреатит при помощи неподходящих медикаментов или средств народной медицины.

Использование народной медицины без консультации врача приводит к паренхиме

Симптомы хронического паренхиматозного панкреатита очень индивидуальны и будут зависеть от множества факторов. Среди характерных симптомов болезни можно выделить нарушения стула. Они проявляются в запорах или поносе. Также у больного возникает тошнота, которая значительно усиливается после употребления пищи. Иногда недуг сопровождается потерей веса и повышенным газообразованием.

Важно! Если у человека значительно снижается выработка трипсина, липазы или амилазы, то интенсивность клинических проявлений значительно увеличивается. К примеру, нарушения стула и тошнота могут сопровождать больного на протяжении всего дня.

Часто при паренхиматозном панкреатите у человека повышается слюноотделение. Это может свидетельствовать о прогрессировании сахарного диабета. Повышенное слюноотделение нередко сопровождается сильными болями в области правого эпигастрия. Иногда болевой синдром возникает в подреберье и даже в пояснице.

Боль может ощущаться как в животе, так и рядом с позвоночником

Диагностика и консервативная терапия

При возникновении характерных симптомов паренхиматозной формы хронического панкреатита пациенту назначается диагностика. Сначала человеку нужно сдать биохимический анализ крови. При развитии болезни повышаются показатели амилазы, липазы и трипсина. Также диагностика включает в себя:

  1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
  2. Общий анализ крови. При возникновении болезни в крови повышается уровень глюкозы, глюкагона и инсулина.
  3. Ангиографию.

Лечение хронического паренхиматозного панкреатита направлено на устранение болевого синдрома и нормализацию секреции гормонов. Для устранения боли в области поджелудочной железы применяются спазмолитики. Чаще всего прибегают к использованию препаратов, в состав которых входит дротаверин. Если у больного наблюдается недостаточная секреция гормонов поджелудочной железы, ему надо пройти специальную заместительную терапию. В таком случае назначается Креон, Фестал или Панкреатит.

Иногда в процессе диагностики обнаруживается, что некоторые участи поджелудочной железы поражены и не могут нормально функционировать. В таком случае консервативная терапия дополняется Метилурацилом, Кобамамидом и Оротатом Калия.

Важно! Запрещено для лечения паренхиматозного панкреатита использовать средства народной медицины. Помните, что самолечение может привести к возникновению различных осложнений.

При развитии болезни организм не получает достаточного количества жирорастворимых витаминов. Именно поэтому назначаются специальные препараты, в состав которых входят витамины группы A, K, D, E. При острой нехватке жирорастворимых витаминов показано внутривенное введение эмульсий и аминокислот. Если обнаружена повышенная секреция гормонов, то нужно принимать антиферментные препараты, например, Контрикал или Гордокс.

После того как недуг перейдет в стадию ремиссии, показано санитарно-курортное лечение и диета. Если болезнь прогрессирует и не поддается консервативному лечению, показано хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляются пораженные участки поджелудочной железы.

Диетотерапия при паренхиматозном панкреатите

При развитии хронического паренхиматозного панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью больному показана диетотерапия. Если болезнь обостряется, запрещено употреблять пищу в первые несколько дней. Организм обеспечивается питательными веществами при помощи внутривенных инъекций. Вместо воды нужно пить 1% раствор специальной питьевой соды.

Через 3-4 дня после обострения следует употреблять пищу с высоким содержанием углеводов и аскорбиновой кислоты. Отлично подойдут фруктовые соки, ягоды и мед. Употреблять пищу нужно очень маленькими порциями 6-7 раз в сутки. Через неделю разрешено есть продукты с высоким содержанием белка. Овощи и фрукты, в состав которых входит грубая клетчатка употреблять не стоит, так как они приведут к рефлекторной возбудимости поджелудочной железы и желчного пузыря.

После обострения на 4 день разрешены к употреблению ягоды и мед

В период ремиссии рацион претерпевает некоторые изменения.

Важно! Больному нужно ежедневно съедать не мене 150 г белков.

Количество углеводов уменьшается до 300-400 г. Жиры есть можно, но в ограниченном количестве (не более 50 г в день). Пить нужно щелочную воду или свежие морсы. Рацион должен состоять из:

  1. Нежирного мяса и рыбы. Большое количество белка и полезных аминокислот содержится в куриной грудке, индейке, треске, минтае, щуке, постной телятине.
  2. Кисломолочных изделий. Их нужно есть ежедневно, так как они способствуют нормализации работы кишечника и других органов ЖКТ. Рекомендуется употреблять творог жирностью 0-5%, некислый кефир, простоквашу и йогурты без красителей.
  3. Овощей. Отдавайте предпочтение овощам, в состав которых не входит грубая клетчатка. При хроническом паренхиматозном панкреатите разрешено употреблять цветную капусту, морковку, свеклу, огурцы и зрелые помидоры.
  4. Некислых фруктов.
  5. Круп. Гречка, перловка, макароны из твердых сортов пшеницы и рис – лучшие источники сложных углеводов, поэтому их нужно есть ежедневно.

Источником углеводов, так полезных при болезни, являются крупы

После того, как болезнь перешла в стадию ремиссии, нельзя употреблять продукты, провоцирующие раздражение поджелудочной железы. Рекомендуется полностью отказаться от жирного мяса и жирных кисломолочных продуктов, острых специй, уксуса, соленой пищи и сладостей.

А.В. ТУМАРЕНКО, к.м.н. В.В. СКВОРЦОВ, д.м.н., ГБОУ ВПО ВолгГМУ МЗ РФ
Использование ферментных препаратов с лечебной целью широко распространено в педиатрической практике. Особое значение приобрели ферменты в качестве заместительной и симптоматической терапии при хронических панкреатитах, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.
Хронический панкреатит — это хроническое, воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, длящееся более 6 мес. с последующим разрастанием в ней соединительной ткани, развивающееся под воздействием различных причин, результатом является утрата выработки и выделения ферментов и гормонов поджелудочной железы.
Проблема панкреатитов в педиатрии на сегодняшний день не является новой, однако остается наименее изученной темой в детской гастроэнтерологии.
Этиология
За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. Истинные цифры заболеваемости назвать трудно, и частота хронического панкреатита среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,68%. Частота панкреатитов у детей с заболеваниями органов пищеварения по данным различных авторов колеблется от 5 до 25% . Такой разброс связан как с диагностическими сложностями, так и с отсутствием четкого терминологического определения панкреатита. В повседневной практике обычно фигурируют четыре диагноза: острый панкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, хронический латентный панкреатит, реактивный панкреатит (и/или вторичные панкреатиты).

У взрослых жителей США алкоголизм служит самой частой причиной клинически выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, тогда как у детей алкогольный и токсический факторы отступают на второй план. Исключение составляют подростки из группы риска — токсикоманы, алкоголизированые субъекты .
Этиологические факторы развития ХП у детей многочисленны. В детском возрасте в основном ХП является вторичным заболеванием, и только в 15% случаев — первичным процессом :

  • Острый панкреатит в анамнезе.
  • Повышение (абсолютное или относительное) активности панкреатических ферментов в ткани ПЖ:

— избыточная стимуляция ПЖ, в первую очередь определяемая характером питания;
— наследственный панкреатит (преждевременная активация ферментов).

  • Травма ПЖ.
  • Системные процессы:

— болезни соединительной ткани;
— эндокринная патология;
— гиперлипидемии;
— гипотиреоз;
— гиперпаратиреоз;
— гиперкальцемия различного происхождения;
— хроническая почечная недостаточность;
— муковисцидоз.

  • Инфекционный фактор:

— вирус эпидемического паротита, вирусы гепатита, энтеровирусы, цитомегаловирусы, герпесвирусы, микоплазменная инфекции, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз и мн. др.,
— гельминтозы (описторхоз, стронгилоидоз, аскаридоз и др.), а также панкреатит при сепсисе.

  • Токсическое и медикаментозное воздействие – сульфаниламиды, ГКС, фуросемид, азатиоприн, эстрогенны.
  • Нарушение оттока панкреатического секрета:

— аномалии протоков ПЖ, аномалии ПЖ, сдавление протоков извне, обтурация их камнем;
— патология двенадцатиперстной кишки (наблюдается примерно у 40% больных), повышение интрадуоденального давления различного происхождения;
— патология желчевыводящих путей (наблюдается примерно у 40% больных).
Значительно чаще в педиатрической практике, в силу анатомо-физиологических и возрастных особенностей органов пищеварения развиваются вторичные панкреатиты.
У подростков при систематическом переедании, злоупотреблении жареной пищей, относительный дефицит панкреатических ферментов и бикарбонатов ведет к закислению дуоденального содержимого и, как следствие, к дуоденогастральному рефлюксу, а замедление процесса гидролиза в двенадцатиперстной кишке (ДПК) способствует дуоденостазу. Причиной развития ХП с недостаточностью поджелудочной железы могут явиться и кислотозависимые заболевания. Результатом длительного, неконтролируемого закисления содержимого ДПК и избыточной секретиновой стимуляции поджелудочной железы является хронический панкреатит. Вместе с тем, закисление содержимого ДПК само по себе способствует преципитации желчных кислот, то есть мешает реализации действия панкреатической липазы. В детском возрасте одной из частых причин развития недостаточности поджелудочной железы является вовлечение в воспалительный процесс фатерова соска, с последующим затруднением оттока панкреатического секрета .
Рабочая классификация панкреатитов
В 2004 г. группой экспертов Научного центра здоровья детей РАМН был предложен вариант классификации хронического панкреатита у детей и подростков, который выделяет следующие категории:
— по происхождению: первичный (наследственный, врожденный дефицит ферментов — синдром Швахмана, Йохансена — Близзарда и др.); вторичный (на фоне желчнокаменной болезни, аномалий развития двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, язвенной болезни, хронических воспалительных заболеваний кишечника); идиопатический;
— по течению: рецидивирующий (болевой), латентный (без болевой);
— по периоду: обострение, субремиссия, клинико­лабораторная ремиссия;
— по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (соответственно степени тяжести экзокринной недостаточности поджелудочной железы — компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная);
— патогенетические варианты: паренхиматозный (иммунопатологический), кальцифицирующий (дисметаболический) обструктивный;
— осложнения: желудочно­кишечные кровотечения, синдром подпеченочной желтухи, панкреатогенная мальабсорбция и др.
Не вызывает сомнений, что своевременная диагностика и терапия заболеваний ПЖ у детей является одной из наиболее сложных проблем клинической гастроэнтерологии, решению которой должна способствовать современная классификация. Практика показывает, что, с одной стороны, отмечается определенная тенденция к нарастанию частоты этих заболеваний, с другой — распознавание их представляет значительные трудности и вне специализированных учреждений нередко сопровождается диагностическими ошибками. Это касается и выявления патологии ПЖ как основного заболевания, и дифференциальной диагностики воспалительных (панкреатит) и функциональных ее изменений (диспанкреатизм, панкреатопатия), которые вообще не упоминаются в классификации. Необходимо также учитывать возможность аномалий и пороков развития ПЖ, среди которых чаще встречается врожденная гипоплазия ПЖ (синдром Швахмана).
Патогенез
Патогенез хронического панкреатита заключается в задержке выделения и внутриорганной активации панкреатических ферментов — трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которое затем приводит к склерозированию органа, хроническому нарушению кровообращения в поджелудочной железе.
В прогрессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуодено- и холедохопанкреатическим рефлюксом .
Клиническая картина
Рецидивирующий хронический панкреатит может проявляться симптоматикой, идентичной таковой при остром панкреатите, но боль при нем может быть как постоянной, так и приходящей.
Несмотря на то, что в классических случаях боль, локализующаяся в области эпигастрия, иррадиирует в спину, часто она бывает атипичной. Она может быть максимально выражена в правом или левом верхнем квадранте спины или становится разлитой по всему верхнему отделу живота. Иногда она иррадиирует в верхний отдел грудной клетки или в бок.
Характерно, что боль ощущается в глубине живота и не купируется антацидами. Часто она усиливается после приема «тяжелой» пищи (особенно богатой жирами) и нередко настолько сильна, что приходится постоянно прибегать к помощи анальгетиков. . Боль носит упорный характер и является серьезной проблемой для педиатров.
При осмотре детей больных хроническим панкреатитом (в период обострения) у части из них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки общей интоксикации и гиповитаминоза (бледность носогубного треугольника, «заеды» в области углов рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.). При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы.
У многих больных (в период обострения) удается выявить положительные симптомы:
— симптом Мейо — Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла),
— симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота),
— реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шоффара .
Симптомы Куллена, Тернера более характерны для взрослых пациентов.
Среди диспептических расстройств преобладают: нарушение аппетита, тошнота, метеоризм, повышенное слюноотделение. При обострении — возможна рвота. Нарушение стула проявляется в запорах, чередовании диареи и запоров. Характерно снижение массы тела ребенка и разной степени выраженности астеновегетативные проявления. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Характерно выделение большого количества зловонного кашеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.
При тяжелых формах хронического панкреатита развиваются симптомы нарушения всасывания питательных веществ, что приводит не только к снижению массы тела, но и обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии (рис.1).

В кале обнаруживаются нейтральный жир, крахмал. Чувствительным индикатором оценки экзокринной панкреатической секреции — является эластаза-1, определяемая в сыворотке крови и\или в фекалиях. Определение активности эластазы-1 в стуле, стало в последние годы современным «золотым стандартом» для оценки функции ПЖ. Панкреатическая эластаза-1 в неизмененном виде достигает дистальных отделов кишечника и определяется иммуноферментным методом с применением моноклональных антител (Elastase 1 stool test). Доказана высокая информативность метода, который в этом отношении сопоставим с панкреозиминовым тестом. В то же время определение эластазы-1 в кале намного дешевле и проще в проведении. Нормой считается значения эластазы-1 в кале выше 200 мкг/мл кала. Начиная с 2-месячного возраста легкой и средней панкреатической недостаточности у ребенка соответствует содержание эластазы-1 в кале- 100—200 мкг/г, а выраженной — 100 мкг\г кала.

В крови нередко обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в период обострения — повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов. При развитии сахарного диабета выявляются гипергликемия и глюкозурия, в более тяжелых случаях — нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемия.

Содержание трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция .

УЗИ органов брюшной полости является методом выбора. Выявляется нечеткость контуров ПЖ, повышение эхогенности, диффузное или локальное увеличение размеров железы, расширение вирсунгова протока, наличие кальцинатов.
Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. Радиоизотопное сканирование показывает размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; в диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию .
Экзокринная секреция ПЖ при панкреатитах у детей страдает относительно мало, однако ее оценка может помочь в диагностическом процессе и имеет большое значение для выработки тактики ведения больного, особенно в стадии ремиссии.
Лечение ХП
Терапия ХП основана на следующих принципах.
1. Купирование болевого синдрома и предотвращение последующего развития геморрагической формы панкреатита во избежание хирургических осложнений.
2. Уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным повреждениям.
3. Устранение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.
4. Создание функционального покоя ПЖ и подготовка органа к функциональным нагрузкам
5. Предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

Большая роль в снижении панкреатической секреции принадлежит лечебному питанию. Диета при ХП не должна оказывать стимулирующего влияния на ПЖ. Назначают голод, по показаниям, парентеральное питание, что уменьшает панкреатическую секрецию. При легких обострениях ограничивают количество принимаемой пищи и назначают обезжиренную углеводно-белковую пищу (овсяную или рисовую каши на воде, макаронные изделия, нежирные сорта мяса и др.).

Через 3—5 дней от начала обострения диета постепенно расширяется (стол N 5 П). Однако следует постоянно ограничивать прием пищевых продуктов, способных стимулировать панкреатическую секрецию: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислот, исключить продукты твердой и густой консистенции, резко ограничить молочные продукты, богатые кальцием (сыры, творог). Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по объему (не более 300 г, 2 500—3 000 кал/сут). В состав суточного рациона должны включаться жиры — 80 г/сут (70% растительных, 30% животных), белки — 80—120 г/сут (яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде), углеводы — 600 г/сут предпочтительно в виде полисахаридов .

Большинство случаев обострения (90%) разрешается за 3—7 дней. Комплекс терапевтических мероприятий включает:
• холод на живот, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные;
• внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов до 3 л/сут;
• исключение перорального питания на 2—3 суток; устранение гипокальциемии при ее наличии;
• антибиотикотерапия, если установлен инфекционный генез заболевания, в/м;
• антисекреторные средства, соматостатин парентерально .
Основные задачи лечения ХП — устранение боли и явлений мальабсорбции. Прием ферментных и антисекреторных препаратов также обладает противоболевым эффектом, так как, повышая содержание протеаз в просвете начального отдела кишечника, позволяет снизить секрецию панкреатических ферментов и уменьшить давление в протоковой системе и тканях ПЖ.
Несмотря на разнообразие патогенетических механизмов развития ХП, панкреатическая недостаточность является причиной нарушения процессов кишечного переваривания, всасывания нутриентов и снижения трофологического статуса больного, что обуславливает необходимость ее коррекции, путем включения ферментных препаратов (ФП) в комплексную терапию детей.
Целью назначения ФП является не только компенсация секреторной недостаточности поджелудочной железы, но и коррекция нарушенной патологическим процессом секреторной деятельности других пищеварительных желез.
Подбор ферментного препарата для эффективного лечения заболеваний органов пищеварения у детей зачастую представляет собой весьма нелегкую задачу ввиду имеющегося в настоящее время большого выбора пищеварительных ферментов, отличающихся друг от друга числом и активностью входящих в их состав компонентов.
Неправильное использование энзимов может способствовать развитию нежелательных эффектов и дискредитации лекарственного средства.
Так, в педиатрической практике весьма ограничено назначение ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи, из-за возможности усиления панкреатической секреции и холереза.

Таблица 1. Панкреатические ферменты и их роль в пищеварении
Ферменты Оптимальные для активности значения pH Действие
Энтерокиназа (секретируется в тонкой кишке) 5,2—6,0 Превращает трипсиноген в трипсин в просвете 12-перстной кишки
Протеолитические ферменты:
— трипсиноген (трипсин)
— химотрипсиноген (химотрипсин)
— карбоксиполипептидаза
— различные эластазы и нуклеазы
7,9—9,7 Трипсин и химотрипсин гидролизуют белки до полипептидов и дипептидов; карбоксипептидаза гидролизует пептиды до аминокислот
Амилолитические ферменты: панкреатическая амилаза 6,7—7,2 Гидролизует крахмал, гликоген и другие углеводы (не целлюлозу) до дисахаридов и трисахаридов
Липолитические ферменты: липаза, фосфолипаза А1, А2, эстераза 8,0 Липаза гидролизует нейтральный жир до жирных кислот и моноглицеридов; фосфолипазы расщепляют фосфолипиды с высвобождением жирных кислот; эстераза гидролизует эфиры холестерина

Выбор ферментного препарата для лечения ХП должен быть основан на следующих принципах:
— содержание липазы на один прием пищи — 30 000 ЕД, т. к. при панкреатической недостаточности в первую очередь нарушается переваривание жиров;
— наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком, т. к. липаза и трипсин, входящие в их состав, быстро теряют активность, и до попадания в 12-перстную кишку могут полностью разрушиться;
— малый размер гранул, наполняющих капсулы, т. к. одновременная эвакуация препарата с пищей происходит при размере его частиц не более 2 мм;
— быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;
— отсутствие желчных кислот в составе препарата .
В детском возрасте целесообразно ограничивать применение энзимных средств, содержащих компоненты слизистой оболочки желудка в виду не высокой частоты встречаемости пониженной секрето/кислотообразующей функции желудка и возможности стимулирования секреции поджелудочной железы.
На фармакологическом рынке РФ представлено большое количество ферментных препаратов панкреатина.
Эффективность лечения ферментными препаратами оценивается клинически и методами лабораторной диагностики. При этом наиболее информативны копрологическое исследование кала и тесты, основанные на определении экскреции жира с калом. Исследования проводятся по методу Ван де Камера (количественное определение жиров в кале), инфракрасной спектрофотометрией, радиоизотопными и другими методами.
В настоящее время для контроля внешнесекреторной функции поджелудочной железы и адекватности заместительной терапии распространение получил эластазный тест. В отличие от существующих неинвазивных тестов эластазный тест позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Эластаза в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной железы, так как в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику .
Использование препаратов, содержащих панкреатические ферменты, учитывая, что они практически не обладают системным действием, считается безопасным, с немногочисленными побочными эффектами, частота которых сопоставима с плацебо. Наиболее часто встречаемыми побочными эффектами терапии панкреатическими ферментами являются: головная боль (6%), головокружение (6%), боли в области живота (9%) и метеоризм (www.micromedex.com). Одним из самых неблагоприятных эффектов терапии панкреатическими ферментами считают фиброзную колонопатию, которая была описана у больных с муковисцидозом, получавших более 24 000 МЕ липазы на 1 кг массы тела в сутки.
Основными факторами, которые снижают эффективность дотационной терапии экзогенными панкреатическими ферментами, являются: недостаточная доза ферментных препаратов, высокая кислотность содержимого в просвете кишечника, синдром избыточного бактериального роста. Кислотность, уровень рН которой ниже 4, приводит к необратимой инактивации эндогенной и экзогенной (в препаратах без кишечнорастворимой оболочки) липазы поджелудочной железы, образованию солей желчных кислот и нарушению всасывания жиров. Необходимо отметить, что эффективность препаратов, имеющих кишечнорастворимую оболочку, достоверно выше при рН > 5 . В связи с этим рекомендуется подбор индивидуальной дозы панкреатических ферментов, подавление секреции соляной кислоты в желудке ингибиторами протонной помпы или блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
При недостаточной эффективности лечения ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ препаратами, содержащими панкреатические ферменты, рекомендуют последовательно: 1) привести в соответствие время приема препарата и пищи; 2) увеличить дозу панкреатических ферментов; 3) назначить лекарственные средства, подавляющие секрецию. Если вышеуказанные меры не приведут к повышению эффективности терапии, необходимо провести диагностические мероприятия, которые помогут установить причину резистентности стеатореи (в частности, лямблиоз кишечника, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, синдром слепой петли и другие).
Хирургическое лечение показано при тяжелых формах панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании холедоха или вирсунгова протока, абсцедировании или развитии кисты железы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения.

Литература
1. Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина Лекции по педиатрии. Том 3. Гастроэнтерология. Под редакцией В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Л.Н.Цветковой, Ю.Г.Мухиной. М., 2003. С. 254-264.
2. Газизова А.Р. Хронический панкреатит (Клинико-биохимическое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа. 2001.
3. Римарчук Г.В. Современная диагностика и терапия хронического панкреатита у детей. Гастроnewsлайн. 2008, 2: 34-42.
4. Бельмер, С.В. Врожденные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы / С. В. Бельмер, А. А. Коваленко, Т. В. Гасилина. Русский медицинский журнал. Детская гастроэнтерология и нутрициология, 2004, 12, №16: 984-987.
5. Римарчук, Г.В. Заболевания поджелудочной железы. / Г.В. Римарчук, Л.А. Щеплягина. Детская гастроэнтерология: Избранные главы, М., 2002. С. 390-423.
6. Губергриц Н.Б., Штода Л.А., Линевская К.Ю. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита. Клин. лаб. диагностика, 1999, 8: 3-10.
7. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: 000 «Лебедь». 2000.
8. Жуков Н.А., Жукова Е.Н., Афанасьева С.Н. Клинические формы хронического рецидивирующего панкреатита и их патогенетическое особенности. Актуальные проблемы терапии на рубеже веков: Сб. науч. тр. Омск. 2001. С. 54-58.
9. Ивашкин В.Т. О классификации хронического панкреатита. Клин. мед., 1990, 10: 96-99.
10. Калинин А. В., Хазанов А. И., Спесивцев В. Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. М.: 1999.
11. Кукуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее. Клин. мед., 2001, 5: 56-58.
12. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Consilium medicum, 2002, 1: 23-26.
13. Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита. Consilium medicum, 2002, 6.
14. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Цодиков Г.В. Синдром абдоминальной боли при хроническом панкреатите. Фарматека, 2007, 3: 29-34.
15. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация. Фарматека, 2007, 2: 53-56.
16. Самсонов А.А. Современная фармакотерапия хронического панкреатита. Российские аптеки. 2007, 3: 30-32.
17. Яковенко А.В., Яковенко Э.П. Хронический панкреатит. Практические подходы к терапии. Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики): библиотека РМЖ, 2007, 9, № 2: 48-51.
18. Внутренние болезни по Т.Р. Харрисону. Под редакцией Э. Фаучи, Ю. Браунвальда. В 10 томах. Практика, Москва, 2005.
19. Внутренние болезни. Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И.Мартынова. В 2-х томах. ГЭОТАР-Медиа, 2006.
20. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2006.
21. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Под редакцией В.Т. Ивашкина. ГЕОАР-МЕДИА, М., 2006.
22. Губергриц Н.Б., Штода Л.А., Линевская К.Ю. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита. Клин. лаб. диагностика, 1999, 8: 3-10.
23. Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцева В.Н. Хронический панкреатит, его течение и исходы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1999, 4: 24-30.
24. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. М. СПб.: Бином-Невский Диалект. 1997. С. 197-224.
25. Buchler M, Uhl W, Maltertheiner P. Pankreaserkrankungen (Pancreatic Disease). Karger, Basel, 1996.
26. Di Magno EP, Layer P, Clain LE. Chronic pancreatitis. In: Go V.L. et al. (Eds.): The Pancreas. Biology, Pathobiology and Disease. New York: Raven Press, 2nd Edition. 1993. P. 665-706.
27. Buchler M, Uhl W, Maltertheiner P. Pankreaserkrankungen (Pancreatic Disease). Karger, Basel, 1996.
28. Chase C. et al. Serum amilase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain. Amer. Surg., 1996. Vol.62 (12). P. 1028-1033.
29. Di Magno EP, Layer P, Clain LE. Chronic pancreatitis. In: Go V.L. et al. (Eds.): The Pancreas. Biology, Pathobiology and Disease. New York: Raven Press, 2nd Edition. 1993. P. 665-706.
30. Banks PA. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management. Ed.: M Feldman, BF Scharschmidt, MH Sleisenger. 6th ed. W.B. Saunders company. 1998.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *