Панкреатическая эластаза кала
ХП характеризуется болевым синдромом, повышением активности панкреатических ферментов в крови и моче, постепенным развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ. Клиническая картина ХП складывается из следующих синдромов: болевого, синдрома дисмоторной желудочно–дуоденальной диспепсии, синдрома мальабсорбции, синдрома нарушенного питания, синдрома вегетативных и психических нарушений. При ХП преобладают два синдрома – болевой и внешнесекреторной недостаточности.
В патогенезе болей рассматривают в первую очередь повышение внутрипротокового давления, возникающее вследствие увеличения панкреатической секреции и/или обструкции дистальной (зона большого дуоденального сосочка) или внутрипротоковой. Возникновение болей происходит вследствие интратканевой активации ферментов и некроза, отека железы с резким повышением внутритканевого давления из–за сдавления органа «капсулой» ПЖ, т.е. дубликатурой брюшины, ишемии, воспаления перипанкреатической клетчатки, вовлечения нервов, сплетения, сдавления окружающими органами.
Выделяют, как правило, 3 варианта болевого синдрома при ХП:
• 1–й вариант – приступообразные боли, возникающие после приема алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи в верхних отделах живота, иррадирущие в спину, опоясывающие;
• 2–й вариант – постоянные ноющие боли, усиливающиеся после погрешности в питании;
• 3–й вариант – сочетание 1–го и 2–го вариантов.
Боли являются основной жалобой при ХП, их испытывают до 95% пациентов. Самая ранняя и до настоящего времени используемая клиническая классификация основана на характере болей. По клиническим проявлениям ХП подразделяют на:
• болевой:
– с рецидивирующей болью,
– с постоянной болью;
• латентный;
• псевдотуморозный;
• сочетанный.
Латентный ХП, ранее называвшийся безболевым, имеет клинические проявления внешнесекреторной недостаточности (ВСН) и эндокринной недостаточности. При псевдотуморозном ХП основные симптомы обусловлены увеличением ПЖ и сдавлением общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Локализация болей при ХП зависит от расположения очага поражения: при локализации процесса в головке ПЖ боль появляется в правом подреберье, в теле – в эпигастральной области, в хвосте – в левом подреберье, тотальное поражение вызывает боли опоясывающего характера. Но имеется мнение, что опоясывающие боли исходят из поперечно–ободочной кишки при ее растяжении и спазмах.
Боль возникает или усиливается от многих факторов, провоцирующих интенсификацию секреции ПЖ. Прием пищи, стимулирующей секрецию соляной кислоты, через секретиновые механизмы при поступлении HCl в ДПК приводит к усилению секреции ПЖ и, естественно, усиливает боли. Больные испытывают боль при употреблении любой «сокогонной» пищи: острых приправ, кислых продуктов, мясных, рыбных и капустных бульонов. Боль усиливает обилие клетчатки. Секрецию железы стимулирует и жирная пища, усиливающая продукцию холецистокинина. В связи с этим больные нередко самостоятельно прибегают к голоданию и употреблению только углеводов (белый подсушенный хлеб, вареный картофель небольшими порциями), т.е. той пищи, которая минимально стимулирует кислотность.
Отмечено положительное влияние на боль препаратов, снижающих секрецию HCl, – ингибиторов протоновой помпы и антацидов. На звено патогенеза болей, проявляющееся в препятствии оттока секрета ПЖ, терапевтическое воздействие ограничено применением спазмолитиков при спазме сфинктера Одди, т.к. любая органическая причина – стриктура дистального участка общего желчного протока, камень, дивертикул ДПК – требует эндоскопического хирургического вмешательства.
Многообразие причин, приводящих к возникновению болей, объясняет и разнообразие средств, помогающих при болях. Помимо голодания, средств, снижающих секрецию HCl, и спазмолитиков, применяют НПВП, мочегонные, а также сандостатин – гастроинтестинальный гормон – антагонист гастрина и секретина.
Особую роль в борьбе с болями играют экзогенные панкреатические ферменты, прием которых по «закону обратной связи» создает секреторный покой ПЖ.
Панкреатическим цитолизом можно объяснить такие проявления ХП, как слабость, лихорадка, дисмоторная желудочная диспепсия (рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, снижение аппетита). Панкреатический цитолитический синдром возникает вследствие нарушения проницаемости мембран ацинарных клеток, цитолиза, феномена «уклонения» ферментов.
Слабость в период обострения обусловлена токсическим действием поступивших в кровоток панкреатических ферментов, низким уровнем глюкозы в крови.
Основными механизмами ВСН являются уменьшение количества ацинарных клеток, дистрофия элементов железистой ткани, нарушение проходимости панкреатических протоков при их деформации и обструкции белковыми пробками и кальцинатами. Все это является морфологическими субстратами развития и прогрессирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ – ВСН.
Свой вклад в развитие ВСН вносит снижение эпителием панкреатических протоков секреции гидрокарбонатов в ДПК (как следствие воспаления ПЖ). Это приводит к выходу рН содержимого ДПК из зоны, благоприятной для активности панкреатических ферментов. Закисление ДПК также ведет к преципитации желчных кислот, что негативно влияет на гидролиз жиров и белков.
Клинические проявления ХП зависят от этиологии, длительности процесса, стадии (обострение – ремиссия), функционального состояния органа.
Прогрессирование ВСН сопровождается появлением и усугублением клинических проявлений, нарушением полостного и пристеночного пищеварения, мальабсорбцией и мальдигестией, кишечной диспепсией (метеоризм, понос). Ярким проявлением ВСН является «панкреатический» стул – обильный, жидкий, с запахом прогорклого масла. При ВСН появляются на фоне снижения массы тела клинические признаки дефицита жирорастворимых витаминов А, Д, К.
Основными этиологическими факторами ХП являются интоксикация алкоголем, заболевания билиарной системы (чаще ЖКБ), патология области большого дуоденального сосочка и др.
Видимо, отсутствие четких критериев алкогольного генеза обусловило значительное колебание доли алкогользависимых панкреатитов в общей группе ХП: от 5–6% до 90% взрослых пациентов. Однако имеются и морфологические признаки, чаще наблюдаемые при алкогольном ХП: внутритканевые и внутрипротоковые кальцинаты, белковые преципитаты, липоматоз, жировой и геморрагический некроз, включения, сходные с алкогольным гиалином, дистрофия, некроз ганглиозных клеток. Кальцинаты выявляют через 8–10 лет после первой манифестации ХП. Имеются наблюдения, позволяющие считать, что литогенез – процесс обратимый.
Рассматривается такая последовательная схема образования преципитатов и кальцинатов при алкогольном ХП:
• алкоголь;
• ацетальдегид;
• нарушение проницаемости протоков;
• увеличение концентрации белка в протоках;
• преципитация белка Са2+;
• кальцинаты.
Значительную роль в патогенезе играет «белок панкреатических камней» (белок, препятствующий выпадению (Са–), точнее, его дефицит, приводящий к пропитыванию белковых преципитатов Са–. Интоксикация алкоголем приводит к фиброзированию ПЖ вследствие не только жирового и геморрагического некроза, но и стимуляции активности глицилпропилдипептидаминопептидазы.
Схема патогенеза ХП при ЖКБ такова:
• конкремент;
• обтурация ампулы Фатера, спазм сфинктера Одди;
• резкое повышение давления в протоковой системе;
• заброс желчи в ГПП;
• внутрипротоковая активация трипсина;
• повреждение ацинарных клеток.
Следует обратить внимание на наличие «обструктивного» фактора и при алкогольном панкреатите – прямое воздействие алкоголя на большой дуоденальный сосочек приводит к спазму сфинктера Одди и в сочетании со стимулированной этанолом гиперсекреции желудка и ПЖ – к повышению внутрипротокового давления.
В группу «другие причины» входят: гиперлипидемии, лекарственные средства, особенно диуретики, гиперпаратиреоз, вирусы (паротит, гепатит), травмы (при операциях на желудке, при ЭХПГ) и др.
Уровень знаний о той или иной патологии определяет и характер классификации. В настоящее время общепринятой классификации ХП нет. Наиболее употребима классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. (1990):
• интерстициально–отечный;
• паренхиматозный;
• фиброзно–склеротический (индуративный);
• гиперпластический (псевдотуморозный);
• кистозный.
Прогноз ХП во многом определяется осложнениями болезни, которые условно разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения – это «подпеченочная» желтуха, абсцесс поджелудочной железы, кисты и псевдокисты, перитонит, плеврит, пневмонит, артрит. Поздние осложнения – мальабсорбция, мальдигестия, остеопороз, перипанкреатит, «подпеченочная» желтуха.
Осложнения алкогольного ХП имеют ряд особенностей: это гипогликемические состояния, нарушения психики при острой алкогольной интоксикации и алкогольном абстинентном синдроме, желудочно–кишечные кровотечения при возникновении эрозии и язвы ДПК, а чаще – при синдроме Мэллори–Вейса, печеночно–клеточная недостаточность, которая возникает при сопутствующем остром алкогольном гепатите или циррозе печени.
В соответствии со стандартами диагностики и лечения диагностика ХП включает обязательные исследования: однократно – общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, Г–ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ; двукратно проводится УЗИ ПЖ. Дополнительные исследования – по показаниям: лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ, КТ ПЖ, коагулограмма, сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая). Дополнительно проводятся консультации специалистов – хирурга и эндокринолога.
Критериями ХП являются: типичный характер болей, клинические признаки ВСН, повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче, уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин–панкреозиминовом тесте, лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков, уменьшение количества эластазы в кале, гипо– и гиперинсулинемия (С–пептид), визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ, морфологическое подтверждение.
Основным секреторным органом в процессе пищеварения является ПЖ. Процесс пищеварения белков осуществляется протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза), которые продуцируются ПЖ в виде проферментов и активизируются в просвете ДПК под влиянием энтерокиназы и рН среды ДПК. Ведущая роль в этом принадлежит гидрокарбонатам секрета ПЖ, при недостаточной продукции которых эффект основных ферментов, функционирующих в просвете тонкой кишки, резко снижен. При рН 5–7 ед. кишечный фермент энтерокиназа переводит неактивный трипсиноген в активный трипсин, что является триггером активации других протеолитических ферментов. Гидролиз углеводов (крахмала, гликогена) осуществляется панкреатической амилазой до дисахаридов и небольшого количества глюкозы, жиры в присутствии желчи под действием панкреатической липазы расщепляются до ди– и моноглицеридов жирных кислот и глицерина.
Активность липазы зависит от таких факторов, как эффективность (количество и качество) желчевыделения, уровня рН в ДПК, а сам фермент подвергается активному протеолизу при транзите по тонкой кишке. Так, в подвздошной кишке активность амилазы составляет 45%, трипсина – 30%, а липазы – 15% от активности в ДПК. Сообщается и об 1% активности липазы в дистальном отделе тонкой кишки.
Функция переваривания жиров – наиболее «уязвимая» в пищеварительной системе. При снижении экзокринной функции ПЖ недостаточная продукция амилазы компенсируется амилолитическими ферментами слюны и кишечника, дефицит трипсина возмещается пепсином желудка и пептидазами кишечника. Липолитические ферменты желудка и тонкой кишки не имеют такой возможности.
Поступление в толстую кишку нейтрального жира пищи, не гидролизованного на глицерин и жирные кислоты, приводит к значительному повышению содержания воды в просвете кишки и, следовательно, к диарее. Особенность панкреатической диареи состоит в том, что она является стеатореей, т.е. «жирной» диареей. Стеаторея, обусловленная снижением продукции липазы ПЖ, возникает при уменьшении секреции фермента на 90% от нормы, что объясняется высокой резервной способностью органа. Клинически симптом стеатореи – это обильный «жирный» стул (капли жира могут плавать в воде унитаза, кал липкий, плохо смывается водой, имеет запах прогорклого масла и гнилого мяса). Считается, что клинически выраженная стеаторея и дефицит массы тела возникают при потере с калом 9 г или 15 г жира при диете, содержащей 100 г жира.
При диагностике ВСН ПЖ учитывают клинические признаки (полифекалия, «панкреатический» стул, уменьшение массы тела, признаки дефицита витаминов А, Е, Д, К) и лабораторные (выявление стеатореи, креатореи). Лабораторные признаки стеатореи – обнаружение крупных (более 8 мкм) капель нейтрального жира, выделение более 6 г жира в сутки при приеме 10 г жира в сутки. Лабораторные признаки креатореи: обнаружение более 10 мышечных волокон в поле зрения при приеме 200 г мяса в сутки.
Лабораторные тесты:
• секретин–панкреозиминовый тест (церулеиновый);
• ПАБК–тест (бентираминовый тест) – оценка результатов нагрузки 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 ч. Патологическим результат считают в том случае, если менее 50% бентирамина выделилось с мочой. Тест нешироко используется в клинической практике;
• Лунд–тест. Его выполняют путем нагрузки пищевой смесью (15 г оливкового масла, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды). Результаты исследования панкреатического секрета при помощи Лунд–теста близки к результатам секретин–панкреозиминового теста. Тест также не используют в практическом здравоохранении.
В настоящее время высоко оценена эффективность определения эластазы–1 (копрологический тест). Показатели: в норме – 200 и более 500 мкг Е1/г кала; умеренная, легкая степень экзокринной недостаточности ПЖ – 100–200 мкг Е1/г кала; тяжелая степень экзокринной недостаточности ПЖ – менее 100 мкг Е1/г кала.
Причины развития ВСН ПЖ достаточно разнообразны и связаны как с поражением органа и уменьшением ацинарной ткани, так и с непанкреатической недостаточностью, обусловленной:
• снижением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5 (что ведет к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов);
• моторной дисфункцией ДПК (нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом);
• быстрым транзитом кишечного содержимого;
• избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке;
• дефицитом желчи и энтерокиназы с нарушением активации липазы и трипсиногена.
Это проявление ХП нередко приводит к самостоятельному снижению пациентом количества жиров. Ограничение жира в диете и снижение усвоения жиров ведут к снижению массы тела, дефициту жирорастворимых витаминов, уменьшению концентрации в крови липопротеинов. Также при отсутствии клинической симптоматики стеатореи сопровождаются при экзокринной недостаточности ПЖ снижением в крови уровня витаминов А, Д, Е, К и требуют заместительной терапии. Если нормальное содержание жира не вызывает болей, то снижать физиологически необходимое количество жиров нецелесообразно. Следует заменить тугоплавкие жиры жирами со среднецепочечными жирными кислотами.
Должна превалировать концепция: всем больным ХП с ВСН независимо от клинических проявлений, с учетом результатов теста на эластазу–1 следует назначать заместительную терапию. Принципы лечения: отказ от алкоголя, предотвращение миграции желчных камней, нормализация оттока желчи и панкреатического сока, создание в ДПК рН, оптимального для активности ферментов, в первую очередь липазы.
Отмечено, что активность как эндогенных, так и заместительных ферментов лучше сохраняется при наличии жиров в транзитном химусе. Показано, что метаболизм триглицеридов (гидролиз, всасывание) при заместительной терапии выше на фоне диеты с нормальным количеством жира по сравнению с маложировой диетой. Заместительные ферменты должны приниматься или во время еды, или сразу после нее, как показали исследования с различными вариантами приема ферментов и пищи.
Среди возможных причин недостаточной эффективности заместительной терапии панкреатическими ферментами могут быть недостаточная доза получаемых ферментов, низкий рН кишечного содержимого, бактериальное обсеменение тонкой кишки, ускоренный пассаж химуса. Закисление кишечного содержимого (рН ниже 4) приводит к необратимой инактивации собственной панкреатической липазы и преципитации жирных кислот.
При низкой эффективности следует определить преобладание в кале нейтрального жира или солей жирных кислот, в последнем случае проводится тест с Д–ксилозой. Необходимо провести 24–часовую рН–метрию пищевода, желудка и ДПК, исключить тонкокишечную контаминацию, целиакию. Лечебные мероприятия включают назначение ингибиторов протоновой помпы, воздействие на микробиоценоз, увеличение дозы заместительной терапии.
Наиболее часто в практике врача используются панкреатические энзимы. Их основным компонентом является экстракт поджелудочной железы – панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу. Данные полиферментные препараты считаются наиболее универсальными и не влияют на функции желудка, печени, моторику билиарного тракта и кишечника. Вместе с тем они обеспечивают достаточное поступление ферментов и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, вздутие и урчание живота, приводят к уменьшению или исчезновению жирного блеска в стуле, снижению количества кусочков непереваренной пищи в кале.
Эффекты терапии панкреатическими ферментами с рН–чувствительной оболочкой: ликвидация стеатореи и креатореи, нормализация частоты и характера стула, ликвидация метеоризма, коррекция нутритивного статуса, нормализация всасывания жирорастворимых витаминов и железа, позитивное влияние на дисбиоз и на боль, улучшение качества жизни. Всем требованиям, предъявляемым к заместительным панкреатическим ферментам, отвечает Пензитал. Требования к ферментному препарату ПЖ: оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции, кислотоустойчивость, быстрое 100–процентное высвобождение ферментов в ДПК, безопасность. Пензитал, защищенный от действия соляной кислоты препаратом панкреатина, содержит 6000 EД липазы, 300 EД протеазы, 4500 EД амилазы и предназначен для лечения ХП. Препарат восполняет дефицит ферментов ПЖ, оказывает липолитическое, амилолитическое, протеолитическое действие. Входящие в его состав панкреатические ферменты способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов.
Отмечен хороший клинический эффект препарата при ХП с различной степенью ВСН, проявившийся в уменьшении болевого синдрома, степени метеоризма и исчезновении нарушения стула. На фоне приема Пензитала исследователи отметили такой важный факт, как уменьшение потребности в низкожировой диете.
Лабораторные показатели также свидетельствовали о высокой эффективности препарата в отношении динамики содержания нейтрального жира в копрограмме при полуколичественной оценке на фоне диеты с умеренно сниженным содержанием жира.
Анализ работ позволяет сделать вывод о высокой эффективности Пензитала и при ХП, сочетающемся с ЖКБ, что подчеркивает безопасность препарата. Он соответствует всем требованиям, предъявляемым к заместительным панкреатическим ферментам.
Терапия Пензиталом позволяет эффективно и безопасно влиять на синдром нарушенного пищеварения при ЖКБ. Обезболивающий эффект обусловлен действием трипсина, входящего в препарат, на холецистокинин–рилизинг–гормон. Это приводит к снижению степени активности холецистокинина, что сопровождается и снижением секреции ПЖ, приводящей к падению давления в панкреатических протоках и уменьшению моторики желчного пузыря.
Показаниями к применению Пензитала можно считать хронический панкреатит с ВСН, хронический гастрит (тип А), состояние после холецистэктомии, энтеропатии, дисбиоз кишечника, пищевые стрессы, пожилой и старческий возраст, подготовку к УЗИ органов брюшной полости, нарушение жевательной функции, изменение характера питания, малоподвижный образ жизни, восстановление после голодания. Таким образом, Пензитал является одним из наиболее эффективных препаратов при проведении заместительной терапии панкреатической недостаточности.
Литература
1. Dominguez_Munoz J.E. Management of maldigestion in chronic pancreatitis: a practical protocol. In Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons. Edited by Dominguez_Mufioz J.E. Oxford: Blackwell Publishing; 2005:288–293.
2. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 1.
3. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация // Фарматека. 2007. №2. С. 53–56.
4. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronic Pancreatitis // Am Fam Physician. 2007. Vol. 76. № 11. Р.1679–1688.
5. Васильев Ю.В. Дисфункция сфинктера Одди как один из факторов развития хронического панкреатита: лечение больных // Трудный пациент. 2007. № 5.
6. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В. Применение препарата Пензитал у пациентов с хроническим панкреатитом // РМЖ. 2006. № 1.
7. Пахомова И.Г. Ферментотерапия – ключевое звено в коррекции процессов нарушенного пищеварения // РМЖ. 2011. № 7.
8. Буклис Э.Р., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Цирроз печени: механизмы метаболических нарушений и недостаточности пищеварения, заместительная ферментная терапия // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007. № 3.
Эластаза — протеолитический фермент, который, способен расщеплять белок эластин, входящий в состав соединительной ткани. Существует панкреатическая и лейкоцитарная эластаза. Панкреатическая эластаза (эластаза 1) синтезируется в поджелудочной железе и экскретируется в виде неактивного предшественника — проэластазы вместе с другими ферментами в 12-перстную кишку. Под действием фермента трипсина проэластаза превращается в эластазу. Эластаза 1 не деградирует в кишечнике, поэтому её содержание в кале используют для оценкивнешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Определение эластазы — «золотой стандарт» в диагностике и оценке экзокринной функции поджелудочной железы. Диагностические тест-системы специфичны для панкреатической эластазы 1 человека, поэтому поступление экзогенной эластазы (животного происхождения) не влияет на результаты исследования, и нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования. Содержание эластазы 1 у новорожденных низкое, достигает уровня взрослых к 2-недельному возрасту. В кровь панкреатическая эластаза может поступать в повышенных количествах в случае воспаления поджелудочной железы (панкреатита).
Определение в кале эластазы 1 важно в диагностике муковисцидоза – наследственного заболевания, при котором нарушается структура и функции клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желёз, что ведёт к поражению лёгких, желудочно-кишечного тракта, нарушению процессов пищеварения (при этом наблюдается значительное снижение содержания панкреатической эластазы в кале). Только ранняя диагностика позволяет предотвратить летальный исход этого заболевания.
Определение панкреатической эластазы в кале используется для подтверждения или исключения наличия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, обусловленной хроническим панкреатитом, опухолью поджелудочной железы, холелитиазом.
Панкреатическая эластаза (эластаза 1) – это фермент. Он синтезируется поджелудочной железой и, поступая в 12-типерстную кишку, участвует в процессе пищеварения вместе с другими ферментами. В отличие от большинства ферментов, эластаза 1 не разрушается в кишечника, поэтому концентрация именно её в кале является основным показателем экзокринной функции поджелудочной железы.
При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы содержание эластазы 1 в кале снижается. Клинически заподозрить секреторную недостаточность поджелудочной железы можно по следующим признакам: полифекалия (более 1 кг), кал сального вида, серого цвета, кашицеобразный, вязкий, с резким гнилостным запахом, плохо смывается со стенок унитаза.
Определение концентрации эластазы 1 в кале является одним из основных методов диагностики муковисцидоза. Муковисцидоз – это тяжелое наследственное заболевание при котором происходит нарушение функции протоковых клеток желез внешней секреции, вызывающее поражение бронхо-легочной и пищеварительной систем. Прогноз заболевания чаще всего неблагоприятный. Только ранняя диагностика в ряде случаев позволяет предотвратить летальный исход. При муковисцидозе содержание панкреатической эластазы в кале резко снижается.
К снижению секреторной функции поджелудочной железы приводят также панкреатиты, опухоли и травмы поджелудочной железы, желчекаменная болезнь, сахарный диабет.
Активность панкреатической эластазы не изменяется при воспалительных заболеваниях кишечника и целиакии. Чувствительность и специфичность теста составляет более 90%.
На уровень эластазы 1 могут влиять следующие факторы: прием касторового масла, препаратов висмута, магния, антидиарейные препараты, исследование кишечника с использованием рентгеноконтрастного вещества в течение 5-10 дней до исследования, перегревание или переохлаждение пробы кала.
Первое десятилетие XXI века ознаменовалась прогрессом детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей.
Однако, несмотря на значительные успехи в этой области, хронические заболевания органов пищеварения являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. В структуре болезней детского населения преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показали широкую распространенность этих заболеваний во всех регионах России, особенно в районах с высоким уровнем антропогенной загрязненности. В детском возрасте встречаются практически все заболевания, с которыми в дальнейшем сталкиваются терапевты-гастроэнтерологи. Значимость этой патологии обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и социально-экономическими аспектами, а именно: длительная потеря трудоспособности взрослых больных, высокий риск малигнизации при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому выяснение причин увеличения частоты этих заболеваний, расшифровка патогенеза, совершенствование методов диагностики и разработка принципов рационального лечения являются одними из приоритетных научных задач гастроэнтерологии.
Одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения занимают поражения поджелудочной железы, отличающиеся многообразием и полиэтиологичностью. Однако, несмотря на большое разнообразие причинных факторов, клиническая картина различных состояний, связанных с нарушением функционирования этого органа, во многом сходна.
Поджелудочная железа, окруженная со всех сторон различными органами, находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально, чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении. Поджелудочную железу Голубев А. А. очень точно сравнил со спящим диким зверем: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: такова поджелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон, коварна и зла».
Значительную часть больных с поражением поджелудочной железы составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста.
Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.
Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.
В педиатрической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (ранее называемая — панкреатопатия, диспанкреатизм), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством, или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная панкреатическая недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания ВОПТ.
Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.
Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и своевременного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром, как правило, сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, поносы могут сменяться запорами. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.
Провести диагностику нарушения деятельности поджелудочной железы и панкреатической недостаточности в частности невозможно только на основании клинических методов обследования. В арсенале гастроэнтеролога имеется целый ряд инструментальных методов, позволяющих оценить состояние поджелудочной железы.
Наиболее информативным методом изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы является определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и после введения различных раздражителей в дуоденальном содержимом, которое получают при помощи двухканального зонда. Стимуляторами панкреатической секреции являются 0,5% раствор соляной кислоты, растительное масло, глюкоза, Прозерин и интестинальные гормоны — секретин и панкреозимин.
В норме после введения стимуляторов секреция поджелудочной железы и активность ферментов увеличиваются в 2–3 раза, а при недостаточности функции поджелудочной железы остаются стабильными.
Ультразвуковое исследование. При УЗИ выявляется диффузное или локальное увеличение размеров железы, изменение эхоплотности паренхимы в виде гиперэхогенности, возможно чередование участков гипер- и гипоэхогенности, неровность контуров. Могут выявляться кистозные образования.
Томография (компьютерная, магнитно-резонансная). Высокоэффективный инструментальный метод, позволяющий выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления.
Золотым стандартом для инструментальной диагностики заболеваний поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Однако эта методика имеет ряд противопоказаний, нередко провоцирует обострение панкреатита и проводится только в условиях специализированных клиник.
Верификацию диагноза и достоверную оценку состояния поджелудочной железы можно проводить только по результатам специфических тестов и анализов, определяющих функциональные особенности деятельности поджелудочной железы и ее нарушения. Существует большое количество различных тестов определения состояния поджелудочной железы, наибольший клинический интерес из них представляют следующие тесты.
Провокационные тесты
Данные тесты до сих пор не потеряли своей актуальности и вполне могут быть использованы в клинической практике при оценке состояния поджелудочной железы. Тесты проводятся с применением лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность поджелудочной железы, — секретин, панкреозимин, неостигмина метилсульфат (Прозерин), глюкоза.
Прозериновый тест — определение содержания амилазы в моче после стимуляции деятельности поджелудочной железы Прозерином. Утром натощак у больного собирают первую порцию мочи. После этого подкожно вводят 0,05% раствор Прозерина из расчета 0,1 мл 0,05% раствора на год жизни ребенка, а после 10 лет — 1 мл на введение. Мочу собирают каждые 30 мин в отдельные сосуды в течение 2 ч. В порциях определяют уровень амилазы. У здоровых людей он составляет 12–64 мг/мл/час, при этом амилаза мочи после введения Прозерина повышается, достигая максимума через час, затем снижается до первоначального уровня к исходу второго часа Концентрация фермента может увеличиваться не более чем в два раза от исходной величины.
Тест с глюкозой (двойная нагрузка с глюкозой) заключается в регистрации уровня амилазы при введении глюкозы, стимулирующей вырабатывание панкреатического сока. Перед исследованием из рациона ребенка в течение 3–5 дней исключается пища, богатая жирами. В день исследования ребенок принимает натощак 10% раствор глюкозы из расчета 1 г/кг массы тела, но не более 50 г на прием. Повторный прием такой же дозы раствора глюкозы проводят через час. Уровень амилазы проверяют натощак и через каждые 30 мин после нагрузки глюкозой в течение 2–3 ч.
При наличии воспалительных изменений в поджелудочной железе после первой или второй нагрузки глюкозой отмечается гиперамилаземия, при этом уровень амилазы постепенно снижается к концу исследования. Снижение уровня амилазы после нагрузок глюкозой является свидетельством истощения функциональных возможностей поджелудочной железы.
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми методами
Копроскопия — визуальное исследование кала. У больных с нарушениями функции поджелудочной железы кал содержит большое количество жира, поэтому он «блестит», вязкий, пачкающий — «прилипает к горшку». Микроскопически определяется повышенное содержание нейтрального жира в кале.
Рентген-пленочный тест — ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной протеолитической активности кал, нанесенный на рентгеновскую пленку, вызывает на ее поверхности появление пятен — «просветлений». Отсутствие на поверхности пленки просветлений в низких разведениях (1:20 и меньше свидетельствует о панкреатической недостаточности).
Йодлиполовый тест. Принцип метода состоит в том, что при приеме внутрь йодлипол, состоящий из жирового вещества (липола) и йода, под действием панкреатической липазы превращается в свободный йод, выделяющийся с мочой. По концентрации йода в моче судят об активности панкреатической липазы. При недостаточности панкреатической липазы йод в моче не обнаруживается или регистрируется только в разведении 1:2.
Биохимические анализы крови, мочи, каловых масс
При проведении этих тестов определяется активность некоторых ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, — амилазы, липазы, фосфолипазы А2, трипсина, эластазы.
Самым традиционным тестом является определение уровня амилазы в сыворотке крови, который у здоровых составляет 12–32 мг/мл/час. При обострении хронического панкреатита эти показатели увеличиваются в 1,5–3 раза. Однако у части больных это увеличение бывает кратковременным и поэтому не всегда определяется в момент исследования. Норма содержания липазы составляет 0,2–0,4 мл (по Скотц), трипсина 98,2–229,6 нг/мл . Однако уровень амилазы не является специфичным маркером поражения поджелудочной железы, так как может повышаться при заболеваниях других органов и систем.
При остром поражении поджелудочной железы уровень амилазы в сыворотке крови достигает максимума ориентировочно через 12 час.
«Золотым стандартом» оценки состояния поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест (SPT). При этом определяется уровень бикарбонатов и ферментов после внутривенного введения секретина и панкреозимина (прямая стимуляция поджелудочной железы). При нормально функционирующем органе уровень определяемых показателей составляет:
- максимальное количество бикарбонатов не менее 70 ммоль/л;
- амилазы не менее 12 000 Ед/30 мин;
- трипсина не менее 3 Ед/30 мин;
- липазы не менее 65 000 Ед/30 мин;
- стеаторея не более 7 г/сут.
Кроме того, для оценки состояния поджелудочной железы, особенно для диагностики тяжелых состояний (муковисцидоз), используется сывороточный панкреолауриловый тест (PLT) — непрямая стимуляция поджелудочной железы. При котором уровень холестеролэстеразы должен быть не менее 4,5 мкг/мл.
При выраженных поражениях поджелудочной железы может использоваться фекальный химотрипсиновый тест (FCT). Однако он имеет ряд недостатков — низкая чувствительность (положителен только при выраженных изменениях состояния поджелудочной железы), техническая сложность проведения диагностики (химотрипсин разрушается при пассаже по кишечнику), возможная перекрестная реактивность с ферментными препаратами (для проведения теста необходим отказ от энзимотерапии не менее чем 72 часа). При положительном тесте уровень химотрипсина в кале снижается ниже 3 Ед/г.
Наиболее перспективным в настоящее время тестом определения состояния поджелудочной железы могут считаться исследования по определению эластазы. В настоящее время в арсенале врачей имеется сывороточный и фекальный эластазные тесты.
Сывороточный эластазный тест (SET) обладает чувствительностью 96% и специфичностью 96%. Особенно чувствителен этот тест для определения острого панкреатита («золотой стандарт») или обострения хронического панкреатита. При проведении исследования нормальный уровень эластазы I в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. При нарушении функции органа он становится выше 35 нг/мл.
Этот тест может использоваться для диагностики острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической манифестации приступа), после проведенной ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) (даже при отсутствии клинических признаков панкреатита).
Все большую популярность в последнее время заслуженно получает новый фекальный эластазный тест (FET). Его чувствительность составляет 100%, а специфичность 96%.
Легкость выполнения, сохранение активности эластазы при пассаже по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными препаратами, возможность использования у детей любого возраста выводят этот тест на ведущее место среди всех диагностикумов, по определению состояния поджелудочной железы. Кроме того, образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 °C в течение 7 дней, а при при 4 °С до 30 дней.
Нормальный уровень эластазы в кале не должен снижаться менее чем 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мгк/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы I в кале снижается менее 100 мкг/г, значит, у больного выраженная панкреатическая недостаточность.
Этот тест может использоваться для скрининга и мониторинга недостаточности поджелудочной железы у детей.
Таким образом, для успешной своевременной диагностики заболеваний поджелудочной железы необходимо использовать целый комплекс исследований, включающий наряду с тщательными клиническими наблюдениями за больным ребенком ряд функциональных и инструментальных методов, позволяющих наиболее полно изучить степень поражения поджелудочной железы с целью назначения адекватной комплексной терапии.
При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных . Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность, 2) хорошая переносимость, 3) отсутствие существенных побочных реакций, 4) оптимум действия в интервале рН 5–7, 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферементов, 7) иметь длительный срок хранения .
В зависимости от своего состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп :
- Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидин-пепсин, Пепсидил, Пепсин).
- Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Панкреатин, Креон Панцитрат, Мезим форте, Трифермент, Пангрол, Пролипаза, Панкурмен и др.).
- Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (Дигестал, Кадистал, Фестал, Котазим форте, Мензим, Панстал, Рустал, Энзистал).
- Комбинированные ферменты:
4.1. Комбицин — комбинация панкреатина и экстракта рисового грибка.
4.2. Панзинорм форте — комбинация липазы, амилазы, трипсина, химотрипсина и холевой кислоты, гидрохлоридов аминокислот.
4.3. Панкреофлат — комбинация панкреатина и диметикона. - Ферменты, содержащие лактазу (тилактаза (Лактраза)).
Все эти лекарственные вещества содержат ферменты поджелудочной железы, но они не являются взаимозаменяемыми. Различные группы этих препаратов имеют четкие и строгие показания к применению. При нарушении этих показаний и правил приема можно не только не достигнуть желаемого результата, но и вызвать различные побочные реакции.
Первая группа ферментов направлена, в основном, на компенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка. Содержащийся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используются преимущественно при гипоацидном гастрите. Эти препараты не следует назначать при заболеваниях, связанных с повышенным кислотообразованием: язвенной болезни, гастритах, ассоциированных с H. pylori, так как высвобождающийся под их влиянием гистамин может вступать в антагонизм препаратами, входящими в стандартные схемы лечения этих болезней.
Большинство препаратов, включенных в группу панкреатических энзимов и регулирующих преимущественно функцию поджелудочной железы, используются как в терапевтических целях при значительных нарушениях процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для профилактического лечения.
Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов. Также прогресс ферментных препаратов идет по линии уменьшения размера лекарственной формы препаратов.
Миф о предпочтении выбора препарата для заместительной терапии в последние годы практически развеян — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов 4-го поколения (энтеросолюбильные минимикросферы или микротаблетки). К сожалению, в качестве заместительной терапии врачами зачастую назначаются таблетки панкреатина различных производителей, зачастую даже комбинированные с компонентами желчи или ферментами желудка. Как уже отмечалось выше, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в двенадцатиперстную кишку одновременно с химусом и принимают меньшее участие в гидролизе. Дополнительные компоненты, входящие в состав этих препаратов, нередко снижают или вовсе сводят на нет терапевтическую эффективность ферментного препарата в данном случае. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность при заместительной терапии, является низкая концентрация активных веществ и, в первую очередь, липазы в одной таблетке, что определяет необходимость применения большего числа таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза должна быть еще выше . Вторичная панкреатическая недостаточность легко может возникнуть при изменении микроэлементного и солевого состава продуктов питания или воды. И в этом случае легкие, «профилактические» энзимные препараты окажут свое действие. Однако ферменты, содержащие активное начало в небольших количествах, выпускаются в виде таблеток, применение которых ограничено у детей различного возраста. Таблетки покрыты специальной кислотоустойчивой оболочкой, при разрушении которой (во время дробления) препарат быстро инактивируется в желудке. Поэтому делить таблетки для назначения детям разного возраста совершенно бесполезно.
Выход из создавшейся ситуации существует в виде группы высокоактивных ферментных препаратов, таких как Креон, Панцитрат, концентрация липазы в которых достигает 10 000–40 000 ЕД. Все эти препараты представляют собой капсулы, внутри которых содержаться минитаблетки или минимикросферы .
Только капсулы препарата Креон можно раскрыть, а их содержимое разделить соответственно массе тела каждого конкретного ребенка. Следует иметь в виду, что минитаблетки некоторых препаратов (Панзинорм 1000, Эрмиталь) покрываются специальной кислотоустойчивой оболочкой, содержащей кополимеры метакриловой кислоты, которые, по некоторым данным, могут стать причиной развития фиброзной колонопатии при длительном приеме препаратов .
Креон®, выпускаемый в трех видах, с активностью по липазе, составляющей 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 40 000 ЕД, сначала был синтезирован специально для лечения муковисцидоза. Следует отметить, что в отличие от других препаратов «терапевтического» ряда Креон даже при длительном применении не вызывает снижение функции собственной поджелудочной железы. Находясь в капсулах в виде минимикросфер, Креон можно легко дозировать для детей разного возраста, предварительно высыпав содержимое капсулы на клетчатую бумагу. Согласно рекомендациям Littlewood J. M. et al. на каждые 120 мл молочной смеси рекомендовано назначать 1/4–1/2 капсулы препарата Креон 10 000. Для детей старшего возраста обычно назначают 1–2 капсулы препарата Креон 10 000 во время еды и 1/2 капсулы на перекус. При назначении любого ферментного препарата необходимо учитывать, что суточная доза не должна превышать 10 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела. Важным отличием препарата Креон является размер минимикросфер, они значительно меньше в диаметре, при сравнении с традиционными капсулами, содержащими минитаблетки или пиллеты, что облегчает их проглатываение у детей раннего возраста. Если ребенок не может проглотить капсулу препарата целиком, ее содержимое можно высыпать непосредственно в ложку, в начале еды. Минимикросферы, покрытые специальной оболочкой, имеют диаметр не более 1,2 мм, активно перемешиваются с химусом, что обеспечивает быстрое и полное переваривание.
Таким образом, каждая группа ферментных препаратов имеет свои, строго ограниченные показания для использования. Применение и назначение препаратов по показаниям, в пределах этих рамок способствует нормализации процессов пищеварения и улучшению состояния больного. Неправильное использование различных групп ферментов способствует дискредитации этих препаратов, отсутствию положительного эффекта или даже ухудшению состояния пациента.
Однако не всегда бывает достаточным назначить ферментные препараты для коррекции возникшей недостаточности поджелудочной железы. Одним из вероятных факторов поражения поджелудочной железы являются инструментальные исследования и манипуляции, проводимые на желчевыводящих путях и фатеровом сосочке. Как раздражение самого фатерова сосочка и его последующий отек, так и случайное или намеренное контрастирование протоков поджелудочной железы во время выполнения ретроградной панкреатохолангиографии могут явиться причиной застоя и нарушения оттока панкреатического сока. В результате переполнения поджелудочной железы появляются выраженные абдоминальные боли. Избыточное количество ферментов может привести к аутолизу ткани поджелудочной железы и, в итоге, к развитию панкреонекроза. Кроме того, избыточное образование кислоты слизистой оболочкой желудка (что часто наблюдается у детей и может усиливаться при воспалительных состояниях, например сопровождающих хеликобактериоз) приводит к закислению двенадцатиперстной кишки, стимулирует образование секретина и холецистокинина, что в результате приводит к увеличению продуцируемых поджелудочной железой панкреатических энзимов. Переполнение тканей железы ферментами усиливает процессы аутолиза. Из-за высокого риска развития осложнений со стороны поджелудочной железы выполнение РХПГ у детей ограничено и производится лишь в нескольких клиниках.
В связи с этим нами в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН была проведена работа, при выполнении которой были поставлены задачи по выявлению групп риска развития неблагоприятных реакций при проведении РХПГ, разработке тактики клинического ведения детей в период подготовки к исследованию и схем их ведения в постманипуляционном периоде с целью скорейшей реабилитации.
В исследование были включены 68 человек в возрасте от трех до 15 лет, поступающих в клинику для проведения РХПГ (таблица).
У 56 детей (82,4%), страдающих желчно-каменной болезнью, госпитализация в стационар была обусловлена необходимостью проведения диагностического исследования для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. 12 детей (17,6%) были госпитализированы в стационар для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики между аномалиями развития желчевыводящих путей и желчно-каменной болезнью.
Подготовка детей к проведению исследования, а также ведение их в постманипуляционном периоде осуществлялись по двум схемам. Дети на протяжении всего срока выполнения исследования рандомизированно включались в одну из двух групп, в зависимости от схемы ведения.
Первая группа детей (30 человек) велась по традиционно используемой в педиатрической практике схеме: в предманипуляционном периоде подготовка детей к исследованию не проводилась, в постманипуляционном периоде объем медикаментозной терапии был минимальным и включал в себя внутривенное введение антиферментных препаратов (Контрикал — 500 ЕД/кг) два раза в сутки. В случае развития болевого и диспептического синдромов проводилась симптоматическая терапия: обезболивающие препараты (Баралгин, глюкозоновокаиновая смесь), прокинетики (Церукал) и детоксикационная терапия (Гемодез). Кратность и продолжительность терапии обуславливалась тяжестью течения и степенью выраженности осложнений.
Подготовка к проведению РХПГ у детей второй группы (38 человек) была значительно расширена и включала в себя назначение «панкреатической» диеты (диета № 5п) и комплексной медикаментозной терапии (спазмолитики Но-шпа по 2 таблетки 3 раза в день, ферментные препараты — Креон 800 ЕД/кг, ингибиторы протонной помпы — Лосек-Мапс, Нексиум 1 мг/кг) за 3 дня до исследования. Так как мы использовали ингибиторы протонной помпы в виде таблеток MUPS, у нас имелась возможность дробить препарат и, тем самым, достаточно точно его дозировать. За 4 часа до манипуляции проводилось внутривенное капельное введение антиферментных препаратов.
Оценка эффективности используемых схем ведения оценивалась по выраженности клинической картины (жалобы, степень выраженности болевого синдрома, наличие диспептических явлений), а также по данным лабораторных показателей и ультразвукового обследования.
Клинические проявления осложнений (диспепсические явления, болевой синдром в сочетании с диспепсическими явлениями) в первой группе встречались более чем у половины детей (65,0%), во второй — только у 1/3 детей неблагоприятные реакции имели слабо выраженную клиническую симптоматику.
Анализ причин, вызвавших развитие неблагоприятных реакций, показал, что наибольшее их число было у детей, которые на момент поступления уже имели ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы и/или у которых в процессе выполнения РХПГ отмечалось заполнение контрастным веществом вирсунгова протока с последующим получением панкреатикограмм.
Таким образом, правильно проведенное комплексное обследование позволяет уже на начальном этапе диагностики выделить группу детей, имеющих угрозу по развитию осложнений после проведения РХПГ. В случае получения панкреатикограмм при проведении исследования эти дети также могут быть отнесены к группе риска по развитию неблагоприятных реакций. Адекватная подготовка детей к проведению исследования, а также комплексная терапия в постманипуляционном периоде позволяет значительно снизить риск развития осложнений после РХПГ, уменьшить тяжесть их течения и значительно повысить качество их жизни.
Литература
П. Л. Щербаков *, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Потапов **, доктор медицинских наук, профессор
*ЦНИИ гастроэнтерологии, **НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: pol_ochka@rambler.ru
