Онемение конечностей после химиотерапии

ASCO (Американское общество клинической онкологии) анонсировало выпуск серии из 18 рекомендаций о том, как справляться с побочными эффектами лечения РМЖ по его окончании. Рекомендации направлены на тех, кто уже прошел лечение РМЖ – их называют сюрвайверы, то есть «пережившие» рак, cancer survivor. Звучит коряво, но более гладкого и краткого русского слова для этой категории я подобрать не могу.
Пока вышли в свет рекомендации касательно трех возможных осложнений лечения:
– Хроническая усталость (полный текст на англ. яз.)
– Депрессия (полный текст на англ. яз.)
– Нейропатия (полный текст на англ. яз.)
Поскольку для среднестатистической российской пациентки с онкологией хроническая усталость и депрессия – это вообще не осложнение, а нормальное состояние, остановлюсь более подробно на нейропатии.
Нейропатия – это повреждение нервов периферической нервной системы. Случается на фоне химиотерапии (особенно после применения таксанов) и выражается чаще всего в неприятных ощущениях в руках и ногах. Возникает ощущение покалывания, распирания, тяжести и онемения в ладонях; ступни как будто горят, хочется скинуть обувь. Также нейропатия после «химии» может проявляться как боли по всему телу, по ходу нервных путей, ломота, боль в суставах и мышцах, иногда ощущается как простреливающая боль по ходу нервов или повышенная чувствительность кожи. Штука, в общем, не смертельная, но весьма неприятная.
Что по этому поводу говорят Рекомендации?
Во-первых, исследования показали, что не существует пока препаратов для предотвращения нейропатии, возникающей в результате химиотерапии. Так что бессмысленно пить какие-то таблетки или чудо-настои, а также натирать ступни мазями с волшебным действием. Предотвратить «химическую» нейропатию нельзя.
Напротив, в рекомендациях написано, что некоторые препараты, которые ранее использовались с целью предотвратить нейропатию, могут вызывать ненужные побочные эффекты и не должны использоваться для предупреждения нейропатии. Вот некоторые из этих препаратов:
– ацетил-Л карнитин
– амифостин
– амитриптилин
– магнезия
– препараты кальция
– витамин Е
Единственный препарат, рекомендованный ASCO для лечения нейропатии после химиотерапии, — это антидепрессант Дулоксетин (duloxetine), торговое наименование Симбалта (Cymbalta).
Отдельным пациентам могут назначаться трициклические антидепрессанты, габапентин и гели, содержащие баклофен, амитриптилин и кетамин (БАК-гели).

Это токсическое поражение периферических нервов, выражающееся болевым синдромом, нарушениями чувствительности и движений.

Периферическая нейропатия (ПП) – одно из специфических осложнений химиотерапии (ХТ). Она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни пациентов. ПП является результатом повреждения периферических нейронов за счет воздействия нейротоксических цитостатиков.

От чего зависит развитие и степень выраженности периферической полинейропатии на фоне химиотерапии?

• от типа препарата;
• от разовой дозы;
• от кумулятивной (суммарной) дозы химиопрепарата.

При каких препаратах чаще всего возникает ПП?

Противоопухолевые препараты, наиболее часто вызывающие патологию со стороны нервной системы.

ПРЕПАРАТЫ	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА	РАЗРЕШЕНИЕ СИМПТОМОВ
Цисплатин	Симметричные болезненные парестезии и онемение в кистях и стопах по типу «перчаток и носков», сенсорная атаксия с нарушением походки.	Частичное, симптомы могут прогрессировать в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
Карбоплатин, оксалиплатин (острая)	Как при лечении цисплатином, но менее выражены	Как при лечении цисплатином
Оксалиплатин (хроническая)	Холод-индуцируемая болезненная дизестезия.	В течение 3 месяцев, может затягиваться на длительное время
FOLFOX: 10-18% (3-4 степени)	Как при лечении цисплатином, но менее выражены.
Винкаалкалоиды: винкристин, винбластин, винорельбин, виндезин	Симметричные парестезии, потеря коленных рефлексов, запоры, эпизодическая слабость, нарушение походки	Обычно в течение 3 месяцев, возможно длительнее при терапии винкристином
Паклитаксел	Симметричные болезненные парестезии и онемение в кистях и стопах по типу «перчаток и носков», снижение проприоцептивной чувствительности, эпизодическая слабость, сенсорная атаксия, нарушение походки.	Обычно в течение 3 месяцев, возможно длительнее
Абраксан (альбумин-связанный паклитаксел)	Схожи с таковыми при использовании паклитаксела.	Обычно в течение 3 месяцев
Доцетаксел	Схожи с таковыми при использовании паклитаксела.	Обычно в течение 3 месяцев, возможно длительнее

Влияет ли питание на развитие ПП?

В мае 2017г. было проведено исследование, направленное на изучение нутриентов как факторов риска в развитии нейропатии при химиотерапевтическом лечении. Целью этого исследования было выявление возможных недостатков в питательных факторах, которые могут быть использованы в будущем для предотвращения развития нейропатии, вызванной химиотерапией. Было рассмотрено несколько факторов риска, связанные с химиотерапией индуцированными периферическими нейропатия (CIPN), включая дефицит витамина B1, B6 и D и жирных кислот.

Авторы пришли к выводу, что недостаточное питание и дефицит витаминов группы В в рационе (витамин B1, B6 и B12, в частности) являются важным звеном в механизме возникновения полинейропатий. Кроме того, у пациентов, подвергшиеся химиотерапевтическому лечению, могут выявляться низкие значения омега-жирных кислот (основные цис-полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6). Также дефицит витамина D связан с развитием полинейропатии, вызванной химиотерапией.

Какие существуют факторы риска развития ПП?

• наличие нейропатии наследственного и приобретённого характера;
• наличие сахарного диабета;
• имеющийся алкоголизм;
• имеющаяся почечная и/или печёночная дисфункции;
• предшествующие курсы химиотерапии;
• ВИЧ – инфицировани;
• дефицит витамина В.

Почему возникает ПП?

Нервная клетка имеет сложное строение. Она переставляет собой звездчатое тело, внутри которого находится ядро, и отросток – аксон. Мембрана клетки, или миелиновая оболочка, проводит нервные импульсы, питает нервные волокна.

Точный механизм возникновения ПП не установлен. При химиотерапии препараты начинают взаимодействовать с белками мембраны и нарушают работу нервных клеток.

Когда возникают симптомы периферической полинейропатии?

Обычно через несколько недель или месяцев после начала лечения. В ходе химиотерапии могут поражаться центральная и периферическая нервная система. Повреждение головного мозга лекарственными препаратами отмечается очень редко – менее 3%, как правило, это не стойкое осложнение полностью регрессирует и в последующей жизни о себе не напоминает.

Повреждение периферических нервов – периферическую полинейропатию – более 60% пациентов испытывают от месяца до трёх после завершения химиотерапии, через полгода симптомы остаются у каждого третьего, каждому десятому ХТ оставляет неврологические последствия на всю жизнь.

Какие виды нейропатии бывают?

• Краниальная нейропатия: характеризуется клинической картиной лицевого неврита (боли, онемение подбородка или повышением чувствительности носогубного треугольника) – поражение лицевых нервов.
• Дистальная нейропатия: характеризуется нарушением иннервации конечностей, распространяющимся симметрично, начиная с кистей и стоп, постепенно распространяясь вверх.
• Чувствительная: онемение, извращенная кожная чувствительность, боль.
• Двигательная: снижение силы, неадекватность функции мышц, нарушение походки, мелкой моторики.
• Смешанная.
• Сегментарное нарушение вегетативной нервной системы: характеризуется резко изменяющимся на короткое время потоотделением, дрожью, усилением перистальтики и мочеиспускания, резким падением давления при вставании или похолодевшими руками.

Степени тяжести течения ПП

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	ЖАЛОБЫ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
I	Парестезия, онемение и покалывание в кончиках пальцев, судорожные стягивания/	Снижение сухожильных рефлексов
II	Онемение, отёчность, слабость в кистях и стопах	Тяжелая парестезия, и/или слабость, и/или гипестезия болевой чувствительности по типу «перчаток», «носков» и «гольф», и/или снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов.
III	Слабость и нарушение функции конечностей, непереносимая парестезия	Отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, гипестезия болевой чувствительности, парез конечностей
IV	Потеря функции конечности	Паралич

Парестезия – это один из видов расстройства чувствительности, характеризующийся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек.

Гипестезия – патологический процесс, который характеризуется нарушением чувствительности в нижних или верхних конечностях, лица, других частей тела.

Можно ли проводить профилактику ПП?

Данные рекомендации помогают оберегать периферическую нервную систему:

• откажитесь от курения, употребления алкоголя;
• пациентам с сахарным диабетом нужно все время контролировать количество сахара в крови;
• одновременно с началом ХТ рекомендовано применять нейротропные витамины, омега3 жирные кислоты, витамин Д (после проведения анализа крови на концентрацию витамина Д).

Лечение ПП на фоне ХТ

Общие рекомендации для пациентов и их родственников:

• Исходя из того, что чувствительность и координация нарушены, необходимо обезопасить себя от ожогов:
• пользоваться грубыми резиновыми перчатками для взаимодействия с горячей водой. По возможности придется купить посудомоечную машину;
• установить в доме смесители и краны с автоматизированной системой регулирования температуры жидкости с помощью термостатов;
• во время приготовления еды всегда использовать ручки, держатели и прихватки для сковородок и кастрюль.
• Также при наличие понилейропатии страдает походка и баланс, поэтому необходимо оберегать себя от падений:
• в ванной, душевой и туалете раскладываются эластичные коврики, чтобы не было слишком скользко;
• лучше убрать проводку, ковры и все, что препятствует свободному передвижению, обо что можно споткнуться;
• минимизировать самостоятельное передвижение по улицам за пределами дома;
• купить и пользоваться ортопедической обувью;
• в зимний период нужно передвигаться только по очищенным от снежной массы тропинкам;
• ночью пользоваться осветительными приборами.

Медикаментозная терапия

Единственный препарат, рекомендованный ASCO для лечения нейропатии после химиотерапии, – это антидепрессант ДУЛОКСЕТИН.

Дулоксетин не может быть использован у пациентов, принимающих тамоксифен.

Отдельным пациентам могут назначаться трициклические антидепрессанты, габапентин и гели, содержащие баклофен, амитриптилин и кетамин (БАК-гели).

Габапентин и прегабалин, часто использующиеся в терапии нейропатической боли различного генеза, не показали преимуществ в сравнении с плацебо при ПП.
Не удалось получить доказательств эффективности терапии ПХПН трициклическими антидепрессантами, поэтому в настоящее время они не являются препаратами выбора при данной патологии.
Опиоиды дают быстрый аналгезирующий эффект, однако обладают массой побочных эффектов, ограничивающих их использование, особенно в длительном режиме.

Кроме того всегда назначаются:

1. Витамины группы В
2. Ингибиторы холинэстеразы.

Пока химиотерапевтический агент действует (вводится и поражает периферические нервы), лечение ПП неэффективно.

Реабилитация при ПП на фоне химиотерапии

ЛФК играет одну из ведущих ролей в лечении полинейропатии на фоне ХТ. Основная задача ЛФК в случае полинейропатии – уменьшить риски падения и травматизации.

• Было отмечено, что в лечении ПП очень эффективны упражнения на тренировку баланса.
• 6-недельных курс спортивной ходьбы помогает контролировать клинические проявления полинейропатии.
• ЛФК позволяет улучшить координацию, баланс, походку, мелкую моторику и ловкость

Для лечения понинейропатии широко применяются и физиотерапевтические процедуры:

• низкоинтенсивная лазеротерапия на область кистей/стоп;
• низкочастотная магнитотерапия на область кистей/стоп;
• чрескожная электростимуляциявтечении кистей/стоп;
• акупунктура;
• массаж.

Эта информация позволит вам узнать, чего ожидать после окончания курса химиотерапии при раке молочной железы.

Большинство людей чувствуют облегчение после прохождения химиотерапии, но некоторые пациенты могут испытывать беспокойство. В течение нескольких месяцев вы очень часто встречались с вашим врачом и медсестрой/медбратом. Каждый раз, когда вы приходили на прием, они могли ответить на ваши вопросы и поддержать вас. Теперь, когда курс химиотерапии закончился, вы не будете встречаться так же часто, а вопросы и опасения у вас, вполне возможно, будут по-прежнему возникать. Важно помнить, что окончание курса химиотерапии не означает, что вы остались сами по себе. Ваш врач и медсестра/медбрат и теперь, и в дальнейшем будут продолжать оказывать вам медицинскую помощь.

Побочные эффекты после химиотерапии

После прохождения курса химиотерапии у вас могут оставаться некоторые побочные эффекты. И хотя большинство из них исчезнет вскоре после последней дозы, отдельные эффекты могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Некоторые из побочных эффектов описаны ниже. Для получения дополнительной информации о каждом из них обратитесь к медсестре/медбрату.

Количество клеток крови

После последней дозы химиотерапии у вас уменьшится количество белых кровяных телец (лейкоцитов). Оно должно начать приходить в норму примерно через месяц после последнего сеанса. Кроме того, может уменьшиться и количество красных кровяных телец (эритроцитов), его восстановление должно начаться примерно в то же время.

Выпадение волос

Если у вас выпали волосы, они должны начать отрастать на 14–21 день после последнего сеанса химиотерапии. Время, необходимое для того, чтобы отросли волосы, для всех разное.

У отросших волос может быть другой цвет или текстура. Такие изменения являются нормальными. Со временем у большинства людей волосы обретают свой изначальный цвет и текстуру, но у некоторых людей изменения могут быть долгосрочными.

Нейропатия

Некоторые лекарства для химиотерапии могут вызывать нейропатию (онемение или покалывание в кистях рук и ступнях). Это состояние может ухудшиться после последнего сеанса химиотерапии. В большинстве случаев пациенты замечают, что симптомы нейропатии ослабевают спустя 2–4 месяца после химиотерапии, но для того, чтобы они полностью исчезли, может потребоваться до 1 года. В некоторых случаях нейропатия полностью так и не проходит. Для получения дополнительной информации о нейропатии ознакомьтесь с материалом Информация о периферической нейропатии.

Тошнота, рвота и изменение вкусовых ощущений

После последнего сеанса химиотерапии вы можете испытывать тошноту (ощущение приближающейся рвоты) и рвоту. Это должно пройти через 2–3 недели.

На ваш аппетит могут продолжать влиять изменившиеся вкусовые ощущения, что могло произойти у вас во время лечения. Вкусовые ощущения должны прийти в норму спустя 1–2 месяца после химиотерапии. А пока вы можете различными способами помогать организму справляться с этими изменениями. Обратитесь к медсестре/медбрату, если вам нужна дополнительная информация.

Слабость

Ваша слабость (необычно сильное чувство усталости или утомления) со временем пройдет. Возможно, вы потеряли какую-то часть мышечной массы и силы во время лечения, и вам нужно их постепенно восстановить. В этом случае поможет ходьба или другая форма ежедневной легкой физической нагрузки.

Для получения дополнительной информации о том, как справиться со слабостью, ознакомьтесь со следующими материалами:

• Способы справиться со слабостью при заболевании раком
• Управление связанной с раком усталость (видеоролик)
• Способы справиться со слабостью для пациентов, перенесших рак (видеоролик)

«Химический мозг» и стресс

Многие пациенты после прохождения химиотерапии сталкиваются с изменениями в работе мозга. Иногда такое состояние называют «химический мозг». У вас могут возникнуть такие проблемы, как плохая память, сложности с подбором слов, неспособность концентрироваться и сосредоточивать внимание. Все это может повлиять на некоторые стороны вашей жизни, включая заботу о семье и профессиональную деятельность.

Справиться с проявлениями «химического мозга» вам помогут, в частности, такие приемы, как ведение календаря, ведение записей и тренировка мозга с помощью головоломок и чтения. Старайтесь концентрировать внимание на одной задаче, а не одновременно на нескольких. Кроме того, вы можете обратиться к реабилитационному терапевту и пройти когнитивно-поведенческую реабилитацию (для умственных способностей и мышления). Это лечение направлено на устранение проблем в работе мозга. Реабилитационные терапевты работают в отделении реабилитационной медицины, реабилитационной терапии и физиотерапии (Department of Rehabilitation Medicine, Occupational and Physical Therapy). Для получения дополнительной информации о когнитивно-поведенческой реабилитации обратитесь к своему медицинскому сотруднику. Он может дать вам направление к специалисту.

Старайтесь не ставить перед собой слишком больших целей. Это может повысить уровень стресса и разочарования. По словам большинства пациентов они снова чувствуют себя по-настоящему хорошо лишь через 6–12 месяцев после окончания химиотерапии. Для получения дополнительной информации о том, как справляться с последствиями «химического мозга», ознакомьтесь с материалом Контроль когнитивных изменений у пациентов, перенесших рак.

Страх рецидива

После лечения многие люди могут опасаться того, что рак вернется (произойдет рецидив). Вы можете переживать по поводу новых симптомов и задумываться над тем, не связаны ли они с раком молочной железы.

Очень важно, чтобы вы рассказывали своему врачу о любых замеченных вами новых симптомах. Многие из них являются обычным явлением в процессе выздоровления и возвращения вашего организма к нормальному состоянию после лечения рака молочной железы. Вы всегда можете обсудить свои опасения или страхи с членами вашей медицинской бригады.

Вы можете позвонить или отправить сообщение вашему врачу или медсестре/медбрату через портал MyMSK (также известный как портал для пациентов (Patient Portal)). Вы можете попасть на портал MyMSK, напечатав адрес my.mskcc.org/login в строке поиска своего Интернет-браузера. Вам также может помочь разговор с социальным работником, терапевтом или капелланом, или участие в группе поддержки.

Интегративная медицина

Наша Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service) предлагает различные виды терапии, которые помогут вам справиться с побочными эффектами, возникающими после химиотерапии. Вот некоторые из предлагаемых услуг:

• иглоукалывание;
• массаж;
• йога;
• другие техники релаксации.

Эти методы помогают устранить боль, тошноту, усталость, тревожность, депрессию, проблемы со сном и другие симптомы. С полным перечнем предлагаемых терапевтических услуг можно ознакомиться на веб-сайте службы по адресу: www.mskcc.org/cancer-care/treatments/symptom-management/integrative-medicine, а записаться на прием можно по телефону 646-888-0800. Для получения дополнительной информации об этих видах терапии ознакомьтесь с материалом Интегративная медицина и лечение рака .

Последующий уход

Вы будете приходить на прием к врачу для последующего наблюдения каждые 4–6 месяцев в течение следующих 5 лет. Если у вас возникнут какие-либо вопросы или опасения, вы можете позвонить в офис вашего врача в любой момент.

При каждом посещении члены вашей медицинской бригады будут спрашивать у вас, не заметили ли вы изменений в вашем состоянии здоровья. В случае необходимости вам также проведут врачебный осмотр, вы сдадите анализ крови (сюда может входить исследование на онкомаркеры, в зависимости от вашей стадии рака) и пройдете процедуры медицинской визуализации.

Очень важно, чтобы вы также наблюдались у своего основного лечащего врача и получали обычную медицинскую помощь. Это касается измерения кровяного давления, анализов на холестерин и других стандартных лабораторных исследований или анализов крови. У врачей центра Memorial Sloan Kettering (MSK) обязательно должна быть вся ваша медицинская информация, включая контактную информацию вашего основного лечащего врача.

Через 2–5 лет после окончания лечения обязанности по уходу за вами будут переданы медсестре/медбрату высшей квалификации по выживаемости. Медсестра/медбрат высшей квалификации по выживаемости является членом команды MSK, занимающейся лечением рака молочной железы (MSK Breast Cancer), и тесно сотрудничает с вашим врачом.

По мере уменьшения ваших потребностей в уходе, связанных с раком молочной железы, обязанности по последующему уходу за вами могут быть переданы из MSK вашему основному лечащему врачу. Обычно это происходит примерно через 10 лет после лечения, но зависит от типа рака молочной железы и пройденного вами лечения.