Доктор Моррис

Операция на легких

Главная > Онкология > Виды операций при раке легких

Процесс лечения пациентов с раком легких в клинике Шиба планируется с учетом гистологического типа злокачественной опухоли, ее размера и локализации, а также стадии заболевания. В большинстве случаев составной частью лечебного плана является хирургическое вмешательство. Существует несколько видов операций при раке легких, в ходе любой операции хирург ставит перед собой задачу удалить раковую опухоль и окружающие ее сегменты здоровой ткани. В тех случаях, когда это технически осуществимо, прогноз излечения наиболее благоприятен.

Показания к операции

Операция на легких целесообразна, в первую очередь при немелкоклеточном раке. Другой гистологический тип рака легких – мелкоклеточный – как правило, неоперабелен. Мелкоклеточный рак легких в подавляющем большинстве случаев диагностируется на поздних стадиях, когда крупные размеры новообразования и наличие метастаз делают невозможным удаление опухоли. Немелкоклеточный рак в начальных стадиях (I и II) поддается хирургическому лечению, а на стадии IIIA оперативное вмешательство выполняется при соответствующих показаниях. Стадии IIIB и IV лечатся консервативными методами: химио- и/или радиотерапией.

Рентген легкого — своевременная диагностика рака

В 2011 году переводчик Андрей Р. из Москвы сломал большеберцовую кость. Для фиксации перелома была выполнена успешная операция. Через год перед процедурой по удалению металлического штифта, Андрею была проведена программа полной диагностики, включающая рентген легкого, показавший затемненный участок в одной из его долей.

Важным критерием операбельности рака легких является локализация опухоли. В ситуациях, когда новообразование расположено в непосредственной близости от сердца, трахеи или крупных кровеносных сосудов, риск, связанный с хирургической операцией, слишком высок. При наличии метастаз в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах резекция доли легкого или удаление легкого целиком неэффективны и никак не влияют на прогноз заболевания. В таких случаях используют консервативные средства.

Хирургия легких. Основные виды операций при раке

Краевая резекция и сегментэктомия. Когда опухоль имеет малый размер и четкую локализацию, представляется возможным выполнить ее резекцию, удалив окружающие участки здоровой ткани. Такое удаление называется краевой резекцией. Если иссекается и удаляется более крупный участок, операция носит название сегментэктомии.

Лобэктомия. Если опухоль ограничена пределами одной легочной доли, выполняют лобэктомию – удаление доли легкого. Задачей хирурга является полное удаление опухолевых тканей из организма. Если удалось добиться поставленной цели, прогноз лечения благоприятный. В рамках лобэктомии часто выполняют лимфаденэктомию – удаление близлежащих лимфатических узлов.

Пневмонэктомия (Пульмонэктомия) . Пульмонэктомия – удаление легкого целиком – производится лишь в тех случаях, когда к операции существуют четкие показания, а состояние органов дыхания пациента достаточно стабильно, чтобы компенсировать отсутствие одного легкого. Пульмонэктомия представляет собой конвенциональный метод лечения, когда существуют косвенные признаки обширности злокачественного процесса, но установить точную локализацию опухоли не представляется возможным.

Мама — это самый дорогой человек в жизни

При обнаружение рака легких нам посоветовали обратиться в Израиль, а именно в клинику Шиба, так как наши знакомые уже проходили там лечение.

Лимфаденэктомия. В Израиле стандартная операция лобэктомии обычно подразумевает удаление регионарных лимфатических узлов, которые подвергают немедленному гистологическому исследованию. Наличие в лимфоузлах злокачественных клеток является свидетельством формирования метастаз. В таких случаях хирург может посчитать нецелесообразной резекцию легкого и не производить дальнейшее удаление легочной ткани.

Осложнения операций при раке легких

К общим осложнениям хирургических операций относятся вторичные инфекции и кровотечения. Одним из специфических негативных эффектов лобэктомии и лимфаденэктомии является лимфоцитопения – устойчивое снижение числа лимфоцитов в крови. Наличие лимфоцитопении характерно для поздних стадий рака легких, и оно отрицательно сказывается на прогнозе заболевания.

Другим распространенным осложнением является рецидив заболевания. Несмотря на все усилия врачей, во многих случаях невозможно гарантировать полное удаление опухоли во время операции и тотальное отсутствие злокачественных клеток в организме. Всегда присутствует опасность повторного возникновения раковой опухоли в месте первичного очага или появления метастаз в других органах тела.

Реабилитация пациентов с раком легких после операции

Послеоперационная госпитализация длится около 7 дней. В ходе хирургического вмешательства в грудную клетку пациента устанавливают дренаж, служащий для отвода жидкости. После стабилизации давления в грудной полости, когда легкие начали функционировать нормально, дренажную трубку извлекают.

Поскольку доступ к тканям легких требует применения межреберных расширителей, раздвигающих ребра, или даже иссечения небольшого участка реберной кости, после операции присутствуют достаточно сильные болевые ощущения. Боль и дискомфорт в области операционной раны могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Физиотерапия облегчает боли и помогает справиться с одышкой, от которой также страдают пациенты, перенесшие операцию на легких. Комбинация физиотерапии и лекарственной терапии, как правило, эффективно купирует неприятные симптомы.

Торакальная хирургия – это хирургическое лечение заболеваний органов грудной клетки за исключением сердца. Наша клиника торакальной хирургии (37 мест и 5 дополнительных мест в реанимации) является одной из самых крупных специализированных клиник Германии.

С 2008 года Обществом торакальной хирургии Германии мы сертифицированы как «Торакальный центр», а с 2009 года – Онкологическим обществом Германии как «Центр онкологии легких».

Тесное сотрудничество и кооперация со специалистами других областей медицины, таких как торакальная анестезиология, интенсивная медицина, пульмонология, радиология, лучевая терапия, психоонкология, физиотерапия, уход, а также с нашей специализированной онкологической амбулаторией являются залогом высокого качества лечения. Ежедневно здесь проводятся междисциплинарные совещания и онкологические конференции.

Ежегодно мы оперируем 900 пациентов, в первую очередь с онкологическими заболеваниями. В области онкологической торакальной хирургии мы специализируемся на оперативных вмешательствах минимально-инвазивным методом (например, VATS-лобэктомия), ткане-сохраняющим методом (например, манжетная резекция трахеи и бронхов, сегментарная резекция легкого) и обширных оперативных вмешательствах (например, манжетная резекция сосудов, частичная резекция предсердия, резекция грудной стенки).

Кроме того, при доброкачественных заболеваниях мы осуществляем полный спектр хирургических вмешательств в область торакса, т.е. проведение операций на дыхательных путях (трахее и бронхах), легких, средостении, плевре, диафрагме и грудной стенке. Помимо доброкачественных и злокачественных заболеваний мы проводим лечение инфекционных (туберкулезных и септических) заболеваний органов грудной клетки. Кроме того, у нас проводятся амбулаторные операции, например, имплантации порта, когда необходимы химиотерапия или взятие проб лимфатических узлов.

Спектр заболеваний

  • Бронхоэктазия (расширение бронхов)
  • Воронкообразная грудная клетка
  • Гематоторакс (скопление крови в плевре)
  • Гидроторакс (скопление жидкости в грудной полости)
  • Гипергидроз (повышенная потливость головы и рук)
  • Грибковые заболевания легких (например, аспергилл)
  • Диафрагма (например, компрессия при вялости)
  • Карцинома легких (рак легких)
  • Карциноматоз плевры (метастазы раковых клеток в плевре)
  • Килевидная грудная клетка
  • Кисты (бронхов или перикарда)
  • Круглый очаг в легких
  • Медиастинит (нагноение средостения)
  • Мезотелиома плевры (злокачественное заболевание плевры, например, после воздействия асбеста)
  • Метастазы в легкие (ответвления опухолей соседних органов)
  • Метастазы или локальные рецидивы в грудной стенке (например, при карциноме груди)
  • Миастения с гиперплазией тимуса
  • Нестабильность грудины (например, после операции на сердце)
  • Опухоли неясного происхождения (например, доброкачественные новообразования в легких, плевре или грудной стенке)
  • Остеомиелит (нагноение кости, например ребер, грудины)
  • Пневмоторакс (коллапс легких)
  • Стеноз (сужение) трахеи
  • Тимома (опухоль тимуса)
  • Трахеомаляция (вялость трахеи)
  • Туберкулез (каверны, поражение плевры)
  • Эмпиема (нагноение) плевры
  • Эмфизема легких (оперативное уменьшение объема при вздутии легких)

Онкологическая торакальная хирургия

Уже на стадии подготовки к операции по удалению карциномы легких необходима слаженная работа опытных врачей, так как здесь не обойтись без контроля показаний к операции, без учета последующих методов лечения и без оценки объема операции. Как правило, удаляется доля легкого, пораженная раком (лобэктомия), в редких случаях удаляется целая половина легкого (пневмонэктомия). Чтобы сохранить как можно больше здоровой ткани легких, применяется тканещадящая техника, например, манжетная резекция (sleeve-resektion) бронхов или сосудов. При обширных опухолях необходимо проведение расширенной резекции с участием предсердия, полой вены, соседних органов грудной стенки или трахеи (манжетная пневмонэктомия). Кроме того, у пациентов с ограниченной функцией легких возможно проведение сегментарной резекции. Пациенты с карциномой легких на ранней стадии оперируются минимально-инвазивным методом. При мезотелиоме плевры, среди прочего, проводится плевропневмонэктомия или паллиативная декортикация.

Минимально-инвазивная торакальная хирургия

Многие операции грудной полости или легких проводятся сегодня методом минимально-инвазивной хирургии («хирургии замочной скважины»). Благодаря этой методике можно обойтись без большого разреза и провести обследование и лечение заболеваний грудной полости щадящим методом. При таких операциях применяются специальные миниатюрные инструменты и видеокамеры и производятся два-три небольших разреза. Эту современную технику мы применяем с 1991 года, постоянно совершенствуя ее. Данная методика пригодна для лечения многих вышеназванных заболеваний. Более 40 процентов оперативных вмешательств проводится у нас минимально-инвазивным методом. Упоминания заслуживают медиастинальная лимфаденэктомия с видеоассистированием и видеотораскопическая лобэктомия при ранних стадиях рака легких, а также видеотораскопическая декортикация при эмпиеме плевры и коррекция воронкообразной грудной клетки методом Насса.

Хирургическое лазерное лечение метастазов

С 2004 года мы проводим удаление метастазов (ответвлений опухоли) легких, которые могут возникнуть вследствие рака кишечника, почек, молочных желез или других опухолевых заболеваний, с помощью специальной лазерной установки (легочного лазера). Таким образом, мы можем удалить метастазы щадящим методом с максимальным сохранением соседних здоровых тканей легких. Благодаря целевому удалению отдельных метастазов можно значительно повысить шансы на выживание. Полное удаление возможно и при наличии нескольких метастазов. Если позже появятся новые метастазы, возможно проведение повторной операции. Благодаря компьютерной томографии грудной клетки и специальной компьютерной программе (CAD) мы в состоянии обнаружить даже самые мелкие метастазы. Мы тесно сотрудничаем с Центром Лечения Саркомы Берлин-Бранденбург. В этом случае после курса химиотерапии проводится остаточное хирургическое лечение. Кроме того, мы является партнерами онкологического центра в районе Берлина Бух и его клиник.

Видео-медиастиноскопия

Видео-медиастиноскопия входит в нашу стандартную программу диагностических и терапевтических методов при заболеваниях средостения, а также точного определения стадии карциномы легких. Эту методику дополняет медиастинальная лимфаденэктомия с видеоассистированием, практикуемая нами с 2001 года, при этом мы не только берем пробы лимфатических желез, но и полностью их удаляем. Это имеет большое значение при подготовке к видеотораскопической лобэктомии или при медиастинальных метастазах опухолей других органов. В некоторых случаях возможно расширенное медиастиноскопическое медиастинальное хирургическое вмешательство, например в случае повторной резекции бронхов после пневмонэктомии при эмпиеме плевры.

Коррекция воронкообразной и килеобразной грудной клетки

Уже много лет мы специализируемся на операциях по коррекции дефектов развития грудной стенки, так называемой воронкообразной или килевидной грудной клетки. Данные деформации встречаются у детей и подростков. Но коррекция необходима иногда и взрослым, если вследствие деформации возникают болезненные симптомы, например затрудненное дыхание. Помимо операций открытым методом здесь тоже все чаще применяется описанный выше метод минимально-инвазивной хирургии по Нассу.

Хирургия трахеи

Принятие решения о проведении операции на трахее требует высокого профессионализма всех участвующих врачей (торакального хирурга, анестезиолога, бронхолога), так как успех операции зависит от верности выбранной методики. Во время операции решающее значение имеет хорошая коммуникация с анестезиологом. Мы проводим резекцию стенозов (сужений), например, после длительной респирации или рака, а также укрепляющие операции при трахеомаляции (вялости стенки трахеи).

Оперативное сокращение объема легких

Такое частое заболевание легких, как эмфизема, нередко ведет к увеличению объема грудной клетки, что ограничивает функционирование дыхательной мускулатуры и приводит к нехватке воздуха и дальнейшему ухудшению состояния пациента. Путем резекции (удаления) излишне пузырчатых участков легких (сокращение объема легких) возможно восстановление функциональной способности дыхательной мускулатуры. Данное оперативное вмешательство, проводимое минимально-инвазивным методом, при правильном выборе техники может значительно повысить качество жизни пациента.

Вопрос обзора

Мы определяли, имеется ли разница в исходах у пациентов с гнойными процессами в пространстве вокруг легких (эмпиемой) при их хирургическом и нехирургическом лечении. Мы искали различия в количественном соотношении выживших детей и взрослых, продолжительности госпитализации, а также осложнениях лечения.

Актуальность

Гной может образоваться в пространстве вокруг легких вследствие пневмонии, осложнения травмы грудной стенки или операции. Твердые образования, называемые осумкованными камерами, могут формироваться внутри гноя. Обычно инфекция не устраняется при помощи одних лишь антибиотиков.

Существует несколько хирургических и нехирургических методов лечения. Нехирургическое лечение включает дренирование гноя с помощью иглы, вводимой через грудную стенку (торакоцентез), или путем введения трубки через грудную стенку для дренирования инфекции (торакостомия). Если вставлена дренажная трубка, то с лечебной целью в пространство вокруг легких можно вводить лекарства. Это называется фибринолизом. Нехирургическое лечение может нанести вред, включая попадание воздуха в пространство вокруг легких, повреждение тканей грудной клетки или заполнение легких жидкостью при их расправлении. Хирургическое лечение включает либо вскрытие грудной полости и удаление инфекции (торакотомия), либо удаление инфекции через небольшие разрезы на грудной стенке под контролем камеры (видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС)). С помощью трубки выводятся любые жидкости после операции. Среди рисков, связанных с хирургическими вмешательствами, отметим попадание воздуха в пространство вокруг легких, боль в ребрах и осложнения анестезии.

Дата поиска

Доказательства актуальны на октябрь 2016 года.

Характеристика исследований

Мы включили в обзор восемь исследований с 391 участником. Шесть исследований были сосредоточены на детях, а два на взрослых. В исследованиях дренирование (нехирургическое лечение) с фибринолизом или без сравнивалось с ВАТС или торакотомией (хирургическим лечением).

Источники финансирования исследований

В двух исследованиях заявлялось об отсутствии финансовых конфликтов интересов; в шести оставшихся исследованиях об источниках финансирования не сообщали.

Основные результаты

Различий в соотношении пациентов всех возрастов, которые пережили эмпиему при хирургическом и нехирургическом лечении, не было. Однако этот вывод был основан на ограниченных данных: в одном исследовании сообщалось об одной смерти при каждом виде лечения, а в семи исследованиях о случаях смерти не сообщалось. Между пациентами, получавшими хирургическое и нехирургическое лечение, различий в частоте осложнений не было.

Имелись ограниченные доказательства для предположения о том, что ВАТС снижала продолжительность госпитализации в сравнении с нехирургическим лечением.

Качество доказательств

В целом качество доказательств было средним. Основными ограничениями были малое число исследований для каждого из анализов и противоречивость исследований.

Видеоторакоскопия (ВТС) – это современный малотравматичный метод диагностики и лечения различных патологий в плевральной полости, в том числе для устранения спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких (субтотальная париетальная плеврэктомия при рецидивирующем пневмотораксе), которая в Ростове-на-Дону проводится в Ростовской областной клинической больнице на базе Хирургического отделения № 3.


Для проведения видеоторакоскопии хирургу необходимо
сделать два или три небольших — менее 2 сантиметров —
разреза (порта) в стенке грудной клетки между ребрами.

В ходе процедуры хирург делает два или три небольших — менее 2 сантиметров — разреза (порта) в стенке грудной клетки между ребрами. Один из портов предназначен для торакоскопа, камера которого передает видеоизображение внутри грудной клетки на монитор. Через другие вводятся специальные хирургические инструменты, которые дают возможность удалить ткань или жидкость, взять образец на анализ.

Все преимущества видеоторакоскопической операции перед традиционной процедурой связаны с отсутствием большого травмирующего хирургического доступа с разведением ребер. Вследствие этого:

  • минимизируется риск осложнений;
  • послеоперационный дискомфорт значительно снижен, как правило, нет необходимости помещать больного в отделение реанимации;
  • срок пребывания в стационаре, в целом, восстановления заметно сокращается — больные зачастую могут вставать уже в день операции, быстро возвращаются к обычному образу жизни, трудоспособному состоянию;
  • хорошие косметические свойства.

Показания к проведению видеоторакоскопических операций:


Через один из портов вводится торакоскоп, камера которого
передает изображение внутри грудной клетки на монитор.

  • доброкачественная периферическая опухоль легкого;
  • единичный метастаз в легком;
  • диссеминированный процесс в легком (биопсия легкого);
  • медиастинальная лимфаденопатия (биопсия внутригрудных лимфоузлов);
  • периферический рак легкого (T1-2N0M0);
  • определение стадии рака легкого (биопсия внутригрудных лимфоузлов);
  • спонтанный пневмоторакс;
  • плеврит неясной этиологии;
  • доброкачественная опухоль средостения;
  • проникающие ранения грудной клетки (для исключения повреждения органов средостения, перикарда);
  • в сомнительных случаях — для решения вопроса о целесообразности выполнения торакотомии.


Малая травматичность процедуры позволяет применять
метод не только для лечения рецидивного спонтанного
пневмоторакса, но и при первом эпизоде пневмоторакса.

Противопоказания:

  • чрезмерная облитерация плевральной полости;
  • невозможность осуществить однолегочную вентиляцию;
  • обширное вовлечение в процесс структур ворот легкого;
  • проведенная предоперационная индукционная химио- и химиолучевая терапия;
  • выраженная коагулопатия.

В Хирургическом отделении № 3Ростовской областной клинической больницы успешно проводятся следующие видеоторакоскопические процедуры:

  • видеоторакоскопические (ВТС) биопсии легкого, плевры и лимфоузлов средостения;
  • видеоторакоскопические (ВТС) и открытые операции удаления опухолей и кист средостения (эхинококковые кисты, бронхогенные кисты, невриномы, саркомы, тератомы, тимомы при генерализованной миастении и т.д.);
  • видеоторакоскопические (ВТС) и открытые операции при заболеваниях плевры (как острых, так и хронических);
  • видеоторакоскопические (ВТС) операции по поводу спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких (субтотальная париетальная плеврэктомия при рецидивирующем пневмотораксе).


Процедура проводится под общим наркозом,
для чего в РОКБ используются современные
наркозно-дыхательные аппараты, а
дискомфорт после операции снижен
настолько, что не требует помещения
пациента в отделение реанимации.

Важно отметить, что при спонтанном пневмотораксе и буллезной эмфиземе видеоторакоскопию, вследствие ее малой травматичности, можно применять не только для лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса, но и в случае первого эпизода пневмоторакса. В РОКБ такая процедура доступна в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Для резекции буллезно измененного участка легкого хирурги применяют сшивающие аппараты последнего поколения Endo Gia, Echelon flex, что позволяет добиться качественной герметизации легочной ткани и скорейшего расправления легкого. Использование одноразовых троакаров Versaport V2, Endopath XCEL, клипаппликаторов и другого эндоскопического инструментария практически полностью исключает инфекционные послеоперационные осложнения.

Благодаря широкому использованию видеоторакоскопии для лечения спонтанного пневмоторакса и буллезной эмфиземы торакальные хирурги РОКБ накопили солидный опыт, который позволяет свести к минимуму возникновение рецидивов спонтанного пневмоторакса, — всем больным выполняется частичная апикальная париетальная плеврэктомия, приводящая к плевродезу в наиболее рискованной части легкого и одновременно сохраняющая возможность провести торакотомию в дальнейшем.

Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения мира злокачественными новообразованиями (15 %) и смертности от них (21 %) . Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении опухолей данной локализации, результаты в целом остаются малоутешительными, и только своевременно выполненная операция позволяет рассчитывать на выздоровление .

Операции по поводу рака легкого сопряжены с большим риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Существенное влияние на развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений оказывают объем оперативного вмешательства , функция внешнего дыхания , возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания .

Наиболее частыми интраплевральными осложнениями являются кровотечения , гипоксия , нарушение сердечной деятельности вплоть до ее остановки . К редким, но потенциально опасным для жизни осложнениям хирургического лечения рака легкого относится и опухолевая эмболия .

В большинстве ведущих торакальных клиник, где выполняются сложные оперативные вмешательства, по поводу рака легкого, частота послеоперационных осложнений до сих пор остается на уровне 15–25 % .

В послеоперационном периоде серьезную проблему представляют нарушения сердечной деятельности — острая сердечно-сосудистая недостаточность, в частности инфаркт миокарда и тромбоэмболия ветвей легочной артерии, которые сопровождаются высокой летальностью . По данным некоторых авторов аритмии отмечаются у больных, перенесших пневмонэктомию, с частотой от 14,2 до 40 % . Постпневмонэктомический отек единственного легкого — редкое послеоперационное осложнение, которое может осложнить течение послеоперационного периода у 2,6–7,1 % пациентов после пневмонэктомии. Хотя остановка сердца (миокардиальная декомпенсация) после пневмонэктомии — нечастое осложнение, но его проявление также сопряжено с высокой летальностью . Причиной остановки сердца у 0,19–14,3 % пациентов, перенесших легочную резекцию по поводу рака , может явиться тромбоэмболия ветвей легочной артерии, которая может быть результатом не только тромбоза периферических глубоких вен, но также и тромбоза легочной артерии . Сердечная грыжа с последующим перекрутом — очень редкое осложнение после пневмонэктомии, причем после правосторонней пневмонэктомии встречается чаще, чем после левосторонней . Постпневмонэктомический синдром является достаточно редким осложнением пневмонэктомии, проявляется в форме нарушения проходимости магистральных дыхательных путей и связан с чрезмерной дислокацией средостения .

Несостоятельность швов культи бронха с развитием бронхоплеврального свища и эмпиема плевры относятся к наиболее тяжелым и опасным послеоперационным осложнениям. В течение последних десятилетий частота возникновения бронхоплеврального свища после пневмонэктомии заметно снизилась — с 28 до 10 % , но это осложнение все еще является причиной высокой летальности — от 16 до 71 % . Выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища . Определенное значение имеют возраст, распространенность опухолевого процесса, сопутствующая патология , ипcилатеральная торакотомия в анамнезе , сторона и объем легочной резекции , воспаление стенки бронха . Особое внимание уделяется технике укрытия культи бронха, предыдущему облучению и/или химиотерапии , послеоперационной искусственной вентиляции легких , характеру выполняемых паллиативных операций (R1) , объему лимфодиссекции и риску анестезиологического пособия III-IV степени . Отмечены различия в частоте развития бронхоплевральной фистулы в зависимости от способа обработки культи бронха . Одни авторы демонстрируют преимущества механического шва перед ручным, с частотой развития бронхоплеврального свища — 1 и 4 % соответственно. А. Х. Трахтенберг отмечает, что применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ им. П. А. Герцена, при пневмонэктомии и резекции легкого позволяет снизить частоту развития послеоперационных бронхоплевральных осложнений с 7,9 до 1,8 %, по данным Р. А. Гагуа — с 15,2 до 2,3 % .

Специфическим осложнением бронхопластических операций является несостоятельность анастомоза . Это грозное осложнение встречается с частотой, по данным разных авторов , от 1,9 до 14,3 %. При его возникновении чрезвычайно высока вероятность аррозивного кровотечения из магистрального сосуда, летальность при котором достигает 90–100 % . К основным причинам несостоятельности относят воспаление и ишемию бронхиальных концов, технические дефекты иссечения бронха и формирования анастомоза , недостаточную санацию трахеобронхиального дерева , наличие резидуальной опухоли в крае резекции, метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов pN2–3, предоперационную химиотерапию и/или лучевую терапию. Частым осложнением является и ателектаз резецированного легкого вследствие бронхообструкции, достигающий 28,6 % . Специфическим осложнением после верхней лобэктомии с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов является ателектаз средней доли вследствие перегиба среднедолевого бронха через легочную артерию , который при неправильной тактике приводит к фатальной гангрене .

Наиболее частыми осложнениями и причиной смерти после пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи являются несостоятельность анастомоза и рубцовый стеноз. По данным D. Mathissen и Н. С. Grillо , эти осложнения возникают в 33 % случаев, L. P. Fabcor и W. J. Piccione отметили несостоятельность анастомоза у 21,1 % больных. Из 6 больных, которым выполнены пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, по данным М И. Перельмана и Н. С. Королевой , умерли 3 (2 от несостоятельности трахеобронхиального анастомоза, 1 — от пневмонии).

Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на легких по поводу рака, является эмпиема плевры, которая может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя годы после вмешательства. У большинства пациентов эмпиема развивается в течение первых 12 недель после операции и в 77 % случаев связана с бронхоплевральной фистулой . Однако эмпиема плевры может возникать и без бронхоплеврального свища . По данным разных авторов , частота этого осложнения варьирует от 1,2 до 12 %. Эмпиема может быть первичной, из-за бактериального загрязнения плевральной жидкости во время или после операции, и вторичной, из-за инфицирования от бактериально загрязненного остаточного легкого (в случае лобэктомии или краевой резекции) или вследствие бронхоплевральной или пищеводной фистулы. По данным А. X. Трахтенберга , острая эмпиема плевры без бронхиального свища отмечена у 1,6 % больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомий у 2,1 %, после пневмонэктомий у 1,9 %, после лобэктомий у 0,5 %. М. И. Давыдов и Б. Е. Полоцкий приводят аналогичные показатели — у 1,7, 1,6 и 0,6 % соответственно.

Образование пищеводно-плеврального свища является достаточно редким осложнением. Имеются лишь единичные публикации о данном виде осложнений . Причиной его чаще всего является комбинированный характер оперативного вмешательства с резекцией стенки пищевода или травма его стенки во время медиастинальной лимфодиссекции. Данное осложнение развивается на 4–6-е сутки послеоперационного периода . Лечение может быть консервативным и оперативным с использованием сальника , миопластики лоскутом из межреберной, передней зубчатой или подлопаточной мышцы .

Наиболее частым из бронхоплевральных осложнений считается пневмония, частота которой составляет от 6,1 % до 38,9 . По данным А. X. Трахтенберга , это осложнение в 4 раза чаще встречается после легочных резекций, чем после пневмонэктомии, что обусловлено главным образом нарушением дренажной функции оперированного легкого. Большинство исследователей подчеркивают тот факт, что пневмония после реконструктивных операций на трахее и бронхах является не только самым частым, но и достаточно опасным для жизни осложнением, особенно если речь идет о пневмонэктомии .

Даже после выписки из стационара у больных после легочных резекций все еще сохраняется риск развития осложнений, связанных с операцией. Главным образом они проявляются в течение первого года. Хотя поздние осложнения редко угрожают жизни, поздняя диагностика или неправильное лечение часто ведут к хронизации процесса и длительной нетрудоспособности.

W. F. Кегг было предложено определение поздней пост-пневмонэктомической эмпиемы как эмпиемы с проявлением через 3 месяца после операции. Поздние эмпиемы плевры являются довольно редким осложнением .

Точных данных о частоте возникновения поздних бронхоплевральных свищей недостаточно, потому что чаще всего они возникают вместе с эмпиемой, а сообщения о них единичны. Н. Asamira и соавт. сообщили о 13 пациентах с поздними свищами из 52 больных с бронхоплевральными свищами, развившимися после легочных резекций, Z. Steiger и R. F. Wilson — о 6 случаях поздних свищей из 11, a S. R. Vester и соавт. — о 14 пациентах с поздними осложнениями из 35 пациентов с бронхоплевральными свищами, которые встречались чаще после предоперационного облучения.

К поздним осложнениям технического исполнения оперативного вмешательства следует относить гипергрануляции по линии бронхиального шва, почти всегда вызванные высокой реактивностью шовного материала . Клиническая картина синдрома длинной культи бронха проявляется в реинфицировании, хронической гнойной бронхорее и кровохарканье .

Некоторые исследователи не отмечают технических трудностей при выполнении операций после предоперационной лучевой и химиотерапии, однако число послеоперационных осложнений после индукционной терапии возрастает и их структура изменяется в сторону учащения гнойных осложнений . S. R. Vester и соавт. сообщили о формировании 33 (1,7 %) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 (4,5 %) образовались после 506 пневмонэктомии, причем 20 больным была проведена предоперационная лучевая или химиотерапия. По данным В. П. Харченко и И. В. Кузьмина , после предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы, бронхиальный свищ возник в 14,2 % случаев, в отсутствие облучения — в 8,4 %. По данным С. Р. Добровольского и соавт. , частота несостоятельности швов культи бронха после предоперационной лучевой терапии составила 11,1 %, закрытой эмпиемы плевры — 3,0 %. W. Torre и A. Sierra привели непосредственные результаты комплексного лечения с неоадъювантной химиотерапией у 12 и интраоперационной лучевой терапии у 9 пациентов. Послеоперационные осложнения составили 75 %, бронхоплевральные фистулы — 10,5 %, а послеоперационная летальность — 15,8 %. Некоторые авторы отмечают после неоадъювантной химиотерапии увеличение послеоперационных осложнений до 44,4 %.

Профилактика осложнений после пневмонэктомии остается актуальной задачей по сей день. Особенно важное значение это приобретает в онкопульмонологии, когда в силу объективных причин (лучевая и/или химиотерапия, обтурационный пневмонит, иммунодепрессивное влияние опухоли, необходимость тщательной лимфодиссекции и выделения бронха с пересечением бронхиальных артерий и ветвей легочных нервных сплетений) риск возникновения осложнений выше . Поэтому, помимо акцентирования внимания на таких важных составляющих профилактики, как выбор шовного материала, способа шва, методики формирования культи главного бронха, трахеобронхиальных и межбронхиальных соустий, сохранение адекватного кровоснабжения анастомозируемых отрезков воздухоносных путей, большое значение придается проведению специальных мероприятий в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Прежде всего это санация трахеобронхиального дерева , небулайзерная терапия с антисептиками, муколитиками, бронхолитиками, гормонами и протеолитическими ферментами, санационные бронхоскопии, дыхательная гимнастика, трахео- или микротрахеостомия, массаж и поколачивание грудной клетки . Для создания асептических условий предлагалось внутритрахеальное (внутрибронхиальное) введение антибиотиков как до, так и во время и после операции . Другие же авторы рекомендуют использование антибиотиков согласно общепринятым схемам. Рациональной является антибиотикопрофилактика с поддержанием в крови высоких концентраций препарата на весь период хирургического вмешательства и в ближайшие часы после его завершения. В. П. Харченко и И. В. Кузьмин в комплексе с другими мероприятиями предлагают применять неспецифическую иммуностимуляцию для профилактики несостоятельности анастомоза. Большинство хирургов придают важное значение укрытию культи бронха или линии межбронхиального анастомоза для профилактики различных инфекционно-воспалительных осложнений. Чаще всего используются плевризация , плевронадкостничный лоскут на ножке . С этой же целью применяются также ткань легкого , непарная вена , лоскут перикарда , реберный плевро-мышечно-надкостничный лоскут на ножке , паратрахеальная клетчатка или ткань вилочковой железы , свободный лоскут собственной или консервированной широкой фасции бедра , лоскут диафрагмы или межреберных мышц , жировой привесок перикарда , консервированная твердая мозговая оболочка , прядь сальника на сосудистой ножке , широчайшая мышца спины и большая грудная мышца . Использование при пластике культи бронха сальника на сосудистой ножке, перемещенного в плевральную полость, продиктовано мощными потенциалами кровоснабжения и иммунологической реактивности, пластичностью, хорошей адгезией и ангиогенезом . Отмечены удовлетворительные результаты использования перемещенного в плевральную полость мышечного лоскута как для лечения бронхоплеврального свища , так и для его профилактики .

Стандартным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии считается гепаринотерапия. Применение гепарина позволяет снизить частоту тромбоэмболии у торакальных больных до 50 % . Профилактика гепарином связана с повышенной кровоточивостью и формированием гематом, но серьезные осложнения минимальны . Также выявлена эффективность низкомолекулярных гепаринов . Для профилактики сердечной грыжи предложены многочисленные методы, включая использование плевры, бычьего перикарда и различных синтетических материалов для закрытия дефекта перикарда .

Таким образом, несмотря на существующие методы профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений после пневмонэктомии, частота и тяжесть осложнений остаются высокими. Это обусловливает необходимость совершенствования существующих методов и поиска новых решений прогнозирования и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Литература:

1. Бирюков Ю. В. Бронхолегочные карциноиды. — М., 2000.

2. Бисенков Л. И., Биходжип Р. Ш. // Вестн хир — 2005 Т. 164, № 1. — С. 38–41.

3. Богуш Л. К., Семененков Ю. Л. // Грудная хир. — 1969. -№ 5. — С 59–64.

4. Гагуа Р. О. Местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого: Автореф. дис. д-ра мед наук. — М., 1990.

5. Давыдов М. И.. Полоцкий Б. Е. Рак легкого. — М., 1994.

6. Давыдов М И., Нормантович В. А., Полоцкий Б. Е. и др. // Вестн. РАМН. — 1995 — № 4. — С. 26–30.

7. Давыдов М. И. // Казан, мед. журн. — 2000. — № 4. — С. 254–258.

8. Добровольский С. Р., Григорьева С. П., Иванов А. Н., Фишкова 3.П. // Хирургия. — 1994. — № 6. — С. 13–17.

9. Кеслер П. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1981. — С. 144–156

10. Коваленко П. П., Куценко В. П. // Вести, хир. — 1974. -N8 6 — С. 25–28.

11. Левашов Ю. Н., Меладзе Г. Д., Николадзе Г. Д., Пржедецкий Ю. В. // Грудная и серд-сосуд. хир — 1990. — № 10. — С 72–75.

12. Левашов Ю. Н., Пржедецкий Ю. В., Шафировский Б. Б. // Грудная и серд.-сос. хир.-1994. — № 1. — С. 42–46.

13. Павлов А. С., Пирогов А. И., Трахтенберг А. Х. Лечение рака легкого. — М., 1979.

14. Перельман М. И., Королева Н. С. // Хирургия. — 1982. — № 9.-С 51–56.

15. Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева И. С. Трахеобронхиальная хирургия. -М., 1978.

16. Родионов В. В., Куницын А. Г., Артемьева Н. Г. // Вестн. хир. — 1984. -N1.-C. 17–21.

17. Трахтенберг А. X., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М., 2000. — С. 240–242.

18. Харченко В. П. Резекция и пластика бронхов и трахеи при раке легкого: Автореф. дис. …д-ра мед наук. — М., 1975.

19. Харченко В. П., Чхиквадзе В. Д. // Хирургия. — 1988. -№ 11.-С. 46–50.

20. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого. — М. 1994.

21. Чичеватов Д. А., Горшенев А. Н., Синев Е. Н., Сергеев И. В. // Вестник хирургии. 2004. № 5. С. 125–127.

22. Чичеватов Д. А, Горшенев А. И., Синев Е. Н. // Вестн. хир. 2005. — Т. 164, № 1. — С. 29–32.

23. Amar D. // Chest Surg. Clin. N. Am. — 1998 — Vol. 8. N 3.- P. 479–493.

24. Antognini J. F., Hanowell L. H. // Anesthesiology. — 1991. -Vol. 74. N 6. — P. 1137–1139.

25. Asamura H., Naruke Т., Tsuchiya R. et. Al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1992. -Vol. 104. — P. 1456.

26. Asamura H. // Chest Surg. Clin. N. Am. — 1999/ -Vol 9. N 3. –P. 527–541.

27. Asamura M., Kondo H., Tsuchiya R. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2000. — Vol. 17. N 2. — P. 106–110.

28. Asaoka M., Imaizumi M., Kajita M. et. al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. — 1988. — Vol 36. N 8. — P 1417–1421.

29. Baumgartner W. A., Mark J. B. D. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1981. — Vol. 81. — P. 553.

30. Bellman R. В., Tannenbaum W. J. // Ann. Surg. — 1948. -Vol. 128. — P. 1012.

31. Brunelli A., Al Refai M., Monleverde M. et al. // Chest. — 2002. -Vol. 121. N 4. — P 1106–1110.

32. Chatila W., Furukawa S., Criner G. J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 162. — P. 1292.

33. Darling С, Abdurahman A., Yi Q. L. et al. // Ann Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79. — P. 433–437.

34. De Perrot M. M., Licker J. R. // Scand. Cardiovasc. J. — 1999. -Vol. 33. — P. 171–174.

35. Deschamps C, Bernard A., Nichols F. С et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — P. 243–248.

36. Deslauriers J., Ferraro P. Late Complications / Eds F. G. Pearson et al. — New York, 2006. — P. 189–205.

37. Faber L. P., Piccione W. J. // Lung Cancer. Principles and Practice / Eds I. Harvey et al.- Philadelphia, 1996. — P. 615–632.

38. Fujino S., Inoue S., Tezuka N. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000 — Vol 48, N 3. — P. 130–133

39. Glass J. D., McQuillen E. N., Hardin N. J. // J. Trauma. -1984. — Vol. 24. — P. 632.

40. Grillo H. C., Shepard J. О., Mathisen 0. J., Kanarek D. J. //Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 54. — P. 638.

41. Hoshino K., Fukui H., Ikeda M. ct al. // Kyobu Geka. — 1997. -Vol. 50, N 13. — P. 1127–1131.

42. Hull R. D., Pineo G. F. // Arch. Intern. Med. — 2000. -Vol 160. — P. 2208.

43. Jazieh A. R., Hussain M., Howington J. A. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 70, N 4. — P. 1168–1171.

44. Jordan S., Mitchell J. A., Quinlan G. J et al. // Eur. Respir. J. -2000. — Vol. 15. — P. 790.

45. Kerr W. F. // Thorax. — 1977. — Vol. 32. — P. 149.

46. Kirsh M. M., Rotman H., Behrendt D. M. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1975. — Vol 20, N 2. — P. 215–236.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *