Доктор Моррис

Нарушение глотания при инсульте

Вопрос

Мы хотели оценить эффективность восстановления глотательной функции у пациентов с дисфагией (нарушением глотания), перенесших инсульт. Мы рассматривали терапию, направленную на восстановление глотания, в срок до шести месяцев после инсульта.

Актуальность

Инсульт часто приводит к нарушению глотания. Это может привести к удушью, инфекциям органов грудной клетки, снижению качества жизни, более длительной госпитализации и повышению риска смерти или выписки в дом престарелых. Терапия для улучшения глотания направлена на восстановление функции и снижение этих рисков.

Характеристика исследований

Это обновление обзора, впервые опубликованного в 1999 году и ранее обновленного в 2012 году. Мы включили 41 исследование (2 660 участников), и доказательства актуальны на июнь 2018 года. Восстановление глотания включает несколько разных типов лечения, и мы рассматривали 8 из них: иглоукалывание (11 исследований), поведенческие вмешательства (9 исследований), лекарственную терапию (3 исследования), нейромышечную электрическую стимуляцию (НМЭС; 6 исследований), фарингеальную электростимуляцию (ФЭС; 4 исследования), физическую стимуляцию (3 исследования), транскраниальную электрическую стимуляцию постоянным током (ТЭС; 2 исследования) и транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС; 9 исследований).

Основные результаты

Терапия не приводила к снижению смертности или инвалидности у пациентов, перенесших инсульт, и не приводила к более безопасному глотанию после лечения. Однако некоторые виды терапии, судя по всему, снижали длительность госпитализации и вероятность инфекций органов грудной клетки или пневмонии, а также улучшали способность глотать и восстановление после проблем с ней. Многие виды лечения различались методами доставки, а потому остается неясным, какой подход наиболее эффективен для каждого типа терапии.

Качество доказательств

Качество доказательств в целом было очень низким, низким или умеренным. Необходимы дальнейшие высококачественные исследования.

В некоторых случаях после перенесенного инсульта могут сохраняться расстройства глотания (дисфагия), в значительной степени затрудняющие самостоятельное функционирование пациентов. Тем не менее, при регулярных занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, задействованных в акте глотание, пациенты могут восстановить самостоятельное глотание, не нуждаясь в посторонней помощи или назогастральном зонде.

  1. Имитировать знакомые движения:

— покашливать » кхе-кхе»

— зевать, широко раскрывая рот

— изображать свист без звука, напрягая ротовую полость

— полоскать горло

— храпеть

— глотать манную кашу- «ням, ням, ням и глоток»

  1. Твердо, произносить звуки «а» и «э» (как бы тужась) — 3-5 раз
  2. Высунув язык, говорить звук «г»
  3. Беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть
  4. Глотать капли воды из пипетки
  5. На сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы
  6. Постукивая пальцами по гортани на одном выдохе тянуть звук «и» то низко, то высоко

Основные рекомендации для пациентов с нарушением функции глотания:

  1. Принимать пищу и пить можно только сидя, при невозможности поднять головной конец кровати как минимум на 30 градусов
  2. После еды необходимо сохранять вертикальное (или близкое к нему) положение в течение 20-25 минут перед тем, как лечь
  3. Принимать пищу необходимо медленно и маленькими порциями, несколько опуская подбородок к груди – это облегчает глоток.
  4. Основу рациона должны составлять густые напитки и еда (кисломолочные продукты, кисель, пюре, желе, суфле, котлеты, суфле и проч.)
  5. Запрещен прием всех крошащихся продуктов ( печенья, продукты со злаками, орехи и проч.) – ими легко поперхнуться.
  6. Также не желательно есть мясо кусками и цитрусовые — волокна очень тяжело пережевываются
  7. Не рекомендуется смешивать пищу и напитки за один прием: пить желательно до или после еды.
  8. После еды следить, чтобы во рту не оставались кусочки пищи: необходимо прополоскать рот или очистить ротовую полость салфеткой. Если пациент поперхнулся нужно дать возможность откашляться, поить при этом не следует, так как жидкость легко проникает в дыхательные пути.

Часто задаваемые вопросы:

  • Мешает ли назогастральный зонд нормальному глотанию?

Все зависит от типа и качества назогастрального зонда: они бывают различных диаметров, ригидные или со спадающимися стенками. Таким образом, если использовать современные материалы дискомфорт от использования зонда будет минимальным. От этого также зависит, как часто Вам прослужит конкретный зонд: несколько недель (некачественные зонды со временем становятся твердыми, гибкость их снижается) или месяцев.

  • Как плавно переходить от назогастрального зонда к нормальному питанию?

Как правило, параллельно со стоящим зондом начинают кормление через рот небольшими порциями несколько раз в день в приподнятом положении головы. При этом принципиальным является использование кремообразной пищи. Такая консистенция позволит облегчить запуск рефлекторного акта глотания за счет стимуляции рецепторов ротоглотки, в отличие от жидкой пищи, которая, растекаясь в полости рта, не успевает запустить эти механизмы. Также не следует использовать твердую или крошащуюся пищу, твердые и мелкие кусочки которой очень легко вдохнуть. Первое время кормление с чайной ложки должно быть очень медленным и неспешным, пациенту будет очень трудно. Используйте маленькие порции, следите за тем, когда произойдет глоток (это видно на передней поверхности шеи по движениям гортани). Будьте готовы к тому, что пациент будет долго держать пищу во рту. Проявите максимальное терпение.
Главным критерием эффективности глотания является отсутствие кашля: если пациент начал кашлять — это верный признак, что пища попадает в дыхательные пути и риск инфекции и асфиксии очень велики. В таком случае необходимо дать пациенту время откашляться и возобновить попытки кормления через рот спустя несколько дней. Если удается принять небольшое количество пищи через рот без появления кашля, можно плавно наращивать кратность и/или объем получаемой через рот пищи, соответственно уменьшая количество питания через зонд до тех пор, пока от зонда не получится полностью уйти. Не забывайте, что для нормального функционирования организма, необходимо получение порядка 1,5-2 литров жидкой пищи в сутки.

  • Сколько раз в день кормить и чем чтобы Быстрей поуправиться?

Основной рекомендацией является частое кормление малыми порциями. Если исходить из суточной потребности в 2 литрах пищи в сутки и выборе 4-х кратного питания, то приблизительно режим питания будет выглядеть следующим образом:

8:00 — 9:00 — Завтрак (600 мл)
12:00 — 13:00 — Обед (500 мл)
16:00 — 17:00 — Полдник(500 мл)
20:00 — 21:00 — Ужин(400 мл)

При выборе 5-и кратного питания:

Составляя распорядок питания Вы не должны забывать о собственном удобстве и прочих личных делах. Оптимальным будет кормление 4-5 раз в день в часы удобные для Вас, но с приблизительно равными временными интервалами: организм пациента постепенно привыкнет к Вашему распорядку. Многие думают, что они должны посвящать близкому человеку, нуждающемуся в уходе, все свое время и отдавать все силы, пока усталость буквально не свалит их с ног. Но это не правильно! Необходимо полноценно отдыхать! Тогда Вы значительно более эффективно будете справляться с таким тяжелым физически и психологически делом, как уход за больным человеком.

Примерный набор продуктов для зондового кормления Вы можете найти в ЭТОЙ статье. Если же тратить время на приготовление питательных смесей у Вас нет и материальное положение позволяет, можете воспользоваться готовыми специализированными сбалансированными смесями, продающимися в аптеках города. Они содержать весь набор питательных веществ, витаминов, микроэлементов и обладают оптимальной консистенцией. Следует обратить внимание, что если пациент страдает сахарным диабетом или другой патологией ограничивающей перечень возможных для питания продуктов, это стоит учитывать и не добавлять их в рацион.

Дисфагия диагностируется при нарушении работы центров, ответственных за процесс глотания. В результате у 60% постинсультных больных проявляется спастика лицевых мышц, языка, гортани или пищевода. И встает вопрос не только полноценного питания, но и предотвращения таких осложнений, как аспирационная пневмония, которая возникает при попадании жидкости или частиц пищи в дыхательные пути.

В итоге, вместо активного восстановления после инсульта у пожилого человека возникают новые проблемы: по причине недоедания и обезвоживания организма снижается реабилитационный потенциал, появляется риск обструкции дыхательных путей, аспирации и т.д.

Содержание

Как проводится диагностика, и подбираются методики работы с проблемами глотания после инсульта?

Дисфагия диагностируется несколькими методами. Используются видеофлюроскопия, фиброоптическая эндоскопия, УЗИ, манометрия, пальцевой метод. Главная задача данных методов – определить, на какой фазе глотания у пациента возникают проблемы. Только определив это, можно решать проблему питания, принимать меры безопасности и работать над процессом восстановления функций всех органов, задействованных в процессе. В ситуации, когда после инсульта процесс глотания нарушен, на первое время может быть принято решение о постановке зонда.

Принимается такое решение на основе проведения сертифицированных скрининговых тестов, которые помогают определить, можно ли этого больного кормить через зонд или нельзя, поскольку это может грозить аспирацией. Зонд и трахеотомическая трубка ставятся временно. Не более чем на месяц. Потому что зонд, из какого бы «дружественного» человеческому организму пластика он не был сделан, в результате постоянного контакта может сформировать пролежни в носоглотке, пищеводе, вызвать повреждения слизистой. А постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к отделению секретов защитного плана, которые могут мешать процессу занятий с логопедом.

Зонд ставится из соображений безопасности и позволяет решить вопрос с питанием. Если глотание восстанавливается, зонд убирается, и человек начинает глотать сам. Тогда логопедом совместно с диетологом определяется, как именно следует кормить такого пациента – использовать смеси, специально измельченную пищу, загустители (поскольку воду порой проглотить сложнее, чем, например, пюре).

Но если глотание в течение месяца не восстановилось, ставится гастростома — гастростомическая трубка. Она большего диаметра, чем зонд, что позволяет в отличие от зонда свободно кормить больного не только специальными смесями, но еще и более грубой пищей. Важно, что есть возможность ее прочистить.

Иногда гастростома накладывается для того, чтобы облегчить выполнение упражнений по глотанию. Поскольку сделать это с зондом гораздо сложнее. Поэтому гастростома может стоять как всю жизнь, так и столько, сколько нужно, чтобы восстановить процесс глотания.

Методики лечения дисфагии, приобретенной в результате инсульта. Упражнения для восстановления глотательных рефлексов

Заниматься восстановлением процесса глотания у постинсультных больных (проводить занятия на укрепление мышц языка, гортани и т.д. и отслеживать результат) должны только специалисты. Как правило, с этим работают логопеды. Они же на основании результатов тестов и исследований определяют методику восстановления.

Глоток имеет несколько фаз и для понимания, на какой фазе образовались проблемы и с какой частью процесса нужно работать, проводятся специальные исследования и тесты. По результатам тестов, например, может использоваться Ice-терапия, терапия льдом. Лед расслабляет, убирает спастику, которая формируется в мышцах после инсульта и мешает нормально глотать.

В курс занятий, укрепляющих мышцы речевого аппарата, могут входить как отработка простых действий – открыть-закрыть рот, сложить губы или язык трубочкой, имитировать кашель и полоскание горла, произносить с натугой разные звуки, так и более сложные, которые подбираются логопедом под конкретную ситуацию и проблемы пациента.

Когда нужно начинать работать с проблемами глотания? Или результат не зависит от времени начала занятий?

Время восстановления после инсульта глотательных рефлексов зависит от того, насколько оперативно начата работа. С любыми нарушениями лучше всего начинать работать сразу. И чем плотнее занятия со специалистами реабилитационного профиля в течение первых шести месяцев, тем больше шансов использовать все возможности реабилитационного потенциала.

Особенно эффективны первые месяцы, причем в отношении всех проблем и нарушений, приобретенных в результате инсульта. Не только в силу того, что какие-то связи, которые еще не утрачены, можно сохранить в рабочем состоянии. Важно, что еще не сформировались и патологические связи, которые будут мешать восстановлению.

И надо иметь в виду, что ни один специалист не будет делать что-то диаметрально противоположное тому, что уже применялось в восстановлении до него. Он просто будет подключать дополнительные модули и приемы.

Чем больше нарушений проявилось, тем сложнее и дольше длится восстановление после инсульта у пожилого человека. Поэтому чем плотнее занятия с логопедом первые полгода, тем больше шансов на успех, шире возможности и лучше результат.

Можно ли рассчитывать на восстановление после инсульта в домашних условиях глотательных рефлексов при дисфагии?

С учетом выполнения всех рекомендаций врача и интенсивности занятий такое восстановление после инсульта возможно. Хорошие результаты, безусловно, можно получить и амбулаторно, если позволяет состояние пациента, и дома. Главное чтобы занятия шли непрерывно и курировались специалистом-логопедом.

В процессе лечения и восстановления после инсульта в домашних условиях важно помнить о безопасности больного. Следить за правильностью положения тела при питании, соблюдать рекомендации врача о характере и консистенции пищи в рационе пациента, проводить санацию ротовой полости после приема пищи.

Необходимо также, чтобы родные больного активно участвовали в процессе, подбадривали, напоминали, стимулируя закрепление результатов во время самостоятельных занятий при восстановлении после инсульта. В домашних условиях сделать это намного проще. Чувствуя поддержку родных, пациент быстрее идет на поправку и можно рассчитывать на полное восстановление после инсульта самостоятельного глотания.

при поражении блуждающего нерва в результате удаления злокачественной опухоли пищевода

Фаткуллина Линара Камильевна
логопед – афазиолог первой категории
отделения восстановительной медицины –
ранней нейрореабилитации,
член ассоциации нейрореабилитологов России

В статье дается методика работы при поражении блуждающего нерва, в результате чего возникает дисфагия и дисфония. Нарушение глотания и нарушением голоса возникло у пациентки в результате перерезки возвратного нерва с одной стороны и частичной травматизации с другой стороны ввиду удаления злокачественной опухоли пищевода. Реабилитация такого больного определяется актуальность проблемы. Также дается краткий обзор литературы по данной теме, обзор имеющихся на сегодняшний день методов преодоления нарушений глотания и голоса у такого контингента больных. Проводится краткий анализ методов с точки зрения возможности их применения в условиях, когда больной получает логопедическую помощь на дому.

Цель исследования. Оптимизация методик логопедической коррекции, направленная на стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления голоса, на повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – мимических и жевательных мышц языка.

Материалы и методы. Были проанализированы статьи и доклады врачей, а также логопедов, занимающихся восстановлением блуждающего нерва (повреждения возвратного нерва) во время оперативного вмешательства. Проведен анализ методов восстановления выявляемого осложнения.

Результаты. При операции по удалению пищевода происходит непосредственная травматизация возвратного нервов, и наступает парез или паралич гортани. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия. Возможность реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учётом комплекса прогностических факторов: локализации и стадии опухоли, её морфологического строения, характера проведённого лечения, степени анатомо — функциональных нарушений, а также общебиологических и социальных характеристик – возраста, пола, профессии, положения в обществе, семье.

Выводы. Реабилитация такого пациента позволяет добиться полного восстановления дыхательной и глотательной функции и частичного восстановления голосовой функции — ввиду сложной структуры дефекта.

Анатомо — физиологические особенности блуждающего нерва

Блуждающий нерв имеет довольно сложную топографическую анатомию.

Шейный отдел блуждающего нерва тянется от нижнего узла до отхождения возвратного гортанного нерва. На этом протяжении от блуждающего нерва отходят следующие ветви:

  1. Глоточные ветви часто отходят от нижнего узла, но могут отходить и ниже. Различают две ветви: верхнюю — большую и нижнюю — меньшую. Ветви идут по наружной поверхности внутренней сонной артерии вперёд и несколько кнутри, соединяются с ветвями языкоглоточного нерва и ветвями симпатического ствола, образуя на среднем констрикторе глотки глоточное сплетение. Ветви, отходящие от этого сплетения, иннервируют мышцы и слизистую оболочку глотки. Кроме того, от верхней ветви идут нервы к мышце, поднимающей нёбную занавеску, и к мышце язычка.
  2. Верхний гортанный нерв начинается от нижнего узла, идёт книзу вдоль внутренней сонной артерии, принимая ветви от верхнего шейного симпатического узла и глоточного сплетения, и подходит к боковой поверхности гортани.

Перед этим он распадается на ветви:

  • наружная ветвь иннервирует слизистую оболочку глотки, частично щитовидную железу, а также нижний констриктор глотки и перстнещитовидную мышцу, часто эта ветвь соединяется с наружным сонным сплетением
  • внутренняя ветвь идёт вместе с верхней гортанной артерией, прободает щитоподъязычную мембрану и своими ветвями иннервирует слизистую оболочку гортани (выше голосовой щели), надгортанникаи частично корня языка
  • соединительная ветвь с нижним гортанным нервом отходит от внутренней ветви верхнего гортанного нерва
  1. Нижний гортанный нерв является концевой ветвью возвратного гортанного нерва. По своему ходу он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует латеральную перстнечерпаловидную, щиточерпаловидную, щитонадгортанную, голосовую и черпалонадгортанную мышцы. Задняя или соединительная ветвь с внутренней гортанной ветвью в своём составе как двигательные, так и чувствительные волокна. Последние подходят к слизистой оболочке гортани ниже голосовой щели. Двигательные волокна задней ветви иннервируют заднюю перстнечерпаловидную и поперечную черпаловидную мышцы.

Клиника поражения блуждающего нерва

Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Увулярный язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженного пареза голосовых связок) или дизартрии (в связи с парезом мышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна также дисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой).

Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно — полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Вышеперечисленные нарушения создают условия для развития у больного аспирационной пневмонии.

Обследования

  • Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;
  • Оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого);
  • Обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус);

Методика исследование состояния глотательной функции

  • осмотр мягкого неба в покое;
  • осмотр мягкого неба во время фонации;
  • определение небного и глоточного рефлексов;
  • осуществление глотательного теста;

Методика осмотра мягкого неба

При осмотре мягкого неба в покое необходимо обращать внимание на отклонение небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном произношении звуков «а» и «э». При этом отмечается усиление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие подтягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Методика исследования небного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Методика исследования глоточного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц — констрикторов глотки.

Реабилитационные мероприятия

  • логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий);
  • артикуляционная гимнастика;
  • дыхательные упражнения;
  • голосовые упражнения;
  • стимуляция глоточного рефлекса;
  • восстановление глоточного рефлекса:

— глотание воды

— последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

  • тренировочный метод (упражнения, наращивающие силу и объем движений мышц; — усиление произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса);
  • диетический метод (рекомендации по подбору пищи определенной консистенции с целью снижения риска аспирации);

Клиническая оценка состояния пациентки

Клиническая оценка состояния пациентки А. осуществлялась на основании жалоб пациентки А., субъективной оценки ею собственного состояния и методики непосредственного обследования больного.

У пациентки А. была умеренная атрофия и парез жевательных мышц, с вялым парезом мимической мускулатуры справа, но с возможностью смыкания губ. Пациентка с полной афонией, поперхиваниями и затруднениями глотания. Парез мягкого нёба — ввиду этого провисание мягкого неба; увулярный язычок отклонялся влево. Атрофия языка с перетянутостью его массы вправо. Движения языка нарушены, но возможны. Обращают на себя внимание хорошие движения кончика языка (загибает его кверху, кладет на верхнюю и нижнюю губу, цокает), хотя в результате проведенной операции его немного подтянули назад за счет фиксации к глотке, ввиду удаления части гортани, пищевода и желудка. Глоточный рефлекс отсутствует. Гиперсаливация. Дисфагия у пациентки А. обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия). Сужение просвета после оперативного вмешательства составляла до 0,7 см. Не было звучной речи.

Акт глотания здорового человека

Нормальный акт глотания предполагает полный контроль за действиями мышц рта, мышц языка, глотки, гортани и пищевода, которые задействованы напрямую в процессе глотания. Мышцы рта, языка, глотки, гортани и пищевода должны действовать полностью согласованно и в определенном темпе. При этом, эффективность и слаженность акта глотания зависит также от мышц шеи и челюсти. Скорость прохождения пищи по пищеводу зависит от консистенции пищи: плотная проходит за 3 — 9 с, жидкая — за 1 — 2 с.

Восстановление функций глотания

Комплекс артикуляционной гимнастики для восстановления глотания

  1. Высунуть язык. Не убирая языка произносить звук «Г» пять раз. Отдохнуть. Повторить несколько раз.
  2. Поочередно повторять звуки «И — У». Глоточные мышцы должны напрягаться.
  3. Крепко держите кончик языка зубами и сделайте глотательное движение (вы почувствуете напряжение в горле и затруднение с началом глотания)
  4. Зевнуть с широко раскрытым ртом, сглотнуть.
  5. Имитация рвотных движений.
  6. Имитация жевания.
  7. При возможности: глотание: а) слюны, б) капель воды, сока и.т.п.; или просто имитация глотательных движений.

На логопедических занятиях с пациенткой А. приходилось вырабатывать приемы, облегчающие прохождение пищи. Пациентка А. принимала вынужденное положение, делала «пустые” глотательные движения.

Требовалось наблюдать за каждым глотком пациентки А., обращать внимание на кашель, указывающий на неблагополучие при глотании и одновременно защищающий дыхательные пути от аспирации. Поэтому после каждого глотка просила пациентку А. произнести тянущийся гласный звук или слог с таким звуком (например «ах»).

Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания. Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза подбородок к груди, а больным с односторонней слабостью мышц языка — небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании.

  1. Твердое отрывистое произнесение гласных А, Э, И, О, У.
  2. Произносить, удерживая кончик высунутого языка пальцами: И-А, И-А … (звук И отделяется от А паузой).
  3. Удерживать воду во рту, при разном положении головы (с наклоном вниз, прямо, запрокинутой голове).
  4. Имитация натуживания с закрытым ртом (слабо, средне, сильно)
  5. Артикуляционные упражнения для языка

Примечание: нет необходимости применять весь комплекс упражнении для одного пациента. Выбор зависит от степени выраженности нарушении глотания, от возможностей больного.

Выбор пищи

Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при ее приеме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс. Известно, что более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути. В том случае, если риск аспирации есть, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности, который проводит логопед — афазиолог:

Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма

  1. Нектар (густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа) — 5 — 10 — 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
  2. Жидкость (вода, сок, чай, кофе) — 5 — 10 — 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
  3. Пудинг (пудинг, густой йогурт) — 5 — 10 — 20 мл

В остром периоде болезни консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного. В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания. Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко).

Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.

Восстановление дыхания

Пациентка жаловалась на затрудненное дыхание. И мы приступили к курсу дыхательных упражнений, который был крайне необходим моей пациентке А.:

«Дутье в губную гармошку».

Оно активизирует оставшиеся части гортани. Рекомендуется дуть в губную гармошку сидя, спокойно, слегка приопустив голову, на одной ноте в течение 1 минуты 8 — 12 раз в день (интервалы не менее 20 минут). Прислонив гармошку к губам, она медленно вду­вает и выдувает воздух. Вдох и выдох был неполный — выдох длился 2 — 3 секунды. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15 — 20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день. После двух недель работы как совместно, так и самостоятельного проведения курса дыхательных упражнений выдох удлинился до 6 — 7 секунд.

Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередо­ванием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положе­ние — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит).

Через 7- 10 дней добавляются упражнения, способствующие ак­тивизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гор­тани. Это были повороты головы вперед и назад, в сторону. Это поднимание и опускание плеч.

Комплекс гимнастических упражнений специальной дыхательной гимнастики для лиц с нарушениями голоса с учетом оперативного вмешательства

№ п п Исходное положение Описание упражнения Дозировка Методические
указания
1 Сидя на стуле Вдох спокойный через нос, выдох через рот 4 — 5 раз Выдох удлинен
2 Сидя на стуле, руки на коленях Развести руки в стороны- вдох, руки на колени — выдох 4 — 5 раз Темп медленный, выдох через рот удлинен
3 Сидя на стуле Вдох спокойный через нос, на выдох — произнести звук 5 — 6 раз Выдох удлинен. Не напрягать мышцы шеи
4 Сидя на стуле, пальцы рук на ребра На вдох расширить грудную клетку в стороны, на выдох сжать грудную клетку и выпрямиться 4 — 5 раз Выдох удлинен
5 Сидя на стуле, руки на поясе Отвести руку прямую в сторону — вдох, на выдох рука прямая над головой, с одновременным наклоном туловища в сторону и в исходное положение 3 — 4 раза
в каждую
сторону
Выдох удлинен через рот
6 Сидя на стуле, руки на коленях На вдох развести руки в стороны, на выдох обнять себя и выпрямиться 4 — 5 раз Выдох удлинен через рот
7 Сидя на стуле, руки на поясе Круговые движения на 4 счета По 3 раза в каждую сторону Дыхание произвольное
8 Сидя на стуле Вдох спокойный через нос, на выдох произвести звук 5 — 6 раз Выдох удлинен. Не напрягать мышцы шеи
9 Сидя, облокотившись на спинку стула, ноги выпрямить, расслабиться, одна рука на груди, другая на животе Диафрагмальное дыхание, мысленно произносить фразу: «Я — на вдохе, на выдохе: глубоко, ровно и плавно дышу» 1 — 2 минуты Выдох удлинен через рот

Восстановление голоса

В послеоперационном периоде пациентка говорила хорошо шепотом, но её шепот слышен только в тишине на расстоянии не более 1,5 м.

Устойчивый голос был получен через «жужжание». Затем произносились слоги со звонкими щелевыми звуками , . На последующих занятиях были сделаны попытки произнесения слогов со звуком . Голос появился грубый, с охриплостью. Однако голос быстро истощался, и пациентка переходила опять на шепотную речь. Занятия продолжались.

Далее следует более усложнять упражнения с йотированными и гласными звуками. Предлагается произнесение сочетаний «ай-яй-яй», «ой-ей-ей» (плавно и мелодично), а также сочетаний гласных звуков . Эти упражнения следует продолжать не менее 2 недель, и только после того как они не будут вызывать утомления и станут доступными для повторения с естественными модуляциями — следует приступать к вокальным упражнениям.

Задачами завершающего этапа являются расширение диапазона голоса, приближение его тембра к обычной норме, а также увеличение количества модуляций.

Литература

pneumonía // Respirology. — 2004. — №9. — Р.35-37. misnomer // Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 33. — Р. 1161-1162.

6. Jurado R.L., Franco-Paredes C. Aspiration pneumonia: a

2. Yarmuhamedova M.R. Course and prognosis in epilepsy // Nevrologicheskij Vestnik. — 2012. — №3. — P.64-68. (in Russian)

3. Bartlett J.G. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space // Clin Infect Dis. — 1993. — №4. — P.248-250.

6. Jurado R.L., Franco-Paredes C. Aspiration pneumonia: a misnomer // Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 33. — P.1161-1162.

Информация об авторах:

Information About the Authors:

e-mail: med-nya@yandex.ru

© НИКИТЕНКО П.С., МИКЛЯЕВА П. В., НИКИТЕНКО С.В., ТИМОШЕНКО Е.В., КАРНАУХ В.Н. — 2016 УДК 616.8-005

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У БОЛЬНОГО С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ ЖЕЛУДКА

Павел Сергеевич Никитенко1,2, Полина Владимировна Микляева2, Сергей Владимирович Никитенко2, Елизавета Викторовна Тимошенко2, Валентина Николаевна Карнаух1 (‘Амурская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. Т.В. Заболотских;

2Благовещенская городская клиническая больница, гл. врач — С.В. Петрухин)

Резюме. Ишемический инсульт (ИИ) традиционно считается заболеванием людей пожилого возраста. Однако, его развитие возможно в молодом возрасте вследствие различных причин, в том числе — паранеопластического синдрома. В статье описывается клиническое наблюдение ИИ, ассоциированного с раком желудка.

Ключевые слова: рак желудка, ишемический инсульт, лица молодого возраста, аденокарционома желудка, па-ранеопластический синдром.

ISCHEMIC STROKE iN PATiENT WITH GASTRIC’S ADENOCARCINOMA

Blagoveschensk, Russia)

Key words: a stomach cancer, ischemic strokes in young people, paraneoplastic syndrome.

Паранеопластические синдромы (ПС) — это группа синдромов, обусловленных опосредованным действием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет и регу-ляторные системы организма, и проявившиеся в отдалении от опухоли и ее метастазов. Впервые случай ПС был описан в 1865 году французским врачом Арманом Труссо на примере тромбофлебита верхних и нижних конечностей у больных со злокачественным раком желудка, матки и яичка . По иронии судьбы, спустя 1,5 года первооткрыватель первого ПС сам стал жертвой своего открытия, обнаружив у себя тромбофлебит левой руки. 27 января 1867 года Арман Труссо умер от рака желудка. За вклад в науку, гемостатический ПС назван его именем, объединив не только тромбозы вен, но и артерий .

Достоверно известно, что рак может приводить к состоянию гиперкоагуляции. Это связано с повышенной выработкой прокоагулянтов, цитокинов, ингибирова-нием противосвертывающей системы крови. В литературе имеются единичные случаи описания развития инсульта вследствие активности злокачественного но-

вообразования . Нами представлено клиническое наблюдение развития инсульта при злокачественном течение аденокарциномы желудка.

Больной Т., 36 лет, поступил в приемное отделение городской клинической больницы с жалобами на слабость и онемение в левых конечностях, нарушение речи. Данное состояние развилось ночью. Лекарственные препараты не принимает, АД не контролировал. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение (стаж 10 лет по пачке в день).

Состояние тяжелое. Телосложение правильное, астеническое, пониженного питания. Сознание ясное, критичен. Температура тела 36,4оС. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 76 в минуту. АД 160/100 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в зоне эпигастрия. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги.

В неврологическом статусе: центральный парез лицевой мускулатуры и языка слева, легкая дизартрия, слева — гемигиперстезия, центральная гемиплегия с оживлением рефлексов и патологическими стопными рефлексами.

Офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен, периферия без особенностей. ЭКГ: Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде. Рентгенография органов грудной клетки — без патологии. Дуплексное сканирование бра-хиоцефальных артерий (БЦА): тромбомассы в просвете внутренней сонной артерии справа со стенозированием до 65-70%, что свидетельствовало о движении тромба в дистальном направлении. Компьютерная томография (КТ) головного мозга: гиподенсивныйучасток с неровным нечетким контуром в теменной, лобной и височной долях правого полушария размерами 93 х 53 х 76 мм. УЗИ сердца: камеры сердца не расширены, клапанный аппарат не изменен, сократительная способность левого желудочка не нарушена, фракция выброса 55%.

Учитывая острое развитие заболевания, клиническую картину, данные инструментального обследования установлен диагноз: «Ишемический инсульт атеро-тромботического генеза в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонняя гемиплегия. Дизартрия. Гипертоническая болезнь III. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. Анемия тяжелой степени тяжести неустановленной этиологии».

В связи с анемией тяжелой степени тяжести по протоколу была проведена фиброгастродуоденоско-пия — в области дна желудка по малой кривизне, средней и нижней 1/3 тела с переходом в антрум, имеет место опухоль размером 10х8 см в диаметре с неровными контурами, с участками некроза, изъязвлений, наличием тромбов плотно фиксированных к опухоли. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. ША. Взят материал на биопсию. По данным цитологического и гистологического исследования — аденокарцинома, участки инфильтрирующего недифференцированного железистого рака. Консультирован онкологом, установлен диагноз: Аденокарцинома тела желудка Т4ЫхМх. Распад. Состояние желудочно-кишечного кровотечения. Анемия смешанного генеза, тяжелой степени тяжести.

В связи с развитием кровотечения переведен в хирургическое отделение, где проведена экстренная операция по жизненным показаниям — верхне-срединная лапаро-томия с гастрэктомией и наложением эзофагоеюноана-стомоза по Гиляровичу. Получен препарат — желудок с опухолью на задней стенке в кардиальном отделе размерами до 8х10 см в диаметре с язвенным дефектом, прорастающий всю стенку до серозы, большой сальник и окружающими лимфоузлами. В послеоперационном периоде состояние больного усугубилось развитием нарастающей дыхательной недостаточности. По данным КТ органов грудной клетки выявлены КТ-признаки тромбоэмболии сегментарных и субсегментарных легочных артерий обоих легких. На УЗИ сосудов нижних конечностей обнаружен тромбоз медиальной суральной вены. В экстренном порядке оперирован, выполнена перевязка большой поверхностной вены слева. Несмотря на проводимую послеоперационную терапию больной скончался от развития полиорганной недостаточности, отека легких и мозга.

После патологоанатомического вскрытия установлено следующее заключение:

Основной диагноз: Рак желудка с распадом (гистологическая низкодифференцированная аденокарцинома).

Осложнения: Раковая интоксикация. Раковая кахек-

сия. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Паранеопластический двусторонний плеврит. Анемия смешанного генеза (миелотоксическая, постгеморрагическая). Паранеопластический мигрирующий флебо-тромбоз: флотирующий тромб медиальной суральной вены слева, тромбоз ВСА справа. Тромбоэмболия сегментарных и субсегментарных ветвей лёгочной артерии, двусторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония. Ишемический инфаркт в лобно-теменно-височной долях правого полушария головного мозга. Дистрофические изменения паренхиматозных органов с развитием полиорганной недостаточности. Отёк лёгких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь (масса сердца — 420 г, толщина левого желудочка — 1,6 см).

Расхождения окончательного клинического и пато-логоанатомического диагнозов нет.

В приведенном случае клиническая картина, стеноз ВСА до 70% тромбо-массами ипсилатерально пораженному полушарию, обширность инфаркта мозга по данным нейровизуализации, отсутствие потенциальных источников кардиоэмболии и наличие признаков ИИ (развитие во сне, преобладание очаговой симптоматики над общемозговой) свидетельствовало в пользу ате-ротромботического варианта. Однако, молодой возраст, отсутствие классических факторов риска (гиперхоле-стеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертен-зия), стенозирование просвета артериального русла при отсутствии выраженного атеросклеротического поражения и отсутствие кардиального источника эмболии создает вопрос о генезе развития тромбообразования.

Аденокарцинома составляет 95% всех злокачественных опухолей желудка и стоит на 2 месте по встречаемости у мужчин после рака легкого. Клиническая картина рака часто имеет бессимптомное течение вплоть до поздней стадии, а развитие и рост опухоли осложняются развитием ПС .

В основе механизма формирования тромбо-масс при ПС лежит триада Вирхова — повышенная свертываемость крови, снижение кровотока, нарушенная целостность сосудистой стенки . Синтез раковых прокоагулянтов и цитокиновое повреждение интимы сосуда вследствие активности опухоли, нестенозирую-щее атеросклеротическое поражение брахиоцефального русла создали благоприятные условия для образования тромбо-масс.

Кроме того, типичным гематологическим ПС считается тромбоцитоз (количество тромбоцитов в анализах крови более 450х109/л), который может встречаться при опухолях любой локализации и является фактором риска развития ишемических нарушений , что наблюдалось и у нашего больного.

Подтверждением склонности к тромбообразованию является развитие в послеоперационном периоде ТЭЛА на фоне тромбоза медиальной суральной вены. Таким образом, гемостатический ПС стал не только причиной развития инфаркта мозга, но и, преследуя больного на всем течении заболевания, привел к развитию тяжелых осложнений в послеоперационном периоде, явившихся причиной смерти больного.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 01.10.2016 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Trousseau A. Phlegmasiaalbadolens // Clinique Medicale de l’Hotel-Dieu de Paris. — 1865. — №3. — P.654-712.

8. Varki А. Trousseau’s syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms // Blood. — 2007. — Vol. 110. №6. — P. 17231729.

11. Schafer A.I. Thrombocytosis // The New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 350. — P.1211-1219.

1. Trousseau A. Phlegmasiaalbadolens // Clinique Medicale de l’Hotel-Dieu de Paris. — 1865. — №3. — P.654-712.

8. Varki A. Trousseau’s syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms // Blood. — 2007. — Vol. 110. №6. — P. 17231729.

11. Schafer A.I. Thrombocytosis // The New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 350. — P.1211-1219.

Информация об авторах:

Никитенко Павел Сергеевич — аспирант кафедры нервных болезней, психиатрии и наркологии Амурской государственной медицинской академии,675000 г. Благовещенск, ул. Горького, д. 95, e-mail: amurdoctor1690@gmail.com;

Микляева Полина Владимировна — врач-невролог, заведующий неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы; Никитенко Сергей Владимирович — врач-реаниматолог неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы; Тимошенко Елизавета Викторовна — врач-невролог неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы; Карнаух Валентина Николаевна — д.м.н., профессор кафедры нервных болезней, психиатрии и наркологии Амурской государственной медицинской академии.

Information About the Authors:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *