Мидокалм длительность приема

Мидокалм в клинической практике: эффективность и безопасность

Астапенко А.В.1, Яковлев А.Н.2, Тарасевич М.И.3, Зубрицкий С.М.4

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь 2Минский городской центр медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями, Беларусь 32-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь 49-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь

Astapenko A.V.1, Yakovlev A.N.2, Tarasevich M.I3., Zubritski S.M.4,

3Minsk Municipal Hospital N2, Belarus 4Minsk Municipal Hospttal N9, Belarus

Mydocalm in clinical practice: effectiveness and safety

Резюме. Приведены результаты мониторинга применения Мидокалма (толперизона) у ’59’ пациента для лечения спастичности: у взрослых при органических заболеваниях нервной системы (восстановительный период и последствия острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, демиелинизирующие заболевания и др.), при мышечно-тонических болевых синдромах вертеброгенного генеза, а также в педиатрии при детском церебральном параличе и близких к нему нозологических формах. Подтверждена достаточная эффективность Мидокалма в терапии спастичности центрального генеза у взрослых и детей. Отмечен достоверный регресс болевого и мышечно-тонического вертеброгенных синдромов. Установлен высокий уровень безопасности применения Мидокалма в инъекционной и таблетированной формах, в том числе при комбинации с НПВС.

Ключевые слова: спастичность, мышечно-тонические болевые синдромы, детский церебральный паралич, мидокалм (толперизон), эффективность, безопасность.

Изменение мышечного тонуса, приводящее к ограничению двигательных функций, болевой синдром, вторичные изменения суставов и мышц наблюдаются при заболеваниях нервной системы различного генеза. Непроизвольное мышечное напряжение встречается при поражениях головного и спинного мозга, повышенной возбудимости сегментарных мотонейронов, периферических нервов, мышечных волокон. Для лечения этого патологического состояния широко применяется фармакотерапия с использованием миорелаксантов.

Нарушение двигательных функций является одной из основных причин инва-лидизации пациентов после инсульта. Для сохранения способности к самообслуживанию значимую роль играет возможность самостоятельного передвижения. Расстройства движений после инсульта могут быть обусловлены не только парезом, но и повышением мышечного тонуса, что снижает двигательную активность, ухудшает качество жизни пациента. По данным И.В. Дамулина, спастичность встречается у 65% пациентов, перенесших инсульт .

Исследование эффективности применения толперизона для фармакотерапии спастичности позволило сделать вывод, что снижение тонуса мышц сопровождалось улучшением повседневной активности пациентов, ростом их независимости и способности к самообслуживанию. Индивидуальный подбор дозы может существенно повысить уровень эффективности толперизона без риска для здоровья пациентов .

Заболевания опорно-двигательного аппарата часто сопровождаются длительным болевым синдромом и рефлекторными мышечно-тоническими реакциями. Ведущее место в структуре этой патологии занимает дорсопатия — болевой синдром в области спины, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в дугоотростчатых суставах, межпозвоночном диске, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках, с возможным вовлечением смежных структур (корешка, нерва). В многообразии клинических признаков остеохондроза позвоночника ведущее место занимают рефлекторные синдромы с формированием мышечно-тонических, нейродистрофических и вегетативно-сосу-

дистых проявлений. Рефлекторный мышечный спазм в ответ на боль в результате раздражения рецепторов синувертебрального нерва на начальных этапах заболевания имеет компенсаторно-приспособительный характер, но с течением времени приводит к формированию замкнутого круга: боль -мышечный спазм — боль. Распространенным методом воздействия на мышечный компонент боли при дорсопатии является использование миорелексантов. В ряде случаев комбинация миорелаксантов с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) более эффективна, чем монотерапия НПВС .

Мидокалм (толперизон) относится к миорелаксантам центрального действия. Миорелаксирующее действие препарата реализуется на нескольких уровнях: периферический нерв, спинной мозг, ствол мозга, что обеспечивает эффективный разрыв связей в патологической цепи «боль — мышечный спазм — боль». Препарат обладает также мембраностабилизи-рующим эффектом, слабыми свойствами антагонистов а-адренергических рецепторов и антимускариновым действием, частично блокирует натриевые каналы.

ШВ Нозологический состав 1-й группы пациентов с показаниями «1» и «1+2»

Код МКБ-10 Название рубрики МКБ-10 Количество пациентов

абс. %

I63 Инфаркт мозга 310 67,1%

I69 Последствия цереброваскулярных болезней 61 13,2%

I61 Внутримозговое кровоизлияние 38 8,2%

G35 Рассеянный склероз 15 3,2%

I67 Другие цереброваскулярные болезни 9 1,9%

G51 Поражения лицевого нерва 9 1,9%

T90 Последствия травм головы 4 0,9%

G95 Другие болезни спинного мозга 4 0,9%

G09 Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы 3 0,6%

G06 Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема 2 0,4%

D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек 2 0,4%

G81 Гемиплегия 1 0,2%

G80 Детский церебральный паралич 1 0,2%

G37 Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы 1 0,2%

G36 Другая форма острой диссеминированной демиелинизации 1 0,2%

G24 Дистония 1 0,2%

D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций 1 0,2%

ЛИШИ Способ введения Мидокалма и продолжительность терапии в 1-й группе пациентов с показаниями «1» и «1+2»

Способ введения Количество пациентов Медиана продолжительности терапии, дней; Ме ЮШ) Минимальная -максимальная продолжительность терапии, дни

Внутримышечно 15 7 (5:9,5) 1-11

Внутримышечно с последующим переходом на прием внутрь 4

Прием препарата внутрь 444 16 (12:18) 1-31

Все способы введения 463 16 (12:18) 1-31

_Изменение выраженности

спастичности в баллах по модифицированной шкале Ашворт: до (Ash0) и после ^М) лечения

_| Динамика тяжести

состояния пациента по шкале общего клинического впечатления: до (VI) и после ^2) лечения

Важное качество Мидокалма (толперизо-на) — миорелаксация без сопутствующего седативного эффекта и влияния на повседневные виды активности пациентов. По литературным данным, побочные реакции встречаются менее чем в 1% случаев (Quasthoff, 2008; Sliva, 2008; Skala, 2009; Girish, 2010).

Широкое применение Мидокалма в клинической практике вызвало необходимость продолжения изучения безопасности и эффективности его использования, в том числе — частоты встречаемости реакций гиперчувствительности.

С этой целью в 2013 г. был начат международный фармакоэпидемио-логический наблюдательный проект по изучению применения Мидокалма в реальной клинической практике при лечении болевых синдромов, сопровождающихся мышечным спазмом в рамках проспективного многоцентрового открытого несравнительного исследования, результаты которого были опубликованы в 2015 г. Проект был осуществлен на базе 2090 лечебно-профилактических учреждений в 284 городах 13 стран Восточной Европы. Объем выборки составлял более 30 тыс. случаев приема препарата пациентами со спастичностью и болевыми синдромами, сопровождавшимися мышечным спазмом, что было достаточным для оценки безопасности лекарственного средства. Полученные данные позволили сделать вывод о значительной распространенности использования Мидокалма в клинической практике, достаточном уровне эффективности и безопасности, отсутствии клинически значимого увеличения числа нежелательных реакций при комбинации с НПВС .

В Республике Беларусь проведен многоцентровой когортный мониторинг применения Мидокалма (толперизона) по утвержденным показаниям к его назначению у 1591 пациента на базе неврологических отделений УЗ «2-я городская клиническая больница» и «9-я городская клиническая больница», а также «Минский городской центр медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями». Срок проведения мониторинга: 01.10.2013-30.09.2014.

Мидокалм назначался по следующим показаниям:

1 — лечение гипертонуса и спастич-ности поперечно-полосатой мускулатуры при органических заболеваниях нервной системы;

2 — заболевания опорно-двигательного аппарата (дегенеративные поражения позвоночника), сопровождавшиеся болевым и мышечно-тоническим синдромом;

ЛШЯЗ Нозологический состав 2-й группы пациентов с показанием «2»

Код МКБ-10 Название рубрики МКБ-10 Количество пациентов

абс. %

М54 Дорсалгия 573 58%

М51 Поражение межпозвоночных дисков других отделов (М51.0, М51.1) 377 38%

М53 Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках 24 2%

М50 Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела 10 1%

С50 Злокачественное новообразование молочной железы (метастаз в позвоночник) 1 0,1%

D16 Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей 1 0,1%

М46 Другие воспалительные спондилопатии 1 0,1%

М47 Спондилез 1 0,1%

Способ введения Мидокалма и продолжительность терапии во 2-й группе пациентов

Способ введения Количество пациентов Медиана продолжительности терапии, дней; Ме©Ш) Минимальная -максимальная продолжительность терапии, дни

Внутримышечно 126 5 (5:12) 1^15

Внутримышечно с последующим переходом на прием препарата внутрь 73 13 (11:15) 4^10

Прием препарата внутрь 789 11 (9:13) 1^30

Все способы введения 988 11 (9:13) 1^30

| Динамика выраженности болевого синдрома в баллах ВАШ у пациентов 2-й группы: до (VI) и после ^2) лечения

| Изменение выраженности мышечного напряжения у пациентов 2-й группы: до (VI) и после ^2) лечения

3 — болезнь Литтла и энцефалопатии у детей, протекающие со спастичностью поперечно-полосатой мускулатуры.

В соответствии с показаниями к назначению Мидокалма пациенты были распределены на три группы.

Для оценки эффективности терапии использовались шкалы:

— модифицированная шкала спастич-ности Ашворт (1-я и 3-я группы),

— визуальная аналоговая шкала боли -ВАШ (2-я группа),

— шкала мышечного напряжения (2-я группа),

— шкала общего клинического впечатления (1, 2 и 3-я группы).

Первая группа включала 463 пациента в возрасте от 24 до 84 лет, в том числе 205 (44%) женщин, 258 (56%) мужчин. Подавляющее большинство пациентов этой группы имели цереброваскулярные заболевания: восстановительный период после инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния, а также их последствия (табл. 1).

В 15 наблюдениях Мидокалм вводили внутримышечно, в 4 — внутримышечно с последующим переходом на прием препарата внутрь, 444 пациентам препарат назначали в таблетированной форме внутрь. Во всех случаях внутримышечного введения в группе с показаниями «1» и «1+2» Мидокалм применяли в дозе 1 мл (100 мг) один раз в день, при приеме внутрь суточная доза составляла 450 мг равномерно распределенных на 3 приема (табл. 2).

Сопутствующая медикаментозная терапия у пациентов 1-й группы включала препараты нейрометаболического действия, антигипертензивные и гиполипиде-мические лекарственные средства.

Медианный балл и межквартильный размах по шкале общего клинического впечатления до лечения составили 5 (4:5), что соответствовало значительной степени выраженности заболевания. После лечения — 3 (2:4), что соответствует слабой степени выраженности заболевания. Регресс показателя по шкале общего клинического впечатления графически представлен на рис. 2.

Вторую группу составили 988 пациентов в возрасте от 18 до 91 года с мышечно-тони-ческими и болевыми синдромами вертебро-генного генеза — Ме Й1Ф3) 57 (44:66), в том числе 343 (35%) женщины, 645 (65%) мужчин. В нозологической структуре этой группы подавляющее большинство составили неврологические проявления остеохондроза позвоночника (табл. 3).

В 126 наблюдениях Мидокалм вводили внутримышечно, в 73 — внутримышечно с последующим переходом на прием препарата внутрь, в 789 случаях препарат назначали в таблетированной форме внутрь. Внутримышечное введение Мидокалма осуществлялось в 196 случаях 1 раз в сутки по 100 мг и в 3 случаях — 2 раза в сутки по 100 мг; при приеме внутрь суточная доза составляла 450 мг равномерно распределенных на 3 приема (табл. 4). У 666 пациентов сопутствующая терапия включала НПВС (нимесулид, диклофенак,

Динамика спастичности у пациентов 1-й группы после курса внутримышечных инъекций Мидокалма: до (1) и после (2) лечения

Регресс мышечно-тонического синдрома, оцененного по 5-балльной шкале, является наиболее адекватным параметром оценки основного фармакодинамического эффекта Мидокалма, поскольку другие миорелаксанты пациентам не назначались. Выраженность мышечного напряжения до лечения составила 2 (2:3) балла, после лечения 0 (0:1), р<0,0001 (рис. 4).

Исходная тяжесть состояния пациентов 2-й группы по шкале общего клинического впечатления была 4 балла (4:5), что соответствовало «умеренной степени выраженности заболевания». После курса лечения тяжесть состояния в группе составила 2 балла (1:3) — «состояние на грани нормы и патологии».

Эффективность внутримышечного способа введения Мидокалма у взрослых пациентов Мидокалм в виде внутримышечных инъекций (без последующего применения таблетированной формы) назначали 141 пациенту: 126 пациентам во 2-й группе и 14 — в 1-й, один пациент получал инъекции препарата по сочетанию показаний. Мидокалм в дозе 100 мг (1,0 мл) вводили 138 пациентам 1 раз в сутки, 3 пациентам — 2 раза в сутки.

У пациентов 1-й группы до лечения медианный балл по шкале спастичности

Динамика выраженности мышечного напряжения у пациентов 2-й группы: до лечения (1) и после курса внутримышечных инъекций Мидокалма (2)

Ашворт составил 4 с межквартильным размахом 3,5:4 балла. После лечения -3 (3:3,5) балла. Различия достоверны, Р=0,013 (рис. 5).

Выраженность болевого синдрома по ВАШ у пациентов 2-й группы после курса инъекций Мидокалма достоверно снизилась с 7 (6:7) до 2 (1:3) баллов. Мышечное напряжение, определенное по 5-балльной шкале, также достоверно снизилось с 2 (2:3) до 1 (0:1) балла (приведены медианы и межквартильный размах). Графически динамика выраженности мышечного напряжения представлена на рис. 6.

Исходно тяжесть состояния пациентов в анализируемой группе составила 5 (4:5) баллов по шкале общего клинического впечатления, после курса лечения — 3 (2:3) балла . В 75% случаев врачи оценили

результат лечения как «значительное» или «заметное улучшение». Незначительное улучшение было отмечено в 25% случаев.

Эффективность Мидокалма

в педиатрической практике

Третья группа. Применение Мидокалма в педиатрической практике изучено у 140 пациентов (41 (29%) девочка и 99 (71%) мальчиков). Большинство пациентов получали Мидокалм по поводу спастичности поперечно-полосатой мускулатуры при детском церебральном параличе и близких к нему нозологических формах: G80-G82 (табл. 5).

Мидокалм назначали для приема внутрь, так как в соответствии с инструкцией по медицинскому применению у детей используются только таблетированные формы. Длительность терапии Мидокалмом в детском возрасте составила от 4 до 41 дней (медиана — 22,5, межквартильный размах 01:03 — 17:25). Сопутствующая терапия включала препараты нейрометаболического действия, витамины В6, В12 и Е. В единичных случаях назначали антиконвульсанты (карба-мазепин, вальпроаты). Только Мидокалм, без сопутствующей медикаментозной терапии, получали 36 пациентов.

Исходное значение спастичности по модифицированной шкале Ашворт составило 3 (3:4) балла , после курса лечения — 2 (2:3) балла. Положительная динамика спастичности была достоверна

ЛШЯЭ Нозологический состав 3-й группы пациентов с показаниями в педиатрии

Код МКБ-10 Название рубрики МКБ-10 Количество пациентов

абс. %

080 Детский церебральный паралич 113 80,7%

082 Параплегия и тетраплегия 11 7,9%

081 Гемиплегия 8 5,7%

F82 Специфические расстройства развития моторной функции 3 2,1%

096 Другие нарушения центральной нервной системы 3 2,1%

R26 Нарушения походки и подвижности 1 0,7%

003 Врожденная гидроцефалия 1 0,7%

Динамика спастичности в 3-й группе по модифицированной шкале Ашворт: до (1) и после (2) лечения

Динамика состояния пациентов 3-й группы по шкале общего клинического впечатления: до (1) и после (2) лечения

СО —

ю —

■ч- —

со —

см —

(тест Wilcoxon, парный, р<0,0001) (рис. 7).

Тяжесть состояния пациентов 3-й группы по шкале общего клинического впечатления до лечения была 4 (4:5) балла, что соответствовало «умеренной степени выраженности заболевания». После курса лечения — 3 (3:4) балла. Динамика статистически значима (р<0,0001) (рис. 8).

По оценке лечащих врачей, общее состояние пациентов после окончания курса лечения «значительно улучшилось» в 99 случаях (71%), «заметно улучшилось» — в 39 (28%), «немного улучшилось» — в 105 (10,6%). Учитывая специфику 3-й группы, в которой повышенный мышечный тонус составлял ядро клинической картины заболевания, а другие факторы (болевой синдром и др.) не оказывали существенного влияния на выраженность спастики, положительная динамика была отнесена к терапевтическому эффекту Мидокал-ма. Принимая во внимание стойкость патологических изменений при детском церебральном параличе, заметное улучшение в 28% описанных случаев является существенным эффектом терапии. Безопасность применения Мидокалма В рамках проведенного мониторинга было зарегистрировано 3 случая не-

серьезных побочных явлений из 1591 находившихся под наблюдением пациентов. К побочным явлениям относились явно манифестные случаи с резким и необычным изменением самочувствия или объективными признаками побочных реакций (например, кожная сыпь).

В одном случае у пациентки 1-й группы с патологией центральной нервной системы и у одной пациентки 2-й группы на фоне приема Мидокалма внутрь развилась аллергическая реакция в виде сыпи и зуда в области лица и спины, которые регрессировали после отмены препарата и назначения лоратадина.

В одном наблюдении у пациентки с наличием спастичности центрального ге-неза отмечалась общая слабость на фоне приема Мидокалма 450 мг в сутки внутрь. После снижения дозы препарата до 150 мг в сутки указанные явления регрессировали.

Таким образом, проведенный мониторинг использования Мидокалма (тол-перизона) в неврологической практике показал его хорошую эффективность в терапии спастичности центрального генеза у взрослых и у детей, отмечен достоверный регресс болевого и мышечно-тонического синдромов при дегенеративных процессах в позвоночнике. Установлен высокий уро-

вень безопасности применения Мидокалма в инъекционной и таблетированной формах, в том числе при комбинации с НПВС.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гурак С.В., БорисовК.Н., Парфенов В.А. // Боль. -2006. — №3. — С.27-30.

2. Дамулин И.В. // Рос. мед. журн. — 2005. — №7. -С.3-7.

3. Камчатнов П.Р., Трубецкая Е.А. // Рос. мед. журн. — 2012. — №2. — С.39-43.

4. Камчатнов П.Р., Умарова Х.Я., Чугунов А.В.., Казаков А.Ю. // Нервно-мышечные болезни. — 201з. -№3. — С.32-37.

5. Ковальчук В.В., Скоромец A.A., Васильева И.В. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2008. — №8. — С.14-19.

6. Кремис В.М. // Кубанск. науч. мед. вестник. -2009. — №3 (180). — С.63-66.

7. Кукушкин М.Л. // Рос. журн. боли. — 2012. — №2 (35). — С.15-19.

8. Лихачев С.А., Войтов В.В., Ващилин В.В. и др. // Рецепт. — 2007. — №2 (52). — С.95-98.

9. Садоха К.А. // ARS medica. Неврология и нейрохирургия. — 2010. — №7 (27). — С.90-95.

10. Скоромец A.A., Гехт А.Б., Галанов Д.В. и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2015. — №12. — С.104-109.

11. Стаменова П., Койтчев Р., Кюн К. и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2006. — №1 (106). — С.34-42.

12. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Осмаева З.Х. // Рос. мед. журн. — 2015. — №10. — С.584-588.

Поступила 24.12.2015 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

121 ВЕРОЯТНОСТЬ ИНСУЛЬТА ПОВЫШАЕТСЯ, 1П УЧЕНЫЕ УЛУЧШИЛИ ЭКЗОСКЕЛЕТ ЕСЛИ РАБОТАТЬ БОЛЬШЕ 40 ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ ш ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ПАРАЛИЗОВАННЫМ ЛЮДЯМ ХОДИТЬ Исследуя влияние удш^шои рабочей нюдеш на сердеч- ученые улучшили экзоскелет — систему, применение которой н0″с0судистые ^ададгшя Мика Кивимаки (Mika ЮтаМ позволяет парализованным людям ходить. Новый экзоскелет из Лондонского Университетского колледжа Великобритании ReWalk работает быстрее своих предшественников, и, как от- (Un|vers|ty Co||ege London, UK) и его коллеги пр°вели мета- мечают исследователи, система может применяться пациентами анализ опубликованных и неопубликованных исследований, в повседневной жизни. в которых суммарно участвовало более чем 600 000 человек Экзоскелет ReWalk был разработан специально для из США, Европы и Австралии. людей, страдающих от паралича нижних конечностей. Устрой-Для получения статистики по инсультам использовали дан- ство, предназначенное для использования вне больницы, ные 17 исследований с участием почти 530 000 мужчин и женщин, позволит пациентам передвигаться без посторонней помощи. которых наблюдали в среднем 7,2 лет. В случае ишемической Согласно данным клинических исследований, использование болезни сердца анализировали 25 исследований с участием 603 системы способствует улучшению функционирования моче-838 мужчин и женщин со средним сроком мониторинга в 8,5 лет. вого пузыря и кишечника у пациентов с параличом. Кроме Исследование показало, что 55 и более рабочих часов того, применение устройства позволяет снизить количество в неделю повышает риск инсульта на 33%, а риск развития жировых отложений. ишемической болезни сердца — на 13% по сравнению со ReWalk состоит из фиксаторов, которые закрепляются в стандартным графиком в 35-40 часов в неделю. Риск нарас- области талии и нижних конечностей, что позволяет равно-тает постепенно: он повышается на 10% у работающих 41-48 мерно распределить вес тела. Для хранения процессора часов и на 27% — при 49-54 часах. предусмотрен небольшой рюкзак. В систему также входит Как пишутавторы, это происходит из-за нескольких фак- акселерометр, который регистрирует изменения в центре торов: реакции организма на стресс; гиподинамии, поскольку тяжести пользователя. приходится проводить много времени сидя на рабочем месте; Для управления ReWalk было разработано программ-увеличения потребления алкоголя, поскольку, видимо, тяжело ное обеспечение, которое позволяет пользователю дви-«вкалывающие» сотрудники более склонны к этому. гаться максимально естественно. Переключить систему Многие из нас не могут сократить свое рабочее время. Од- из режима «движение» в режим «стоя» можно с помощью нако в таком случае следует бороться с сидячим образом жизни, входящих в комплект ReWalk наручных часов. По под-увеличить физическую нагрузку и следить за питанием — это счетам экспертов IEEE Spectrum, стоимость устройства может оказаться более значимым, чем количество рабочих часов. достигает $77 тысяч http://medportal.ru/mednovosti/news/20’5/08/23/72’stroke/ hp//medportalfu/mednovostinews/20m7/24/520exoskeleton/

Поскольку осложнения терапии преднизолоном зависят от величины дозы и длительности лечения, то в каждом конкретном случае на основании анализа соотношения пользы-риска принимают решение о необходимости такого лечения, а также определяют длительность лечения и частоту приема.

Следует применять наименьшую дозу преднизолона, обеспечивающую достаточный терапевтический эффект, при необходимости снижение дозы следует проводить постепенно.

Ввиду опасности развития аритмии, применение преднизолона в высоких дозах следует проводить в условиях стационара, оснащенного необходимым оборудованием (электрокардиографом, дефибриллятором).

При наступлении длительной спонтанной ремиссии лечение следует прекратить.

При длительном лечении пациенту следует проходить регулярное обследование (рентгенография органов грудной клетки, определение концентрации глюкозы крови через 2 ч после еды, общий анализ мочи, АД, контроль массы тела, желательно проведение рентгенологического или эндоскопического обследования при наличии в анамнезе язвенных заболеваний ЖКТ).

Следует тщательно контролировать рост и развитие детей, находящихся на длительной терапии преднизолоном. Задержка роста может наблюдаться у детей, получающих длительную ежедневную, разделенную на несколько доз, терапию. Ежедневное применение преднизолона в течение длительного времени у детей возможно только по абсолютным показаниям. Применение препарата через день может уменьшить риск развития данной нежелательной реакции или позволит избежать ее вовсе.

Дети, получающие длительную терапию преднизолоном, находятся в группе повышенного риска развития внутричерепной гипертензии.

Пациенты, получающие препараты, подавляющие иммунную систему, более восприимчивы к инфекциям. Например, ветряная оспа и корь могут иметь более тяжелое течение, вплоть до летального исхода у неиммунизированных детей или у взрослых, получающих преднизолон.

Преднизолон также должен назначаться с большой осторожностью пациентам с подтвержденными или подозреваемыми паразитарными инфекциями, такими как, стронгилоидоз. Вызванная преднизолоном иммуносупрессия у таких пациентов приводит к стронгилоидной гиперинфекции и диссеминации процесса с распространенной миграцией личинок, часто с развитием тяжелых форм энтероколита и грамотрицательной септицемии с возможным летальным исходом.

На фоне терапии преднизолоном может увеличиться восприимчивость к инфекциям, некоторые инфекции могут протекать в стертой форме, кроме того, могут развиваться новые инфекции. Также снижается способность организма к локализации инфекционного процесса. Развитие инфекций, вызываемых различными патогенными организмами, такими как вирусы, бактерии, грибы, простейшие или гельминты, которые локализуются в различных системах организма человека, может быть связано с применением преднизолона, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими иммунодепрессантами, воздействующими на клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет или на функцию нейтрофилов. Эти инфекции могут протекать нетяжело, однако в ряде случаев возможно тяжелое течение и даже летальный исход. Чем более высокие дозы препарата применяются, тем выше вероятность развития инфекционных осложнений.

Пациентам, получающим лечение преднизолоном в дозах, оказывающих иммуносупрессивное действие, противопоказано введение живых или живых ослабленных вакцин, но можно вводить убитые или инактивированные вакцины, однако реакция на введение таких вакцин может быть снижена или даже отсутствовать. Пациентам, получающим лечение преднизолоном в дозах, не оказывающих иммуносупрессивного действия, по соответствующим показаниям может проводиться иммунизация.

Применение преднизолона при активном туберкулезе следует ограничить случаями молниеносного и диссеминированного туберкулеза, когда преднизолон применяют для лечения заболевания в сочетании с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией. Если преднизолон назначают пациентам с латентным туберкулезом или с положительными туберкулиновыми пробами, то лечение следует проводить под строгим врачебным контролем, поскольку возможна реактивация заболевания. Во время длительной терапии препаратом такие пациенты должны получать соответствующее профилактическое лечение.

Отмечены случаи развития саркомы Капоши у пациентов, получавших терапию ГКС. При отмене препарата может наступить клиническая ремиссия.

При применении препарата Преднизолон в терапевтических дозах в течение длительного периода может развиться супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (вторичная недостаточность коры надпочечников). Степень и длительность недостаточности коры надпочечников индивидуальны у каждого пациента и зависят от дозы, частоты применения, времени приема и длительности терапии.

Выраженность данного эффекта можно уменьшить с помощью применения препарата через день или постепенным снижением дозы. Этот тип относительной недостаточности коры надпочечников может продолжаться в течение нескольких месяцев после окончания лечения, поэтому при любых стрессовых ситуациях в этот период следует вновь назначить преднизолон.

При резкой отмене препарата возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, приводящей к летальному исходу.

Синдром «отмены ГКС» (не относящийся к надпочечниковой недостаточности) также может возникать вследствие резкой отмены препарата. Данный синдром включает такие симптомы, как анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головная боль, лихорадка, боль в суставах, шелушение кожи, миалгия, снижение массы тела и снижение АД. Предполагается, что данные эффекты возникают в связи с резким колебанием концентрации преднизолона в плазме крови, а не по причине ее снижения.

У пациентов с гипотиреозом или циррозом печени отмечается более выраженный эффект преднизолона.

Поскольку может нарушаться секреция минералокортикоидов, необходимо сопутствующее назначение электролитов и/или минералокортикоидов.

Средние и большие дозы гидрокортизона или кортизона могут вызывать повышение АД, задержку ионов натрия и воды и повышенную экскрецию калия. Эти эффекты менее вероятны при применении синтетических ГКС (в т.ч. преднизолона), за исключением случаев, когда они применяются в высоких дозах. Необходимо ограничение потребления поваренной соли с пищей и назначение препаратов калия. Все ГКС увеличивают выведение кальция.

Применение преднизолона может приводить к увеличению концентрации глюкозы в плазме крови, ухудшению течения имеющегося сахарного диабета. Пациенты, получающие длительную терапию преднизолоном, могут быть предрасположены к развитию сахарного диабета.

Пациентам, которые могут подвергнуться воздействию стресса на фоне терапии преднизолоном, показано увеличение дозы препарата до, во время и после стрессовой ситуации.

На фоне терапии преднизолоном возможно развитие различных психических расстройств: от эйфории, бессонницы, перепадов настроения и депрессии до острых психических проявлений. Кроме того, могут усиливаться уже имеющиеся эмоциональная лабильность или склонность к психотическим реакциям.

При применении преднизолона могут возникать потенциально тяжелые психические расстройства. Симптомы обычно проявляются в течение нескольких дней или недель от начала терапии. Большинство реакций исчезает либо после снижения дозы, либо после отмены препарата. Несмотря на это может потребоваться специфическое лечение. Пациентов и/или их родственников следует предупредить, что в случае появления изменений в психологическом статусе пациента (особенно при развитии депрессивного состояния и суицидальных попыток) необходимо обратиться за медицинской помощью. Также следует предупредить пациентов или их родственников о возможности развития психических нарушений во время или сразу после снижения дозы препарата или полной его отмены.

Имеются сообщения о развитии эпидурального липоматоза у пациентов, получающих ГКС (обычно при длительной терапии высокими дозами).

Длительное применение преднизолона может привести к возникновению задней субкапсулярной катаракты, экзофтальма или глаукомы с возможным поражением зрительного нерва и провоцировать присоединение вторичной глазной грибковой или вирусной инфекции.

В силу существующего риска перфорации роговицы, назначать ГКС при терапии заболевания глаз, вызванного вирусом простого герпеса (офтальмогерпеса) следует с осторожностью.

Терапия преднизолоном может привести к развитию центральной серозной хориоретинопатии, что в свою очередь может привести к отслойке сетчатки.

Терапия преднизолоном может маскировать симптомы пептической язвы и в этом случае перфорация или кровотечение могут развиться без значительного болевого синдрома.

Следует применять с осторожностью преднизолон пациентам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. с гиперлипидемией и пациентам, предрасположенным к повышению АД, поскольку прием преднизолона может провоцировать новые реакции в случае применения высоких доз препарата и длительного лечения. Необходим регулярный контроль функции сердца. Применение низких доз преднизолона через день может снизить выраженность данных реакций.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, получающими системные ГКС, и недавно перенесшими инфаркт миокарда.

Пациентам, принимающим преднизолон, следует с осторожностью назначать анальгетики на основе ацетилсалициловой кислоты и НПВП.

Возможны аллергические реакции. В силу того, что у пациентов, получавших ГКС, редко отмечались такие явления, как раздражение кожи и анафилактические или псевдоанафилактические реакции, перед назначением ГКС следует принять необходимые меры, особенно если в анамнезе пациента имеется история аллергических реакций на лекарственные препараты.

Высокие дозы ГКС могут вызвать острый панкреатит.

Терапия высокими дозами ГКС может стать причиной острой миопатии; при этом заболеванию более всего подвержены пациенты с нарушениями нейромышечной передачи (например, миастения gravis), а также пациенты, получающие сопутствующую терапию холинолитиками, например, блокаторами нервно-мышечной передачи. Миопатия такого рода является генерализованной; она может затронуть мышцы глаз или дыхательной системы и даже привести к параличу всех конечностей. Кроме этого, может повыситься активность креатинкиназы. В подобных случаях клиническое выздоровление может занять недели и даже годы.

Остеопороз является часто встречающимся (но редко выявляемым) осложнением при длительной терапии высокими дозами ГКС.

ГКС с осторожностью назначают для длительной терапии у пациентов пожилого возраста из-за увеличенного риска остеопороза и задержки жидкости в организме, что потенциально вызывает повышение АД.

Одновременное лечение метилпреднизолоном и фторхинолонами увеличивает риск разрыва сухожилий, в особенности у пациентов пожилого возраста.

Т.к. преднизолон может усиливать клинические проявления синдрома Иценко-Кушинга, следует избегать применения преднизолона у пациентов с данным заболеванием.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, имеющими в анамнезе или в настоящее время тромбозы или тромбоэмболические осложнения.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период приема препарата необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Действующее вещество

Толперизон* (Tolperisone)

Аналоги по АТХ

M03BX04 Толперизон

Фармакологическая группа

• Миорелаксант центрального действия

Состав

Описание лекарственной формы

Таблетки 50 мг: покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые, со слабым характерным запахом, с гравировкой «50» на одной стороне.

Таблетки 150 мг: покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые, со слабым характерным запахом, с гравировкой «150» на одной стороне.

На изломе: белого или почти белого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — миорелаксирующее.

Фармакодинамика

Миорелаксант центрального действия. Механизм действия полностью не выяснен. Обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Также, вероятно, вторично тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Ca2+ в синапсы. В стволе мозга устраняет облегчение проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС. В развитии этого эффекта играет роль слабый спазмолитический и адреноблокирующий эффект толперизона.

Фармакокинетика

После приема внутрь толперизон хорошо всасывается из ЖКТ. Cmax достигается спустя 0,5–1 ч, биодоступность составляет около 20%.

Толперизон метаболизируется в печени и почках. Выводится с мочой в виде метаболитов (более 99%). Фармакологическая активность метаболитов неизвестна.

Показания препарата Мидокалм®

лечение патологически повышенного мышечного тонуса и спазмов поперечнополосатой мускулатуры, возникающих вследствие органических заболеваний ЦНС (поражение пирамидных путей, рассеянный склероз, мозговой инсульт, миелопатия, энцефаломиелит);

лечение повышенного тонуса и мышечных спазмов, мышечных контрактур, сопровождающих заболевания органов движения (в т.ч. спондилез, спондилоартроз, цервикальные и люмбальные синдромы, артрозы крупных суставов);

восстановительное лечение после ортопедических и травматологических операций;

в составе комбинированной терапии облитерирующих заболеваний сосудов (облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия, облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно, диффузная склеродермия), заболеваний, возникающих на основе расстройства иннервации сосудов (акроцианоз, интермиттирующая ангионевротическая дисбазия);

болезнь Литтла (детский мозговой паралич) и другие энцефалопатии, сопровождающиеся мышечной дистонией.

Противопоказания

повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;

миастения;

детский возраст до 3 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Ввиду отсутствия данных о применении во время беременности и грудного вскармливания назначение препарата Мидокалм® в эти периоды не рекомендуется.

Побочные действия

Мышечная слабость, головная боль, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, чувство дискомфорта в животе. При уменьшении дозы побочные явления обычно проходят. В редких случаях встречаются аллергические реакции (кожный зуд, эритема, крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок, бронхоспазм).

Взаимодействие

Данных о взаимодействиях, ограничивающих применение препарата Мидокалм®, не имеется.

Хотя толперизон оказывает действие на ЦНС, он не вызывает седативный эффект, поэтому может применяться в комбинации с седативными, снотворными средствами и препаратами, содержащими алкоголь.

Не влияет на действие алкоголя на ЦНС.

Толперизон усиливает действие нифлумовой кислоты, при одновременном применении этих препаратов может потребоваться снижение дозы нифлумовой кислоты.

Средства для общей анестезии, периферические миорелаксанты, психотропные препараты, клонидин — усиливают эффект толперизона.

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.

Взрослым и детям с 14 лет — обычно начиная с 50 мг 2–3 раза в день, постепенно повышая дозу до 150 мг 2–3 раза в день.

Детям от 3 до 6 лет — Мидокалм® назначают внутрь в суточной дозе 5 мг/кг; 7–14 лет — 2–4 мг/кг (в 3 приема в течение дня).

Передозировка

Данных о передозировке препаратом Мидокалм® не поступало.

Лечение: рекомендуется промывание желудка, симптоматическая терапия. Специфического антидота нет.

Особые указания

Применять строго по назначению врача во избежание осложнений.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Исследования не проводились, но за многолетнюю практику применения препарата таких сведений не поступало.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг и 150 мг. В блистере из ПВХ/алюминия по 10 шт. 3 блистера в картонной пачке.

Производитель

Тел./факс: (495) 788-86-30.

2. ОАО «Гедеон Рихтер». 1103, Будапешт, ул. Демреи, 19-21, Венгрия.

Претензии потребителей направлять по адресу: ЗАО «Гедеон Рихтер-РУС». 140342, Россия, Московская обл., пос. Шувое.

Тел./факс: (495) 788-86-30.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения препарата Мидокалм®

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Мидокалм®

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Регистрационные удостоверения Мидокалм®

РУ №	Владелец РУ	Лек. форма
Р N002409/01	Гедеон Рихтер-РУС ЗАО	табл. п.п.о.