Доктор Моррис

Отросток лучевой кости

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! Стоимость документа 150 тенге

Получить полный доступ к документу

Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Перелом предплечья (дистальных концов костей)

Переломы дистальных концов костей предплечья встречаются очень часто и составляют около 20% всех переломов скелета.

Различают следующие переломы:

1) лучевой кости в типичном месте без отрыва и с отрывом шиловидного отростка локтевой кости;

2) дистальный эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз лучевой кости или обеих костей предплечья;

3) изолированные метаэпифизарного участка локтевой кости;

4) дистальные метаэпифизарного обеих костей предплечья;

5) осложненные лучевой кости.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Этот вид переломов имеет типичный косвенный механогенез травмы и локализацию. Случается преимущественно у пожилых людей, а также в холодное время года, когда скользко. Перелом возникает при падении на выпрямленную руку с опорой на кисть. Кость ломается в дистальном метаэпифизе на расстоянии 1-3 см от суставной щели. Линия перелома и характер смещения периферического отломка зависят от механогенеза травмы. При падении на разогнутую кисть с опорой на ладонь возникает поперечный или косой перелом лучевой кости со смещением отломков в сторону тыла и несколько радиально. Этот перелом называют экстензионным или переломом Колесса (врача, который описал его в 1814).

При экстензионном переломе со значительным смещением отломков под углом, открытым к тылу, на ладонную поверхность выпирает край центрального отломка, через который натягиваются нерв, сухожилия, сосуды, сопровождается соответствующей клинической симптоматологией. Иногда отломки раздавливаются квадратным пронатором. У детей при таком механогенезе травмы, как правило, возникает дистальный эпифизеолиз лучевой кости, реже — перелом обеих костей предплечья на 4-5 см выше лучезапястного сустава, что является очень типичным.

При падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть возникает флексионный перелом или перелом Смита, при котором периферический отломок смещается в ладонную сторону.

В случаях, когда при падении сила продолжает действовать по оси лучевой кости, возникают убиты переломы в типичном месте, а еще большая сила приводит к расклинивания периферического отломка по типу Т и В-подобных внутрисуставных переломов. Если этот механизм травмы сопровождается одновременно резким внезапным отклонением кисти в сторону лучевой кости (радиальной девиацией), натяжением связи отрывается шилообразный отросток локтевой кости или возникает разрыв лучево-локтевого соединения с подвывихом лучевой кости.

Симптомы и диагностика перелома лучевой кости

При экстензионном переломе лучевой кости в типичном месте видно припухание, а при смещении отломков — типичную штыкообразную деформацию в области перелома и радиальное отклонение кисти через укорочение лучевой кости. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении, активные движения в них резко ограничены. При флексионных переломах деформация менее выражена, поскольку кисть наклонена в ладонную сторону и скрывает смещения.

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea)

сочленение дистального конца лучевой кости предплечья с проксимальным рядом костей запястья. Функционально является частью сложного кистевого сустава, в который входят кроме лучезапястного сустава среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный, межпястный и дистальный лучелоктевой суставы. Эти суставы находятся в тесном анатомическом и функциональном единстве (рис. 1—4).

Суставную ямку Л.с. образует запястная суставная поверхность лучевой кости, дополненная с локтевой стороны суставным диском треугольной формы, отделяющим полость Л.с. от полости дистального лучелоктевого сустава. Суставную головку составляет проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная и трехгранная кости, соединенные между собой межкостными межзапястными связками. Широкая и тонкая суставная капсула укреплена на тыльной поверхности тыльной лучезапястной связкой, на ладонной — ладонной локтезапястной и ладонной лучезапястной связками, а на боковых — локтевой и лучевой коллатеральными связками запястья.

К ладонной поверхности Л.с. прилежат два синовиальных влагалища сухожилий сгибателей пальцев, а к тыльной — шесть синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей запястья и пальцев. Над ними расположены удерживатели сгибателей и разгибателей. В области Л.с. (у шиловидного отростка лучевой кости) лучевая артерия переходит на тыл кисти. В локтевой борозде проходят локтевые артерия, вены и нерв.

Лучезапястный сустав относится к двуосным суставам с эллипсоидной формой суставных поверхностей, что позволяет выполнять сгибание, разгибание, приведение (локтевое сгибание), отведение (лучевое сгибание) и круговые движения кисти. Основными мышцами, сгибающими кисть, являются лучевой и локтевой сгибатели запястья, а также длинная ладонная мышца. Разгибание производят длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья. Остальные мышцы, расположенные на предплечье, принимают косвенное участие в движениях кисти. Отведение обеспечивают короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, лучевой сгибатель запястья, длинная мышца, отводящая большой палец, а также длинный и короткий разгибатели большого пальца. Приведение осуществляется благодаря одновременному действию локтевых сгибателя и разгибателя запястья. В области Л.с. расположен треугольной формы промежуток, так называемая анатомическая табакерка, который ограничен спереди и снаружи сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинной, отводящей большой палец мышцы, а сзади — сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Дном анатомической табакерки являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной — основание первой плюсневой кости, основанием — наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва.

Кровоснабжение Л.с. осуществляется запястными ладонными и тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий и конечными отделами передней и задней межкостных артерий, которые формируют ладонную и тыльную сети запястья. Одноименные с артериями вены впадают в глубокие и поверхностные вены предплечья. Лимфатические сосуды направляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Иннервацию Л.с. обеспечивают передний и задний межкостные нервы (из срединного и лучевого нервов) и глубокая ветвь локтевого нерва.

Методы исследования. Клинические исследование Л.с. включает осмотр, пальпацию, определение амплитуды активных и пассивных движений. При осмотре оценивают целостность и цвет кожи, конфигурацию (отек, необычная форма и др.). При пальпации обращают внимание на боль, необычную подвижность костей, образующих Л.с. Определяют положение костных ориентиров — шиловидных отростков лучевой и локтевой костей (рис. 5), головки локтевой кости, бугорка Листера (апофиз дистального конца лучевой кости на тыльной поверхности Л.с.). Большое значение в диагностике патологии Л.с. имеет рентгенологическое исследование — рентгенография (прямая, боковая и дополнительные проекции), Артрография, реже томография. В ряде случаев производят диагностическую пункцию сустава.

Патология. Пороки развития Л.с. нередко не вызывают серьезных функциональных расстройств и обнаруживаются случайно. Врожденные конкресценции (слияния) отдельных костей запястья, например полулунной с трехгранной и головчатой с крючковидной, несколько ограничивают движения в Л.с. Гипоплазии и аплазии отдельных костей запястья, например ладьевидной кости, сопровождаются избыточной подвижностью Л.с. Встречаются также дополнительные кости Л.с., например шиловидная кость, располагающаяся по лучевому краю между основанием III пястной и головчатой костью. Обычно в этом случае функция сустава не страдает. Иногда, если возникает стойкая боль в суставе, которая связана с дополнительными костями, производят их резекцию.

Врожденные вывихи и подвывихи кисти наблюдаются редко (см. Косорукость, Предплечье).

Повреждения. При ушибе Л.с. возникают отек, кровоизлияния в околосуставные ткани и гемартроз. Лечение консервативное (холод местно, иммобилизация, затем ЛФК и физиотерапия). Среди повреждений мягких тканей Л.с. встречаются травмы капсульно-связочного аппарата, клинические проявления которых похожи на ушиб. Аналогичная симптоматика наблюдается при изолированном повреждении суставного диска. Лечение консервативное. На 2—3 нед. осуществляют иммобилизацию конечности тыльной гипсовой лонгетой. В первые дни местно назначают холод, после снятия гипса — ЛФК, физиотерапию. Прогноз в отношении функции Л.с. благоприятный.

Вывихи и подвывихи кисти встречаются редко, обычно они сочетаются с переломом шиловидного отростка или края лучевой кости (рис. 6). Наибольшее практическое значение имеют перилунарные вывихи, когда смещение запястья с кистью происходит в суставе между головчатой и полулунной костями. Больные жалуются на резкую боль, усиливающуюся по ночам. При осмотре определяют деформацию Л.с., вынужденное полусогнутое положение пальцев. При пальпации наряду с припухлостью Л.с. выявляется локальная болезненность, особенно в области образовавшегося костного выступа — головчатой кости, которая вместе с остальными костями запястья смещается в тыльную сторону. Движения в суставе резко ограничены, часто нарушается чувствительность в зоне иннервации срединного нерва. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Вправляют вывих чаще закрыто под общей или местной анестезией. Затем накладывают гипсовую повязку, кисти придают положение разгибания. Через 2 нед. ее выводят в нейтральное положение и продолжают иммобилизацию до 4 недель. После снятия гипса назначают ЛФК и физиотерапию. При невправимых и застарелых вывихах кисти показано открытое вправление.

Вывихи ладьевидной кости наблюдаются редко и возникают при форсированном отклонении кисти в локтевую сторону. В этом случае при осмотре и пальпации определяют костный выступ на тыльной поверхности кисти с лучевой стороны ниже линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей в области анатомической табакерки. Движения в Л.с. ограничены, I палец отведен, кисть отклонена в локтевую сторону. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии Л.с. Лечение обычно консервативное, производят закрытое вправление под общей или местной анестезией, а затем до 4 нед. накладывают гипсовую повязку. При застарелых вывихах ладьевидной кости лечение оперативное.

Вывихи и подвывихи дистального конца (головки) локтевой кости возникают вследствие прямой травмы и сопровождаются разрывом связок, укрепляющих дистальный лучелоктевой сустав. Головка локтевой кости обычно смещается в ладонную или тыльную сторону. При осмотре выявляется выстояние головки на тыльной или ладонной поверхности предплечья, а при надавливании на нее — пружинящее сопротивление. Ротационные движения предплечья ограничены. Лечение в большинстве случаев консервативное, закрытое вправление и иммобилизация. См. также Вывихи.

Среди переломов костей, образующих Л.с., первое место по частоте занимают внутрисуставные переломы дистального эпиметафиза лучевой кости или переломы лучевой кости в типичном месте (см. Коллиса перелом). Нередко они сочетаются с переломом или подвывихом (вывихом) головки локтевой кости, переломом шиловидного отростка локтевой кости или повреждением суставного диска. См. также Переломы.

Заболевания. Неспецифические гнойные артриты Л.с. являются следствием проникающих или непроникающих ранений сустава, распространения воспалительного процесса с кисти или предплечья либо возникают как метастатическое поражение при септикопиемии (см. Артриты). Хроническое воспаление Л.с. наблюдается при ревматоидном артрите (Ревматоидный артрит), бруцеллезе (Бруцеллёз), а также туберкулезе сустава (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез костей и суставов).

Частым заболеванием Л.с. является асептический некроз полулунной и ладьевидной костей (болезнь Киябека — Прайзера). Клинически это заболевание характеризуется болями, усиливающимися во время работы, припухлостью сустава. Пальпаторно определяется локальная болезненность на тыльной поверхности Л.с. соответственно расположению этих костей. Движения в суставе ограничиваются, больной не может сжать пальцы в кулак. Точный диагноз можно установить только при рентгенологическом исследовании. В ранних стадиях заболевания лечение заключается в длительной иммобилизации гипсовой повязкой, в далеко зашедших случаях показаны частичный артродез Л.с. или эндопротезирование. См. также Кинбека болезнь.

Деформирующий артроз Л.с. возникает вследствие травм или заболеваний этого сустава (см. Остеоартрозы).

К заболеваниям мягких тканей Л.с. дистрофической природы относят периартроз, стенозирующий лигаментит I—IV каналов тыльной связки запястья, ладонной и поперечной связок запястья (удерживателя разгибателей и удерживателя сгибателей), тендовагиниты, тендопериоститы, паратенониты, бурситы. Лечение заключается в кратковременной иммобилизации. проведении физиотерапевтических процедур, местном введении кортикостероидов. При стенозирующих лигаментитах, если неэффективно консервативное лечение, показана операция — рассечение связок запястья, фиброзных стенок сухожильных каналов.

Наиболее частым кистозным образованием, располагающимся на тыле Л.с., является ганглий (см. Бурсит).

Деформации и контрактуры Л.с. возникают не только в результате дистрофических или воспалительных процессов, врожденных пороков развития, но и при системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, последствиях повреждений и др. Лечение зависит от характера основного патологического процесса. Устраняют деформации и контрактуры консервативно или оперативно. Прогноз в отношении функции сустава не всегда благоприятный.

Опухоли Л.с. могут развиваться из тканей, образующих сустав, или окружающих анатомических структур. Они бывают доброкачественными и злокачественными. Наиболее часто встречаются остеоид-остеома, остеобластокластома, энхондромы (ладьевидной, полулунной кости). Лечение оперативное.

Операции. На Л.с. производят артротомию, частичный или полный артродез, костную пластику, артропластику, эндопротезирование, резекцию суставных концов и др.

См. также Кисть, Суставы.

Рис. 6. Рентгенограмма области лучезапястного сустава (боковая проекция) при тыльном вывихе кисти: видно смещение костей запястья.

Рис. 5. Схема определения положения костных выступов в области лучезапястного сустава: пальпация шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Рис. 2. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Связки левой кисти (ладонная поверхностъ): 1 — межкостная перепонка предплечья; 2 — лучевая кость; 3 — шиловидный отросток лучевой кости; 4 — ладонная лучезапястная связка; 5 — полулунная кость; 6 — лучевая коллатеральная связка запястья; 7 — бугорок ладьевидной кости; 8 — лучистая связка запястья; 9 — многоугольная кость; 10 — ладонная пястная связка; 11 — первая пястная кость; 12 — крючок крючковидной кости; 13 — гороховидно-пястная связка; 14 — головчатая кость; 15 — гороховидно-крючковая связка; 16 — гороховидная кость; 17 — локтевая коллатеральная связка запястья; 18 — локтевая кость.

Рис. 3. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Суставы и связки левой кости (распил, параллельный тылу кисти): 1 — лучевая кость; 2 — лучезапястный сустав; 3 — ладьевидная кость; 4 — лучевая коллатеральная связка запястья; 5 — трапециевидная кость; 6 — многоугольная кость; 7 — крючковидная кость; 8 — головчатая кость; 9 — трехгранная кость; 10 — локтевая коллатеральная связка запястья; 11 — полулунная кость; 12 — межкостные межзапястные связки; 13 — суставной диск; 14 — дистальный лучелоктевой сустав; 15 — локтевая кость; 16 — межкостная перепонка предплечья.

Рис. 4. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Вскрытый лучезапястный сустав: 1 — суставной диск; 2 — суставная капсула; 3 — трехгранная кость; 4 — полулунная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — запястная суставная поверхность лучевой кости.

Рис. 1. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Связки левой кисти (тыльная поверхность): 1 — межкостная перепонка предплечья; 2 — локтевая кость; 3 — шиповидный отросток локтевой кости; 4 — локтевая коллатеральная связка запястья; 5 — трехгранная кость; 6 — крючковидная кость; 7 — головчатая кость; 8 — V пястная кость; 9 — тыльные пястные связки; 10 — тыльные пястно-запястные связки; 11 — многоугольная кость; 12 — тыльные межзапястные связки; 13 — ладьевидная кость; 14 — лучевая коллатеральная связка запястья; 15 — тыльная лучезапястная связка; 16 — шиловидный отросток лучевой кости; 17 — лучевая кость.

Лучезапястный сустав

образован лучевой костью, хрящевым суставным диском и костями первого ряда запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной). В нем возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, а также круговые движения кисти. Сустав заключен в суставную сумку. На ладонной поверхности Л. с. проходят сухожилия мышц-сгибателей, а на тыльной — разгибателей. Кровоснабжается лучевой и локтевой артериями.

Ушибы Л. с. очень болезненны, т.к. он окружен лишь сухожилиями. Растяжения связок и капсулы Л. с. происходят при чрезмерном сгибании, разгибании, отведении или приведении кисти. Проявляются эти повреждения припухлостью на ограниченном участке, болезненностью при движениях. Вывихи в Л. с. — см. Кисть. Для того чтобы исключить внутрисуставной перелом, необходима рентгенография сустава. Первая помощь направлена на создание условий покоя, местно прикладывают холод. При подозрении на перелом производят шинирование так же, как и при повреждениях кисти (Кисть) и предплечья (Предплечье).

Медицинская энциклопедия

Перелом дистального отдела лучевой кости

Эпидемиология

Переломы дистального отдела лучевой кости – наиболее часто встречаемые переломы верхней конечности, особенно у людей пожилого возраста, что связано с остеопенией. Факторы риска, вызывающие остеопению, – женский пол, ранняя менопауза, люди белой расы, отягощённый семейный анамнез.

Механогенез травмы (см. рис. 2.106): при падении 80% осевой нагрузки приходится на дистальный отдел лучевой кости и только 20% – на локтевую кость и триангулярный фиброзный комплекс.
У людей молодого возраста перелом происходит в результате высокоэнергетической травмы. Частым механизмом повреждения является падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, у спортсменов в результате чрезмерных тренировок. У людей пожилого возраста переломы возникают при низкоэнергетической травме, такой, как падение с высоты собственного роста.
Наиболее частым механизмом повреждения является падение на кисть с переразгибанием в лучезапястном суставе. Переразгибание в лучезапястном суставе варьирует в пределах 40°-90°. В начальной стадии воздействия повреждающего фактора напряжение приходится на ладонную сторону, с распространением на тыльную поверхность. Когда напряжение достигает максимальных показателей, наступает перелом. При высокоэнергетических травмах чаще встречаются нестабильные, сложные переломы. Перелом Colles (Колесс) встречается в 90% случаев, механизм повреждения – падение на кисть в положении переразгибания и лучевой девиации, с пронацией предплечья. При переломе типа Smith (Смит) механизм повреждения – это падение на кисть в положении сгибания при супинированном предплечье. Как правило, ведёт к возникновению внесуставных и внутрисуставных переломов. Внутрисуставные переломы встречаются у молодых людей при высокоэнергетической травме.
Перелом типа Barton (Бартон) происходит при падении на кисть в положении тыльного сгибания при пронированном предплечье.
Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – это перелом шиловидного отростка лучевой кости. Механизм повреждения – компрессия при давлении ладьевидной кости на шиловидный отросток лучевой кости, при тыльной флексии и локтевой девиации кисти.
Рисунок 2.103. Виды переломов дистального отдела лучевой кости и их механогенез

Для понимания патомеханизма перелома дистального отдела предплечья предложена концепция трёх опорных колонн (см. рис. 2.104). Лучевая колонна включает в себя шиловидный отросток лучевой кости и ямку ладьевидной кости, срединная колонна состоит из ямки полулунной кости и дистального лучелоктевого сочленения, локтевая колонна включает дистальный отдел локтевой кости и триангулярный фиброзно-хрящевой комплекс. Шиловидный отросток лучевой кости является важным стабилизатором, обеспечивающий л/запястному суставу костную опору и прикрепление внешних запястных связок. При нормальном физиологическом состоянии, только небольшое количество нагрузки передаётся вдоль лучевой колоны. Большая часть нагрузки передаётся поперёк полулунной ямки срединой колонны. Локтевая кость является стабилизатором ротации предплечья. Соединение лучевой и локтевой костей является устойчивым на уровне проксимального и дистального лучелоктевого сочленения за счёт связок, а на протяжении диафизов – за счёт межкостной мембраны. Триангулярный хрящ играет важную роль при сгибании и разгибании в лучезапястном суставе, локтевой и лучевой девиации кисти, поэтому играет решающую роль в стабилизации запястья и предплечья

Классификация АО

23-А внесуставной перелом.
23-А1 локтевой кости, лучевая интактна.
23-А2 лучевой кости, простой или вколоченный.
23-А3 лучевой кости, оскольчатый.
23-В частичный внутрисуставной перелом.
23-В1 лучевой кости, сагиттальный.
23-В2 лучевой кости, фронтальный, тыльный край.
23-В3 лучевой кости, фронтальный, ладонный край.
23-С полный внутрисуставной перелом лучевой кости.
23-С1 внутрисуставной простой, метафизарный простой.
23-С2 внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый.
23-С3 внутрисуставной оскольчатый.

Классификация переломов дистального отдела лучевой кости Fernandez’a (From Fernandez DL: Instr Course Lect 42:73, 1993) (см. рис. 2.105).
Классификация основана на механизме повреждения, а также определяет технику ручной репозиции и приложению сил в направлении, противоположном действию сил, вызвавших повреждение.
Тип I – внесуставные метафизарные сгибательные переломы, например, переломы Colles’a или Smith’a; кортикальная кость с одной стороны повреждается в результате растяжения, а с другой стороны отмечается оскольчатый характер повреждения.
Тип II – внутрисуставные переломы, возникшие в результате действия сдвигающих сил; сюда относятся волярный и дорсальный переломы Barton’a, а также перелом шиловидного отростка лучевой кости.
Тип III – переломы возникают в результате сил компрессии и представляют собой внутрисуставные переломы с импакцией метафизарной части кости; к данному типу относятся сложные суставные переломы и переломы зоны «пилона» лучевой кости.
Тип IV – отрывные переломы участков прикрепления связок, отмечающиеся при переломовывихах в лучезапястном суставе.
Тип V – переломы, возникающие в результате высокоскоростной травмы, включающей действие множественных сил и вызывающих значительное повреждение.
Классификация Cooney, в основе которой лежат современные принципы лечения
I внесуставные, без смещения (использование повязки);
II внесуставные без смещения:
А) вправимый стабильный (гипсовая повязка),
Б) вправимый нестабильный – закрытая репозиция (чрескожная фиксация спицами),
В) невправимый (открытая репозиция/использование АВФ).
III суставные переломы без смещения (гипсовая повязка, чрескожная фиксация спицами);
IV внутрисуставные:
А) вправимый стабильный (закрытая репозиция, гипсовая повязка, чрескожная фиксация спицами),
Б) вправимый нестабильный (закрытая репозиция, использование АВФ, чрескожная фиксация спицами),
В) невправимый (открытая репозиция, АВФ, чрескожная фиксация спицами),
С) сложный (открытая репозиция, АВФ, использование пластины).

Диагностика

Клинически перелом дистального отдела костей предплечья проявляется отёком, который распространяется на кисть, ограничением движений в л/запястном суставе, ощущением нестабильности, деформацией области л/запястного сустава, смещением кисти по отношению к проксимальному отделу предплечья, нарушением чувствительности пальцев кисти (при значительном смещении отломков). При переломе типа Colles дистальный фрагмент смещается в тыльную сторону с укорочением лучевой кости. При переломе типа Smith смещение дистального фрагмента и кисти происходит в ладонную поверхность (это всегда нестабильный перелом, который зачастую требует открытой репозиции, в виду трудности достижения адекватного стояния отломков при закрытой репозиции). Перелом типа Barton (дорзальный или волярный) – это Переломовывих с вывихом кисти в тыльную или ладонную сторону, а также со смещением дистального фрагмента. Это, чаще всего, нестабильный перелом. Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – перелом с повреждением связок, прикрепляющихся к фрагменту шиловидного отростка, часто ассоциируется с повреждением внутрикарпальных связок (связок между ладьевидной и полулунной костями), перилунарным вывихом кисти.

Физикальное обследование
Необходимо определить пульс на лучевой и локтевой артериях, а также капилляронаполнение, для исключения сосудистых повреждений. Оценивается функция пальцев, разгибание большого пальца, чувствительность для исключения неврологических повреждений. Необходимо проверить функцию смежных суставов (плечевого, локтевого суставов). Обязательно оценить сосудисто-неврологическую симптоматику после проведения репозиции: функцию срединного нерва, симптомы сдавления, которые могут привести к развитию синдрома карпального канала, а давление отломков и гематомы может вызвать компартмент-синдром.

Рентгенологическое обследование
Рентгенография лучезапястного сустава проводится в передне-задней и боковой проекциях, с обязательной оценкой состояния костей запястья (ладьевидной, полулунной, трёхгранной). При необходимости выполняется рентгенография смежных суставов (локтевого, плечевого). Нормальные рентгенологические параметры (см. рис. 2.109):
— угол инклинации определяется по рентгенограмме в передне-задней проекции; образуется при пересечении двух линий: 1) линия, проведенная по касательной к суставной поверхности лучевой кости; 2) перпендикуляр, восстановленный к продольной оси лучевой кости; в среднем, составляет 23° (варьирует от 13 до 30°);
— высота суставной поверхности лучевой кости определяется по передне-задней проекции. Расстояние между верхушкой шиловидного отростка лучевой кости и головкой локтевой кости, в среднем, составляет 11 мм (варьирует от 8-18 мм);
— угол наклона суставной поверхности в ладонную сторону определяется по профильной проекции: угол, между перпендикуляром, восстановленным к продольной оси лучевой кости и касательной линией, проведенной к суставной поверхности лучевой кости, в среднем, составляет 11°-12° (варьирует от 0° до 30°);
— центрация запястья определяется по профильной проекции (одна линия проходит через середину лучевой кости, а другая – через середину головчатой кости. Если две линии пересекаются в области запястья, значит запястье центрировано, если две линии пересекаются вне запястья, значит кисть децентрирована).

Важные рентгенологические критерии нестабильности перелома:
— многооскольчатый перелом,
— угловая деформация > 10°,
— укорочение лучевой кости > 5 мм,
— «ступенька» между внутрисустовными фрагментами > 2 мм.

Допустимые рентгенографические параметры смещения фрагментов:
— разница в высоте лучевой кости в пределах 2-3 мм, по сравнению с противоположной стороной,
— угол наклона суставной поверхности лучевой кости – нейтральный (0°),
— внутрисуставная ступенька – менее 2 мм,
— угол инклинации – отклонение угла менее 5°.
При подозрении на повреждение сосудов, или при нарушении кровотока, проводится допплеросонография, а при признаках развития ишемии обязательна ангиография.
При внутрисуставных переломах обязательно выполнение КТ, которое позволяет определить степень повреждения и определить выбор тактики лечения и типа фиксатора.

Лечение

Цель лечения:
· коррекция укорочения лучевой кости,
· востановление угла инклинации лучевой кости,
· коррекция волярного наклона и центрация запястья,
· коррекция суставных поверхностей кистевого сустава,
· воссоздание стабильности дистального радиоульнарного сочленения.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения и прогноз заболевания:
· характер перелома;
· местные факторы: состояние костной ткани и мягких тканей, оскольчатые переломы, степень смещения отломков, сила повреждающего фактора;
· индивидуальные особенности пациента: возраст, профессия, стиль жизни, соматический статус.
Причины нестабильности дистального радиоульнарного сочленения:
· наличие перелома основания шиловидного отростка локтевой кости;
· расширение дистального радиоульнарного сочленения;
· тыльный подвывих головки локтевой кости;
· повреждение триангулярного фиброзного комплекса.

Факторы, способствующие вторичному смещению отломков после закрытой репозиции:
· возраст пациента (пожилые пациенты с остеопенией кости имеют больший риск смещения отломков в поздние сроки);
· выраженность метафизарного дефекта, который определяется на одной из рентгенограмм или КТ;
· повторное смещение, следующее после закрытой репозиции, является признаком нестабильности, а повторные манипуляции приводят к плохому результату;
· высокоэнергетическая травма обусловливает бесперспективность закрытой репозиции.
Важным фактором, определяющим тактику лечения, является стабильность вправления и степень стабильности самого повреждения. Значительным подспорьем также является анализ повреждения с точки зрения теории опорных колон Regazzoni, согласно которой залогом стабильности повреждения является стабильность срединной колонны (рис. 2.104).

Консервативное лечение
Показания
· переломы типа А1.1, А1.2, А1.3, А2.1, А2.3, В1.1, В1.2, В1.3,
· стабильные внесуставные переломы,
· внутрисуставные переломы с незначительным смещением,
· наличие местных или общих противопоказаний к выполнению хирургических вмешательств.
Репозиция и сроки фиксации гипсовой повязкой:
— при внесуставном переломе без смещения используется только иммобилизация короткой гипсовой шиной от головок пястных костей до в/3 предплечья в нейтральном положении кисти. Рентгенконтроль проводится через 1 неделю, продолжительность иммобилизации – 4-5 недель;
— при переломе со смещением производится закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки. Под анестезией (преимущество регионарным обезболиванием плечевого сплетения), через 10-20 минут проводится ручная репозиция перелома. Продольная тракция за пальцы кисти и противотягой за плечо при согнутом локтевом суставе (рис. 2.107). Устранение инклинации за счёт локтевой девиации кисти, а ладонного смещения – за счёт ладонной флексии. Дистальный фрагмент идёт на переразгибание. При переломе типа Smith – фиксация дорсальной тыльной шиной в положении умеренной ладонной флексии (10°-20°) и локтевой девиации (15°) кисти, пястнофаланговые суставы должны быть свободны. Всегда используется дорсальная тыльной шина по типу «щипцов для сахара» для избежания развития синдрома карпального канала. Обязательно выполнение рентгенконтроля после репозиции. С первых дней разрешается осуществление движений в пальцах кисти. Через 6-7 дней, после уменьшения отёка, проводится повторный рентгенконтроль, при стабильном стоянии отломков через 3 недели производится смена на короткую гипсовую тыльную шину. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение
6 (8) недель. Затем нужно перевести в съёмную шину, с проведением разработки движений в суставах кисти и лучезапястном суставе. При легком вправлении и стабильном правильном стоянии отломков производится наложение гипсовой повязки на 4 недели. Гипсовая повязка – в положении локтевой девиации и ладонной флексии.
Обязательный рентгенконтроль: после репозиции, после смены гипсовой повязки, на 10, 28 день.

Противопоказанием к консервативному лечению являются нестабильные переломы

Признаки нестабильности перелома:
· дефект кости или многооскольчатая зона перелома,
· дорсальное смещение отломков более 20о,
· смещение дистального фрагмента в ладонную сторону,
· ладонный или тыльный краевой фрагмент,
· расхождение в дистальном лучелоктевом сочленении более 0,75 см,
· отрыв шиловидного отростка локтевой кости,
· перелом со ступенькой на уровне суставной поверхности.

Оперативное лечение

Показания

Абсолютные:
· острое нарушение кровообращения после закрытой репозиции,
· нестабильные переломы,
· открытые переломы,
· сидром карпального канала травматического генеза.

Относительные:
· переломы типа А1.1, А1.2, А2.2, А2.3, В1.1, В1.2, В1.3, В2.1, В2.2, В2.3, В3, все С1, С2, С3,
· смещение фрагментов,
· нестабильность радиоульнарного сочленения,
· многооскольчатый характер перелома,
· нейромышечная дисфункция,
· высокоэнергетическая травма,
· внутрисуставные дисконгруентные переломы, с укорочением лучевой кости,
· флексионные переломы,
· переломы, не поддающиеся закрытой репозиции,
· вторичное смещение фрагментов перелома,
· возраст пациента и вид деятельности,
· повреждения связок на уровне запястья.
Выбор методики вправления
Полузакрытая техника с использованием спиц Киршнера при переломе типа А2, А3, В1, С1. Обязательным условием для выполнения данной методики, является наличие ЕОП. Методика широко распространена в некоторых странах Западной Европы (например Франция). Недостатком методики можно считать необходимость длительной иммобилизации. После закрытой репозиции проводится чрескожная фиксация спицами Киршнера, если имеется не более двух внутрисуставных фрагментов (рис. 2.108). При помощи дрели проводятся две взаимоперекрещивающиеся спицы. Первая проводится с тыльной поверхности шиловидного отростка лучевой кости на уровне 1-2 м/пальцевого промежутка под углом 45° к продольной оси лучевой кости и 10° тыльной флексии. Обязательно пропальпировать лучевую артерию перед проведением спицы и после введения в кортикальный слой локтевой кости. Вторую спицу проводят в проекции 4-5 межпальцевого промежутка со стороны локтевой поверхности дистального отдела лучевой кости под углом 45° к продольной оси лучевой кости и 30° – к ладонной поверхности в проксимальный отдел лучевой кости. После этого определяют степень стабильности, проводят рентгенографию и определяют положение спиц. Затем поверхностные концы спиц скусывают и погружают подкожно. Накладывают тыльную гипсовую шину в положении умеренной супинации предплечья от головок пястных костей до с/з плеча, c целью исключения ротационных движений предплечья. Через 4 недели, после хирургического вмешательства, производится смена гипсовой повязки, освобождается локтевой сустав, а кисть переводится в нейтральное положение. Через 6-8 недель удаляют спицы, а фиксацию лонгетой продолжают ещё 2 недели.
Фиксация винтом. Остеосинтез винтом проводится при переломе типа А1.1, при отрывном переломе шиловидного отростка лучевой кости и при краевом переломе на уровне тыльной поверхности локтевой кости.
Внеочаговый остеосинтез аппаратом внешней фиксации при переломе типа С1, С2, С3.3, открытых переломах, при наличии многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального отдела лучевой кости. Наружная фиксация работает по принципу лигаментотаксиса. Основной принцип – это введение по два стержней 3 мм дистальнее и проксимальнее места перелома. Делается два маленьких разреза кожи по тыльной поверхности второй пястной кости: при помощи дрели (толщина сверла – 2 мм) формируются каналы под стержни на уровне диафиза и основания второй пястной кости и вводятся параллельно два стержня через два кортикальных слоя. Затем проводится два стержня, на 10 см дистальнее лучезапястного сустава по тыльной поверхности предплечья параллельно друг другу. Производится закрытая репозиция, монтаж АВФ, дополнительная фиксация суставной поверхности при помощи спицы Киршнера. Закрывают стержни стерильными салфетками. Производится рентгенконтроль. Фиксация осуществляется 8-10 недель. Позволяет проводить ранние движения в пальцах кисти и локтевом суставе. Фиксация осуществляется в течение 6 недель. Если сращение не наступило, фиксацию продлевают, при консолидации зоны перелома, аппарат внешней фиксации снимается. Если есть тенденция к смещению отломков, показан остеосинтез
пластиной. Альтернативный вариант – управляемый модульный АВФ.
Открытая репозиция с использованием различных видов пластин (волярных, дорсальных, двойных):
· флексионные переломы,
· переломы типа В2, В3, С1, С2, при переломе типа А – 3 с разворотом фрагмента,
· многооскольчатые метафизарные экстензионные переломы.
Несколько теоретических преимуществ использования пластин: раннее восстановление функции и лучшее анатомическое сопоставление делает этот метод предпочтительнее наружной фиксацией. При стабильной фиксации перелома используется съёмная лонгета до времени снятия швов (в течение двух недель), а также проводится раннее ЛФК (с первого дня после операции). После снятия швов иммобилизация прекращается и начинается ранняя реабилитационная программа.
Ладонный доступ (передний доступ Henry) (рис. 2.109). Положение руки – на приставном столике, турникет. Проводится разрез кожи вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти, которое отводится в лучевую сторону. Осторожно защищается срединный нерв. Глубже располагается сухожилие длинного сгибателя первого пальца, которое отводится в локтевую сторону. Глубже располагается квадратный пронатор, который отводится в локтевую сторону, обнажается лучевая кость.
Линия разреза соответствует воображаемой линии, проведенной от наружного надмыщелка плечевой кости к межпальцевому промежутку 2-3 пальца.
Тыльный (дорзальный) доступ – прямой разрез кожи, центр находится на уровне бугорка Listera. Дистально протягивается через лучезапястный сустав, не доходя на 1 см до основания 2-запястно-пястного сустава, проксимальнее заканчивается на 3-4 см вдоль оси лучевой кости. Срединная колонна проходит через место, отделённое сухожилием разгибателя 3 пальца кисти. Дистальнее V-образно рассекается удерживатель разгибателей, что в дальнейшем используется для укрывания пластины. Хорошо видна срединная колонна. Этот доступ используется при установке дорзальных пластин. Должна быть защищена поверхностная ветвь лучевого нерва. Поперечная артротомия л/запястного сустава позволяет провести открытую репозицию внутрисуставных фрагментов и обследовать проксимальные кости запястья, которые ассоциируются с повреждением связок. После реконструкции суставной поверхности – стабилизация срединной колонны при помощи дорзальной пластины (рис. 2.110).

Артроскопическое вправление при внутрисуставных переломах:
· внутрисуставные переломы без метафизарных оскольчатых фрагментов,
· при наличии центрального компрессирующего фрагмента,
· при переломах с признаками повреждения межкостных связок,
· перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Выбор имплантата по классификации АО
А1.1 – остеосинтез винтом или спицей Киршнера.
А2.2, А2.3, А3, С1, С2, С3 – нестабильный перелом. Закрытое вправление и использование АВФ; открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной.
В1.1 – нестабильный перелом. Закрытое вправление и наружная фиксация. Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной.
В1.2, В1.3, В2.1, В2.3 – закрытая репозиция и наружная фиксация. Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной.
В2.2, В3 – открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Волярная запирательная пластина предпочтительнее и стабильнее при переломах дистального отдела лучевой кости при наличии тыльного фрагмента.
С2, С3 – используются длинные «Т»-пластины.
При многооскольчатых метафизарных и экстензионных переломах – фиксация двумя спонгиозными пластинами и с дополнительной фиксацией фрагмента.

Осложнения
Переломы дистального отдела часто приводят к нарушению функции лучезапястного сустава, болевому синдрому и деформации.

Общие осложнения
· Вторичное смещение.
· Неврит локтевого или срединного нервов.
· Синдром карпального канала.
· Гетеротопические оссификаты.
· Замедленное сращение и несращение зоны перелома.
· Укорочение лучевой кости.

Осложнения после оперативного лечения
· Ирритация поверхностной ветви лучевого нерва после металлоостеосинтеза – необходимо проведение ревизии зоны стояния металлоконструкции.
· Сухожильные грыжи (редкое осложнение).
· Повреждение сухожилия мышцы длинного разгибателя первого пальца, чаще встречается при использовании дорсальных пластин.
· Повреждение лучевой артерии.
· Воспаление мягких тканей возле спицы Киршнера.
· Болезнь Зудека, нейродистрофический синдром при использовании аппаратов наружной фиксации.
· Посттравматический артроз лучезапястного сустава с ограничением двигательной функции, нуждается в анатомическом восстановлении суставной поверхности.
· Контрактуры л/запястного, локтевого суставов и пальцев кисти возникают в результате длительной иммобилизации в гипсовой повязке или при использовании АВФ, требуют длительной восстановительной терапии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *