Доктор Моррис

Люмбальная пункция алгоритм

Рассеянный склероз — хроническое заболевание Итак, первое слово в нашем определении — «хроническое». Это значит, что ваше заболевание останется с вами на всю жизнь. Оно никуда не денется, излечить его полностью при сегодняшнем уровне медицинских знаний не получится, кто бы и что бы вам не говорил. Но это совершенно не значит, что невозможно проводить лечение рассеянного склероза. Как раз обязательно нужно, да всю жизнь, да надо будет об этом помнить всё время, но при лечении, как правило, это заболевание держится под контролем. На форумах в интернете, в различных статьях несведущих людей можно встретить устрашающие картины будущего пациента: «вы станете инвалидом в самое ближайшее время, сядете в инвалидное кресло, не сможете передвигаться, дышать, говорить, принимать пищу и т.д. и т.п.». «Вы заболели рассеянным склерозом? — Считайте, что ваша жизнь закончилась, не мучьте окружающих, уходите из семьи, увольняйтесь с работы. Дети?? Вы что!? Какие дети, если у вас возникнет беременность, то вы не доживёте до ее конца, а ребенку обязательно передадите это страшное заболевание по наследству». Зачастую именно это слышит пациент, впервые столкнувшийся с заболеванием. Удивительно такое слышать в конце первой четверти двадцать первого века.
Во-первых, вам надо осознать, что людей с хроническими заболеваниями очень много, они кругом, они живут с вами, в метро треть вагона людей с хроническими заболеваниями, в самолетах, поездах — повсюду — пациенты, люди с теми или иными проблемами со здоровьем. Люди постоянно принимают лекарства от разных заболеваний: диабета, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, гипертонической болезни, от сердца, легких, желудка, печени, суставов и т.д. И количество людей, живущих с хроническими заболеваниями неуклонно растёт. Да и сложно уже теперь сказать, что есть истинные заболевания, а что есть изменения в организме, связанные с развитием общества, социализацией человека. С другой стороны, продолжительность жизни и благополучие человечества в развитых странах также неуклонно растёт. Поэтому мы можем сказать крамольную вещь: если вы заболели хроническим заболеванием, то вы человек современный, цивилизованный. Теперь вам нужно расширить свои знания, прочитать литературу, научиться самому влиять на свою жизнь, а не оставаться под властью внешней среды.
Во-вторых, хроническое заболевание требует постоянного лечения. Лечение рассеянного склероза разнообразно, сочетает лекарственные препараты, изменение образа жизни, взаимодействия с родными, сотрудниками на работе. Лечение можно грубо разделить на две неравные части: первая — основная часть — так называемые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Они имеют аббревиатуру ПИТРС. Лекарство из группы ПИТРС назначает врач. Причем не просто врач, а невролог, да и ещё не просто невролог, а специалист по рассеянному склерозу. Если специалист установил диагноз рассеянного склероза, то он обязан назначить ПИТРС. Поэтому мы, специалисты в рассеянном склерозе, так трепетно и внимательно относимся к диагностике. Мы стараемся установить диагноз как можно раньше, потому что ПИТРС наиболее эффективны на ранних стадиях болезни. Но также, если мы говорим «А», установив диагноз РС, то мы обязаны сказать и «Б» — назначить один из препаратов этой группы. Всего же в настоящее время насчитывается около двух десятков лекарственных средств (не считая дженериков), относящихся к группе ПИТРС. И подавляющее большинство из них синтезировано, исследовано и выпущено на рынок только для лечения рассеянного склероза и ни для каких других заболеваний. Основная задача ПИТРС — не дать заболеванию прогрессировать, чтобы у вас не было обострений, новых очагов в головном и спинном мозге, не накапливались нарушения в работе организма (инвалидизация).
Второе слово в нашем определении — «демиелинизирующее». Демиелинизация — это медицинский термин. Он определяет процесс распада (де-) миелина. Миелин — структура, формирующая оболочку нервов и нервных волокон. Со школьного курса анатомии мы знаем, что вещество головного мозга разделяется на серое и белое. В сером веществе располагаются нервные клетки — нейроны, а в белом — их отростки — аксоны. У каждого нейрона один аксон. Длина аксона может быть от нескольких миллиметров до метра и более. По нему нервная клетка передает нервные импульсы — электрические разряды — другой нервной клетке. За секунду по аксону проносится множество импульсов. Таким образом, нейроны общаются: передают информацию, команды, тормозят соседние нейроны или, наоборот их возбуждают. Аксоны, на подобии электрического провода, имеют внешнюю оболочку. Оболочка состоит из многократно обернутой вокруг аксона мембраны еще одной клетки — олигодендроцита. Именно эта сложная по своему строению многослойная мембрана олигодендроцита в головном и спинном мозге и называется миелином. Миелин обеспечивает питание аксона, поддерживает его структуру, предохраняет нежный аксон от повреждения. Именно миелин придает белому веществу головного мозга белый цвет. Миелиновая оболочка аксона не сплошная, а разделена небольшими участками без оболочки — перехватами Ранвье. В отличие от электрического провода, по которому электрические разряды двигаются постоянно и без перерывов, нервный импульс перепрыгивает от одного немиелинизированного участка к другому: от одного перехвата Ранвье к другому. Это эволюционное достижение позволило многократно ускорить перенос нервного импульса по аксону. В спинном мозге тоже множество аксонов: они располагаются больше кнаружи, а в центре сосредоточены нейроны (в основном мотонейроны). От мотонейронов также отходят аксоны, но идут они за пределы спинного мозга и образуют двигательные нервы, отдающие команды мышцам сократиться. От этих команд полностью зависят все наши движения. Но помимо команд, посылаемых нами к нашим мышцам, мы получаем разнообразнейшую информацию об окружающей среде посредством зрения, слуха, обоняния, осязания и вкуса и от собственного организма и тоже по нервам. Только это уже не двигательные, а чувствительные нервы, которые отходят от кожи, внутренних органов, сетчатки глаза, внутреннего уха, слизистой носа и т.д. и идут обратно в спинной и головной мозг. В каждом нерве проходит множество аксонов от множества мотонейронов в случае двигательного нерва и от чувствительных нейронов в случае чувствительного нерва. В отличие от белого вещества головного и спинного мозга, где все аксоны покрыты миелиновой оболочкой, формируемой олигодендроцитами, только часть нервов имеют такую оболочку. Формируется же она за пределами головного и спинного мозга другими клетками — шванновскими. Таким образом, миелин вездесущ — это универсальная структура, образующая оболочку вокруг аксона и ускоряющая передачу нервного импульса.
Демиелинизация — это процесс повреждения миелина. Учитывая выше сказанное, становится очевидным, что демиелинизация может происходить как в головном, так и в спинном мозге, а также в двигательных и чувствительных нервах. При рассеянном склерозе демиелинизация происходит только в головном и спинном мозге, а также зрительном нерве, где миелин образован олигодендроцитами. Все остальные нервы остаются сохранными (напоминаю, что миелин в периферических двигательных и чувствительных нервах образован другими клетками — шванновскими). Повреждение миелина приводит к замедлению скорости проведения нервного импульса, а впоследствии и к повреждению самого аксона (происходит дегенерация аксона) — в этом случае нервная клетка уже не может передать импульс по своему аксону другому нейрону.
Но помимо рассеянного склероза, существует еще много других болезней, приводящих к демиелинизации. Они бывают первичными (к ним относят и рассеянный склероз), когда весь процесс болезни обусловлен именно повреждением миелина. И вторичными, когда заболевание имеет свой механизм развития, например рак или ревматизм, а демиелинизация может возникнуть как осложнение этого основного заболевания или его лечения. Поэтому мы, врачи, стараемся тщательно обследовать вас, наших пациентов, чтобы, во-первых, понять первично ли здесь повреждение миелина или мой пациент страдает другим, ранее не выявленным заболеванием, а демиелинизация лишь одно из проявлений такого заболевания. И, если демиелинизация первична, то проявлением какого заболевания она является: рассеянного склероза или другого, более редкого, например, заболевания спектра нейрооптикомиелита. Рассеянный склероз — это заболевание Что суть болезнь? Над этим вопросом ломали головы множество врачей, учёных, мыслителей. Существует всеми признанное определение ВОЗ: болезнь — это особый вид страдания, вызванного поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением регуляции, адаптации, снижением работоспособности. Определение, конечно сложное, но главное в нем, что болезнь — это поражение организма или его части какими-либо повреждающими факторами. Факторы могут быть внешними по отношению к нашему организму: бактериями или вирусами, облучением, травмой, а могут быть и внутренними: генетические нарушения, сбой в работе иммунной системы (так называемый аутоиммунный процесс) и т.д. Для возникновения хронического заболевания на человека должны подействовать сразу несколько факторов, это касается и рассеянного склероза: должны быть внешние факторы, например, северная полоса проживания, белая раса, недостаток витамина Д, проникновение определенных вирусов и внутренние факторы, например, сочетание нескольких десятков или сотен генов, сбои в работе иммунной системы и др.
Но на первом месте в определении стоит слово страдание. Действительно, любое демиелинизирующее заболевание это страдание, оно изменяет жизнь, воздействует на человека физически. Но и сам человек, как личность, обдумывая своё страдание, изучая причину своего недуга, переживая по поводу возникновения болезни, отношения к нему со стороны его родных и близких, неминуемо страдает психологически, иногда впадая в уныние, иногда не принимая болезнь. Можем ли мы здесь помочь заболевшему человеку, можем ли мы уменьшить его страдание? Да можем. И сам человек может. Даже более того, он должен и просто обязан позаботиться о себе. Не унывать и принимать решения не только ради себя, но и ради своих самых близких и любимых, а также ради своих потомков, может пока даже не родившихся.
Итак, физическое страдание — это в случае рассеянного склероза нарушение функций: может быть снижена сила в конечностях или чувствительность в них, может быть нарушена координация или зрение. Но эти нарушения возникают не сразу, не с первого обострения, а после нескольких, не в начале болезни, а позже. И это у подавляющего большинства наших пациентов. А для того, чтобы отдалить, растянуть промежутки времени между обострениями, не дать болезни сильно повредить нервную систему, и, как следствие, не дать появиться тяжелым нарушениям, приводящим к тяжелым физическим страданиям, необходимо лечиться — получать препарат, наблюдаться у врача. Кроме лекарственной терапии, нужно вести здоровый образ жизни, чтобы ваш образ жизни не доставлял лишнего физического страдания вашему организму.
Психологическое страдание — это страдание в основном связано с осознанием болезни: человек сильно переживает, и это обусловлено двумя причинами. Во-первых, недостоверная информация про заболевание. Интернет наполнен неточными, а порой и ложными данными о болезни. Помимо информационных сайтов, которые зачастую публикуют устаревшие статьи, существуют форумы, на которых широко печатают свое мнение о методах лечения, оценивают эффективность таких методов сами пациенты. Но на форумах процент пациентов, которым неудачно было подобрано лечение или они сами от него отказались по каким-либо собственным, внутренним соображением, существенно больше пациентов, которым лечение подошло и эффективно — они редко присутствуют на форумах, им это не нужно. А вот люди с тяжелыми нарушениями активны в этой среде и активно высказывают свое мнение и формируют мнение о лечении, как о чем-то необязательном, ненужном. Поэтому, трезво оцените то, что вы прочитали и всё-таки сходите к специалисту, иначе ваше психологическое страдание будет только нарастать. Во-вторых, хроническое заболевание ставит черту в мироощущении человека: жизнь разделяется на до и после болезни, причем резко, однозначно. И в этом имеется глубокое заблуждение. Клинические проявления заболевания, то, что мы называем обострением (первое обострение называется дебютом) очень часто, в большинстве случаев возникают позже реального начала болезни. У многих людей имеются очаги демиелинизации, увеличивается их количество, но сам пациент их не ощущает, не чувствует, что нездоров. Аутоиммунный процесс в головном мозге может развиваться годы до первого клинического проявления. С другой стороны, к нам обращаются много людей без каких-либо нарушения, но со случайно выявленными «непонятными» очагами в головном мозге: это обусловлено широким распространением МРТ и проведением данного обследования как по показаниям, так и без таковых, самостоятельно. Поэтому стираются резкие границы между здоровым и пациентом, тем более это относится к аутоиммунным заболеваниям. Вы могли уже болеть несколько лет, однако впервые почувствовали болезнь и обратились к врачу только теперь. Из-за этого нельзя проводить резких граней: вы уже болели несколько лет, принципиально для вашего организма ничего не изменилось в момент, когда врач вам выставляет диагноз, изменяется лишь мироощущение, вы психологически понимаете, осознаете, что теперь больны. Однако хроническое заболевание было и есть — это не дискретный процесс, а непрерывный, и мы, врачи, не можем вам сказать, когда он начался. Таким образом, собственно постановка диагноза — это с одной стороны обобщение происходивших в вашем организме процессов и с другой — осознание пациентом своего страдания. Рассеянный склероз — это заболевание центральной нервной системы Что такое центральная нервная система? И почему центральная? Значит есть еще какая-то? Ответы на эти вопросы мы дадим в этом разделе. Итак, основная функция нервной системы — управление организмом. У человека нервная система достигла наибольшего развития по сравнению с другими животными нашей планеты. Не следует забывать, что помимо нервной системы, нашим организмом управляет эндокринная система, осуществляя посредством гормонов так называемую гуморальную регуляцию. Нервная система состоит из клеток: нейронов, выполняющих непосредственное управление и глиальных клеток, оказывающих вспомогательную поддерживающую функцию. Клетки, расположенные в головном и спинном мозге — вся их многомиллиардная совокупность — составляют центральную нервную систему. Все, что находится за пределами головного и спинного мозга относится уже к периферической нервной системе. При рассеянном склерозе демиелинизирующее поражение происходит исключительно в центральной нервной системе. Вспомогательные глиальные клетки подразделяются на два основных типа — астроциты и олигодендроциты. Олигодендроциты формируют миелин — защитную оболочку отростка нейрона. Именно миелин становится основной мишенью иммунной системы при рассеянном склерозе.
В центральной нервной системе существует определенная иерархия: чем ниже в буквальном смысле слова расположен нейрон, тем более подчиненное положение он занимает. Клетки спинного мозга, их мотонейроны выполняют роль передачи нервного импульса мышцам для выполнения простого движения. Клетки коры головного мозга определяют стратегию движения (например, пойти в кино) и тактику (формируется набор двигательных актов для выполнения этой цели: встать, одеться, выйти на улицу). Каждый акт распадается на сложные движения (ходьба, открывание двери ключом) и простые движения (сгибание и разгибание, поворот конечности и т.д.). И все по иерархии спускается сверху вниз. Более того на среднем в этой иерархии уровне располагаются отделы головного мозга (например, мозжечок), которые осуществляют тонкую настройку, обеспечивают точность движений. Поэтому, если очаг демиелинизации располагается на пути двигательных нейронов, то может нарушаться двигательный акт: возникает слабость конечности или нарушение ее координации.
Кроме выполнения движений, центральная нервная система воспринимает информацию от внешней среды посредством органов чувств: зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса. Наибольший поток информации в головной мозг идет от кожных покровов (ощущение горячего/холодного, ощущение прикосновения) от глубоких слоев кожи, мышц и суставов (чувство положения, вибрации) и от сетчатки глаза — восприятие света и цвета, а также от внутренного уха — соприятие звуковых колебаний. От поверхности тела и суставов информация передается сначала в спинной мозга, а затем в головной мозг, где уже с помощью сложного процесса обработки формируются в сознании сложные образы, понимание положения нашего тела в пространстве и др. Например, когда вы берет с закрытыми глазами какой-либо предмет и узнаёте его на ощупь, то это и есть сложный процесс восприятия, обработки поступающей от руки информации. При этом каждый чувствительный нейрон отвечает за строго отведенную область тела: только за кончик пальца или участок кожи плеча. Свет в сетчатке глаза с помощью фотонов активирует определенные клетки, которые передают информацию дальше по зрительному нерву в головной мозг. Уже в зрительной (затылочной) коре головного мозга из этого потока импульсов формируется образ, человек осознает, что за предмет, пейзаж, лицо он видит перед собой. Поэтому, когда в головном мозге появляются очаги с поврежденным миелином, нарушается скорость и синхронность передачи нервных импульсов по многочисленным путям головного мозга. Это приводит к выпадению зон чувствительности на теле, соответствующих зонам ответственности конкретных нейронов. Если очаг находится в зрительном нерве или зрительной коре, то нарушается зрение, цветовое восприятие, причем зачастую не сплошь, а в определенных зонах поля зрения. Рассеянный склероз характеризуется очаговым поражением Думаю не раз, если вы кому-либо говорили, что болеете рассеянным склерозом, то ваш собеседник отвечал, что у него тоже склероз — память никчемная. В нынешнее время сложно сказать откуда пошёл такой «склероз». Обычно, когда у пожилого человека нарушается память, скорость мышления, то говорят: «у этого старика склероз». Однако в медицинской терминологии склероз имеет достаточно четкое понятие «затвердения, очага», не имеющего никакого отношения к обывательскому склерозу. Например, атеросклероз: наличие бляшек, затвердений «склероза» в стенке сосуда «атеро». Нарушение сократимости сердца, когда оно не такое эластичное и сократимое, как раньше: «кардиосклероз». Термин рассеянный склероз означает наличие рассеянных очагов. При этом иногда в переводных статьях мы можем прочитать термин «множественный склероз» — это дословный, но по смыслу не точный перевод multiple sclerosis. Так как в слове рассеянный скрыт очень важный смысл: очаги (или демиелинизирующие бляшки) возникают в различных участках головного и спинного мозга — рассеянность в пространстве и появляются не одновременно, все разом, а постепенно через неравные промежутки времени — рассеянность во времени. Сочетание рассеянности появления очагов (бляшек) демиелинизации в пространстве и во времени обязательно для постановки диагноза рассеянного склероза, нет этой рассеянности — диагноз РС маловероятен.
Что же такое очаг: это термин мофрологический, т.е. взяв головной мозг, страдающего рассеянным склерозом пациента, мы в буквальном смысле увидим, «прощупаем» эти очаги. Очаг демиелинизации или демиелинизирующая бляшка может быть активной, а может быть неактивной, старой. Активная бляшка, обычно только-только появившийся очаг, в котором располагается множество воспалительных клеток: лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов. Эти клетки попадают в бляшку из сосуда (капилляра). А старая неактивная бляшка состоит из астроцитов и микроглии и напоминает по своей структуре рубец, четко отграниченный от остальной нервной ткани.
В то же время с развитием новых методов визуализации центральной нервной системы, в первую очередь МРТ, мы можем увидеть эти очаги «вживую», отследить их развитие. Очаги бывают нескольких видов: неактивные, активные и «черные дыры» (black holes). Очаг в общем смысле — это небольшое пятно белого цвета на МРТ в режиме Т2. Режим Т2 — когда головной мозг темно-серого цвета. Важно расположение таких очагов: для рассеянного склероза более характерно расположение в центральной зоне серого цвета по верхней границе ярко-белого цвета в центре головного мозга. Белый в центре в виде рога — это желудочек, а белого цвета он потому, что заполнен жидкостью (ликвором), которая на Т2-режиме белая. Центральная зона сплошного темно-серого цвета — это скопление миелиновых волокон, называемое мозолистым телом. Кроме режима T2 есть еще один режим — FLAIR, на котором очаги видны более четко. FLAIR — когда головном мозг серого цвета, причем кора головного мозга светло-серая, белое вещество потемнее, но не такое темное, как на Т2-режиме.
Увидев очаги в режимах T2 или FLAIR рентгенолог вводит пациенту контрастное вещество, содержащее элемент гадолиний. «Свежий», только появившийся очаг на Т2 зачастую неотличим от старого, неактивного. Особенность нового очага в том, что в нем происходит воспаление. Поэтому было придуман метод выявления этого воспаления. Гадолиний проникает из кровяного русла только в очаг воспаления, изменяя изображение головного мозга в еще одном режиме МРТ — Т1. В этом случае на Т1-изображении (режим T1+Сontrast или T1+C или CUBE T1+C), появляется яркий очаг белого цвета. Т1-режим — когда головной мозг светлый, светло-светло серый, кора головного мозга немного темнее, белое вещество светлее.
В режиме Т1 обычные очаги, видимые на Т2 и FLAIR-изображениях, не наблюдаются. Но, если внимательно присмотреться, то можно увидеть, что часть очагов, видимых на T2 или FLAIR на том же уровне среза в T1 видны в виде темного пятна (напомню, что в Т1-режиме белое вещество светло-светло серое). Это и называется «black hole», а означает, что данный очаг старый, что ему уже несколько лет, и что в этом месте пострадал не только миелин (оболочка нейрона), но и сам аксон (отросток нейрона), что имеет место в процессе нейродегенерации, к описанию которого мы и приступаем в следующем разделе. Рассеянный склероз характеризуется нейродегенеративным процессом Сложный для восприятия термин «нейродегенеративный» означает: «нейро» — нервная система, «денеративный» — разрушающийся. Поэтому наличие нейродегенеративного процесса указывает именно на повреждение нервных клеток. Демиелинизация — это процесс распада миелина (оболочки аксона, нерва), а нейродегенерация — это наличие повреждения уже аксона, отростка нервной клетки и самой нервной клетки. К сожалению, рассеянный склероз не только демиелинизирующий процесс, хотя демиелинизация является ведущим компонентом развития этого заболевания, но и нейродегенеративный процесс. Мы знаем про три основных типа течения рассеянного склероза:

  • ремитирующий, охватывающий до 80% пациентов;
  • первично-прогрессирующий — 10% больных РС;
  • вторично-прогрессирющий — тип течение, возникающий через
    несколько лет или десятилетий, или не возникающий совсем
    у пациентов с ремитирующим типом течения рассеянного склероза.

Из этих трех типов у ремитирующего преобладает процесс демиелинизации, тогда как нейродегенерация выражена в существенно меньшей степени, особенно на фоне правильно подобранного лечения. У первично-прогрессирующего основной процесс нейродегенеративный: на МРТ обычно мы видим немного очагов, активные очаги на МРТ визуализируются редко, но в то же время течение заболевания неуклонно прогрессирует без явных обострений и ремиссий. Сходная клиническая картина наблюдается у пациентов со вторично-прогрессирующим течением: опять нет обострений. Этот тип течение развивается через многие годы, а иногда и десятилетия вслед за ремитирующим типом течения. На МРТ видно много старых очагов (в отличии от первично-прогресирующего типа), а активных практически нет. Тогда как нарушения движения, ходьбы, координации, зрения, чувствительности неуклонно нарастают. Поэтому при этом типе течения начинает преобладать процесс повреждения нервных отростков и самих нейронов, а активное воспаление, воздействующее прежде всего на миелин, сходит на нет. Именно необратимое повреждение нейронов и их отростков лежит в основе «накопления» неврологических нарушений, инвалидизации. Действительно, если в начале болезни обострения проходят зачастую бесследно, человек полностью восстанавливает все свои функции, то с течением времени каждое обострение оставляет свой след на благополучии пациента: у него сохраняются те или иные нарушения (зона онемения, слабость конечности, снижение зрения на один глаз и т.д.). Такое «накопление» нарушений, инвалидизацию можно существенно замедлить, а то и практически остановить на годы только с помощью правильно подобранного лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза.

Взятие мазка из носовой части глотки на наличие менингококка

Оснащение. Стерильные: шпатель, ватный тампон на стержне, чашка Петри с менингококковой средой или сывороточным агаром, резиновые перчатки; другие: бланк направления.

При менингококковой инфекции исследованию подлежит носоглоточная слизь (берется мазок из глотки и носовых ходов).

1. Психологически подготовить пациента.
2. Посадить пациента на стул напротив света.
3. Вымыть и осушить руки.
4. Положить чашку со средой на 20 мин. в термостат, подогреть до 37°С.
5. Надеть резиновые перчатки.
6. Согнуть стержень с ватным тампоном о край пробирки под углом 135° на расстоянии 4-5 см от конца со стерильной ватой.
7. Придерживать язык шпателем левой рукой.
8. Правой рукой ввести стерильный тампон под мягкое небо в носовую часть глотки, не касаясь зубов, языка, слизистой оболочки щек.
9. Снять тампоном слизь с задней стенки глотки.
10. Осторожно вывести стержень из ротовой полости.
11. Открыть крышку чашки Петри, осуществить заселение на питательную среду штрихообразными движениями.
12. Закрыть крышку чашки Петри.
13. Опустить ватный тампон в пробирку.
14. Продезинфицировать использованное оснащение.
15. Вымыть и осушить руки.
16. Написать направление в бактериологическую лабораторию.

Примечания.

1. Обследование проводится утром натощак или через 2 часа после еды. Чашки Петри с посевом транспортируют в баклабораторию в микротермостате или на грелке в биксе.
2. Срок доставки 2 часа.

Алгоритм практического навыка №

Проведение люмбальной пункции

Люмбальную пункцию проводит врач.

Медицинская сестра осуществляет:
— подготовку инструментов;
— подготовку больного;
— помощь врачу при проведении манипуляции;
— обеспечение правильного ухода за больным после проведения пункции.

Цель проведения люмбальной пункции – лечебная и диагностическая.

Показания к проведению люмбальной пункции

  • Субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга,
  • Менингиты, менингоэнцефалиты и миелиты, а также другие воспалительные осложнения,
  • Ликворея (истечение ликвора из носа, ушей),
  • Гидроцефалия,
  • Арахноидит и др.,
  • Эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.),
  • Введение рентгеноконтрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).

Противопоказания к люмбальной пункции


  • Подозрения на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации)
  • Выраженность признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии.
  • При сочетанной черепно-мозговой травме: травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины.
  • Пролежни и инфекционно-нагноительные процессы в пояснично-крестцовой области.

Подготовка к люмбальной пункции

· В случае, если люмбальная пункция проводится как часть рентгенологического метода исследования, то обычно требуется подготовка кишечника, чтобы исключить наслоение кишечного содержимого и газов на изображение позвоночника.

Оснащение. Стерильные ватные шарики, пинцет, 3% спиртовой раствор йода (йодинола), шприц 2,0 мл или 5,0 мл, две иглы, 0,5% раствор новокаина, игла для спинномозговой пункции с мандреном, стерильные пробирки, спирт, стерильные салфетки, лейкопластырь, стерильные резиновые перчатки, бланки направлений в клиническую и бактериологическую лабораторию.

1. Больного поместить в положение сидя, нагнувшись вперед, или лежа на боку с приведенными к животу коленями.

2. Обеззаразить руки, одеть стерильные резиновые перчатки.

3. Место пункции (точка между четвертым и пятым поясничными позвонками) и близлежащую площадь обработать спиртовым раствором йода (йодинолом).Более точно место прокола можно определить следующим образом: точка пересечения оси позвоночного столба и линии , проведенной между гребнями подвздошных костей.

4. Провести анестезию кожи новокаином.

5. Провести люмбальную пункцию: иглу с мандреном ввести в точку между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков.

6. Снять мандрен (из иглы струйно или капельно должна вытекать жидкость) и подставить стерильную пробирку. Собрать необходимое количество жидкости на исследование.

7. Вставить в иглу мандрен и осторожно извлечь иглу.

8. Обработать место прокола и наложить стерильную повязку.

Примечание:
— транспортировка больного в палату осуществляется в горизонтальном положении, лежа на животе, на каталке;
— первые 2-3 часа больной должен лежать на животе без подушки;
— строгий постельный режим обязателен в течение суток.

Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5-7 дней.

Осложнения

В очень редких (1-5: 1000) случаях проведение люмбальной пункции может осложниться:

  1. Вклинением головного мозга в костные структуры черепа;
  2. Головными болями после процедуры;
  3. Болью в спине, в ноге (ногах) вследствие травмирования корешка спинномозгового нерва;
  4. Эпидермоидной кистой (это последствие использования игл без мандренов или некачественных игл);
  5. Кровотечением в ткани, в том числе и в субарахноидальное пространство;
  6. Менингитом или арахноидитом – при попадании инфекции на оболочки мозга;
  7. Менингеальной реакцией при эндолюмбальном введении антибиотиков или контрастных веществ.

Результаты пункции

О результатах исследования ликвора пациент может узнать уже через час после проведения манипуляции. Микробиологическая же диагностика жидкости (на предмет роста бактерий или обнаружения их генома) проводится в течение 3-5 ней.

В норме ликвор имеет такие характеристики:

  • бесцветный, прозрачный;
  • белок: 0, 15-0, 33 г/л;
  • глюкоза – приблизительно ½ содержания ее в периферической крови;
  • хлориды: 120-128 ммоль/литр;
  • количество клеток-лейкоцитов (цитоз): у взрослых – до 10 клеток в 1 микролитре (у детей есть возрастные нормы, у них цитоз чуть выше);
  • эритроцитов быть не должно;
  • реакция Панди, Нонне-Апельта – отрицательные.

Детская больница Сафра > Детский центр гематоонкологии > Пункция спинного мозга у детей Профессор Амос Торен Специализация: Гематология Онкогематология Ведущий врач онкогематолог в Израиле. Заведующий гемато-онкологическим отделением детской больницы Сафра.

Пункция спинного мозга у детей производится в детской больнице Сафра как с диагностическими, так и с лечебными целями. В ходе пункции — это слово в переводе с латинского языка означает «прокол”— в позвоночный канал вводится полая игла. Спинной мозг, находящийся в позвоночном канале, окружен цереброспинальной жидкостью, и ее небольшое количество можно забрать через иглу для последующего анализа. Кроме того, при необходимости непосредственно в цереброспинальную жидкость вводятся лекарственные препараты. Такой метод лечения называется интратекальным.

Содержание

Для чего выполняют спинномозговую пункцию?

Цереброспинальная жидкость окружает спинной и головной мозг, предохраняя их от механических воздействий. При патологических процессах в центральной нервной системе в цереброспинальной жидкости появляются специфические признаки. Они могут указывать на кровотечение, инфекционный процесс или наличие злокачественных опухолей. Кроме того, важным диагностическим показателем является давление цереброспинальной жидкости, которое замеряют в процессе пункции.

Как отмечалось выше, пункция у детей может выполняться и с лечебными целями. Ее применяют при лечении детской гематоонкологии и для интратекальной химиотерапии у пациентов со злокачественными опухолями центральной нервной системы. В таких случаях препараты вводят непосредственно в позвоночный канал, чтобы обеспечить их высокую концентрацию в цереброспинальной жидкости и эффективно воздействовать на раковую опухоль.

Читайте больше об онкологическом отделении больницы Шиба — http://www.hospital-direct.org.il/oncology-center.aspx.

Насколько безопасна спинномозговая пункция?

Чтобы ввести иглу в спинномозговой канал, выполняют прокол кожи в люмбальной (поясничной) области, поэтому процедуру называют также люмбальной пункцией. Врач осторожно проводит иглу через межпозвоночный промежуток и достигает позвоночного канала на анатомическом участке, где имеется лишь цереброспинальная жидкость, но при этом отсутствует спинной мозг. Таким образом обеспечивается безопасность процедуры и исключается риск повреждения спинного мозга.

Как подготовиться к спинномозговой пункции?

В Израиле люмбальную пункцию у детей обычно производят под краткосрочным общим наркозом. У подростков и детей постарше можно использовать местную анестезию.

В день процедуры необходимо прибыть в больницу не позже 8 утра. Вам предстоит встреча с врачом и анестезиологом, у ребенка также возьмут кровь на общий анализ. Процесс ожидания в очереди может продлиться достаточно долго, поэтому запаситесь терпением и возьмите с собой книгу или игрушку, чтобы развлечь ребенка.

Если пункцию предполагается выполнять под общим наркозом, за 6 часов до начала процедуры запрещается принимать пищу (в том числе, молочные смеси), а за 3 часа — пить любые жидкости. Если запланирована местная анестезия, место прокола можно дополнительно обезболить, смазав его мазью, снижающей чувствительность кожи (например, мазью «Эмла»).

Как проходит процедура спинномозговой пункции?

В процедурной комнате находятся: врач, выполняющий пункцию, анестезиолог и медицинская сестра. Анестезиолог устанавливает ребенку внутривенный катетер, через который вводит препараты для наркоза или седации. Иногда используют ингаляционный (масочный) наркоз. Седативные средства применяют в комбинации с местной анестезией; они вызывают помутнение сознания и состояние, схожее с неглубоким сном. На первом этапе процедуры с ребенком может находиться один сопровождающий. После того, как ребенок заснул, сопровождающего просят выйти из процедурной комнаты.

Ребенка укладывают на бок, его колени при этом согнуты и прижаты груди (поза эмбриона). Если процедура проходит под местной анестезией, то пациента просят сесть, скрестив ноги и наклонившись вперед. Поясничный отдел спины дезинфицируют при помощи наружного антисептика и выполнят местное обезболивание.

Вся процедура занимает около получаса. После ее окончания ребенка переводят в специальную палату, где он постепенно пробуждается от наркоза и где его могут навестить родители.

Как протекает период реабилитации

В течение первого часа ребенок должен оставаться в постели. После окончательного пробуждения можно понемногу начать пить, а затем — после осмотра врача — принимать пищу маленькими порциями. Через непродолжительное время ребенка выписывают из стационара или переводят в обычное отделение.

После пункции могут присутствовать следующие симптомы:

  • Головная боль. Для ее облегчения рекомендуется пить много жидкости, можно воспользоваться болеутоляющим средством в соответствии с указанием врача. Обычно головная боль проходит через считанные часы, но иногда она продолжается несколько дней.
  • Боль в спине. Болевые ощущения в месте прокола проходят в течение нескольких минут. Если они продолжаются дольше, попросите врача порекомендовать болеутоляющий препарат.
  • Неврологические расстройства. Немедленно сообщите лечащему персоналу, если у ребенка наблюдаются нарушения движения нижних конечностей или задержка мочи.

Получение результатов

Процесс анализа спинномозговой жидкости занимает несколько часов. Если выполнялся посев для бактериологического исследования, то его результаты будут готовы через неделю. Данные поступают лечащему врачу, у которого вы сможете получить всю необходимую информацию.

Люмбальная пункция (поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга, спинномозговая пункция, поясничный прокол)

— введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Когда проводят люмбальную пункцию

Люмбальную пункцию проводят с диагностической или лечебной целью.

  • Диагностическая люмбальная пункция — проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов.
  • Лечебная люмбальная пункция — выполняют для выведения ликвора и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции

  • Абсолютные показания для спинномозговой пункции
    • подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, вентрикулит),
    • онкологическое поражение оболочек головного и спинного мозга,
    • нормотензивную гидроцефалию,
    • диагностика ликвореи и выявление ликворных фистул с помощью введения в субарахноидальное пространство красителей, флюоресцирующих и рентгеноконтрастных веществ,
    • диагностика субарахноидального кровоизлияния при невозможности проведения КТ.
  • Относительные показания для спинномозговой пункции
    • лихорадка неясного генеза у детей до 2 лет,
    • септическая эмболия сосудов,
    • демиелинизирующие процессы,
    • воспалительные полиневропатии,
    • паранеопластические синдромы,
    • системная красная волчанка и др.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

При наличии объёмного образования головного мозга, окклюзионной гидроцефалии, признаках выраженного отёка мозга и внутричерепной гипертензии существует риск осевого вклинения при проведении люмбальной пункции. Его вероятность повышается при использовании толстых игл и выведении большого количества ликвора.

В этих условиях люмбальную пункцию проводят только в случаях крайней необходимости, а количество выводимого ликвора должно быть минимальным.

При появлении симптомов вклинения во время пункции (в настоящее время это крайне редкая ситуация), рекомендовано срочное эндолюм-бальное введение необходимого количества жидкости.

Другие противопоказания к проведению люмбальной пункции не считают столь абсолютными. К ним относят инфекционные процессы в пояснично-крестцовой области, нарушения свёртывания крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов (риск эпидурального или субдурального кровоизлияния со вторичным сдавлением спинного мозга).

Осторожность при проведении люмбальной пункции (выведение минимального количества ликвора) необходима при подозрении на кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосудов мозга (риск повторного разрыва) и блокаде субарахноидального пространства спинного мозга (риск появления или усиления неврологического дефицита).

Как выполняют люмбальную пункцию

Люмбальную пункцию можно выполнять в положении больного лёжа или сидя. Последнее положение в настоящее время используют крайне редко. Обычно пункцию проводят в положении больного лёжа на боку с наклоном головы вперёд и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Конус спинного мозга у здорового взрослого человека в большинстве случаев расположен между средними отделами позвонков L1 и L2. Дуральный мешок обычно заканчивается на уровне S2.

Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отросток L4, либо промежуток между остистыми отростками L4 и L5 (линия Якоби).

Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4, у детей следует стараться проводить процедуру через промежуток L4-L5.

Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола.

Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длиннику тела.

Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала.

При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен.

При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, игру извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см.

Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы.

При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс.

Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

Ликворное давление. Компрессионные тесты

Сразу после появления ликвора в павильоне иглы возможно измерение давления в субарахноидальном пространстве с помощью подсоединения к игле пластиковой трубочки или специальной системы. Пациент в процессе измерения давления должен быть максимально расслаблен.

Нормальное давление жидкости в положении сидя составляет 300 мм вод.ст., лёжа — 100-200 мм вод.ст. Косвенно уровень давления можно оценить по скорости вытекания ликвора (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению).

Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Для определения проходимости субарахноидальных пространств используют ликвородинамические пробы.

  • Проба Квеккенштедта. После определения начального давления ликвора производят компрессию яремных вен не дольше 10 с. При этом в норме давление возрастает в среднем на 10-20 см вод.ст. и нормализуется через 10 с после прекращения компрессии.
  • При пробе Стукея в течение 10 секунд кулаком надавливают на живот в области пупка, создавая застой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, эпидуральных вен. В норме при этом давление также повышается, но медленнее и не так значительно, как при пробе Квеккенштедта.

Примесь крови в ликворе

Примесь крови в ликворе наиболее типична для субарахноидального кровоизлияния.

В отдельных случаях при люмбальной пункции может быть повреждён сосуд, и в ликворе появляется примесь «путевой крови».

В случае интенсивного кровотечения и при невозможности получить ликвор необходимо изменить направление или пунктировать другой уровень. При получении ликвора с кровью следует провести дифференциальную диагностику между субарахноидальным кровоизлиянием и примесью «путевой крови».

Для этой цели ликвор собирают в три пробирки. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор во всех трёх пробирках окрашена практически одинаково. В случае травматичной пункции ликвор от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться.

Другой способ — оценка цвета надосадочной жидкости: ликвор жёлтого цвета (ксантохромный) — надёжный признак кровоизлияния. Ксантохромия появляется уже через 2-4 ч после субарахноидального кровоизлияния (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов).

Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений, в этом случае следует дождаться результатов лабораторного исследования. Редко ксантохромия может быть следствием гипербилирубинемии.

Исследование состава ликвора

Для стандартного исследования ликвор берут в три пробирки: на общий, биохимический и микробиологический анализы.

Стандартный клинический анализ ликвора включает оценку плотности, рН, цвета и прозрачности ликвора до и после центрифугирования, оценку общего цитоза (в норме не более 5 клеток на 1 мкл), определение содержания белка. В зависимости от необходимости и возможностей лаборатории исследуют также количество лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, изменённых клеток, полибластов, плазмоцитов, клеток арахноэндотелия, клеток эпидермы, зернистых шаров, опухолевых клеток.

Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме составляет 1,005-1,008, она повышена при воспалительных процессах, снижена при избыточном образовании жидкости. В норме рН составляет 7,35-7,8,

  • он снижается при менингитах, энцефалитах, параличе,
  • повышается при параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии, хроническом алкоголизме.

Жёлтый цвет ликвора возможен при высоком содержании белка, в случае перенесённого субарахноидального кровоизлияния и при гипербилирубинемии.

При метастазах меланомы и желтухе ликвор может быть тёмным.

Значительный нейтрофильный цитоз характерен для бактериальной инфекции, лимфоцитарный — для вирусных и хронических заболеваний.

Эозинофилы характерны для паразитарных заболеваний.

При наличии 200-300 лейкоцитов в 1 мкл ликвор становится мутным. Для дифференцировки лейкоцитоза, обусловленного субарах-ноидальным кровоизлиянием, необходим подсчёт лейкоцитов с учётом того, что в крови на 700 эритроцитов приходится примерно 1 лейкоцит.

Содержание белка в норме не превышает 0,45 г/л и возрастает при менингитах, энцефалитах, опухолях спинного и головного мозга, различных формах гидроцефалии, блоке субарахноидального пространства спинного мозга, карциноматозе, нейросифилисе, СГБ, воспалительных заболеваниях. Существенную роль играют также коллоидные реакции — реакция Ланге («золотая реакция»), коллоидная мастичная реакция, реакция Таката-Ара и др.

При биохимическом анализе ликвора оценивают содержание глюкозы (в норме в пределах 2,2-3,9 ммоль/л) и лактата (в норме в пределах 1,1-2,4 ммоль/л). Оценку следует проводить с учётом того, что содержание глюкозы ликвора зависит от концентрации глюкозы крови (40-60% этого значения). Снижение содержания глюкозы — частый признак менингитов различной этиологии (чаще бактериального происхождения, в том числе туберкулёзного), повышение концентрации глюкозы ликвора возможно при ишемическом и геморрагическом инсульте.

Пониженное содержание хлоридов в ликворе характерно для менингита, особенно туберкулёзного, для нейросифилиса, бруцеллёза, повышение — для опухолей мозга, абсцесса мозга, эхинококкоза.

В микробиологической лаборатории можно окрасить мазок или осадок ликвора в зависимости от предполагаемой этиологии возбудителя: по Граму — при подозрении на бактериальную инфекцию, на кислотоустойчивые микроорганизмы -при подозрении на туберкулёз, тушью — при подозрении на грибковое поражение. Посевы ликвора проводят на специальные среды, в том числе и на среды, сорбирующие антибиотики (в случае массивной антибиотикотерапии).

Существует большое количество тестов для выявления специфических заболеваний, например реакция Вассермана, РИФ и РИБТ для исключения нейросифилиса, тесты на различные антигены для типирования опухолевых антигенов, определение антител к различным вирусам и т.д.

При бактериологическом исследовании можно выделить менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, листерии, микобактерии туберкулёза. Бактериологические исследования ликвора направлены на выявление возбудителей различных инфекций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менингитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы — при нейросифилисе, микобактерии туберкулёза — при туберкулёзном менингите, токсоплазм — при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка — при цистицеркозе.

Вирусологические исследования ликвора направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов).

После спинномозговой пункции

После люмбальной пункции принято в течение 2-3 ч соблюдение постельного режима во избежание постпункционного синдрома, обусловленного продолжением вытекания ликвора через дефект в твёрдой мозговой оболочке.

Осложнения люмбальной пункции

Суммарный риск осложнений оценивают в 0,1-0,5%. К возможным осложнениям относят следующие.

  • Осевое вклинение:
    • острое вклинение при пункции в условиях внутричерепной гипертензии;
    • хроническое вклинение как следствие повторных люмбальных пункций;
  • Менингизм.
  • Инфекционные осложнения.
  • Головные боли, как правило, проходящие в положении лёжа.
  • Геморрагические осложнения, обычно связанные с нарушениями свёртывания крови.
  • Эпидермоидные кисты как следствие использования некачественных игл или игл без мандрена.
  • Повреждения корешков (возможно развитие стойкого болевого синдрома).
  • Повреждение межпозвонкового диска с образованием грыжи диска.

Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ, анестетиков, химиопрепаратов, антибактериальных препаратов может вызвать менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки цитоза до 1000 клеток, повышением содержания белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Эта реакция обычно быстро регрессирует, но в редких случаях может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту.

В медицинском центре «Прима Медика» вы поможете проконсультироваться с опытным врачом-неврологом. Запись на консультацию по телефону +7 495 120-01-07

Все новости Предыдущая Следующая

Эта информация разъясняет, как выполняется процедура люмбальной пункции в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Люмбальная пункция — это процедура, которая выполняется для забора образца спинномозговой жидкости (cerebrospinal fluid (CSF)). Спинномозговая жидкость окружает ваш головной и спиной мозг. Люмбальную пункцию (lumbar puncture (LP)) также называют поясничным проколом.

Возможно, медицинскому сотруднику потребуется взять у вас образец спинномозговой жидкости, чтобы проверить ее на наличие следующего:

  • развитие инфекции, например менингита;
  • кровотечение;
  • распространение рака на ткани, окружающие головной или спинной мозг.

Медицинский работник также может выполнять люмбальную пункцию для введения определенных видов лекарств прямо в область вокруг спинного мозга. Это могут быть такие лекарства:

  • анестезия (лекарство, блокирующее боль);
  • противораковые лекарства (например препараты химиотерапии);
  • антибиотики.

До процедуры

Сообщите своему медицинскому сотруднику, если:

  • у вас аллергия на йод (который является компонентом Betadine®);
  • у вас чувствительность к любым клейким материалам, например пластырю, или аллергия на них;
  • вы принимаете лекарства, разжижающие кровь. К таким лекарствам относятся heparin, warfarin (Coumadin®), clopidogrel (Plavix®), enoxaparin (Lovenox®) и tinzaparin (Innohep®). Существуют и другие, поэтому обязательно сообщите своему врачу обо всех принимаемых вами лекарствах.

День проведения процедуры

Куда идти

О том, куда нужно идти, написано в полученном вами напоминании о визите.

Что ожидать в день процедуры

Во время процедуры вы будете лежать на боку, обхватив ноги, или сидеть, склонившись над столом, так, чтобы ваша спина была изогнута буквой «С». Во время процедуры очень важно лежать неподвижно.

Медсестра/медбрат очистит область поясницы антибактериальным раствором. Затем в эту область вам сделают инъекцию (укол) местного анестетика (лекарства, вызывающего онемение), чтобы вы не чувствовали боли.

После онемения этой области медицинский сотрудник аккуратно введет вам иглу между двумя соседними костями позвоночника (позвонками) в пространство, наполненное спинномозговой жидкостью. Эта жидкость начнет вытекать из иглы, и врач или медсестра/медбрат соберут ее в пробирку. Если в ходе процедуры планируется введение лекарства в спинной мозг, это будет сделано после сбора жидкости.

На место введения иглы будет наложена повязка (Band-Aid®).

После процедуры

В больнице

Вас могут попросить полежать вытянувшись на спине в течение 30 минут.

Дома

Вы можете снять повязку на следующий день после процедуры.

Побочные эффекты

После люмбальной пункции у вас может возникнуть головная боль. Это происходит потому, что отверстие от введения иглы может закрыться не сразу. Если оно остается открытым, из него может вытекать спинномозговая жидкость, что вызывает головную боль.

В большинстве случаев отверстие закрывается самостоятельно, и головная боль проходит через 1–2 дня. От головной боли вы можете принять безрецептурное обезболивающее лекарство, например acetaminophen (Tylenol®) или ibuprofen (Advil®). Вам также может стать лучше, если вы приляжете.

Ослабить головную боль также может кофеин. В одной чашке кофе объемом 8 унций (240 мл) содержится около 150 мг кофеина. Чтобы избавиться от головной боли, вы можете попробовать выпивать по 1–2 чашки кофе в день.

Если головная боль не пройдет в течение 2–3 дней, позвоните врачу. Вам могут поставить так называемую «кровяную пломбу». Для этого у вас возьмут небольшое количество крови и введут ее в место выполнения пункции. Кровь заполнит отверстие, и головная боль пройдет.

Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:

  • появились признаки инфекции в месте выполнения процедуры (такие признаки включают покраснение, припухлость, выделения в месте выполнения процедуры и температуру 101 °F (38,3 °C) или выше);
  • кровотечение из места выполнения процедуры;
  • боль или онемение в спине или ногах.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *