Мыщелки коленного сустава

Рис. 6. Основные сгибатели колена.

коленном суставе происходит сгибание (flexio) и разгибание (extensio) голени, а также наружная и внутренняя ротация голени относительно бедра.Основными сгибателями являются мышцы (рис. 6), ограничивающие с боков подколенную ямку (полуперепончатая и полусухожильная с медиальной стороны и двуглавая с латеральной они действуют наиболее эффективно, когда тазобедренный сустав согнут. Дополнительными сгибателями являются грациозная, портняжная и медиальная часть икроножной (с внутренней стороны), а также подколенная и латеральная часть икроножной (с наружной стороны). Когда колено находится в согнутом состоянии («разблокировано») большеберцовая кость может совершать ротационные движения на бедренной кости, 40 градусов наружу и 30 градусов внутрь: латеральная группа мышц подколенной ямки и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, вращают голень наружу, а медиальная группа и подколенная мышца — внутрь.

Рис. 7.

едиальная, латеральная и промежуточная широкие мышцы начинаются на бедренной кости (рис.7) и представляют собой мощный разгибательный аппарат, который стабилизирует колено, особенно при нагрузке. Медиальная широкая мышца располагается наиболее дистально и максимально сокращается на последних 10 градусах разгибания, принимая участие в блокировании медиальной ротации бедра на большеберцовой кости. Прямая мышца бедра (четвертый компонент квадрицепса) берет свое начало на передней верхней ости подвздошной кости и, таким образом, действует на два сустава (тазобедренный и коленный).При прямом положении нижней конечности голень является прямым продолжением бедра, образуя с ним угол около 180°. Ligg. collateralia очень сильно натянуты, что не дает возможности делать движения в сторону. Почти до последнего предела натянуты и крестообразные связки и задняя поверхность суставной сумки. Из этого исходного положения возможно активное сгибание до 130°, после чего можно получить пассивное сгибание до 150-160° (путем наружного нажима на голень или бедро). При последней степени сгибания обе крестообразные связки закручиваются и удлиняются ad maximum, а надколенник смещается книзу от facies patellari по суставным плоскостям condyli femoris. При этом положении контуры колена закруглены. Наибольшую степень ротации голени возможно получить при сгибании под углом около 70°. Внутреннее вращение возможно только около 10°, ему препятствует закручивание крестообразных связок, а наружное около 40°, т.к. ему препятствует lig. collaterale tibiale.

Содержание

Исследование нормального коленного сустава
- Библиографическая ссылка
Как правильно пишется
Какое правило применяется
Примеры предложений
Как неправильно писать

Исследование нормального коленного сустава

Осмотр. Поверхностное расположение коленного сустава облегчает осмотр и позволяет прощупать обширные отделы бедра и голени, участвующие в образовании сустава. Осмотром коленного сустава определяют ось нижней конечности. В норме ось нижней конечности проходит от центра вращения головки бедренной кости через середину надколенника до середины голеностопного сустава (рис. 8, а).

Рис. 8. Формы коленных суставов.

Направление оси бедра к оси голени подвержено значительным индивидуальным, возрастным и половым вариациям. В детском возрасте наблюдается как физиологическое явление искривление коленных суставов выпукло кнаружи: внутренние поверхности колен у маленького ребенка не соприкасаются (genu varum) (рис. 8, б). Такая форма ног независимо от пола сохраняется в среднем до 3—4-го года жизни. С этого времени физиологическая установка genu varum начинает постепенно исчезать, переходя в genu rectum и затем в genu valgum (рис. 8, в). У лиц мужского пола нередко не происходит наружного отклонения голени; ось голени у мужчин часто совпадает с осью бедра (genu rectum). У. девочек эволюция установки бедра и голени совершается значительно быстрее. Физиологическая установка genu valgum у женщин выражена значительно резче, чем у мужчин. К старости независимо от пола приходиться чаще наблюдать genu varum.

При детальном осмотре области коленного сустава видно, что рельеф его образован костными и мышечными возвышениями и в меньшей степени связками. Когда колено разогнуто, над поверхностью коленного сустава возвышается коленная чашка. По бокам, кнаружи и кнутри от нее заметны два западения, ограниченные проксимально краями т. т. vastus medialis et lateralis. Снаружи и изнутри колена выступают медиальный и латеральный мыщелки бедра, ограничивающие вышеназванные западения (парапателлярные ямки). Дистальной их границей служат заметно выдающиеся мыщелки голени. Парапателлярные ямки имеют при исследовании большое практическое значение, так как они соответствуют месту, где сумка коленного сустава располагается непосредственно под кожей. При осмотре в профиль передний контур бедра над коленной чашкой в нормальных условиях образует западение. Этот отдел в клиническом отношении также представляет большое практическое значение, так как здесь расположен верхний заворот сумки коленного сустава. Подколенная ямка ограничена снаружи сухожилием двуглавого мускула, изнутри — полуперепончатой мышцей.

При осмотре ноги сзади с максимально согнутым коленным суставом голень, несмотря на наличие в положении разгибания физиологического ее отклонения кнаружи (genu valgum), ложится на бедро; ось голени при согнутом коленном суставе совпадает с осью бедра. Из этого можно заключить, что физиологическое отклонение осей бедра и голени при разогнутом колене определяется формой передних отделов мыщелков бедра.

Ощупывание. Ощупывание области коленного сустава дает возможность определить следующие отделы костной основы колена: коленную чашку (надколенник) — спереди на всем ее протяжении; мыщелки бедра — спереди, где они не прикрыты коленной чашкой, и с боков; мыщелки большой берцовой кости; бугристость большой берцовой кости (tuberositas tibiae) там, где прикрепляется собственная связка надколенника (lig. patellae proprium); суставную щель и головку малой берцовой кости. Из мягких тканей легко пальпируются сухожилия мышц и собственная связка надколенника. Сумка сустава нормально не прощупывается.

Амплитуда движений. Из разогнутого положения ноги (180°) активное сгибание колена совершается в пределах 128°. Пассивно этот вид движения в коленном суставе может быть увеличен на 30° (Молье). Такое крайнее сгибание получается во время приседания на корточки или при насильственном прижимании пятки к ягодице. Из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразгибание в пределах 12°. Общий размах пассивных движений в коленном суставе равен, по Молье, 170°. При согнутом колене появляется еще один вид движений — ротация кнаружи и кнутри мыщелков большой берцовой кости по отношению к неподвижному суставному концу бедра или соответственное движение бедра при фиксированной голени. При разогнутом колене это движение исчезает. Когда колено согнуто под углом в 45°, то вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании под прямым углом — 50°, при сгибании до 75° амплитуда вращения достигает 60° (Молье).

Размах движений проверяют следующими приемами. В лежачем положении больного при соприкосновении подколенной поверхности с плоскостью стола коленный сустав может быть пассивно переразогнут так, что пятка приподнимается над поверхностью стола на 5—10см.

Сгибание в крайнем пределе допускает соприкосновение пятки с ягодицей.

Боковые движения (отведение и приведение) в разогнутом колене отсутствуют. При согнутом колене и расслабленных боковых связках возможны в незначительных пределах боковые движения. Ротация аналогична боковым движениям. Передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру при целости крестообразных связок отсутствует как при разогнутом, так и при согнутом колене.

При сгибании и разгибании колена суставной конец голени совершает по отношению к мыщелкам бедра два движения: вращательное и плоскостное; суммарный итог таких движений можно представить, сравнив их с движением катящегося не полностью заторможенного колеса.

По нейтральному 0-проходящему методу амплитуда нормальных движений в коленном суставе равна: экст./флек.—5°/0/140°/.

Авторы
Резюме
Рецензия
Файлы
Ключевые слова
Литература

Федоров В.Г. 1 1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России В статье рассмотрены результаты диссертационных работ, выполненных в начале двадцать первого века по проблеме оптимизации лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. В первую очередь, успешный результат лечения зависит от современных методов диагностики, позволяющих спланировать ход операции, и разработанных способов лечения, подтвержденных патентами РФ. В конце статьи делаются выводы, основанные на 46 авторских исследованиях, посвященных решению данной проблемы: при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости происходит сминание губчатого вещества и перелом наружной кортикальной пластинки, прилегающей к зоне вдавления и суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости; образуются несколько кортикальных фрагментов, связанных с надкостницей и с хрящевой частью эпифиза; суставная поверхность вдавленного эпифиза большеберцовой кости чаще всего целая, редко фрагментированная, и связана с субхондральной губчатой костью; часто мениск визуально остается целым — не повреждается (хотя он может быть имбибирован кровью), поэтому его необходимо сохранять для создания конгруэнтности в суставе и для более эффективной ранней реабилитации. С целью полноценной ревизии зоны импрессии необходим доступ с мобилизацией мениска; при невозможности мобилизовать вдавленный фрагмент губчатой кости целесообразнее произвести его остеотомию и репозицию; необходимо заполнять образовавшийся дефект костным аутотрансплантатом или имплантом; целесообразно производить стабильный остеосинтез. 1383 KB 136 KB 298 KB перелом мыщелков диссертация импрессионный перелом мениск артроскопия перелом бедренной кости 1. Ваза А.Ю. Диагностика и лечение закрытых переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2003. – 135 с. 2. Фёдорова Н.С., Труфанов Г.Е., Пчелин И.Г. Результаты магнитно-резонансного обследования пострадавших с импрессионно-раскалывающими переломами мыщелков большеберцовой кости: повреждения связок и менисков коленного сустава / Н.С. Фёдорова, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2012. – № 2(38). – С. 25-30. 3. Гладков Р.В. Совершенствование хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2009. – 134 с. 4. Еникеев М.Г. Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. Москва, 2007. – 162 с. 5. Найманн А.И. Оперативное лечение переломов плато большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.01.15. – Москва, 2011. – 110 с. 6. Хадж Ш.Д.С.А. Лечение внутрисуставных переломов верхнего сегмента большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.01.15. – Москва, 2010. – 78 с. 7. Зубов В.В. Чрескостный остеосинтез внутрисуставных переломов коленного сустава устройством динамической компрессии: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2007. – 154 с. 8. Муса Н.Х. Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Ростов-на-Дону, 2004. – 155 с. 9. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2003. – 157 с. 10. Шакун Д.А. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2004. – 146 с. 11. Воронкевич И.А. Хирургическое лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (клинико-экспериментальное исследование): дис. … д-ра мед. наук: 14.01.15. – Санкт-Петербург, 2010. – 248 с. 12. Емелин А.Л. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов области коленного сустава и система послеоперационной реабилитации больных: дис. … канд. мед. наук: 14.01.15. –Казань, 2011. – 105 с. 13. Панков И.О. Хирургическое лечение около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.15. – Санкт-Петербург, 2008. – 299 с. 14. Воронкевич И.А. Способ остеотомии бугристости большеберцовой кости для доступа в коленный сустав. Патент на изобретение № 2317033. 2008. 15. Федоров В.Г. Патогенетический подход к хирургическому лечению больных с импрессионными переломами костей нижних конечностей: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.15. –Ижевск, 2013. – 304 с. 16. Филиппов О.П., Ваза А.Ю. Способ лечения мыщелков большеберцовой и бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава. Патент РФ на изобретение № 2213534. 2003. 17. Кавалерский Г.М. Лечение им прессионных переломов тибиального плато / Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави, С.В. Донченко, А.И. Найманн // Московский хирургический журнал. – 2011. – №1(17). – С. 27-31. 18. Алабут А.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения конструкций из никелида титана в травматологии и ортопедии: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Ростов-на-Дону, 2003. – 240 с. 19. Фукалов А.Ю. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Пермь, 2006. – 21 с. 20. Никитин С.С. Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2009. – 64 с. 21. Григорян А.К. Хирургическое лечение многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Москва, 2008. – 111 с. 22. Егоров Д.И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2009. – 124 с. 23. Кучеев И.О. Лечение переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей у пострадавших с политравмой: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Санкт-Петербург, 2006. – 160 с. 24. Кривошапко Г.М. Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава: дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. – Курган, 2005. – 95 с. 25. Воронкевич И.А. Способ забора аутотрансплантата для костной пластики /И.А. Воронкевич // Патент на изобретение № 2371127. 2009. 26. Воронкевич И.А. Способ забора костного аутотрансплантата при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости / И.А. Воронкевич // Патент РФ на изобретение № 2377960. 2010. 27. Плоткин Г.Л. и др. Способ лечения импрессионного перелома метаэпифизарного отдела трубчатой кости / Г.Л. Плоткин, В.П. Москалев, А.А. Домашенко, А.Н. Данилов, В.А. Паршин, Я.Г. Плоткин, А.А. Петрова, Е.В. Гаврилов // Патент РФ на изобретение № 2444319. 2012. 28. Здебский И.П., Резник Л.Б. Способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.П. Здебский, Л.Б. Резник // Патент РФ на изобретение № 2375983. 2009. 29. Зайцев Р.В., Михайлов А.Н., Михайлов С.А. Способ остеосинтеза внутрисуставных компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости под контролем артроскопии / Р.В. Зайцев, А.Н. Михайлов, С.А. Михайлов // Патент РФ на изобретение № 2192189. 2002. 30. Гилев Я.Х. и др. Способ остеосинтеза при компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости / Я.Х. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков, Ж.А. Тлеубаев // Патент РФ на изобретение № 2352279. 2009. 31. Казанцев А.Б. и др. Способ остеотомии при изолированных компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости / А.Б. Казанцев, А.Н. Миронов, В.А. Ланшаков, Л.Н. Петров // Патент РФ на изобретение № 2161457. 2001. 32. Егоров Д.И., Комогорцев И.Е., Домашевский В.А. Устройство для репозиции костных отломков при импрессионных переломах / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский // Патент РФ на изобретение № 2344778. 2009. 33. Гафаров Х.З., Емелин А.Л. Устройство для остеосинтеза центрального компрессионного перелома мыщелка большеберцовой кости / Х.З. Гафаров, А.Л. Емелин // Патент РФ на изобретение № 2456953. 2012. 34. Гусейнов А.Г. Устройство для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцовой кости /А.Г. Гусейнов // Патент РФ на изобретение № 2463989. 2012. 35. Панков И.О., Емелин А.Л., Бизяева Л.Н. Способ лечения переломов в области коленного сустава и устройство для его осуществления / И.О. Панков, А.Л. Емелин, Л.Н. Бизяева // Патент РФ на изобретение № 2402296. 2010. 36. Способ коррекции эпиметафизарной деформации проксимального мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности / А.С. Денисов, Н.М. Белокрылов // Патент РФ на изобретение № 2195218. 2002. 37. Воронкевич И.А. Вильчатая пластинка для остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости /И.А. Воронкевич // Патент на изобретение № 2312634. 2006. 38. Комогорцев И.Е., Егоров Д.И. Устройство для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости / И.Е. Комогорцев, Д.И. Егоров // Патент РФ на изобретение № 2332185. 2008. 39. Пронских А.А., Гилёв Я.Х., Милюков А.Ю. Способ остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости / А.А. Пронских, Я.Х. Гилёв, А.Ю. Милюков // Патент РФ на изобретение № 2228152. 2004. 40. Егоров Д.И. и др. Устройство для остеосинтеза / Д.И. Егоров, И.Е. Комогорцев, В.А. Домашевский, М.С. Кувин, С.Ю. Рожков // Патент РФ на изобретение № 2345731. 2009. 41. Кавалерский Г.М. Измеритель величины импрессии плато большеберцовой кости / Г.М. Кавалерский, С.В. Донченко, А.И. Найманн, А.В. Гаркави, В.Ю. Мурылев, О.Л. Зорохович, Г.Г. Рубин // Патент на полезную модель № 104052. 2010. 42. Николенко В.К., Аксенов Ю.В., Буряченко Б.П. Способ несвободной аутопластики надколенником внутрисуставных дефектов мыщелков большеберцовой кости / В.К. Николенко, Ю.В. Аксенов, Б.П. Буряченко // Патент РФ на изобретение № 2356510. 2009. 43. Голубев В.Г., Путятин С.М., Шестаков Д.Ю. Способ лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости / В.Г. Голубев, С.М. Путятин, Д.Ю. Шестаков // Патент РФ на изобретение № 2163787. 2001. 44. Кораблева Н.Н. и др. Способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Н.Н. Кораблева, А.Б. Казанцев, М.Г. Еникеев, С.В. Пироженко, Р.Н. Сонин // Патент РФ на изобретение № 2290117. 2005. 45. Новоселов К.А. Способ лечения глубоких дефектов мыщелков большеберцовой кости различной этиологии / К.А. Новоселов, А.В. Каземирский, И.И. Кроитору, Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба, А.И. Печинский, А.В. Селин // Патент РФ на изобретение № 2341217. 2006.

В 21-м веке проблема лечения переломов мыщелков большеберцовой кости продолжает оставаться актуальной. Об этом указывает количество выполненных диссертационных работ начала этого столетия. В 2000–2015 годах защищено 20 диссертаций, посвященных решению проблем и задач данной патологии (рисунок, таблица).

Города, в диссертационных советах которых защищены диссертации по проблеме лечения переломов мыщелков большеберцовой кости

итого

Казань

Курган

Москва

Пермь

Ростов-на-Дону

Санкт-Петербург

Итого

Количество диссертаций по проблеме травмы мыщелков большеберцовой кости в 21-м веке (по годам)

Абсолютное большинство диссертаций направлено на оптимизацию хирургической тактики лечения переломов мыщелков большеберцовой кости. Разработаны новые методики лечения на основе авторских алгоритмов и классификаций. Практически каждая диссертация базируется на патентах РФ на изобретение и/или на полезную модель. Приятно то, что итог работы улучшает результаты лечения предыдущего поколения травматологов – ортопедов. Но в то же время выполненные работы говорят об отсутствии единого подхода к проблеме лечения импрессионных переломов.

Возрастной контингент с травмами проксимального эпиметафиза – это люди трудоспособного возраста от 30 до 60 лет .

В работах немаловажное место занимает проблема диагностики импрессионных переломов современными методами исследования, такими, как артроскопия и спиральная компьютерная томография (СКТ) . Так, А.Ю. Ваза показал в своей работе , что артроскопия выявляет импрессионные переломы в 100 % случаев, тогда как при СКТ исследовании выявляемость вдавления в суставную поверхность составляет 92,3 %, а при обычной рентгенограмме только 68,2 %. При отсутствии СКТ и магнитной резонансной томографии (МРТ) предлагается использовать линейную томографию коленного сустава для определения объема зоны импрессионного дефекта .

Преимущество артроскопии перед операцией по восстановлению конгруэнтности в суставе выражается в возможности выявить мягкотканные повреждения коленного сустава и восстановить их в ходе операции .

Н.С. Фёдорова указывает, что при МРТ исследовании импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости повреждение передней крестообразной связки выявлено в 38,5 % случаев, большеберцовой коллатеральной связки – в 62,5 % случаев, внутреннего и наружного менисков – по 40 %, случаев . Ультразвуковое исследование до операции способствует выявлению патологии мягких тканей коленного сустава и позволяет определить план объема оперативного вмешательства .

Консервативное лечение при импрессионных переломах допускается при вдавлении не более 5 мм .

С учетом основ репаративной регенерации оперативное лечение должно быть выполнено в ранние сроки. С точки зрения репаративного остеогенеза, появление грануляций между отломками означает начало сращения. Грануляции появляются на третьи — пятые сутки, но в этот срок часто невозможно выполнить хирургическое вмешательство из-за некомпенсированного состояния мягких тканей. Предложенный тезис: «оперативное лечение в специализированном стационаре в течение первой недели после травмы» верен , но не всегда выполним. Д.Ю. Шестаков утверждает, что малотравматичную полуоткрытую репозицию (с использованием артроскопии) возможно выполнить до 12 суток с момента травмы .

Д.А. Шакун предлагает выделять ранние (до 7 дней с момента травмы) и отсроченные (7–14 дней с момента травмы) операции и в зависимости от сроков применять первоначально ЧКО, а затем внутренний остеосинтез .

Все авторы считают операцию с применением стабильного остеосинтеза основным способом лечения для раннего проведения функционального лечения, которое проводят, начиная с 7-го дня после операции .

Использование аппаратов внешней фиксации (в том числе новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов) при данной травме должно «производиться только по строгим показаниям» при наличии массивных ран мягких тканей, не позволяющих выполнить открытую репозицию . Применение новых компоновок ЧКО «обеспечивает до 90,0 % благоприятных исходов лечения» при импрессионных переломах . При этом способе лечения эффективность ЧКО определяется «направлением прилагаемого давления на костный отломок», что позволяет получить положительные результаты у 95,1 % больных . Применение демпферированных шарниров при репозиции переломов костей, образующих коленный сустав, привело к положительным результатам в 95,1 % случаев .

Часть авторов для заполнения импрессионных дефектов отдает предпочтение аутотрансплантату – «золотому стандарту ортопедии», взятому из крыла подвздошной кости или из мыщелка бедренной кости. Именно аутотрансплантат обладает не только остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствами, но и остеогенным свойством, т.е. содержит живые клетки, способные дифференцироваться в остеобласты, выделять биологически активные вещества, способствующие дифференцировке клеток в остеобласты . При импрессионном дефекте, «начиная с объема 0,5 куб. см», требуется применение пластического материала для стабилизации «хрящевой и субхондральной зоны сустава» .

При доступе к зоне вдавления для полноценной ревизии суставной поверхности мениск необходимо мобилизовать, а по окончании репозиции и остеосинтеза обязательно его восстановить, т.е. подшить на свое место . «В группе больных, которым через год после операции выполняли диагностическую артроскопию, отмечалось отсутствие деформаций суставной поверхности и видимых повреждений менисков, восстановленных во время операции» .

По-прежнему при костной пластике для заполнения дефектов предлагается применять также лиофилизированные спонгиозные аллотрансплантаты, при использовании которых получены положительные результаты в 91,3 % случаев , «объем активных и пассивных движений в коленных суставах был восстановлен полностью в 40 случаях (76,9 %)» .

При переломах мыщелков большеберцовой кости предложено использовать конструкции из пористого никелида титана для заполнения импрессионных дефектов губчатой кости, а также использовать нитинол, обладающий эффектом «памяти формы» для остеосинтеза . При применении никелида титана получены отдаленные хорошие результаты: в 71,4 % случаев , в 95,2 % случаев .

Никитин С.С. предложил применять в качестве заполнителя импрессионного дефекта Р-трикальций фосфат в форме цемента и получил хорошие «функциональные результаты у 92,3 % больных» .

Применение артроскопической техники позволяет использовать малоинвазивные технологии при лечении импрессионных переломов, но зона вдавления в «большинстве случаев (91,7 %) состоит из нескольких неподвижных фрагментов и создает значительные сложности для полноценной репозиции костных отломков с использованием закрытых методик» . В то же время часть авторов считает необходимым применение атроскопической техники (для определенных типов переломов) при репозиции отломков с целью улучшения результатов лечения и/или для контроля репозиции после остеосинтеза .

При осуществлении остеосинтеза пластинками целесообразно вводить винты в наиболее прочном субхондральном слое «на уровне 5–7 мм от суставной поверхности» . Репозицию мыщелков Гладков Р.В. рекомендует производить с небольшой гиперкоррекцией оси конечности на 1–2 град. для уменьшения потери её в процессе реабилитации. Внедрение этой методики позволило автору улучшить результаты потери коррекции на 11,3 % (до применения гиперкоррекции в послеоперационном исследовании потеря угловой коррекции наблюдалась в 15,4 %, после применения – только в 4,1 %) .

Внутрисуставное введение перфторана («фармакологическая коррекция заживления хряща») в послеоперационном периоде, по мнению Григоряна А.К., снижает боль, уменьшает отёк и ускоряет восстановление функции сустава, улучшает результаты лечения в сопоставлении с группой сравнения с 52 % до 97,1 % .

Также с целью фармакологической коррекции заживления хряща рекомендуется введение хондропротекторов, которые необходимо применять с 4-го дня после операции при полном отсутствии нагрузки на сустав .

Показанием для эндопротезирования коленного сустава является разрушение суставной поверхности .

Особое значение в программе лечения внутрисуставных переломов имеет реабилитация. Все работы акцентируют внимание на ранние движения в суставе при отсутствии осевой нагрузки на фоне применения классической физиотерапии. В частности, предлагается применение вибрационной терапии. Считается доказанным, что вибротерапия (частота 15 Гц, амплитуда 2 мм) стимулирует регенерацию костной и хрящевой ткани и улучшает регионарный кровоток .

Примененные при лечении импрессионных переломов запатентованные устройства для остеосинтеза и репозиции и способы лечения часто сочетают в себе и устройство и способ.

Оригинальным способом представляется остеотомия бугристости большеберцовой кости для ревизионного доступа в коленный сустав .

Для костной пластики аутотрансплантат берется из крыла подвздошной кости желобоватым остеотомом с сохранением края гребня , из мыщелка бедренной кости долотомили цилиндрической фрезой .

Образовавшаяся полость заполняется не только аутотрансплантатом, но и крупинками пористого никелида титана, поверх которых устанавливают монолитную часть имплантата, выполненную из пористого никелида титана, которые насыщают богатой тромбоцитами аутоплазмой и антибиотиком .

При использовании артроскопический техники производят восстановление импрессионного дефекта: через трепанационное отверстие в метафизарной зоне , через фенетрационное «окошко» костная полость заполняется брефоостеоматриксом ; путем сминания кортикальной пластинки сломанного мыщелка до восстановления конгруэнтности или заполнением полученного дефекта имплантатом из пористого титан никелида .

Разработаны устройства для артроскопической и визуальной репозиции мыщелка большеберцовой кости .

Оригинальными способами репозиции просевшего мыщелка являются использование спиц и дуги аппарата Илизарова и использование резонирующего шарнирного узла . С целью коррекции эпиметафизарной деформации проксимального мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности в результате импрессионных дефектов Денисов А.С. и Белокрылов Н.М. (Патент № 2195218) предлагают методом двухплоскостной остеотомии выравнивать тибиальную поверхность, фиксировать в аппарате ЧКО и посредством дистракции восстанавливать биомеханическую ось конечности .

Для опоры отрепонированного мыщелка используют оригинальную пластинку , применяют остеосинтез компрессирующим винтом (с пружиной) на основе винта Шанца . Глубину импрессионного дефекта предлагают определять измерителем-щупом .

Спорным способом является способ несвободной аутопластики надколенником внутрисуставных дефектов мыщелков большеберцовой кости, при котором отсекают надколенник от сухожилия четырехглавой мышцы бедра для заполнения полученного импрессионного дефекта .

Голубев В.Г. с соавт. (Патент № 2163787) предлагает для ранней активизации пациента после репозиции с костной пластикой импрессионного дефекта синтезировать перелом спицами с упорными площадками в аппарате ЧКО на голени, а на бедро накладывать бандаж, который фиксируется к аппарату ЧКО посредством шарниров на уровне щели коленного сустава со стороны повреждения .

Кораблевой Н.Н. с соавт. (Патент №2290117) после костной пластики и остеосинтеза пластинкой предложено использовать внешнюю фиксацию коленного сустава шарнирным ортезом, опорные пластины которого изгибают для создания состояния гиперкоррекции в коленном суставе и дополнительно осуществляют коррекцию оси голени ортопедическими стельками, смещающими нагрузку на внутренний край стопы при повреждении наружного мыщелка, и на наружный край – при повреждении внутреннего мыщелка .

Новоселов К.А. с соавт. при эндопротезировании коленного сустава предлагает глубокий импрессионный дефект мыщелка большеберцовой кости замещать костным аутотрансплантатом из резецированных фрагментов кости, фиксируя его металлическим винтом .

Филиппов О.П. и Ваза А.Ю. предлагают перед репозицией выполнять лечебно-диагностическую артроскопию для санации сустава. Затем произвести артротомию с формированием лоскута, состоящего из мениска и капсулы сустава, артроскопический осмотр задних отделов сустава, репозицию, остеосинтез. После послойного зашивания раны вновь проводят артроскопию герметизированного коленного сустава .

Заключение. В последние годы накопилось достаточно большое количество научного материала по решению проблемы лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, которое непременно перейдет в новое качество. Импрессионные (вдавленные) переломы были выделены в отдельную группу переломов, которые отличаются от компрессионных и других переломов. Специфика тактики лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости базируются на следующих особенностях импрессионных переломов:

1. При импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости типична визуальная интероперационная картина:

1.1. Происходит сминание губчатого вещества и перелом наружной кортикальной пластинки, прилегающей к зоне вдавления и суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости.

1.2. При этом образуются несколько кортикальных фрагментов, связанных с надкостницей и с хрящевой частью эпифиза. Эти кортикальные фрагменты целесообразно использовать при доступе к зоне импрессии, разводя их в стороны в виде створки с обязательным сохранением связи с надкостницей.

1.3. Суставная поверхность вдавленного эпифиза большеберцовой кости чаще всего целая, редко фрагментированная, и связана с субхондральной губчатой костью, которую необходимо сохранять, минимально травмируя хрящ во время репозиции.

1.4. Часто мениск визуально остается целым – не повреждается (хотя он может быть имбибирован кровью), поэтому его необходимо сохранять для создания конгруэнтности в суставе и для более эффективной ранней реабилитации.

2. С целью полноценной ревизии зоны импрессии необходим доступ с мобилизацией мениска, в частности, подменисковый доступ, если он позволяет полноценно визуализировать суставную поверхность. В противном случае следует отсекать передний рог с мобилизацией его и с последующим подшиванием его на свое место.

3. При невозможности мобилизовать вдавленный фрагмент губчатой кости не следует пытаться мобилизовать его, т.к. это приводит к дальнейшему сминанию. Целесообразнее произвести его остеотомию и репозицию, фиксируя его спицами, концы которых выведены на противоположную сторону на кожу (с целью удаления их в конце операции при стабильном остеосинтезе или же оставлении их под кожей на период реабилитации).

4. Необходимо заполнять образовавшийся дефект костным аутотрансплантатом или имплантом.

5. Целесообразно стабильный остеосинтез производить с небольшой гиперкоррекцией угла деформации.

Библиографическая ссылка

Федоров В.Г. ЛЕЧЕНИЕ ИМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ – ПОЛНОСТЬЮ ЛИ РЕШЕНА СЕГОДНЯ ЭТА ПРОБЛЕМА? (ОБЗОР ДИССЕРТАЦИЙ, ПАТЕНТОВ НАЧАЛА 21-ГО ВЕКА) // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26694 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

УДК 616.718.51-001.5-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец, О.В. Рикун, Р.В. Гладков

ФГОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, начальник — генерал-майор медицинской службы, дм.н. профессор А.Б. Белевитин Санкт-Петербург

Проведен анализ частоты, структуры, основных причин и обстоятельств возникновения переломов мыщелков боль-шеберцовой кости у 122 пострадавших. Оценены результаты лечения 57 больных с применением традиционных методик. Были выявлены и систематизированы основные причины неудовлетворительных исходов лечения, разработаны современные алгоритмы диагностики и лечения в зависимости от типа переломов мыщелков по классификации 8сЬа17кег. Предложен дифференцированный подход к выбору методики репозиции и способа фиксации переломов мыщелков большеберцовой кости из ограниченных или минимально инвазивных доступов с применением различных вариантов костной пластики и стабильно-функционального остеосинтеза. Определена значимость эндовидеохирургических технологий в диагностике повреждений и восстановлении внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава. Изучены ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты внедрения разработанной тактики у 76 больных с переломами различных типов.

Ключевые слова: переломы мыщелков большеберцовой кости, внутрисуставные переломы, репозиция, артроскопия, фиксация, остеосинтез.

SURGICAL TREATMENT OF THE TIBIAL PLATEAU FRACTURES V.M. Shapovalov, V.V. Khominets, O.V. Rikun, R.V. Gladkov

Key words: tibial plateau fractures, intra-articular fractures, reposition, arthroscopy, fixation, osteosynthesis.

Введение

Значительный удельный вес переломов мыщелков большеберцовой кости, составляющих от 2 до 5% среди всех переломов, до 30% от всех травм нижних конечностей и до 60% от травм суставов, определяет актуальность проблемы лечения пострадавших данной категории . Частота неудовлетворительных отдаленных ана-томо-функциональных результатов лечения достигает 6-39% , а инвалидности — 6% .

Раннее развитие посттравматического деформирующего артроза коленного сустава у 60-80%, возникновение стойких контрактур у 29-50% и деформаций коленного сустава — у 12-20% больных с переломами мыщелков большеберцовой кости побуждают хирургов внедрять современные высокоинформативные методы оценки ха-

рактера повреждений мыщелков и внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава, а также новые подходы к репозиции и фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза .

За последние годы на разных этапах хирургического вмешательства все чаще стали применять артроскопию, которая позволяет визуально контролировать положение отломков и фиксаторов, восстанавливать связки и мениски, а также удалять свободные внутрисуставные тела . Несмотря на широкое применение различных способов стабилизации отломков и все более частое артроскопи-ческое сопровождение оперативных вмешательств, традиционная хирургическая тактика

не лишена ряда недостатков. По мнению многих хирургов , наиболее значимыми среди них являются: отсутствие четких критериев, определяющих выбор наиболее адекватного способа репозиции и метода фиксации отломков в зависимости от характера и сложности повреждения костной ткани, оптимальную степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков, а также место эндовидеохирургических технологий в комплексном лечении больных.

Цель исследования — на основании изучения результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости выявить основные причины неудовлетворительных исходов и разработать алгоритмы диагностики и рациональную хирургическую тактику, позволяющие улучшить результаты лечения.

Материал и методы

На первом этапе исследования были изучены частота, структура, основные причины и обстоятельства возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости у 122 больных, а также произведена оценка анатомических и функциональных результатов, ошибок и осложнений лечения 57 больных с применением традиционных методик. Были выявлены и систематизированы основные причины неудовлетворительных исходов лечения данной категории больных. Для изучения структуры повреждений и определения дальнейшей лечебной тактики была использована классификация переломов мыщелков большеберцовой кости по Х Schatzker (1978). С целью оценки величины деформации на рентгенограммах обоих коленных суставов, выполненных в положении стоя с опорной нагрузкой, производили измерения бед ренно-большеберцового и плато-диафизар-ного углов в ближайшем (3-6 мес.) и отдаленном (1-6 лет) послеоперационном периодах, затем рассчитывали разницу показателей на поврежденной и здоровой конечностях. При анализе отдаленных анатомо-функциональных результатов традиционного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, который был выполнен у 39 больных контрольной группы, были использованы шкалы ЬузЬо1ш и 1КБС .

На втором этапе исследования были разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, которые включали:

— выполнение высокоинформативных исследований коленного сустава (традиционная томография и КТ для определения типа перело-

ма, а также МРТ и артроскопия для выявления повреждений менисков и связок);

— применение современного оборудования для интраоперационной визуализации с целью контроля качества репозиции и положения фиксаторов (электронно-оптический преобразователь и эндовидеохирургические технологии);

— внедрение дифференцированных методик репозиции и фиксации переломов мыщелков большеберцовой кости из ограниченных или минимально инвазивных доступов с применением различных вариантов костной пластики и стабильно-функционального остеосинтеза ана-томически-предизогнутыми пластинами с угловой стабильностью винтов;

— осуществление во время репозиции небольшой гиперкоррекции оси поврежденной конечности для профилактики потери коррекции при реабилитации;

— комплексная ранняя реабилитация без опорной нагрузки на ногу.

Задачами третьего этапа исследования стали внедрение разработанной тактики лечения в клиническую практику и оценка ее эффективности; сравнительный анализ ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения больных с применением традиционной и усовершенствованной хирургической тактики. Исследуемая группа включала 65 больных. Отдаленные анатомо-функциональ-ные результаты и исходы лечения были проанализированы у 49 (75,4%) пострадавших исследуемой группы с применением шкал J. Lysholm и IKDC в сроки от 1 до 4 лет.

Результаты и обсуждение

Анализ частоты, структуры, основных причин и обстоятельств возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости у 122 больных показал, что частота переломов мыщелков составляет около 1,6% от всех больных с травмами опорно-двигательного аппарата. В группе наблюдавшихся преобладали мужчины — 69,7%, женщин было 30,3%. В структуре травм преобладали изолированные повреждения, которые составили 87,7% наблюдений, множественные и сочетанные травмы наблюдали значительно реже. Переломы мыщелков большеберцовой кости наиболее часто возникали в быту (64,8%), в результате автодорожных и железнодорожных происшествий (18,9%), при падении с большой высоты (12,3%), а также при внешнем сдав-лении грузом (4,1%).

Превалировали переломы II типа по J. Schatzker, которые сопровождались отделением крупного фрагмента наружного мыщелка и импрессией суставной поверхности (35% пострадавших).

Несколько реже — в 18,9% и 17,2% наблюдений соответственно — отмечали переломы I типа с ровным отделением фрагмента наружного мыщелка и VI типа — с полным отделением суставной поверхности мыщелков от диафиза больше-берцовой кости.

При использовании традиционной хирургической тактики репозицию мыщелков и костную пластику осуществляли путем широких доступов со вскрытием полости сустава. Для фиксации наиболее часто использовали Т- и Ь-образные мыщелковые пластины. Коррекцию биомеханической оси конечности осуществляли до исходной величины. Контроль репозиции производили при помощи ЭОП. После операции в течение 4-6 недель сохраняли иммобилизацию поврежденной конечности.

Хорошие ближайшие анатомо-функцио-нальные результаты лечения пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости были достигнуты лишь у 29 (49,2%) из 57 больных контрольной группы. Основными причинами неудовлетворительных ближайших результатов лечения были стойкие контрактуры коленного сустава (30,5%) после длительной иммобилизации и неустраненная вальгусная или, значительно реже, варусная деформация конечности (8,5%).

У 26 (66,7%) из 39 больных контрольной группы были получены отличные и хорошие отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения, у 18,0% — удовлетворительные и у 15,4% — неудовлетворительные. К прежнему

уровню профессиональной деятельности вернулись 89,7% больных.

В зависимости от типа перелома, наличия и размеров импрессии суставной поверхности, характера смещения отломков и сопутствующих повреждений менисков и связок рекомендуемая хирургическая тактика имела свои особенности. В частности, при «ровном» откалывании фрагмента мыщелка большеберцовой кости (I тип) под контролем ЭОПа выполняли закрытую репозицию и фиксацию мыщелка винтами с шайбами, которые проводили чрескожно. Репозицию осуществляли при помощи стержней Шанца или шила, вводимых у основания фрагмента поврежденного мыщелка. Для оценки состояния латерального мениска и гиалинового хряща мыщелков, а также для визуального контроля качества восстановления суставной поверхности при репозиции, если имело место значительное смещение отколовшегося фрагмента мыщелка, применяли артроскопию, которая была произведена у 26 (40,0%) больных (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от объема выполненных манипуляций под артроскопическим контролем

Артроскопическая процедура Тип перелома по и. 8сИа12кег ( п=65) Всего

I II III IV V VI

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Сопровождение и контроль репозиции 5 7,7 7 10,8 6 9,2 8 12,3 — — — — 26 40,0

Шов, рефиксация или парциальная резекция мениска 5 7,7 3 4,6 1 1,5 2 3,1 — — — — 11 16,9

Шов коллатеральных связок 1 1,5 1 1,5 2 3,1

Удаление свободных костно-хрящевых тел 1 1,5 6 9,2 3 4,6 4 6,2 — — — — 14 21,5

В качестве источника света — — 16 24,6 — — — — 2 3,1 10 15,4 28 43,1

п — число наблюдений.

Переломы, сопровождавшиеся импрессией суставной поверхности, нуждались в выполнении репозиции из ограниченных доступов длиной до 4 см с эндовидеоскопическим сопровождением. При возникновении изолированной импрессии в переднем, среднем и особенно заднем отделах суставной поверхности без откалывания крупных фрагментов мыщелка восстановление суставной поверхности осуществляли при помощи набойника, проведенного через канал, сформированный в проксимальном метаэ-пифизе большеберцовой кости. Формирование канала и последующую репозицию производили под контролем ЭОП и артроскопии. В последующем канал заполняли аутокостью. Если помимо импрессии суставной поверхности происходило откалывание крупного фрагмента мыщелка (II тип), то репозицию выполняли открытым путем, отводя фрагмент мыщелка кнаружи, восстанавливали высоту суставной поверхности и замещали пострепозиционный дефект костным трансплантатом. Во всех случаях при репозиции стремились добиться небольшой гиперкоррекции бедренно-большеберцово-го и плато-диафизарного углов. Для фиксации импрессионно-оскольчатых переломов II, III и IV типов применяли опорные мыщелковые пластины. Также использовали анатомически пред-изогнутые пластины с ограниченным контактом и винтами с угловой стабильностью. Остеосинтез опорными мыщелковыми пластинами позволял стабильно фиксировать и удерживать отломки на весь период, необходимый для их консолидации и давал возможность проведения ранней реабилитации и разработки движений в суставе. После репозиции отломков у 46 (70,8%) больных имело место образование дефекта костной ткани, который потребовал пластического замещения.

Во всех случаях была применена свободная костная пластика. Для ее осуществления использовали аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (37 больных, 56,9%) и аллотрансплантаты (9 больных, 13,8%).

Внутренний остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости в основной группе был выполнен с использованием различных конструкций (табл. 2).

В послеоперационном периоде иммобилизацию сохраняли до снятия швов, а осевую нагрузку разрешали в зависимости от объема костного дефекта мыщелка большеберцовой кости — через 3-5 мес. после операции.

Предложенные алгоритмы диагностики и хирургическая тактика при переломах мыщелков большеберцовой кости демонстрируют следующие клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1.

Пострадавший С., 48 лет, в результате падения на правую нижнюю конечность чугунной печки, получил закрытый внутрисуставной импрессионно-оскольчатый перелом внутреннего мыщелка больше-берцовой кости со смещением отломков. По данным результатов КТ-исследования, перелом относится ко II типу. Первым этапом выполнена артроскопия, выявлен поперечный разрыв медиального мениска и выполнена его частичная резекция. Учитывая большие размеры импрессии суставной поверхности и значительное смещение отделившегося фрагмента внутреннего мыщелка, были выполнены мини-артротомия, открытая репозиция, костная аутопластика и остеосинтез внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости опорной мыщелковой пластиной. При репозиции была достигнута небольшая гиперкоррекция вальгусного отклонения голени (Да = 2°, Ар = 2°) по сравнению со здоровой стороной. Начато раннее реабилитационное лечение. Выписан на 16 сутки после операции.

Таблица 2

Распределение пострадавших в зависимости от типа перелома и метода стабилизации мыщелков большеберцовой кости

Способ стабилизации отломков

Тип перелома по и. 8сИа12кег (п=65)

абс.

Всего

абс.

1_- и Т-образная мы-щелковая пластина

Опорная мыщелко-вая пластина с угловой стабильностью винтов

Две пластины Винты

Пластина и винты Итого

3,1

13,

20,0

9,2

16,9

6,2

4,6

9,2

6,2

3,1

9,2

1,5

9,2 35,4

10,

15,4

1,5 3,1

2 10

3,1 15,4

9 9

30,9

40,0

1,5 13,8 13,8 100

Движения в коленном суставе разрешены с момента лен. Через 3 года жалоб нет. На рентгенограммах от-

выписки из клиники, дозированная осевая нагрузка -через 4,5 месяца. При осмотре через 4 мес. жалоб не предъявляет, функция правой нижней конечности восстановлена достаточно. Через 2 года фиксатор уда-

мечено уменьшение вальгусной деформации голени до нормальной величины (Да = 0°, Ар = 0°), рентгенологических признаков выраженного деформирующего артроза не выявлено (рис. 1-3).

Рис. 1. Больной С., 48 лет, диагноз: закрытый внутрисуставной импрессионно-оскольчатый перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков II типа: а, б — рентгенограммы и компьютерная томограмма правого коленного сустава до операции; в — эндоскопический этап операции: визуальная оценка размеров импрессии суставной поверхности, обнаружение свободного костно-хрящевого фрагмента в полости сустава, выявление поперечного разрыва внутреннего мениска и его парциальная резекция; г — мини-артротомия и открытие зоны перелома, мобилизация при помощи долота отделившегося в результате перелома крупного фрагмента внутреннего мыщелка и отведение его в сторону; д — устранение импрессии суставной поверхности мыщелка при помощи элеватора; е —забор аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, его помещение в область пострепозиционного дефекта во внутреннем мыщелке и провизорная фиксация спицами; ж — остеосинтез Т-образной мыщелковой пластиной с введением дистальных винтов через проколы кожи и рентген-контроль правильности положения фиксатора

Рис. 2. Сращение перелома и сохранение достигнутой при репозиции вальгусной гиперкоррекции (Да = 2°, Ар = 2°) через 5 мес. после травмы: а — рентгенограммы обоих коленных суставов;

б — их функция

Рис. 3. Через 3 года после травмы: уменьшение вальгусной деформации голени до нормальной величины (Да = 0°, Aß = 0°) и отсутствие рентгенологических признаков выраженного прогрессирования деформирующего артроза

Клиническое наблюдение 2. Пострадавший И., 57 лет, в результате ДТП получил сочетанную травму головы, конечностей, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, закрытый внутрисуставной оскольчатый V-образный перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, относящийся к V типу по классификации J. Schatzker, субкапитальный перелом и перелом диафиза малоберцовой кости левой голени со смещением отломков. Выполнена открытая репозиция, остеосинтез проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости двумя пластинами. Послеоперационное течение без особенностей. Начато раннее реабилитационное лечение. Раны зажили первичным натяжением. Выписан на 9-е сутки после операции. Движения в коленном суставе разрешены с момента выписки из клиники, дозированная осевая нагрузка — через 4,5 месяца. При осмотре через 5,5 мес. — жалоб не предъявляет, функция нижней конечности восстановлена

достаточно, на рентгенограммах определяется консолидация перелома. Через 3 года жалоб не предъявляет, рентгенологических признаков выраженного деформирующего артроза не выявлено (рис. 4).

В результате проведенного сравнительного анализа ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости было установлено, что эффективность лечения пострадавших была выше при применении предложенной хирургической тактики по сравнению с применением традиционных методик. Хорошие ближайшие результаты лечения были достигнуты более чем у 75% больных, что выше, чем аналогичный показатель в группе сравнения (50,8%). Формирование стойких контрактур коленного сустава отмечали реже — в 15,4% наблюдений, чем при применении традиционной хирургической тактики (31,6%). Стойкие контрактуры возникали после длительной иммобилизации при консервативном лечении и после тяжелых импрессионно-оскольчатых переломов мыщелков. Все неудовлетворительные ближайшие результаты лечения были получены у больных с тяжелыми переломами мыщелков больше-берцовой кости V и VI типов, а также II типа со значительным смещением отломков и значительной зоной импрессии суставной поверхности.

Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения были оценены как отличные и хорошие в 39 (79,6%) наблюдениях, удовлетворительные — в 7 (14,3%), а неудовлетворительные — в 3 (6,1%) (табл. 3). К прежнему уровню профессиональной деятельности вернулись более 94,0% больных. Средние сроки возвращения пациентов основной группы к прежнему уровню бытовой и профессиональной активности не превышали 3,5-6 месяцев.

Рис. 4. Больной И., 57 лет, диагноз: внутрисуставной оскольчатый У-образный перелом проксимального метаэпифиза

большеберцовой кости V типа: а — рентгенограммы левого коленного сустава. до операции; б — рентгенограммы после остеосинтеза; в — через 5,5 мес. после травмы: сросшийся перелом, отсутствие рентгенологических признаков выраженного прогрессирования деформирующего артроза; г — функция конечности через 5,5 месяцев после операции

Таблица 3

Распределение пострадавших основной и контрольной групп в зависимости от типа перелома мыщелков большеберцовой кости и отдаленных результатов лечения по шкале J. Lysholm

Основная Контрольная

Результат группа группа

(п= 49) (п= 39)

абс. % абс. %

Отличный 24 49,0 16 41,0

Хороший 15 30,6 10 25,6

Удовлетворительный 7 14,3 7 18,0

Неудовлетворительный 3 6,1 6 15,4

Итого 49 100,0 39 100,0

Выводы

1. Анализ результатов лечения больных в контрольной группе свидетельствует о значительной частоте неудовлетворительных исходов. Так, выраженные деформации конечностей были отмечены у 15,4% больных, контрактуры коленного сустава — у 33,3%, прогрессирующий деформирующий артроз в отдаленном периоде — у 53,9%.

2. Репозиция мыщелков большеберцовой кости с небольшой гиперкоррекцией оси конечности и стабильно-функциональная фиксация, позволяют компенсировать потерю достигнутой коррекции и деформацию конечности в процессе реабилитации.

п — число наблюдений

3. Предложенные алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости позволили сократить частоту стойких контрактур — с 33,3% до 8,2%, выраженных деформаций конечности — с 15,4% до 4,1%, а частоту прогрессирующего посттравматического гонартроза — с 53,9% до 26,5%.

Литература

7. Barei, D.P. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau

fractures utilizing a two-incision technique / D.P. Barei, S.E. Nork, W.J. Mills // J. Orhop. Trauma — 2004. -Vol. 18. — P. 649.

11. French, B. High-energy tibial shaft fractures / B. French, P. Tornetta // Orthop. Clin. North Am. — 2002.

— Vol. 33. — P. 211.

— P. 826-831.

17. Schatzker, J. Comperssion in the surgical treatment of fractures of the tibia / J. Schatzker // Clin. Orthop. -1974. — N 105. — P. 220.

18. Schatzker, J. The rationale of operative fracture care / J. Schatzker, M. Tile // Berlin, 1987. — P. 279-295.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Шаповалов Владимир Михайлович — д.м.н. профессор, заведующий кафедрой военной травматологии и ортопедии ВМА им. С.М. Кирова;

Хоминец Владимир Васильевич — к.м.н. заместитель начальника кафедры военной травматологии и ортопедии ВМА

им. С.М. Кирова

Если вы не можете определить, как пишется «калено» или «колено», то вам необходимо обратиться к этимологии этого слова. Именно она поможет нам определить правильный вариант. Давайте разбираться.

Как правильно пишется

В соответствии с нормой, закрепленной в словарях, это существительное пишется с двумя гласными «о» – колено.

Какое правило применяется

В этом слове нас интересует первая гласная корня. Из-за безударной позиции она вызывает орфографические трудности. В современной лексике русского языка мы не найдем проверочное слово для сомнительной буквы. Но происхождение существительного позволит запомнить правильное написание. В древнерусском языке некогда существовал такой корень как «кол», обозначающее нечто округлое. Остатки этого корня можно заменить во многих словах: околица, кольцо, кольчуга, колонна и т.п. Между нашим существительным и этим элементом также легко увидеть связь. По этой причине пишем лексему с гласной «о». С гласной «а» пишется краткая форма прилагательного «калёный», но в его втором слоге стоит буква «ё», а не «е».

Примеры предложений

Я вчера так сильно ударился ногой об дверь, что колено до сих пор болит.
Она сидела на подоконнике, обхватив колено руками.

Проверь себя: «Болдеть» или «балдеть» как пишется?

Как неправильно писать

В этом существительном нельзя писать гласную «а» – калено.

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Состояние суставного хряща является важным не только для диагностики ОА, но и для оценки прогрессирования заболевания и проводимого лечения. Суммарная толщина суставного хряща на рентгенограммах определяется измерением ширины рентгеновской суставной щели между суставными поверхностями эпифизов костей. Ширина суставной щели до настоящего времени используется, как основной показатель в рентгенологической диагностике ОА, и стандартная рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях рекомендуется WHO и ILAR, как метод выбора для оценки динамики изменений в суставном хряще при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. С точки зрения оперативности диагностики, простоты и удобства использования, особенно интересны передвижные рентгенодиагностические аппараты с полипозиционным штативом типа С-дуга, широко применяемые в мировой практике. Аппараты данного класса позволяют проводить исследования пациента в любых проекциях без изменения положения последнего. В России единственным производителем подобного оборудования является Санкт-Петербургская научно-исследовательская производственная компания «Электрон”. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов, при этом сужение рентгеновской суставной щели соответствует объемному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объеме суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются, как специфические для ОА, используются для постановки диагноза ОА и входят в рентгенологические критерии (в сочетании с клиническими) диагностики ОА.

Рентгенологические симптомы, обязательные для постановки диагноза остеоартроза

Сужение рентгеновской суставной щели – один из самых важных рентгенологических симптомов, имеющий прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Известно, что уменьшение в объеме суставного хряща распределяется неравномерно на разных участках суставной поверхности, в связи с чем рентгеновская суставная щель в разных отделах сустава имеет различную ширину. Согласно рекомендациям WHO/ILAR ширину рентгеновской суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке. Считается, что в патологически измененном суставе именно этот участок испытывает наибольшие механические нагрузки (для коленного сустава – это медиальные отделы, для тазобедренного сустава – верхнемедиальные, реже – верхнелатеральные отделы). Анатомическими ориентирами, используемыми для измерения суставной щели на рентгенограммах крупных суставов являются:

а) для выпуклых поверхностей (головка и мыщелки бедренной кости) – кортикальный слой замыкательной пластины суставной поверхности кости;

б) для вогнутых поверхностей (край вертлужной впадины, проксимальные мыщелки большеберцовых костей) – край суставной поверхности в основании суставной впадины.

Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров являются чрезвычайно характерным для ОА рентгенологическим симптомом. Остеофиты в начальных стадиях развития ОА суставов проявляются в виде заострений или небольших размеров (1–2 мм) костных образований на краях суставных поверхностей и в местах прикрепления собственных связок суставов (в коленных суставах это края межмыщелковых возвышений большеберцовых костей, в месте прикрепления крестообразных связок; в тазобедренных суставах – края ямки бедренной головки, на медиальной ее поверхности, в месте прикрепления собственной связки бедренной головки). По мере нарастания тяжести ОА в суставах и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ” или «гребней”, прямолинейных или «пышных” костных разрастаний на широком или узком основании. При этом суставная головка и впадина могут значительно увеличиваться в поперечнике, становиться более массивными и расплющенными. Количество остеофитов может быть подсчитано отдельно или суммарно в обоих суставах, а их размеры измерены по ширине в основании и по длине. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие этих изменений может указывать на успешность в лечении ОА.

Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях ОА, когда суставная щель уже резко сужена и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении. Изменения целостности суставного хряща, что предшествует его количественному уменьшению, может быть результатом уплотнения кортикальной и трабекулярной костной ткани, непосредственно расположенных под хрящом. Уплотнение субхондральной костной ткани в области суставных поверхностей костей измеряется в 3–х равноотстоящих точках вдоль суставного края; результаты измерения при этом могут быть усреднены.

Рентгенологические симптомы, необязательные для постановки диагноза первичного остеоартроза

Околосуставной краевой дефект костной ткани. Хотя этот рентгенологический симптом, который может наблюдаться при ОА, определен Altman с коллегами, как «эрозия суставной поверхности”, термин «околосуставной краевой дефект костной ткани” более предпочтителен, так как точной гистологической характеристики этих рентгенологически выявляемых изменений пока не дано. У больных с ОА они небольшие с участком остеосклероза в основании, при этом окружающая их костная ткань не имеет разрежения костной структуры, что характерно для истинных эрозий, выявляемых при ревматоидном артрите, которые не имеют склеротических изменений в основании и часто определяются на фоне околосуставного остеопороза. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях ОА, появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке. Эти изменения описаны в крупных суставах и в суставах кистей.

Субхондральные кисты – рентгенологически проявляются, как кольцевидные дефекты трабекулярной костной ткани в субхондральном отделе кости с четко определяемым склеротическим ободком. Субхондральные кисты формируются в результате резорбции костной ткани в области высокого внутрисуставного давления, в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность. Чаще всего эти кисты появляются при обострении заболевания и находятся в зоне наиболее узкой части суставной щели. Они характерны для ОА тазобедренных суставов и могут обнаруживаться как в головке бедренной кости, так и в крыше вертлужной впадины. О динамике изменений субхондральных кист судят по их количеству и размерам.

Внутрисуставные обызвествленные хондромы – образуются из участков некротизированного суставного хряща, а также могут являться фрагментом костной ткани – остеофита или продуцироваться синовиальной оболочкой. Хондромы обычно имеют небольшие размеры, находятся между суставными поверхностями костей или лежат сбоку от эпифизов костей, имеют различную форму (округлую, овальную, удлиненную) и неравномерную крапчатую структуру, связанную с отложением кальцийсодержащих веществ в хрящевую ткань. Количество их в суставе минимальное (1–2 хондромы).

В коленном суставе за обызвествленную хондрому можно принять сесамовидную кость (fabella) в подколенной ямке, которая при ОА коленного сустава также меняет свою форму, положение и размеры. Деформация fabella является одним из симптомов ОА коленного сустава.

Рентгенологическая диагностика остеоартроза тазобедренных суставов

На точность оценки ширины суставной щели в тазобедренных суставах влияют 3 фактора: позиция больного, поворот конечности и правильная центрация рентгеновского луча при рентгенографии сустава. Сравнение ОА изменений в тазобедренных суставах у одних и тех же больных в 2–х положениях (стоя и лежа) показало, что в положении больного стоя ширина суставной щели была достоверно меньше, чем когда больной лежал на столе. Cуставная щель сужена в большей степени тогда, когда стопа направлена кнутри. Смещение рентгеновской трубки в сторону от центра сустава может достоверно изменить ширину суставной щели. При этом рекомендуется, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через центр бедренной головки. Правда, необходимо отметить тот факт, что раздельная рентгенография тазобедренных суставов приводит к увеличению лучевой нагрузки на пациентов.

В начальных стадиях (1–2 стадии по Kellgren) ОА тазобедренных суставов при рентгенологическом исследовании определяются: незначительное сужение суставной щели, слабовыраженный субхондральный остеосклероз, точечные кальцификаты в области наружного края крыши вертлужной впадины (зачаток остеофитов), заострение краев ямки бедренной головки в области прикрепления круглой связки бедренной головки (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная Rо-графия тазобедренного сустава в прямой проекции.
Деформирующий остеоартроз II ст. по Kollgren. Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей. Грибовидная деформация бедренной головки

В поздних стадиях заболевания (соответствует 3–4 стадии ОА по Kellgren) отмечаются:

• прогрессирующее сужение суставной щели

• формирование различной формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей вертлужной впадины, бедренной головки, отчего она со временем приобретает грибовидную форму. В средней части вертлужной впадины возможно формирование клиновидного остеофита, который может обусловить латеральное смещение бедренной головки

• углубление вертлужной впадины может быть связано с развитием остеофитов; протрузия ее возможна на фоне остеопороза или истончения костей, составляющих дно вертлужной впадины

• выраженный субхондральный остеосклероз. Проявляется в первую очередь в области крыши вертлужной впадины, затем в верхнем отделе бедренной головки

• в далеко зашедших случаях – уменьшение в объеме и уплощение суставной поверхности бедренной головки на фоне выраженной кистовидной перестройки костной ткани, чередующейся с участками субхондрального остеосклероза. Костные кисты могут быть единичными или множественными. Возникают они в верхней части вертлужной впадины или в зоне наибольшей нагрузки на суставную поверхность бедренной головки

• асептический некроз бедренной головки

• подвывихи бедренной кости чаще вверх и латерально, реже вверх и медиально

• уплотнение костной ткани и укорочение шейки бедренной кости.

Свободные внутрисуставные тельца при коксартрозе выявляются редко.

При вторичном диспластичном коксартрозе все рентгенологические симптомы развиваются рано (в молодом или среднем возрасте) и могут закончиться асептическим некрозом бедренной головки и подвывихом или полным вывихом бедра.

Описан ишемический коксартроз с быстрым сужением суставной щели, перестройкой костной структуры в головке и шейке бедренной кости, ранними остеосклеротическими изменениями, но без значительного остеофитоза, с достаточно быстрым развитием деструкции бедренной головки.

Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленных суставов

Коленные суставы – одни из самых трудных для правильного рентгенологического исследования из–за их структурной сложности и широкого диапазона движений. ОА в коленных суставах может быть ограниченно распространенным даже в определенном отделе сустава, что также затрудняет диагностику изменений в суставе. Последние клинические и эпидемиологические работы подтвердили важность исследования пателлофеморального сустава в оценке ОА коленного сустава, так как совместное исследование этих суставов обнаруживает заболевание приблизительно в 50% от всех обследованных больных и доказывает, что к прямой рентгенографии коленных суставов необходимо в обязательном порядке добавлять прицельный снимок надколенника в боковой или аксиальной проекции. Незначительно согнутый в положении стоя и в прямой проекции коленный сустав является наиболее приемлемым положением для объективной оценки ширины суставной щели. Каждый коленный сустав сгибается так, чтобы опорные площадки суставной поверхности большеберцовой кости стали горизонтальными, шли параллельно с центральным рентгеновским пучком и были перпендикулярны кассете. Центр сустава (суставной щели) должен совпадать с центром рентгеновского луча. Рентгенологическое исследование феморопателлярного сустава может быть проведено в положении больного лежа на животе с максимально согнутой в коленном суставе ногой или с использованием метода Ahlback, когда больной стоит и коленный сустав согнут под углом 30° от вертикального положения. В этом положении сустав находится под функциональной нагрузкой, гарантируется, что поверхности сустава хорошо видны, обеспечивается более точная оценка хрящевой ткани, чем в том случае, когда больному проводится исследование в положении лежа.

Рентгенологическая диагностика артроза феморопателлярного сустава в боковой и аксиальной проекциях характеризуется: сужением суставной щели между надколенником и бедром; остеофитами на задних углах надколенника и мыщелков бедренной кости; субхондральным остеосклерозом надколенника; единичными субхондральными кистами со склеротическим ободком.

Данный артроз почти всегда наружный, иногда наружный и внутренний, редко – только внутренний (диагностируется только по аксиальному снимку).

Ранние рентгенологические признаки (соответствуют 1–2 стадиям артроза по Kellgren):

1. Вытягивание и заострение краев межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (в месте прикрепления крестообразной связки).

2. Небольшое сужение суставной щели (чаще в медиальном отделе сустава).

3. Заострение краев суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости, чаще в медиальном отделе сустава (связано с большей нагрузкой на этот отдел сустава), особенно при наличии варусной деформации сустава; реже – в латеральной части или одновременно в обеих половинах суставной поверхности (рис. 2).

Рис. 2. Rо-графия коленных суставов в боковой проекции.
Артроз феморопателлярных суставов (больше слева). Артроз коленных суставов (I ст по Kollgren справа, IV ст. по Kollgren слева)

При прогрессировании артроза коленных суставов (соответствует 3–4 стадиям артроза по Kellgren):

• нарастает сужение суставной щели

• развивается субхондральный остеосклероз в наиболее нагруженной части сустава

• появляются множественные крупные остеофиты на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей

• редко обнаруживаются субхондральные кисты

Вторичный синовит с развитием субпателлярной или подколенной кисты Бейкера:

• суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости уплощаются, становятся неровными и теряют свою анатомо–функциональную дифференциацию

• многогранную неправильную форму преобретает сесамовидная кость (fabella)

• могут обнаруживаться обызвествленные хондромы

• редко возможно развитие асептических некрозов мыщелков костей.

Остеартроз проксимальных и дистальных межфаланговых суставов

Стандартная рентгенография кистей проводится в прямой проекции. Пальцы расположены вместе, кисти лежат ровно на кассете на одной линии с осью, проходящей через предплечья и запястья.

Начальные проявления (соответствуют 1–2 стадиям артроза по Kellgren):

Небольшие заострения краев или остеофиты с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели, мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краев суставных поверхностей костей.

Выраженные изменения (соответствуют 3–4 стадиям артроза по Kellgren):

Умеренно выраженные или крупные остеофиты, деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, остеосклероз (узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставах и узелки Бушара в проксимальных), кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей, при этом костные выступы с одной стороны могут вклиниваться в другую. Обычно краевые дефекты окружены зоной остеосклероза (рис. 3).

Рис. 3. Обзорная Rо-графия кистей.
Множественные артрозы дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Множественные узелки Гебердена и Бушара. Выраженный артроз 1-го левого запястнопястного сустава

Стандартная и микрофокусная рентгенография суставов

Методы для оценки прогрессирования ОА основываются на выявлении изменений рентгенологических симптомов в суставах. Длительные исследования рентгенологических изменений у больных с ОА в коленных суставах, получавших негормональное противовоспалительное лечение, показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2–х лет наблюдений и минимальные различия между группами, получавшими лечение, и в контроле. Отсутствие достоверных изменений в этих и других, длительных исследованиях дают основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов остаются относительно стабильными в течение длительного периода времени при ОА и предложению, что более чувствительная технология, такая как микрофокусная рентгенография суставов, должна более широко использоваться при оценке динамики изменений.

. Длительные исследования рентгенологических изменений у больных с ОА в коленных суставах, получавших негормональное противовоспалительное лечение, показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2–х лет наблюдений и минимальные различия между группами, получавшими лечение, и в контроле. Отсутствие достоверных изменений в этих и других, длительных исследованиях дают основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов остаются относительно стабильными в течение длительного периода времени при ОА и предложению, что более чувствительная технология, такая как , должна более широко использоваться при оценке динамики изменений.

В микрофокусных рентгеновских аппаратах применяются специальные рентгеновские трубки с точечным источником излучения. Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения показывает достаточную чувствительность по выявлению мелких изменений в структуре костей. С помощью этого метода прогрессирование ОА и эффект от проводимого лечения может быть зарегистрирован и точно измерен за достаточно короткое время между исследованиями. Это достигается благодаря стандартизации исследования и использованию рентгенографической измерительной процедуры, улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать невидимые на стандартных рентгенограммах структурные детали кости. WHO/ILAR рекомендуют измерять ширину суставной щели вручную методом Lequesne с использованием увеличительной линзы и расчетом ширины сустава в различных точках. Такие измерения показывают, что при повторных измерениях коэффициент вариации составляет 3,8% . Развитие микрокомпьютерной и анализирующей изображения техники обеспечивает более точный метод измерения изменений в анатомии суставов, чем ручные методы. Цифровая обработка рентгеновского изображения сустава позволяет автоматически измерить ширину суставной щели компьютером. Ошибка исследователя практически исключается, потому что точность при повторных измерениях устанавливается самой системой.