Мазь чтоб вытягивала гной
Образование гноя в раневой поверхности говорит о присоединении инфекции. Нагноение — это своеобразная защитная реакция организма. Таким образом, человеческий организм сам пытается избавиться от инородных предметов (древесных частиц, металлической стружки, тканевых волокон и различных микроорганизмов).
Причины нагноения раны
К области, в которой есть повреждение, начинает активно поступать кровь, насыщенная белыми кровяными тельцами — лейкоцитами. Местная иммунная система начинает работать в усиленном режиме, направляя к повреждению макрофаги (иммунные клетки), которые съедают инородные микроорганизмы и тела, специальными ферментами обезвреживают их, но после этого и сами погибают. Именно так происходит нагноение. Если повреждение небольшое, то можно вытянуть гной из раны в домашних условиях, но при обширном гнойном процессе все же не стоит пренебрегать помощью хирурга.
Признаки гнойного воспаления
Визуально иногда сложно увидеть, что в месте повреждения образовался гной, особенно если рана закрытая. Но независимо от места локализации гнойных ран, они имеют определенные местные и общие симптомы. К местным относятся такие проявления гнойного процесса:
болезненные ощущения во время прикосновения к травмированному месту, которые в скором времени становятся постоянными;
повышение температуры в месте раны;
изменение цвета кожи (она становится сине-фиолетовой или бурой);
наличие желтого или белого пятна посредине раны.
К общим признакам нагноения относятся:
присутствие вялости, апатии, упадка сил (это происходит от попадания токсинов в кровоток);
гиперемия (иногда до 39оС);
возникновение головной боли;
появление озноба;
проблемы со сном.
Если присутствуют признаки общей интоксикации организма, это означает, что воспалительный процесс находится в более тяжелой стадии. В такой ситуации лечение должно быть комплексным и включать в себя как препараты для наружного применения, так и для перорального приема.
Что делать при загноившейся ране
Если это позволяет время, то необходимо в первую очередь обратиться к хирургу, обнаружив гнойник. Он сможет определить, действительно ли в ране присутствует гной, сделает надрез, очистит раневой карман, поставит дренаж и перевяжет область повреждения. Под повязку доктор наложит натрий хлорид и мазь для лечения гнойных ран, перед этим обработав поверхность антисептическими растворами.
Для того чтобы удалить отмершие ткани, хирурги пользуются повязками, включающими в себя трипсин. При обширных площадях нагноений, выписываются антибактериальные препараты для перорального приема. Конечно, не желательно самостоятельно вскрывать гнойники и фурункулы ногтями, иглами, маникюрными ножничками и прочими подручными предметами, ведь так можно занести еще больше инфекции в рану. Если нет возможности попасть к хирургу, то для того, чтоб рана скорее открылась сама, нужно знать, как вытянуть гной и какие мази или крема для этого использовать.
Мази для вытягивания гноя
Подкожные гнойные раны появляются на любой части человеческого тела. Нарыв может быть на лице, ноге и даже на пальце. Если антисептиков для того, чтобы убрать рану, недостаточно, в нее попала инфекция, то применяются мази вытягивающие гной из закрытой раны. Независимо от того, от какой причины произошло нагноение, в процессе лечения необходимо удалить его, провести дезинфекцию, применить антибиотики и ранозаживляющие препараты. И если последнее назначает врач, то самостоятельно вытянуть из раны гной можно с помощью одной из следующих мазей:
Левомеколь. Эта мазь имеет комбинированное действие, содержит в себе антибиотик, а также ускоряет регенерацию кожи, убирает воспалительный процесс и вытягивает гнойные скопления. Прежде чем наносить мазь на поврежденный участок, кожа вокруг него должна быть обработана перекисью.
Стрептоцид. Мазь, включающая этот элемент, имеет противомикробное действие и подходит для обработки небольших повреждений (ссадина, царапина), в которых образовался гной. Однако ее нельзя применять во время беременности, а людям, у которых больны почки, следует относиться к этому препарату очень осторожно.
Ихтиоловая мазь. Обладает бактерицидным, обезболивающим, обеззараживающим и вытягивающим гной эффектом. Для того чтоб поучить хороший результат, мазь от гнойных ран нужно выдавить на ватный диск, приложить к повреждению, прикрыть пергаментом и закрепить с помощью пластыря. Менять такую повязку следует четыре раза в день.
Синтомицин в составе мази обладает антибактериальным эффектом. Такая мазь подойдет для нанесения на раны, которые плохо заживают, она предохраняет от появления гнойного процесса. Однако есть у этого препарата один существенный недостаток — она приводит к привыканию. По этой причине пользоваться ею можно только при острой необходимости и в течение короткого периода.
Мазь Вишневского обрела широкую популярность при лечении гнойных ран. Ведь прежде, чем вытащить гной, нужно, чтоб гнойник максимально созрел. С помощью этого препарата стимулируется кровообращение в поврежденной области. Во время применения на уже открытых ранах Вишневского не только убирает гной, но и заживляет кожные покровы. Ее применяют как для компрессов, так и для примочек.
Невозможно точно сказать, какая мазь лучше вытягивает гной из раны, ведь каждый организм индивидуален и заживление повреждений зависит от многих факторов.
Как избавиться от гноя в домашних условиях
Часто бывает так, что человеку в силу тех или иных причин невозможно не только обратиться за врачебной помощью, но и купить необходимую для лечения гнойной раны мазь. В момент нагноения он может находиться на даче или в деревне, где нет аптечного пункта или он работает только в будние дни. Чем вытянуть гной в таких ситуациях, используя то, что обычно есть под рукой? Народная медицина имеет немало проверенных рецептов, решающих эту проблему.
Перед применением любого метода вытягивания гноя, рану нужно обеззаразить. В далеких от аптеки местах это можно сделать с помощью ванночек и примочек из лекарственных растений:
подорожника;
донника;
ромашки;
шалфея;
ольхи;
лопуха;
лука;
свеклы;
моркови;
редьки;
листьев черники и сирени.
После того как с раны смыта грязь, кровь и прочие загрязнения, можно приступать непосредственно к вытягиванию гнойного экссудата с помощью следующих растений, имеющих лечебный эффект:
Алоэ. Это растение широко используется для лечения разных заболеваний, в том числе и гнойных ран. Для того чтоб цветок дал результат, он должен быть не моложе трех лет. Листик следует промыть, осторожно разрезать по длине. Одну половинку следует положить на рану срезом вниз, сверху примотать бинтом. Накладывая такой компресс на ночь, с утра уже можно видеть результат. Все гнойные скопления убираются через три дня;
Мыльно — чесночный компресс. Головка чеснока запекается в духовом шкафу, измельчается, добавляется к натертому хозяйственному мылу. Из полученной массы сформировать лепешку, приложить к гноящемуся месту и перебинтовать. Менять повязку следует каждые четыре часа;
Репчатый лук. В сыром или запеченном виде, этот овощ обладает отличным лечебным действием. Стоит лишь прикладывать его на повреждение перед сном в течение нескольких дней;
Полевой хвощ. Одну ложку сырья следует заварить стаканом вскипяченной воды, выдержать полчаса, процедить и сделать компресс на рану;
Тертая морковь, лист капусты, лист гречихи, болотный аир, сушеная крапива — это все в виде компрессов и примочек помогает гною быстрее выйти на поверхность раны и не дает инфекции распространяться дальше.
При тщательном уходе гнойная рана быстро заживает и не оставляет за собой никаких следов.
3
Банеоцин® (порошок, мазь) — перспективы использования
в комплексном хирургическом лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы
Блатун Л.А.
Отдел ран и раневых инфекций ФГБУ»Институт хирургии им А.В. Вишневского» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27
Контакты: Леонид Александрович Блатун lablatun@mail.ru
Цель исследования — улучшение результатов местного медикаментозного лечения ран у больных с различными формами синдрома диабетической стопы (СДС).
Материалы и методы. Проведено сравнительное изучение in vitro антимикробной и осмотической активности Банеоцина® и мазей на полиэтиленгликолевой основе.
Клиническое исследование выполнено на 18 больных с СДС. Из них у 8 (44,4 %) была нейроишемическая форма и у 10 (55,6 %) — нейропатическая. По глубине и распространенности гнойно-некротического процесса в 3 (16,7 %) случаях установлена II степень по Вагнеру, в 9 (50,0 %) случаях — III и у 6 (33,3 %) больных — IV степень. У всех пациентов был сахарный диабет 2-го типа тяжелого течения, на инсулинотерапии. Средний возраст больных составил 61,3 ± 1,4 года. Среднее значение гликированного гемоглобина при поступлении в стационар — 8,4 ± 1,3 %. У всех больных после радикальной хирургической обработки гнойных очагов с тщательным удалением всех гнойно-некротических тканей послеоперационные раны обрабатывали 0,2 % раствором Лавасепт®. У 3 (16,7 %) больных с поверхностной язвой без выраженных признаков перифокального воспаления после обработки накладывали повязку с порошком Банеоцин®, а через 4—5 сут при выявлении признаков перехода раневого процесса во II фазу лечение продолжалось под повязками с мазью Банеоцин®. В 10 (55,6 %) наблюдениях (в результатах микробиологических исследований обнаружены аэробы и облигатные анаэробы) лечение послеоперационной раны в течение 2—3 сут велось под повязками с 5 % диоксидиновой мазью. У 5 (27,8 %) больных (без клинических и бактериологических данных за наличие облигатных анаэробов) сразу после операции использовалась мазь левомеколь. Через 7—10 дней пациентов выписывали на амбулаторный этап с рекомендациями продолжить лечение повязками с порошком Банеоцин® (4—5 сут), а затем с мазью Банеоцин®. Системная антибактериальная терапия на госпитальном этапе лечения продолжительностью более 7сут проводилась только в 4 (22,2 %) случаях. Результаты. У больных с поверхностными трофическими язвами (3 (16,7 %) человека) удалось добиться заживления дефектов вторичным натяжением в сроки до 1 мес после хирургической обработки. У остальных раны в сроки от 10—14 сут до 1 мес были подготовлены к выполнению заключительного этапа лечения — пластической реконструкции стопы. Высоких ампутаций и летальных исходов в анализируемой группе больных зарегистрировано не было.
Заключение. Применение разработанного алгоритма местного медикаментозного лечения ран с использованием порошка и мази Банеоцин®, мазей на полиэтиленгликолевой основе, обладающих различной осмотической активностью в зависимости от выраженности и обширности поражения гнойным процессом мягких тканей, позволяет избежать назначения длительной системной антибактериальной терапии и ускорить процесс перехода гнойно-некротической раны во II фазу раневого процесса.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, Банеоцин® порошок, Банеоцин® мазь, 5 % диоксидиновая мазь, левомеколь, осмотическая и антимикробная активность препаратов для местного лечения ран
Е DOI: 10.17650/2408-9613-2015-2-3-36-45
^ Baneotsin® (powder, ointment) — perspective for use in complex surgical treatment of purulonecrotic diseases
» of the lower extremities in patients with diabetic foot syndrome
e L. A. Blatun
л
Введение
В настоящее время во всем мире наблюдается увеличение распространенности сахарного диабета (СД), особенно в промышленно развитых странах, где около 5—6 % населения страдает этим заболеванием . Трофические язвенные изменения тканей при синдроме диабетической стопы (СДС) в более чем 85 % случаев приводят к высоким ампутациям, и несмотря на все прилагаемые усилия по снижению процента высоких ампутаций прогресс в этой сфере остается достаточно низким . По оценкам Национальной системы аудита диабета (Великобритания), риск потери нижних конечностей у пациента с диабетом в 23 раза выше, чем у человека без диабета . На больных СД приходится до 60 % среди всех нетравматических ампутаций нижних конечностей, и в 6—22 % они становятся причиной летальных исходов .
Кроме того, СДС — это колоссальное финансовое бремя для здравоохранения любой страны мира. Так,
Таблица 1. Основные возбудители при различных проявлениях СДС
в Великобритании в 2010—2011 гг. число госпитализаций с осложнениями, связанными с диабетической стопой, составило 72 459. Это стоило Национальной службе здравоохранения Англии и Уэльса примерно 639—662 млн фунтов стерлингов .
Возбудители и лечение инфекционного процесса при синдроме диабетической стопы
По нашим данным, при СДС в 94 % выделяется полиморфная аэробно-анаэробная микрофлора, включающая облигатные анаэробные микроорганизмы, факультативные анаэробы и облигатные аэробные бактерии (табл. 1) .
Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включают от 2 до 14 видов бактерий. Количество микробных тел в 1 г ткани у 91 % больных при поступлении составляет 105 и более. Максимум микробных тел — 1011.
Клинические формы СДС Основные возбудители
Целлюлит без открытой кожной раны Staphylococcus aureus, ß-гемолитические стрептококки
Инфицированные язвы стопы с чувствительностью к простым антибиотикам S. aureus, ß-гемолитические стрептококки
Инфицированные язвы стопы, хронические или ранее леченные антимикробными препаратами Полимикробная микрофлора: S. aureus, ß-гемолитические стрептококки, Enterobacteriaceae sp.
Длительно незаживающие язвы стопы на фоне продолжительной антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия Полимикробная этиология (часто полирезистентные штаммы), аэробные грамположительные кокки (S. aureus, в том числе метициллин-резистентный (MRSA), коагулазонегативные стафилококки, энтерококки), Pseudomonas aeruginosa, грибы
Распространенный некроз или гангрена стопы с характерным зловонным запахом Смешанная микробная флора: грамположительные кокки (включая MRSA, Enterococcus sp.), Enterobacteriaceae sp., нефермен-тирующие грамотрицательные палочки, облигатные анаэробы
Таблица 2. Принципы лечения поражений стоп у больных СД
Стационарный этап лечения язвенного дефекта Н-1У степени по Вагнеру Амбулаторно-поликлинический этап профилактики и лечения язвенного дефекта 0-1 степени по Вагнеру и послеоперационных ран после стационарного лечения
1. Радикальная хирургическая обработка (повторные хирургические обработки) гнойно-некротического очага. 2. Дополнительные физические методы обработки гнойной раны. 3. Консервативная и хирургическая коррекция артериального кровотока в нижних конечностях (по показаниям). 4. Местное лечение раны. 5. Пластическая реконструкция раны. 6. Терапия СД и сопутствующих заболеваний 1. Местное лечение раны. 2. Терапия СД и сопутствующих заболеваний. 3. Медико-социальная реабилитация
В настоящее время в стационарных условиях дифференцированный выбор средства для местного лечения очага инфекции с учетом распространенности инфекционного поражения, видового состава микрофлоры ран, фазы раневого процесса дает возможность быстро купировать острый гнойный процесс. Правильно выбранный препарат позволяет предупредить распространение инфекции за пределы первичной ее локализации. Такая тактика значительно сокращает сроки подготовки раны к этапу выполнения пластической реконструкции стопы.
В последние годы уже наблюдается тенденция к увеличению нагрузки на амбулаторно-поликлиниче-ские лечебные учреждения за счет больных с СДС (независимо от его формы), которые выписываются в ранние сроки после оперативного лечения очага инфекции. Таким больным обычно рекомендуется продолжение лечения послеоперационной раны препаратами, используемыми в условиях стационара, с последующей повторной госпитализацией в стационар через 2-3 нед
для выполнения окончательного этапа хирургического лечения — пластической реконструкции стопы.
Лечение больных с СДС на амбулаторно-поликли-ническом этапе чаще всего заключается в санации очага инфекции и проведении перевязок со средствами, соответствующими фазе раневого процесса, видовому составу выделяемых из очагов инфекции микроорганизмов, а также тяжести течения основного и сопутствующих заболеваний (табл. 2).
Изучение выписок из амбулаторных карт, анализ качества лечения больных с гнойными процессами кожи и мягких тканей сначала в домашних, а затем в амбулаторных условиях показывает, что и в настоящее время нередко используются препараты, давно утратившие свою эффективность (фурацилин, риванол, бриллиантовый зеленый, калия перманганат, перекись водорода, хлоргексидин). Абсурдность такой тактики лечения очевидна, особенно с позиции знания о высокой контаминации вышеперечисленных препаратов госпитальными штаммами (табл. 3).
Таблица 3. Антисептики и дезинфектанты, которые могут быть контаминированы микроорганизмами (обобщенные данные литературы)
Антисептики, дезинфектанты Микробы-контаминанты
Фурацилин Staphylococcus, Enterobacteriaceae, неферментирующие грамотрицательные бактерии, P. aeruginosa, грибы
Риванол Staphylococcus, P. aeruginosa
Бриллиантовый зеленый P. aeruginosa, P. stutzeri
Калия перманганат Staphylococcus, Enterobacteriaceae, неферментирующие грамотрицательные бактерии, ассоциации
Перекись водорода Staphylococcus, неферментирующие грамотрицательные бактерии, ассоциации Escherichia, Klebsiella
Хлорамин Pseudomonas, Enterobacteriaceae, неферментирующие грамотрицательные бактерии, Salmonella typhimurium, Staphylococcus, ассоциации
Фенол кристаллический P. stutzeri
Поверхность твердого туалетного мыла P. aeruginosa, E. aerogenes
Причин такому положению несколько. Прежде всего — сравнительно низкая стоимость перечисленных препаратов и недостаточная осведомленность как населения, так и врачей, работающих в поликлиниках, о крайне низкой их антимикробной активности в отношении современных штаммов микроорганизмов. Кроме того, сохраняется привычка использования тех препаратов, о которых врачи знали еще со студенческих лет. Несомненно, в ходе лечения гнойно-воспалительного процесса кожи и мягких тканей при выборе препарата прежде всего необходима строгая ориентация на характер инфекционного процесса, фазу раневого процесса, тяжесть поражения гнойным процессом одной или нескольких анатомических структур, функциональное состояние жизнеобеспечивающих органов .
В последние десятилетия для местного лечения раневой инфекции предложено большое число препаратов, строго ориентированных на фазы раневого процесса и на видовой состав микрофлоры ран (табл. 4, 5).
Для лечения больных с СДС препаратами выбора считаются многокомпонентные сорбенты, различные новые антисептики, мази на ПЭГ-основе, раневые
покрытия, в состав которых входит серебро или йод с поливинилпирролидонами . Их внедрение в повседневную практику позволило значительно улучшить качество лечения очага инфекции у больных с СДС как на этапе лечения острого гнойного процесса, так и на этапе подготовки послеоперационных ран к пластическому закрытию .
Результаты изучения антимикробной и осмотической активности препаратов
На протяжении последних 10 лет при лечении очагов инфекции кожи и мягких тканей различной локализации и генеза используется новый комбинированный препарат Банеоцин® (порошок и мазь). Высокая бактериологическая эффективность препарата обусловлена наличием в его составе 2 бактерицидных компонентов — бацитрацина (полипептидный антибиотик, ингибирующий синтез клеточной оболочки бактерий) и неомицина (аминогликозид, ингибирую-щий синтез белков). Клиническая эффективность достигается благодаря имеющейся возможности использовать различные лекарственные формы (порошок или мазь) в зависимости от стадии раневого процесса.
Таблица 4. Современные препараты для местного медикаментозного лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса
I фаза раневого процесса II фаза раневого процесса
Мази на полиэтиленоксидной основе (при аэробной микрофлоре): • 5 % диоксидиновая мазь • Левомеколь • Стелланин-ПЭГ 3 % • Браунодин Б. Браун 10 % • Офломелид • Эплан Мази: • Банеоцин® • Сульфаргин • Аргосульфан • Фузимет • Стизамет
Растворы: • Ацербин Растворы: • Куриозин • Эплан
Порошки: • Банеоцин® Раневые покрытия: • Альгипор; Альгимаф • Гентацикол • Дигиспон-А • Альгикол, альгикол-ФА • Коллахит, коллахит-ФА • Коллахит-Ш, анишиспон • Воскопран с мазями на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе • Парапран с хлоргексидином, химотрипсином, лидокаином • Гелепран с мирамистином • Inadine, Actisorb Plus, Promogran, Tielle • Fibroclean Ag, Fibrotul Ag, Fibrocold Ag
Сорбенты: • Диотевин • Анилодиотевин • Колласорб • Колладиасорб • Коллавин • Колладиавин • Диовин • Fibrogel Ag plus, SiLkofix Povi, Fibrosorb Ag
Антисептики: • Пронтосан • Браунодин Б. Браун 7,5 % раствор • 0,01 % раствор мирамистина • 1 % раствор диоксидина Гели и гелевые повязки: • Пронтосан • Апполо ПАК-АМ • Апполо ПАК-АИ • Апполо ПАА-АМ • Апполо ПАА-АИ
Пено- и пленкообразующие аэрозоли: • Нитазол • Диоксизоль Масла: • Масло облепихи; масло шиповника • Милиацил (просяное масло)
Е та Е
и
Таблица 5. Антимикробная и противогрибковая активность препаратов, применяемых для местного лечения ран
Препарат Аэробные микроорганизмы Анаэробные микроорганизмы Грибы
грамположительные грамотрицательные грамположительные грамотрицательные
Мази
Левосин, левомеколь + + — — —
5 % диоксидиновая ++ ++ +++ +++ —
Стелланин-ПЭГ 3 % + + + + +++
Офломелид + + + + —
Браунодин Б. Браун 10 % + + + + +++
Аргосульфан + + + + —
Фузимет +MRSA — — — —
5 %, 10 % Биопин + +/ — — — —
Эплан + + — — +
Антисептики
1 % диоксидин 0,01 % мирамистин
Пронтосан (раствор)
Браунодин Б. Браун 7,5 % 1 % раствор йодопирона 0,1 %, 0,2 % лавасепт
+
+MRSA
++
+++ +++ ++
+
+
++
++
+
Гели
Пронтосан +M+RSA + — — ++
Масла
Масло облепихи +
Масло шиповника +
Милиацил (просяное масло) +
+ + +
Раневые покрытия
.а Содержащие диоксидин + + ++ ++ —
Е та Е Содержащие мирамистин + + + + +++
Содержащие повидон-йод + + + + +++
U Сорбенты
09 2 Банеоцин® ++ ++ — — —
Диовин ++ ++ +++ +++ —
с Анилодиовин ++ ++ +++ +++ —
та Диотевин ++ ++ +++ +++ —
Анилодиотевин ++ ++ +++ +++ —
= Колладиасорб ++ ++ +++ +++ —
ТОМ 2 О £ VOL. 2 °
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B.M. KOSTYUCHENOK JOURNAL
Таблица 6. Антимикробная активность порошка Банеоцин® и отечественных мазей на ПЭГ-основе (зоны задержки роста в мм) в отношении госпитальных штаммов микробов (данные Института хирургии им. А.В. Вишневского, 2012—2014 гг.)
Возбудитель Порошок Банеоцин® Мазь Банеоцин® Мазь левоме-коль 5 % диоксидино-вая мазь Офломелид Стелланин-ПЭГ мазь 3 %
S. aureus, включая MRSA 37,8 ± 0,7 10,2 ± 0,36 27,7 ± 0,36 41,5 ± 0,26 39,1 ± 0,5 41,5 ± 0,56
S. epidermidis 38,9 ± 0,18 33,4 ± 0,42 49,3 ± 0,42 47,9 ± 0,6 41,3 ± 0,5 41,8 ± 0,29
Enterococcus spp. 21,4 ± 0,71 20,7 ± 0,45 23,8 ± 0,38 33,3 ± 0,47 34,2 ± 0,3 29,9 ± 0,23
Proteus spp. 35,1 ± 0,27 32, 0 ± 091 34,3 ± 2,99 33,6 ± 0,13 36,4 ± 0,4 21,3 ± 2,64
E. coli 31,2 ± 0,32 29,4 ± 0,16 43,8 ± 0,29 35,8 ± 1,5 35,1 ± 0,3 23,8 ± 0,32
Klebsiella spp. 30,4 ± 0,44 22,1 ± 0,51 22,7 ± 0,47 43,8 ± 0,47 26,8 ± 0,4 25,4 ± 0,42
P. aeruginosa 28,1 ± 0,25 8,1 ± 0,3 18,3 ± 1,03 33 ± 1,22 31,4 ± 0,2 21,2 ± 0,55
Acinetobacter spp. 22,1 ± 0,71 11,7 ± 0,42 19,7 ± 1,22 34,1 ± 1,8 44,1 ± 0,3 22,7 ± 0,97
Примечание. Зона задержки диаметром до 10 мм указывает на отсутствие чувствительности; 11—15 мм — на малую чувствительность; 15—25 мм — на чувствительность; более 25 мм — на высокую чувствительность микроорганизма к препарату.
В 1 г Банеоцина® (порошок) содержится: полипептидный антибиотик бацитрацин цинка (250 МЕ); аминогликозидный антибиотик неомицин сульфат (5000 МЕ).
Неомицин ингибирует синтез белка путем связывания с субъединицей 30S РНК бактерии и снижает точность трансляции мРНК; активен в отношении многих грамотрицательных бактерий и некоторых стафилококков: минимальная ингибирующая концентрация для S. aureus — 0,4—1,6 мкг/мл. Устойчивость части стафилококков к неомицину исключает его применение в режиме монотерапии в случае стафилококковой инфекции. Частота резистентных к неомицину штаммов стафилококка за последние 50 лет не увеличилась.
Бацитрацин тормозит дефосфорилирование С55-изопренилпирофосфатазы, молекулы важнейшего компонента синтеза пептидогликанов бактериальной клетки. В режиме монотерапии активен по отношению к стафилококкам. Синергичность неомицина и бацитрацина в отношении стафилококков приводит к выраженному терапевтическому эффекту: бацитрацин повышает проницаемость стенки бактерии для неомицина, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации последнего. Благодаря различию в точке приложения антибактериального действия их комбинация позволяет преодолеть резистентность отдельных штаммов стафилококков. Бацитрацин также эффективен по отношению к S. pyogenes, второму по частоте возбудителю раневой инфекции: 67—75 % штаммов (из 30 тестированных) эффективно ингибировались низкой концентрацией — 0,8—6,3 мкг/мл бацитрацина. Чувствительность S. pyogenes неизменна в течение более чем 25 лет.
Оба препарата проявляют синергизм по отношению ко многим возбудителям гнойных процессов.
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского регулярно проводится мониторинг антимикробной активности в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов не только для системных антибиотиков, но и для различных препаратов, используемых для местного лечения очага инфекции. Сравнительная антимикробная активность Банеоцина® и отечественных мазей на ПЭГ-основе представлена в табл. 6.
Как видно из данных табл. 6, Банеоцин® порошок по отношению к таким клинически значимым госпитальным штаммам микроорганизмов, как S. aureus, включая MRSA, S. epidermidis, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Acinetobacter spp. не уступает мазям на ПЭГ-основе. Изучение на модельной жидкости сорбционной способности Банеоцина® показало, что по этому показателю порошок Банеоцин® уступает традиционным мазям на ПЭГ-основе (левоме-коль, 5 % диоксидиновая мазь), но не уступает новым мазям с умеренно осмотической активностью — Офломелид или Стелланин-ПЭГ 3 % (рисунок).
Материалы и методы клинической части исследования
Достаточно хорошая антимикробная и сорбцион-ная активность порошка Банеоцин® подтвердилась клиническими исследованиями при лечении различных групп больных. Использование порошка Банео-цин® у больных с инфицированными ранами и трофическими язвами нижних конечностей на фоне варикозной болезни и посттромбофлебитического синдрома, ожогами II—III стадии, пролежнями крест-
т
та
т
с
мин мин
Сравнительная сорбционная способность банеоцина (порошок, мазь) и мазей на ПЭГ-осноее по модельной жидкости
цово-поясничной области I—II стадии в I фазу раневого процесса позволяет быстро добиться эпителиза-ции ран или максимально быстро подготовить их к пластическому закрытию .
При изучении Банеоцина® в свою первую работу мы в основном включили группы больных с послеоперационными гнойными ранами кожи и мягких тканей, трофическими язвами венозной или артериальной этиологии, острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, хроническим посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом .
Однако в последующем, изучив результаты использования Банеоцина® в различных клиниках, подтверждающие хорошую переносимость и безопасность препарата даже у новорожденных, в настоящем исследовании мы решили проверить возможность разработать алгоритм применения Банеоцина® в комплексном хирургическом лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных с СДС как на стационарном, так и на амбулаторном этапе.
В клиническую часть исследования вошли 18 больных с СДС. Из них у 8 (44,4 %) была нейроишемиче-ская форма и у 10 (55,6 %) — нейропатическая. По глубине и распространенности гнойно-некротического .а процесса в 3 (16,7 %) случаях установлена II степень Е процесса по классификации Вагнера, в 9 (50,0 %) слу-я чаях — III степень и у 6 (33,3 %) больных — IV степень. Е У всех пациентов был СД 2-го типа тяжелого течения, » на инсулинотерапии. Средний возраст больных соста-oj вил 61,3 ± 1,4 года. Среднее значение гликированного 3 гемоглобина при поступлении в стационар — 8,4 ± = 1,3 %. Среди других поздних осложнений СД у 11 (61,1 %) пациентов диагностировали диабетическую я ретинопатию различной степени тяжести. Диабетиче-s ская нефропатия выявлена у 9 (50,0 %) пациентов, = из которых 3 (33,3 %) находились на программном гемодиализе, а 1 (11,1 %) больной за 2 года до настоя-а щей госпитализации была выполнена трансплантация в почки. Кроме того у больных диагностировали сопут-
ствующие и фоновые заболевания. Лидирующие позиции среди них занимали болезни сердечно-сосудистой системы — ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, церебро-васкулярная болезнь. На втором месте по частоте встречаемости находились ожирение, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический геморрой), хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит курильщика. У 17 (94,4 %) пациентов отмечали анемию легкой и средней степени тяжести железодефицитной или смешанной этиологии.
Алгоритм лечения предполагал радикальную хирургическую обработку гнойного очага с последующей местной терапией до перехода раневого процесса в ре-паративную стадию и выполнением пластической реконструкции стопы как завершающего этапа лечения.
Контроль течения раневого процесса осуществляли по данным клинической картины, а также лабораторными и инструментальными методами. Динамику микробной обсемененности и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам изучали при помощи качественных и количественных микробиологических исследований стандартными методами. Микробиологический мониторинг проводился при поступлении больного в стационар, интраопераци-онно, на 5-е и 10-14-е сутки после радикальной хирургической обработки гнойного очага.
Результаты клинической части исследования
Во всех случаях началу лечения ран под повязками с Банеоцином® предшествовала радикальная хирургическая обработка гнойного очага с тщательным удалением всех гнойно-некротических тканей, раскрытием гнойных затеков, промыванием полости послеоперационной раны 0,2 % раствором Лавасепт®. Выбор повязки зависел от распространенности гнойно-воспалительного процесса, выраженности отека тканей. Так, например, у 3 (16,7 %) больных с поверхностной язвой без выраженных признаков перифо-кального воспаления после хирургической обработки начали местное лечение с порошком Банеоцин®, а через 4—5 сут при выявлении признаков перехода раневого процесса во II фазу (появление грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности менее 105 на 1 г ткани) лечение продолжили под повязками с мазью Банеоцин®. В 10 (55,6 %) наблюдениях местное лечение послеоперационной раны после вскрытия и хирургической обработки флегмоны стопы начиналось под повязками с 5 % диоксидиновой мазью, обладающей широким спектром антимикробной активности (грамположительные и грамотрицательные аэробы и облигатные анаэробы). У 5 (27,8 %) больных сразу после операции использовали мазь левомеколь,
так как не обнаруживали роста анаэробных микроорганизмов. Следует сразу отметить, что начинать местное лечение с этими мазями, обладающими высокой осмотической активностью, было целесообразно, так как у этих больных в послеоперационном периоде длительно сохранялись отек тканей, гноетечение. В начале 2-й недели лечения у большинства пациентов исчезала клиника острого гнойного процесса, что позволяло перейти на лечение под повязками с порошком Банеоцин®. В конце 2-й — начале 3-й недели после хирургической обработки лечение продолжалось под повязками с мазью Банеоцин®. Такой алгоритм лечения был рекомендован больным после выписки под наблюдение врачей по месту жительства. Активный рост грануляций и краевого эпителия у большинства больных отмечен на 3-4-й неделе лечения.
Длительная системная антибактериальная терапия (более 7—10 сут) потребовалась только у 4 (22,2 %) больных. Это были пациенты с крайне высоким риском генерализации инфекционного процесса — обширные флегмоны стопы, распространяющиеся на голень, влажные гангрены пальцев.
В 14 (77,8 %) наблюдениях благодаря широкому спектру антимикробного действия Банеоцина® и мазей на ПЭГ-основе удалось добиться полной элиминации патогенных микроорганизмов из ран или снижения количества микробов в 1 г ткани раны ниже критического уровня к 3-7-м суткам лечения.
У больных с поверхностными трофическими язвами (3 (16,7 %) человека) удалось добиться заживления дефектов вторичным натяжением в сроки до 1 мес после хирургической обработки. У остальных раны в сроки от 10—14 сут до 1 мес были подготовлены к выполнению заключительного этапа лечения — пластической реконструкции стопы. Высоких ампутаций и летальных исходов в анализируемой группе больных зарегистрировано не было.
Препарат Банеоцин® хорошо переносился всеми больными, не вызывал побочных или нежелательных явлений. Показатели функции почек на фоне применения Банеоцина® не изменялись в отрицательную сторону.
Заключение
Таким образом, Банеоцин® (порошок, мазь) в составе комплексной терапии может быть использован у больных с различными формами СДС при лечении поверхностных ран без обильного гноетечения или выраженного отека тканей, окружающих очаг инфекции. Препарат нетоксичен, что позволяет его рекомендовать даже у больных с небольшими гнойными ранами на фоне диабетической нефропатии. Невысокая осмотическая активность порошка Банеоцин® позволяет с успехом применять его у больных с СДС в течение длительного периода, не опасаясь формирования вторичных некрозов, пересушивания грануляционной ткани. Благодаря широкому спектру антимикробной активности возможно лечение больного без назначения системной антибактериальной терапии (при отсутствии синдрома системного воспалительного ответа), что имеет большое экономическое значение.
Мазь Банеоцин®, проявляющая локальное бактерицидное действие, необходимое для предупреждения реинфицирования госпитальными штаммами, может с успехом использоваться для лечения гранулирующих ран. Образующаяся при этом пленка препарата на поверхности раны защищает тонкий слой молодого эпителия от повреждающих факторов.
Положительные свойства 2 лекарственных форм Банеоцина® — порошка и мази — должны шире реа-лизовываться как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапе комплексного лечения больных с различными формами СДС.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
(In Russ.)].
2. Krishan S., Nash F., Baker N. et al. Reduction in diabetic amputations over
2004 and 2008. Diabetes Care 2010;33(12):2592-7.
foot syndrome: Author’s abstract of thesis… Dr. Med. Sci. Moscow, 2001. 40p. (In Russ.)].
5. Holman N., Yung R.J., Jeffcoate W.J. Variation in the recorded incidence
of amputation of the lower limb in England. Diabetologia 2012;55(7):1919-25.
6. Kerr M. Foot care in diabetes: the economic case for change. URL: www.diabetes.nhs.uk/ document.php?o=3400.
и химиотерапия 1995;40(8):400-43.
Е n Е
и
8. Блатун Л.А., Ляпунов Н.А. Современные возможности местного медикаментозного лечения гнойных ран мягких тканей
у больных сахарным диабетом. В сб.: Труды научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». М., 1996. С. 17-24. .
9. National Diabetes Audit Executive Summary 2009-10. The NHS Information Centre, 2011.
10. Блатун Л.А. Современные йодофоры — эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений. Хирургия. Consilium Medicum 2005;(Прил. 1):83—90. .
11. Блатун Л.А., Терехова Р.П., Страдомский Б.В. и др. Стелланин-ПЭГ мазь 3 %: сравнительная антимикробная активность в отношении возбудителей хирургической инфекции. Антибиотики
12. Блатун Л.А., Пасхалова Ю.С., Чекмарева И.А. и др. Офломелид (офлок-сацин-содержащая мазь на ПЭГ-основе).
Клинико-лабораторная эффективность при лечении больных с инфекцией кожи и мягких тканей. Сборник материалов 1-го Международного конгресса «Раны и раневые инфекции». М., 2012. С. 45—7. .
13. Блатун ЛА, Вишневский А.А., Жуков А.О. и др. Пронтосан в комплексном лечении хронических ран. Сборник материалов 1-го Международного конгресса «Раны
С. 71—6.
16. Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Ерошкин И.А. и др. Гнойно-некротические
поражения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Хирургия 2014;(1):48—53.
17. Буслаев О.А., Ильин И.А., Астапенко И.В. Опыт применения препарата Банеоцин
в лечении инфицированных ран, ожогов и трофических язв. Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН 2006;(4):44—6.
18. Белькова Ю.А., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. Эффективность
и безопасность местного использования комбинации бацитрацина и неомицина в сравнении с хлорамфениколом в терапии неосложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей у взрослых амбулаторных пациентов. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2013;15(2):131—42.
E та E
