Опухоль мочевого пузыря у мужчин
В настоящее время онкозаболевания и смертельные случаи, от них вышли на второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. Одним из тяжелых и распространенных заболеваний из всех органов мочеполовой системы является рак мочевого пузыря (РМП). На его долю приходится 1,5-3% из общего числа злокачественных опухолей и 30-50% опухолей мочеполовых органов. Мужчины заболевают в 3-4 раза чаще чем женщины, наибольшее распространение этой опухоли наблюдается в возрасте 40-60 лет. У детей она отмечается в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков.
Что представляет собой рак мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря – это злокачественная опухоль, развивающаяся из покровной (эпителевой) ткани мочевого пузыря.
Наиболее часто встречается переходно-клеточный рак (90%), реже плоскоклеточный и аденокарцинома.
Кроме вышеперечисленного, мочевой пузырь может поражаться при опухолях соседних органов — предстательной железы, матки и др.
Причины возникновения болезни
- Химическая теория происхождения злокачественных опухолей мочевого пузыря получила в настоящее время наибольшее распространение. Считается, что 10-20% всех случаев рака мочевого пузыря профессионально обусловлено. В последние десятилетия значительно расширилось представление о количестве профессий, способствующих возникновению этой формы рака – речь идет о кожевенном производстве, газоперерабатывающей, электродной, коксохимической, алюминиевой, нефтехимической ,резиновой, текстильной и других отраслях промышленности. Кроме того, повышен риск развития рака мочевого пузыря у водителей автомобилей и сельхозмашин, рабочих цехов, в особенности литейного и других профессий, с наличием факторов перегревания и контакта с различными химическими веществами.
- Курение – является важнейшим этиологическим фактором рака мочевого пузыря. Посредством курения в организм попадает целый ряд канцерогенных веществ. На сегодняшний день среди больных раком мочевого пузыря мужчины курильщики составляют более 90%. Более чем в 6 раз увеличивается риск развития рака при выкуривании 10 и более сигарет в сутки.
- Систематическое употребление алкоголя также увеличивает риск возникновения рака мочевого пузыря. Повреждая ткани, алкоголь стимулирует повышенное размножение клеток, изменяет гормональный статус, баланс витаминов, повреждает иммунную систему. Во всех алкогольных напитках могут содержаться канцерогены – поверхностно активные углеводы, нитрозамины. Особенно высокий риск развития рака становится при употреблении алкоголя 3 раза в неделю и чаще.
- Фактор питания – в последние десятилетия ему отводится все большее значение в этиологии рака мочевого пузыря. Риск заболевания повышает нерегулярное и недостаточное употребление молока, витамина А, моркови, овощей семейства зонтичных, а также увлечение копченой, пересоленной пищей и крепким кофе. Кроме того, значимо повышает риск заболевания раком мочевого пузыря и у мужчин и у женщин привычка употреблять небольшие количества жидкости в сутки, не более 1 литра.
Симптомы и диагностика болезни
Симптоматика опухолей мочевого пузыря на самых ранних стадиях складывается в основном из: гематурии (выделение крови с мочой) и дизурии (произвольное мочеиспускание).
Гематурия – в 75% случаев рака мочевого пузыря бывает первым симптомом болезни. Она может возникнуть внезапно на фоне хорошего самочувствия и также внезапно исчезнуть без какого-либо лечения.
Гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или временной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Реже наблюдается микроскопическая гематурия (эритроцитурия). Длительность и частота кровотечения колеблется в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто.
Дизурия – самопроизвольное, болезненное и учащенное мочеиспускание; может отмечаться не только при опухоли мочевого пузыря, но и при остром цистите, камнях, туберкулезе мочевого пузыря, остром простатите, аденоме и раке предстательной железы. Поэтому очень важно при наличии таких симптомов незамедлительно обратиться к врачу-урологу.
Методы диагностики опухолей мочевого пузыря разнообразны. Они включают:
- Бимануальную пальпацию (ручное исследование), она всегда обязательна, но растущие внутрь пузыря небольшие опухоли на самых ранних стадиях обычно не прощупываются. Обнаруженное же при пальпировании образование свидетельствует о распространенном проникающем поражении пузыря.
- Рентгенологическое исследование мочевого пузыря – наиболее доступный метод, позволяющий выявить дефект его наполнения.
- Цистоскопия (эндоскопический осмотр пузыря) – является основным методом исследования; она позволяет осмотреть пузырь изнутри, выявить опухоль, с большой степенью вероятности определить ее характер и распространенность. Для получения морфологического диагноза проводят биопсию.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) – получили широкое распространение в последнее время. Они позволяют не только выявить злокачественную опухоль пузыря, но и степень прорастания стенки и соседних органов, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Лечение рака мочевого пузыря
Лечение зависит от стадии заболевания. Применяют различные методы лечения, среди которых:
- Хирургический способ, в том числе с применением сложной эндоскопической аппаратуры – так называемая трансуретральная резекция мочевого пузыря.
- Лучевая терапия.
- Иммунотерапия.
- Химиотерапия.
Эти методы могут применяться как раздельно, так и комбинированно. Важным условием благоприятного исхода после комплексного лечения является систематическое диспансерное наблюдение за больным. В течение всей дальнейшей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации.
Меры профилактики и предупреждения РМП
Приоритетными направлениями первичной профилактики рака мочевого пузыря являются:
- Максимальное устранение или сведение к минимуму профессиональных контактов с нефтехимпродуктами.
- коррекция питания, заключающаяся в обеспечении в суточном рационе достаточного количества овощей, фруктов, молока и молочных продуктов.
- Отказ от курения.
- Прекращение употребления алкоголя, особенно крепких, свыше 40 градусов напитков.
- Устранение привычки передерживать мочу – количество мочеиспусканий не менее 4-х раз в сутки, а также своевременное устранение причин, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря.
- Коррекция питьевого режима, т.е. прием не менее 1,5 литров жидкости в сутки.
- Недопустимость бесконтрольного, без назначения врача употребления целого ряда аналгетических препаратов, содержащих фенацетин, аналгин, кодеин, ацетилсалициловую кислоту и др., которые по химической структуре являются анилиновыми производными, а также гипотензивные средства, содержащих в составе резерпин.
Помните! Выявленная на ранней стадии злокачественная опухоль, в том числе и рак мочевого пузыря, излечим!
Ваше здоровье и жизнь в Ваших руках!
Опухоли мочевого пузыря — это широко распространенное заболевание. Заболеваемость в странах Европейского Союза составляет от 11,7 случаев на 100 тыс. населения в Ирландии до 24,9 случаев в Италии. В странах СНГ максимальные показатели зарегистрированы в Украине — 15,0, Белорусии — 14,0. В России этот показатель составляет 10,9 на 100 тыс. населения.
Увеличение распространенности опухоли мочевого пузыря, которое наблюдается во многих странах мира в последние 20 лет, является результатом влияния неблагоприятных факторов внешней среды, социально-экономических условий, а также особенностей демографических процессов, в том числе и старения населения.
Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря — это эндоскопическая операция, которая выполняется с целью удаления опухоли (полипа) мочевого пузыря с последующим микроскопическим исследованием полученной ткани.
Содержание
- Почему ТУР?
- В чём заключается подготовка к трансуретральной резекции мочевого пузыря?
- Как проходит трансуретральная резекция мочевого пузыря?
- Как протекает послеоперационный период?
- Каковы возможные риски и осложнения операции?
- Как наблюдаться после операции?
- БЦЖ терапия опухоли мочевого пузыря
- Для чего применяется БЦЖ в онкоурологии
- Как действует БЦЖ
- Какие осложнения могут быть после БЦЖ терапии
- Как применяют БЦЖ
- Интерфероны и БЦЖ
- Метастазы при раке мочевого пузыря
- Выживаемость при раке мочевого пузыря — прогнозы
Почему ТУР?
По результатам предварительного обследования (ультразвуковое исследование, цистоскопия, компьютерная томография и т.п.) у Вас в мочевом пузыре обнаружена опухоль. Только морфологическое исследование (осмотр под микроскопом) удалённой во время трансуретральной резекции мочевого пузыря опухоли позволит установить окончательный диагноз и определить необходимость дополнительного лечения.
В чём заключается подготовка к трансуретральной резекции мочевого пузыря?
Для выполнения операции Вам придётся провести в урологическом стационаре несколько дней (от 3 до 10). Перед трансуретральной резекцей мочевого пузыря все пациенты должны сдать анализы крови (в том числе на сифилис, ВИЧ (СПИД) и гепатит) и мочи, выполнить электрокардиографию (ЭКГ), рентгеновское исследование грудной клетки.
Также больных осматривают терапевт и анестезиолог, который определяет вид анестезии (спинальная, внутривенная или общий наркоз). Вечером накануне операции выполняется очистительная клизма и проводится бритьё волос ниже пупка. С 0 часов того дня, на который назначена операция, не разрешается есть и пить. Утром в день трансуретральной резекции мочевого пузыря начинается антибактериальная терапия (внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков).
Как проходит трансуретральная резекция мочевого пузыря?
Трансуретральная резекция мочевого пузыря — высокотехнологичное вмешательство. Во время операции пациент лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Через наружное отверстие мочеиспускательного канала врач вводит в мочевой пузырь специальный инструмент — резектоскоп. Все манипуляции выполняются под контролем зрения. При помощи резектоскопа производится удаление («сбривание») опухоли и коагуляция (прижигание) кровоточащих сосудов.
При необходимости берётся биопсия различных участков стенки мочевого пузыря. Полученная ткань направляется на консультацию врачу-морфологу. В конце операции в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал устанавливается катетер (полая латексная или силиконовая трубка, по которой вытекает моча в мешок-мочеприёмник).
Как протекает послеоперационный период?
Возможно, что после операции Вам будет установлена система непрерывного орошения мочевого пузыря (специальным раствором или фурациллином), когда промывная жидкость поступает по одному из внутренних каналов катетера в мочевой пузырь и выделяется по другому каналу наружу в мочеприёмник вместе с мелкими сгустками крови. Длительность функционирования такой системы определяется врачом и может составлять от нескольких часов до 2-3 дней.
Через 1,5-2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты Вам можно пить (небольшими порциями; до вечера разрешается выпить примерно 1500 мл негазированной воды). Возобновить приём пищи можно, как правило, на следующее утро (иногда — вечером в день операции). В течение 7-10 дней после операции избегайте употребления солёных, жареных, копчёных продуктов, старайтесь пить не менее 2000-3000 мл жидкости в сутки (вода, чай, морс, сок и т.п.). В любом случае режим питания и приёма жидкости лучше уточнить у Вашего лечащего врача: возможно, что в связи с какими-либо имеющимися у Вас сопутствующими заболеваниями или особенностями операции врач даст рекомендации, отличные от вышеприведённых.
Антибактериальная терапия продолжается обычно 5 — 15 дней.
Удаление уретрального катетера проводится через 1 — 5 дней (в среднем — 2 суток). После удаления катетера моча может быть как светлая, так и с примесью крови. Вы можете мочиться часто, небольшими порциями, ощущать жжение и резь в уретре и промежности при мочеиспускании, сильные позывы к мочеиспусканию. Указанные явления обусловлены перенесённой операцией и обычно проходят в течение 7 — 14 дней.
Эпизоды появления примеси крови в моче могут сохраняться до 3-х недель, когда пациент, как правило, уже находится дома. В такой ситуации Вам следует увеличить объём употребляемой жидкости и избегать тяжёлой физической нагрузки, а если Вам кажется, что кровотечение носит угрожающий характер, немедленно связаться с лечащим врачом по телефону или (в ночные часы) обратиться в ближайший урологический стационар.
Заключение от врача-морфолога о результатах биопсии опухоли мочевого пузыря можно ожидать через 2-7 дней (в зависимости от того, где выполняется гистологическое исследование). Узнать результат биопсии и окончательный диагноз Вы сможете у Вашего лечащего врача.
В случае, если опухоль мочевого пузыря оказывается злокачественной, часто требуется проведение дополнительного лечения — инстилляций (вливаний) различных лекарственных препаратов в мочевой пузырь (т.н. «внутрипузырная терапия»), о чём Вы будете информированы дополнительно. В некоторых случаях врач может посоветовать ввести какое-либо лекарство в мочевой пузырь прямо на операционном столе, не дожидаясь морфологического ответа.
Каковы возможные риски и осложнения операции?
Любая операция, как впрочем, и наркоз, всегда сопряжена с определённым риском осложнений, в том числе опасных для жизни, связанных не только с Вашим заболеванием, но и с индивидуальными особенностями и реакциями организма, которые не всегда возможно предусмотреть.
Вероятные риски анестезии Вам разъяснит анестезиолог.
К осложнениям непосредственно опухоли мочевого пузыря и трансуретральной резекции относятся:
- Кровотечение, которое может потребовать переливания крови или проведения повторной операции;
- Повреждение стенки мочевого пузыря или какого-либо органа брюшной полости, что делает необходимым незамедлительное выполнение открытой операции;
- Мочевая инфекция (острый пиелонефрит, острый простатит, острый орхоэпидидимит, сепсис);
- Формирование в дальнейшем стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала;
- Рецидив опухоли мочевого пузыря.
Как наблюдаться после операции?
В большинстве случаев после трансуретральной резекции мочевого пузыря Вы должны регулярно обращаться к урологу для выполнения контрольной цистоскопии (осмотр мочевого пузыря глазом при помощи специального инструмента в амбулаторных условиях) с целью своевременного выявления возможного рецидива опухоли. Первая цистоскопия проводится обычно через 3 месяца после операции; сроки последующих исследований целесообразно уточнить у Вашего врача.
На сегодняшний день в предупреждении рецидивов и прогрессирования опухоли мочевого пузыря эффективными оказались митомицин С, доксорубицин, а также иммуномодуляторы на основе вакцины БЦЖ.
Противоопухолевый эффект БЦЖ впервые описал Holmgren. В 1966 году Coe и Feldman показали, что в мочевом пузыре также, как и в коже, может развиваться иммунная реакция замедленного типа на антигенное раздражение. В 1976 году впервые Morales et al сообщили. об успешном местном применении путем инстилляции БЦЖ при раке мочевого пузыря.
БЦЖ терапия опухоли мочевого пузыря
Бацилла Кальмета-Жерена (Bacillus Calmette-Guirin) — это живой ослабленный возбудитель туберкулеза. БЦЖ используется для проведения вакцинации туберкулеза в детском возрасте. В последние десятилетия БЦЖ активно используется для лечения опухолей мочевого пузыря.
Для чего применяется БЦЖ в онкоурологии
БЦЖ иммунотерапия мочевого пузыря используется в лечении поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря. Применние этого метода позволяет снизить дальнейшую прогрессию и число рецидивов болезни. В настоящее время это один из самых эффективных методов внутрипузырной терапии.
Как действует БЦЖ
Метод основан на введении живых ослабленных штамов Mycobacterium bovis в мочевой пузырь. Предполагалось, что антитела, вырабатываемые на поверхностные антигены БЦЖ, входят в перекрестную реакцию с антигенами опухолевых клеток. Однако, в дальнейшем эти предположения не подтвердились. Современные исследования показали, что БЦЖ вызывает неспецифическую иммунную реакцию, опосредованную цитокинами.
Какие осложнения могут быть после БЦЖ терапии
Внутрипузырное введение БЦЖ приводит к умеренно выраженной реакции, которая разрешается в течение последующих 24-48 часов. Применение БЦЖ противопоказано при наличии у больного макрогемтурии, так как существует вероятность попадания живых, хоть и ослабленных, возбудителей туберкулеза в кровеное русло.
Как применяют БЦЖ
Как правило БЦЖ вводят один раз в неделю на протяжении 6 недель. При возникновении рецидива проводят повторный курс 6 недельной терапии. Считается, что профилактические трехнедельные инстилляции БЦЖ в мочевой пузырь через каждые 6 месяцев на протяжении 1-3 лет приводят к более стойким результатам и меньшему количеству рецидивов.
Интерфероны и БЦЖ
Альфа или гамма интерферон применяется при лечении больных, у которых применение БЦЖ не позволило избавиться от опухоли. В некоторых случаях используется сочетанное лечение интерферонами и БЦЖ. Особенно актуально применение сочетанной терапии у больных, у которых изначально достигается выраженный терапевтический эффект после БЦЖ, но не завершающийся стойкой ремиссией.
Выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии
Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, А.В. Сергеев, В.А. Фадеев, А.Ю. Ульянов, Я.С. Савашинский, С.С. Касьяненко
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41
Контакты: Алексей Вячеславович Сергеев urolsergeev@ya.ru
Цель исследования — изучение выживаемости больных раком мочевого пузыря (РМП) после радикальной цистэктомии (РЦЭ). Материалы и методы. В нашей клинике 375 больным РМП выполнена РЦЭ с применением различных методов деривации мочи. Все больные — 324 (86,4 %) мужчины и 51 (13,6 %) женщина — прошли клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгенологическое, лучевое обследование.
Результаты. Общая выживаемость при 10-летнем катамнестическом периоде наблюдения составила 43,4 %, а 10-летняя ра-ковоспецифическая выживаемость — 47,2 %. У больных без метастазов в регионарные лимфатические узлы (ЛУ) 2-летняя общая выживаемость составила 81,2 %, 3-летняя — 67,2 %. В группе пациентов с метастазами в регионарные ЛУ общая 2-летняя выживаемость составила 46,9 %, 5-летняя — 13,9 %. В лимфоотрицательной группе 2-летняя раковоспецифическая выживаемость составила 83,6 %, 5-летняя — 70,7 %. В лимфоположительной группе 2-летняя раковоспецифическая выживаемость составила 51,0 %, 5-летняя — 15,1 %. По мере увеличения стадии pT и степени гистопатологической градации опухоли общая и раковоспецифическая выживаемость соответственно снижались.
Заключение. Стадия опухоли (pT), статус регионарных ЛУ (pN), степень гистопатологической градации (pG) оказывают существенное независимое влияние на общую и раковоспецифическую выживаемость у больных РМП после РЦЭ.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, деривация мочи, выживаемость
DOI: 10.17 650/1726-9776-2016-12-1-29-35
а
в* U
а
Objective: to investigate survival in patients with bladder cancer (BC) after radical cystectomy (RCE).
Key words: bladder cancer, radical cystectomy, urine derivation, survival
Введение
Радикальная цистэктомия (РЦЭ) остается стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Это утверждение основано на анализе результатов РЦЭ у большого числа оперированных больных. Данные литературы показывают: РЦЭ с регионарной лимфодиссекцией обеспечивает наилучшие показатели отдаленной выживаемости в сочетании с низкой степенью локальных
рецидивов ; смертность и частота послеоперационных осложнений за последние десятилетия существенно снизились ; переходно-клеточный рак имеет тенденцию резистентности к лучевой терапии даже в высоких дозах ; системная химиотерапия в виде монотерапии или в комбинации с органосохра-няющими операциями демонстрирует худшую отдаленную выживаемость и большую частоту местных рецидивов по сравнению с РЦЭ . Кроме того, РЦЭ
а
ев
в* U
а
обеспечивает точное патоморфологическое стадиро-вание первичной опухоли мочевого пузыря и статус регионарных лимфатических узлов (ЛУ), что позволяет установить группу пациентов, которым показана адъювантная полихимиотерапия . Наряду с мы-шечно-инвазивным РМП, РЦЭ показана при рецидивирующих поверхностных опухолях, обладающих высоким риском прогрессии, при БЦЖ-резистентном раке in situ, TIG3 .
Онкологические результаты РЦЭ зависят от ряда клинических и патоморфологических характеристик: неоадъювантная химиолучевая терапия, предшествующая трансуретральная резекция (ТУР) опухоли, степень ее инвазии, наличие или отсутствие метастатического поражения регионарных ЛУ, степень диф-ференцировки опухоли . Большинство рецидивов после РЦЭ возникают в первые 2—3 года после операции, местные рецидивы с частотой 4—29 % и отдаленные с частотой 22—38 % от общего числа больных . Однако обусловленность выживаемости больных РМП после РЦЭ степенью инвазии опухоли и статусом ЛУ изучена не всесторонне и недостаточно. Нами прослежена общая (ОВ) и раковоспецифическая выживаемость (РСВ) больных РМП после РЦЭ с различными методами деривации мочи.
Материалы и методы
Настоящее ретроспективное исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 375 больных РМП, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике СЗГМУ им. И. И. Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 в период с 1995 по 2015 г. Всем больным произведена РЦЭ с применением различных методов деривации мочи. У большинства — 273 (72,8 %) — наших пациентов были использованы ортотопические методы. Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по методу Mitchell—Hauri выполнено у 13 (3,4 %), в собственных модификациях — у 11 (2,9 %) больных. Ортотопическая илеоцистопластика проведена 220 (58,7 %) пациентам. Ортотопический неоцистис из сегмента сигмовидной кишки по методу Reddy сформирован у 29 (7,7 %) пациентов. Континентная накожная деривация мочи выполнена у 12 (3,2 %) больных. В качестве эфферентных механизмов конти-ненции у подавляющего большинства, а именно у 11 больных, мы использовали червеобразный отросток, только у 1 пациента был сформирован инвагиниро-ванный подвздошный клапан. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку осуществлялась в основном на ранних этапах и была выполнена у 42 (11,2 %) пациентов. Уретерокутанеостомия проводилась у тяжелых больных, с осложнениями, запущенной стадией
РМП, в общей сложности этот метод использован у 48 (12,8 %) пациентов.
Изучаемая нами совокупность пациентов представлена 324 (86,4 %) мужчинами в возрасте 32—78 лет (средний возраст 57,7 ± 7,3 года) и 51 (13,6 %) женщиной в возрасте 24—78 лет (средний возраст 51,2 ± 4,7 года). У 2 (0,5 %) женщин и 19 (5,0 %) мужчин при патоморфологическом исследовании послеоперационных препаратов уротелиальный рак не был верифицирован, что соответствует стадии рТОКО. На предоперационном этапе этим больным выполнена ТУР, и во всех случаях имелась умеренно- или низкодиф-ференцированная мышечно-инвазивная форма новообразования, что являлось показанием к РЦЭ. У 1 пациента при отсутствии опухоли в удаленном мочевом пузыре имелись множественные метастазы в ЛУ (N2). Суммарно у 21 (6,0 %) больного послеоперационная стадия соответствовала рТОКО. В исследованиях других авторов патогистологическая стадия рТ0 после РЦЭ встречается в 5—49 % случаев . При использовании неоадъювантной химиотерапии число таких больных увеличивается .
Все больные прошли клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгенологическое, лучевое, радионуклид-ное, эндоскопическое, инструментальное, морфологическое, иммуногистохимическое и уродинамическое обследования.
Мы изучили ОВ и РСВ у наших пациентов. В течение первых 2 лет катамнестического периода контрольное обследование больных проводилось каждые 3—4 мес, далее — ежегодно. Пациенты заполняли опросники качества жизни, продолжалось клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгенологическое, радиоизотопное, уродинамическое и морфологическое исследования. На основании анализа историй болезни и первичных карт всех больных была создана реляционная база данных.
Под ОВ понимали процент больных, которые оставались живы на определенный период времени в изучаемой группе. Во внимание принималась смерть от любых причин — связанная и не связанная с раком. При оценке РСВ оценивали процент пациентов, умерших от РМП в течение определенного периода времени. Исключалась смерть вследствие причин, не связанных с РМП. Рецидивы РМП мы различали как местные, или тазовые, и отдаленные — вне мало-
го таза — метастазы. Статистическая обработка материала проведена с помощью программы Statistica for Windows, v. 6.1 (StatSoft Inc., США). Использованы параметрические и непараметрические критерии. Для каждой группы вычислены дескриптивные статистики: частота и процент встречаемости признака (для дискретных признаков), среднее значение показателя (M, ошибка среднего (m)) и медиана — для показателей с непрерывным распределением. Для определения достоверности различий в альтернативных выборках использовали t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Вилкоксона—Манна—Уитни (для 2 групп), а также ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллеса (H-критерий) — при сравнении 3 и более групп. Сопоставление частоты встречаемости признаков в группах и анализ таблиц сопряженности выполняли с помощью х -критерия Пирсона. Для анализа связи между признаками и показателями применялись линейный корреляционный анализ (r-критерий Пирсона) и ранговый корреляционный анализ (rs-критерий Спирмена). Анализ кривых выживаемости проводили с помощью метода Каплана— Майера. Достоверными считали результаты, для которых p < 0,05.
Результаты
Результаты изучения ОВ у наших больных в зависимости от степени инвазии (pT), наличия или отсут-
ствия метастатического поражения регионарных ЛУ (рК), степени дифференцировки опухоли (рО) представлены в табл. 1.
Отдельно были изучены группы больных с отсутствием и наличием метастатического поражения регионарных ЛУ. При отсутствии метастазов в регионарные ЛУ 2-летняя ОВ составила 81,2 %, 5-летняя — 67,2 %. В группе больных с метастазами в ЛУ общая 2-летняя выживаемость равнялась 46,9 %, 5-летняя — 13,9 %. Метастатическое поражение регионарных ЛУ существенно снижает выживаемость больных РМП после РЦЭ (рис. 1).
Степень дифференцировки или гистопатологиче-ская градация первичной опухоли оказывает существенное влияние на выживаемость больных РМП после РЦ. Пятилетняя ОВ больных, у которых отсутствовала опухоль в препарате после РЦЭ, составила 83,2 %,
Таблица 1. Общая выживаемость обследованных больных (по методу Каплана—Майера)
Группа n Общая выживаемость, %
1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет
Все пациенты 375 84,1 74,3 65,1 60,2 56,7 43,4
pT0+ pT1N0 44 94,4 92,1 88,7 84,0 85,9 80,6
pT2a N0 75 92,0 82,4 80,6 69,9 65,7 61,1
pT2b N0 91 81,0 71,7 61,0 58,1 55,0 35,7
pT3 N0 37 78,1 64,7 46,5 39,9 35,3 20,7
pT4 N0 47 76,5 59,7 35,4 27,7 20,8 4,6
N0 294 88,5 81,2 74,0 69,9 67,2 53,9
N1 20 79,0 64,2 42,8 28,5 21,4 —
N2 38 73,3 47,3 32,8 25,0 12,5 —
N3 23 40,9 22,7 22,7 4,5 — —
N+ 81 66,1 46,9 29,1 20,9 13,9 —
G0 (нет опухоли) 21 95,3 93,8 90,4 89,5 83,2 78,2
G1 91 94,4 92,0 87,2 84,8 82,2 73,8
G2 207 83,0 70,9 59,5 54,5 49,9 31,8
G3 56 62,0 46,7 32,0 24,6 21,9 —
а
ев
в* U
а
Выживаемость, %
Выживаемость, %
а
сч
ев
и
в* и
(в
а
90 » 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0
81,2 % 67,2 %
N0 46,9 % 13,9 %
И+ N+
53,9 %
2 3 4
Срок наблюдения, годы
53,9 % 73,8 %
31,8 %
Рис. 1. ОВ больных РМП после РЦЭ в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в ЛУ
в группе со степенью дифференцировки О1 — 82,2 %, 02 — 49,9 % и О3 — 21,9 %. Десятилетняя ОВ больных без опухоли в послеоперационном препарате составила 78,2 %, в группе О1 — 73,8 %, 02 — 31,8 %. Больные с низкой степенью дифференцировки или гистопато-логической градацией О3 не дожили до 10-летнего срока наблюдения (рис. 2).
Была изучена РСВ у наших больных. Пациенты, умершие от других, не связанных с РМП причин, были исключены из этого исследования. Подробные данные РСВ в зависимости степени инвазии опухоли,
Срок наблюдения, годы
Рис. 2. ОВ больных РМП после РЦЭ в зависимости от гистопатоло-гической градации первичной опухоли
статуса ЛУ, гистопатологической градации опухоли представлены в табл. 2.
Таблица 2. Раковоспецифическая выживаемость обследованных больных РМП после РЦЭ (по методу Каплана—Майера)
Раковоспецифическая выживаемость, %
Группа п
1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет
Все пациенты 326 87,7 77,2 67,5 63,2 59,8 47,2
рТ0-Т1 N0 39 97,4 94,9 92,4 89,2 88,4 83,8
рТ2аШ 68 94,5 92,9 89,9 86,7 85,0 79,0
рТ2ЬШ 84 86,6 76,4 65,6 62,3 58,8 39,0
рТ3Ш 29 83,0 68,8 49,2 42,2 37,3 21,9
рТ4Ш 38 78,3 60,3 34,2 27,8 20,3 5,1
N0 258 91,4 83,6 76,2 73,1 70,7 58,5
N1 16 80,2 72,2 48,1 24,1 24,1 —
N2 32 77,9 50,3 34,8 26,5 13,3 —
N3 20 45,0 25,0 5,0 5,0 — —
т 68 71,9 51,0 31,7 22,7 15,1 —
О0 (нет опухоли) 17 96,0 95,6 92,8 91,2 84,2 77,2
88 94,3 91,9 87,1 84,6 82,0 74,8
°2 174 86,7 73,5 61,7 57,6 52,6 34,8
°3 47 69,9 52,7 36,0 24,6 24,6 —
Выживаемость, %
Выживаемость, %
100 9080706050403020100
——- % 92,9 % 88,4 % Т0+Т1
76,4 % 68,8 % 85,0 % Т2а
58,8 37,3 % чТ2Ь %
Т3
— Т0+Т1 — Т2а 1 — Т2Ь 20,3 %
— Т3а+Т3Ь —Т4а+Т4Ь Т4
39,0 % 21,9 % 5,1 %
2 3
Срок наблюдения, годы
Рис. 3. РСВ больных РМП после РЦЭ в зависимости от степени инвазии опухоли
Нами также была изучена РСВ в зависимости от наличия и отсутствия метастатического поражения регионарных ЛУ. В При отсутствии метастазов ЛУ 2-летняя выживаемость составила 83,6 %, 5-летняя — 70,7 %. В группе с наличием метастазов в ЛУ 2-летняя выживаемость составила 51,0 %, 5-летняя — 15,1 % (рис. 4.).
Мы создали 3 патоморфологические группы: ор-ганоограниченная, без метастазов в ЛУ (рТ0—Ш0, рТ2аК0, рТ2ЪК0), органонеограниченная, без метастазов в ЛУ (рТЗаШ, рТЗЪШ, рТ4аШ, рТ4ЪШ) и с метастазами в ЛУ (любая рТ, рК+). У 210 (56,0 %) из 375 больных имела место органоограниченная, без метастазов в ЛУ форма заболевания, у 84 (22,4 %) — органонеограниченная без метастазов в ЛУ и у 81 (21,6 %) — с метастазами в ЛУ при любой рТ. Результаты исследования ОВ больных РМП после РЦЭ в зависимости от патоморфологической группы риска представлены в табл. 3.
Пятилетняя ОВ у больных групп без метастазов в ЛУ органоограниченной и органонеограниченной и группы с метастазами в ЛУ составила 72,6; 48,0
83,6 %
70,7 %
51,0 %
N0 15,1 %
И+ N+
58,5 %
90″ 80706050403020100 1 2 3 4 5 10 Срок наблюдения, годы
Рис. 4. РСВ больных РМП после РЦЭ в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в ЛУ
и 13,8 % соответственно. Десятилетняя ОВ в группах без метастазов органоограниченной и органонеогра-ниченной составила 60,9 и 29,9 % соответственно. Ни один из больных с метастатическим поражением ЛУ не дожил до 10-летнего срока.
Мы изучили также РСВ для этих групп пациентов (табл. 4.).
Пятилетняя РСВ у больных без метастазов органо-ограниченной и органонеограниченной групп и с метастазами составила 77,3; 47,7 и 15,1 % соответственно. Десятилетняя РСВ у больных групп без метастазов органоограниченной и органонеограниченной РМП равнялась 66,1 и 32,5 % соответственно. Ни один из пациентов с метастазами в регионарные ЛУ не дожил до 10-летнего периода катамнестического наблюдения.
Обсуждение
Мы представили данные о выживаемости большой группы больных РМП после РЦЭ с различными методами отведения мочи. Современные исследования демонстрируют 5-летнюю ОВ после РЦЭ без дополнительных методов лечения в диапазоне 48—58 % . Большинство рецидивов возникают в течение первых 3 лет. Данные нашего исследования, так же как и других, демонстрируют, что каждая стадия прогрессирования оказывает существенное снижении выживаемости. Об-
а
сч
ев
и
в* и
(в
а
Таблица 3. Общая выживаемость больных в зависимости от патоморфологической группы (по методу Каплана—Майера)
Группа п Общая выживаемость, %
1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет
< рТ2Ш 210 91,4 85,0 79,2 74,4 72,6 60,9
> рТ2Ш 84 77,4 67,3 55,2 53,4 48,0 29,9
81 66,1 46,9 29,1 20,9 13,8 0,0
Таблица 4. Раковоспецифическая выживаемость больных в зависимости от патоморфологической группы (по методу Каплана—Майера)
Группа n Раковоспецифическая выживаемость, %
1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 10 лет
< pT2N0 191 94,8 87,8 82,1 78,6 77,3 66,1
> pT2N0 67 79,2 68,3 55,3 53,4 47,7 32,5
N+ 68 71,9 51,0 31,6 22,7 15,1 0,0
ев
4 щепринятым является тот факт, что задержка оператив-— ного вмешательства ведет к прогрессированию стадии ~ РМП и ухудшению прогноза. Задержка выполнения Ц РЦЭ более чем на 12 нед после установления диагноза определятся как критический период, после которого ^ прогноз существенно ухудшается . еч Частота метастатического поражения регионарных
ЛУ находится в диапазоне от 18 до 24 % . Общепризнанным является тот факт, что степень поев ражения ЛУ коррелирует с р-стадией первичной опу-о холи. У больных с органоограниченной формой РМП мы выполняли стандартную лимфодиссекцию, при ас экстравезикальном распространении опухоли или ор-о ганонеограниченной форме РМП — расширенную лимфодиссекцию. В нашем исследовании частота поражения ЛУ составила 21,6 %. Метастатическое поражение ЛУ снижает выживаемость больных РМП после РЦЭ. По данным различных авторов, 5-летняя ОВ пациентов с метастазами в ЛУ колеблется от 21 до 31 % .
Продолжается дисскусия относительно объема лим-фаденэктомии и числа удаляемых ЛУ. По данным различных исследователей, билатеральная лимфаденэкто-мия до середины общих подвздошных артерий является достаточной и обеспечивает удаление 20 ЛУ . Мы также считаем, что диссекция 20 ЛУ обеспечивает качественную и достаточную лимфаденэктомию.
Заключение
Таким образом, стадия опухоли (рТ), статус регио -нарных ЛУ (р^, степень гистопатологической градации (рО) оказывают существенное независимое влияние на ОВ и РСВ больных РМП после РЦЭ. В плане прогнозирования выживаемости и планирования наблюдения и дальнейших методов лечения целесообразно распределение больных на 3 патоморфологические группы риска: органоограниченную без метастазов в ЛУ (рТ0—Ш0, рТ2аШ, рТ2ЬШ), органонеограни-ченную без метастазов в ЛУ (рТ3а^, рТ3Ь^, рТ4а^, рТ4Ь^) и с метастазами в ЛУ (любая рТ, pN+).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Boorjian S.A., Kim S.P., Tollefson M.K. et al. Comparative performance
3. Culp S.H., Dickstein R.J., Grossman H.B. et al. Re ning patient selection
for neoadjuvant chemotherapy before radical cystectomy. J Urol 2014;191:40-7.
Oncology 2010;56(5):508-13. (In Russ.)].
7. Morgan T.M., Kaffenberger S.D., Cookson M.S. Surgical and chemotherapeutic management of regional lymph nodes
in bladder cancer. J Urol 2012;188:1081-8.
9. Красный СА., Суконко О.Г., Ролевич А.И. Результаты лечения больных раком мочевого пузыря с метастазами в регионарных лимфоузлах. Онкоурология
11. Hautmann R.E., Gschwend J.E., de Petriconi R.C. et al. Cystectomy
15. May M., Herrmann E., Bolenz C. et al. Lymph node density affects cancer-specific
18. Smith Z.L., Christodouleas J.P., Keefe S.M. et al. Bladder preservation in the treatment
of muscle-invasive bladder cancer (MIBC):
a review of the literature and a practical approach to therapy. BJU Int 2013;112: 13-25.
19. Shariat S.F., Karakiewicz P.I., Palapattu G.S. et al. Outcomes of radical cystectomy
Главная Лечение в Германии Онкология и гематология Рак мочевого пузыря Химиотерапия рака мочевого пузыря, прогнозы
При раке мочевого пузыря может быть назначена химиотерапия. Она применяется в разных ситуациях:
- До или после проведения операции трансуретральной резекции (ТУР) опухоли.
- В комбинации с лучевой терапией в качестве альтернативы к операции.
- Если при раке мочевого пузыря уже образовались метастазы.
Стоимость химиотерапии рака мочевого пузыря в Германии.
Химиотерапия, назначаемая при ранних стадиях рака мочевого пузыря, закрепляет эффект хирургического вмешательства и служит дополнением к операции по резекции опухоли.
Химиотерапия, которая проводится после ТУР мочевого пузыря, называется адьювантной (дополнительной). Она призвана уничтожить злокачественные клетки, которые, возможно, еще остались после операции. При этом химиопрепараты вводят через катетер непосредственно в мочевой пузырь и оставляют там на 2-3 часа. Эту процедуру повторяют, как правило, несколько раз с промежутком в одну неделю. Такая химиотерапия снижает риск рецидивов и благоприятно влияет на прогноз выживаемости при раке мочевого пузыря.
Химиотерапия при раке мочевого пузыря проводится и до операции – ее называют неоадьювантной терапией. Она призвана уменьшить опухоль и упростить операцию, или же в принципе сделать ее возможной.
Если полное удаление мочевого пузыря при раке на поздних стадиях по тем или иным причинам невозможно (возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, отказ пациента от операции и пр.), то альтернативной может служить комбинация из лучевой терапии и химиотерапии. Иногда назначается только лучевая терапия.
Но, как показали исследования, прогноз при раке мочевого пузыря (то есть, сколько проживут больные после лечения) лучше у тех пациентов, кому была проведена лучевая терапия в сочетании с химиотерапией при опухоли, проросшей в мышечный слой, но еще не давшей метастазы.
Метастазы при раке мочевого пузыря
При поздних стадиях рака мочевого пузыря, когда опухоль образовала метастазы, назначается системная химиотерапия. Зачастую это единственная возможность, продлить жизнь пациенту и улучшить качество его жизни.
Чтобы усилить воздействие химиотерапевтических препаратов на злокачественные клетки, при метастазах при раке мочевого пузыря применяются комбинации различных медикаментов. В сравнении с монохимиотерапией (применение одного химиотерапевтического препарата) применение нескольких препаратов повышает ответ на лечение рака мочевого пузыря до 70%, а до 30% пациентов могут надеяться на ремиссию.
При метастазах при раке мочевого пузыря в Германии преимущественно используется схема MVAC/MVEC:
- метотрексат
- +винбластин
- +адриамицин (или эпирубицин)
- +цисплатин.
Используется также новый класс соединений — таксаны.
Выживаемость при раке мочевого пузыря — прогнозы
Конечно, всех пациентов с таким диагнозом волнует вопрос, сколько живут при раке мочевого пузыря? Ответ на него зависит от стадии, на которой обнаружен рак, от правильности подобранной терапии и других факторов.
- Если рак мочевого пузыря обнаружен на ранних стадиях, то шансы на излечение достаточно высоки. По данным исследований, пациенты живут после проведенного лечения 10 и более лет.
- При поздних стадиях рака мочевого пузыря ответ на вопрос, сколько проживут пациенты, во многом зависит от реакции организма на применяемые методы лечения, в частности, ответ на химиотерапевтические медикаменты. При должном лечении пациенты могут прожить даже при образовавшихся метастазах 2 года и более.
В целом, на поздних стадиях прогноз продолжительности жизни при раке мочевого пузыря более благоприятен, чем при поздних стадиях других онкологических заболеваний.
По вопросам химиотерапии при раке мочевого пузыря в Германии:
Москва: +7 (495) 023-01-65 (круглосуточно, на русском языке)
Германия: +49 152 31930411 (на русском, немецком языках)