Острый тонзиллофарингит

Наиболее распространенным у взрослых является поражение небных миндалин, у детей – глоточной миндалины – аденоидит. Не отмечено предрасположенности к возникновению ангин в зависимости от пола. В раннем детском (до 3 лет) и пожилом (после 50 лет) возрасте частота возникновения ангин ниже, что связано, соответственно, с возрастным несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки. Ангиной чаще болеют жители крупных населенных пунктов, предрасполагающим фактором служит длительное нахождение в общественных местах. Заболевание не имеет четкой сезонности, но чаще возникает в период эпидемий гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Хотя при ОСТ воспалительный процесс преимущественно поражает небные миндалины, часто он сочетается с воспалением слизистой задней стенки глотки – острым фарингитом (ОФ). При этом следует говорить скорее о сочетании вирусного поражения глотки и бактериального воспаления миндалин.
Выделяются следующие формы ангины в зависимости от степени поражения тонзиллярного аппарата: катаральная (поражение слизистой оболочки миндалин), лакунарная (вовлечение лакун с образованием в них налетов и гноя), фолликулярная (воспаление лимфоидных фолликулов), а также фибринозная, флегмонозная, язвенно-некротическая и смешанная.
Помимо неспецифических выделяют и другие формы ангины, связанные с конкретными возбудителями: герпетическую, скарлатинозную, дифтерийную, язвенно-пленчатую, туляремийную, сифилитическую, ангины при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, кандидозе, туберкулезе, а также при агранулоцитозе и остром лейкозе.
Острый фарингит – диффузное воспаление слизистой оболочки глотки, обычно является одним из клинических проявлений ОРВИ, поэтому катаральную форму ангины можно принять за проявления ОФ.
Этиология и патогенез
Примерно 70% случаев ОФ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых основную роль играют риновирусы. Основным возбудителем ОСТ считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у половины больных ОСТ. Среди других патогенов – гемолитические стрептококки иных групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильная палочка. Ангина может возникать в результате экзогенного инфицирования или аутоинфекции (активация возбудителей, вегетирующих на слизистой оболочке миндалин). Обострение хронического тонзиллита фактически является ангиной. Проникновение возбудителя в ткани приводит к развитию выраженной воспалительной альтерации и экссудации. В зависимости от степени поражения тканей и вида возбудителя ангина сопровождается не только местным воспалением, но и системной интоксикацией, угрожает развитием метатонзиллярных осложнений.
Клиническая картина
Симптоматика при ангине представлена местными и общими проявлениями. При всех формах ангины наблюдается дискомфорт или боль в горле, обычно довольно резкая, усиливающаяся при глотании. При фарингоскопии определяются отек и гиперемия миндалин, появление в устьях лакун слизисто-гнойного отделяемого, налетов на слизистой оболочке миндалин, гнойное воспаление фолликулов. При неспецифической ангине воспалительный процесс не распространяется за пределы тонзиллярной ткани. Возможно вовлечение в процесс не только небных, но и глоточной, язычной и трубных миндалин. Ангина сопровождается регионарным лимфаденитом с преимущественной реакцией верхних шейных лимфатических узлов (ЛУ). Общие проявления – недомогание, слабость, гипертермия до 39–40˚С, озноб, возможны боли в мышцах, суставах, в области сердца. В то же время, для клинической картины ОФ характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при «пустом глотке»). При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. Может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных ЛУ. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Обычно эти изменения сочетаются с отеком и гиперемией слизистой оболочки носа и носоглотки. Общие симптомы сходны с ангиной.

Диагностика
Диагностика ангин и ОФ не вызывает затруднений и базируется на сборе анамнеза и выявлении типичных изменений при фарингоскопии. Необходимо проведение хотя бы минимального комплекса обследования, который обязательно должен включать:
• общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
• мазки из зева на дифтерию;
• общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).
Особо следует обратить внимание на методы специфической диагностики БГСА.
Культуральное исследование – забор материала с немедленным посевом на питательную среду. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность – 96–99%.
Экспресс-диагностика основана на идентификации стрептококкового антигена в мазках на основе реакции агглютинации, демонстрирующей образование комплекса антиген–антитело. Преимуществами метода служат быстрота получения результатов (и возможность ограничить применение антибиотиков), экономичность и высокая специфичность (95–100%). Однако чувствительность метода вариабельна – 50–95%.
Иммуносерологическая диагностика основана на выявлении повышенных титров антистрептолизина, анти-ДНК-азы В, антистрептокиназы и других противострептококковых антител. Данный метод наиболее специфичен для стрептококковой инфекции, однако его чувствительность резко снижается на фоне антибактериальной терапии.
Целесообразность проведения микробиологического исследования в отношении БГСА (и антибактериальной терапии) при остром тонзиллофарингите (ОТФ) оценивается в зависимости от числа симптомов из следующих четырех: налет на миндалинах, болезненность шейных ЛУ, лихорадка, отсутствие кашля (табл. 1).
Дифференциальный диагноз
Различные формы ангин имеют сходную симптоматику, а также могут сопровождаться характерными для специфических инфекционных процессов клиническими проявлениями.
Дифференциальная диагностика специфических и неспецифических ангин проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах (табл. 2).
Классическими, но не всегда присутствующими симптомами ангины, вызванной БГСА, являются острое начало, интоксикация (гипертермия, озноб), выраженная боль в горле, разлитая яркая гиперемия миндалин, налеты и гнойный экссудат в лакунах, шейный лимфаденит; у детей – тошнота, рвота, боли в животе.
Катаральная ангина характеризуется отеком и яркой гиперемией миндалин. Общие симптомы выражены умеренно, интоксикация незначительна.
При лакунарной ангине на фоне отечной и диффузно гиперемированной слизистой оболочки видны белесые налеты, которые не выходят за пределы миндалин, легко и атравматично удаляются. В лакунах скапливается фибринозно-гнойный экссудат. Лихорадка, симптомы интоксикации могут быть значительно выраженными.
Фолликулярная ангина характеризуется наличием под гиперемированной слизистой оболочкой множественных нагноившихся фолликулов белого и желтого цвета, образующих на поверхности миндалин картину «звездного неба». Фолликулы могут вскрываться в просвет глотки. Эта форма сопровождается выраженной интоксикацией с ознобами, выраженной болью в горле, мышцах и суставах.
Герпетическая ангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Эта форма ангины сопровождается выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой, болями в шее. У маленьких детей она может симулировать картину острого живота. На передних небных дужках видны герпетические пузырьки, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями.
Для ангины при скарлатине, возбудителем которой служит гемолитический стрептококк, характерны выраженная гиперемия миндалин, иногда с мелкими налетами в устьях лакун, и шейный лимфаденит. Эти изменения появляются в самом начале болезни, а ее типичные проявления – экзантема на коже и слизистых оболочках, характерный «малиновый» язык – спустя примерно 24 ч.
Классическая клиника дифтерии характеризуется лихорадкой, тахикардией, болью при глотании, запахом ацетона изо рта, резким увеличением шейных ЛУ и отеком подкожной клетчатки шеи. Миндалины слегка гиперемированы, отечны, покрыты сероватыми, сливными, плохо снимающимися налетами, которые распространяются на небные дужки и мягкое небо, а при удалении оставляют кровоточащую поверхность. Классическая локализованная форма сейчас встречается редко, чаще дифтерия протекает с преобладанием симптомов общей интоксикации и миокардита.
При первичном сифилисе в случае орального инфицирования на одной из небных миндалин может образоваться язва (твердый шанкр). При вторичном сифилисе спустя 8–10 нед. после инфицирования на небных миндалинах, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, которые позднее превращаются в малиновые папулы (определяются также характерные изменения со стороны кожи и ЛУ).
Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка (38–39˚С), боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких ЛУ шеи, позднее появляется реакция и других групп ЛУ. В анализах крови первоначальная лейкопения сменяется высоким лейкоцитозом (до 20–30х109/л), в лейкоцитарной формуле 80–90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления сочетаются с изменениями миндалин по типу катаральной, фолликулярной или язвенной ангины. Миндалины обычно увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина, в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.
Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц, обычно в результате токсического воздействия (например, лекарственного препарата). Преобладают некротические изменения в миндалинах с распространением на окружающие ткани, пораженная поверхность может быть покрыта темно-серым или черным экссудатом. Реакция шейных ЛУ обычно отсутствует.
При остром лейкозе отмечаются геморрагические изъязвления миндалин, спленомегалия.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского–Венсана вызывается симбиозом спирохеты и веретеновидной бактерии, которые в норме постоянно присутствуют в полости рта. При этой форме ангины имеются выраженные некротические изменения. При фарингоскопии на одной из небных миндалин четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая налетом или сероватым экссудатом. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Лихорадка, признаки интоксикации, реакция шейных ЛУ, как правило, отсутствуют.

Кандидамикоз также практически не сопровождается общими симптомами. На миндалинах образуются тонкие белые налеты, которые могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.
Существуют и другие виды фарингита и тонзиллита, связанные с конкретными возбудителями: Yersinia enterocolitica – при иерсиниозном и гонококк – при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis – при лепто­трихозе глотки.
Некоторые формы воспалительных заболеваний глотки выделяют по вовлечению в процесс различных отделов лимфоидного кольца.
Острый эпиглоттит (гортанная ангина) – воспаление лимфатической ткани надгортанника. Возбудителем чаще бывает H. influenzae типа В, реже – S. pneumoniae, S. aureus и другие бактерии. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затрудненным дыханием. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко определяются очаги абсцедирования. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахео­стомии.
Язычная ангина (ангина язычной миндалины) сопровождается отеком, гиперемией или гнойной экссудацией в области корня языка. Характерны резкая боль при глотании, при высовывании языка и надавливании на проекцию подъязычной кости, выраженные явления общей интоксикации.
Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки. При фарингоскопии врач обычно видит лишь среднюю часть этих валиков, расположенную за задними небными дужками. В случае воспаления они ярко гиперемированы, отечны, с мелкими абсцессами, просвечивающими через слизистую оболочку. Клиническая картина мало чем отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши.
Аденоидит (воспаление глоточной миндалины) обычно встречается у детей, проявляясь затруднением носового дыхания, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, лучше, эндоскопия носоглотки позволяет установить правильный диагноз.
Лечение
Пациентов с ангиной, сопровождающейся выраженными явлениями интоксикации, госпитализируют в инфекционный стационар, с незначительными системными проявлениями – лечат на дому. Показаны постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диета с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье.
Системная антибактериальная терапия (АБТ) прежде всего ориентируется на эрадикацию основного возбудителя ангины – БГСА.
АБТ при тонзиллофарингите преследует цели:
• снижение риска ревматической лихорадки;
• профилактика гнойных осложнений;
• профилактика генерализации инфекции;
• снижение выраженности симптомов болезни и их длительности.
Основные принципы назначения системной АБТ:
• оптимальный курс лечения – 10 дней;
• раннее назначение снижает длительность и тяжесть течения болезни;
• профилактическое лечение членов семьи пациента не оправданно;
• АБТ с первого дня заболевания базируется на наличии критериев, наиболее характерных для ангины, вызванной БГСА (табл. 1).
У пациентов с болями в горле, насморком, кашлем, гиперемией глотки и отсутствием лихорадки, как правило, имеет место вирусная инфекция, при которой нет необходимости в назначении системной АБТ. Больным с экссудативным тонзиллитом, лихорадкой, шейным лимфаденитом и отсутствием кашля показано эмпирическое лечение ввиду высокой вероятности стрептококкового фарингита (табл. 3).
В промежуточных клинических вариантах АБТ назначается только при положительных результатах культурального исследования, альтернативой которому служит экспресс-анализ мазков на стрептококковый антиген.
Поскольку АБТ при ангине назначается эмпирически, то используются препараты, активные прежде всего в отношении БГСА (табл. 3). Препаратом выбора при остром бактериальном тонзиллофарингите могут являться незащищенные пенициллины, такие как феноксиметилпенициллин или амоксициллин, минимальные концентрации которых обладают высокой бактерицидной активностью в отношении БГСА. К их достоинствам относятся также узкий и целенаправленный спектр действия, хорошая переносимость, минимальное воздействие на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и низкая цена. В то же время при рецидивирующем тонзиллофарингите эффективность незащищенных пенициллинов не всегда может быть адекватна, что связано с персистенцией на слизистой верхних дыхательных путей золотистого стафилококка и гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы, разрушающие пенициллины. Поэтому лечение рецидивирующего тонзиллофарингита следует начинать с амоксицил­ли­на/кла­вуланата (Флемоклав Солютаб) в дозировке не менее 625 мг 3 р./сут или 875 мг 2 р./сут. Альтернативой могут служить пероральные цефалоспорины III поколения, например цефиксим (Супракс Солютаб), которые устойчивы к действию бета-лактамаз и обладают выраженной антигемофильной активностью. Также в качестве альтернативы в случае непереносимости пенициллинов могут назначаться макролиды (джозамицин), которые дают такой же процент эрадикации возбудителя.
В случае клинической неэффективности первого курса эмпирической АБТ необходимо микробиологическое исследование мазков из зева и определение чувствительности выявленного возбудителя. При выраженной клинической симптоматике и интоксикации показано парентеральное введение антибиотиков. Нецелесообразны какие-либо смазывания миндалин – за исключением ангины Симановского–Венсана, когда показана контактная обработка поверхности миндалин растворами антисептиков. При выраженной интоксикации, болевом синдроме и лихорадке назначаются жаропонижающие, анальгетики, проводится инфузионная терапия. Важно динамическое наблюдение отоларинголога для своевременной диагностики возможного паратонзиллита.
Рекомендуется избегать назначения антибиотиков при банальном и неосложненном ОФ, при котором достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Назначают местные антисептики и анестетики, при гипертермии – жаропонижающие. Аналогичное лечение проводится при катаральной ангине. Назначение АБТ целесообразно только в случае присоединения бактериальной инфекции или при сочетании ОФ с экссудативной формой ангины (фолликулярной, лакунарной). В этих случаях АБТ назначают в соответствии с изложенными выше рекомендациями.
Системная АБТ при ОФ должна быть дополнена местным назначением антимикробных препаратов. Препаратом выбора в данном случае является фузафунгин, обладающий широким антибактериальным спектром и оказывающий местный противовоспалительный эффект. Особенно оправданно применение фузафунгина при ОФ для профилактики развития экссудативного тонзиллита. Альтернативой могут быть такие местные антисептики, как амбазон, бензидамин, гексэтидин, грамицидин.
Особого внимания требует терапия при эпиглоттите. Для предотвращения стеноза гортани требуется срочная госпитализация и парентеральное назначение антибиотиков. При наличии явного абсцедирования надгортанника, что подтверждается при непрямой ларингоскопии, производят вскрытие абсцесса.
При острых специфических тонзиллофарингитах, а также при инфекционных заболеваниях лечение проводится в рамках терапии основного заболевания.
Из нефармакологических методов проводят физиотерапевтические процедуры, при выраженном шейном лимфадените целесообразно ношение сухой ватно-марлевой повязки или согревающие компрессы на область шеи.
При своевременном и адекватном лечении ОСТ проходит в течение 7–10 дней. Критериями эффективности лечения служат улучшение общего состояния, снижение температуры тела, постепенное исчезновение дискомфорта и болевых ощущений; объективно – стихание воспаления слизистой миндалин и глотки, очищение лакун от экссудата, уменьшение воспалительной реакции со стороны регионарных ЛУ.
Отсутствие положительной динамики в течение 2–3 сут терапии может свидетельствовать о неадекватности выбранного антибиотика и требует его замены на препарат более широкого спектра действия или на защищенный пенициллин (амоксициллин/клавуланат – Флемоклав Солютаб). Отсутствие эффекта может быть связано также с ошибками диагностики формы ОТФ и в силу этого неверным лечением (например, ангина при инфекционном мононуклеозе). Последнее диктует необходимость динамической курации пациента с ангиной терапевтом и отоларингологом, а при отсутствии эффекта от лечения – обязательной консультации инфекциониста.
При неадекватном лечении ОСТ возможно развитие осложнений: паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса, медиастинита, требующих срочной консультации отоларинголога или госпитализации в ЛОР-стационар.
Прогноз при ОТФ зависит не только от адекватности и своевременности терапии, но и от состояния защитных сил организма, условий труда и быта пациента, а также от проведения профилактики рецидива. Последнее имеет особое значение при обострении хронического тонзиллита. В большинстве случаев своевременно и правильно проведенное лечение (прежде всего антибактериальное) приводит к выздоровлению, после которого обязателен осмотр реконвалесцента отоларингологом для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.


Литература
1. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная терапия: Руководство для врачей. М., 2002.
2. Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. Baltimore, 2000.
3. Becker W. et al. Ear, Nose and Throat Diseases. A Pocket Reference. Stuttgart, 1994.

УДК 616.322-002+616.321-002+616-053.2 Инга Александровна Митюряева-Корнийко — доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии № 4
Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Киев

В настоящее время используемые ранее термины «тонзиллит» (острое воспаление слизистой оболочки глотки) и «фарингит», «ангина» (острое воспаление небных миндалин) принято объединять в один — «острый тонзиллофарингит», поскольку воспаление миндалин редко обходится без воспаления задней стенки глотки и наоборот. С тонзиллофарингитом — острым инфекционным воспалением слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин — врачи чаще сталкиваются в весенне-летний период. Заболевание занимает 3-е место по распространенности в летнее время, уступая первенство кишечным инфекциями и аллергии.

В последние 10 лет диагноз «тонзиллофарингит» распространен как в Украине, так и во всем мире. Невозможность локализовать процесс ни в ротоглотке, ни в небных миндалинах — причина объединения терминов — обусловлена изменениями реактивности слизистой оболочки и снижением местного иммунитета.

Согласно результатам анализа данных статистического центра Министерства здравоохранения Украины по динамике заболеваемости острым тонзиллитом и острым фарингитом у детей в возрасте 0–17 лет в городе Киеве в период 2013–2015 гг., отмечен рост таковой во ІІ–ІІІ кварталах, независимо от года наблюдения. Заболеваемость хроническим ринитом, назофарингитом и фарингитом несколько варьирует в зависимости от года, однако также отмечено ее повышение в указанный период (рис. 1, 2). Динамика заболеваемости хроническим тонзиллитом и хроническим аденоидитом детей с рождения и до 17 лет в городе Киеве в период 2013–2015 гг. была сходной.

Рис. 1Динамика заболеваемости детей с рождения и до 17 лет острым фарингитом и острым тонзиллитом (Киев, 2013–2015 гг.) Рис. 2Динамика заболеваемости детей с рождения и до 17 лет хроническим ринитом, назофарингитом, фарингитом (Киев, 2013–2015 гг.)

К факторам, провоцирующим развитие тонзиллофарингита у детей в весенне-летний период, относят:

• частые детские инфекции (скарлатина, корь, краснуха);
• аутоинфекции (инфекции пазух носа, кариес и др.);
• нерациональное питание;
• переохлаждение организма (купание в водоемах);
• перегревание организма и затем резкое переохлаждение (нахождение в помещении с кондиционером);
• употребление охлажденных продуктов (мороженого) и напитков;
• обострение аллергических процессов от употребления красных ягод, фруктов, овощей;
• пребывание в детских коллективах (лагерь, санаторий);
• сезонные изменения иммунитета.

Вопрос о первичности вирусной или бактериальной инфекции в развитии тонзиллофарингита сегодня остается дискутабельным, хотя ученые сходятся на теории смешанной инфекции. Провокаторами развития патологического процесса являются вирусы с дальнейшим присоединением бактериальной флоры. Таким образом, важнейшая задача врача — определение преобладающего инфекционного агента (вирусного или бактериального), от чего зависит этиотропная терапия.

Признаки тонзиллофарингита вирусной природы — инициальное (буквально с первого дня болезни) присоединение к основному заболеванию симптомов ринита, кашля, боли в ухе и др. Основным лечением при этом должна быть своевременная специфическая противовирусная терапия. Спецификой тонзиллофарингита бактериальной природы является отсутствие катаральных явлений в первые дни с возможным их присоединением в дальнейшем. Однако во время осмотра ротоглотки видна четкая картина основного заболевания.

Сегодня существуют методики распознавания инфекционной природы возбудителя «у постели больного». Так, вероятность развития тонзиллофарингита стрептококковой этиологии можно рассчитать по шкале МакАйзека, широко применяемой в США и странах Европы, в том числе в Украине (табл. 1). В ней учитывают такие факторы, как: повышение температуры тела >38 °С, отсутствие кашля (характерно для бактериальной стрептококковой инфекции), лимфоаденопатия (особенно переднешейных лимфатических узлов), отечность миндалин с наличием экссудата (больше свидетельствует о стрептококковой инфекции), возраст. Каждому симптому в шкале соответствует определенный балл. Обратим внимание: у пациентов младшего возраста (3–14 лет) баллы прибавляют (высока вероятность стрептококковой инфекции), в старшей возрастной группе (<45 лет) — отнимают.

Таблица 1 Шкала МакАйзека (McIsaac W.J. et al., 1998)

Критерий	Оценка
Температура тела >38 °С	1
Отсутствие кашля	1
Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов	1
Отечность миндалин и наличие экссудата	1
Возраст, лет 3–14 15–44 ≥45	–1

Сумма указанных проявлений (баллов) определяет тактику врача. При сумме баллов 0–1 по шкале МакАйзека дальнейшее лечение проводить не следует (табл. 2). В то же время, отсутствие бактериальной флоры не исключает наличия вирусной инфекции, которую необходимо соответствующим образом лечить. Количество баллов 2–3 дает врачу уверенность в наличии у пациента бактериальной инфекции. В этой ситуации необходимо сделать мазок из ротоглотки и эмпирически назначить антибиотик. При сумме баллов >4 сразу (без взятия маска и ожидания результатов) необходимо назначить эмпирическую антибактериальную терапию, от которой можно ожидать быстрый и достаточный терапевтический результат.

Таблица 2 Тактика врача в зависимости от суммы баллов по Шкале МакАйзека

Количество баллов	Риск инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, %	Тактика
0	1­­–2 5–10	Нет необходимости в дальнейшем обследовании и лечении
2	11–17 28–35	Бактериологическое исследование мазка, антимикробная терапия при положительном результате
>4	51–53	Эмпирическое лечение (при высокой лихорадке, плохом общем состоянии и недавнем начале) или микробиологическая диагностика

Существует несколько схем применения антибиотиков при тонзиллофарингите. Наиболее популярные рекомендации в отношении выбора антибиотика приведены в табл. 3.

Таблица 3 Антибиотик выбора у пациентов
с рецидивирующим тонзиллофарингитом

Клиническая ситуация	Этиология	Препарат
		выбора	альтернативные
Острый эксcудативный тонзиллофарингит	Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А), Corynebacterium diphtheriae, вирусы (в том числе вирус Эпштейна — Барр)	Оспамокс (амоксициллин)	Азитро Сандоз® (азитромицин), линкозамиды, бензатина бензилпенициллин, цефалексин, цефадроксил
	Для эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (азитромицин применяют в течение 5 дней)
Рецидивирующий тонзиллофарингит	Streptococcus pyogenes	Амоксиклав® (амоксициллин/клавулановая кислота)	Цефуроксим Сандоз® (цефуроксим), линкозамиды

Поскольку этиологическим фактором острого тонзиллофарингита является либо β-гемолитический стрептококк, либо вирусы (включая вирус Эпштейна — Барр), либо дифтерийная палочка, препаратом выбора является амоксициллин. В качестве альтернативы могут быть рассмотрены макролиды (азитромицин либо другие), в самом крайнем случае — цефалоспорины, хотя в целом целесо­образность применения последних в лечении при остром тонзиллофарингите достаточно спорна.

Причиной рецидивирующего тонзиллофарингита у детей в 90% случаев является β-гемолитический стрептококк, следовательно, препаратом выбора, обеспечивающим четкий стабильный терапевтический эффект, является защищенный амоксициллин. Сегодня отоларингологи нередко назначают цефалоспорины именно при рецидивирующем тонзиллофарингите, такое лечение также демонстрирует довольно хороший результат.

Лечение при остром тонзиллофарингите должно быть комплексным и включать: этиотропную, противовоспалительную, антигистаминную, иммуномодулирующую, местную терапию, физиотерапевтические процедуры.

Успех лечения зависит от этиотропной (антибактериальной) терапии; местная терапия оказывает локальный, в том числе анальгезирующий, эффект, однако не является главным подходом в лечении при тонзиллофарингите. К сожалению, многие врачи ошибочно, особенно в весенне-­летний период, полагают, что, когда на улице тепло, можно обойтись местными средствами. Необходимо понимать, что если лечение будет ограничено лишь местной терапией, велика вероятность осложнений тонзиллофарингита.

Какие же требования предъявляют к антибиотикам, применяемым при тонзиллофарингите?

Первое, и самое главное: антибиотик должен обладать максимально широким спектром действия, чтобы его можно было назначать эмпирически.

Во-вторых, очень важны фармакокинетические свойства препарата. Минимальная подавляющая концентрация должна сохраняться не менее 50% времени, особенно у β-лактамных антибиотиков, что является залогом достижения эрадикации микроорганизмов.

Такие факторы, как купание в водоеме, употребление холодной воды, при плохо пролеченном тонзиллофарингите чреваты осложнениями — отитом, с возможным развитием мастоидита, энцефалита, менингита. Поэтому третье требование, особенно актуальное в летний период — способность антибиотика к проникновению через гематоэнцефалический барьер.

И последний, очень важный, момент — чувствительность к определенным микроорганизмам. Основной ориентир в выборе антибиотиков при тонзиллофарингите направлен, прежде всего, на Streptococcus pyogenes (поскольку в 80–98% случаев именно он является причиной инфекции), а также Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Важные данные получены в апреле 2016 г. касательно чувствительности основных патогенов к амоксициллину. Так, установлено, что Streptococcus pyogenes имеет максимальную чувствительность — 94,1% (табл. 4) (Больбот Ю.К., 2016). Причем независимо от того, является ли бактериальное осложнение редким или частым, — чувствительность колеблется в пределах 90%. Чувствительность же к Haemophilus influenzae еще выше — почти 100%.

Таблица 4 Чувствительность патогенов к амоксициллину

Возбудитель	Доля, %
Streptococcus pyogenes — у детей с редкими бактериальными осложнениями — у детей с частыми бактериальными осложнениями	94,1 97,1 88,2
Haemophilus influenzae	99,1
Haemophilus parainfluenzae	100,0
Staphylococcus aureus — у детей с редкими бактериальными осложнениями — у детей с частыми бактериальными осложнениями	88,8 91,7 86,7

Важно также ориентироваться на данные о резистентности возбудителей к антибиотикам в конкретном регионе. Отчеты ведущих отечественных инфекционистов за период 2014–2015 гг. свидетельствуют, что в Украине доля резистентных штаммов Streptococcus pyogenes (как к амоксициллину, так и к амоксициллину/клавулановой кислоте) не превышает 10% — это минимальная резистентность (Фещенко Ю.І. та співавт., 2014; Чернишова Л.І. та співавт., 2015). Отметим, что в мире немного стран с таким показателем резистентности. Учитывая такую низкую резистентность бактерий и такую высокую чувствительность к ним антибиотиков, нет оснований для широкого применения при тонзиллофарингите амоксициллина (обычного или защищенного) в высоких дозах. Вполне обосновано назначение препарата в среднетерапевтических дозах из расчета 40–45 мг/кг массы тела в сутки.

В амбулаторной практике лечение осуществляется при легкой и среднетяжелой степени тяжести заболевания, при которых отсутствует необходимость в парентеральном введении антибиотика, поэтому предпочтителен пероральный путь.

Минимальный курс лечения должен составлять (в том числе в летний период!) 7 дней. В последние годы принято полагать, что длительность лечения при тонзиллофарингите во избежание всех возможных осложнений должна составлять до 14 дней.

В отношении форм выпуска антибиотика: для детей в возрасте <5 лет удобны в применении и демонстрируют наилучший результат препараты в форме сиропа, суспензии, в отдельных случаях — диспергируемых таблеток.

Согласно последним рекомендациям, традиционная средняя суточная доза антибиотика составляет 30 мг/кг, возможно применение в дозе 60 мг/кг в 3 приема. Средний курс лечения — 10 дней.

Для препарата Амоксиклав®, назначение которого целесообразно при рецидивирующем процессе или недавнем применении обычного амоксициллина, средняя суточная доза составляет 45 мг/кг в 3 приема, курс лечения — 10 дней (табл. 5). В Великобритании, Канаде при тонзиллофарингите назначают, прежде всего, обычный амоксициллин, суточная доза которого не превышает 40 мг/кг в 3 приема, курс лечения — 7–10 дней (Jadavji T. et al., 1997; Ostapchuk M. et al., 2004) (рис. 3).

Рис. 3Средние дозы амоксициллина в британской педиатрической практике (Ostapchuk M. et al., 2004) Таблица 5 Дозы и режимы введения антибиотиков при остром тонзиллофарингите,
ассоциированном с β-гемолитическим стрептококком группы А

Антибиотик	Режим дозирования, взрослые	Режим дозирования, дети	Продолжительность терапии
Оспамокс (амоксициллин)	500 мг 3 раза в сутки 1000 мг 3 раза в сутки	30–60 мг/кг/сут в 2–3 приема	10 дней
Амоксиклав® (амоксициллин/клавулановая кислота)	625 мг 3 раза в сутки 1000 мг 2 раза в сутки	45 мг/кг/сут в 3 приема	10 дней

Акцентируя внимание на конкретных представителях класса антибиотиков, отметим, что одним из лучших препаратов амоксициллина является Оспамокс, главное преимущество которого — высокое австрийское качество. Так, Оспамокс (амоксициллин) в форме диспергируемых таблеток — наиболее современная и перспективная форма введения антибиотика у пациентов в возрасте ≥12 лет, обладающая широчайшими терапевтическими возможностями за счет очень высокой биодоступности и быстрого всасывания.

Суспензия (в форме порошка для приготовления суспензии) — форма введения препаратов, исключительно удобная для применения в педиатрической практике. Отметим, что в Украине единственный препарат амоксициллина (к тому же европейского качества) в форме суспензии, который можно назначать даже детям с рождения — только Оспамокс.

Результаты клинических исследований с высоким уровнем доказательности (А, В) подтверждают эффективность применения амоксициллина (табл. 6).

Таблица 6 Основные клинические исследования амоксициллина

Публикация	n	Тяжесть внегоспитальной пневмонии	Лечение	Точка эффективности	Результат, %
Tsarouhas N. et al. (1998)	154	Нетяжелая	Амоксициллин 50 мг/кг/сут Пенициллин G 50 000 МЕ/кг внутримышечно	Температура тела ≥38,5 °С во время следующего визита	10,0 12,0
Agarwal G. et al. (2004)	2188	Нетяжелая	Амоксициллин 31–54 мг/кг/сут 3 дня Амоксициллин 31–54 мг/кг/сут 5 дней	Успешность лечения	89,5 89,9
Hazir T. et al. (2007)	876	Нетяжелая	Амоксициллин 45 мг/кг/сут Амоксициллин 90 мг/кг/сут	Успешность лечения	95,5 94,3
Awasthi S. et al. (2008)	2009	Нетяжелая	Амоксициллин 31–54 мг/кг/сут 3 дня Ко-тримоксазол 7–11 мг/кг/сут 5 дней	Успешность лечения	86,2 90,5
Patel A.B. et al. (2015)	1118	Нетяжелая	Амоксициллин 31–54 мг/кг/сут в больнице Амоксициллин 31–54 мг/кг/сут на дому	Успешность лечения	81,9 89,2
Hazir T. et al. (2008)	2100	Тяжелая	Амоксициллин 80–90 мг/кг/сут 2 раза в сутки Амоксициллин 100 мг/кг/сут в течение 48 ч, затем амоксициллин 80–90 мг/кг/сут 3 дня	Успешность лечения после 6 дней терапии	91,5 90,0
Soofi S. et al. (2012)	4410	Тяжелая	Амоксициллин 90 мг/кг/сут 5 дней Ко-тримоксазол 1 доза внутривенно	Успешность лечения после 6 дней терапии	92,0 87,0

Амоксиклав® (амоксициллин/клавулановая кислота) — очень широко применяемый в Украине препарат с максимальным количеством форм выпуска: обычные и диспергируемые таблетки, суспензия (в форме порошка для приготовления суспензии). Препарат отличается точной технологией производства; режим его дозирования составляет 3 раза в сутки через каждые 8 ч, что очень важно для поддержания минимальной подавляющей концентрации на необходимом уровне. Упаковка препарата, помимо мерных устройств (мерные ложка и колпачок), содержит дозировочный шприц, что значительно повышает комплаентность препарата.

Безопасность антибиотика (как и любого другого лекарственного препарата) — один из наиболее важных вопросов во врачебной практике. В этом отношении применение препарата Амоксиклав®, особенно в форме диспергируемых таблеток, сопряжено с минимальным риском возникновения побочных эффектов, в первую очередь — со стороны желудочно-кишечного тракта (диарейный синдром). Так, вероятность развития антибиотикассоциированной диареи при применении препарата в форме диспергируемых таблеток снижается в 3 раза.

Отметим результаты анонимного анкетирования врачей, проведенного на базе кафедры педиатрии № 4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца. Цель исследования — анализ рациональности назначения антибиотиков при стартовом лечении осложнений острых респираторных заболеваний у детей педиатрами и соответствие этих назначений рекомендациям национальных протоколов. Опрошено 325 врачей из 10 городов Украины (Киев, Винница, Чернигов, Хмельницкий, Полтава, Черновцы, Ивано-Франковск, Львов, Ужгород, Черкассы).

Ожидалось, что на вопрос: «Используете ли Вы системные антибиотики в лечении острого тонзиллофарингита?» практически все врачи ответят положительно, однако оказалось, что 34% назначают лишь местные средства (рис. 4). На вопрос «Какие группы антибиотиков Вы применяете для лечения тонзиллофарингита?» ожидалось, что хотя бы половина врачей укажут амоксициллин, об эффективности которого мы так много говорим. К сожалению, лишь 25% специалистов применяют амоксициллин в лечении при данном заболевании. В отношении защищенного амоксициллина ожидания совпали с реальностью: его применяют почти 30% врачей.

Рис. 4Назначение антибиотиков в лечении при остром тонзиллите (результаты опроса врачей)

Ошибочным было необоснованно частое назначение в лечении при остром тонзиллите/тонзиллофарингите цефалоспоринов — их применяют примерно 30% врачей (рис. 5).

Рис. 5Выбор антибиотика для лечения при остром тонзиллите (результаты опроса врачей)

К сожалению, самый прогрессивный способ введения антибиотика — диспергируемые таблетки — предпочитают назначать лишь 28% врачей. То, что в 40% случаев в назначениях педиатров указан антибиотик в форме суспензии, на наш взгляд, соответствует реальности.

Как известно, от выбора дозы в значительной степени зависит результат лечения. Поэтому на вопрос «Какие дозы антибиотика Вы используете в лечении тонзиллита?» ожидалось, что практически все врачи применяют средние терапевтические дозы. Оказалось, что таковых лишь 70%; 20% врачей признались, что занимаются титрованием доз: выбрав определенную дозу, изменяют ее в ходе лечения, что, безусловно, недопустимо (рис. 6). Такая тактика приводит, с одной стороны, к хронизации инфекции, с другой — к развитию длительной лекарственной устойчивости.

Рис. 6Выбор дозы антибиотика в лечении при остром тонзиллите (результаты опроса врачей)

Обратим внимание, что если 7-дневный курс лечения назначает хотя бы половина врачей, то 10-дневный, к сожалению, лишь 2% (рис. 7). Возможно, это недоработка не только врачей, но и вина родителей, самих пациентов, которым не всегда хватает терпения довести лечение до конца.

Рис. 7Выбор курса антибиотикотерапии при остром тонзиллите (результаты опроса врачей)

Напомню: при четкой уверенности в наличии вирусной инфекции, безусловно, следует продолжать лечение противовирусными препаратами. Однако уже максимум на второй день болезни (даже не на третий!) врач должен принять решение: необходимо назначить антибиотик в лечении тонзиллофарингита или нет.

Типичной ошибкой является неадекватное по спектру наиболее частых возбудителей тонзиллофарингита назначение антибиотика. К сожалению, в последнее время отмечена тенденция к назначению ко- тримоксазола при тонзиллофарингите. Учитывая то, что возможности последнего в плане спектра эффективности весьма ограничены, а побочные эффекты значительны, он не может стоять в перечне этиотропных препаратов в лечении при тонзиллофарингите.

Напомним, к другим токсичным препаратам, применения которых в педиатрической практике необходимо избегать, относят хлорамфеникол, аминогликозиды, тетрациклины.

Итак, в лечении тонзиллофарингита врачу необходимо применять антибиотики, прежде всего, пенициллинового ряда — обычный амоксициллин и амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой — и лишь потом можно использовать цефалоспорины или макролиды.

Врачу следует помнить, что неадекватно, недостаточно пролеченный острый тонзиллит/тонзиллофарингит чреват осложнениями или переходом в хроническую форму. У таких пациентов возможно множество осложнений, начиная с местных, с которыми в основном имеют дело хирурги, оториноларингологи (паратонзиллярный абсцесс, паратонзиллит и др.), заканчивая токсикодистрофическими и нейротрофическими поражениями.

Подчеркнем, что во избежание общеизвестного тонзиллокардиального синдрома (влияние тонзиллярной интоксикации на работу сердца) необходимо проводить профилактику острой ревматической лихорадки, адекватно и полноценно лечить тонзиллофарингит. Помимо кардиальных осложнений присутствует также нефрологическая настороженность (развитие гломерулонефрита и других заболеваний почек).

В целом к осложнениям хронического тонзиллита относятся:

1. Местные осложнения:

• паратонзиллит;
• фарингит;
• рецидивирующие ангины;
• паратонзилярный абсцесс.

2. Токсико-дистрофические и нейротрофические поражения:

• тонзиллокардиальный синдром;
• миокардиодистрофия;
• неспецифические заболевания легких;
• эндокринопатии;
• церебральные нарушения;
• гастродуоденит;
• дисбиоз.

3. Аутоиммунные соматические заболевания:

• колкагенозы (ревматизм, склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка);
• геморрагический диатез (геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура);
• заболевания кожи (полиморфная эксcудативная эритема);
• поражения глаз;
• заболевания почек (гломерулонефрит).

Отметим, что на фоне возросшей в последнее время заболеваемости сахарным диабетом, патологией щитовидной железы находит все больше подтверждений связь тонзиллярной интоксикации и тяжелых эндокринопатий. Сегодня менее распространено такое осложнение тонзиллофарингита, как острая ревматическая лихорадка, однако имеет место аутоиммунная соматическая патология.

Напомним: все перечисленные осложнения являются следствием неправильного или недостаточного лечения, поэтому выбор антибиотикотерапии всегда должен быть ответственным, взвешенным и базироваться на данных доказательной медицины.

Список использованной литературы

Получено 27.06.2016 4-45-АИГ-РЕЦ-0616 Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Амоксиклав®
Р.с. № UA/7064/02/01, № UA/7064/02/02
Состав. 5 мл суспензии содержат 250 мг амоксициллина в форме амоксициллина тригидрата и 62,5 мг кислоты клавулановой в форме калиевой соли; 5 мл суспензии содержат 125 мг амоксициллина в форме тригидрата и 31,25 мг кислоты клавулановой в форме калиевой соли. Фармакологическая группа. Антибактериальные средства для системного применения. Код АТС. J01CR02. Показания. Лечение бактериальных инфекций, вызванных микроорганизмами, чувствительными к комбинации амоксициллин/клавулановая кислота: инфекции ЛОР-органов, в том числе рецидивирующий тонзиллит, синусит, средний отит; инфекции дыхательных путей, в том числе обострение хронического бронхита, лобарная и бронхопневмония; инфекции мочеполовой системы, в том числе цистит, уретрит, пиелонефрит; инфекции кожи и мягких тканей, в том числе ожоги, абсцессы, воспаление подкожной клетчатки, раневые инфекции; инфекции костей и суставов, в том числе остеомиелит; одонтогенные инфекции, в том числе дентоальвеолярный абсцесс; инфекции, в том числе септический аборт, послеродовой сепсис, интраабдоминальный сепсис. Побочные эффекты: кандидоз половых органов, тошнота, рвота, диарея, сыпь, крапивница и др.
Оспамокс
Р.с. № UA/3975/05/01, № UA/3975/05/02, № UA/3975/05/03
Состав. 5 мл суспензии содержат амоксициллина 125 мг или 250 мг, или 500 мг в форме амоксициллина тригидрата. Фармакологическая группа. Антибактериальные средства для системного применения. Бета-лактамные антибиотики, пенициллины. Код АТС. J01CA04. Показания. Лечение инфекций, вызванных чувствительными к амоксициллину микроорганизмами: органов дыхания, мочеполовой системы, пищеварительного тракта, а также кожи и мягких тканей. Побочные эффекты: диарея, тошнота, кожные высыпания и др.С полной информацией о препаратах можно ознакомиться в инструкции для медицинского применения.

Пройти тест

В ряде случаев лечением данного заболевания занимается терапевт или педиатр.

Быстрый переход Острый тонзиллофарингит (ангина) — инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

Самым распространенным возбудителем бактериального тонзиллофарингита (далее — просто фарингита) у детей и подростков является бета-гемолитический стрептококк группы А (Group A Streptococcus pyogenes, БГСА). На долю БГСА-инфекции приходится 15-30% от общего количества случаев острого фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Основной симптом БГСА-фарингита — боль в горле, при этом отсутствуют другие признаки ОРВИ (например, насморк, конъюнктивит, кашель).

У детей старше 3 лет БГСА-фарингит начинается внезапно. Помимо боли в горле могут наблюдаться лихорадка, головная боль, боль в животе, тошнота и рвота. При осмотре (фарингоскопии) диагностируется диффузное воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин, их гиперемия и отечность. Может присутствовать петехиальная (точечная) сыпь на небе или скарлатиноподобная сыпь на теле (эритематозная, папулезная сыпь, которая обычно начинается в паховой области, а затем распространяется на туловище и конечности с последующим шелушением). Пальпируются увеличенные и болезненные передние шейные лимфатические узлы.

У детей младше 3 лет симптомы стрептококковой инфекции обычно атипичные. Вместо четко определенного эпизода фарингита у них может наблюдаться затяжная заложенность носа, невысокая температура, болезненность и увеличение передних шейных лимфоузлов.

Проявления у младенцев до 1 года — суетливость, снижение аппетита и пониженная температура.

Не существует одного признака или симптома, достоверно определяющего острый фарингит, как стрептококковый. Только оценка совокупности симптомов позволяет говорить о вероятном наличии БГСА.

Диагностика острого тонзиллофарингита

При наличии признаков стрептококковой инфекции диагноз подтверждается положительным микробиологическим тестом (экспресс-тест на обнаружение антигена БГСА или мазок из зева на БГСА). Тест или мазок должны быть проведены перед началом антибактериальной терапии, так как даже разовая доза антибиотиков может привести к отрицательному результату.

Экспресс-тесты на БГСА имеют специфичность более 95% и чувствительность, которая варьируется между 70 и 90%. Учитывая высокую специфичность и ограниченную чувствительность доступных тестов, положительный тест на БГСА достаточен для установления диагноза стрептококкового фарингита, но отрицательный тест, в свою очередь, не исключает БГСА-инфекции. Поэтому у ребенка или подростка, в случае отрицательного результата экспресс-теста, необходимо выполнить мазок из зева на БГСА. Если экспресс-тест положительный, то последующее бактериологическое исследование не требуется.

У взрослых при отрицательном экспресс-тесте в стандартной ситуации последующее микробиологическое исследование не требуется.

Исследование на БГСА показано в следующих случаях:

• есть признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат в миндалинах) или скарлатинозная сыпь, при этом отсутствуют симптомы вирусной инфекции;
• был контакт с заболевшим, у которого подтвержден диагноз стрептококковой инфекции (дома, в школе);
• подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит.

Исследование на БГСА не показано детям и подросткам с проявлениями вирусной инфекции. От 5 до 21% детей в возрасте 3-15 лет являются носителями БГСА, что может быть ошибочно воспринято как стрептококковый, а не вирусный фарингит.

Своевременное лечение БГСА у детей и подростков в первую очередь необходимо для:

• предотвращения гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки;
• предотвращения передачи заболевания окружающим, особенно если пациент находится в контакте с человеком, у которого в анамнезе был эпизод острой ревматической лихорадки;
• уменьшения продолжительности и тяжести симптомов заболевания.

Осложнения БГСА-фарингита

В большинстве случаев БГСА-фарингит проходит без осложнений. К негнойным осложнениям относятся острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией. Гнойные осложнения стрептококкового фарингита включают некротический фасцит, бактериемию.

Дифференциальный диагноз БГСА-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины фарингита.

Основные вирусные заболевания, проявляющиеся острым фарингитом:

• инфекционный мононуклеоз — вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус. Чаще встречается у подростков и характеризуется лихорадкой, тяжелым фарингитом (который длится дольше, чем БГСА-фарингит), передней и задней шейной или диффузной лимфаденопатией. Может присутствовать периорбитальный отек, легкая гепатомегалия и спленомегалия. У пациентов, которым назначен ампициллин, амоксициллин (иногда другие антибиотики) может появиться характерная сыпь;
• первичная ВИЧ-инфекция — может вызывать острый ретровирусный синдром (сходный с инфекционным мононуклеозом) у сексуально активных подростков или редко у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Клинические признаки первичной ВИЧ-инфекции включают выраженную шейную или генерализованную лимфаденопатию и жалобы на лихорадку, потерю веса;
• вирус простого герпеса — фарингит, вызванный вирусом простого герпеса, проявляется пузырьковыми высыпаниями на слизистой оболочке, губах;
• грипп — характеризуется лихорадкой, кашлем, головной болью и миалгией, которые возникают при сезонных эпидемиях;
• другие вирусные заболевания — энтеровирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа.

Основные бактериальные причины фарингита:

• стрептококки групп C и G — до сих пор существует дискуссия о роли этих бактерий в этиологии острого фарингита;
• neisseria gonorrhoeae (гонорея) — является относительно редкой причиной фарингита. Большинство случаев протекает бессимптомно или симптомы неспецифичны (например, гиперемия глотки, отек или экссудат в лакунах миндалин);
• fusobacterium necrophorum (синдром Лемьера) — является причиной большинства случаев гнойного тромбофлебита яремной вены. Клинические признаки включают острый фарингит, высокую температуру (39 °C), респираторные симптомы, односторонний отек шеи или боль;
• дифтерия — редко встречается в развитых странах, но важно учитывать у пациентов из эндемичных районов. В отличие от БГСА-фарингита, который имеет острое начало, нарастание симптомов дифтерии обычно происходит постепенно. Отличительной чертой дифтерии является образование серого пленчатого налета, плотно прилегающего к слизистой оболочке носа и горла, удаление которого приводит к кровотечению;
• другие — туляремия (Francisella tularensis), Arcanobacteium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae.

Неинфекционные причины фарингита диагностируются на основании истории заболевания. Это могут быть раздражение или сухость глотки, инородное тело (например, рыбья кость), химическое воздействие, иррадиирущие боли при абсцессе зубов, остром средним отите.

Лечение острого тонзиллофарингита

Антибактериальная терапия рекомендована для любого пациента с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом при положительном экспресс-тесте на антиген или культуру для стрептококка группы А.

Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, так как клинические признаки БГСА-фарингита и нестрептококкового фарингита в значительной степени пересекаются. Короткие задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не приводят к увеличению частоты осложнений, в том числе острой ревматической лихорадки. Однако неизвестно, влияют ли такие задержки лечения на частоту других осложнений (например, развитие перитонзиллярного абсцесса).

Если клинические подозрения на БГСА-фарингит высоки, и результаты тестирования нельзя получить быстро, целесообразно начать лечение антибиотиками, пока ожидаются результаты анализов. Если диагноз не подтверждается, антибиотики следует прекратить.

Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей БГСА или для носителей БГСА с признаками острого вирусного фарингита.

Антибактериальная терапия

Препаратом выбора для лечения БГСА-фарингита являются антибиотики пенициллинового ряда. Пенициллин — единственный антибиотик, который был изучен и показал снижение частоты развития острой ревматической лихорадки. Для полноценной эрадикации БГСА длительность курса антибактериальной терапии составляет 10 дней.

Амоксициллин более предпочтителен для детей младшего возраста. Его можно давать один раз в день, используя формы с пролонгированным высвобождением препарата (суспензии). В нескольких рандомизированных исследованиях амоксициллин в суспензии в стандартной дозе (один раз в день) показал такую ​​же эффективность, как и пенициллин, принимавшийся перорально.

В случае аллергии к пенициллинам или плохой переносимости предпочтение отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (клиндамицин) и макролидам — выбор препарата зависит от вида аллергической реакции на пенициллин.

Исследования, в которых суммарно оценивались данные более 5000 взрослых и детей, не показали клинически значимых различий между приемом цефалоспоринов, макролидов или клиндамицина в сравнении с пенициллином или амоксициллином в разрешении симптомов БГСА-тонзиллита. Но ни в одном исследовании не оценивалось использование альтернатив пенициллину для профилактики острой ревматической лихорадки. Таким образом, пенициллин остается препаратом выбора, когда это возможно.

Тетрациклины, сульфаниламиды и фторхинолоны не должны использоваться для лечения стрептококкового фарингита из-за высокой резистентности и высокого профиля побочных эффектов.

Для облегчения лихорадки и боли могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).

Как происходит лечение острого тонзиллофарингита в клинике Рассвет

При диагностике боли в горле мы всегда обращаем внимание не только на фарингоскопическую картину, но и на наличие признаков вирусной инфекции. А значит не выполняем исследование на стрептококк всем пациентам с острым фарингитом.

При признаках БГСА-фарингита мы в обязательном порядке выполняем экспресс-тест, по показаниям берем материал для исследования только на БГСА. Подтверждение стрептококковой инфекции помогает предотвратить ненужное назначение антибиотиков при вирусном фарингите.

Мы не назначаем мазки из зева на флору. Стрептококковая инфекция является одной из немногих причин тонзиллофарингита, для которых рекомендуется лечение антибиотиками. До настоящего времени остается спорным вопрос о необходимости антибактериальной терапии для большинства других возбудителей. Из других бактериальных инфекций, строго требующих лечения, — дифтерия, гонорея.

Мы не назначаем анализ на АСЛО в первый день заболевания (АСЛО — антистрептализин-О, антитела, вырабатываемые в ответ на токсин бета-гемолитического стрептококка группы А). АСЛО повышается только через 10-20 дней с момента возникновения стрептококковой инфекции. Нет также смысла в его контроле каждую неделю, так как данный маркер начинает снижаться через 3-5 недель после перенесенного заболевания, но его показатели могут быть выше нормы вплоть до года.

Мы понимаем, что основная цель антибиотикотерапии при стрептококковом фарингите — предупреждение осложнений. Было доказано, что лечение антибиотиками уменьшает тяжесть симптомов и ускоряет выздоровление у пациентов со стрептококковым фарингитом, однако даже без антибиотикотерапии в большинстве случаев симптомы проходят через три-пять дней.

Мы не лечим антибиотиками любые налеты в горле, так как их наличие не равняется стрептококковому тонзиллиту, равно как и наоборот.

Общие рекомендации

Отдых, адекватное потребление жидкости, щадящее питание, желательно избегать раздражения дыхательных путей. Большинство пациентов могут вернуться на работу или в школу после завершения одного полного дня лечения, при условии, что их общее самочувствие это позволяет.

Рекомендация основана на небольшом когортном исследовании у детей, которое показало, что около 80% пациентов с доказанным в культуре стрептококковым фарингитом перестают быть заразными в течение 24 часов после начала терапии.

Контрольный экспресс-тест на стрептококк после лечения обычно не требуется и показан только в следующих случаях:

• пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе;
• пациенты, которые заболели во время вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита;
• пациенты, которые заразились от близких родственников (в семье).

При положительном контрольном тесте рекомендовано повторить 10-дневный курс антибактериальной терапии. Для второго курса лечения выбирается антибиотик, который обладает более высокой стабильностью к расщеплению бета-лактамазы.

Профилактика острого тонзиллофарингита

Гигиена рук — ключевая мера предотвращения распространения инфекции. Руки следует мыть обязательно после эпизодов кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи или еды.

Вакцинация — вакцина против БГСА пока не доступна. Тем не менее, исследования по ее разработке продолжаются.