Доктор Моррис

Менингоэнцефалит — что это?

Бактериальный менингит (менингоэнцефалит) – воспаление оболочек (вещества) головного или спинного мозга, которое может быть вызвано разными возбудителями. Ведущая роль в возникновении данных заболеваний отводится трем возбудителям – менингококкам, пневмококкам и гемофильной палочке. В меньшей степени, актуальны листерии, стафилококки, энтерококки и ряд других микроорганизмов. В Республике Беларусь регистрируются бактериальные менингиты менингококковой, пневмококковой и гемофильной этиологии. До 50% от числа заболевших приходится на детей, из которых наиболее часто заболевают малыши до 2-х лет.
Несмотря на относительно невысокую заболеваемость гнойными бактериальными менингитами, они представляют собой актуальную проблему, что связано с высокой летальностью (особенно у детей раннего возраста), достигающей 30-60%, и высокой частотой органического поражения центральной нервной системы с последующей двигательной и интеллектуальной недостаточностью.
Haибoлee подвержены заболеванию менингитом (менингоэнцефалитом) дети в возрасте от 6 недель дo 5 лет, лица 16 – 25 лет и лица старше 55 лет.
Группу особого риска составляют дети 1-го года жизни, особенно ослабленные дети, страдающие гипотрофией, рахитом, родившиеся после неблагополучно протекавшей беременности, а также дети с ослабленной иммунной системой.
Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель.
Передача инфекции от больного здоровому человеку происходит в большинстве случаев воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье, разговоре). Также заражение может происходить фекально-оральным путем (источником инфекции являются грязные руки), контактно- бытовым (через предметы, которыми пользовался больной). Менингит может передаваться после купания в загрязненных водоемах.
Инкубационный период – 2-12 суток. Затем в течение 1-3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 38°С). Проникновение возбудителей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, головной болью и повышением температуры тела до 40°С. Менингит развивается остро, с ознобом, повышением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой.
Основными признаками менингита являются:
сильная головная боль (может усиливаться при воздействии света и звука), вялость;
повышение температуры тела до 40°С, которая практически не сбивается обычными жаропонижающими средствами;
рвота, не приносящая облегчения;
ригидность затылочных мышц (попытайтесь лежащему на спине заболевшему прижать подбородок к груди – сделать это очень трудно, а чаще всего, просто невозможно);
заболевшие стараются лежать на боку, поджав ноги и откинув голову назад;
в первые сутки заболевания появляется сыпь в виде розовых пятен размером от 5 до 20 мм, на животе, голенях, ягодицах, пятках;
у малышей до года возможно набухание родничка.

От заболевания менингитом (менингоэнцефалитом) не застрахован никто.
Чтобы свести к минимуму риск заболевания, необходимо позаботиться о профилактике:
своевременное лечение стоматологических заболеваний, ЛОР-органов (гайморит, ангину, бронхит);
соблюдение правил личной гигиены, всегда мойте руки с мылом;
старайтесь воздерживаться от контакта с больными менингитом, так как есть риск заразиться, например, при поцелуях, кашле, чихании, а также в результате совместного использования предметов личной гигиены;
если Вы были в контакте с больным менингитом, то Вам будет предложено пройти лабораторное обследование и (или) прием антибиотиков. Не отказывайтесь от назначений врача!
Употребляйте в пищу только мытые овощи и фрукты, пейте только бутилированную воду.
He купaйтесь в нeизвecтныx и, возможно, загрязненных водоемах.
Стоит отметить возможность предупреждения отдельных нейроинфекционных заболеваний с помощью средств специфической иммунопрофилактики. Менингит – это болезнь, вызываемая разными возбудителями, и универсального средства, способного защитить от них не может быть.
В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок в Республике Беларусь с 2018 г. проводится плановая вакцинация всех детей против гемофильной инфекции. Это дает возможность защитить детей от тяжелых проявлений данного заболевания: менингита, менингоэнцефалита, септицимии, вызванной этим возбудителем, ряда неинвазивных форм гемофильной инфекции (отитов, синуситов и др.).
В рамках Национального календаря проводится вакцинация против пневмококковой инфекции детей, относящихся к группам риска, а также вакцинация всех детей против кори и краснухи, что позволяет исключить развитие неврологических осложнений данных заболеваний.
В Республике Беларусь доля вакцинированных против абсолютного большинства инфекций, прививки против которых предусмотрены Национальным календарем, стабильно высока. Это позволяет сформировать коллективный иммунитет и не допустить распространения инфекций.
Календарь прививок постоянно совершенствуется. В настоящее время рассматриваются вопросы расширения контингентов населения для вакцинации против пневмококковой инфекции и вопрос вакцинации против менингококковой инфекции.
ПОМНИТЕ! При возникновении симптомов менингита ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Заболевание может развиваться стремительно и правильную объективную оценку состояния больного, особенно ребенка первых месяцев жизни, может дать только врач.

Государственное учреждение
«Гродненский зональный центр гигиены и эпидемиологии»
2019

Тяжелая патология, которая характеризуется воспалением оболочек мозга и вещества головного мозга.

Причины менингоэнцефалита

Причина развития менингоэнцефалита может иметь инфекционный, токсический или инфекционно-аллергический характер. Болезнь может быть бактериальной природы, спровоцированная такими микроорганизмами, как: менингококки, стрептококки, грамположительные и/или грамотрицательные бактерии; вирусной природы, при поражении вирусом клещевого энцефалита, цитомегаловирусом, вирусом герпеса; спровоцирована простейшими, например, Toxoplasma gondii, Naegleria fowleri и т. д. В некоторых случаях причиной могут стать разного рода аутоиммунные реакции.

Менингоэнцефалит может возникнуть при осложнении течения энцефалита, кори, менингита, ветрянки, краснухи.

Симптомы менингоэнцефалита

У больного возникает выраженная боль в голове, тошнота, рвота, резкое повышение температуры, озноб, ригидность затылочных мышц, нарушение координации, светобоязнь, гемипарезы, анизорефлексия, психические отклонения, апраксия.

Диагностика менингоэнцефалита

Постановка диагноза осуществляется по результатам серологических и биохимических исследований, а также на основании томографии головного мозга и после исследования ликвора.

При появлении у человека таких симптомов как потеря сознания, быстрые судороги, расстройства движения глаз, парезы, необходимо срочно вызвать к нему скорую помощь.

Лечение менингоэнцефалита

Заболевание принадлежит к тяжелым поражениям и требует лечения в условиях стационара. В зависимости от природы инфекции, больному назначается соответствующая терапия. В ходе медикаментозной терапии больному могут назначаться противовирусные лекарственные средства, антибиотики, иммуностимуляторы, кортикостероиды, интерфероны, нейропротекторы, витамины группы В и Е, венотоники, средства для улучшения кровообращения, седативные препараты, антихолинэстеразные и противосудорожные препараты. В ходе комплексного лечения применяются методы рефлексотерапии и физиотерапии.

Профилактика менингоэнцефалита

Основной метод профилактики – своевременная вакцинация. Вакцинацию проводят в детском возрасте согласно календарю прививок против гемофильной палочки, менингококковой и пневмококковой инфекции

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Романова Е.Б. 1 Пшеничная Н.Ю. 1 Кошевко И.А. 1 Усаткин А.В. 2 Шмайленко О.А. 2 Дударев И.В. 2 1 Ростовский государственный медицинский университет 2 Центральная городская больница №1 им.Семашко Представлено клиническое наблюдение тяжелого энтеровирусного микст-менингоэнцефалита. Больная 25 лет с патологическим ожирением III степени заболела одновременно со своим 3-летним ребенком, у которого в последующем была диагностирована энтеровирусная инфекция, вызванная EV 71 типа. В представленном случае предположительное заключение об энтеровирусной природе менингоэнцефалита сделано на основании клинико-эпидемиологических данных, что в условиях эпидемической вспышки или групповой заболеваемости является допустимым. Особенностью данного случая явилось сочетание энтеровирусного менингоэнцефалита с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Это можно объяснить выраженной иммуносупрессией на фоне метаболического синдрома, характеризовавшейся нарушением иммунорегуляторного индекса и процессов межклеточной кооперации, а также отсутствием переключения синтеза IgM на IgG. С нашей точки зрения, указанные сдвиги в иммунном статусе явились наиболее вероятной причиной тяжелого течения болезни. 117 KB менингоэнцефалит цитомегаловирусная инфекция энтеровирусная инфекция 1. О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа : Письмо Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Астраханской области № 01/5023-8-32 от 15.05.2008 г. 2. Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции : Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27 июля 2011 г. № 106 СП 3.1.2950-11. 3. Фомина С.Г., Новикова Н.А. Энтеровирусы у детей с гастроэнтеритом (аналитический обзор) // Медиаль. – 2014. — № 2 (12). — С. 58-71. 4. Энтеровирусные инфекции: современные особенности / Анохин В.А., Сабитова М.А., Кравченко И.Э. и др. // Практическая медицина. — 2014. — № 9. — С. 52-59. 5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А. Инфекционные болезни : национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с. 6. Epidemiology and clinical associations of human respiratory infections parechovirus / Harvala H., Robertson I., McWilliam Leitch E.C. et al. // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol. 46. — P. 3446. 7. Human parechoviruses as an important viral cause of sepsislike illness and meningitis in young children / Wolthers K.C., Benschop K.S., Schinkel J. et al. // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47. — P. 358-363. В последние годы регистрируется рост заболеваний, вызванных неполиомиелитными энтеровирусами, в том числе и энтеровирусом (EV) 71 типа, ранее циркулировавшим преимущественно на территории Китайской Народной Республики, а также в ряде стран Юго-Восточной Азии . В 2013 году зарегистрирована вспышка энтеровирусной инфекции в г. Ростове-на-Дону. В эпидемический процесс были вовлечены 165 детей и 4 взрослых. У большинства заболевших идентифицирован EV 71 типа.

Наиболее часто инфекция, вызванная EV 71 типа, наблюдается у детей первых двух лет жизни, несколько реже — в возрасте от 2 до 10 лет . Удельный вес тяжелых форм болезни, как правило, не превышает 10-20% . При этом в ряде регионов России свыше 90% детей оказываются иммунными к энтеровирусам уже в возрасте 5 лет . Взрослые менее подвержены заболеванию энтеровирусными инфекциями и, в большинстве случаев, ими болеют лица с иммуносупрессивными состояниями.

Как известно, EV 71 типа обладает выраженной нейротропностью и является единственным серовариантом возбудителя, с которым связаны случаи не только «асептического» энтеровирусного менингита, но и энцефалита, а также спинальных (паралитических) форм болезни .

Нам представилось возможным наблюдать случай тяжелого микст-менингоэнцефалита, вызванного энтеровирусом в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией у больной 25 лет с метаболическим синдромом на фоне патологического ожирения III степени (рост 167 см, вес 126 кг). Приводим клиническое наблюдение пациентки, заболевшей одновременно со своим 3-летним ребенком, у которого в последующем была диагностирована энтеровирусная инфекция, вызванная EV 71 типа.

Больная Т., 25 лет, госпитализирована в инфекционное отделение № 5 МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону 08.06.2013 г. (2-й день болезни) в связи с появлением тонико-клонических судорог, головной боли, многократной рвоты и повышения температуры тела до 38 °С. Состояние квалифицировано как тяжелое. Сознание сохранено. В области ладоней и стоп имелись единичные элементы пятнисто-папуллезной сыпи. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, налетов нет. В легких — везикулярное дыхание. ЧД 22 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступала из-под реберной дуги на 2 см, несколько уплотнена. Умеренно увеличена селезенка. Стул, диурез без особенностей. Менингеальных симптомов нет.

Больная осмотрена неврологом. Несмотря на наличие тянущих болей в правой половине лица, явных парезов выявлено не было. Мышечный тонус оставался нормальным. Спустя несколько часов развилось психомоторное возбуждение, больная перестала вступать в контакт. Для дальнейшего обследования и проведения срочных лечебных мероприятий 08.06.2013 г. в 1700 с диагнозом «энтеровирусный менингит» переведена в реанимационное отделение. Больная интубирована и переведена ИВЛ, на которой она находилась с 08.06 по 23.06.2013 г. Трахеостомия была выполнена 12.06.2013 г.

При спинномозговой пункции: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекал частыми каплями. В цереброспинальной жидкости цитоз 640/3 клеток (36% лимфоцитов), глюкоза 2,3 ммоль/л, 08.06.2013 г. хлориды 124 ммоль/л. Методом ПЦР специфическую РНК энтеровирусов в ликворе обнаружить не удалось. Результат индикации антител к энтеровирусам также дал отрицательный результат. В то же время в крови были обнаружены антитела классов М и G к ЦМВ. Результат исследования на ВИЧ отрицательный.

Выполненная 10.06.2013 г. МРТ выявила признаки отека головного мозга, преимущественно слева, со смещением срединных структур вправо до 2 мм и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие — до 7 мм.

В последующие дни состояние больной оставалось тяжелым. Лихорадка сохранялась в течение 2-х дней. С 3-го дня госпитализации начала определяться ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского. Кроме того, появились клинические признаки острого миокардита с нарушением глобальной сократимости левого желудочка и относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов. Течение заболевания осложнилось развитием правосторонней нижнедолевой пневмонии.

С учетом клинических данных и результатов проведенного обследования был сформулирован диагноз: острый менингоэнцефалит смешанной этиологии (энтеровирусный, цитомегаловирусный), тяжелая форма. Осложнения: отек-набухание головного мозга с дислокационным синдромом, правосторонняя нижнедолевая пневмония, острая дыхательная недостаточность 3 степени. Дополнительно к проводимому лечению были сделаны следующие назначения: ронколейкин 1 млн. ЕД внутримышечно в течение 3-х дней, реаферон 3 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, пульс-терапия (суточная доза солу-медрола 2000 мг), мочегонные препараты. Продолжена антибактериальная терапия. Следует отметить, что за период пребывания в стационаре больная получила 4 курса антибактериальной терапии: цефтриаксон 4 г/сут.; меронем 6 г/сут. в комбинации с ванкомицином 2 г/сут.; цефоперазон/сульбактам 6 г/сут. в сочетании с даптомицином 500 мг/сут.; амоксициллин/клавуланат 2 г/сут.).

Однако состояние продолжало оставаться тяжелым. 17.06.2013 г. была повторно выполнена МРТ, при которой зарегистрирована отрицательная динамика с появлением новых воспалительных очагов в головном мозге, а также одиночного очага в спинном мозге на уровне С1. Лечение было продолжено, и только к 03.07.2013 г., т.е. почти через 1 месяц, при МРТ обнаружена четкая положительная динамика с одновременным регрессом симптомов энцефалита, нормализацией состава спинномозговой жидкости и улучшением общего самочувствия.

Ухудшение состояния наступило 11.07.2013 г., когда появился дыхательный дискомфорт. Выполнена бронхоскопия, обнаружившая посттрахеостомический рубцовый стеноз верхней и средней трети трахеи 2-3 ст. Больная консультирована торакальным хирургом и переведена в специализированный центр, где была наложена стома в нижней трети трахеи с последующим выполнением трахеопластики.

При катамнестическом наблюдении (через 1 год) констатировано выздоровление без формирования неврологического дефицита.

Таким образом, в представленном случае предположительное заключение об энтеровирусной природе менингоэнцефалита сделано на основании клинико-эпидемиологических данных, что в условиях эпидемической вспышки или групповой заболеваемости является допустимым . Такой подход к диагностике энтеровирусной инфекции возможен при регистрации в данной местности в течение 7 дней не менее 10 случаев лихорадочного заболевания, сопровождающегося экзантемой на коже рук и ног и обнаружении специфической энтеровирусной РНК в различных биологических материалах у более чем 50% пациентов. Поэтому в данном случае диагноз энтеровирусного менингоэнцефалита является вполне обоснованным и не вызывает сомнений.

Ведущим в клинической картине заболевания был остро развившийся гипертензионно-гидроцефальный синдром с тонико-клоническими судорогами и так называемой многократной «мозговой» рвотой. Имела место диссоциация менингеальных симптомов. Из комплекса этих симптомов выявлялась лишь ригидность затылочных мышц. Очаговая микросимптоматика была слабо выражена и носила весьма кратковременный характер. Такая клиническая картина энтеровирусного менингоэнцефалита полностью соответствует описанной в литературе последних лет .

Особенностью данного случая явилось сочетание энтеровирусного менингоэнцефалита с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Это можно объяснить выраженной иммуносупрессией на фоне метаболического синдрома, характеризовавшейся нарушением иммунорегуляторного индекса и процессов межклеточной кооперации, а также отсутствием переключения синтеза IgM на IgG. С нашей точки зрения, указанные сдвиги в иммунном статусе явились наиболее вероятной причиной тяжелого течения болезни. Кроме того, вряд ли можно признать «безучастным» в непосредственном поражении ткани головного мозга ЦМВ, имея в виду потенциальную возможность прямого цитопатогенного эффекта этого возбудителя.

Совершенно очевидно, что в случаях развития тяжелого энтеровирусного менингоэнцефалита необходимо немедленное начало лечения в условиях реанимационного отделения с возможностью мониторирования и коррекции жизненно важных функций, а своевременная адекватная терапия может в значительной мере предупредить развитие неблагоприятных исходов.

Рецензенты:

Амбалов Ю.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;

Библиографическая ссылка

Романова Е.Б., Пшеничная Н.Ю., Кошевко И.А., Усаткин А.В., Шмайленко О.А., Дударев И.В. СЛУЧАЙ ОСТРОГО ЭНТЕРОВИРУСНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА, ПРОТЕКАВШЕГО В СОЧЕТАНИИ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22214 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Менингоэнцефалит (meningoencephalitis; менинго- + греч. enkephalos головной мозг + -ит) — сочетанное воспаление оболочек и вещества головного мозга.
Менингоэнцефалит амебный (m. amoebica; син. менингит амебный) — Менингоэнцефалит. вызываемый амебами родов Naegleria и Hartmanella, проникающими в слизистую оболочку носа при купании в зараженном водоеме, и характеризующийся деструктивными изменениями обонятельного тракта и оболочек головного мозга.
Менингоэнцефалит бруцеллезный (m. brucellosa) — Менингоэнцефалит при нейробруцеллезе, характеризующийся серозным отеком и макрофагальной воспалительной инфильтрацией мягкой мозговой оболочки, продуктивно-деструктивным тромбоваскулитом и образованием бруцеллезных гранулем; отличается длительным течением с обострениями, развитием параличей, парезов (чаще черепно-мозговых нервов) и психическими расстройствами.
Менингоэнцефалит вакцинальный (m. vaccinalis; син. Менингоэнцефалит поствакцинальный) — М., иногда развивающийся на 5-12-й день после вакцинации; проявляется в основном признаками поражения белого вещества головного мозга и симптомами раздражения оболочек; наблюдался гл. обр. после оспенной вакцинации.
Менингоэнцефалит геморрагический (m. haemorrhagica; син.: Лейхтенштерна синдром, Штрюмпелля — Лейхтенштерна энцефалит, энцефалит острый первичный геморрагический) — Менингоэнцефалит инфекционно-аллергической природы, характеризующийся множественными кровоизлияниями в вещество и оболочки головного мозга, бурным течением, быстрым развитием коматозного состояния, признаками поражения ствола мозга, наличием крови в цереброспинальной жидкости; вызывается чаще всего вирусом гриппа.
Менингоэнцефалит герпетический (m. herpetica) — серозный или геморрагический Менингоэнцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.
Менингоэнцефалит гуммозный (m. gummosa) — Менингоэнцефалит при третичном сифилисе, характеризующийся образованием гумм в оболочках и веществе головного мозга.
Менингоэнцефалит орнитозный (m. ornithosa) — серозно-геморрагический Менингоэнцефалит, возникающий при тяжелом течении орнитоза.
Менингоэнцефалит паротитный (m. parotitica) — Менингоэнцефалит, преимущественно серозный, вызванный вирусом паротита.
Менингоэнцефалит поствакцинальный (m. postvaccinalis) — Менингоэнцефалит вакцинальный.
Менингоэнцефалит ревматический (m. rheumatica) — Менингоэнцефалит при ревматизме, характеризующийся преимущественным поражением сосудов головного мозга и его оболочек в форме эндартериита, периартериита или панваскулита.
Менингоэнцефалит сибиреязвенный (m. anthracica) — геморрагический Менингоэнцефалит, возникающий при септической форме сибирской язвы, характеризующийся преимущественным поражением оболочек области ствола и базальных ядер головного мозга.
Менингоэнцефалит сыпнотифозный (m. exanthematotyphosa) — Менингоэнцефалит при сыпном тифе, обусловленный деструктивно-пролиферативными изменениями в сосудах с образованием гранулем: характеризуется менингеальными явлениями и признаками очагового поражения преимущественно промежуточного мозга с возбуждением, бессонницей, психическими нарушениями.
Менингоэнцефалит токсоплазмозный (m. toxoplasmotica) — Менингоэнцефалит у новорожденных и грудных детей при генерализованном токсоплазмозе, характеризующийся образованием петрификатов по ходу сосудов головного мозга и его оболочек; проявляется судорогами, центральными параличами, задержкой психического развития, часто сочетающимися с аномалиями глаз (врожденная катаракта, микрофтальм и др.).
Менингоэнцефалит туберкулезный (m. tuberculosa) — Менингит туберкулезный.
Менингоэнцефалит цитомегалический (m. cytomegalica) — Менингоэнцефалит у новорожденных и грудных детей при цитомегалии, проявляющийся полиморфными судорогами, гидроцефалией и задержкой умственного развития.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *