Доктор Моррис

Остеосинтез по веберу

Хирургическое лечение перелома локтевого отростка

Костный кончик локтя называется локтевым отростком. Он имеет форму, позволяющую изгибать и выпрямлять руку в локтевом суставе. Локтевой отросток находится прямо под кожей локтя, что делает его уязвимым для травм и переломов (разрывов) при падениях. Когда это происходит, люди иногда не могут выпрямить руки. Лечение этого перелома, как правило, включает в себя операцию для восстановления положения сломанных частей кости, а затем дальнейшую их фиксацию с помощью проводов, булавок, пластин, винтов и других устройств.

Описание исследований, включенных в обзор

Мы провели поиск медицинской литературы до сентября 2014 включительно, и нашли 6 исследований, включавших 244 взрослых с переломом локтевого отростка. Каждое испытание проводило различные сравнения. Фиксация стягивающей петлей, которая является часто используемым методом фиксации этих переломов, была ‘контрольным’ вмешательством в пяти испытаниях.

Качество доказательств

Все шесть испытаний были небольшими и имели недостатки, которые могли повлиять на надежность их результатов. Мы оценили качество в целом имевшихся доказательств по каждому сравнению, либо как низкое, либо очень низкое.

Резюме доказательств

Одно испытание сравнило использование фиксации пластиной с фиксацией стягивающей петлей. В нем было установлено, что больше людей могли безболезненно двигать локтем после фиксации пластиной и меньше людей ощущали дискомфорт от металлического выступа, что является хорошо известной проблемой при фиксации проводом, где металлический провод на поверхности кости прямо под кожей вызывает боль, дискомфорт и другие проблемы.

Четыре испытания сравнивали различные способы фиксации перелома с помощью проволоки. Два испытания нашли очень мало четких доказательств каких-либо различий между ними. Одно исследование показало, что добавление интрамедуллярного винта (это винт, который вставляют через кость и вдоль центрального канала кости) для стандартизации фиксации стягивающей петлей снижает риск использования металлоконструкций под кожей будучи заметным. Другое исследование показало, что кабельностержневая система улучшила функцию и привела к уменьшению числа осложнений по сравнению со стандартной фиксацией стягивающей петлей.

Наконец, одно исследование сравнило новый способ крепления с помощью титан-никелевого устройства, которое после имплантации принимает форму локтевого отростка с запирающей фиксацией пластиной. В нем не было обнаружено ясных доказательств различий между этими способами по данными о функции сустава и осложнениях, полученных путем опроса пациентов (было лишь одно осложнение — поверхностная инфекция).

Выводы

В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы с уверенностью определить лучшее лечение этих переломов. Необходимы дальнейшие исследования высокого качества, и они, скорее всего, окажут сильное влияние на нашу уверенность в оценках эффектов, и, скорее всего, изменят наши оценки.

Хирурги до сих пор продолжают широко применять «старые» способы остеосинтеза, предложенные еще в конце 19 столетия, как в чистом виде, так и виде модификаций, не меняющих их сущность.

Вот уже более столетия используется остеосинтез обводной проволокой (cerclage), предложенный Berger в 1892 году, или, именуемый в зарубежной литературе, метод «Denerge Martin’s” (рис. 57).

Рис. 57. Остеосинтез обводной проволокой по методике Berger.

В последствие, Hawley в 1936 году использовал металлическую проволоку для костного шва, проведенную через каналы и соединенные по бокам от надколенника до прочного соединения отломков.

Другой, не менее популярный метод, – циркулярный шов мягким материалом, родоначальницей которого является операция Shultze (1913), заключающаяся в сшивании бокового разгибательного аппарата и препателлярного апоневроза с последующим наложением перипателлярного кругового шелкового шва. Эта операция получила большое распространение, применялась длительное время и послужила предметом многочисленных модификаций.

Остеосинтез шурупами выполняется по методике Ассоциации Остеосинтеза (АО), Швейцария (рис. 58). Для этого используются один или несколько стягивающих винтов с глубокой нарезкой в их конечной части.

Рис. 58. Остеосинтез шурупами по методике АО.

В 1963 году Weber предложил методику напряженного остеосинтеза (Zuggertungsosteosynthese), или остеосинтез «стягивающей петлей», представляющей собой взаимосвязанную спице-проволочную систему (рис. 59).

Рис. 59. Остеосинтез стягивающей петлей по методике Weber.

Указанная гениальная по простоте и уникальная по эффекту способность стягивающей петли превращать силы растяжения в силы компрессии позволяет разрешить основную проблему, возникающую при лечении внутрисуставных переломов: противоречие между необходимостью иммобилизации места перелома – гарантии прочного костного сращения и, не менее важной, необходимостью ранних движений в суставе, уменьшающих риск развития в нем дегенеративных изменений.

Зачастую, хирурги используют комбинацию различных методов лечения (рис. 60).

Рис. 60. Остеосинтез стягивающей петлей по Weber и обводной проволокой по Berger.

Тотальная и частичная пателлэктомия.

Для пациентов с сильно раздробленными переломами и большим расхождением отломков, а также отсутствием большого фрагмента с интактной суставной поверхностью, возможностью развития грозной инфекции в связи с обширностью повреждения и загрязнения мягких тканей, тотальная пателлэктомия, несмотря на известные ограничения, может быть единственно приемлемым методом (Carpenter J., et al., 1993). Вместе с тем следует помнить, что ни один из существующих методов не должен применяться систематически при всех видах переломов. Данному хирургическому пособию отводится резервное место при лечении оскольчатых переломов надколенника, когда нет условий для выполнения остеосинтеза или частичной пателлэктомии.

Рис. 61. Частичная пателлэктомия или гемипателлэктомия.

Частичная пателлэктомия или гемипателлэктомия представляет собой промежуточный вариант подхода между двумя предшествующими и является вполне приемлемым методом лечения раздробленных переломов надколенника. Благодаря сохранению при ней основных свойств биомеханики коленного сустава, она эффективнее тотальной.

Единственной причиной отказа от этой операции в пользу последней может быть отсутствие достаточно крупного фрагмента, способного полноценно выполнять роль звена в разгибательном механизме коленного сустава. Короткий период иммобилизации, малый риск развития деформирующего артроза и вполне приемлемые результаты лечения делают частичную пателлэктомию предпочтительнее несовершенного остеосинтеза.

Подводя итоги, нужно отметить, что переломы надколенника являются серьезным повреждением и подходить к их лечению следует с большой осторожностью. Ни один из методов не должен применяться систематически. В каждом отдельном случае следует исходить из специфических показаний, которые, в свою очередь, определяются видом перелома, возрастом пациента, анатомическим и функциональным состоянием коленного сустава, а также сопутствующими повреждениями.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *