Доктор Моррис

Мочевой пузырь у детей

НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (НДМП) — собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражений нервной системы на различных уровнях — от коры головного мозга до мочевого пузыря. Если более доступным языком, то главной причиной начала развития такого неприятного заболевания является нарушение функционирования нервной системы, несущей ответственность за процесс выведения мочи.

Процесс нормального опорожнения мочевого пузыря осуществляется многоуровневой регуляцией в процесс которой вовлекается большое количество нервов. Если на этом этапе будет происходить какой-то сбой – пережитый сильный стресс, серьезные заболевания головного и спиного мозга, травмы, нфекционные заболевания, нарушения иннервации сфинктера самого мочевого пузыря — это может послужить пусковым механизмом данного заболевания. Чаще всего, основной причиной, которая и провоцирует развитие такого заболевания у взрослых, будет выступать получение серьезной травмы, а также болезни, связанные со спинным мозгом. Помимо перечисленных причин, у детей образование заболевания может происходить и в результате порока развития мочевыводящих путей либо спинного мозга, а иногда, и результатом получения серьезной родовой травмы.

Наиболее тяжелые расстройства функции мочевого пузыря наблюдаются при врожденных пороках развития (миелдисплазия), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, т. е. при частичном или полном разобщении спинальных, супраспинальных центров и мочевого пузыря.

Однако в практической работе уролог и нефролог гораздо чаще сталкивается с ситуацией, когда анатомического дефекта в нервной и мочевой системах нет, а расстройства акта мочеиспускания и уродинамики обусловлены задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта.

Распространенность НДМП в детском возрасте достаточно велика – 10%-15%. Среди больных нефрологического и урологического профиля она достигает 60-75%.

Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий

Пол Возраст Частота мочеиспусканий Эффективный объем мочевого пузыря, мл
минимальный максимальный
Девочки

4–7

60–70

120–260

8–11

80–100

220–250

12–14

100–130

230–300

Мальчики

4–7

70–80

120–160

8–11

80–100

250–300

12–14

100–110

300–400

Гиперактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Мочеиспускание может возникнуть в любой период времени и зачастую в неудобном месте, поскольку нейрогенная дисфункция мочевого пузыря делает невозможным произвольно контролировать акт мочеиспускания. Нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивным детрузором практически исключает возможность накопления мочи, и поэтому пациенту хочется ходить в туалет через очень малые промежутки времени. Симптомами гиперактивного типа заболевания являются:

· частые позывы при небольшом количестве мочи;

· императивное недержание (мгновенное истечение мочи при сильном внезапном позыве);

· перенапряжение мышц тазового дна (вплоть до возвратного течения мочи по мочеточнику);

· Неестественные позы ребенка (скрещевание ног, приседание)

Гипоактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Для гипоактивности характерны недостаточные рефлекторные сокращения мышц нижних мочевыводящих путей или отсутствие сокращений (гипорефлексия, арефлексия детрузора). Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь характеризуется отсутствием нормального мочеиспускания даже при наличии в организме большого количества мочи (более 500 – 1000 — 1500 мл). Больные жалуются на отсутствие позывов к мочеиспусканию. Нормального опорожнения не происходит, и развивается недержание от переполнения мочевого пузыря. Симптомами гипоактивного типа заболевания являются:

· отсутствие позывов к мочеиспусканию;

· редкие мочеиспускания большим объемом мочи;

· неполное опорожнение пузыря (чувство наполненности);

· регулярно вялая струя мочи;

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Сбор анамнеза. Опрос пациента и его родных о проявлениях болезни необходим для того, чтобы выяснить индивидуальные особенности заболевания у конкретного пациента. Больному предлагают вести дневник мочеиспусканий в течение нескольких суток. В дневнике отмечают количество выпитой жидкости и время посещения туалета. Когда лечение нейрогенного мочевого пузыря проводится у детей, дневник ведут их родители. У них же выясняется медицинская история родов отца и матери и просчитывается вероятность передачи заболевания по наследству.

Анализ на инфекции. Нейрогенный мочевой пузырь часто сопровождается симптомами, которые напоминают симптомы воспалительных заболеваний мочеполовой системы, и поэтому проводится полное обследование пациента на наличие инфекций. Анализ проводится лабораторными методами с применением различных функциональных проб (общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови, проба по Зимницкому, проба по Нечипоренко и т. д.).

Обследование на анатомические аномалии. Для поиска отклонений в анатомическом строении мочевыводящих путей проводится обследование органов с помощью УЗИ, урографии, цистоуретрографии, МРТ, цистоскопии и других методов.

Нейрогенный мочевой пузырь можно диагностировать, только полностью исключив воспалительный процесс. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с аномалиями в строении надежнее всего диагностируется с помощью УЗИ, дающего наглядную информацию о форме, структуре и размере этого органа.

Неврологическое обследование. Только после того, как было установлено, что инфекционные заболевания органов мочевыделительной системы отсутствуют, можно проводить неврологическое обследование, чтобы с уверенностью диагностировать нейрогенный мочевой пузырь. Для этого применяются различные методики, в том числе электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) и другие.

Иногда даже после всех диагностических мероприятий не удается установить причину нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

· Поведенческая адаптация — формирование режима мочеиспусканий, коррекция образа жизни.

· Мочеиспускание за счет напряжения брюшного пресса, либо за счет надавливания на низ живота.

· Формирование мочеиспускания за счет стимуляции кожи в области спины (так называемый триггерный механизм мочеиспускания).

· Лечебная физкультура — укрепления мышц тазового дна.

· Терапия, основанная на принципе обратной биологической связи, когда больной с помощью специальных устройств самостоятельно мочится в определенный момент.

· Индивидуальная лекарственная терапия с учетом гипо/гиперактивности (повышенного или пониженного тонуса) мочевого пузыря — применяют препараты либо расслабляющие замыкательный аппарат мочевого пузыря, либо увиливающее тонус стенки мочевого пузыря, иногда используется их совместное применение.

· Препараты, влияющие на работу нервной системы.

· Физиотерапевтическое лечение (например: электростимуляция области промежности, крестца, внутрипузырная электростимуляция, ультразвуковое воздействие, электросон, регионарная гипертермия (нагревание) мочевого пузыря, электрофорез лекарственных средств).

· Интерметтирующая катетеризация мочевого пузыря.

· Хирургическое лечение напрямую зависит от формы нейрогенного мочевого пузыря.

Осложнения и последствия

Большинство врожденных заболеваний нервной системы у детей влияют на качество мочеиспускания, однако зачастую на первое место выходят неврологические симптомы. Осложнения нарушенного мочеиспускания возникают быстрее, чем у взрослых.

  • Психические расстройства (беспокойство, депрессии, нарушение сна), снижающие уровень качества жизни.
  • При неполноценном лечении заболевание способно привести к серьезным последствиям для здоровья пациента – развитию хронического цистита (воспаление мочевого пузыря), пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброс мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточники и почки с последующей их атрофией и развитием хронической почечной недостаточности), пиелонефрита (микробно-воспалительное поражение почек) и др.

Своевременно обращаться к врачу при появлении жалоб на нарушение мочеиспускания.

  • Обращать внимание на количество мочеиспусканий, формирование позыва и качество струи мочи при наличии неврологического заболевания.
  • Стараться избегать стрессовых ситуаций, помогать ребенку адаптироваться к меняющимся условиям жизни, не акцентировать внимание на редких фактах недержания мочи, проконсультироваться с детским психологом.
  • Прививать культуру мочеиспусканий у детей с ранненго возраста.

Под нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) следует понимать разнообразные формы нарушения его резервуарной и эвакуаторной функции, развивающиеся вследствие поражения нервной системы на ее различных уровнях – от коры головного мозга до интрамурального аппарата . Несмотря на пограничный характер данной патологии исследования НДМП ведутся, чаще всего, в рамках одной специальности . До настоящего времени нет единого мнения в отношении этиологии данного заболевания. Большинство авторов занимающихся изучением НДМП, отмечают ведущую роль нарушений нервной системы в развитии заболевания , но акцент в лечении делается все же на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря различными методами симптоматической терапии . При этом явно недооцениваются перспективы лечения самого очага поражения нервной системы как первопричины заболевания . На наш взгляд, топическая диагностика поражений нервной системы и целенаправленное терапевтическое воздействие на указанные структуры в сочетании с симптоматической терапией функциональных расстройств мочевого пузыря могут существенно улучшить результаты лечения НДМП, которые до настоящего времени остаются пока еще малоутешительными. Несмотря на достигнутые определенные успехи в этом направлении общая эффективность проводимого лечения у больных НДМП остается пока еще невысокой: 44,4% – у пациентов с поражением конуса и эпиконуса спинного мозга и 50,0-70,5% – у детей с высокими уровнями поражения центральной нервной системы (цервикальный и церебральный) . Таким образом, остаются нерешенными вопросы качества жизни детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и вторичным энурезом, а также вопросы рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей при клинических формах НДМП, сопровождающихся нарушениями уродинамики . Все это обуславливает актуальность обсуждения проблемы НДМП и требует дальнейших усилий научных работников и практических врачей различных специальностей в изучении этой патологии детского возраста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 133 ребенка с НДМП в возрасте от 3 до 14 лет, из них мальчиков было 63, девочек – 70. Распределение пациентов по возрасту было следующим: от 3 до 7 лет – 39 детей, от 8 до 11 лет– 55, от 12 до 14 лет – 39 детей. У 52% пациентов наряду с НДМП определялся вторичный энурез. Всем детям проводилось комплексное урологическое (включая уродинамическое) и неврологическое обследование, включающее в себя ЭМГ, РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ (электроэнцефалограмма). По результатам неврологического обследования пациенты были распределены на группы по уровню поражения нервной системы– церебральный, цервикальный, поясничнокрестцовый, сочетанный и отдельная группа объединила пациентов с невротическими состояниями (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от уровня поражения нервной системы

Уровень поражения Количество больных
абс. %
Церебральный 22 16,5
Цервикальный 59 44,4
Пояснично-крестцовый 31 23,3
Сочетанный 18 13,5
Невротические состояния 3 2,3
Всего 133 100,0

Функциональное состояние мочевого пузыря и уретры по данным уродинамических исследований в зависимости от уровня поражения нервной системы представлено в таблице 2. Всем пациентам, распределенным по перечисленным выше группам, были выполнены ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, в зависимости от результатов пациенты были распределены на тех, у кого были выявлены нормо-, гипер- и гипорефлексия, а также нормальный, повышенный и сниженный тонус, соответственно.

Таблица 2. Данные уродинамических исследований у больных с НДМП при различных уровнях поражения нервной системы

Лечение пациентов проводили с учетом функционального состояния мочевого пузыря и уровня (или очага) поражения нервной системы. Основное (фоновое) неврологическое лечение назначалось при участии невропатолога. При церебральных поражениях больным назначались препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие в ней обменные процессы: витамины группы В, АТФ, кокарбоксилаза, ноотропил (пирацетам, аминалон, энцефабол, церебролизин), глутаминовая кислота как препарат, улучшающий кислородный обмен, повышающий устойчивость нервной ткани к гипоксии, стимулирующий ее регенерацию. При наличии симптомов гиперактивности в качестве седативных препаратов назначали настойку валерианы или пустырника, глицин или тенотен детский.

Проводились также различные физиотерапевтические процедуры и, прежде всего, электрофорез со спазмолитиками на различные отделы позвоночника и спинного мозга (рис. 1). У больных с клиникой родовой травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий электроды накладывались поперечно на верхне-шейный отдел позвоночника: один электрод на рукоятку грудины, другой – на шейнозатылочную область. В качестве спазмолитика использовали 1% раствор эуфиллина или 1% раствор никотиновой кислоты. Сила тока не превышала 5-7 мА, а длительность процедуры – не более 8-10 мин. Курс лечения состоял из 10-12 процедур. При поражении терминальных отделов спинного мозга электрофорез со спазмолитиками проводили с двух полей по продольной методике на область L1-Lv-S1, т. е. у места вхождения в спинно-мозговой канал артерии Депрож-Готтерона (L1v-Lv). При поражении зоны поясничного утолщения электроды накладывали на уровне Dlx-Ll позвонков – зона кровоснабжения артерии Адамкевича, которая на уровне Dxl-Dx11 позвонков входит в спинномозговой канал.

Рис. 1. Схема проведения физиотерапии при миелодисплазии пояснично-крестцового отдела спинного мозга

После курса электрофореза со спазмолитиками на те же области назначали индуктотермию или парафин-озокеритовые аппликации – метод глубокого теплового воздействия на нервную ткань спинного мозга. Таким образом, после улучшения гемодинамики в пораженных сегментах спинного мозга методом электрофореза со спазмолитиками, глубокого прогревания индуктотермией или парафином заметно улучшались обменные процессы в нервной ткани. Одновременный прием ноотропных препаратов на фоне проводимой физиотерапии, на наш взгляд, постепенно приводит к регенерации пораженных участков спинного мозга (или их «созреванию» при миелодисплазии) и восстановлению функций иннервируемых ими органов.

При наличии спастических явлений в нижних конечностях, гипертонусе мышц тазовой диафрагмы назначали расслабляющий массаж мышц промежности и нижних конечностей, а при вялых парезах этих мышц – тонизирующий массаж. При истинном сфинктерном недержании мочи (и кала) назначали лечебную гимнастику на укрепление мышц промежности по Кегелю. При проявлениях микционной недостаточности (нарушение накопления и выведения мочи) – упражнения на укрепление мышц передней брюшной стенки с целью повышения абдоминального давления. Дифференцированно назначали препараты, нормализующие деятельность вегетативной нервной системы – при парасимпатикотонии назначали холинолитические препараты, а при дистонии вегетативной нервной системы – вегетотропные препараты. В лечении больных с незаторможенным мочевым пузырем (при парасимпатикотонии) использовали спазмекс по 2,5 мг 2 раза в сутки с 6-летнего возраста, продолжительность терапии составила 1 месяц.

Одновременно с фоновым (неврологическим) лечением проводили лечение, направленное на стабилизацию функции мочевого пузыря, профилактику и ликвидацию различных осложнений, возникших в результате как неврологических, так и урологических нарушений. При этом использовали консервативные и хирургические методы лечения. Характер симптоматической терапии зависел прежде всего от функционального состояния мочевого пузыря. Больным с гиперрефлексией детрузора назначали тепловые процедуры (парафин-озокеритовые аппликации) на надлобковую область, КВЧ-терапию или лазеротерапию на биологически активные точки (меридиан мочевого пузыря – V 2, V 14, V 19) и проекцию мочевого пузыря. Низкоинтенсивное лазерное облучение (гелий-неоновый лазер) дает хороший лечебный эффект и при непосредственном воздействии на мочевой пузырь (внутрипузырное лазерное облучение). Применялся гелий-неоновый лазер с диаметром светового пятна 6-7 мс, плотностью мощности 1 МВт/см2, экспозиция составила 3,4,5,7,10,5,4,3 мин (возрастание и убывание), длительность курса лечения 10 дней. При таком воздействии лазера на мочевой пузырь восстанавливался регионарный кровоток, устранялась гипоксия детрузора, которая играет значительную роль в формировании гиперрефлексии мочевого пузыря .

Из фармакологических препаратов при гиперрефлексии мочевого пузыря пациентам назначали пикамилон (0,075-1,3 мг/кг) 3 раза в день в течение 30 дней, спазмекс по 2,5 мг 2 раза в день в течение 4 недель. Преимущество последнего препарата (в сравнении с дриптаном, детрузитолом и др.) в том, что он не проникает через гематоэнцефалический барьер и может назначаться уже с 6-летнего возраста (очень важно у детей с перинатальными поражениями головного мозга), что отражено в инструкции к препарату. Кроме того, спазмекс оказался весьма эффективным и при синдроме вторичного энуреза на фоне гиперрефлексии детрузора. Также пациентам ректально назначались свечи с красавкой (беладонной) курсом до 10 дней.

Больным с гипорефлексией детрузора и скрытой миелодисплазией пояснично- крестцового отдела спинного мозга проводилась электростимуляция мочевого пузыря. Для восстановления нормального мочеиспускания применяли высокую трансректалъную электростимуляцию мочевою пузыря. При этом активный электрод вводили на глубину 5-8 см в зависимости от возраста пациента, частота тока составляла 120 Гц, длительность импульса – 3 мс, продолжительность сеанса электролечения – 18-20 мин. Курс электролечения составил 10-12 дней. Из фармакологических препаратов этой группе больных назначали витамин В12 внутримышечно в сочетании с фолиевой кислотой per os в течение 10 дней, прозерин в инъекциях или порошках в возрастной дозировке до 20-30 дней.

Больным с детрузорно-сфинктерной диссинергией и гипертонусом мышц урогенитальной диафрагмы назначали миорелаксанты: сирдалуд или мидокалм per os. Данные препараты подавляют полисинаптические спинно-мозговые рефлексы и понижают повышенный тонус поперечно-полосатых мышц промежности. Расслабление поперечнополосатой мускулатуры тазового дна позволяло снизить повышенное уретральное сопротивление. Эффективность лечения контролировали с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря до и после мочеиспускания, а также урофлоуметрии (УФМ) (фармакопроба с миорелаксантами) (рис 2, 3).

Рис. 2. Урофлоуметрия исходная у пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией и гипертонусом мышц урогенитальной диафрагмы

Рис. 3. Урофлоуметрия на фоне курсового приема мидокалма (через 30 мин после внутримышечного введения разовой дозы препарата: уменьшилось время задержки акта мочеиспускания и увеличилась максимальная и средняя скорость потока мочи)

При гипо- и арефлекторном мочевом пузыре у детей с грубой миелодисплазией терминальных сегментов спинного мозга применяли различные методы лечения, в том числе и только паллиативные, к которым относились принудительный ритм мочеиспускания и периодическая катетеризация мочевого пузыря. Принудительный ритм мочеиспускания с вовлечением мышц брюшного пресса (брюшной тип мочеиспускания) назначали во всех случаях при компенсированной микционной недостаточности.

Эффективность паллиативного лечения контролировали с помощью УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Если после натуживания и микции (иногда в 2- 3 приема) остаточная моча не определялась или определялась в небольшом количестве (до 10-15% от исходного объема), то этот метод лечения считался приемлемым для данного пациента. Большую помощь в лечении подобных пациентов оказывали детские психологи, которые во время сеансов психотерапии давали пациентам «установку» на принудительный ритм мочеиспускания. В случаях неэффективности при больших объемах остаточной мочи (до 20-25% и более) проводили периодическую катетеризацию мочевого пузыря – у 6 (19,4%) детей из 31 с перинатальной патологией пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Режим катетеризации назначали индивидуально (от 5 до 6 раз в течение дня). Таким образом, устранение Ее хронической задержки мочи, а следовательно, и ишемии детрузора позволяло предупредить развитие различных осложнений (пузырномочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, хронический пиелонефрит), которые в итоге приводят к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Показанием к хирургическому лечению НДМП, на наш взгляд, являются: резистентность к консервативной терапии и угроза быстрого развития ХПН. Предпочтение отдавалось малоинвазивным хирургическим вмешательствам. При гиперрефлекторной форме НДМП (10 детей) применяли методику гидродилатации мочевого пузыря «наутомляемость» (5-6 дилатаций на курс лечения), что приводило к увеличению объемов мочевого пузыря, первого и второго позывов при цистометрии на 30-35%. После введения в практику лечения НДМП фармакологических препаратов, снижающих тонус детрузор (дриптан, спазмекс), необходимость в подобных хирургических манипуляциях отпала. У больных с гипорефлекторной формой НДМП оперативные методы лечения применялись значительно чаще. При этом учитывались преобладающие клинические синдромы заболевания (хроническая задержка мочи, недержание мочи, сочетание этих симптомов), стадии микционной недостаточности и угроза развития ХПН. При выраженных нарушениях уродинамики верхних и нижних мочевых путей, чаще всего у детей оперированных по поводу спинномозговой грыжи, угрозе или уже развившейся ХПН больным накладывали цистокутанеостому (8 детей). В процессе длительной консервативной терапии периодически проводили контрольное обследование мочевыводящей системы (УЗИ 1 раз в 3 месяца, цистометрия 1 раз в 6 месяцев) в целях определения динамики заболевания. После восстановления рефлекторной деятельности мочевого пузыря (3 ребенка за время наблюдения в течение 3 лет) проводили иссечение и «закрытие» цистокутанестомы с последующим принудительным ритмом акта мочеиспускания. Одному больному с истинным (сфинктерным) недержанием мочи проведена операция пластики шейки мочевого пузыря по В.М. Державину с хорошими функциональными результатами.

Таблица 3. Оперативные методы лечения и инвазивные вмешательства у детей с НДМП

При детрузорно-сфинктерной диссинергии и гипертонусе урогенитальной диафрагмы наряду с консервативной терапией у 7 больных проводили поднаркозную дилатацию мембранозной части уретры механическим уретродилататором (рис. 4).

Рис. 4. Механический уретродилататор

При сопутствующих запорах выполняли пальцевую дилатацию анального сфинктера по Рекамье. У всех 7 больных после дилатации уретры на фоне проводимой консервативной терапии исчез повышенный тонус мышц тазового дна, о чем свидетельствовало снижение уретрального давления до нормальных цифр по данным профилометрии уретры и УФМ.

Видыоперативных вмешательств и манипуляций у больных с НДМП при различных уровнях поражения ЦНС представлены в таблице 3.

Таким образом, описанные выше комбинированные методы лечения различных клинических форм НДМП у детей позволили существенно улучшить результаты лечения (табл. 4).

Таблица 4. Результаты лечения 133 больных с НДМП через 1 год

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения всех больных оценивались при катамнестическом обследовании не ранее одного года после завершения этапного лечения. При этом учитывались жалобы больного, клиническая симптоматика, данные лабораторных исследований, УФМ, УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Инвазивные методы контрольной диагностики (микционная цистоуретрография, цистоуретроскопия с калибровкой уретры) назначали строго по показаниям. Результаты лечения, полученные через 1 год в каждой из 5 клинических групп больных, отражены в таблице 4.

Последующее этапное лечение, проводимое курсами через 3 мес., позволило значительно улучшить вышеизложенные показатели. Результаты лечения через 3 года реабилитации больных отражены в таблице 5

Таблица 5. Результаты лечения 133 больных с НДМП после завершения этапного лечения через 3 года

Наилучшие результаты лечения получены в группе больных с «высоким» уровнем поражения ЦНС и, прежде всего, у больных с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника. Менее оптимистическими оказались результаты лечения больных энурезом и миелодисплазией пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1. Лечение НДМП у детей и подростков должно проводиться индивидуально у каждого больного с учетом уровня и характера поражения нервной системы, а также функционального состояния мочевого пузыря и мышц урогенитальной диафрагмы.
  2. При лечении НДМП у детей и подростков основной или базисной должна быть терапия первичного очага поражения нервной системы
  3. При антенатальных, диспластических поражениях нервной системы прогноз заболевания в плане полного выздоровления при проведении консервативной терапии, чаще всего, сомнительный, в связи с чем у этой группы пациентов целесообразно применять и оперативные (предпочтительнее малоинвазивные) методы лечения при наличии медицинских показаний к ним. Основой успешной реабилитации детей с НДМП должен быть принцип этапного лечения и преемственности этих больных при «передаче» их во взрослую сеть с постоянной и длительной диспансеризацией с участием врачей-специалистов смежных специальностей (уролога, нефролога, невропатолога).

ЛИТЕРАТУРА

Прикрепленный файл Размер
Скачать статью 631.37 кб

Вопросы лечения нарушений мочеиспускания и недержания мочи у детей никогда не потеряют своей актуальности, что обусловлено значительной распространенностью этой патологии (около 10% детского населения), а также ее ролью в развитии и поддержании вторичных изменений мочевыводящей системы (рецидивирующего хронического цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, пиелонефрита, приводящих к нефросклерозу, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации), сопровождающих это заболевание по данным литературы более чем в 30% случаев .

Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. Так, дети с нарушениями мочеиспускания ставят эту проблему на 3 место после таких стрессов, как смерть родителей и возможность ослепнуть. Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей, особенно в определенные, «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу — детский сад, школьный коллектив, в пре- и пубертатном периоде) .

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) — это собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражения нервной системы на различных уровнях, изменений со стороны уроэпителия или поражения гладкомышечной структуры мочевого пузыря (МП).

Нормальная функция нижних мочевых путей включает два основных этапа — фазу накопления мочи и фазу опорожнения и определяется сложным взаимодействием между МП, мочеиспускательным каналом и всеми уровнями нервной системы. Как видно из табл. 1, дисфункции МП могут иметь место как в фазу накопления, так и в фазу выделения. Функция детрузора может быть нормальной, гиперактивной и гипоактивной. Гиперактивность проявляется в фазу накопления, гипоактивность — в фазу выделения.

Согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблемы удержания мочи (International Continence Society ) гиперактивность МП (ГАМП) подразделяется на нейрогенную гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «гиперрефлексия детрузора»), когда у пациента имеется установленная неврологическая патология, и идеопатическую гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «нестабильность детрузора»), когда причина гиперактивности не ясна. Типичными симптомами ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы и ургентное недержание мочи. Термином гипоактивность детрузора обозначают дисфункции МП, проявляющиеся снижением или отсутствием сократительной активности МП в фазу выделения и приводящие к нарушению опорожнения МП. Другой дисфункцией является снижение растяжимости, обусловленное снижением эластичности вследствие цистита и некоторых неврологических заболеваний. При этом в фазу наполнения происходит резкое повышение внутрипузырного давления в отсутствии сокращений детрузора.

Другим важным показателем функции МП является его чувствительность, которая оценивается на основании только субъективных ощущений пациента во время наполнения МП при цистометрии. Выделяют нормальную, гипо- и гиперчувствительность .

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции МП часто сопровождаются различными формами недержания мочи. В настоящее время наиболее приемлемой в урологии детского возраста является классификация, предложенная проф. Е. Л. Вишневским (2001), в которой недержание мочи подразделяется на:

  • императивное (моторное и сенсорное);
  • стрессовое (при напряжении);
  • рефлекторное;
  • от переполнения:

— малого объема (до 150 мл);

— среднего объема (150–300 мл);

— большого объема (более 300 мл) — тотальное;

  • комбинированное.

Лечение

Выбор тактики лечения больного зависит от типа и выраженности дисфункции МП, эффективности использованных ранее видов лечения и наличия сочетанной патологии или осложнений со стороны других органов и систем.

Учитывая тот факт, что за последние годы не появилось новых взглядов на патогенез развития нейрогенной дисфункции МП у детей и на сегодняшний день одним из наиболее доказанных звеньев является дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, вследствие которой возникает увеличение тонуса вегетативной нервной системы, при котором повышение активности парасимпатического звена приводит к возрастанию чувствительности детрузора к ацетилхолину, а повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы ведет к спазму артериальных сосудов МП, что в конечном итоге приводит к энергетической гипоксии и развитию ишемической болезни МП, то единственным и наиболее перспективным среди существующих в настоящее время подходов к терапии нарушений мочеиспускания у детей является органный, поскольку лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, является тупиковым, а внеорганный подход является прерогативой психоневрологов .

Все лечебные мероприятия, применяемые при НМП, можно разделить на три основных направления:

  • немедикаментозное лечение;
  • медикаментозная терапия;
  • хирургическое лечение.

Основным принципом является начало лечебных мероприятий с наименее травматичных и дающих наименьшее число побочных эффектов методик.

Немедикаментозное лечение. Преимуществом немедикаментозных методов лечения является практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к последующим видам лечения, а также возможность комбинирования с медикаментозной терапией .

Оно включает в себя:

  • тренировку МП, которая заключается в соблюдении больным заранее установленного плана мочеиспусканий с прогрессивным увеличением интервала между ними;
  • использование комплекса упражнений для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи (чаще применяется у детей старшего возраста);
  • физиотерапевтические методы (электрическая стимуляция, лазер, гипербарическая оксигенация (ГБО), тепловые процедуры, диадинамотерапия (ДДТ), амплипульс, ультразвук и т. д.).

Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия является одним из самых распространенных и эффективных методов лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей доступности, возможности длительного применения и регуляции воздействия. Мишени фармакотерапии условно могут быть разделены на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим — МП, уретра, периферические нервы и ганглии. В нижних мочевых путях большинство рецепторов являются холинэргическими мускариновыми, альфа- и бета-адренергическими и пуринергическими (табл. 2). Исходя из распределения рецепторов в МП и особенностей сократительного ответа при их стимуляции, опыт последних 20 лет определил круг применения нескольких групп препаратов, представленных в табл. 3. Это достаточно обширный список препаратов, что, с одной стороны, вызывает сложности при назначении необходимого средства, а с другой стороны, дает широту выбора при неэффективности традиционно применяемого препарата.

Среди препаратов, применяемых при нарушении накопительно-сохраняющей функции МП, восстановление которой происходит путем ингибирования ГАМП и гиперсенсорности МП, восстановления его объема и улучшения сфинктерных механизмов, наиболее часто применяются в нашей практике и, надо заметить, до сих пор остаются наиболее эффективными антихолинергические препараты.

Одним из самых известных и старых представителей этой группы является атропин, который имеет выраженное системное действие. В практике атропин применялся перорально и подкожно. Зарубежные исследователи доказали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения. Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам удержания мочи в настоящее время атропин не используются при лечении ГАМП из-за большого количества побочных эффектов, хотя применение этого препарата в нашей стране не теряет своей популярности до сих пор. Самым распространенным методом введения сейчас является электрофорез.

Следующим препаратом, наиболее известным и широко применяемым в педиатрической практике, обладающим, помимо умеренного антихолинергического действия, угнетающим действием на гладкую мускулатуру, является оксибутинин (Дриптан), назначаемый в дозе от 2,5 до 5 мг 2–3 раз/сут. Препарат был создан в 60-е годы для лечения гипермоторных расстройств желудочно-кишечного тракта, но в настоящее время нашел широкое применение при лечении гиперактивного МП. Более чем за два десятилетия оксибутинин зарекомендовал себя как золотой стандарт в терапии НДМП. Несмотря на достаточно высокую эффективность препарата, доказанную многочисленными клиническими исследованиями, он обладает рядом отрицательных особенностей. Прежде всего, это низкая селективность в отношении МП, что обуславливает развитие таких побочных эффектов, как сухость во рту, снижение остроты зрения, запоры, неприятные ощущения и боли в животе, а также наличие побочных действий со стороны ЦНС — сонливость, нарушение когнитивной функции. В ряде случаев они послужили основанием для прекращения лечения. Поиск путей снижения выраженности побочных эффектов привел к внедрению внутрипузырного применения оксибутинина, эффективность и безопасность которого изучена достаточно подробно, разработке форм для трансректального применения и оксибутинина замедленного высвобождения. Также в последние годы наблюдается тенденция к снижению назначаемой дозы .

Толтеродин (Детрузитол) — препарат, первый из группы антихолинергических средств, разработанный специально для лечения симптомов гиперактивности МП. Сегодня в США это наиболее часто назначаемый пациентам с данной патологией препарат. Международная программа клинических исследований препарата является одной из самых обширных. Толтеродин не обладает рецепторной селективностью, но при клинических испытаниях он оказывал более избирательное действие по отношению к гладким мышцам МП, чем слюнным железам. Применение толтеродина приводит к снижению частоты мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Исчезают дизурические явления, и увеличивается объем мочеиспускания.

В зарубежной печати появились сведения о первых результатах применения толтеродина в педиатрической практике. Так, по данным исследователей установлено, что у 73% принимавших препарат детей наблюдалось улучшение или излечение. Эффективность оказалась сравнимой с эффективностью оксибутинина, а переносимость — значительно лучше. Важными результатами исследования стало полное отсутствие развития толерантности при длительном (более 12 мес) применении препарата. Эффективность и безопасность длительного применения толтеродина подтверждена Детским международным обществом по проблемам удержания мочи .

Перспективой улучшения переносимости толтеродина стало появление его новой формы — так называемого толтеродина замедленного высвобождения, обладающего большей эффективностью. В сравнительном клиническом исследовании, опубликованном в 2003 году, была оценена эффективность оксибутинина замедленого высвобождения, толтеродина и толтеродина замедленного высвобождения. Полученные данные показали большую эффективность оксибутинина и толтеродина замедленного высвобождения в отношении дневного недержания мочи, чем у обычного толтеродина. Оксибутинин замедленного высвобождения значительно эффективней любой формы толтеродина в отношении недержания мочи и поллакиурии .

Необходимо отметить, что применение многих лекарственных препаратов с антихолинергическим действием не может быть оценено как эффективное прежде всего из-за отсутствия достоверных отличий по сравнению с плацебо и выраженности побочных эффектов. В настоящее время уже широко используется у взрослых новый высокоселективный антагонист М3-рецепторов солифенацина (Везикар).

Из группы препаратов, обладающих смешанным действием, помимо оксибутинина, рассмотренного выше, в зарубежной практике применяются следующие препараты: пропиверин и теродилин, которые обладают антихолинэстеразным действием и блокируют кальциевые каналы. Пропиверин повышает емкость МП, снижает амплитуду максимальных сокращений детрузора. Побочные эффекты, характерные для антимускариновых препаратов, наблюдаются при использовании пропиверина у 20% больных. Контролируемые клинические исследования европейских и японских ученых доказали эффективность его применения у пациентов с симптомами ГАМП. Пропиверин хорошо переносится, при сравнительном анализе — лучше, чем оксибутинин, особенно в отношении частоты и выраженности сухости во рту . Hellstorm и соавт. в двойном слепом контролируемом исследовании применяли теродилин в дозе 25 мг/сут у 58 детей в возрасте от 6 до 14 лет с симптомами ГАМП. Было отмечено клинически значимое снижение числа мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Препарат хорошо переносится, низкая частота встречаемости побочных эффектов также способствует применению его у детей .

Из препаратов, действующих на каналы мембран, особое внимание привлекают антагонисты кальциевых и активаторы калиевых каналов. Роль кальция как посредника для передачи внеклеточных импульсов во внутриклеточное пространство хорошо известна. Поэтому препараты, уменьшающие поступление Са внутрь гладкомышечной клетки, способствуют снижению сократительной активности детрузора. Наиболее типичным представителем является нифедипин. При его использовании у пациентов с нестабильностью детрузора происходит увеличение емкости МП, снижается частота мочеиспусканий и амплитуда непроизвольных сокращений. В настоящее время не существует препаратов, избирательно блокирующих Са-каналы тканей МП. По имеющимся данным, систематическая терапия антагонистами Са-каналов из-за побочных эффектов не может являться базовой при лечении гиперактивного МП.

Активаторы калиевых каналов являются одними из перспективных препаратов для лечения нарушений накопительной функции МП, поскольку они могут подавлять только непроизвольные сокращения детрузора, не оказывая влияния при нормальном мочеиспускании. Однако недостаточная изученность и высокая частота побочных эффектов не позволяют на сегодняшний день рекомендовать эти препараты для применения в педиатрической практике.

Использование ингибиторов синтеза простагландинов (флурбипрофен, индометацин), механизм действия которых связан с уменьшением синтеза простогландина (ПГ), путем ингибирования активности ПГ-синтетазы, что способствует уменьшению сократительной активности МП, ограничивается тем, что дозировка, необходимая для купирования симптомов гиперактивности, значительно превышает среднюю терапевтическую. В то же время применение препаратов данной группы в высоких дозах вызывает известные побочные эффекты и делает его небезопасным.

Что касается применения препаратов из группы бета-адреномиметиков, то к настоящему времени опыт их применения незначителен, несмотря на то, что со времени первых исследований их эффективности при гиперактивности детрузора прошло более 20 лет.

Аналоги вазопрессина клинически эффективны в ситуациях, когда нарушен ритм секреции вазопрессина и наблюдается энурез. Имеются данные об их использовании при лечении никтурии у больных с ГАМП.

Трициклические антидепрессанты эффективны при пероральном применении у детей, страдающих энурезом. Имеются сообщения о повышении эффективности при комбинированной терапии с антихолинергическими препаратами или оксибутинином .

Использование этих препаратов в широкой клинической практике ограничено из-за их психотропности.

Обоснованием к применению альфа-адреноблокаторов (альфа-АБ) послужило преобладание альфа-адренорецепторов в дне, шейке МП и уретре и связанные с их блокированием такие эффекты, как снижение частоты микций, увеличение объема, улучшение опорожнения МП и снижение объема остаточной мочи. Однако их эффективность в отношении ирритативных симптомов послужила поводом для более глубокого изучения патогенеза их действия.

В настоящее время доказано, что препараты этой группы воздействуют не только на рецепторы гладких мышц нижних мочевых путей, но и на альфа-адренорецепторы, расположенные в сосудах стенки МП, вследствие чего происходит активация кровообращения в МП и существенное улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, что приводит к снижению выраженности расстройств мочеиспускания . Имеются сообщения об успешном применении альфа1-АБ и у детей с ГАМП. В проведенном исследовании у детей с синдромом императивного мочеиспускания на фоне приема доксазозина отмечалась стойкая положительная динамика клинической симптоматики (исчезновение поллакиурии, увеличение эффективного объема МП) и стабилизация показателей РЦМ (снижение удельного внутрипузырного давления). Полученные положительные результаты применения альфа1-АБ позволяют считать перспективным дальнейшее изучение и внедрение этих препаратов при лечении расстройств мочеиспускания у детей .

В настоящее время доказанным является тот факт, что применение препаратов, активирующих органное кровообращение, устраняет гипоксическую депрессию холинорецепторов и/или функциональную активность гладких мышц, приводя к более выраженному эффекту от применения холиноблокаторов. Учитывая выраженный эффект альфа1-АБ на снижение ишемических нарушений стенки детрузора, становится возможным и оправданным изучение совместного применения холиноблокаторов и альфа1-адреноблокаторов в лечении нейрогенных дисфункций МП гиперрефлекторного типа .

Среди других препаратов, применяющихся при лечении накопительной дисфункции МП, упоминается об использовании капсаицина , содержащегося в жгучем перце и фактически являющегося нейротоксином, и его суперсильного аналога — резинфератоксина . Использование этих препаратов нарушает афферентную чувствительность нервных волокон МП и тормозит активность детрузора, т. е. приводит к первичному резкому возбуждению с последующей длительной невосприимчивостью. Внутрипузырное применение этих веществ представляется многообещающим в лечении рефрактерной гиперрефлексии у пациентов с различными неврологическими заболеваниями.

В последние годы появились сообщения об успешном применении инъекций ботулинического токсина (БТ) в стенку МП или уретры при лечении гиперактивного и нейрогенного МП. В результате наблюдалось устранение или облегчение симптомов заболевания. Учитывая практически полное отсутствие побочных эффектов, продолжительный клинический эффект (до 6 мес), использование БТ кажется довольно перспективным при лечении гиперрефлексии и устойчивых форм гиперактивности МП, сфинктерной диссенергии, инфравезикальной обструкции .

В настоящее время является необходимым применение совместно с базовой терапией препаратов, обладающих антигипоксическим и антиоксидантным действием. С этой целью в состав комбинированной терапии включают препараты янтарной кислоты, коферментные формы витаминов, L-карнитин, Пикамилон, Пантогам и др. В частности, доказано потенцирующее влияние Пикамилона у детей с атропинрезистентными формами НДМП .

Что касается лечения нарушений эвакуаторной функции МП, то основной задачей является обеспечение регулярного и эффективного опорожнения МП — начиная с принудительных мочеиспусканий, эвакуации мочи с помощью наружной компрессии (прием Креде) и заканчивая его периодической или постоянной катетеризацией. Из медикаментозных средств наиболее эффективным считается использование М-холиномиметиков, таких как дистигмина бромид (Убретид), ацеклидин, галантамин, позволяющих снижать эффективный объем МП, количество остаточной мочи и тем самым частоту катетеризаций за счет усиления моторики МП. Прозерин чаще применяется методом электрофореза на область МП.

Значительная выраженность нарушений процессов энергообеспечения детрузора диктует необходимость коррегировать гипоксию и метаболические нарушения стенки МП, назначая альфа-адреноблокаторы, витаминотерапию, препараты из группы ноотропов, антиоксиданты и др. Обычно параллельно с лекарственной терапией проводят физиотерапию.

В случае неэффективности консервативных методов лечения, а также органических причин возникновения нарушений мочеиспускания применяются, в зависимости от уровня поражения, различные оперативные методики.

Таким образом, правильный и индивидуальный подбор современных методов лечения НДМП открывает новые возможности в решении ряда важных медицинских, социальных и психологических проблем, помогает улучшить качество жизни больных и повысить их социальную активность.

Литература

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор Т. Н. Гусарова, кандидат медицинских наук С. А. Борисова, кандидат медицинских наук НЦЗД РАМН, Москва

Критерии оценки и классификации дисфункций нижних мочевых путей (рекомендованы International Continence Society)

Распределение и физиологическое значение различных классов рецепторов в нижних мочевых путях (W. C. de Groat, 1996)

Лекарственные препараты, используемые в лечении НДМП

Педиатрия в медицинских учреждениях Челябинска:
Детская городская клиническая поликлиника № 3
Детская городская поликлиника № 12

Мочеиспускания и стул грудничка

Во все времена врачи по характеру и частоте мочеиспусканий и стула у малыша судили о состоянии его здоровья. Да и каждую молодую маму волнует резонный вопрос: как часто должен удовлетворять свои «естественные потребности» здоровый малыш? Содержимое детского подгузника также вызывает много вопросов: каковы могут быть объем, цвет и консистенция каловых масс? Действительно, что же считается нормой?

Мочеиспускания грудничка

Рассмотрим некоторые анатомо-физиологические особенности ребенка. Мочеточники у детей имеют множество изгибов на всем протяжении, объем мочевого пузыря небольшой — у доношенного новорожденного примерно 50 мл, а к году увеличивается до 120-150 мл. У девочек уретра (мочеиспускательный канал) короче и шире, чем у мальчиков, что обусловливает большую частоту возникновения инфекций мочевыделительной системы, так как «восходящая» инфекция легко проникает вверх до мочевого пузыря и выше по мочеточникам.

В первые сутки жизни новорожденный мочится редко — 1-2 раза, на вторые сутки — 3-4 раза, а к концу первой недели жизни частота мочеиспусканий достигает 10-15 раз в сутки. Очень важно время первого мочеиспускания, количество и объем мочеиспусканий в первые-вторые сутки жизни малыша. Например, отсутствие мочеиспускания в первые сутки или скудные и редкие мочеиспускания у новорожденного со 2-3 суток могут свидетельствовать о врожденных пороках развития почек и мочевыделительной системы, что обусловливает необходимость проведения дополнительного обследования.

При использовании одноразовых подгузников понять, когда в первый раз помочился малыш, мочился ли он вообще, каков объем мочи невозможно. Поэтому в первые 4-5 суток жизни желательно использовать только пеленки (или одноразовые пеленки), чтобы врач-неонатолог был информирован о состоянии здоровья вашего малыша.

При достаточном для ребенка объеме питания (как на грудном, так и на искусственном вскармливании) до конца первого месяца жизни отмечается максимальное количество мочеиспусканий — до 20-25 раз в сутки. Это объясняется малым объемом мочевого пузыря и необходимостью частого его опорожнения. До 1 года частота мочеиспусканий у малыша может быть до 10-15 раз в сутки.

Незамедлительно обратитесь к врачу, если у вашего малыша:

  • Затрудненные и болезненные мочеиспускания (плач и крик перед мочеиспусканием, напряжение животика, «сучение» ножками).
  • Подтекание мочи по каплям (недержание мочи).
  • Частые (более 15 раз в сутки) или редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания у ребенка первого года жизни.
  • Появление мочи несвойственного цвета и запаха (в норме моча у малышей бесцветна и без запаха).

Только врач после лабораторных и инструментальных обследований может исключить какое-либо заболевание. Небольшое беспокойство (или вздрагивание) перед мочеиспусканием может быть вариантом нормы — так малыш отвечает на заполнение мочевого пузыря. А постоянный крик или беспокойство, как реакция на затрудненное мочеиспускание, могут быть следствием различных причин. Это врожденные стриктуры (сужения) уретры, аномалии развития органов мочевыделительной системы, инфекция мочевыводящих путей; у мальчиков — фимоз (сужение отверстия крайней плоти), парафимоз (ущемление головки крайней плотью), баланопостит (воспаление головки полового члена и крайней плоти) и т. д. Поэтому заподозрить какое-либо заболевание в самом его начале могут уже родители. Будьте внимательны к своему малышу!

Дефекация у малыша

В первые сутки жизни у здорового доношенного ребенка выделяется первородный кал — меконий, который представляет собой темно-оливковую, почти черную густую массу без запаха, дегтеобразной консистенции, которая накопилась в кишечнике малыша во внутриутробном периоде. Меконий состоит из заглоченных околоплодных вод, слущенных клеток слизистой кишечника, пигмента и других компонентов. Иногда меконий начинает отходить уже в родзале, сразу после рождения.

В течение 1-2 суток выделяется значительное количество мекония с частотой стула 3-4 раза в сутки. Отсутствие мекония в первые сутки или задержка его отхождения (на 2-3 сутки) может свидетельствовать о врожденной непроходимости кишечника, что требует дополнительного обследования.

После отхождения всего объема мекония у малыша может не быть стула в течение 1-2 суток, пока у мамы не прибудет достаточно молока. Если ребенок находится на грудном вскармливании, при этом не беспокоится, у него не вздут живот, нет обильных срыгиваний и отходят кишечные газы, то такая задержка стула допустима. Ведь в первые дни кроха питается молозивом, которое практически полностью всасывается.

Обычно после выделения мекония появляется «переходный стул» — это неоднородный по консистенции, неустойчивый, с примесью зелени и белых комочков стул с частотой до 6-8 раз в сутки. Наличие такого стула обусловлено тем, что стерильный кишечник малыша начинает заселяться разнообразными микроорганизмами, особенно в первую неделю жизни. У крохи на грудном вскармливании в кишечнике будут преобладать бифидобактерии, а у малыша-искусственника микроорганизмы могут быть самыми различными. «Переходный» стул сохраняется до 7-10 дня жизни, а его частота постепенно урежается до 2-3 раз в сутки.

После 10 дня жизни, когда у мамы прибывает достаточно молока, у малыша появляется «зрелый» стул, который сохраняется до введения прикорма. Такой стул имеет кашицеобразную консистенцию, желтоватый цвет и запах кислого молока и свидетельствует о хорошем переваривании грудного молока. Большинство малышей опорожняют кишечник столько раз, сколько раз они кушают, то есть частота стула может быть 8 — 10 раз в сутки. Но число дефекаций 3 — 4 раза в сутки также является нормой, если кроха выглядит вполне здоровым.

Случается и такое, когда грудное молоко так хорошо и полностью переваривается и всасывается, что в кишечнике ничего не остается и стул у малыша бывает 1 раз в 3-4 дня. Нормой такое состояние может считаться только тогда, когда ребенок находится полностью на естественном вскармливании, хорошо себя чувствует, у него нет кишечных колик и болезненной дефекации, а живот не вздут.

У малыша-искусственника стул может быть густой замазкообразной консистенции и коричневого или темно-коричневого цвета с частотой 1-3 раза в сутки. Опорожнять кишечник такой малыш должен не реже 1 раза в сутки, все остальное считается запором.

После введения прикорма частота стула, как правило, не превышает 1-2 раз в сутки как у искусственников, так и у малышей на грудном вскармливании.

Вообще частота стула в целом очень индивидуальна и зависит от множества факторов: состояния здоровья ребенка, вида его вскармливания, рациона питания кормящей мамы, питьевого режима малыша, характера и объема прикорма и т. д. В большинстве случаев, изменяя диету кормящей мамы, можно изменить частоту и характер стула у малыша, ликвидировать склонность к запорам.

Вам нужно обратиться к врачу, если у вашего малыша:

  • В стуле появилась кровь.
  • Стул разжижен, с большим количеством воды, с зеленью и слизью.
  • Стул плотный, сухой, «овечий», в виде фрагментированных шариков.
  • Дефекация сопровождается болезненным натуживанием (плач или крик во время дефекации).
  • Постоянные повторяющиеся задержки стула (более суток).
  • Отсутствие стула в течение любого времени (более суток) впервые в жизни, сопровождающееся рвотой, срыгиваниями или вздутием живота.
  • Повторяющаяся рвота на фоне вздутия живота, не зависимо от того, есть задержка стула или нет.

Запоры при грудном вскармливании

О запоре у малыша можно говорить в том случае, когда нет стула более суток (исключая состояние полного всасывания грудного молока) и когда малыш не может самостоятельно опорожнить кишечник.

В первом случае, как правило, причина запоров — неправильная диета мамы. Для улучшения работы кишечника у малыша в рацион матери можно ввести чернослив, курагу, отварную свеклу и кисломолочные продукты. Если ребенок старше 6 месяцев, в качестве прикорма предложите ему пюре из чернослива, а также овощные пюре из кабачков, брокколи, цветной и брюссельской капусты.

Когда малыш не может самостоятельно опорожнить кишечник и отхождение газов затруднено, а стул у него может быть жидким, но редким (1 раз в 3-4 дня), он страдает очень болезненными коликами, причина таких запоров — лактазная недостаточность. Лечение должно быть направлено на коррекцию этого состояния, а также так называемое перинатальное поражение центральной нервной системы (зачастую это единственная причина), в результате которого изменяется тонус не только скелетной мускулатуры, но и сфинктеров — возникает спазм анальногосфинктера. «Подружитесь» с неврологом — лечение, назначенное этим специалистом для нормализации мышечного тонуса, улучшит работу сфинктеров, и со временем запоры ликвидируются. Применение слабительных препаратов у малышей противопоказано, а коррекция диеты кормящей мамы в этом случае нужного эффекта не дает.

Пока не налажено регулярное опорожнение кишечника, малышу можно помочь аккуратной стимуляцией ануса: введите газоотводную трубку в анальное отверстие, смазав ее кончик растительным маслом — отойдут не только газы, но и стул.

Запоры при искусственном вскармливании

Искусственные смеси малышам труднее переваривать, чем грудное молоко, и запоры у них встречаются чаще. Рекомендуется подбирать смесь только совместно с педиатром, наблюдающим вашего малыша. Возможно одну третью часть суточного объема питания заменить кисломолочной смесью или использовать лекарственные препараты (свечи, микроклизмы или таблетированные средства) только по назначению врача. Лечить запоры самостоятельно чревато очень серьезными последствиями!

Итак, на самом деле по характеру дефекаций и мочеиспусканий у малыша можно многое сказать о его здоровье. Главное — внимательно наблюдать за физиологическими отправлениями вашего ребенка, а это вполне под силу любящим родителям, тогда все проблемы решаются гораздо легче.

Т. Карих, врач-педиатр ГЦМП.

По материалам газеты «На здоровье» (выпуск № 11 за сентябрь 2009)

Версия для печати

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *