Моча реберга

После 40 лет клубочковая фильтрация уменьшается на 1% ежегодно. Медицинская диагностическая лаборатория СИНЛАБ предлагает тест по крови «Цистатин С (СYSC)» и тест по моче Проба Реберга. При заказе теста по крови «Цистатин С (СYSC)» автоматически будет определяться скорость клубочковой фильтрации (СКФ). При сдаче анализа крови на «Цистатин С (СYSC)» сдавать «Пробу Реберга» по моче не нужно!

— Цистатин С (СYSC) (исследование крови):

• самый точный маркер функции почек (скорости клубочковой фильтрации)
• высокочувствительный маркер тяжести сердечно-сосудистых заболеваний

— Проба Реберга (исследование мочи и крови):

Подготовка к исследованию:

• избегать физических нагрузок и исключить крепкий чай, кофе, алкоголь
• соблюдать обычный водный режим
• ограничить прием мясной пищи

Следует иметь ввиду, что прием кортикотропина, кортизола, тироксина, метилпреднизолона, фуросемида и других лекарственных препаратов может оказывать влияние на величину фильтрации, поэтому следует заранее обсудить с лечащим врачом условия проведения пробы.
Сбор материала для Пробы Реберга:

• Утром освободить мочевой пузырь полностью (эту порцию мочи вылить).
• Натощак выпить 400-500 мл воды или слабого чая (без сахара). Отметить точное время.
• Ровно через 2 часа собрать полностью мочу в контейнер.
• В середине этого часа сдать кровь стого натощак из вены для определения креатинина в сыворотке.

Важно! Одновременно со сдачей мочи для определения клиренса креатинина (пробы Реберга) следует сдать пробу крови для определения в ней концентрации креатинина. В направлении на анализ следует отметить рост и вес пациента (для детей и подростков это обязательное условие правильного проведения анализа).

Проба Реберга–Тареева – метод определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), основанный на оценке клиренса эндогенного креатинина (КЭК). Впервые этот метод был предложен датским физиологом Ребергом П.Б. (Rehberg Р.В.), в 1926 г. опубликовавшим результаты определения соотношения концентрации креатинина в сыворотке крови и экскреции его с мочой как показателя, характеризующего фильтрационную функцию почек. Метод Rehberg Р.В. был основан на внутривенном введении экзогенного креатинина или приеме его внутрь (3 г). Этот метод представлял определенные трудности в связи с необходимостью использования заранее приготовленного и стандартизованного экзогенного креатинина.

Спустя 10 лет, в 1936 г., Тареев Е.М., выдающийся отечественный интернист, к тому времени уже опубликовавший свои первые фундаментальные работы в области нефрологии, предложил более удобную с точки зрения использования в условиях реальной клинической практики модификацию пробы Реберга. К тому времени уже стало очевидным, что креатинин продуцируется подавляющим большинством клеток человеческого организма (в первую очередь поперечнополосатой мышечной тканью) в относительно постоянном количестве и не метаболизируется, в связи с чем интенсивность его экскреции почечными клубочками практически не меняется во времени. КЭК, таким образом, определяется только сохранностью функции почечных клубочков и их количеством, закономерно снижаясь при хронических заболеваниях почек, особенно когда гломерулярные структуры подвержены воспалительными изменениям или замещены фиброзной тканью. Таким образом, ориентируясь на полученное при выполнении пробы Реберга–Тареева снижение КЭК, можно констатировать ухудшение фильтрационной функции почек и охарактеризовать его степень.

В настоящее время существует три варианты выполнения пробы Реберга–Тареева:

· первый предполагает сбор мочи в виде двух часовых порций, затем, исходя из минутного диуреза и концентрации креатинина, получают два значения СКФ;

· второй основан на определении клиренса креатинина с ориентацией на величину суточного диуреза;

· третий вариант, используемый преимущественно при проведении научных исследований, заключается в раздельном сборе мочи в дневное (как правило, с 8.00 до 20.00) и ночное (с 20.00 до 8.00) время, позволяет определять динамику СКФ в течение суток.

Обязательным показателем, необходимым для расчета СКФ в пробе Реберга–Тареева, является концентрация креатинина в сыворотке крови, определяемая строго натощак. Известно, что этот показатель практически не меняется в течение суток.

При сборе суточной порции мочи первая утренняя порция не учитывается. В дальнейшем осуществляются сбор мочи и учет ее объема, включая первую утреннюю порцию следующих суток. Информативность пробы Реберга–Тареева снижается, если суточный диурез оказывается менее 1,0 и более 2,0–2,5 л, в связи с чем пациенту следует рекомендовать соблюдение соответствующего питьевого режима. В день, когда осуществляется сбор мочи для проведения пробы Реберга–Тареева, желательна отмена диуретиков, нецелесообразно также употребление пищевых продуктов с большим количеством животного белка.

На величину КЭК, определяемую при проведении пробы Реберга–Тареева, влияют длительное ребывание в ортостазе, состояние почечной гемодинамики (в т. ч. наличие хронической сердечной недостаточности), питьевой режим, возраст и количество мышечной массы – основного продуцента креатинина. У лиц, у которых масса поперечнополосатой мышечной ткани уменьшена (пожилые пациенты, лица с синдром malnutrition или кахексией любого происхождения) или меняется (растущие дети), величина СКФ, оцененная в пробе Реберга, может быть не столь точной.

В настоящее время величину СКФ используют не только для выявления нарушения фильтрационной функции почек, но и для интегральной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений в общей опуляции, но особенно – у лиц с соответствующими факторами риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет типа 2, метаболический синдром, абдоминальное ожирение). Многочисленные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что снижение СКФ сопряжено со начительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и вероятности их еблагоприятного исхода. В связи с этим в соответствующих группах риска требуется повторное определение СКФ, еобходимое также и для расчета дозы применяемых лекарственных (антибактериальных, противогрибковых, некоторых антигипертензивных средств, аллопуринола) и рентген-контрастных препаратов.

Проведение пробы Реберга–Тареева в терапевтической практике обосновано в следующих ситуациях:

· любые острые и хронические заболевания почек;

· заболевания, которые могут осложняться поражением почек, например системные (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит);

· подбор дозы препаратов, которые могут оказывать нефротоксическое действие (антибактериальные, противогрибковые, рентгенконтрастные агенты) или приводить к поражению почек (нестероидные противовоспалительные препараты);

· изменения мочи любого происхождения;

· наличие общепопуляционных факторов риска хронической болезни почек (артериальная гипертензия, метаболический синдром, абдоминальное ожирение, сахарный диабет типа 1 или 2, курение);

· сердечно-сосудистые заболевания (распространенный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, синдром перемежающейся хромоты, хроническая сердечная недостаточность);

· подготовка к оперативным и инвазивным диагностическим вмешательствам;

· любые острые и критические состояния (массивная кровопотеря, острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, сепсис).

Необходимость контроля над количеством употребляемой жидкости и диурезом, сбора мочи только в чистую посуду определяет ограничения в выполнении пробы Реберга–Тареева на амбулаторном этапе. Тем не менее именно она по-прежнему присутствует в большинстве рекомендаций и стандартов в качестве метода оценки СКФ – необходимо иметь в виду, что клиренсовые методы, предполагающие введение других инертных веществ и оценку их гломерулярной экскреции, а также использование радиофармпрепаратов, заведомо менее доступны. Так, считающаяся «золотым стандартом” методика определения клиренса инулина заведомо малопригодна для использования в условиях реальной клинической практики в связи с тем, что является крайне дорогостоящей и, кроме того, требует катетеризации мочевого пузыря.

Определение КЭК в пробе Реберга–Тареева может быть использовано для диагностики хронической болезни почек по общепринятым правилам. Соответствующее III (30–59 мл/мин) cтадии хронической болезни почек снижение КЭК рассматривается также как признак поражения почек при артериальной гипертензии.

В настоящее время с целью повышения точности и упрощения определения величины СКФ рекомендуют широкое использование специальных формул (формула Cockroft–Gault, MDRD), для которых необходимы только величина креатининемии и антропометрические показатели, а оценки диуреза и сбора суточной мочи не требуется. Кроме того, в настоящее время наряду с эндогенным креатинином предпринимаются попытки использования другого белка – цистатина С, постоянно секретируемого всеми типами клеток и не метаболизирующегося, в связи с чем достоверно отражающего состояние фильтрационной функции почек. Вместе с тем сывороточная концентрация цистатина С как показатель, характеризующий величину клубочковой фильтрации, нуждается в стандартизации и пока малодоступен из-за высокой стоимости.

В целом проба Реберга–Тареева сохраняет свое значение как метод оценки фильтрационной функции почек, особенно при первичном и/или стационарном обследовании. Расчетные формулы, использование которых особенно целесообразно на амбулаторном этапе, не заменяют ее полностью, и, очевидно, что результаты оценки КЭК в ближайшие годы будут сохранять значение как показатель, позволяющий охарактеризовать СКФ и выявить ее нежелательные изменения.

Определение клиренса эндогенного креатинина – исследование, применяемое для оценки уровня клубочковой фильтрации.

Синонимы русские

Скорость клубочковой фильтрации, СКФ.

Синонимы английские

Test of renal function, creatinine clearance test, Rehberg test.

Метод исследования

Кинетический метод (метод Яффе).

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр), ммоль/сут. (миллимоль в сутки), мл (миллилитр), мл/мин. (миллилитр в минуту), % (проценты).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, суточную мочу.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь за 24 часа до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
• Не принимать мочегонные препараты в течение 48 часов до сбора мочи (по согласованию с врачом).
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 24 часа до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Вся кровь человека сотни раз в день проходит через почки. Они пропускают жидкую часть крови через крохотные фильтры (нефроны), затем большая часть жидкости реабсорбируется обратно в кровь. Жидкие отходы, которые не реабсорбируются почками, удаляются из организма с мочой.

Креатинин (от греческого kreas – «плоть») – продукт распада креатинфосфата в мышечной ткани. Количество его в организме достаточно постоянно и зависит от мышечной массы человека. По химической структуре он является циклическим производным креатина.

Креатинин фильтруется из крови почками, и небольшое его количество активно выделяется с мочой. Канальцевая реабсорбция креатинина минимальна. Если фильтрующая способность почек недостаточна, то уровень креатинина в крови увеличивается. Зная уровни креатинина в моче и крови, можно вычислить клиренс креатинина, который отражает уровень клубочковой фильтрации. Клиренс креатинина (от англ. clearance – «очищение», т. е. очищение от креатинина, его выведение) – количество крови, которое почки могут очистить от креатинина за одну минуту. У здорового молодого человека он составляет около 125 мл в минуту, это значит, что его почки каждую минуту очищают от креатинина 125 мл крови.

Уровень клубочковой фильтрации – сумма уровней фильтрации во всех функционирующих нефронах. Этот показатель позволяет определить количество этих нефронов в почках. Он имеет важное клиническое значение, поскольку является основной характеристикой функции почек.

В случаях тяжелого нарушения функции почек клиренс креатинина повышается, поскольку при активной секреции креатинина выделяется его более крупная фракция.

Кетоновые кислоты, циметидин и триметоприм ограничивают канальцевую секрецию креатинина и снижают точность определения клубочковой фильтрации, особенно при тяжелой почечной недостаточности.

Клиренс креатинина можно определить двумя способами: измерением количества креатинина в крови человека и суточной моче. На практике чаще применяется анализ крови, поскольку это исследование удобнее для пациента.

Если у пациента низкий уровень клубочковой фильтрации, то лечащий врач разработает программу дополнительного обследования для выяснения причины этого патологического состояния. Основными причинами хронических болезней почек являются артериальная гипертония и сахарный диабет. Если они не выявлены, то необходимо дальнейшее обследование для выяснения причины заболевания почек.

Систематическое определение клиренса креатинина позволяет доктору следить за изменением функции почек пациента в динамике и корректировать медикаментозную терапию в зависимости от полученных данных.

Для чего используется исследование?

• Для оценки функции почек;
• для оценки динамики течения почечных заболеваний;
• для оценки функции почек у пациентов, принимающих нефротоксичные препараты;
• для выявления тяжелой дегидратации.

Когда назначается исследование?

• При выявлении у пациента болей в области почек, отеков вокруг глаз и на лодыжках, гипертонической болезни, пониженного количества мочи или проблем с мочеиспусканием, темной мочи, примеси крови в моче, синдрома Альпорта, амилоидоза, хронической почечной недостаточности, синдрома Кушинга, дерматомиозита, сахарного диабета, интоксикации сердечными гликозидами, генерализованных приступов тонико-клонических судорог, синдрома Гудпасчера, гемолитического уремического синдрома, гепаторенального синдрома, интерстициального нефрита, волчаночного нефрита, злокачественной артериальной гипертензии, мембранопролиферативного гломерулонефрита, тромбоцитопенической пурпуры, опухоли Вильмса (все вышеперечисленное – факторы, оказывающие влияние на работу почек).

Что означают результаты?

Референсные значения

Проба Реберга

• Креатинин в сыворотке

• Креатинин в суточной моче

Пол	Референсные значения
Женский	5,3 — 15,9 ммоль/сут.
Мужской	7,1 — 17,7 ммоль/сут.

• Клиренс креатинина

Пол	Референсные значения
Женский	75 — 115 мл/мин.
Мужской	95 — 145 мл/мин.

Причины пониженного клиренса креатинина:

• острая почечная недостаточность,
• блок оттока мочи на уровне выходного отверстия мочевого пузыря,
• застойная сердечная недостаточность,
• дегидратация,
• хроническая почечная недостаточность,
• гломерулонефрит,
• шок,
• блок почек.

Причины повышенного клиренса креатинина:

• беременность,
• сахарный диабет, до развития диабетической нефропатии;
• большое количество белка в рационе.

Что может влиять на результат?

• Клиренс креатинина может увеличиваться при интенсивной физической нагрузке, предшествовавшей исследованию.
• Некоторые лекарственные препараты способствуют снижению клиренса креатинина (циметидин, триметаприм, прокаинамид, цефалоспорины, аминогликозиды и хинидин).



Важные замечания

• Клиренс креатинина снижается с возрастом (на 6,5 мл/мин. каждые 10 лет у людей старше 40 лет).
• Кетоновые кислоты, циметидин и триметоприм ограничивают канальцевую секрецию креатинина и снижают точность определения клубочковой фильтрации, особенно при тяжелой почечной недостаточности.
• Для корректных результатов анализа очень важен полный сбор мочи.

Также рекомендуется

• Клинический и биохимический анализ крови — основные показатели
• Креатинин в сыворотке
• Креатинин в суточной моче
• Мочевина в сыворотке
• Мочевина в суточной моче

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, нефролог, уролог.

Литература