Доктор Моррис

Многоводие 36 недель беременности

Авторы:

Dr. Ghidini – профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, директор перинатального диагностического центра, Александрия, Вирджиния.

Dr. Schilirò – врач, акушер-гинеколог, Университет Милано-Бикокка, Монца, Италия.

Dr. Locatelli – доцент Университета Милано-Бикокка, Монца, Италия, директор департамента акушерства и гинекологии больницы Carate-Giussano, Италия.

Оценка объема амниотической жидкости (ОАЖ) является неотъемлемой частью антенатальной ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целевых анатомических исследований и при проведении оценки состояния плода. Аномальный ОАЖ связан с повышенным риском перинатальной смертности и рядом неблагоприятных перинатальных осложнений, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), аномалии плода, патологический вес при рождении и повышенный риск проведения акушерского вмешательства.

В недавнем систематическом обзоре была продемонстрирована связь между олигогидрамнионом, весом при рождении < 10-го процентиля и перинатальной смертностью, а также между полигидрамнионом, весом при рождении > 90-го процентиля и перинатальной смертностью. Однако в качестве предиктора, одного только показателя ОАЖ, как правило, недостаточно.

Содержание

Как оценивать ОАЖ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным практическим методом оценки ОАЖ. Субъективная оценка ОАЖ должна проводиться при каждом антенатальном УЗИ, при этом внутриисследовательское и межисследовательское согласование составляет 84% и 96% соответственно. Однако субъективная оценка не дает численного значения, которое можно было бы использовать для сравнения пациентов и динамического наблюдения за изменениями ОАЖ в течение времени. Объективные данные необходимы тогда, когда определяются отклонения при субъективной оценке у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1) и у всех пациентов, которые обследуются в конце третьего триместра или в послеродовом периоде.

Таблица 1. Показания для антенатальной объективной оценки объема амниотической жидкости

Показания со стороны матери

Гипертензия

Гипертиреоидизм

Гемоглобинопатия

Заболевание сердца с цианозом, системная красная волчанка

Хроническая почечная недостаточность

Сахарный диабет

Антифосфолипидный синдром

Показания, связанные с беременностью

Гипертензия беременных

Снижение активности плода

Внутриутробная задержка роста плода

Изоиммунизация

Анамнез антенатальной гибели плода

Многоплодная беременность

Гестационный диабет

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Хроническая отслойка плаценты

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) и измерение глубины наибольшего кармана (ГНК) являются наиболее используемыми полуколичественными методами. Цветная доплерография не улучшает диагностическую точность ультразвуковой оценки ОАЖ. Однако эта методика может быть эффективной тогда, когда визуализация свободных от пуповины карманов жидкости затруднена (например, при ожирении).

ИАЖ рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 разных карманов жидкости, которые не содержат пуповины или конечностей плода, в 4 квадрантах живота, при этом датчик располагается перпендикулярно полу, а пупок используется в качестве контрольной точки.

ГНК является вертикальным размером самого большого кармана с амниотической жидкостью (с горизонтальным измерением не менее 1 см), который не содержит пуповины или конечностей плода и измеряется под прямым углом к контуру матки и перпендикулярно полу. ГНК является критерием, который используется в биофизическом профиле для документирования соответствия ОАЖ.

Наиболее часто используемыми диагностическими ультразвуковыми критериями для отклонений ОАЖ являются полигидрамнион: ГНК > 8 см или ИАЖ > 25 см, и олигогидрамнион: ГНК < 2 см или ИАЖ < 5 см.

Ультразвуковая оценка ОАЖ плохо коррелирует с прямыми измерениями амниотической жидкости. В таблице 2 перечислены диагностические показатели измерения ОАЖ в отношении фактического объема, измеренного с помощью добавления красителя (олигогидрамнион определяется при ОАЖ < 500 мл, полигидрамнион определяется при ОАЖ > 1500 мл).

Таблица 2. Взаимосвязь между ультразвуковой оценкой отклонений ОАЖ и фактического измерения ОАЖ в мл.

Сокращения: ИАЖ – Индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана

Использование процентилей, а не фиксированных пороговых значений, при определении низкого или высокого уровня ОАЖ не улучшает точность ИАЖ. В таблице 3 показаны наиболее распространенные «подводные камни» при оценке ОАЖ.

Таблица 3. «Подводные камни» при оценке ОАЖ

  • Чрезмерное давление на матку абдоминальным датчиком приводит к недооценке ИАЖ и ГНК
  • Артефактные эхо-сигналы (особенно у пациентов с ожирением) приводят к недооценке ИАЖ и ГНК;
  • «Свободноплавающие частицы» в третьем триместре приводят к недооценке ИАЖ и ГНК;
  • Измерение карманов в самом большом не перпендикулярном диаметре приводит к переоценке AFI и ГНК.

Сокращения: ИАЖ – индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана

Преимущества и ограничения ИАЖ и ГНК

В обзоре, в котором сравнивались ИАЖ и ГНК, было показано, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, стимуляции родовой деятельности), что зачастую связано с увеличением количества осложнений, без улучшения результатов в перинатальном периоде. Таким образом, измерение ГНК может быть более подходящим методом оценки ОАЖ во время динамического наблюдения за плодом в предродовом периоде, особенно в том случае, когда ложноположительная диагностика может приводить к ятрогенному преждевременному родоразрешению.

Для повышения надежности результатов может быть полезным проведение повторных измерений при наличии патологических показателей. Результаты оценки ОАЖ следует оценивать совместно с другими клиническими и ультразвуковыми показателями для более точной интерпретации их значений и оптимального ведения беременности.

ОЛИГОГИДРАМНИОН (МАЛОВОДИЕ)

Распространенность и причины

Распространенность сниженного ОАЖ варьирует от 0,5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и самого понятия олигогидрамниона. Этиология варьирует в зависимости от тяжести и триместра, в котором диагностируется олигогидрамнион.

В первом триместре олигогидрамнион является достаточно редкой находкой, которая обычно связана с плохим прогнозом. Причины его развития включают: врожденную аномалию сердца, хромосомную анеуплоидию, внутриутробную гибель плода и преждевременный разрыв плодных оболочек. На этом этапе олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, после проведения биопсии ворсин хориона), также его причина может быть неизвестной.

Олигогидрамнион – редкая находка во втором триместре. Причины на этом этапе развития включают: врожденную обструкцию мочевых путей (51%), преждевременный разрыв плодных оболочек (34%), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию (7%) и раннюю и тяжелую задержку внутриутробного развития плода (5%). В 3% случаев причина развития неизвестна.

В третьем триместре частота диагностики олигогидрамниона составляет 3%-5% в предродовых сроках беременности и 5%-11% в сроке между 40 неделями и 41,6 неделями гестации. Причины развития на этом этапе включают: преждевременный разрыв плодных оболочек, задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию и аномалии плода. На этой стадии олигогидрамнион также может быть обусловлен ятрогенными причинами (например, применением ингибиторов АПФ или ингибиторов простагландинсинтазы), также его причина может быть неизвестной.

Последствия

Во втором триместре длительное наличие олигогидрамниона увеличивает риск гипоплазии легочной артерии, аномалий развития грудной клетки, деформации конечностей и контрактур.

В срок родов наличие олигогидрамниона увеличивает вероятность применения методов индукции родовой деятельности, риск частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) II категории во время родов и частоту выбора метода родоразрешения путем кесарева сечения. Влияние этого состояния на неблагоприятный неонатальный прогноз в литературе описано не достаточно.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Пограничное значение ИАЖ (5,1 см-8 см)

Не существует четкой доказательной базы, на основании которой можно было бы рекомендовать какое-либо вмешательство при наличии пограничного значения ИАЖ (от 5,1 см до 8 см) в третьем триместре беременности. Сонографическая оценка биометрических показателей плода может быть предметом дискуссии, поскольку ЗВРП может быть связана с уменьшением ОАЖ.

Обычной практикой является мониторинг этого состояния (например, повторная оценка ОАЖ два раза в неделю), поскольку со временем показатели могут ухудшаться. Если при динамическом исследовании параметры ОАЖ нормальные, наблюдение может быть прекращено.

Олигогидрамнион (ИАЖ ≤ 5 см или ГНК <2 см)

Исключение наличия эмбриональных аномалий мочевыводящей системы, ЗВРП и ПРПО является важной задачей, которая может быть решена путем оценки анатомии плода (если это не было выполнено ранее), измерения биометрических показателей и проведения соответствующих тестов вагинального секрета для подтверждения или исключения ПРПО (например, экспресс тест с индикаторными полосками). Метод оценивания зависит от срока гестации в тот период, когда диагностируется олигогидрамнион. Например, визуализация нормальных мочевыводящих путей с мочевым пузырем во время анатомического сканирования на 16-20 неделе беременности может указывать на другие причины развития олигогидрамниона, такие как ПРПО, чем при диагностике данного состояния после 20 недель. Если визуализация анатомии плода затруднена в связи с олигогидрамнионом, дополнительно может рассматриваться трансабдоминальная амниоинфузия (табл. 4).

Таблица 4. Трансабдоминальная амниоинфузия

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

Диагностические:

• позволяет оценить анатомию плода;

• позволяет исключить или подтвердить ПРПО (с использованием индиго кармина).

Терапевтические

  • при раннем ПРПО и развитии олигогидрамниона или агидрамниона в среднем триместре, данная процедура способствует стимуляции развития легких и уменьшает смертность

ТЕХНИКА:

Амниоинфузия похожа на амниоцентез, за исключением того, что жидкость вводится, а не удаляется. Протоколы различаются между различными учреждениями, при этом не существует доказательств того, что какой-либо из методов имеет преимущество по уровню безопасности, эффективности или количеству осложнений.

  • Очистите место пункции антисептическим раствором и накройте стерильными пеленками.
  • Под ультразвуковым контролем определите карман с жидкостью. Цветная доплерография эффективна для определения зоны без пуповины.
  • Введение иглы 20-G:
  • Избегайте по возможности трансплацентарного проведения
  • Проверьте расположение иглы путем аспирации околоплодной жидкости
  • Амниоинфузия 0,9 % NaCl или раствора Хартманн, согретого до температуры тела:
  • Введите минимальный объем жидкости, необходимой для обеспечения желаемого эффекта (например, для адекватной визуализации анатомии плода);
  • 10 мл на одну неделю гестации – хороший показатель для восстановления ОАЖ до нижнего предела нормы гестационного возраста (например, на 20 неделе гестации 5-й процентиль составляет 200 мл).

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Наиболее распространенным осложнением является амниохорионическая сепарация. Сообщается об эмболии матки околоплодными водами.

Олигогидрамнион, связанный с сопутствующей патологией

В этом случае тактика лечения диктуется сопутствующими заболеваниями.

  • Аномалии мочевыводящей системы: если аномалии несовместимы с перинатальной выживаемостью (например, двусторонний почечный агенез), а пациентка предпочитает не прерывать беременность, следует отменить мониторинг плода. Если состояние совместимо с перинатальной выживаемостью, консультация с детским урологом может пролить свет на оптимальные сроки родоразрешения в зависимости от размера плода и типа аномалии. Однако аномалии мочевыводящей системы обычно не влияют на сроки родов.
  • ЗВРП: наличие олигогидрамниона является клинически важным предиктором выживаемости, особенно в сочетании с предполагаемым весом плода менее третьего процентиля (P = 0,007). Однако имеются данные о ложно-негативных результатах при клинической или сонографической оценке предполагаемого веса плода. При нормальной по срокам беременности, риск снижения веса при рождении ниже 10-го процентиля был зарегистрирован у плодов с ультразвуковыми данными, которые соответствовали гестационному возрасту, и наличием изолированного олигогидрамниона (ИАЖ < 5 см). Доплерография пупочной артерии была предложена для выявления случаев олигогидрамниона, которые бы определяли более плохой прогноз, независимо от предполагаемого веса плода.
  • ПРПО: при наличии ПРПО остаточный ОАЖ не должен влиять на пренатальное ведение пациенток до 34 недели беременности, когда обычно рекомендуется родоразрешение. Наиболее угрожающим осложнением ПРПО до 22 недель является легочная гипоплазия, которая связана с ранним ангидрамнионом.

Изолированный олигогидрамнион

Если не обнаружены сопутствующие заболевания у плода, который по всем признакам растет нормально, необходимо пересмотреть гестационный возраст.

Преждевременные роды: как обсуждалось выше, ГНК, а не ИАЖ, следует использовать при планировании преждевременных родов. В большинстве случаев значение ГНК <2 см не следует использовать в качестве единственного показания для родоразрешения. Пролонгация беременности под тщательным наблюдением является вариантом выбора. Полный и постоянный ангидрамнион обычно считается показанием к родам после 32-34 недели, хотя количества исследований недостаточно для выработки тактики ведения таких пациенток.

Возможно проведение попытки гидратации матки (Таблица 5), при этом ОАЖ может быть переоценен через несколько часов. При наличии изолированного и постоянного олигогидрамниона, осмотр плода следует проводить два раза в неделю. Родоразрешение может быть ускорено при неубедительных показателях плода или достижения срока беременности, когда потенциальный риск, связанный с олигогидрамнионом больше, чем риск, связанный с родами.

Таблица 5. Гидратационная терапия матки при изолированном олигогидрамнионе

Несколько неконтролируемых и рандомизированных контролируемых исследований показывают улучшение количества амниотической жидкости после гидратации:

  • после 2 или более часов гидратации жидкостями перорально ИАЖ значительно увеличивается у женщин с олигогидрамнионом (средняя разница 2,0 см, 95% ДИ= 1,4-2,6);
  • внутривенные изотонические или гипотонические инфузии менее эффективны, чем пероральная регидратация

Роды в срок и переношенная беременность: изолированный олигогидрамнион не является необычной находкой. Когортные исследования показали связь между олигогидрамнионом и более высокой частотой применения индукции родовой деятельности и кесарева сечения из-за не обнадеживающей частоты сердечных сокращений плода, а также возможного неблагоприятного перинатального исхода. Тенденции в отношении ОАЖ в пределах нормального диапазона не имеют прогностического значения. Некоторые специалисты стараются индуцировать роды при олигогидрамнионе в срок, мотивируя это снижением перинатальных осложнений и смертности, хотя качество доказательств низкое, а рекомендация является слабой.

На самом деле в литературе отсутствуют рандомизированные клинические исследования, которые бы ответили на вопрос: приводят ли данные вмешательства к улучшению перинатального исхода. Обнаружение уменьшенного ОАЖ следует всегда сопоставлять с другими прогностическими факторами (включая шкалу степени зрелости шейки матки по Бишопу), чтобы обеспечить более точный прогноз и скорректировать план ведение пациентки.

ПОЛИГИДРАМНИОН (МНОГОВОДИЕ)

Распространенность полигидрамниона колеблется от 1% до 2%. В таблице 6 показаны наиболее часто используемые пороговые значения для ОАЖ в отношении тяжести полигидрамниона.

Таблица 6. Тяжесть полигидрамниона в соответствии с полуколичественным измерением ОАЖ

ЧПС – частота перинатальной смертности (число перинатальных смертей на 1000 новорожденных)

Идиопатический полигидрамнион – чаще всего легкой степени (55%). Причины полигидрамниона включают: неконтролируемый диабет; плод большого размера для своего гестационного возраста или вес при рождении > 90-го процентиля, двигательные расстройства (нервно-мышечные нарушения), которые влияют на способность плода заглатывать амниотическую жидкость, многоплодная беременность (чаще всего в контексте фето-фетального трансфузионного синдрома, связанного с олигогидрамнионом однояйцовых близнецов).

Некоторые аномалии плода (связанные или несвязанные с генетическими изменениями) чаще связаны с тяжелым полигидрамнионом. Сочетание ЗВРП и полигидрамниона указывает на хромосомную анеуплоидию (например, трисомию 18 или 13). В таблице 7 показаны аномалии плода, которые были описаны на фоне полигидрамниона. Визуализация анатомии плода может быть затруднена чрезмерным объемом амниотической жидкости (плод может быть расположен далеко от ультразвукового датчика или движения плода могут быть чрезмерными). Положение пациентки на боку или выполнение амниоредукции может облегчить и улучшать ультразвуковую визуализацию (таблица 8).

Редкие состояния, которые могут быть связанны с полигидрамнионом, включают: анемию плода и/или сердечную недостаточность (например, полигидрамнион с водянкой), опухоли плаценты (например, хориоангиомы) и врожденные инфекции. Почти у 25% новорожденных диагностируются аномалии, которые пренатально считались идиопатическими.

Таблица 7. Наиболее распространенные пороки развития плода, связанные с полигидрамнионом

Центральная нервная система Дефекты нервной трубки (анэнцефалия, инэнцефалия, энцефалоцеле)
Желудочно-кишечный тракт Атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, дуоденальный стеноз (атрезия)
Дыхательные пути Кистозная аденоматоидная аномалия развития легких, хилоторакс
Сердечно-сосудистая система Аномалия Эбштейна, другие аномалии с атриовентрикулярной клапанной регургитацией, аритмии (тахикардии, брадикардии) фето-фетальный трансфузионный синдром
Костно-мышечная система Скелетная дисплазия (например, танатофорическая дисплазия), миотоническая дистрофия, синдром Пена-Шокеира, синдром акинезии/гипокинезии плода

Развитие полигидрамниона связано с повышенным риском неблагоприятных исходов при беременности (помимо связанных с ними морфологических аномалий): респираторный дистресс-синдром беременных, ПРПО, преждевременные роды, преэклампсия («зеркальный синдром»), неправильное предлежание плода, макросомия, пролапс пуповины, отслойка плаценты при разрыве плодных оболочек, послеродовая атония матки.

Эти осложнения повышают вероятность кесарева сечения и поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии. Общая перинатальная смертность при изолированном полигидрамнионе увеличивается в 2-5 раза по сравнению с беременностями с нормальным ОАЖ. Недавно было опубликовано, что частота неблагоприятных исходов была ниже при наличии повышенного показателя ГНК (> 8 см), но нормального ИАЖ (< 25 см), чем в случае, когда оба измерения были патологическими. Это наблюдение предполагает, что диагностика полигидрамниона на основе ИАЖ является более точной.

Первоначальная оценка

Проведите комплексную ультразвуковую оценку биометрических показателей плода, скрининг аномалий и признаков внутриутробной инфекции (например, спленомегалии, гепатомегалии, внутрипеченочных или внутричерепных кальцификаций) а также водянки. Для исключения неврологической патологии необходимо наблюдение за движениями плода. Оцените пиковую систолическую скорость в средней мозговой артерии, для исключения анемии плода. Исследуйте плаценту с помощью цветной и энергетической доплерографии, чтобы исключить наличие гемангиомы плаценты.

Важным элементом является скрининговая диагностика сахарного диабета, поскольку известны данные о линейной зависимости между ИАЖ и весом при рождении у беременных с плохо контролируемым диабетом.

Полигидрамнион, связанный с сопутствующей патологией

Если обнаружены врожденные аномалии и/или ЗВРП, необходимо провести хромосомный анализ плода или тестирование с помощью ДНК микрочипов, а также исследование беременной, чтобы исключить врожденные инфекции (например, цитомегаловирус, токсоплазмоз и т. п.).

Если обнаружена водянка плода, необходимо проведение непрямой реакции Кумбса для исключения иммунной этиологии, а также исследовании беременной, чтобы исключить врожденные инфекции. Также оцениваются признаки сердечной недостаточности (например, трикуспидальной регургитации, пульсации в пупочной вене). Если полигидрамнион связан с другими изменениями, тактика лечения основывается на базовой патологии.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПОЛИГИДРАМНИОН

Мониторинг состояния плода

Из-за вышеупомянутой связи между полигидрамнионом и неблагоприятными акушерскими исходами, некоторые эксперты предложили проводить специальное наблюдение за плодом при наличии полигидрамниона (например, еженедельник NST до родов). Необходимо оценивать ОАЖ не реже, чем каждые 2-3 недели и проводить биометрию плода каждые 4 недели.

Иногда может потребоваться оценка биофизического профиля (БФП), если возникают трудности при регистрации ЧССП. Соблюдайте осторожность при интерпретации параметров БФП при наличии полигидрамниона, так как 2 балла для ОАЖ при этом состоянии не всегда является нормой. Например, БФП может достигать 8/10 (минус 2 балла за неубедительный NST) в случае с гипоксией плода и установленным неконтролируемым диабетом у матери.

Лечение тяжелого и симптоматического полигидрамниона

В дополнение к мониторингу состояния плода, могут быть приняты меры для уменьшения количества амниотической жидкости, включая амниоредукцию (таблица 8). До 34 недели, этой процедуре может предшествовать профилактическое назначение беременной стероидов для улучшения зрелости легких плода (в случае, если сама процедура может привести к преждевременным родам или вызывать отслойку плаценты).

Таблица 8. Декомпрессионный амниоцентез (амниоредукция)

Техника:

  • Подготовьте место инъекции;
  • Выполните местную анестезию;
  • Введите спинномозговую иглу 18-G таким образом, чтобы наконечник иглы был направлен каудально, а канюля иглы – краниально; необходимо не допустить контакта иглы со стенкой матки, когда матка становится меньше при декомпрессии. Артериальный катетер с жесткими стенками с 3-ходовым краном прикрепляется к игле и подключается к вакуумной бутылке аспиратора.

Адекватным считается подход, когда удаляется жидкость со скоростью не быстрее 1000 мл в течение 20 минут и не более 5 л за один раз.

Процедура прекращается, когда ИАЖ нормализуется (при одноплодной) или ГНК <8 см (при многоплодной беременности). Иногда процедура должна быть прекращена раньше из-за дискомфорта пациентки, обструкции иглы, преждевременных родов или мембранной сепарации.

Необходимо проводить токолитическую терапию (в идеале – индоцин) либо профилактически, либо терапевтически (если возникают схватки).

В среднем требуется 2 процедуры, чтобы сократить ОАЖ, хотя некоторым пациенткам требуется большее количество процедур.

Тактика после процедуры:

    • Контролируйте ОАЖ каждые 1-3 недели;
  • Повторяйте декомпрессионный амниоцентез, если повторяется симптоматический тяжелый полигидрамнион;
  • Декомпрессия уменьшает симптомы, но нет доказательств того, что она продлевает беременность.

Осложнения:

Осложнения развиваются примерно в 1%-3% случаев и включают преждевременные роды, разрыв плаценты, ПРПО, внутриматочную инфекцию и гипопротеинемию.

Хотя тесты на зрелость плода могут быть проведены во время амниоредукции после 34 недели гестации, эффективность их ограничена, поскольку сроки родов в основном зависят от сопутствующих аномалий (с возможной необходимостью неонатальной хирургической коррекции) и симптомов матери.

Сроки родов

При легком и умеренном полигидрамнионе, с обнадеживающими результатами эмбрионального тестирования, нет необходимости менять стандартную акушерскую тактику ведения беременной.

При тяжелом полигидрамнионе следует соблюдать осторожность во время разрыва плодных оболочек, чтобы избежать пролапса или отслойки пуповины. Одним из возможных решений является выполнение амниоредукции при ранних родах; альтернативно можно пунктировать плодные оболочки для обеспечения более равномерного вытекания амниотической жидкости, иначе они могут разорваться при раннем открытии шейки матки, поскольку пролапс петли пуповины чаще встречается при увеличении открытия шейки матки.

РЕЗЮМЕ

Отклонения в объеме амниотической жидкости, как в сторону уменьшения, так и увеличения, требуют оценки, с целью определения причин, которые лежат в их основе. Уровень оценки и возможные этиологические факторы зависят от гестационного срока на момент постановки диагноза, сопутствующих изменений при ультразвуковой диагностике и состояния матери.

Многоводием называют патологическое протекание беременности, вызванное избытком околоплодной жидкости.

Плод окружает биоактивная жидкая субстанция, которая дает ему возможность свободно двигаться, тренировать жизненно необходимые навыки (глотание и дыхание). Помимо этого, околоплодные воды принимают немаловажное участие в родовой деятельности.

Благодаря этой «живой воде» для ребенка создаются идеальные условия: поддерживается стабильная температура – 37 °С, гасятся громкие звуки, смягчаются любые ударные воздействия. Объем околоплодных вод растет в соответствии с размерами ребенка, например:

  • на 10-й неделе он равен 30 мл;
  • на 14-й – 100 мл;
  • на 20-й – 500 мл;
  • с 38-й и до родов – 1-1,5 л.

Казалось бы, что увеличение полезной водной среды сверх нормы не может нанести вреда. Но медицинская практика доказывает обратное. Неблагоприятным считается, когда к концу беременности объем вод превышает полтора литра (по оценкам некоторых зарубежных специалистов – два литра). Клинические последствия возникают, когда объем плодной жидкости достигает 3 л и более.

В таких случаях данная патология опасна как для ребенка, так и самой беременности. Почему возникает, чем грозит и как предупредить негативные осложнения многоводия, читайте в нашей статье.

Причины возникновения

Чтобы перенести это состояние с минимальными последствиями или полностью их избежать, нужно понимать, в чем оно заключается. В формировании околоплодных вод участвуют все звенья единой системы «женщина — плацента — плод».

По мере роста малыш заглатывает плодную жидкость, получая из нее питательные вещества. После переработки она выводится в амниотический пузырь в виде мочи. При этом через каждые три часа плодные воды полностью обновляются.

Вследствие различных негативных причин оптимальный баланс может нарушаться. Когда производство плодных вод превалирует над выведением из организма женщины, ее количество непропорционально возрастает.

Для контроля врачи пользуются показатель амниотической жидкости, который подсчитывается во время УЗИ. Если его индекс превышает табличные пределы, то диагностируется многоводие.

Разновидности многоводия у беременных

Учитывая многообразие причин, во время ожидания малыша патология протекает у женщин индивидуально. В зависимости от скорости процесса выделяют две ее формы. Наихудшими последствиями чревато острое многоводие на ранних сроках: от 16 до 20-й недели. Оно характеризуется ураганным возрастанием количества околоплодных вод. Острый процесс протекает молниеносно: за несколько дней, в редких случаях — даже часов.

При этом состояние беременной резко ухудшается: она чувствует нарастающую боль в пояснице и промежности. Вероятен отек брюшной стенки, который заметен визуально. Растущее напряжение на стенки матки может привести к ее разрыву и преждевременным родам. Угрожающее состояние для плода требует активного лечения и неотложной помощи.

Более распространено при беременности хроническое многоводие. Оно возникает преимущественно на позднем сроке. От острого оно отличается плавным увеличением количества вод, более стертыми симптомами. Несмотря на то, что роды происходят в положенный срок, оно также плохо влияет на самочувствие ребенка.

Диагностировать хроническое многоводие бывает сложнее, поэтому женщина должна знать определенные симптомы неблагополучия. В случае подозрения нужно своевременно сообщить о них акушеру, ведущему беременность.

Характерные признаки многов​одия

  • чувство тяжести и боли в животе;
  • тахикардия;
  • отечность;
  • увеличение размеров живота до 100 и более сантиметров;
  • сильные растяжки на животе.

Не следует забывать, что большинство симптомов носят относительный характер и свойственны не только многоводию, но и другим патологиям беременности. Поэтому принимать какие-либо меры, основываясь только на них, не следует. Достаточно сообщить о причинах беспокойства врачу, который назначит нужные анализы и обследования.

На УЗИ диагност может увидеть увеличение высоты дна матки, а также активизацию плода. На плановом осмотре врача может насторожить высокая плотность матки при пальпации, глухое сердцебиение плода.

Почему развивается многоводие

Причины дисбаланса объема околоплодных вод до конца не установлены. Примерно в трети случаев современная медицина пока не в состоянии точно определить конкретный провоцирующий фактор. Однако в большинстве ситуаций проследить взаимосвязь все-таки удается. В красном списке следующие негативные причины:

  • сахарный диабет;
  • инфекции во время вынашивания ребенка, преимущественно половой сферы;
  • воспалительные урологические заболевания;
  • резус-конфликт матери и плода;
  • пороки развития плода.

Еще одна возможная причина многоводия — активное заглатывание ребенком амниотической жидкости. В свою очередь это нарушает процесс ее обновления.

Неблагоприятные последствия многоводия

На ранних сроках патология может стать причиной токсикоза, плацентарной недостаточности. В самом тяжелом случае — самопроизвольного аборта.

На поздних сроках при отсутствии врачебной помощи отрицательные последствия становятся еще многочисленнее. Ребенку многоводие грозит:

  • обвитием пуповины из-за активного движения;
  • гипоксией;
  • задержкой развития;
  • внутриутробным инфицированием;
  • гибелью из-за отслойки плаценты.

После рождения у детей может быть снижена иммунная защита. По этой причине они растут ослабленными и болезненными.

Последствия для женщины:

  • обезвоживание из-за частой рвоты при токсикозе;
  • массивные кровотечения;
  • поздний гестоз;
  • более сложная послеродовая реабилитация.

Роды при многоводии

Помимо осложнений беременности, избыток плодных вод негативно влияет на процесс родоразрешения. Просторное внутриматочное пространство провоцирует неправильное предлежание плода, что чревато осложнениями в родах. Если роды самостоятельные, то не исключено появление следующих отрицательных моментов:

  • отсутствие или пропускание схваток из-за снижения тонуса;
  • обвитие пуповиной ребенка;
  • слабость родовой деятельности;
  • обильное кровотечение.

Лечение и диагностика многоводия

Чем раньше выявляется данное состояние, тем выше вероятность полноценного вынашивания и успешных родов. Диагноз «многоводие» ставится после визуального осмотра и заключения УЗИ-диагностики. В случае подтверждения рекомендовано проведение КТГ плода. Для исключения неблагоприятных последствий беременности берется кровь на внутриутробные инфекции.

С момента обнаружения патологии будущей маме требуется пристальное врачебное наблюдение. Если нет серьезных признаков нарушения кровообращения и дыхания, беременность стремятся довести до физиологического разрешения. При лёгкой степени многоводия женщина остается дома и лечится амбулаторно.

Патология средней степени может потребовать госпитализации, где беременная круглосуточно находится под врачебным контролем. Классическая схема лечение последствий многоводия включает:

  • антибиотикотерапию;
  • препараты для стимулирования кровотока;
  • иммунокорректоры;
  • диуретики;
  • витамины.

Если найдена конкретная причина патологии, то главные усилия будут направлены на ее устранение. Например, при многоводии, вызванном инфекционным или воспалительным заболеванием, необходима специфическая терапия для подавления возбудителя.

Как правило, врачам удается сохранить беременность до естественного завершения, не стимулируя роды. При осложненном многоводии, если существует очевидная угроза для женского здоровья, оправдано решение о досрочных родах. Если сроки позволяют, проводится кесарево сечение.

В экстренных ситуациях, когда срок еще достаточно мал, прибегают к выпусканию амниотической жидкости. Так как данная процедура имеет высокий риск негативных последствий, проводить ее следует с особой предосторожностью.

Врачи предупреждают, что при многоводии категорически не приемлемо лечиться народными средствами, а также следовать советами «бывалых» подруг. Это чревато пагубными последствиями для плода и беременной.

Профилактика

Будущие мамы справедливо задаются вопросом: «Что предпринять заранее, чтобы избежать возникновения многоводия?» Учитывая тяжесть возможных последствий, тревога женщин вполне оправдана. Вспомнив причины патологии, надо попытаться исключить те негативные факторы, связь которых с многоводием доказана.

Речь идет о выявлении и лечении инфекций на этапе планирования зачатия и предупреждении заражения во время беременности. Необходимо пройти диагностику на наличие заболеваний и резус-несовместимости, которые способны повлечь многоводие. Банальная профилактика поможет исключить многие медицинские проблемы в этот радостный период жизни женщины. Не забывайте о простых вещах:

  • строго соблюдайте врачебные предписания;
  • своевременно проходите плановые УЗИ и другие обязательные обследования при беременности;
  • полноценно питайтесь и пейте достаточно жидкости;
  • не переохлаждайтесь;
  • избегайте общественных мест во время эпидемий ОРВИ;
  • исключите стрессы и перенапряжение;
  • при любых тревожных симптомах без промедления обращайтесь к врачу.

Как облегчить самочувствие при многоводии?

Частые спутники многоводия — одышка, отеки, учащенное сердцебиение. Чтобы легче переносить эти неприятные симптомы врачи советуют ограничить физическую нагрузку, связанную с ношением тяжелых сумок и хозяйственными делами. Избегайте утомительных подъемов по лестнице и эскалатору, старайтесь двигаться более медленно.

Увеличенная матка сдавливает желудок, зачастую вызывая изжогу. Чтобы избежать этого диетологи советуют питаться часто и небольшими порциями, отказаться от копченостей, жирного, острого, фастфуда и кофе. Для отдыха и сна идеально подойдет специальная подушка для беременных. Из обезболивающих препаратов доктор может порекомендовать ношпу, которая безвредна при беременности.

Если женщина испытывает навязчивую тревожность, ей нужно стараться отвлечься: посещать клуб для беременных, искать новые источники положительных эмоций.

Многим мамам профессионализм медицинского персонала помогли выносить и родить крепкого малыша, невзирая на наличие такой патологии. Немаловажную роль играет положительный настрой и доброжелательная поддержка окружения.

Мне нравится 1 Похожие посты

Описание

Многоводие при беременности – патология беременности, для которой характерно превышение количества околоплодных вод.

Для каждой недели гестации определенно свое количество амниотической жидкости, повышение которого указывает на развитие многоводия при беременности. Увеличение объема околоплодных вод влияет на положение плода. Большое пространство в полости матки предрасполагает к перемене предлежания плода с головного на тазовое или поперечное. Кроме того, выявление многоводия при беременности может сигнализировать о наличии различной патологии плода.

В большинстве случаев точную причину развития многоводия при беременности не удается установить, однако предположительно выделяют следующие:

  • врожденные аномалии развития плода (пороки нервной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, костей скелета и т.д.);
  • внутриутробная инфекция (краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис, листериоз и т.д.);
  • гемолитическая болезнь плода;
  • патология плаценты (например, хориоангиома (сосудистая плацентарная опухоль, которая происходит из тканей зародыша));
  • генетически детерминированные заболевания (синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера и т.д.);
  • врожденные опухоли;
  • многоплодная беременность с синдромом фето-фетальной гемотрансфузии;
  • соматические заболевания матери (сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия, инфекционно-воспалительные заболевания).

Прогноз во многом зависит от степени выраженности многоводия при беременности. В тяжелых случаях нарушение обмена околоплодной жидкости может привести к гипоксии плода, которая иногда заканчивается антенатальной гибелью плода. Кроме того, большое количество амниотической жидкости может привести к аномалии родовой деятельности. В некоторых случаях многоводие при беременности провоцирует преждевременную отслойку плаценты, что значительно утяжеляет общее состояние не только плода, но и самой женщины. Чтобы избежать развитие осложнений, следует помнить о необходимости периодических осмотров у врача-гинеколога, который занимается динамическим наблюдением за состоянием здоровья беременной женщины и плода.

Симптомы

Фото: xvatit.com

Как правило, многоводие при беременности протекает бессимптомно. Женщина узнает о имеющейся проблеме во время прохождения очередного УЗИ. Однако в некоторых случаях отмечаются следующие симптомы:

  • периодическая боль в пояснице и промежности, которая зачастую указывает на острое многоводие;
  • ощущение тяжести в животе;
  • повышение уровня артериального давления;
  • синдром сдавления нижней полой вены, который оценивается в положении женщины лежа на спине. В данном положении женщина ощущает общую слабость, головокружение, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

Также обращается внимание на несоответствие окружности живота предполагаемому сроку беременности.

Диагностика

Фото: likarni.com

Заподозрить многоводие при беременности врач может во время планового осмотра, когда обращается внимание на несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки срокам беременности с отклонением в большую сторону. Поскольку дальнейшая тактика лечения во многом зависит от причины, вызвавшей многоводие при беременности, важно тщательно собрать анамнез, который поможет в ее установлении. Помимо этого, при осмотре женщины врач-гинеколог может отметить признаки, косвенно указывающие на многоводие при беременности. К ним относятся:

  • высокое стояние дна матки;
  • повышенная активность плода;
  • затруднения при прощупывании частей плода;
  • приглушенность тонов сердца плода;
  • периферические отеки.

Чтобы подтвердить предположительный диагноз, женщину направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ). Как известно, каждая беременная женщина на разных сроках гестации проходит 3 скрининговых УЗИ, которые позволяют оценить состояние развивающегося плода, а также плаценты, пуповины, околоплодных вод, матки и ее придатков. Во время исследования устанавливается объем околоплодных вод, по результатам которого определяется степень многоводия. В большинстве случаев рассматриваемая патология устанавливается во время одного из трех скрининговых УЗИ, поскольку из-за отсутствия характерных жалоб женщина не обращается за помощью к специалисту. Однако при необходимости врач может назначить внеочередное УЗИ, если поступают от пациентки характерные жалобы или возникают определенные подозрения во время планового осмотра.

Для оценки состояния плода проводится доплерометрия – метод ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить состояние маточно-плацентарного кровотока. Первое исследование назначается на сроке беременности не менее 20 недель. Нормальные показатели кровотока являются достоверным признаком нормального внутриутробного состояния плода, однако, к сожалению, не исключают возможность развития осложнений на более поздних сроках беременности. Выявление нарушений кровотока маточно-плацентарно-плодовой системы требует динамического контроля.

Для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы плода используется кардиотокография (КТГ). В основе кардиотокографии лежит регистрация частоты сердечных сокращений плода с помощью ультразвукового датчика. Ультразвуковые волны, исходящие от датчика, абсолютно безопасны как для организма женщины, так и для будущего малыша. Изменения частоты сердечных сокращений плода во время исследования регистрируются в виде специального графика. Помимо этого, кардиотокография фиксирует частоту маточных сокращений. На основании полученных данных оценивается состояние плода. Наиболее опасным осложнением является гипоксия плода, на которую будут указывать следующие изменения на кардиотокографии: уряженное сердцебиение плода с сохранением маточных сокращений.

Лечение

Фото: uaua.info

Женщины, у которых отмечается многоводие при беременности, должны находиться под постоянным наблюдением врача. При легкой и средней степени многоводия, когда отсутствуют расстройства кровообращения и дыхания, тактика врачей направлена на сохранение беременности до ее физиологического завершения. В этом случае женщина не должна пропускать периодические осмотры у своего лечащего врача, а также тщательно соблюдать все рекомендации. Кроме того, важно наладить режим труда и отдыха, не забывать о сбалансированном питании.

Роды при многоводии в большинстве случаев преждевременные. Как правило, они сопровождаются ранним излиянием околоплодных вод. Также могут развиваться следующие осложнения: слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечения в послеродовом периоде и так далее.

Если на фоне используемого лечения отмечается нарастание степени выраженности клинических симптомов и увеличение объема околоплодных вод, производится досрочное родоразрешение.

Также стоит отметить, что крайне важно планировать беременность, поскольку данные мероприятия направлены на ранее выявление факторов риска, которые в последствие могут привести к развитию многоводия при беременности.

Лекарства

Фото: yaprelest.ru

При многоводии могут назначаться следующие группы лекарственных средств:

  • противовоспалительные средства – назначаются при наличии воспалительного процесса в организме женщины. Механизм действия препаратов направлен на подавление активности медиаторов воспаления, которые могут вырабатываться под воздействием различных экзо- и эндогенных повреждающих факторов;
  • антибактериальные средства – используются для лечения инфекционного заболевания бактериальной этиологии. Выбор конкретного препарата осуществляется в зависимости от чувствительности возбудителя, явившегося источником развития инфекционного заболевания. Безусловно, должны назначаться лишь те антибактериальные средства, которые не обладают тератогенным эффектом;
  • лекарственные средства, способствующие улучшению микроциркуляции. Представители данной группы препаратов нормализуют проницаемость капилляров, а также улучшают обменные процессы в стенках сосудов;
  • витаминно-минеральные комплексы, назначение которых помогает насытить организм женщины всеми необходимыми витаминами и минералами, благодаря чему усиливаются защитные свойства организма.

Народные средства

Фото: ivona.bigmir.net

Безусловно, не существует средств народной медицины, способных устранить многоводие при беременности. При появлении первых признаков патологического процесса следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, где квалифицированный специалист назначит соответствующее лечение. Многоводие при беременности является серьезной гинекологической патологией, которая без соответствующего лечения может привести к различным осложнениям. Именно поэтому крайне важно тщательно следовать всем рекомендациям врача и ни в коем случае не заниматься самолечением в домашних условиях.

Кроме того, не стоит забывать о важности профилактических мер, соблюдение которых значительно снизит риск развития патологии. К ним относятся:

  • планирование беременности;
  • своевременное диагностирование и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивных органов, в том числе и инфекций, передающихся половым путем;
  • использование барьерных методов контрацепции (презервативов) во время полового акта, а также исключение случайных половых связей;
  • своевременная постановка на учет в женскую консультацию (не позднее 12 недели беременности);
  • регулярное посещение акушера-гинеколога.

Также не следует забывать о правильном питании. Рекомендуется употреблять больше молочных продуктов, овощей и фруктов, богатых клетчаткой и витаминами. Не следует злоупотреблять жареной и острой пищей, а также консервированными продуктами питания. Важно отказаться от вредных привычек (курения, употребления спиртных напитков и наркотических веществ), которые, как известно, повышают риск развития патологии. Особое внимание уделяется режиму сна и отдыха, соблюдение которого позволяет укрепить общее состояние беременной женщины.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *