От туберкулеза умирают

Опубликовано в журнале:
Южно-Российский медицинский журнал «» № 3-4’2000 Медицина: наука и практика

Фтизиатрия

Х.Х. Жамборов
Медицинский факультет Кабардино-Балкарского государственного университета

Рост туберкулеза и смертности от него в последние годы обоснованно вызывает беспокойство фтизиатрических служб. Среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний туберкулез занимает одно из главных мест.

Известно, что некоторая часть больных, впервые заболевших туберкулезом легких, умирают в течение первого года наблюдения . Причинами этого отчасти являются недостатки противотуберкулезной службы: это нерегулярность флюорографических обследований различных групп населения, несвоевременная оценка флюорограмм и нередко интерпретация их одним рентгенологом, недостаточное привлечение к контрольному обследованию лиц с подозрением на туберкулез, плохое качество флюоропленки и недостаток рентгенопленки или дообследования, недостаточные знания основ фтизиатрии врачами общемедицинской сети; снижение настороженности врачей относительно туберкулеза и т.д.

Материал для исследования составили амбулаторные карты и истории болезни умерших, акты разборов выявления несвоевременных, поздних и запущенных форм туберкулеза легких, протоколы вскрытия умерших.

Из 428 умерших больных с разными формами туберкулеза легких со сроком наблюдения до 1 года — 86 человек. Удельный вес умерших больных туберкулезом легких до 1 года имеет тенденцию к увеличению за последние 5 лет.

Больные, лечившиеся противотуберкулезными химиопрепаратами, умирали, в основном, не только от прогрессирующего специфического процесса, а также от его хронических неспецифических осложнений: в первую очередь — хронического легочного сердца, легочно-сердечной и дыхательной недостаточности, профузных легочных кровотечений и сопутствующих заболеваний. Перечисленные непосредственные причины смерти относятся, чаще всего, к больным фиброзно-кавернозным туберкулезом и составляют, по данным литературы, около 90% всех умерших от туберкулеза легких.

Из таблицы 1 видно, что число умерших мужчин в 3 раза больше, чем женщин. В возрасте до 29 лет умерших 4,4%, а в возрастной группе 50 лет и старше этот показатель увеличивается до 35%.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Наши данные согласуются с наблюдениями ряда авторов , которые также отмечают нарастание числа смертей с увеличением возраста больных и преобладанием мужчин среди умерших.

Длительность заболевания от 10 до 20 лет выявлена у 26,8% женщин от общего числа умерших и у 12,3% мужчин. По данным А.Р.Рябинкиной, В.И. Пузик и О.А.Уваровой, в последние годы у умерших от туберкулеза легких, в основном, обнаруживается фиброзно-кавернозная форма. Удельный вес других форм значительно уменьшился.

По нашим материалам, фиброзно-кавернозный туберкулез составил 69%, инфильтративный -17,5%, диссеминированный — 7,2%.

Как правило, у больных имел место поликавернозный процесс с поражением обоих легких в 53% случаев. Гигантские каверны встречались на фоне выраженного фиброза у 27,8%. При морфологическом исследовании легочной ткани отмечалось сочетание бронхоэктазов с интерстициальным склерозом, участки эмфиземы, очаги пневмонии, ателектаза, т.е., наряду со специфическими изменениями, выявлялись неспецифические поражения легких.

Почти у всех больных при поступлении в стационар регистрировалась интоксикация с выраженными изменениями крови, у 78% постоянно выделялись микобактерии туберкулеза, у 28,8% больных культуры микобактерий были лекарственно устойчивы: к стрептомицину — у 1 1%, к тубазиду — у 10,5%, к препаратам второго ряда — у 6% больных.

Непосредственными причинами смерти больных на указанный период были: легочно-сердечная недостаточность — 57.4%, легочное кровотечение -19,5%, амилоидоз -11,1%, дыхательная недостаточность -12%, сопутствующие неспецифические осложнения — 65% случаев.

Важно отметить, что у половины умерших наблюдалось сочетание 2-3 осложнений, у 13,8% умерших причинами смерти были нетуберкулезные заболевания — злокачественные образования, лимфогранулематоз, инфаркт миокарда, перфоративная язва желудка и др.

Анализируя каждый случай смерти, мы пытались выяснить факторы, которые могли быть связаны с летальным исходом. Такими факторами явились поздние выявления туберкулеза — 40,8% случаев.

Вторым отрицательным моментом явилось нерегулярное лечение — 39,3% больных. Эти больные находились в стационаре по 2-3 месяца без последующего лечения или отказывались от хирургического вмешательства.

Как правило, они не соблюдали внутрибольничный режим, злоупотребляли алкоголем и наркотиками, в связи с чем часто досрочно выписывались или самовольно уходили из стационара.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:

1. Основными путями снижения летальных исходов туберкулеза легких является раннее выявление туберкулеза, своевременная диагностика и комплексное лечение.

2. Наиболее частой непосредственной причиной смерти являются неспецифические осложнения. Для повышения эффективности лечения и уменьшения летальности среди таких больных, необходимо своевременно предупредить осложнения, используя методы современной терапии.

3. В ряде случаев прогрессирующий туберкулез, приводящий больного к смерти, остается клинически нераспознанным. Необходим анализ причин смерти больных туберкулезом по материалам патологоанатомического исследования.

4. Отмечающаяся за последние годы выраженная тенденция к повышению удельного веса смертности от туберкулеза легких на первом году после выявления заболевания связана с резким уменьшением флюорографических обследований населения, особенно группы риска. Обращает на себя внимание увеличение числа умерших больных активным туберкулезом, не состоящих на учете в диспансере, которые представляли опасность в распространении инфекции среди здорового населения.

5. Важными резервами снижения смертности больных активным туберкулезом являются: совершенствование работы по раннему выявлению заболевания и организация регулярной контролируемой химиотерапии, улучшение диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, расширение фтизиохирургической помощи больным, повышение качества совместной работы фтизиатрической службы, общей лечебной сети и санитарно-эпидемиологического надзора.

Литература

1. Каваляускас К.П. Чяпонис И.И. Тарута А.И. // Проблемы туберк. 1987г. №5 с. 12-16.

2. Нечаева О.Б., Кадочникова Н.Н. //Проблемы туберк. 1991г. ,№12 с.13-14.

3. Приймак А.А., Михайлова Ю.В., Савоничева И.П. и др. «Проблемы туберк.» 1986 №5 с. 3-7.

4. Закопайло Г.Г., Пшеворский Д.Я., Качан Н.В. //Проблемы туберк. 1989 , №3 с.11-14.

5. Мурашко Т.И., Кабардина З.А., Аверина Е.П. //Проблемы туберк. 1986, №8 с. 10-13.

6. Пузик В.И., Цварова О.А., Рябинкина А.И. // Проблемы туберк. 1961, №5.

Виссарион Григорьевич Белинский — русский писатель, выдающийся литературный критик и публицист.

Виссарион Григорьевич Белинский (30 мая (11 июня) 1811 года, крепость Свеаборг (Финляндия) — 26 мая (7 июня) 1848 года, Санкт-Петербург) — русский писатель, выдающийся литературный критик и публицист.

Умер в 36 лет от туберкулеза в Санкт-Петербурге. lib.ru www.peoples.ru

Мерседес Еллинек, Адриана Мануэла Рамона Еллинек (Adriana Manuela Ramona Jellinek) по прозвищу Мерседес (исп. Mercedes, «Милосердие, грация») (16 сентября 1889 — 23 февраля 1929) — дочь австрийского предпринимателя Эмиля Еллинека, сотрудника Готтлиба Даймлера. По ее имени названы автомобили «Мерседес». Потом (1903) отец сменил свою фамилию на «Еллинек-Мерседес». Это единственный в истории случай, когда отец принял фамилию дочери.
Умерла в 39 лет от туберкулеза в Вене.

Франц Кафка (Franz Kafka, 3 июля 1883, Прага, Австро-Венгрия — 3 июня 1924, Вена, Австрия) — один из основных немецкоязычных писателей XX века, большая часть работ которого была опубликована посмертно. Однако главные его творения — романы «Америка» (1911—1916), «Процесс» (1914—1918) и «Замок» (1921—1922), оставшиеся незавершенными — Кафка завещал уничтожить.
Умер в 40 лет от туберкулёза в Австрии. В 1917 после легочного кровоизлияния у него завязался долгий туберкулёз, от которого писатель умер 3 июня 1924 года в санатории под Веной.

Эдмунд Иосифович Дзержинский (род. 15 (27) мая 1838, д. Ошмяны Виленской губ. — 1882, д. Деревное Виленской губ.) — педагог, надворный советник (1869), кавалер ордена Св. Анны III степени. Среди учеников Дзержинского был Антон Чехов. Среди сыновей — революционер и основатель ВЧК Феликс Дзержинский (1877-1926).
Умер в 44 года от туберкулеза в своем имении на хуторе Дзержиново (д. Деревное Виленской губ. 15 км от Ивенца).

Илья Арнольдович Ильф (Иехиел-Лейб Файнзильберг; псевдоним «Ильф» может являться сокращением от его имени Илья Файнзильберг, но более вероятно аббревиатурой его еврейского имени в соответствии с еврейской традицией именных аббревиатур) (4 октября (по новому стилю — 16-го) 1897, Одесса — 13 апреля 1937, Москва) — русский советский писатель. Вместе с Евгением Петровым написали романы «Двенадцать стульев» (1928) и «Золотой телёнок» (1931).
Умер в 39 лет от туберкулеза в Москве.

Княжна Тараканова (ум. 4 декабря 1775) — самозванка, «всклепавшая на себя имя», авантюристка, кокетка и «искательница приключений». В 1774 объявила себя дочерью императрицы Елизаветы Петровны, сестрою Пугачёва и претенденткой на русский престол. Но была схвачена и доставлена в Петропавловскую крепость. Предание о гибели Таракановой во время наводнения в Санкт-Петербурге в 1777 г., послужившее сюжетом для наделавшей (в 1865 г.) много шуму картины Флавицкого, не подтверждается исследованиями (она умерла за два года до наводнения).
Умерла от туберкулёза лёгких.

Борис Михайлович Кустодиев (23 февраля (7 марта) 1878, Астрахань — 26 мая 1927, Ленинград) — русский художник. Создавал яркие, пышные, телесные картины, с буйством красок и плоти, тяжело болея туберкулёзом позвоночника.
Умер в 49 лет от туберкулёза в Ленинграде. www.boriskustodiev.ru www.artonline.ru

Юрий Лавренюк. (30 лет — 26 октябя 2008) — хоккеист, капитан красноярского хоккейного клуба «Сокол», выступающего в первой лиге чемпионата России. Нападающий, воспитанник иркутской ДЮСШ «Олимпия». Играл в молодежной команде «Авангард», Омск (1994–1996), в командах «Металлург», Ачинск (1996–1998), «Амур» и «Амур-2», Хабаровск (1999–2000), «Заполярник», Норильск (2000–2002), «Янтарь», Северск (2001–2002), «Брест», Белоруссия (2002–2003), «Белгород» (2003–2004), «Голден Амур», Хабаровск (2004–2005). С начала 2005 года выступает за красноярский «Сокол». (родился 18 марта 1978 года в Иркутске).
Умер в 30 лет от туберкулёза в Красноярске. Спортсмен долго боролся, температура не снижалась практически три месяца. Хоккеист заболел на летних сборах в Сочи, где у Юрия Лавренюка поднялась температура, но руководство не отпустило его домой лечиться, оставив при команде. Лавренюк попал в сочинскую больницу с диагнозом «воспаление легких». После возвращения в Красноярск хоккеист был госпитализирован с диагнозом «плеврит». Лавренюку сделали две операции. После операций хоккеист был переведен в туберкулезный диспансер, где один из врачей высказался, что операции были сделаны зря. Однако и в туберкулезном диспансере ему вновь была назначена операция. Еще до операции Лавренюк скончался.
Похоронен Лавренюк на его родине в Иркутске. babr.ru www.sibnovosti.ru www.lenta.ru

Леся Украинка, Лариса Петровна Косач-Квитка (известная под псевдонимом Леся Украинка, укр. Леся Українка; 25 февраля 1871 — 1 августа 1913) — украинская писательница и поэтесса.
Умерла в 32 года от туберкулёза кости в Грузии (г.Сурами, Тифлисская губерния).

Вивьен Ли (Vivien Leigh; 5 ноября 1913 — 8 июля 1967) — английская актриса, обладательница двух премий «Оскар» за роли южноамериканских красавиц: Скарлетт О’Хара в «Унесённых ветром» (1939) и Бланш Дюбуа в «Трамвае «Желание»» (1951), эту роль она также играла в лондонском театре «Вест Энд». Одарённая актриса часто работала в сотрудничестве со своим мужем, Лоренсом Оливье, который был режиссёром нескольких фильмов с её участием.
Умерла в 53 года от туберкулёза в Лондоне.

Наполеон II Бонапарт (Napoleon II, 1811—1832; Наполеон Франсуа Жозеф Шарль Бонапарт, Napoleon Francois Joseph Charles Bonaparte, он же Франц, герцог Рейхштадтский, нем. Franz Herzog von Reichstadt) — сын (единственный законный ребёнок) Наполеона I Бонапарта, императора французов. Родился 20 марта 1811 от второго брака с Марией Луизой Австрийской. Вошёл в историю под династическим именем, данным ему бонапартистами. Фактически никогда не царствовал (хотя с 22 июня по 7 июля 1815 парижские законодательные органы признавали его императором).
Умер в 21 год от туберкулёза в замке Шёнбрунн 22 июля 1832 года.

Василий Григорьевич Перов (настоящая фамилия Криденер) (1834, Тобольск — 1882, с. Кузьминки, ныне в черте г. Москвы) — русский живописец, один из членов-учредителей Товарищества передвижных художественных выставок. Автор знаменитой картины «Охотники на привале» (1871).
Умер в 48 лет от туберкулеза с. Кузьминки (ныне в черте г. Москвы). smallbay.ru

Антон Павлович Чехов (17 (29) января 1860, Таганрог, Российская Империя — 2 (15) июля 1904, Баденвейлер, Германская Империя) — русский писатель, один из самых выдающихся русских прозаиков и драматургов, чьи пьесы входят в число наиболее востребованных театрами всего мира.
Умер в 44 года от туберкулёза в Баденвейлере, Германская Империя. Был похоронен на Новодевичьем кладбище в Москве. Биография Афоризмы briefly.ru Могила www.chekhoved.com www.antonchekhov.ru

Не так давно, присев рядом с тщедушным мужчиной в проходящую через больничный городок маршрутку, случайно заглянула в листы, которые он перекладывал у себя на коленях. В глаза врезался диагноз — открытая форма туберкулеза легких. Сразу созрел повод для материала — как складывается ситуация с этим опасным недугом на территории города-курорта?

В Америке закрывают, а В России – нет

Хотя и считается, что данная болезнь связана с органами дыхания, на самом деле она может поражать почки, кости, лимфатические узлы, кожу, глаза и даже головной мозг. Поэтому опасность этого недуга не стоит преуменьшать и забывать о нем. Туберкулез давно перестал быть болезнью интеллигенции. В наше время это заболевание относится к так называемым социально-обусловленным инфекциям, которыми болеют в основном заключенные, бомжи, беженцы, словом, те, кто проживает в антисанитарных условиях, плохо питается, ослабляет свое здоровье и иммунитет вредными привычками. Однако эта болезнь не знает границ и социальных барьеров. Основным источником инфекции при туберкулезе является больной с открытой формой заболевания.

Именно он активно выделяет возбудителей при кашле и чихании. Заразиться от такого человека туберкулезом можно везде: в общественном транспорте, на рынке, в кинотеатре, в магазине и т.д. Понятно, что больного необходимо изолировать и незамедлительно начать лечение. Но… не все так просто. Дело в том, что значительная часть больных туберкулезом асоциальна. Это бывшие заключенные, люди без определенного места жительства, алкоголики, наркоманы. Многие из них просто отказываются лечиться или самовольно покидают лечебное учреждение.

– В нашей стране нет закона, который бы требовал полной изоляции больных, – пояснила главный врач ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №1» Валентина Майдан, – у нас нет каких-то закрытых зон. Больные бациллярной (заразной) формой могут лечиться (и обязаны лечиться!) в стационаре.

Но, к сожалению, они не все всегда согласны лечь в стационар или попросту сбегают оттуда. Как рассказали врачи, большинство из «уклонистов», не имея постоянного места работы, идут подрабатывать, к примеру, на рынках, где они разгружают продукты, пьют пиво с друзьями из одной бутылки, сплевывают мокроту куда попало. Им глубоко безразлично здоровье окружающих.

И здесь на помощь врачам приходит закон – ФЗ от 18.06.2001 г. №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В присутствии свидетелей составляют акт об отказе больного от лечения, затем все необходимые документы направляют в прокуратуру, а оттуда – в суд. В диспансер такого больного водворяют уже судебные приставы. Но ему, впрочем, никто не мешает через какое-то время оттуда сбежать. Пока такой больной бегает от врачей, он успевает заразить туберкулезом еще несколько человек.

А вот, к примеру, в Соединенных Штатах Америки другой подход к больным с заразными формами туберкулеза. Изоляция больных с устойчивой к рутинным антибиотикам палочкой абсолютно строжайшая – «камера»-палата круглосуточно охраняется, и у больного там есть все, за исключением его близких. Изоляция больного с открытой формой и «обыкновенной» палочкой происходит до момента прекращения им ее выделения. Но ребенок может быть в этой специальной охраняемой палате с одним из родителей. Все они носят специальные маски, и в палате предусмотрена система воздухообмена.

Что мешает в России на федеральном уровне разработать систему закрытых зон для больных опасными формами туберкулеза (а в последнее время у нас появился опасный вид туберкулеза, устойчивый к широкому спектру лекарственных препаратов)? Этот вопрос на сегодняшний день остается открытым. Хотя, если вспомнить историю, то подобная закрытая система у нас практиковалась вплоть до 90-х годов.

– В советское время у нас эффективно работала система ЛТП (лечебно-трудовых профилакториев по типу трудовых поселений), когда алкоголиков и больных туберкулезом по решению суда на 2 года закрывали в стенах таких учреждений, – рассказала главный врач ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №1» Валентина Майдан, – и там они проходили лечение. Сейчас, к сожалению, такого нет.

Бацилла мутирует

О необходимости создания таких закрытых зон, где больных туберкулезом бы лечили принудительно, говорит и тот факт, что с каждым годом наблюдается крепнущая устойчивость палочки Коха к лекарственным препаратам. Сегодня, чтобы победить бациллу, больному, как правило, прописывают сразу четыре-пять препаратов. Есть и такие несчастные, кто вынужден лечиться десятком разных препаратов.

– Изменилась структура самого заболевания, – продолжает объяснять Валентина Майдан, – туберкулезная палочка стала мутировать, и появились формы с множественной лекарственной устойчивостью, и даже с широкой лекарственной устойчивостью, когда очень сложно лечить больных туберкулезом. Изменились и сроки лечения – минимальные сроки лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью – 2 года.

Как вы считаете, асоциальные элементы будут добросовестно принимать необходимые препараты в течение двух лет? Ответ очевиден. Поэтому у такого пациента формируется особо опасная форма туберкулеза – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Палочка «приходит в себя» и больше не поддается наиболее эффективным лекарствам. МЛУ-туберкулез распространяется, как и обычный, воздушно-капельным путем. И человек, который заразился МЛУ-туберкулезом, заболевает той же формой. МЛУ-ТБ лечится путем длительного приема (24 месяца) более сильных и дорогостоящих препаратов, в том числе второго и третьего ряда (стоимость от 5 до 30000 долларов против 60-100 долларов за обычный курс).

В ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №1», по словам главного врача учреждения, есть эффективные препараты для лечения туберкулеза с широкой и множественной лекарственной устойчивостью, которые здесь получают по федеральным и краевым целевым программам. Заболевших (тех, кто хочет лечиться) лечат достаточно хорошо и эффективно. Однако есть одна особенность, о которой надо знать. Если человек болен активной формой туберкулеза, заразен для окружающих, является жителем Российской Федерации, независимо от региона, то стационарное лечение он в любом случае получит. А вот амбулаторно бесплатно смогут получать препараты только жители города Сочи либо имеющие временную регистрацию на территории курорта.

Обнадеживает такой факт — после Олимпиады-2014 у нас многие потенциальные носители туберкулеза выбыли из города. За последние 3 года в Сочи на 30% снизилась заболеваемость туберкулезом.

К сожалению, лечение заболевших туберкулезом очень дорого обходится государству. Поэтом иногородних больных сочинские врачи сразу после установления первичного диагноза направляют лечиться по месту жительства. Но и здесь есть проблемы – зачастую у них нет денег на дорогу. Большинство из больных туберкулезом – неработающие или приехали на курорт на заработки. Они не берут больничные листы. И получается замкнутый круг – стационар, после выхода из него нет денег на дальнейшее лечение, и опять больница, и это в лучшем случае. По возможности, как рассказали в противотуберкулезном диспансере, таких больных стараются держать в больнице, в том числе и на дневном стационаре, и лечить, но… если они сами того хотят.

БЦЖ — обязательная необходимость

Туберкулез был и продолжает оставаться страшным заболеванием, мутируя год от года. В этом смысле непонятны убеждения родителей, которые выступают против прививок своим детям, лишая детский организм иммунной прослойки. Врачи при этом бьют в колокола – прививать от туберкулеза обязательно нужно! И кроме этого, в дальнейшем необходимо регулярно проводить детям до 7 лет туберкулинодиагностику, а с 8 лет – диаскинтест. Иногда родители, начитавшись разных постов в Интернете, настаивают на том, чтобы не ставить ребенку манту, а предпочитают сдавать кровь на имунно-ферментный анализ, для того чтобы определить наличие туберкулезной палочки в крови. Врачи рекомендуют не доверять этому методу.

– Ферментный анализ ничего не дает, – уверена главный врач ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №1» Валентина Майдан, – такой анализ малоэффективен, он не выявляет туберкулез. Мы тоже одно время делали имунно-ферментный анализ туберкулезным больным, и он ничего не показывал!

Сейчас, по словам врачей, появился новый анализ – Т-Спод, который определяет антитела в крови на наличие туберкулеза, но стоит он около 7 тысяч рублей, и делают его только в Краснодаре.

Солнце, воздух и туризм укрепляют организм

Однако, несмотря на суровость нашей статьи, не надо поддаваться панике. Надо знать, что риск заболеть туберкулезом сводится к минимуму, если следить за своим здоровьем. Туберкулез и его профилактика заключаются в избавлении от вредных привычек, так как они не только оказывают токсическое действие на организм, раздражающее действие на слизистую верхних дыхательных путей (через которую легко проникает возбудитель), но и ослабляют иммунитет. Необходима профилактика авитаминоза поливитаминными комплексами весной и осенью.

Надо полноценно питаться, причем пища должна быть белковой (молоко, мясо, творог, яйца), а не жирной, как ошибочно считалось, а также соблюдать санитарные и гигиенические правила в быту (мыть руки, фрукты и овощи, не разводить сырость и грязь в квартире). Следует тщательно лечить хронические заболевания, присутствующие у человека. Быть осторожными с гормонами и цитостатическими препаратами, полноценно спать. Следует часто проветривать помещения повышенной запыленности в местах наибольшей скученности людей.

Палочка Коха боится солнца и свежих воздушных масс. Если есть возможность, то всем рекомендуется летом ездить на отдых к морю или в горы, чтобы подышать целебным воздухом (а нам сам Бог дал эти условия, мы живем на курорте), укрепить свое здоровье и нервную систему.

Популярный советский слоган «Солнце, воздух и туризм укрепляют организм» популярен до сих пор, свежий воздух и активный образ жизни – главная профилактика туберкулеза легких. Нужно быть осмотрительным в троллейбусах, автобусах. Если кто-то кашляет, не прикрыв рот рукой, отойдите в сторону, уведите ребенка. Инфекция может попасть в организм с молоком, мясом зараженного животного. Пейте молоко только кипяченым! Не покупайте молочные продукты и мясо с рук, на стихийных рынках. Палочка Коха способна жить в одеялах, подушках, шкафах. Поэтому нужно почаще все проветривать, летом сушить на солнце. Под его лучами микобактерии погибают. Ну и самое главное – регулярно, раз в год, проходить флюорографию.

Будьте сознательными и внимательными к своему здоровью. И тогда можно жить без страха перед палочкой Коха.