Доктор Моррис

Остеобластокластома нижней челюсти

Термин «остеобластокластома» был предложен А. В. Русаковым в 1959 году. В Международной гистологической классификации первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей принят термин «гигантоклеточная опухоль».

До настоящего времени существуют различные наименования гигантоклеточной опухоли: гигантоклеточная опухоль типа эпулида, бурая опухоль, гигантома, гигантоклеточная саркома, остеокластома, местная фиброзная остеодистрофия.

В этиологии данной опухоли, по мнению ряда авторов, существенную роль играет травма кости. Гигантоклеточные опухоли относят к истинным опухолям — бластомам. В настоящее время и хирургами, и патологоанатомами данные опухоли признаны доброкачественными, хотя и склонными к рецидивированию. Это привело к замене терминов «гигантоклеточная саркома», «гигантоклеточная опухоль» термином «гигантома». Гигантоклеточная опухоль может принимать саркоматозное строение.

Остеобластокластома является доброкачественной остеогенной опухолью. Возникает в челюстных костях. Опухоль развивается преимущественно у лиц молодого возраста, чаще у женщин 11–30 лет. По данным Ю. И. Бернадского, остеобластокластомы составляют 20,7 % от числа опухолей костей лица.

Остеобластокластома может располагаться по периферии кости и в толще костной ткани. При локализации на альвеолярном отростке челюсти её рассматривают как гигантоклеточный эпулид. В нижней челюсти опухоль чаще всего выявляется в области премоляров и моляров, в верхней челюсти — в области премоляров. К редким локализациям относится поражение скуловой кости.

Остеобластокластома— клиника образования

Незаметно для больного появляется равномерное утолщение на одном из участков нижней или верхней челюсти, часто безболезненное. Рост опухоли продолжается в течение 3–10 лет, но иногда бывает и более интенсивным.

При пальпации образования его плотные участки чередуются с размягчёнными. Форма его выпуклая, куполообразная, иногда происходит истончение стенок челюсти, что проявляется в виде симптома Дюпюитрена (крепитация). Зубы в зоне образования подвижны, электровозбудимость их понижена, в очаге поражения отмечается резорбция корней зубов на 1/3 длины. Слизистая над опухолью либо не изменена, либо слегка анемична, бывает расширена венозная сеть слизистой оболочки в области опухоли.

При возникновении одонтогенного воспалительного процесса превалируют признаки острого воспаления. Диагноз может быть установлен при комплексном клинико-рентгенологическом исследовании.

На основании клинико-рентгенологических данных и морфологической картины различают три основные формы остеобластокластом: ячеистую, кистозную, литическую.

Ячеистая форма чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, характеризуется очень медленным развитием. При обследовании больного определяется плотная припухлость с бугристой поверхностью, отграничить опухоль от здоровых участков кости клинически не удаётся; челюсть часто имеет веретенообразную форму. Зубы, расположенные в зоне опухоли, редко меняют своё положение. Электровозбудимость пульпы интактных зубов не нарушена. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, несколько анемична.

При кистозной форме опухоли первыми симптомами заболевания в большинстве случаев являются жалобы на зубную боль. При пальпаторном обследовании отдельные участки опухоли податливы при надавливании (симптом «пергаментного хруста»); истончённая кость над опухолью имеет гладковыпуклую, куполообразную форму.

Литическая форма встречается редко, чаще в детском и юношеском возрасте, и составляет 10 % от всех остеобластокластом челюстей. Развитие данной формы остеобластокластомы происходит довольно быстро. В ряде случаев первый признак развивающейся опухоли — боль. При истончении кортикального слоя, наряду с самостоятельными болями в покое, появляется боль при пальпации. Венозная сеть сосудов слизистой оболочки, покрывающей опухоль, расширена. Зубы нередко смещаются и
становятся подвижными, электоровозбудимость пульпы понижается. В области поражения могут происходить патологические переломы челюсти; при локализации на верхней челюсти возможно прорастание в верхнечелюстную пазуху, носовую полость и другие кости лицевого скелета. При пункции образования обнаруживается жидкость бурого или желтоватого цвета, что связано с распадом эритроцитов и образованием гемосидерина, иногда с кровью. Пунктат не включает в себя кристаллов холестерина, что обычно встречается при кисте.

Остеобластокластома — рентгенологическая картина

Рентгенологически при ячеистой форме опухоли на месте очага поражения отмечается тень от множества мелких и более крупных полостей или ячеистых образований, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины. Реакции со стороны надкостницы не наблюдается. Картина во многом сходна с рентгенологической картиной амелобластомы.

Кистозная форма на рентгенограмме напоминает одонтогенную кисту челюсти и амелобластому. Отличие кистозной формы амелобластомы в том, что её граница с костью нередко имеет мелкофестончатые очертания в виде чрезвычайно маленьких бухточек.

При литической форме остеобластокластомы опухоль даёт бесструктурный очаг просветления.

Остеобластокластома — макроскопическая картина

Макроскопически опухоль имеет пёстрое строение: участки бурого цвета перемежаются с участками красно-серого цвета и желтоватыми полями некроза. Зона фиброзной ткани имеет белесоватую окраску. В толще опухоли различают одиночные или множественные мелкие полости, содержащие кровянистую бурую жидкость. Встречаются очаги оссификации. В периферических отделах опухоли может наблюдаться костеобразование в виде уплотнений. Иногда опухоль солидная, без полостей.

Остеобластокластома — микроскопическая картина

Микроскопически в остеобластокластоме различают большое количество мелких, слегка вытянутых клеток с округлым ядром (типа остеобластов), среди которых определяются массивные скопления гигантских многоядерных клеток (остеокластов). В одноядерных клетках отмечаются митозы, в многоядерных они отсутствуют. Форменные элементы опухоли
представлены также фибробластами и ксантомными клетками. Участки кровоизлияний подвергаются макрофагальной реакции соответствующими фагоцитарными клетками.
В некоторых участках опухоли обнаруживаются островки остеоидной ткани. Опухоль насыщена распавшимися эритроцитами и имбибирована кровяным пигментом — гемосидерином, который придаёт ей бурую окраску. Наличие последнего и множественных кровоизлияний, часто в виде кровяных кист, обусловлено особенностью кровотока в опухоли.

Кровь в остеобластокластоме циркулирует вне сосудистого русла по межтканевым щелям. Отсутствие эндотелия позволяет ей проникать в ткань опухоли и скапливаться там. При этом форменные элементы крови разрушаются, образуя скопление гемосидерина. Иногда в опухоли может обнаруживаться обилие фиброзной ткани.

Остеобластокластома — дифференциальная диагностика

Остеобластокластому (кистозная и ячеистая формы) необходимо дифференцировать с амелобластомой и радикулярной кистой, литическую форму — с остеогенной саркомой (в
отличие от остеолитической саркомы в остеобластокластоме отмечаются истончение и вздутие коркового слоя челюсти) и фиброзной остеодисплазией (характерен медленный рост и сохранение на рентгенограмме непрерывности коркового слоя челюсти), фибромиксомой, центральными фибромами челюстей.

Клинико-рентгенологическое обследование без гистологического сопоставления бывает недостаточным для установления точного диагноза остеобластокластомы. Частота расхождения клинического диагноза с патогистологическим составляет 30%; наиболее частые расхождения возникают при дифференцировании остеобластокластомы с амелобластомой — 16 %

Остеобластокластома — лечение

Лечение остеобластокластом челюстей — хирургическое. При кистозной и ячеистой формах обычно достаточно тщательного выскабливания очага поражения. Если опухоль занимает значительные участки челюстной кости, возможно проведение резекции нижней челюсти, при необходимости — с одномоментной костной пластикой. При литической форме чаще используется частичная резекция челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости (континуитальная резекция) или резекция фрагмента челюсти с одномоментной костной пластикой. Лучевая терапия не даёт достаточного лечебного эффекта. Однако данный метод лечения назначается больным, которым любое оперативное вмешательство
противопоказано по общесоматическому статусу. Обычно используют короткофокусную рентгенотерапию, дистанционную гамма-терапию, тормозное и электронное излучение высоких энергий. Средняя доза облучения колеблется в пределах 30–50 Гр/кг. Прогноз лечения благоприятный, однако возможность малигнизации и метастазирования опухоли при доброкачественном характере новообразования не исключается. К рецидивам опухолевого процесса обычно приводит неправильная лечебная тактика.

Опубликовано в Статьи

Остеобластома — относительно редкая доброкачественная опухоль, диаметром более 2 см, составляет около 3% доброкачественных и 1% всех первичных опухолей костей, чаще встречается в возрасте между 2 и 3 десятилетиями жизни. Может располагаться в кортикальной пластинке, костномозговом канале, или периостально. Наиболее частая локализация — кости позвоночника (около 30–40% случаев; локализуется в основном в задних отростках позвонков), а также длинные кости конечностей (30% случаев; преимущественно обнаруживается в бедренной и большеберцовой костях). В длинных костях поражаются как диафизы, так и метафизы, и крайне редко эпифизы. Реже поражаются кости таза, рёбра, ключица, нижняя челюсть, кости стопы и кисти.

Клиническая картина. Боли выражены слабее, чем при остеоид–остеоме и не зависят от времени суток, не снимаются салицилатами. При локализации в позвоночнике — неврологическая симптоматика.

Рентгенологические признаки не специфичны, но часто выявляют вздутие повреждённой кости; в основном это хорошо ограниченный патологический очаг округлой или овальной формы, расположенный центрально или слегка эксцентрично, размерами от 2 до 10 см, без выраженной (в отличие от остеоид-остеомы) реактивной зоны. В 25% случаев определяется рентгенологическая картина злокачественной опухоли (разрушение кортикальной пластинки, распространение опухоли в прилежащие мягкие ткани).

Патоморфология.

Макроскопически отмечают зернистые крошащиеся массы красного цвета, отчётливо отграниченные от нормальной прилежащей кости.

Микроскопия. Гстологическая структура в целом аналогична таковой при остеоид-остеоме; нерегулярно расположенные частично минерализованные остеоидные костные трабекулы; в межтрабекулярных пространствах рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами различного калибра, полиморфными мононуклеарными и остеокластоподобными клетками (рис. 20-4); отсутствует зона реактивного остеогенеза, имеется тенденция к «созреванию» в периферических участках опухоли.

Дифференциальная диагностика. Остеоид–остеома, аневризмальная киста кости, остеогенная саркома.

Лечение. Экскохлеация или краевая резекция опухоли с последующей пластикой костного дефекта, в зависимости от локализации патологического очага.

Исход. Благоприятный; при неполном удалении рецидивирует до 20% случаев.

Гигантоклеточная опухоль имеет гистогенетическое различие с другими костными новообразования­ми, может поражать различные кости скелета. Встречается в 25% случаев от всех костных опухолей и опухолеподобных по­ражений челюстных костей. Чаще поражается тело нижней челюсти в области премоляров. Она является истинной доброкачественной опухолью, т.к. для нее характерно: солитарное поражение, по­стояный рост, возможность рецидивов, озлокачествления и метастазирования.

Опухоль развивается внутрикостно, отмечается характерный кровоток с образованием в центре ее кровяных «озера», с замедленным движением крови.

Клиника. На ранних этапах опухоль клинически себя не проявляет. Обнаруживается по выбуханию челюсти (в вестибулярную, реже язычную и небную стороны) и подвижности зубов, или случайно при рентгенологическом обследовании. Опухоль растет медленно, безболезненно. Покровные ткани над опухолью не изменяются, однако возможен цианоз слизистой оболочки. При пальпации определяется плотное, гладкое или бугристое безболезненное образование, подвижность и смещение зубов.

При пункции получают кровянисто-бурую жидкость, без холестериновых кристаллов.

Патанатомия. Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена обильно кровоточащим мягкотканным образованием красно-бурого цвета.

Микроскопически обнаруживается богато васкуляризованная ткань, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и много­численных патологических гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани, небольшое количество коллагена.

Рентгенологическая картина. Различают три формы остеокластомы. Ячеистая форма представлена множеством мелких полостей, разделенных костными перегородками. При кистозной форме наблюдается очаг разрежения с чет­кими границами. Литическая форма опухоли, представлена бесструктурным очагом разрежения и лизисом корти­кальных пластинок. Возможна промежуточ­ная картина ячеистой и кистозной разновидностей опухоли.

Дифференциальную диагностику проводят с амелобластомой, миксомой, радикулярной кистой, саркомой и другими костными опухолями.

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли в преде­лах здоровых тканей, по возможности, с одномоментной костной пласти­кой. Лучевая терапия противопоказана.

Костномозговые опухоли Ретикулосаркома

Злокачественная солитарная опухоль кости, Заболевание встречается, преимущественно у мужчин, в возрасте 20-40 лет, составляет 2-3% случа­ев всех костных опухолей и опухолеподобных поражении челюстей.

Клиника. Ретикулосаркома вызывает умеренную боль, перемежающегося характера, деформацию лица за счет резорбции кости и прорастания в мягкие ткани. Появляется подвижность зубов в области поражения. На поздних этапах опухолевого процесса кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвляется, может наблюдаться локальная гиперемия, гипертермия. Общее состояние страдает редко, но иногда, наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз. Метастазирует в регионарные лим­фоузлы, а также гематогенно в позвоночник и легкие.

Патанатомия. Макроскопически ретикулосаркома представлена мягкой опухолевой тканью, серо-розового цвета с крово­излияниями в костный мозг. Микроскопически обнаруживаются круглые и полиморф­ные опухолевые клетки лимфоидной ткани. Многие ядра клеток вдавлены или имеют подковообразную форму. В опухоли часто содержатся равномерно распределенные многочисленные ретикулиновые волок­на.

Рентгенологическая картина. Определяется деструкция костной ткани без четких границ, в виде множественных очагов разрежения, создающих эффект пятнистости кости. Часто определяется несоот­ветствие между клиническими и рентгенологическими данными, по­следние могут быть незначительными при наличии больших размеров опухоли.

Дифференциальную диагностику проводят с остеомиелитом, актиномикозом, остеосаркомой, саркомой Юинга, остеокластомой.

Лечение комбинированное: сочетание резекции челюсти с окружаю­щими мягкими тканями, лучевой и химиотерапии.

Тактика лечения

Цели лечения: резекция костного новообразования.

Не медикаментозное лечение: диета при отсутствии сопутствующей патологии — соответственно возрасту и потребностям организма. Режим в ближайшие 3-7 дней постельный, в последующем ходьба при помощи костылей при поражении костей нижней конечности. Гипсовая иммобилизация в зависимости от проведенного оперативного лечения составляет 7-15 дней.

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде с первых суток — цефалоспорины 2-3 поколения и линкомицин в возрастной дозировке в течение 7-10 дней, по показаниям.

2. Противогрибковые препараты — микосист однократно или нистатин в возрастной дозировке 7-10 дней при назначении антибиотиков.

3. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол, кетонал, триган, промедол) по показаниям в возрастной дозировке в течение 1-5 суток.

4. При послеоперационной анемии — препараты железа (актиферрин, ранферон, феррум лек) до нормализации показателей крови.

5. С целью профилактики гипокальциемии препараты кальция (глюконат кальция, кальций-Дз Никомед, кальцид, остеогенон) перорально с 3-5 суток, после операции, в возрастной дозировке по показаниям.

6. Переливание компонентов крови (СЗП, эрмасса одногруппная) интраоперационно и в послеоперационном периоде по показаниям.

Профилактические мероприятия:

— профилактика бактериальной и вирусной инфекции;

— профилактика контрактур и тугоподвижности суставов;

— профилактика остеопороза.

Дальнейшее ведение: цель — восстановление функционального объема движений в суставах. Проведение реабилитационного лечения для суставов (ЛФК, физиолечение, теплолечение). Длительность реабилитационного периода составляет 10-14 дней.

Основные медикаменты:

1. Антибиотики — цефалоспорины 2-3 поколения, линкомицин

2. Противогрибковые препараты — микосист, нистатин

3. Анальгетики — трамадол, кетонал, промедол, триган

4. Препараты для проведения наркоза — калипсол, диазепам, миорелаксанты, наркотан, фентанил, кислород

5. Препараты кальция в таблетках

6. Поливитамины

Дополнительные медикаменты:

1. Препараты железа перорально

2. Растворы глюкозы в\в

3. Раствор NaCl 0,9% в\в

4. Гипсовые бинты

Индикаторы эффективности лечения:

1. Восстановление функционального объема движений в суставах.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *