Мыщелки плечевой кости

Актуальность темы исследования

1. Высокая частота повреждения дистального мыщелка плеча у детей
2. Тяжесть повреждения, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями строения локтевого сустава у детей
3. Трудность и сложность оперативных доступов к локтевому суставу у детей в отличии от взрослых
4. Наличие ростковых хрящевых зон, которое приводит к развитию оссификатов и артрогенных контрактур
5. Выбор метода лечения зависит от характера, сложности травмы и квалификации травматолога
6. Возможные тяжелые ранние осложнения (травма нервов и сосудов, развитие контрактуры Фолькмана).
7. Поздние осложнения – варусная деформация локтевого сустава, гетерогенная оссификация и контрактура сустава.

Ключевые слова частота повреждения локтевого сустава, переломы, деформации суставов, тяжесть и сложность повреждения, осложнения

Tactics of treatment of supracondylar and transcondylar fractures in children

Pukalova I.M.
2nd traumatology department

City Children’s Hospital //1, Almaty

The relevance of the research

Балалардың айдаршық үсті және айдаршықтан тыс сынықтарын емдеу тәсілі

Пукалова И.М.

Жоғары санатты дәрігер-травматолог

Алматы қ. № 1 ҚКБА 2-травматология бөлімшесі

Зерттеу тақырыбының өзектілігі

1. Балалардың иығының алшақтық айдаршығының жарақатының жоғары жиілігі
2. Балалардың шынтақ буыны құрылысының анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты жарақаттың ауырлығы
3. Балалардың шынтақ буыны құрылысына операция жасаудың ересектерге қарағанда қиын әрі күрделілігі
4. Оссификаттар мен артрогендік контрактуралардың дамуына алып келетін өскінді шеміршек аумақтарының
5. Емдеу әдісін таңдау жарақаттың сипаты мен күрделілігіне және травматологтың санатына байланысты
6. Болуы мүмкін ерте туындайтын ауыр асқынулар (нервтер мен қан тамырларының жарақаты, Фолькман контрактурасының дамуы).
7. Кеш пайда болған асқынулар – шынтақ буынның варустық деформациясы, гетерогенді оссификация және қан тамыры контрактурасы.

Кілттік сөздер: шынтақ буын жарақатының жиілігі, жарақаттың ауырлығы мен күрделілігі, асқынулар

За период 2008 – 2010 год во 2-ом травматологическом отделении было пролечено с переломом дистального мыщелка плеча 320 больных что составило (15,1%) всех травматологических больных.

По характеру перелома:

1. Закрытые надмыщелковые переломы-65 больных

2. Закрытые чрезмыщелковые переломы плеча: разгибательные – 168 больных, сгибательные – 62 больных, Т – образные и У – образные – 23 больных.

3. Открытые чрезмыщелковые переломы-2 больных

Внутрисуставной перелом – это, прежде всего повреждение всего сустава. Что накладывает отпечаток на все элементы врачебной деятельности: диагностику , лечение ,профилактику осложнений и тяжелых последствий повреждения. Осложнения при над- и чрезмыщелковых переломах подразделяются на ранние в момент получения травмы – полное повреждение сосудов и нервов костными отломками ,развитие контрактуры Фолькмана, после репозиции ,вследствие развития отека и не своевременного устранения сдавление гипсовой лонгеты ,травматические порезы нервов отдаленные -варусная деформация локтевого сустава, гетерогенная оссификация мягких тканей ,контрактуры сустава.

Клиника – жалобы на выраженный отек, деформацию, ограничение движений в локтевом суставе при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах . Всем больным была произведена рентгенография локтевого сустава в 2-х проекциях. Методы лечения:

1. I. Консервативные – закрытая репозиция наложением гипсовой лонгеты, скелетного вытяжения за локтевой отросток ,остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
2. II. Оперативные . Артротомия, санация сустава, открытая репозиция, фиксация спицами Киршнера,

В нашей клинике приоритетными являются консервативные методы лечения. Это объясняется сложностью операционных доступов при травмах локтевого сустава у детей, в отличие от взрослых , наличием крупных нервных стволов и сосудов, малым размером операционного поля. 318 больным была произведена закрытая репозиция . Закрытая репозиция производится согласна биомеханики смещения костных отломков, повреждения надкостницы и мышц и включает 4 этапа репозиции:

1. Устранение смещение по длине.

2. Устранение ротационного смещения

3. Устранение бокового смещения по ширине

4. Устранение боковых смещений кзади при разгибательных чрезмыщелковых и кпереди при сгибательных чрезмыщелковых переломах.

После сопоставления костных отломков накладывается гипсовая лонгета: при разгибательных над- и чрезмыщелковых переломах от кончиков пальцев до в/3 плеча в сгибании в локтевом суставе под углом 450 в положении предплечья между пронацией и супинацией, при сгибательных в разгибании под 160-170 в супинации предплечья. После выхода больного из наркоза проводится контрольная рентгенография в 2-х проекциях. Больные находятся под наблюдением врача травматолога.. В течение первых 3-х суток идет нарастания отека в области перелома. Клинически это проявляется нарастанием болевого синдрома ,отеком в области локтевого сустава и кисти , образованием фликтен. В первые сутки производится расслабление гипсовой лонгеты для профилактики синдрома сдавления сосудов и нервов, Больные получают обезболивание , физиолечение: УВЧ- терапию. Это способствует спаданию отека и улучшению кровообращения в области перелома. На 5-ые сутки производится контрольная рентгенография, при удовлетворительном сопоставлении костных отломков , больные выписываются на амбулаторное лечение дети с обязательной контрольной рентгенографией на 10-ые сутки в амбулаторных условиях под наблюдением хирурга поликлиники. Если на 5-ые сутки в отделении произошло вторичное смещение, то проводится повторная репозиция. Повторные репозиции были проведены у 32-х больных . Это связано с тем ,что после с падения отека появлялось вторичное смещение. Недопустимыми смещениями являются смещения к наружи- варусная деформация и ротационное смещение. Открытая ,репозиция поведена двоим больным с открытыми чрезмыщелковыми переломами с металлоостесинтезом спицами Киршнера.

Из осложнений ранних: у 4-х больных отмечались парезы срединного и лучевого нервов . Лечение консервативное : прозерин по схеме, сосудистые препараты, физиолечение, парезы купировались на 25-45 сутки. Фликтены появляются у каждого третьего больного –лечение расслабление лонгеты и перевязки, фликтены подсыхают на 3-4-е сутки. Полного повреждения сосудов и нервов не было. Из отдаленных – cubitus varus 4- х больных, связанно с не устраненным вторичным смещением на уровне поликлинического звена. Таким образом приоритетным лечением является консервативное 318 (99,3%) оперативное по строгим показаниями неэффективности консервативного лечения 2(1,7%)

Высокая квалификация врачей травматологов экстренной хирургии и травматологического отделения позволяет консервативными методами добиться удовлетворительных сопоставлений отломков при сложных переломах дистального конца плечевой кости.

Выводы: По нашим данным приоритетным методом лечения (99,3%) является консервативный, который является менее травматичным и не наносит психологическую травму ребенку, чем операция и экономичным. Оперативное лечение показано открытых над и чрезмыщелковых переломов, медиального надмыщелка (1,7%).

Литература

Пукалова И.М

Врач-травматолог высшей категории

2-е травматологическое отделение ДГКБ №1.г.Алматы

Поисковые слова:

• чрезмыщелковые переломы у детей
• фликтена под гипсом
• пукалова переломы
• реабилитация после чрезмыщелкового перелома
• чрезмыщелковый перелом локтевого сустава
• чрезмыщелковый перелом плечевой кости у детей
• контрактура фолькмана лечение
• надмыщелковые переломы плечевой кости протокол
• переломы плеча у детей

• Предлагаем современную диагностику
• Накладываем современные повязки вместо гипса при переломах («Целлакаст», «Турбокаст»)
• Назначаем эффективное восстановительное лечение

Перелом – это нарушение целостности костей скелета, которая возникает под воздействием внешней силы, превышающей запас прочности кости. Нарушение целостности кости может быть как полным, так и частичным. Кроме того, переломы подразделяются на закрытые (не сообщаются с внешней средой) и открытые — сообщаются с внешней средой, через повреждение покровных тканей, возникших при приложении травматической силы.

Причины

Основной причиной возникновения переломов являются травмы. Кроме того, переломы могут возникать в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями прочности костной ткани (остеопороз, опухоли и т.д.).

Диагностика

Рентгенодиагностика является основным методом диагностики переломов. Именно наличие рентгенограмм поврежденного участка кости и служит объективным критерием перелома.

Симптомы

Для того, что установить диагноз «перелом» необходимо наличие различных критериев, которые бывают абсолютными и относительными.

Относительные признаки перелома

• боль, которая усиливается в области перелома, при приложении нагрузки.
• отёк, обычно возникает не сразу. Обладает малым диагностическим значением, по причине того, что может встречаться и при других травмах
• гематома, появляется в области перелома (чаще не сразу)
• нарушение функции — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности

Абсолютные признаки перелома

• патологическая подвижность — конечность подвижна в том месте, где перелом. В случае неполных переломов, может быть слабо выражен.
• крепитация костных отломков — ощущение своеобразного «хруста» под рукой в месте перелома.
• костные отломки — могут быть видны в ране

Лечение

Главная задача лечения перелома – это восстановление анатомической целостности кости и сохранение ее нормальной формы.

Костная клиника — единственный частный травмпункт в Петрозаводске! В нашей клинике оказывается экстренная травматологическая помощь без очередей. Мы проводим комплексную диагностику и лечение всех видов травм и повреждений. В лечении травм мы применяем самые современные материалы.

Необходимость восстановительного лечения при переломах и травмах

Длительная обездвиженность конечности может повлечь за собой различные осложнения, одним из которых является контрактура (резкое ограничение подвижности суставов из-за патологических изменений в тканях). Помимо ограничения движений в суставе, при контрактурах возникает ранняя атрофия мышц (это проявляется в уменьшении размеров мышцы, их силы и выносливости). Лечение контрактур наталкивается на определенные трудности. При длительном бездействии сустава и при отсутствии соответствующего лечения контрактуры может наступить анкилоз сустава (полная утрата подвижности).

Именно поэтому для лечения и профилактики развития контрактур суставов так важно уделить внимание восстановительным методам лечения. В нашей Клинике к лечению травм подходят комплексно — Вы можете пройти у нас курс восстановительного физиолечения.

Мы стараемся максимально облегчить тяжелый период в жизни наших пациентов!

Программа лечения данного заболевания в «Костной клинике» может включать в себя:

Магниторезонансная терапия

Криотерапия

Тераквантовая терапия

Инфракрасный прогрев

Электротерапия

Эхотермотерапия

Посмотреть все методики

.. 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ..

Переломы мыщелков плечевой кости

Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости

Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).

Симптомы и распознавание. В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона эпифиза.

Лечение. Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8- 10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).

У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые.

Межмыщелковые переломы плечевой кости

Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как

сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.

Симптомы и распознавание. При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно диагностировать повреждение сосудов и нервов.

Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90- 100°,, а предплечье – в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата Волкова- Оганесяна. У детей руку фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед. Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.

Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток, которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать движения в локтевом суставе.

У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке. Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10 дней.

Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и 7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету.

Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых.

Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез делают продольный по

середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней.

При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений, анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных переломах ограничиваются установлением конечности в функционально выгодном положении и функциональным лечением.

Перелом наружного мыщелка плечевой кости

Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь сустава.

Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом, при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху, выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.

Симптомы и распознавание. Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у детей. Причина

заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел, который на снимке не выявляется.

Лечение. Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей — лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.

Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением отломков до и после остеосинтеза спицами.

Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим обезболиванием. Помощник

кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей — через 2 нед. В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.

Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.

В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей — через 2 нед. Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления.

Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами.

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через

локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до 10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть.

Симптомы и распознавание. Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.

Лечение. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней, а в дальнейшем — съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионно- дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

Актуальность

Перелом верхней части плечевой кости (проксимальный отдел плечевой кости) является распространенной травмой у пожилых людей. Это часто называют переломом плеча. В типичном случае, перелом кости (кость ломается) происходит в месте, которое чуть ниже плеча, обычно после падения. Большинство из этих переломов происходят без нарушения целостности кожи, лежащей над переломом. Пострадавшая рука часто поддерживается перевязкой, пока перелом в достаточной степени не заживет, чтобы восстановилось движение плеча. Более тяжелые (смещенные) переломы можно лечить хирургическим путем. Это может включать фиксацию фрагментов перелома с помощью различных средств. Альтернативно могут заменять верхнюю часть сломанной кости (замена половины »плеча» гемиартропластика). Реже заменяют весь сустав, включая суставную сумку (полная замена »плеча»). Для помощи в восстановлении функции часто используют физиотерапию.

Результаты поиска

Мы провели поиск в медицинских базах данных по ноябрь 2014 года и включили рандомизированные исследования (31 исследование) с общим числом участников — 1941. Только в одном исследовании были протестированы большинство из 18 сравнений вариантов лечения. Лучшие доказательства были представлены в восьми исследованиях, одним из которых было относительно большое многоцентровое исследование. В этих исследованиях изучали, лучший ли результат давало хирургическое лечение, чем не-хирургическое лечение при смещенных переломах.

Основные результаты

Девять испытаний оценили не-хирургическое лечение при менее тяжелых переломах. Одно из испытаний показало, что тип повязки на руку в виде ремня, был в целом был удобным, чем бинтование к телу. Были некоторые доказательства того, что ранняя мобилизация (в течение одной недели), по сравнению с отсроченной мобилизации (после трех недель), приводила к уменьшению боли и более быстрому восстановления у людей со «стабильными» переломами. Два исследования предоставили слабые доказательства, что многие пациенты могли достичь положительного результата при достаточной установке (инструктаже) на самостоятельные упражнения.

Восемь исследований, с участием 567 человек со смещенными переломами, сравнивали хирургическое против не-хирургического лечения. По сообщениям пациентов объединенные результаты из пяти самых последних исследований показали, что не было никаких существенных различий между двумя подходами по таким мерам эффекта, как функция и качество жизни через 6, 12 и 24 месяца. Была небольшая разница между двумя группами по смертности. В два раза больше пациентов в группе с хирургическим вмешательством, были про-оперированы дополнительно или вторично. У большего числа пациентов в группе с хирургическим вмешательством были неблагоприятные события.

Двенадцать испытаний (744 участников) изучали различные методы хирургического лечения. Были слабые доказательства некоторых различий (например, в осложнениях) между некоторыми вмешательствами (например, различные устройства или различные способы использования устройств).

Были очень ограниченные доказательства, свидетельствующие о подобных результатах для ранней мобилизации по сравнению с отсроченной после хирургической фиксации или гемиартропластики.

Качество доказательств

В большинстве из 31 исследований были выявлены недостатки, которые могли бы повлиять на достоверность их результатов. Мы считаем, что доказательства были либо высокого, либо среднего качества по результатам сравнения хирургического вмешательства против не хирургического лечения. Это означает, что мы весьма уверены, что эти результаты являются надежными. Качество доказательств для других сравнений было оценено как «низкое» или «очень низкое», что означает, что у нас очень мало уверенности в этих результатах.

Выводы

Хирургические вмешательства не приводят к лучшему результату для большинства людей со смещенными переломами проксимального отдела плечевой кости и скорее всего, приводят к большей потребности в последующей операции. Нет достаточных доказательств, чтобы определить наилучшее не-хирургическое или хирургическое лечение для этих переломов.