Обвитие

Обвитие пуповины – любимая страшилка для будущих мам. Согласитесь, когда говорят, что вокруг твоего любимого малыша обвилась пуповина, сразу же воображение рисует неприятные картинки. На самом же деле обычно все не так плохо. Расскажем об обвитии пуповины подробнее.

Что это такое

Народная примета гласит, что обвитие возникает из-за того, что беременная женщина высоко поднимает руки, например когда вешает белье или шторы. На самом деле все это не имеет никакого отношения к действительности и подъем рук не может привести к обвитию

Пуповина – это особый орган, который соединяет плаценту и ребенка. Говоря простыми словами, это канатик, в котором есть артерии и вена, артерии несут к плаценте кровь плода, насыщенную углекислым газом и продуктами обмена веществ. А через вену кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, идет обратно к ребенку. Обычно длина пуповины – от 40 до 70 сантиметров. Если она длиннее, то образуются петли пуповины, в которые может попасть голова, ручка, ножка ребенка или его туловище.

Как это выглядит

Пуповина может образовывать одну (однократное обвитие), две (двукратное обвитие) или даже три петли (многократное обвитие) вокруг ребенка. А еще обвитие бывает нетугим и тугим, изолированным и комбинированным. Если пуповина обвила что-нибудь одно, например ручки, это называется изолированное обвитие. В случае обвития нескольких мест, например ручки и шеи, это уже комбинированное обвитие. Самый распространенный и самый безопасный случай – одинарное нетугое обвитие. Точно увидеть, есть обвитие или нет, можно на УЗ-исследовании.

Есть еще одно состояние – узел пуповины. Узлы бывают истинными и ложными. То, что показалось узлом во время УЗИ, при доплерометрии может оказаться варикозным расширением одного из сосудов или перекрученным участком пуповины. Это нестрашно, и здесь делать ничего не надо. Истинный же узел – это другое состояние: он возникает, если пуповина сначала образовала петлю, а потом через нее прошел ребенок. Сам по себе узел неопасен, если не затянут туго. При тугом затягивании сосуды пуповины могут быть пережаты. Это ведет к гипоксии у ребенка. Чтобы понять, в каком состоянии находится узел, делают доплерометрию.

Почему возникает

Обвитие возникает из-за большой длины пуповины и повышенной двигательной активности ребенка. На длину пуповины повлиять никак невозможно, она определяется генетически. Так что здесь надо принять этот факт, и все. Другая причина, которая может привести к обвитию, – многоводие. Если вод много, то ребенок даже на поздних сроках продолжает активно двигаться в матке и может проскользнуть в петли пуповины. Вообще, дети ведут себя в животе у мамы по-разному: одни более активно, чем другие, и это увеличивает риск обвития пуповиной. Иногда такая подвижность связана с особенностями характера ребенка, и с этим тоже ничего не поделать. Но бывает, что малыш подвижен из-за гипоксии (кислородного голодания). Когда кислорода не хватает, ребенок начинает беспокоиться, у него вырабатывается гормон стресса кортизол. В результате повышается двигательная активность и, как следствие, риск обвития пуповины.

Что делать

Обвитие обнаружено. И что дальше? Сразу скажем, что само по себе обвитие нестрашно, то есть если даже пуповина обвила шею, ребенок не задохнется, дышит-то он пока не через легкие. Главное – чтобы в пуповине не был нарушен кровоток, опасно только состояние, когда от натяжения или пережатия пуповины сужается просвет ее сосудов. Все это можно узнать, сделав кардиотокографию (КТГ). Во время этого исследования с помощью специального датчика фиксируется сердцебиение ребенка, его шевеления, а также сокращения матки. Еще делают доплерометрию – смотрят характер и скорость кровотока в сосудах плаценты и пуповины. Если все эти показатели в норме, значит, все в порядке, и делать ничего не нужно. Но за беременной все равно наблюдают в динамике.

Если гипоксия обнаружена, то все будет зависеть от ее формы. Острая гипоксия – показание к экстренному кесареву сечению, но такая форма встречается редко. Обычно бывает хроническая гипоксия, и чтобы устранить или уменьшить ее последствия, врачи назначают препараты, которые улучшают маточно-плацентарное кровообращение.

Рожаем сами

Обычно, если нет никаких других осложнений, нетугое одно- или двукратное обвитие ничем серьезным ребенку не угрожает, и, как правило, женщина рожает естественным путем. Но здесь (впрочем, как и в остальных случаях) надо правильно вести роды. В схватках нужно обязательно контролировать сердцебиение ребенка (с помощью КТГ или акушерского стетоскопа): если частота сердечных сокращений малыша будет нормальной, роды пойдут естественным путем. Сразу после рождения головки акушерка освободит шею ребенка от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению в ней кровотока. Если же в какой-то момент родов сердцебиение изменится, возможно и экстренное кесарево сечение.

Кесарево сечение

Если обвитие тугое и пуповина значительно натянута, то это совсем другой случай. Здесь риск того, что в естественных родах возникнет острая гипоксия, очень высок. Дело в том, что когда ребенок идет через родовые пути, пуповина натягивается еще сильнее, просвет ее сосудов значительно сужается. А еще из-за петли пуповина становится короче и ее длины может быть недостаточно, чтобы младенец беспрепятственно шел по родовым путям. Возникает угроза преждевременной отслойки плаценты. Поэтому если еще до родов понятно, что обвитие тугое или многократное, будущей маме предлагают плановое кесарево сечение.

Получается, что если во время УЗИ обнаружили обвитие пуповины, то пугаться не надо: какой бы вид обвития ни был, акушеры всегда относятся к этому состоянию внимательно. Так что стоит всего лишь сделать некоторые дополнительные исследования и слушать рекомендации врача.

___
Ермолова Елена Андреевна,
врач акушер-гинеколог
родильного дома при ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана

Патологическое состояние, характеризующееся расположением одной или нескольких петель пуповины вокруг шеи или тела плода.

Причины

Обвитие пуповиной может возникать на разных сроках беременности и может быть вызвано различными факторами, наиболее значимым из которых является гипоксия плода. В этом случае ребенок из-за недостатка кислорода начинает совершать активные хаотичные движения, в результате чего он запутывается в петлях пупочного канатика. Обвитие пуповиной довольно часто обнаруживается при ее длине больше 70 см. Увеличение длинны пуповины, сопровождается образованием петель, в которые ребенок может самостоятельно проскальзывает. Обвитие пуповиной может быть обусловлено генетическим фактором, в связи с этим его также следует учитывать.

Иногда обвитие пуповиной возникает из-за многоводия. При такой акушерской патологии в маточной полости имеется достаточно места для движений плода, вследствие чего ребенок запутывается в петлях. При недостатке места в полости матки обвитие пуповиной возникает на фоне недостаточной активности ребенка. Установлено, что в подобной ситуации канатик предрасположен самостоятельно формировать петли, которые затем располагаются вокруг тела либо шеи ребенка. Вызвать обвитие пуповиной может и любая экстрагенитальная патология матери, вызвавшая гипоксию плода и, как следствие, повышение его двигательной активности. Вероятность развития аномалии значительно увеличивается при наличии у беременной железодефицитной анемии.

Обвитие плода пуповиной в большинстве случаев встречается у женщин, которые подвержены влиянию негативных факторов на этапе гестации. Довольно часто патология возникает на фоне имеющихся у пациентки вредных привычек, например, курения, наркомании, алкогольной зависимости. Хронический стресс и эмоциональные нагрузки, которые сопровождаются повышением концентрации адреналина в крови будущей мамы, также повышает вероятность возникновения аномалии. Дефицит питания, обусловленный нехваткой в рационе беременной питательных веществ, также является предрасполагающим фактором, который может стать причиной развития обвития пуповиной.

Обвитие пуповиной специалисты подразделяют на несколько видов с учетом определенных важных факторов. Именно от вида патологии зависит прогноз беременности и план родоразрешения. В зависимости количества петель, выделяют такие виды обвития пуповиной:

однократное, в этом случае имеется одна петля, которая располагается вокруг анатомических частей плода;

многократное, обусловленное выявлением двух и более петель.

При многократном обвитии пуповиной, выделяют такие его варианты: изолированное (все петли располагаются вокруг одной анатомической области) и сочетанное (петли располагаются в нескольких анатомических зонах, к примеру, на шее и теле плода). Помимо этого, различают тугое и нетугое обвитие пуповиной. Последний вариант выявляется примерно в 90% пациенток с таким диагнозом и характеризуется благоприятным прогнозом. При тугом обвитии пуповиной существует высокий риск передавливания сосудов и прекращения кровообращения, что становится причиной острой гипоксии и асфиксии плода.При обвитии пуповиной плода у матери не возникает никаких патологических симптомов.

Выявить обвитие пуповиной удается в ходе скринингового ультразвукового исследования при беременности с 14 недели гестации, после полного сформирования плаценты и канатика. В процессе исследования определяется присутствие петель, их количество и локализация. Чтобы оценить состояние плода при обвитии пуповиной, рекомендовано проведение допплерометрии.

Пока не разработано специфических метолов лечения обвития пуповиной. При выявлении данной патологии женщина должна чаще посещать гинеколога и не отказываться от проведения дополнительных диагностических исследований. При обвитии пуповиной с целью раннего обнаружения симптомов кислородного голодания плода каждую неделю показано кардиотокографическоемониторирование. Развитии симптомов острой гипоксии плода является важным показателем для госпитализации беременной.

При данной патологии необходимо исключить любые переживания и стрессы, так как такие эмоции связаны с усиленной выработкой адреналина, что негативно сказывается на состоянии плода и способствует нарушению маточно-плацентарного кровотока.

Медикаментозное лечение обвития пуповиной не разработано. Однако в некоторых случаях могут быть назначены препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, и витаминные комплексы.

Профилактика

Предупредить возникновение обвития пуповиной поможет специальная ЛФК для беременных, которую может назначить специалист. Положительное воздействие на состояние плода оказывает дыхательная гимнастика. Профилактика данной патологии также основана на своевременном обнаружении и лечении железодефицитной анемии, которой часто страдают беременные.

© Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, Д.А. Новичков, Е.В. Наумова, 2018 УДК 618.58

DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(6).46-52

ОБВИТИЕ ПУПОВИНЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

ХВОРОСТУХИНА НАТАЛИЯ ФЕДОРОВНА, докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112, тел. +7-927-277-79-35, e-mail: Khvorostukhina-NF@yandex.ru КАМАЛЯН САЙКАНУШ АРТУРОВНА, аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

НОВИЧКОВ ДЕНИС АНАТОЛЬЕВИЧ, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

НАУМОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА, ординатор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Реферат. Цель исследования — изучить влияние обвития пуповины вокруг шеи плода на перинатальные исходы в зависимости от способа родоразрешения. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 109 историй родов, при которых зафиксировано обвитие пуповины. Основную группу составили 73 женщины, беременность которых завершилась консервативными родами. В группе сравнения (n=36) родоразрешение выполнялось путем операции кесарева сечения. Обследование проводили в соответствии со стандартами. Для оценки состояния плода во время беременности и родов использовали ультразвуковое, кардиотокографическое исследования, определяли лактат в крови из предлежащей головки плода. Результаты и их обсуждение. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в 20,5% наблюдений осложняет течение родового акта при консервативном его ведении и в 38,4% — является причиной гипоксически-ишемических повреждений головного мозга новорожденного. Сочетание обвития пуповины с истинным узлом увеличивает риск неблагоприятного исхода и может привести к антенатальной гибели плода, повышая показатель перинатальной смертности до 18,35%о. В то же время оперативное родоразрешение в плановом порядке, даже при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, позволяет снизить заболеваемость новорожденных и предотвратить ишемическое повреждение головного мозга до 50%. Выводы. Включение в протокол ультразвукового исследования беременных с обязательной визуализацией пуповины может повысить эффективность диагностики различных ее аномалий для прогнозирования возможных акушерских осложнений и своевременного изменения тактики ведения родов, что станет резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при патологии пуповины. Ключевые слова: обвитие пуповины, беременность, роды, перинатальные исходы, заболеваемость новорожденных.

CORD ENTANGLEMENT AND PERINATAL OUTCOMES DEPENDING ON THE MODE OF DELIVERY

KAMALYAN SAJKANUSH A., postgraduate student of the Department of obstetrics and gynecology of Saratov State Medical

University named after V.I. Razumovsky, Russia, 410012, Saratov, Bolshaya Kazachya str., 112

NOVICHKOV DENIS A., C. Med. Sci., associate professor of the Department of obstetrics and gynecology Saratov State

Medical University named after V.I. Razumovsky, Russia, 410012, Saratov, Bolshaya Kazachya str., 112

NAUMOVA ELENA V., resident of the Department of obstetrics and gynecology of Saratov State Medical University named

after V.I. Razumovsky, Russia, 410012, Saratov, Bolshaya Kazachya str., 112

Key words: cord entanglement, pregnancy, childbirth, perinatal outcomes, newborn morbidity.

For reference: Khvorostukhina NF, Kamalyan SA, Novichkov DA, Naumova EV. Cord entanglement and perinatal

outcomes depending on the mode of delivery. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2018; 11 (6): 46-52.

00/:10.20969/VSKM.2018.11(6).46-52.

Введение. Одним из приоритетных направлений современного здравоохранения является улучшение качества оказания акушерской помощи с целью снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Среди причин летальности новорожденных удельный вес гипоксии плода и асфиксии при рождении варьирует от 51,6 до 84,9% . В настоящее время установлено, что возникновение критического состояния плода при беременности чаще всего обусловлено декомпенсированной плацентарной недостаточностью . В то же время в последние годы не менее важное значение в развитии дистресса плода отводится различным аномалиям пуповины . Под этим термином подразумеваются нарушение развития пуповины на протяжении всего периода гестации, а также ее положения относительно плода. По данным литературы, частота патологии пуповины находится в пределах от 15 до 38%. При этом в 7,7-21,4% случаев она может привести к возникновению асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% -мертворождению и в 1,5-1,6% — постнатальной смертности . В работе Е.П. Белозерцевой и соавт. (2015) показано увеличение риска антенатальной гибели плода при патологии пуповины в 3,2 раза . Проведенными ранее исследованиями было также доказано, что аномалии длины и прикрепления пуповины являются причиной угрожающей асфиксии плода в родах в 71,2% наблюдений, увеличивая частоту применения оперативных пособий в экстренном порядке до 95,4% .

Среди вариантов аномалий пуповины чаще выделяют патологию ее длины (короткая, длинная), нарушения места прикрепления (краевое, оболо-чечное), истинные и ложные узлы, спирализацию сосудов и синдром единственной пупочной артерии. Однако наиболее распространенной патологией считается обвитие пуповины вокруг шеи (ОПВШ) или частей плода (от 9,23 до 33,72%), которое достаточно свободно можно диагностировать при УЗИ . Известно, что при ОПВШ удельный вес неблагоприятных перинатальных исходов может достигать 1,9-10% . Я.Э. Коган (2016) в своей публикации отметил, что у детей, рожденных с тугим ОПВШ, увеличивается в 2 раза частота выявления признаков хронической гипоксии, а острая гипоксия — в 11 раз .

Высокая распространенность гипоксически-ише-мических повреждений головного мозга, возникающих вследствие анте- и интранатальной гипоксии при ОПВШ плода, отсутствие четких критериев выбора акушерской тактики свидетельствуют об актуальности проблемы .

Цель исследования — изучить влияние обвития пуповины вокруг шеи плода на перинатальные исходы в зависимости от способа родоразрешения.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 109 историй родов, при которых зафиксировано обвитие пуповины по данным Перинатального

центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8» за период с 2017 г. и 3 месяца 2018 г. Основную группу составили 73 женщины, беременность которых завершилась консервативными родами. В группе сравнения (n=36) родоразрешение выполнялось путем операции кесарева сечения. Обследование проводили в соответствии со стандартами. Для оценки состояния плода во время беременности и родов использовали ультразвуковое (УЗИ), кардиотокографическое (КТГ) исследования, определение лактата из предлежащей головки плода. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Excel MS Office Professional» и «Statists 6.0».

Результаты и их обсуждение. Возраст беременных варьировал от 18 до 30 лет, средний возраст в группе сравнения несколько превышал аналогичный показатель основной группы при отсутствии значимых различий (табл. 1). Изучение акушерско-гинекологи-ческого анамнеза показало, что в обеих группах превалировали первобеременные женщины, при этом генитальная патология достоверно чаще встречалась в группе с оперативным планом родоразрешения. По данным отечественной литературы, сочетание молодого возраста (20-25 лет) и первой беременности следует относить к факторам риска развития патологии пуповины . В то же время, по мнению зарубежных исследователей, аномалии пуповины чаще встречаются у женщин старше 30 лет . Детальный анализ анамнеза позволил нам отметить снижение индекса соматического здоровья беременных с ОПВШ плода.

Т а б л и ц а 1

Общая характеристика групп

Исследуемый показатель Основная группа (n=73) Группа сравнения (n=36)

Абс. число % Абс. число %

Средний возраст, лет 25,8±2,1 27,2±3,6

Акушерско-гинекологический анамнез

Первобеременные 44 60,3±0,8 26 72,2±0,9

Эктопия шейки матки 15 20,5±0,4* 17 47,2±0,7

Бесплодие 4 5,5±0,03* 6 16,7±0,5

Хронические воспалительные процессы органов малого таза 7 9,6±0,2* 12 33,3±0,6

Экстрагенитальные заболевания

Эндокринопатии 26 35,6±0,5* 8 22,2±0,5

Заболевания мочевы-делительной системы 15 20,5±0,4* 13 36,1±0,6

Заболевания желудочно-кишечного тракта 13 17,8±0,3 7 19,4±0,5

Заболевания органов дыхания 8 11,0±0,2* 3 8,3±0,2

Экзогенно-конституци-ональное ожирение 8 11,0±0,2* 3 8,3±0,2

^Достоверность различий между группами — р<0,05.

Эндокринопатии (диффузное увеличение щитовидной железы, гестационный сахарный диабет) были выявлены у каждой 3-й пациентки основной группы и у каждой 5-й — в группе сравнения. Удельный вес заболеваний мочевыделительной системы при ОПВШ суммарно составил 25,7%. Однако частота их встречаемости у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, была достоверно выше. Хронический гастрит, холецистит и панкреатит у беременных с ОПВШ плода прослежены в 18,3% наблюдений, при отсутствии значимых различий в группах. Реже в обеих группах были зарегистрированы заболевания органов дыхания и экзогенно-конституциональное ожирение.

Течение настоящей беременности при ОПВШ осложнялось развитием хронической гипоксии плода . Кроме того, у пациенток с ОПВШ плода во II и III триместрах были диагностированы нарушения маточно-плацентарного кровотока соответственно в 4,1 и 8,3% случаев. Многоводие констатировано у 5,5% беременных основной группы и у 2,7% — группы сравнения; маловодие — соответственно у 2,7 и у 8,3%. У 2 женщин основной группы при поступлении в стационар в сроки геста-ции 36-37 нед имела место антенатальная гибель плода, которая стала результатом сочетания ОПВШ плода с истинным узлом пуповины. Согласно публикациям отечественных и иностранных ученых, частота встречаемости истинного узла пуповины колеблется от 0,2 до 2,1% . При этом, по заключению авторов, данная аномалия в 4-5 раз увеличивает риск антенатальной гибели плода и в 10 раз — асфиксии в родах. В то же время в работе R.E. ВоМКеа et а1. (2016) показано, что при УЗИ визуализация узлов пуповины возможна только в 0,08% наблюдений .

Следует отметить, что, по нашим данным, до родоразрешения с помощью УЗИ ОПВШ плода было установлено лишь у 21,9% беременных основной группы и у 55,6% — группы сравнения, а истинный узел пуповины — в единичных случаях в обеих группах. В остальных случаях факт обвития пуповины или обнаружение узла пуповины явились случайной находкой при рождении или извлечении плода. А информативность УЗИ в диагностике аномалий пуповины в обеих группах суммарно не превысила 33,0%.

вес преждевременных родов в интервале от 28 до 37 нед гестации в группе сравнения превышал показатель основной группы в 2,5 раза.

При анализе особенностей течения родов было установлено, что наличие ОПВШ стало причиной развития острого дистресс-синдрома плода у 7 женщин основной группы (9,6%) во втором периоде родового акта и у 10 (27,8%) — группы сравнения в первом периоде. Начавшаяся острая асфиксия плода, зафиксированная по данным КТГ (тахикардия с вариабельными или поздними децелерациями) и результатам определения уровня лактата в крови предлежащей головки плода (от 4,8 до 5,2 ммоль/л), в первом периоде родового акта стала показанием к экстренному завершению родов путем операции кесарева сечения. Как известно, на современном этапе постоянный фетомониторный контроль и определение лактата в крови считаются более информативными и доступными методами оценки состояния плода в родах, которые позволяют своевременно диагностировать интранатальную гипоксию . Во втором периоде для быстрого и бережного извлечения плода использовалась вакуум-система KIWI .

По результатам нашего исследования, ОПВШ в 20,5% осложняет течение родового акта при консервативном его ведении появлением признаков страдания плода, что согласуется с многочисленными источниками литературы .

Среди доношенных новорожденных в основной группе 78,3% имели оценку по Апгар 8-9 баллов, 21,7% — 5-7 баллов (табл. 2).

В группе сравнения в состоянии тяжелой асфиксии родился один доношенный ребенок (3,2%) на 5-7 баллов (16,1%), и основная масса детей в этой группе имела высокую оценку по шкале Апгар (80,7%). Необходимо отметить, что удельный вес недоношенных новорожденных в группе сравнения в 2,5 раза превышал аналогичный параметр основной группы. При этом мертворождения за счет антенатальной гибели плодов констатированы только при естественном родоразрешении, а частота рождения детей в состоянии умеренной и тяжелой асфиксии при преждевременных родах с ОПВШ путем операции кесарева сечения в 3,2 раза превышала показатель основной группы.

Т а б л и ц а 2

Оценка новорожденных по шкале Апгар в зависимости от способа родоразрешения

Оценка по Апгар, балл Основная группа (n=73) Группа сравнения (n=36)

Доношенные (n=69) Недоношенные (n=4) Доношенные (n=31) Недоношенные (n=5)

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

0 0 0 2 50,0 0 0 0 0

2-4 0 0 0 0 1 3,2 2 40,0

5-7 15 21,7 1 25,0 5 16,1 2 40,0

8-9 54 78,3 1 25,0 25 80,7 1 20,0

Т а б л и ц а 3

Частота различных вариантов обвития пуповины в группах

Исследуемый показатель -обвитие пуповины Основная группа (n=73) Группа сравнения (n=36)

Абс. число % Абс. число %

1-кратное 62 84,9±0,9* 22 61,1±0,7

2-кратное 7 9,6±0,2* 9 25,0±0,5

3-кратное 1 1,4±0,01* 1 2,8±0,02

4-кратное 0 0 1 2,8±0,02

5-кратное 0 0 1 2,8±0,02

Сочетание обвития 3 4,1±0,03* 2 5,5±0,02

пуповины вокруг

шеи плода с истин-

ным узлом пуповины

^Достоверность различий между группами — р<0,05.

Однако одним из показаний для планового оперативного родоразрешения в группе сравнения стало установленное при УЗИ, 3, 4, 5-кратное ОПВШ плода (рис. 1, 2а).

Сочетание ОПВШ с истинным узлом пуповины было обнаружено в 3 случаях в основной и в 2 — в группе сравнения. При этом сочетание узла пуповины с тугим однократным обвитием в основной группе в одном случае привело к рождению ребенка в умеренной асфиксии (рис. 2б), в двух наблюдениях явилось причиной антенатальной гибели плода. В то же время в группе сравнения нетугое ОПВШ, даже при наличии истинного узла, не повлияло на перинатальный исход.

а

б

Рис. 1. Трехкратное обвитие пуповины вокруг шеи: а — плода при УЗИ с допплерометрией; б — новорожденного при операции кесарева сечения

а

б

Рис. 2. Пятикратное обвитие пуповины при оперативном родоразрешении (а); сочетание обвития пуповины с истинным узлом (б)

Респираторный дистресс-синдром I -Uj g 7

Гемолитическая болезнь о новорожденного И 1,4

Цервикальная травма ж 2 -¡

Кефапогематома ^^^ ^ ^ Церебральная ишемия II к 2 -¡

Церебральная ишемия I

35,6 %

□ Группа сравнения ■ Основная группа

Рис. 3. Заболеваемость новорожденных с обвитием пуповины в зависимости от способа родоразрешения

ных. В проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения нуждались 3 ребенка после консервативных родов (4,1%) и 6 детей — после операции кесарева сечения (16,7%).

Оценка состояния здоровья новорожденных свидетельствовала о повышении заболеваемости после консервативных родов с ОПВШ плода (рис. 3).

В основной группе церебральная ишемия (ЦИ) I степени установлена у 26 детей, ЦИ II степени — у 2, кефалогематома — у 4, респираторный дистресс-синдром I — у 2, натальная цервикальная травма — у 2. Однако в группе сравнения удельный вес ЦИ I степени у новорожденных в 1,4 раза превышал частоту данного параметра в основной группе, что, по нашему мнению, может быть обусловлено как развитием острого дистресс-синдрома плода с началом родовой деятельности при наличии ОПВШ, так и многократным обвитием пуповины, особенно в сочетании с истинным узлом.

Выводы. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в 20,5% наблюдений осложняет течение родового акта при консервативном его ведении и в 38,4% случаев является причиной гипоксически-ишемических повреждений головного мозга новорожденного. При этом многократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода чаще сопровождается острой интрана-тальной гипоксией, а нетугое однократное обвитие не влияет на перинатальный исход. Сочетание обвития пуповины с истинным узлом увеличивает риск неблагоприятного исхода и может привести к антенатальной гибели плода, повышая показатель перинатальной смертности до 18,35%о. В то же время оперативное родоразрешение в плановом порядке, даже при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, позволяет снизить заболеваемость новорожденных и предотвратить ишемическое повреждение головного мозга до 50%.

Включение в протокол ультразвукового исследования беременных с обязательной визуализацией пуповины может повысить эффективность диагностики различных ее аномалий для прогнозирования возможных акушерских осложнений и своевремен-

ного изменения тактики ведения родов, что станет резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при патологии пуповины.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

3. Коган, Я.Э. Патология пуповины и ее роль в перинатальных осложнениях / Я.Э. Коган // Практическая медицина. — 2016. — № 1 (93). — С.22-25.

9. Гагаев, Ч.Г. Патология пуповины / Ч.Г. Гагаев, ред.

B.Е. Радзинский. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 96 с.

16. Peesay, M. Nuchal cord and its implications / M. Peesay // Matern. Health Neonatol. Perinatol. — 2017. — Vol. 3. — Р.28.

24. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах / О.В. Еремина,

Е.М. Шифман, О.Р. Баев, Н.В. Александрова // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 8. — С.16-20.

16. Peesay M. Nuchal cord and its implications. Matern Health Neonatol Perinatol. 2017; 3: 28. doi: 10.1186/s40748-017-0068-7.

19. BohTltea RE, Turcan N, CTrstoiu M. Prenatal ultrasound diagnosis and pregnancy outcome of umbilical cord knot —

© С.Б. Чолоян, О.Г. Павловская, М.В. Шеенкова, Л.И. Павленко, 2018 УДК 614.881-053.2(470.56-25)

debate regarding ethical aspects of a series of cases. J Med Life. 2016; 9 (3): 297-301.

DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(6).52-56

ДВАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ СЛУЖБЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА БАЗЕ ГОРОДСКОЙ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

ЧОЛОЯН САЛИМ БАХШОЕВИЧ, докт. мед. наук, главный врач ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга; профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 460014, Оренбург, ул. Кобозева, 25а, e-mail: sb433@mail.ru

ПАВЛОВСКАЯ ОЛЬГА ГЕЛИЕВНА, канд. мед. наук, доцент кафедры судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 460000, Оренбург, ул. Советская, 6, e-mail: pavlovskaya-o@mail.ru

ПАВЛЕНКО ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА, врач неотложной помощи ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга, Россия, 460014, Оренбург, ул. Кобозева, 25а

Реферат. Цель исследования — оценка эффективности деятельности службы неотложной медицинской помощи на базе детской больницы. Оценивалась востребованность службы по дням недели, времени суток, по возрасту пациентов, виду синдрома и нозологии. Материал и методы. В исследовании приняли участие пациенты, получившие неотложную помощь в 2017 г, использованы данные медицинской информационной

Сыну сумчанки Ирины К. уже исполнилось шесть месяцев. Однако кроха до сих пор не держит голову и не переворачивается, у него отсутствует сосательный и глотательный рефлексы — он питается через зонд. У малыша целый букет сложных диагнозов, которые, как утверждает мама, являются результатом действий медиков.

— Ребенок для меня был очень долгожданным и желанным, — рассказывает Ирина. — Беременность проходила без осложнений. 20 февраля у меня отошли воды, и около 8 утра я поступила в приемное отделение Сумского городского роддома, что на ул. Троицкой. Ответственной за принятие родов была назначена акушер-гинеколог Н. За все время схваток (они длились с момента моего оформления) и до начала потуг, которые начались в 12.00, врач и акушерка неоднократно оставляли меня в палате без присмотра. И хотя я просила скорее начать принятие родов или сделать кесарево сечение, доктор не принимала никаких мер. Зато говорила, что будет еще больнее. Несмотря на то, что ребенок все это время находился без воды, медики ничего не делали для скорейшего родоразрешения. Хотя в обменной карте было два заключения УЗИ от 1 и 8 февраля 2017 г. о наличии обвития пуповиной шеи плода. Только в полдень мне поставили капельницу с окситоцином, поскольку до полного раскрытия шейки матки не хватало одного пальца.

В 12.40 на свет появился мой долгожданный мальчик. Однако из-за халатности и бездействия работников роддома он родился мертвым. Как я потом выяснила, у ребенка это случилось в результате тяжелой асфиксии при рождении. В первые минуты он не закричал, кожные покровы имели синий цвет, а шея и туловище были обвиты пуповиной, при этом обвитие вокруг шеи было двойное и тугое. Затем начались реанимационные мероприятия. В таких случаях, когда счет времени идет на секунды, в родзале не оказалось кислорода. С помощью инъекции адреналина сердце моего мальчика запустили, однако самостоятельно дышать он так и не начал. Его подключили к аппарату ИВЛ и перевели в реанимацию. После всех этих ужасов, которые происходили в родзале, доктор заявила, что ребенок является перспективным (это при том, что при рождении его оценка по шкале Апгар была 2 балла).

На следующий день врач-реаниматолог сообщила, что требуется мое согласие на перевод сына в реанимационное отделение областной детской больницы. На момент прибытия бригады медиков о диагнозе ребенка я не знала. Видела лишь, что у него дергается ножка. Только в областной детской больнице мне сообщили, что у сына в результате тяжелой асфиксии при рождении произошло гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и как следствие — судорожный синдром и синдром угнетения. Кроме этого, на голове у мальчика были три глубокие царапины — не иначе как от «когтей» медиков.

На сегодня ребенок еле держит голову в положении на животе, самостоятельно не переворачивается, ест через зонд. Только с недавнего времени пробуем кормить с ложечки. Прогнозы у нас неутешительные. До года диагнозы никто не ставит. Но уже сегодня видна задержка в развитии, так как по-страдал мозг. Из ребенка сделали инвалида! Кто ответит за причиненный халатными действиями медиков ущерб здоровью моего ребенка? Почему доктор пустила меня в естественные роды, не сделав кесарево сечение, когда УЗИ показывало обвитие шеи плода пуповиной? К тому же в моем случае еще было и обвитие пуповиной туловища. Почему доктор тянула и не приняла решение об оперативном вмешательстве, которое позволило бы моему сыну появиться на свет здоровым? С жалобой я обратилась в прокуратуру — надеюсь, что виновные в моей истории понесут наказание.

Чтобы уточнить все нюансы, отправляемся в городской клинической роддом Пресвятой Девы Марии. Несмотря на то что прошло уже полгода с момента описанных родов, этот случай здесь помнят, так как он был осложнен дистоцией плечиков у ребенка — патологией, которую невозможно предусмотреть и спрогнозировать. Благодаря реанимационным мероприятиям, которые провела бригада медиков (кроме дежурного врача, врач-неонатолог и заведующая отделением), ребенка удалось вернуть к жизни.

Но все же возникают вопросы: почему врачи не приняли решение сделать женщине кесарево сечение, зная о результатах УЗИ? Стоило ли рисковать, выдерживая все пункты протоколов при ведении естественных родов? Насколько они важны, если речь идет о здоровье ребенка?!

Подробнее об этом поговорили с главврачом роддома Валентином Рыбянским:

— Женщина поступила к нам 20 февраля в 7.40. Ее приняла Н. — дежурный врач акушерского отделения, в котором находится 7 родовых залов. Хочу отметить, что такого понятия как ответственный за роды, нет. Роженицу ведут два дежурных врача и завотделением. При необходимости — подключается врач послеродового отделения. У этой пациентки была активная фаза родов, шейка матки открылась на 3 см. Женщина была обследована (анализ крови и кардиотокография (КТГ) плода), план родов с ней был согласован — через естественные родовые пути, на что она дала свое письменное согласие. Роды были партнерскими — в присутствии ее матери. Каждые 15 минут проводился мониторинг — к Ирине подходили, измеряли давление, пульс, а также сердцебиение ребенка. Роды — это физиологический процесс, и находиться рядом с женщиной постоянно нет особой необходимости. Ведь она не болеет и не находится в критическом состоянии. Тем более в этом конкретном случае с женщиной была ее мать. Роженица могла передвигаться по родзалу, выбирать удобное для себя положение. Через четыре часа, когда закончился первый период родов, ее снова осмотрели. Шейка матки у нее открылась уже почти на 8 см. Все шло естественным образом.

Хочу отметить, что роды далеко не всегда проходят за час, как думают многие. Также бытует мнение, что отхождение околоплодных вод влияет на течение родов и состояние плода. Это не так — ведь ребенок дышит и получает все питательные вещества через пуповину. Тем более воды отходят не все, а только те, что находятся перед головкой плода.

Второй период (собственно рождение ребенка), когда у Ирины были потуги, проходил при участии врача-неонатолога и заведующей акушерским отделением. В потужном периоде проводилось КТГ плода, мама на мониторе могла наблюдать сердцебиение плода — все было в норме. Когда вышла головка, то вокруг шеи было двойное обвитие пуповины, одну петлю удалось снять, а вторую — перерезать между зажимами. Однако за последующую потугу тельце не родилось. Была диагностирована дистоция плечиков плода — осложнение второго периода родов, когда плечики застревают в полости малого таза. Дальше роды вела непосредственно завотделением — как самый опытный специалист. Роженице была проведена эпизиотомия (рассечение промежности), выполнены необходимые акушерские пособия. Но они не давали должного результата — плечики все равно не выходили. После того как завотделением выполнила поворот плечиков в косой размер, ребенок родился. Как оказалось, обвитие пуповины было не только вокруг шеи, но и вокруг туловища, что и спровоцировало осложнения. Плод, когда проходил по родовым путям, фактически был затянут этой пуповиной. К сожалению, дистоция плечиков — единственная патология в акушерстве, которую невозможно спрогнозировать.

Мальчик родился живой, с оценкой по шкале Апгар 2 балла, и нуждался в реанимационных мероприятиях, которые проводила вся бригада тут же в родзале. Обвинения матери в том, что в родзале не было кислорода, — необоснованные. В нашем роддоме на все без исключения роды готовится реанимационный столик, кислород подведен в каждый родзал. Этот ребенок родился только с сердцебиением. Он был бледным, не дышал, не имел тонуса, рефлексов. После проведенных мероприятий (на пятой минуте) его состояние было оценено в 5 баллов по шкале Апгар — у него было и сердцебиение, и дыхание, и движение мускулатуры. Такие дети нуждаются в послереанимационной помощи и дообследовании в условиях специализированного отделения областной детской больницы, куда ребенка затем и перевели. Говорить об отдаленных результатах пока рано — нужно, чтобы прошло не менее года. В практике моих коллег был случай, когда ребенок с подобными проблемами после систематической и грамотной реабилитации не просто хорошо учился в школе, а был отличником.

Обвитие пуповиной диагностируется почти у 80% беременных, которые проходят УЗИ. Но это не является показанием к ургентному кесареву сечению. Перекрестное обвитие пуповиной туловища могло появиться и на этапе, когда ребенок двигался по родовым путям. К тому же обвитие пуповиной не всегда и диагностируется. В этом случае, как показывает КТГ плода, сердцебиение не страдало. Если бы плод страдал, тогда менялась бы и тактика ведения родов, и предпринимались бы соответствующие меры. Дистоция плечиков возникла при родах, когда родилась головка — пути назад уже не было. Предугадать дистоцию плечиков, к сожалению, нереально, как и последующие осложнения со стороны плода и матери. В этой ситуации медики действовали правильно и сделали все возможное…

ВОПРОС у меня срок 36-37 недель, УЗИ показало обвитие пуповиной однократное, не тугое вокруг шейки. При этом сказали, что плод довольно большой и по размерам подходит на 38-39 недель. Не опасно ли это? Стоит ли делать кесарево сечение? И может ли ребенок еще сам выпутаться?

ОТВЕТ

Обвитие пуповины, вопреки устоявшемуся мнению, далеко не всегда происходит вокруг шеи плода, хотя это самый частый вариант. Реже встречается обвитие конечности плода — ручки или ножки. В большинстве случаев обвитие не считается патологией и встречается у 20-25 процентов родивших женщин.

Как правило, при грамотном ведении родов это не несет опасных последствий для ребенка. Длина пуповины определяется генетически. В большинстве случаев длина пуповины колеблется в диапазоне от 40 до 70 см.

Причинами возникновения обвития пуповины могут стать многоводие, маловодие, увеличенная длина пуповины, чрезмерная двигательная активность плода, обусловленная хронической внутриутробной гипоксией (недостатком кислорода) плода.

Диагносцируется обвитие пуповины во время ультразвукового исследования, а кратность обвития определяется при выполнении допплерометрического исследования.

Также заподозрить обвитие пуповины можно по данным кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. После установления диагноза «обвитие пуповины» вокруг шеи, беременной женщине необходимо регулярно записывать кардиотокограмму (осуществляется путем регистрации частоты сердечных сокращений плода) и выполнить ультразвуковое исследование непосредственно перед родами для подтверждения диагноза.

В силу того, что ребенок постоянно движется, он может «распутаться», поэтому пугаться не стоит.

В вашей ситуации вам необходимо постоянно следить за шевелениями малыша. При их отсутствие в течении 8-12 часов следует незамедлительно обратиться в родильный дом для выполнения ультразвукового исследования и записи кардиотокографии с целью оценки состояния плода.

Также ваш врач акушер-гинеколог может порекомендовать вам раз в 3-4 дня производить запись кардиотокограммы.

В случае если к моменту родов обвитие подтверждается, то в зависимости от его вида (кратность, тугое) акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии, ничего страшного ребенку не угрожает.

Обвитие пуповиной шеи или конечностей ребенка требует особой тактики ведения родов через естественные родовые пути. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней. Если же пуповина туго обвивает шею ребенка, возможно развитие гипоксии и асфиксии.

Современное акушерство обладает целым арсеналом диагностических приемов, позволяющих не допустить развития подобного рода осложнений, а при их развитии своевременно произвести операцию кесарево сечение.

При нормальном течении родов и удовлетворительном состоянии плода по данным кардиомониторного наблюдения, роды ведутся через естественные родовые пути, и на свет появляется здоровый малыш. Удачных вам родов!

Присылайте ваши вопросы гинекологу, педиатру, психологу на mama@kp.ru