Нервно артритический диатез

Ю.И. Ровда, Л.М. Казакова

Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра госпитальной педиатрии, г. Кемерово

ПУРИНОЗ (НЕРВНО-АРТРИТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ) И НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ (уратная нефропатия, подагра, артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа)

(Окончание)

Фитотерапия

Седативные травы: сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной; трава пустырника; трава пассифлоры. Применяют комбинированные препараты пассит и валоседан. Пассит содержит экстракт пассифлоры, валерианы, зверобоя, боярышника, хмеля и др. Его применяют по 0,5-1 чайной ложке

Мочегонные травы: определенный клинический эффект при салурии дают растительные диуретики — настои и отвары из полевого хвоща, брусничного листа, толокнянки, березовых почек, кукурузных рылец, марены красильной, почечный чай. Полезны клюква и лимонный сок .

Фитотерапия проводится курсами продолжительностью 1 месяц, 3-4 раза в год.

Седативная медикаментозная терапия

Периодически при усилении невротических, неврозоподобных реакций назначают транквилизаторы. В связи с тем, что эти препараты уменьшают, прежде всего, эмоциональную напряженность, тревогу, страх (Ю.А. Александровский, 1973), которые так часто отмечаются при пуринозе (НАД), их применение имеет прямые показания, однако ограничивается возрастом. Врачу необходимо помочь наладить режим, микросоциальную среду ребенка, ди-

ету, и только в случае выраженных нервно-психических расстройств либо при наличии резидуальной мозговой микроорганики применять медикаментозную терапию .

Сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) обладает транквилизирующей и противосудорожной активностью, способствует нормализации сна, уменьшает чувство страха, тревоги, аффективной напряженности. Обладает миорелаксирующим действием, поэтому применяется при спастических синдромах. При пуринозе (НАД) с зудящим аллергодерматозом также назначают сибазон. Принимают по 1 таблетке (5 мг) 1-2 раза в день. Курс лечения — 10-14 дней.

Сходное с диазепамом действие оказывает нозе-пам (тазепам), однако он менее эффективен.

Медазепам (рудотель) оказывает успокаивающее действие на ЦНС, не понижает психическую и физическую активность, поэтому его можно применять как дневной транквилизатор. Принимают до еды с небольшим количеством воды. Детям назначают из расчета 0,5 мг/кг в день, коротким курсом (2-3 недели) .

Уриколитические препараты или урикодепрессанты — подавляют синтез МК Аллопуринол и его аналоги — милурит, цило-рик, цилоприм, гранумет, апурин и др. Каждая таблетка аллопуринола, в зависимости от производителя, содержит 100-300 мг препарата. Средняя суточная доза у взрослых — 400-800 мг в сутки. У детей 10-16 лет — 100-400 мг в сутки или 1020 мг/кг/сут. Лечение начинают с минимальной дозы 50-100 мг в сутки, утром за 1 прием, увеличивая до нормализации урикемии. Можно давать пре-

■ ПУРИНОЗ (НЕРВНО-АРТРИТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ) И НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ (уратная нефропатия, подагра, артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа)

парат через день, но оценку эффективности проводить с учетом уровня МК в крови. В детской и подростковой практике курсы лечения аллопуринолом прерывистые, в среднем, 2-3 курса в год. Продолжительность курса 3-4 недели. Аллопуринол показан при пуринозе, сопровождающемся выраженной ги-перурикемией (480 мкмоль/л и выше), «ацетонеми-ческой рвоте», «метаболическом синдроме», артериальной гипертензии с выраженной гиперурикемией, уратной нефропатии с выраженной гиперурикемией. Побочные эффекты аллопуринола достаточно редки, но это могут быть лихорадка, цитопения, изменения со стороны кожи, нейропатии, нарушение зрения, бесплодие и т.д. Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность. Сочетанное применение с оротатом калия позволяет уменьшить дозу аллопуринола. Сходным с аллопу-ринолом механизмом действия обладает тиопуринол, который назначается в аналогичных дозах .

Оротовая кислота. Среди препаратов орото-вой кислоты наибольшее распространение получили ее соли — оротат калия, оротурик, диодорон, ороцид. Суточная доза у взрослых составляет 2-4 г в сутки по 20-40 дней, 3-5 курсов в год. Суточная доза у детей в 2-3 раза меньше (10-20 мг/кг/сут. в 2-3 приема). Абсолютные противопоказания к назначению оротовой кислоты неизвестны, за исключением ХПН и гиперкалиемии. Лечение оротатом калия должно всегда предшествовать назначению аллопуринола, поскольку достаточно часто наступает нормализация концентрации МК в крови .

Урикозурические препараты — препараты,

увеличивающие экскрецию МК с мочой

Это — бенемид, антуран, бензбрамарон (дезу-рик), кетазон, бензидиадарон, бенетазон. По поводу их назначения существуют разные мнения: в одних случаях они не назначаются при лечении уратной нефропатии (потенцируют отложение кристаллов мочевой кислоты в интерстиции почек), в других — назначаются, но с одновременным приемом больших объемов жидкости, либо с одновременным использованием небольших доз аллопуринола.

В последнее время хорошо себя зарекомендовал бензбрамарон (нормурат, дезурик). Назначается в дозе 100 мг/сут (для взрослых), быстро снижает уровень мочевой кислоты в крови. Можно начинать лечение с 50 мг/сут. Если снижение уровня МК не наблюдается, дозу увеличивают до 100 мг/сут. При необходимости, доза может быть увеличена до 200 мг/сутки . У детей не применяется. У подростков доза равна 25-50 мг/сутки и, преимущественно, при подагре. При достижении клинического эффекта препарат назначают через день в поддерживающей дозе. Побочные действия: аллергия, диарея. При нормализации стула вновь возвращаются к лечению, но меньшей дозой. Противопоказания: нефроуролитиаз, ХПН, беременность, лактация.

Есть опыт применения алломарона (комбинированный препарат, содержащий 50 мг аллопуринола и 20 мг бензобрамарона) при гиперурикемии, урат-ной нефропатии (в т.ч. и МКБ) и тофусах у взрос-

лых больных. Доказан выраженный нормализующий эффект уже на 2-й неделе лечения. Больные принимали 1 таблетку в течение 3-6 месяцев. У алломарона меньший гиперурикозурический эффект, чем у бензобрамарона, что в определенной степени благоприятно в плане возможных осложнений, связанных с гиперурикозурией.

Медикаментозное лечение

больных с уратной нефропатией

В комплексе с урикозурическими и уриколити-ческими препаратами могут использоваться:

1) Учитывая важность кислотности мочи для кристаллообразования, рекомендуются минеральные воды с подщелачивающим эффектом: «Смирновская», «Славяновская», (Железноводск), «Московская», «Ессентуки» (Северный Кавказ), «Наф-туся» (Западная Украина), «Джермук» (Армения), «Кала-арты», «Исти-су» (Азербайджан), Мерхсуль-ского минерального источника (Абхазия). Назначаются воды из расчета разовой дозы 5 мл/кг массы, в промежутках между едой и на ночь, курсом 34 недели, 2-3 курса в год.

Углекислые маломинерализованные воды оказывают выраженное диуретическое действие, способствуют урикозурии, стимулируют процессы гломерулярной фильтрации, нормализуют водно-солевой обмен. Моча ощелачивается за счет большого поступления ионизированного гидрокарбоната.

2) Цитратные смеси — магурлит, уролит, блема-рен, солуран, солимок. Принцип действия заключается в создании такой щелочной реакции РН мочи (6,7-7,0), при которой происходит растворение уратов. Магурлит оказывает влияние и на соли щавелевой кислоты. Некоторые из этих препаратов могут вызывать желудочно-кишечные расстройства. Использование магурлита, солурана, уродана чаще всего рекомендуют с подросткового возраста.

3) С целью повышения экскреции пирофосфатов, обладающих антикристаллообразующей активностью, а также для стабилизации цитомембран, показано назначение больным с УН синтетического аналога неорганических пирофосфатов — ксиди-фона, а также витаминов А, Е.

Ксидифон, встраиваясь в мембраны клеток, предупреждает их спонтанное токсическое и ферментативное разрушение. А также предохраняет мягкие ткани от вторичной кальцификации, удерживая ионизированный кальций в растворенном состоянии. Ксидифон назначается в виде 2 % раствора, из расчета 3-7 мг/кг массы тела в сутки, за 30 мин. до еды, 2-3 раза в день и в течение не более 3-6 недель. При наличии конкрементов более 3 мм в диаметре назначение ксидифона требует осторожности, так как может быть распад конкремента с развитием обструкции мочевых путей.

Аналогичным мембраностабилизирующим и нормализующим обмен кальция и кислотно-щелочную среду организма действием обладает димефосфон. Он назначается из расчета 75 мг/кг или 0,5 мл 15 % раствора на 1 кг массы тела в сутки в течение 3-

4 недель.

Так как при УН повреждаются и клеточные мембраны почечных канальцев, то для восстановления их целостности показано использование жирорастворимых витаминов:

Витамин Е способен поддерживать структурную целостность мембран в результате его специфического взаимодействия с полиненасыщенными жирными кислотами. Он также угнетает активность эндогенных фосфолипаз, действует как мембранопротектор, защищает мембраны от переокисления, оказывает противовоспалительный эффект. Назначают его по 1-1,5 мг/кг или по 1 капле 5 % раствора на кг массы тела, но не более 10 капель. На этом фоне у детей улучшаются самочувствие и работоспособность, уменьшается гематурия.

Другой жирорастворимый витамин — витамин А, также играет большую роль в мембраностабилизирующих процессах. Дозирование витамина А должно быть осторожным и аккуратным. Рекомендуется назначать витамин А по 5-10 мг 1 раз в сутки, что составляет 1 каплю на год жизни, в течение

1 месяца. Одновременно можно назначать витамин Е в приведенной выше дозе. Особого внимания требует назначение витаминов А и Е в пре- и пубертатный период. Витамин А у данной возрастной категории больных назначается на 3 недели, а витамин Е — на 10 дней. Повторные курсы возможны для витамина А через 5-6 месяцев, а для витамина Е — через 1 год. В более раннем возрасте курсы жирорастворимых витаминов можно повторять 3-4 раза в год.

Назначение поливитаминов показано в течение календарного периода октябрь-июнь, по 5 дней в неделю, в течение последующих 2-х дней каждой недели проводится водная нагрузка из расчета 1020 мл/кг/сут и назначается верошпирон из расчета 3-3,5 мг/кг в сутки, 1 таблетка — 25 мг.

При тубуло-интерстициальных поражениях почек показано назначение:

— Трентала, из расчета 10 мг/кг в сутки, внутрь в 3 приема в течение 1-2 месяцев, 2-3 курса в год; в 1 таблетке — 25 мг.

— Никотиновой кислоты (вит. РР), из расчета детям до 7 лет — 5-30 мг 2-3 раза в день, 718 лет — 20-100 мг 2 раза в день. Может быть непродолжительное (в течение 20-30 минут) покраснение кожи и зуд! В 1 таблетке — 50 мг.

При цистите показаны электрофорез с 2 % раствором хлористого кальция, лидазы, террилитина (гранулярные и буллезные формы цистита); инстилляции с 2-3 % раствором колларгола, 0,25 % раствором нитрата серебра (гранулярный), либо с азотнокислым серебром в возрастающей дозировке — 1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500 и далее в этой концентрации 10-15 дней (буллезный). При сопутствующей атонии мочевого пузыря (ги-порефлекторном) назначают курсы электрофореза с атропином, синусоидально-модулирующие токи, диадинамические токи по «расслабляющей» программе и т.д. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Лечение пиелонефрита (как осложнения УН) и гломерулонефрита (как проявления пуриноза и УН) необходимо проводить по классическому «протоколу» с учетом формы и активности процесса.

Медикаментозная терапия больных детей и подростков с «метаболическим синдромом» и артериальной гипертензией, сопровождающейся гиперурикемией Проводится по «классическому протоколу» этих заболеваний с учетом настоящей базисной медикаментозной терапии и терапии уратной нефропатии, если она имеет место.

При выявленном «метаболическом синдроме» и наличии нарушения толерантности к глюкозе (ин-сулинорезистентности) показано назначение глюко-фажа с 12 лет и старше в дозе 500 мг 1-3 раза в сутки. Начинать с дозы 500 мг в сутки. При хорошей переносимости у подростков 16-18 лет можно увеличить дозу до 1-1,5 г. Противопоказания: нарушение функции печени и почек, сосудистая патология, заболевания легких, анемия, инфекционные заболевания, повышенная чувствительность к препарату, операции, травмы и т.д. Возможны симптомы гипогликемии! Лечение следует проводить под контролем врачебного наблюдения, контролем сахара в крови. Препарат необходимо принимать во время еды, запивая достаточным количеством воды. Курс 1-2 месяца. Курсы 1-3 раза в год. Медикаментозная терапия подагрической артропатии

Помимо диетических мероприятий, назначения уриколитических препаратов, для купирования приступа подагры (и артралгий, вызванных отложением уратов в синовиальной ткани), как терапевтический стандарт, применяется индометацин, с которым до настоящего времени сравниваются все другие препараты . Однако индометацин оказывает выраженное действие на желудочно-кишечный тракт, нервную систему; описаны кожные сыпи, нарушения зрения и др. . В последнее время стали использоваться селективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ингибиторы циклооксигеназы-2, в частности, ниме-сил. Барскова В.Г. и соавт. (2003), на основании изучения результатов фармакотерапии нимесилом 20 больных с диагнозом подагры, рекомендуют его в качестве альтернативного средства для купирования подагрического приступа . Выше указанный препарат (в дозе 200 мг в сутки) не только превосходит индометацин по анальгетическому и противовоспалительному действию, но и не влияет на параметры артериального давления . Данная тактика пока апробируется в клиниках страны и касается преимущественно взрослых больных.

3. Принципы диспансерного наблюдения

Диспансеризация — это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в том числе детей и подростков. Диспан-

■ ПУРИНОЗ (НЕРВНО-АРТРИТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ) И НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ (уратная нефропатия, подагра, артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа)

серному наблюдению подлежат все дети и подростки с пуринозом (НАД), высоко нормальным АД (и артериальной гипертензией), избыточной массой тела и ожирением (в том числе и «метаболическим синдромом»), с уратной нефропатией, с нарушением толерантности к глюкозе и т.д.

Диспансеризация решает следующие задачи:

— взятие на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, ожирению, сахарному диабету 2-го типа, подагре, мочекаменной болезни, уратной нефропатии и ее клиническим осложнениям, если у них выявляются (как совместно, так и по отдельности, но гиперурикемия при этих синдромах обязательна) высоко нормальное АД или артериальная гипертензия, ожирение, стойкие изменения в анализах мочи, наличие нарушений функций почек, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, высокая гиперури-кемия (свыше 420 мк/моль/л);

— периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования заболеваний ассоциированных с пуринозом;

— проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД, коррекцию избыточной массы тела (ожирения), коррекцию гиперурикемии и нарушенной толерантности к глюкозе, улучшение тубулярных функций почек (в том числе и функции по клиренсу уратов), коррекцию вегетативных и других расстройств нервной системы, лечение осложнений пуриноза и уратной нефропатии (пиелонефрит и т.д.);

— проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с пуринозом и ассоциированных с ним заболеваний.

Дети и подростки с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, ожирению, сахарному диабету 2-го типа, подагре, мочекаменной болезни, уратной нефропатии и ее клиническим осложнениям, если у них появляются высокое нормальное АД или избыточная масса тела, или изменения в анализах мочи, выявленные «случайно» или при плановом обследовании (по типу микроэ-ритроцитурии, микропротеинурии, абактериальной лейкоцитурии, кристаллурии), должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 месяцев. Обследование ограничивается антропометрией, и трехкратным измерением АД, повторными анализами мочи, в том числе на определение основных функций почек, определение концентрации мочевой кислоты в крови. Указанный контингент должен быть включен в диспансерную группу I (Д I).

При наличии у таких детей приступов «ацетоне-мической рвоты» (в анамнезе или при его появлении), «упорного» вышеописанного мочевого синдрома, подтверждении диагноза АГ, ожирения, высокой степени гиперурикемии (> 480 мк/моль/л), их направляют в стационар для уточнения диагноза, в том

числе и для исключения симптоматических АГ и ожирения, уратной нефропатии и пуриноза. При подтверждении диагноза пуриноз и ассоциированных с ним заболеваний (первичная артериальная гипертензия, метаболический синдром, уратная нефропатия, нарушение толерантности к глюкозе, либо сочетание этих синдромов), после проведения лечебных мероприятий и выписки, ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 месяца. Лечение этих детей осуществляется с учетом вышеописываемой тактики — см. «Немедикаментозное и медикаментозное лечение пуриноза и ассоциированных с ним состояний».

Для определения дополнительного объема диагностических мероприятий, выработки индивидуальной тактики лечения, а также по вопросам борьбы с факторами риска АГ, ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом (при АГ — 1 раз в 6 месяцев, при ГБ — 1 раз в 3 месяца). По показаниям (при наличии метаболического синдрома, урат-ной нефропатии, невропатии на почве пуриноза), ребенок или подросток должен быть проконсультирован нефрологом, эндокринологом, окулистом и невропатологом. Обязательные исследования (см. раздел «Перечень лабораторных и других диагностических услуг») проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные — по показаниям.

Эти дети и подростки должны быть включены во II диспансерную группу учета (Д II), а с АГ

2 стадии, гипертонической болезнью (дети с АГ старше 16 лет), ожирением III степени (как проявление «метаболического синдрома»), нарушением функций почек, ИН, МКБ, гломерулонефритом — в III (Д III).

Все данные вносятся в историю болезни ребенка (ф. 112/у) и медицинскую карту ребенка (ф. 026/у).

Показаниями для очередного стационарного обследования и лечения детей и подростков являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых и вегетативных кризов, «ацетонемической» многократной, трудно купируемой рвоты, нарушение функций почек, наличие осложнений уратной нефропатии (пиелонефрита, цистита), появление признаков МКБ, ИН или гломерулонефрита, высокий уровень МК в крови (> 480 мкмоль/л), недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность выше перечисленных синдромов.

4. Первичная профилактика пуриноза и ассоциированных с ним заболеваний

Первичная профилактика начинается с выявления у детей и подростков факторов риска, таких как: отягощенная наследственность (наличие гипертонической болезни, ожирения, подагры, мочекаменной болезни, уратной нефропатии и ее клинических осложнений, других сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у родителей в возрасте до 50 лет), нормально высокое АД или «лабильное» повышенное АД, избыточная масса тела

или ожирение, пубертатный диспитуитаризм, изолированная ангиодистония сетчатки, социально-психологический фактор (из группы социального риска + «лабильные» черты характера и избыточная тревожность), низкая физическая активность (физическая активность ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы), высокая степень гиперурикемии (более 420 мк/моль/л) неоднократная изолированная кристаллурия (ура-турия), нарушение толерантности к глюкозе. Весь выявленный контингент определяется в соответствующую группу риска.

Первичная профилактика пуриноза и ассоциированных с ним заболеваний проводится:

— на популяционном уровне (воздействие на все население);

— в группе риска.

Профилактическое воздействие должно быть направлено на:

а) поддержание нормального артериального давления и снижение избыточной массы тела (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);

б) по возможности, поддержание нормального или субнормального уровня мочевой кислоты в кро-

ви, устранение кристаллурии (уратурии) (см. рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению). Из раздела «медикаментозное лечение» используются только оротат калия, минеральные воды, поливитамины, кси-дифон, витамины А, Е;

в) оптимизацию физической активности (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);

г) рационализацию питания (см. рекомендации по немедикаментозному лечению).

ЛИТЕРАТУРА:

2. Барскова, В.Г. Применение нимесила при подагрическом артрите /В.Г. Барскова, И.А. Якунина, В.А. Насонова //Тер. архив. — 2QQB. -№ 5. — С. 6Q-64.

B. Мухин, И.В. Основные подходы к лечению подагрической нефропатии /И.В. Мухин //Нефрология. — 2QQ2. — № B. — С. 2B-27.

ПОЧЕМУ ОКАЗАЛСЯ В «ОПАЛЕ» ВИТАМИН E?

Попал в «опалу» витамин E, который в течение долгого времени числился в числе лидеров среди укрепляющих здоровье антиоксидантов — активных борцов с разрушительными свободными радикалами. Тогда как некоторые исследователи полагают сомнительным употребление более 400 МЕ витамина Е в день, многие доктора считают, что прием любого количества витамина Е чрезмерен. Данные точки зрения противоречат данным предыдущих исследований, в которых рекомендуется прием витамина Е в дозе 1,000 IU. Кто из них прав? Доктор Edgar R. Miller из университета Джона Хопкинса представил данные своего анализа девятнадцати исследований, включающих пациентов в возрасте более 60 лет, которые страдали раком, заболеваниями сердца, болезнью Альцгеймера и заболеваниями почек. Наблюдения Millers показывают, что высокие дозы витамина E (400 МЕ и более) были связаны с увеличением смертности. Следует отметить, что такая взаимосвязь не была связана с уровнем до 150 МЕ. По мнению диетолога доктора Michael Hirt, директора центра интегральной медицины в Калифорнии, нельзя однозначно утверждать, полезен или вреден витамин Е (так же как и любой другой витамин), картина на самом деле более сложная. Он считает, что многие исследования относительно витамина Е не отличались высоким качеством. Более того, многие пациенты принимают «неправильный» витамин Е, который может быть даже вреден. Витамин Е не просто витамин. Он представляет собой семейство четырех компонентов, называемых токоферолами, каждый из которых отличается своими особенностями применения и активностью. Более того, к семейству витамина Е так же относятся малоизвестные большинству людей токотриенолы (tocotrienols), которые способствуют снижению уровня холестерина и уменьшают проявления атеросклероза. Оба токоферола и токотриенолы состоят из частей, которые называют альфа, бета, гамма и дельта. Важно, чтобы вы получали все компоненты витамина Е, а не только отдельные части.

Нервно-артритический диатез — генетически обусловленное нарушение обмена веществ, в первую очередь мочевой кислоты и пуриновых оснований, проявляющееся повышенной возбудимостью ЦНС, спастическими и аллергическими симптомами. Нервно-артритический диатез наблюдают у 23% детей, т.е. значительно реже, чем вышеперечисленные диатезы. Нервно-артритический диатез у детей — причины

Нервно-артритический диатез в настоящее время принято связывать как с наследственными факторами (дефект обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты), так и с воздействиями внешней среды: перегрузка белковыми (в первую очередь мясными) продуктами рациона беременной и ребёнка раннего возраста. Семейногенетический анамнез свидетельствует о том, что в семьях пробандов с одинаковой частотой (18-22%) выявляют неврастению, подагру, моче и желчнокаменную болезни. В этих семьях в 2,5 раза чаще наблюдают атеросклероз и ишемическую болезнь сердца, эссенциальную артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания органов дыхания, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез. При нервноартритическом диатезе ведущее значение имеет гиперурикемия. Увеличение концентрации мочевой кислоты и уратов в крови и тканях носит либо первичный характер (мутации генов, кодирующих ферменты обмена, — фосфорибозилтрансферазы и уратоксидазы), либо развивается вторично (например, при повышенном распаде пуринов и пиримидинов вследствие гемолитических заболеваний). Клиническими проявлениями гиперурикемии являются подагра, нефролитиаз, артриты и неврологические расстройства. Воздействие на ЦНС повышенной концентрации мочевой кислоты и уратов, а также сопутствующий ацидоз приводят к развитию у ребёнка чрезмерной возбудимости. Примером первичных гиперурикемий может служить недостаточность гипоксантин гуанин фосфорибозилтрансферазы, приводящая к развитию синдрома Леша-Найена и близких синдромов. Причины вторичных гиперурикемий многочисленны (например, различной выраженности гемолитические анемии, развивающиеся в том числе при врождённой недостаточности глюкозо6фосфат дегидрогеназы). При гиперурикемиях разного генеза возможны также различные нарушения углеводного и белкового метаболизма. Декомпенсация чаще возникает в школьном возрасте при стрессовых ситуациях, изменении характера питания, физических перегрузках.

Признаки. Клинические проявления зависят от возраста больных и представлены разнообразными синдромами: неврастеническим, обменным, спастическим, кожным. Редкими проявлениями этой формы диатеза могут быть стойкий субфебрилитет, непереносимость запахов и различные идиосинкразии.

В первые месяцы жизни ребёнка часто отмечают плохую прибавку массы тела, неустойчивый стул. В результате снижения аппетита легко развивается дистрофия, но возможно и избыточное развитие подкожной жировой клетчатки вплоть до ожирения, особенно у девочек-подростков. Гиперплазия лимфаденоидной ткани выражена менее отчётливо, чем при других диатезах, но обычно пальпируются все группы лимфатических узлов (умеренно увеличенные, плотные).

Неврастенический синдром наблюдают наиболее часто (84%). На первом году жизни он проявляется преобладанием процессов возбуждения: дети часто беспокойны, крикливы, пугливы, мало и плохо спят. Стимулирующее воздействие на ЦНС продуктов пуринового обмена способствует более раннему психическому и эмоциональному развитию. Дети быстро овладевают речью, проявляют любознательность, интерес к окружающему, хорошо запоминают прочитанное или рассказанное, рано начинают читать. Однако внешнее благополучие и хорошее развитие детей сопровождаются эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, ночными страхами, СВД, упорной анорексией. Кроме того, возможны тики, логоневроз, навязчивый кашель, привычные рвоты, аэрофагия, энурез.

Синдром обменных нарушений. Этот синдром выражается в преходящих, часто ночных суставных болях (за счёт кристаллизации урата натрия во внутрисуставной жидкости), периодически возникающих дизурических расстройствах (не связанных с переохлаждением иди инфекцией), салурии (обычно смешанного характера — выявляют ураты, оксалаты, фосфаты). Необходимо отметить возможность появления при этой форме диатеза периодической ацетонемической рвоты.

Ацетонемическая рвота развивается у детей в возрасте 2-10 лет (чаще у девочек) и полностью прекращается к пубертатному периоду. Причинами развития приступа могут быть погрешность в диете, стрессовая ситуация, физическая перегрузка. Рвота возникает внезапно или после короткого (до суток) периода предвестников (недомогание, головная боль, отказ от еды, запах ацетона изо рта, запор, слабоахоличный стул). Рвота быстро становится неукротимой, часто сопровождается жаждой, обезвоживанием, интоксикацией, гипертермией, потерей массы тела, возбуждением, одышкой, тахикардией, в редких случаях — симптомами менингизма и судорогами. Выдыхаемый воздух, рвотные массы имеют запах ацетона. Приступ длится от нескольких часов до 1-2 сут, редко до 1 нед. В большинстве случаев рвота прекращается так же внезапно, как и началась; ребёнок быстро поправляется. После приступа в течение нескольких дней можно пропальпировать увеличенную печень. В крови выявляют ацидоз, накопление ацетона и кетоновых тел, аммиака, часто низкую концентрацию глюкозы, натрия и хлора, а также нейтрофильный лейкоцитоз со снижением количества эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, умеренное увеличение СОЭ. В моче в момент приступа выявляют ацетон, после приступа выражена уробилинурия.

Спастический синдром проявляется бронхоспазмом, мигренеподобными головными болями, склонностью к артериальной гипертензии и кардиалгиям, почечными, печёночными и кишечными коликами, запорами, развитием спастического мембранозного колита. Астматический бронхит у этой группы детей протекает с необильной секрецией, хорошо поддаётся лечению бронхолитическими препаратами, но у некоторых детей трансформируется в атоническую форму бронхиальной астмы.

Кожный синдром. Аллергические высыпания на коже наблюдают относительно редко; они появляются в старшем возрасте в виде крапивницы (а также отёков Квинке), пруриго, нейродермита, сухой и себорейной экземы. Слизистые оболочки, как и кожа, поражаются реже, чем при других формах диатезов. Лишь у части детей отмечают склонность к ОРВИ с навязчивым чиханьем, кашлем, явлениями бронхоспазма.

Лабораторные исследования. В крови выявляют эозинофилию, повышение концентрации мочевой кислоты. В моче повышена концентрация уратов, оксалатов и фосфатов.

Диагностика. Диагностику основывают на наличии нарушений обмена веществ в семейном анамнезе, признаках повышенной возбудимости ЦНС ребёнка, выраженных нарушениях обмена веществ, наклонности к спазмам, аллергическим заболеваниям. Дифференциальную диагностику проводят с хронической туберкулёзной интоксикацией (при положительной пробе Манту), синдромом минимальной мозговой дисфункции.

Лечение. При подозрении на нейроартритический диатез детям из питания целесообразно исключить избыток животных жиров, а также печень, почки, мозг, какао и шоколадные изделия, шпинат, зеленый горошек и пр. Предпочтительнее молочно-растительная диета.

При появлении приступа ацетонемической рвоты показана госпитализация с целью проведения интенсивной коррекции кетоацидоза и обезвоживания организма путем внутривенного капельного введения 5—10% раствора глюкозы, физиологического раствора, гидрокарбоната натрия, аскорбиновой кислоты, эссенциале. Дети в этом состоянии обычно отказываются от еды, дефицит жидкости компенсируют путем пероральной дачи глюкозо-солевых растворов типа регидрон, глюкосолан, оралит. В случае отсутствия этих растворов можно использовать щелочные дегазированные минеральные воды.

Прогноз. Прогноз определяется возможностью раннего формирования у взрослых атеросклероза, эссенциальной артериальной гипертензии, подагры, обменных артритов, сахарного диабета, желчно и мочекаменной болезней, атопической бронхиальной астмы. В связи с этим особое значение имеет возможно более раннее выявление нарушений пуринового обмена.

Нервно-артритический диатез

Нервно-артритический диатез относят к полигенно наследуемым аномалиям обмена веществ. Родственники таких детей часто страдают нервно-психическими заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением (8-22%), моче- и желчекаменной болезнью (25%), гипертонической болезнью и вегетососудистой дисфункцией (25%). Основой нервно-артритического диатеза является генетически детерминированное изменение активности ксантиноксидазы и других ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене и синтезе мочевой кислоты. Нарушения нуклеинового обмена в период новорожденности приводят к развитию мочекислого инфаркта. Отложение солей мочевой кислоты (натрия и аммония) в собирательных трубочках связано с разрушением большого количества клеток. Это одно из пограничных состояний, которое длится до конца первой недели жизни.
Ферментативные сдвиги вызывают нарушения механизма повторного использования пуринов для биосинтеза нуклеиновых кислот и усиление образования мочевой кислоты, вследствие чего наблюдается гиперурикемия и гиперурикурия. Обменные нарушения приводят к функциональным отклонениям центральной, вегетативной нервной системы, пищеварительного тракта, возникновению аллергических реакций, подагрического синдрома, салурии и нефролитиаза.
Клинические проявления зависят от возраста больных и представлены разнообразными синдромами.
В первые месяцы жизни ребенка часто отмечаются недостаточная прибавка массы тела, неустойчивый стул. В результате снижения аппетита легко развивается
дистрофия, но возможно и избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, особенно у девочек-подростков.
Неврастенический синдром встречается наиболее часто (84%). На первом году жизни проявляется преобладанием процессов возбуждения: дети беспокойны, пугливы, крикливы, плохо и мало спят. Постоянное раздражение ЦНС продуктами пуринового обмена способствует более раннему психическому и эмоциональному развитию. Однако это сопровождается эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, вегетодистоническими расстройствами, анорексией, возможны гиперкинезы, логоневроз, навязчивый кашель, привычные рвоты, аэрофагия, энурез.
Синдром обменных нарушений выражается в преходящих, часто – ночных, артралгиях (за счет кристаллизации урата натрия во внутрисуставной жидкости), периодических дизурических расстройствах (не связанных с переохлаждением или инфекцией), салурии, обычно смешанного характера.
Ацетонемическая рвота наблюдается в возрасте 2-10 лет, чаще – у девочек, и прекращается в пубертатном периоде. Причинами развития приступа могут быть пищевая погрешность, стрессовая ситуация, физическая перегрузка.
Рвота возникает внезапно или после короткого (до суток) периода предвестников (недомогание, головная боль, отказ от еды, запор, слабоахоличный стул, запах ацетона изо рта). Она быстро принимает характер неукротимой, сопровождается обезвоживанием, интоксикацией, гипертермией, потерей массы тела, возбуждением, одышкой, тахикардией, реже – судорогами и симптомами менингизма. Длительность приступа – от нескольких часов до 2 сут. В большинстве случаев рвота прекращается так же внезапно, как и началась. В крови отмечаются ацидоз, накопление кетоновых тел, аммиака, гипогликемия, низкое содержание натрия и хлора, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, умеренное увеличение СОЭ.
Спастический синдром проявляется бронхоспазмом, мигренеподобными головными болями, склонностью к гипертензии и кардиалгиям, почечными, печеночными и кишечными коликами, запорами, развитием спастического мембранозного колита.
Реабилитация детей с нервно-артритическим диатезом: охранительный режим дня и физических нагрузок; диета: ограничение продуктов, содержащих много пуриновых оснований (мясо молодых животных, пряности, консервированные продукты) и углеводов, рекомендуются щелочные минеральные воды, цитрусовые, соки; седативная фитотерапия (валериана, пассифлора, Ново-Пассит), транквилизаторы; при выраженной гиперурикемии урикозурические (этамид, бутадион) и урикодепрессивные препараты (аллопуринол, оротовая кислота), обладают нефро- и гепатотоксичностью, используются недлительными курсами у детей старше 10 лет; при салурии – хвощ полевой, шиповник, почечный чай, цистинал, канефрон.
Диспансерное наблюдение проводят педиатр и эндокринолог.

-изменением реактивности нервной системы

-преимущественно у детей дошкольного и школьного возрастов

-в основе — полигенные особенности конституции (функ­ционирование печени приводит к нарушению обмена пуриновых основа­ний и жирового обмена: кетоацидоз, приступы неукротимой ацетонемической рвоты, гиперурикемия (повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови). Длительная гиперурикемия взрослых КК — отложение солей мочевой кислоты в синовиальных оболочках суставов (подагра). У детей этих проявлений не наблюдают.

В семьях детей с НД — подагра, МКБ, ожирение, ранний атеросклероз, СД, мигрень.

Клиническая картина.

1. гиперурикемия:

-повышенная нервная возбудимость, сниженный аппетит, «нервозность».

-ускоренное созревание нервной системы, опережение в нервно-психическом развитии (дети-«вундеркинды»). Индивиды астеноидного телосложения, часто кожные и респираторные аллерг. проявл.

2. «извращенность» обмена веществ: приступы ацетонемической рвоты (т.к. кетоацидоз) со схваткообразными болями в животе, головная боль, лихорадка.

Приступ начинается внезапно, может продолжаться несколько дней, приводит к обезвоживанию и метаболическому ацидозу. Обезвоживание проявляется потерей массы тела, сухостью кожи и слизистых, жаждой и олигурией. Ацидоз — частое шумное глубокое дыхание, запах ацетона изо рта и от рвотных масс. Кетоз, метаболический аци­доз, гиперурикемия. В моче — повышенное содержание моче­вой к-ты, низкий рН.

Провокатор — инфекция, стресс, чрезмерное употребление с пищей животных жиров, копченостей, шоколада и прочих продуктов, богатых пуриновыми основаниями на фоне дефицита легкоусвояемых углеводов.

Лечение. 1. исключить избыток животн жиров, печень, почки, мозг, какао, шоколад, шпинат, зелен горошек. Предпочтительнее молочно-растительная диета.

2. при приступе ацетонемической рвоты:

-госпитализация с целью проведения интенсивной коррекции кетоацидоза и обезвоживания ор­ганизма

-внутривенно капельно 5-10% р-ра глюкозы, физ. р-ра, гидрокарбоната натрия, аскорбиновой к-ты, эссенциале. Дефицит жидкости — перорально глюкозо-солевые р-ры (регидрон, глюкосолан, оралит). В случае отсутствия этих растворов можно использовать щелочные дегазированные минеральные воды.

Гиперурикемия м’б’ обусловлена синдромом Леша—Нихана.

Строго говоря, аномалии конституции — возрастно-специфические дис­функции созревания, перенапряжения в определенных системах. Только аллергический (атопический) диатез точно соответствует своему названию.

Гипотрофии

Лечение — комплексное и включает:

-выявление причин гипотрофии и попытку их устранения или коррек­ции;

-диетотерапию;

-рациональный режим, ухода, воспитания, массаж и гим­настику;

-выявление, лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;

-ферменто- и витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Основополагающий принцип диетотерапии — трехфазное питание:

1. период выяснения толерантности к пище;

-исключают прикормы, переводят на вскармливание смесями (оптимально — грудным молоком), объем которых составляет часть от должного по фактической массе тела ребенка.

-недостающую часть объема вос­полняют регидратационными растворами (регидрон, оралит, цитроглюкосолан, овощные отвары, изюмное питье)

Стартовая диетотер в начале периода выяснения толерантности к пище

-необходимо чтобы с первого дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3—4-го дня, даже при тяжелых степенях гипотрофии, начал ее прибавлять по 10—20 г в сутки.

-в период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 10—20 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его в конце периода до должного.

1. переходный период;

-постепенное объема смеси, стремясь достичь объема питания, возвращают прикормы.

-нагрузку углеводами в переходный период доводят до 14-16 г/кг/сут. и после этого начинают нагрузку белками и жирами. Повышения количества белков достигают белковыми смесями и продуктами (бел­ковый энпит); углеводов (включение сахарного сиропа, каш), жиров (бифилин, жировой энпит, яичный желток).

-критерием эффективности: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные массы на 25-30 г, норма­лизация индекса Чулицкой (упитанности), восстановление утерянных и приобретение новых навыков психомоторного развития, улучшение перевари­вания пищи (по данным копрограммы).

-при признаках сниже­ния толерантности к пище пищевую нагрузку временно с последу­ющим постепенным ее наращиванием.

1. период усиленного (оптимального) питания.

-питание как у сверстников без гипотрофии. При этом энергетиче­ское обеспечение и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здоровых детей.

Степень тяж	Калораж, ккал/кг/сут.	Белковая нагрузка, г/кг/сут.
		3,5
		4,0
		4,5

-более значительные количества белка не усваиваются →бесполез­ны + способствуют развитию метаболического ацидоза.

-индивидуальный подход к диете и ее расширению — под обязательным контролем дина­мики массы тела, копрограммы.

Диетотерапия:

-начальные этапы — легкоусвояемая пища (женское молоко, адаптированные низколактозные кисломолочные смеси (лактофидус);

-частые кормления (7 — гипотрофия I степени, 8 — ги­потрофия II степени, 10 — гипотрофия III степени);

-систематический контроль питания (дневника с отметками ко­личества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества вы­питой и вводимой парентерально жидкости, солей и др.; регулярный (1 раз в 5-7 дней) расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам;

-дважды в неделю — копрограмма.

-целесообразна ферментотерапия (в период выяснения толерантности к пище и переходный период — фестал, мезим и др.), витаминотерапия (сначала парентерально, а в дальнейшем per os витамины С, В>, В6, А), стимулирующая терапия (чередующиеся курсы апилака, дибазола, пентоксила, метацила, жень­шеня, пантокрина и др.), симптоматическая терапия.

Организация ухода ребенка с гипотрофией: по­ложительный эмоциональный тонус — необходимо чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний), разговаривать с ним, гулять.

-гипотрофия I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений лечить на дому. -гипотрофия II и III степеней — в стационар вместе с матерью.

!профилактика перекрестной инфекции (изолированные боксы), выявление и санацию очагов инфекции!

Прогноз – от возможностей устранения причины, наличия сопутствующих и осложняющих заболева­ний, возраста больного, характера вскармливания, ухода и условий среды, сте­пени гипотрофии.

-при алиментарных и алиментарно-инфекционных гипотрофиях прогноз, как правило, благоприятный

-перенесенная гипотрофия I степени существенно не отражается на дальнейшем развитии ребенка

-при тяжелой гипотрофии нарушается формирование нервной и эндокринных сис­тем, и хотя эти нарушения частично компенсируются, в перспективе снижает­ся интеллектуальный потенциал ребенка, дети в последующем неадекватно адаптируются к стрессовым ситуациям.

Профилактика

-предупреждение, своевремен­ное выявление и лечении патологии беременности

-обеспечение оптималь­ного питания и условий жизни матери и ребенку

-естественное вскарм­ливание, раннее выявление и рациональное лечение гипогалактий, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витами­низация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима, про­филактика рахита

-ранняя диагностика и пра­вильное лечение рахита, анемий, инфекционных заболеваний органов дыха­ния, желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринных заболеваний.

Диспансерное наблюдение.

Выведение ребенка из гипотрофии легкой степени занимает до 1 месяца, среднетяжелой — 2—3 месяца, тяжелой — до 4-5 месяцев. Осмотр и антропометрия не реже 1 раза в 2 недели, по показаниям привлекать специа­листов, делать анализы крови, копрограмму.

Вакцинацию — по индивидуальному плану в период репарации с раздельным введением препаратов (например, АКДС и по­лиомиелита) и со специальной подготовкой к прививке препаратами биости-мулирующего действия (женьшень, элеутерококк, лимонник в течение 1 неде­ли до и 1—1,5 месяцев после вакцинации).