Лимфостаз руки после мастэктомии

Постмастэктомический отёк верхней конечности (лимфедема, лимфостаз) — это состояние, чаще всего вызванное специфическим лечением рака молочной железы. По данным ряда авторов, данное осложнение возникает у 20-80% пациенток. Примерно 40% из них теряют трудоспособность, что существенно сказывается на качестве их жизни. Профилактика и лечение лимфостаза являются актуальными проблемами современной онкологии. , (разделы 1.1 и 1.3)

Почему возникает лимфостаз руки

Причина развития лимфедемы верхней конечности обусловлена удалением во время операции регионарных лимфоузлов и коллекторов, обеспечивающих отток лимфы от верхней конечности. Это приводит к застойным явлениям в лимфатической системе данной анатомической области и закрытию просвета отводящих сосудов.

Развитию лимфостаза способствуют многочисленные факторы, главным из которых является послеоперационная лучевая терапия. Кроме того, имеют значение следующие:

• сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические очаги инфекции и т. д.);
• общее состояние организма (ожирение, низкий уровень физической подготовки);
• индивидуальные особенности строения лимфатической системы.

Если послеоперационный период протекал неблагополучно, шанс развития последующего лимфостаза руки возрастает. , (раздел 1.2)

Клиническая картина лимфедемы

Лимфостаз после мастэктомии и/или лучевой терапии имеет четыре последовательные стадии. На этапе доклинических проявлений единственным признаком заболевания является незначительное увеличение объёма руки на стороне поражения. Затем отёчность верхней конечности становится более заметной, периодически возникая и исчезая, с сохранением подвижности кожи над изменёнными участками.

По мере прогрессирования болезни, отёк становится постоянным, постепенно трансформируясь в фибредему (необратимые изменения соединительной ткани). Кроме того, присоединяются следующие симптомы:

• боль;
• гиперпигментация кожи и гиперкератоз;
• парестезии;
• ограничение подвижности или полная утрата двигательной функции в суставах верхней конечности;
• изменение внешнего вида руки.

Профилактика лимфостаза

Свести к минимуму риск развития постмастэктомического отёка верхней конечности и предупредить его рецидивы помогут следующие правила:

• профилактика лимфостаза после удаления молочной железы должна начинаться сразу после операции и не должна прекращаться всю последующую жизнь;
• необходимо предупреждать возможные инфекционные осложнения (не делать инъекции и другие медицинские манипуляции на поражённой руке, выполнять любую работу в перчатках, избегать повреждений кожного покрова, укусов насекомых, своевременно лечить раны);
• избегать любых провоцирующих факторов, которые могут негативно воздействовать на больную руку (травмы, сдавливание одеждой или предметами, подъём тяжестей, резкие движения, курение, алкоголь, перепады температур и т. д.);
• обеспечивать ежедневный отдых для верхней конечности (не менее 1 часа);
• во время ночного сна спать с приподнятой рукой;
• придерживаться умеренной физической активности, каждый день выполнять специальный комплекс упражнений и дыхательную гимнастику;
• лечить хронические очаги инфекции, сопутствующую патологию, контролировать вес;
• использовать компрессионный трикотаж и специальные эластично-компрессионные изделия;
• постоянно проводить противоотёчную терапию медикаментозными и немедикаментозными средствами (пневматическая компрессия, лимфодренажный массаж и т. д.). , (разделы 3.1 и 5)

Основным методом реабилитации после мастэктомии является ЛФК.

Упражнения для профилактики лимфостаза

ЛФК выполняется уже с первого дня после операции. Она включает в себя дыхательную гимнастику и простую нагрузку на руку (сжимание-разжимание в кулаке, сгибание-разгибание в локтевом суставе). Затем со второго по шестой день добавляются упражнения, выполняемые на стуле с фиксированной спиной и расслабленными нижними конечностями:

• шею вытянуть максимально вверх, с обращённым внутрь подбородком. Затем выполнить повороты головой в стороны. Взгляд устремлён «за плечо». Потом выполнить наклоны вправо и влево, таким образом, чтобы уши соприкасались с плечами. Последние находятся в фиксированном положении;
• на вдохе оба плеча одновременно поднять вверх к ушам, позиция сохраняется несколько секунд, затем на выдохе опустить их вниз;
• плечи отвести назад, данное положение зафиксировать, потом мышцы расслабить;
• cпина прямая. Плечи поднять вверх и вращательными движениями отвести максимально назад, затем опустить вниз;
• прямые руки в локтях медленно поднять вверх (до уровня плечевого пояса или до появления болезненных ощущений), при этом расслабленные пальцы образуют замок.

С седьмых суток и далее комплекс значительно расширяется:

• ладони соединить за затылком, локти должны смотреть в противоположные стороны. На каждом вдохе локти прижимать друг к другу;
• руки поочерёдно ложатся на противоположные плечи;
• оба плеча выгибаются назад, руки выворачиваются наружу (лопатки соединяются вместе), выдох на несколько секунд задерживается. Затем нужно выдохнуть и расслабить руки, располагая их вдоль туловища;
• используется прочная верёвка (её длина в 3 раза должна быть больше длины руки). На одном конце сделать узел для удобной фиксации. Второй конец привязать к ручке закрытой двери. Женщина отходит примерно на 1,5 метра и начинает вращать верёвку рукой прооперированной стороны. В идеале локоть должен быть прямым;
• концы верёвки перебрасываются через открытую дверь, свободно свисая. Женщина берёт их в руки, находясь в положении сидя (дверь располагается между колен). Предплечье с прооперированной стороны вначале согнуто. Женщина начинает поочерёдно тянуть верёвку в противоположные стороны (движения аналогичные ходу пилы). Взгляд направлен вперёд (перед собой);
• женщина ровно стоит спиной к стене. Плечевой пояс фиксирован. Прямые руки плавно поднимаются вверх до уровня плеч и выше (в идеале над головой), затем так же медленно опускаются вниз;
• используется верёвка или палка. Женщина её держит так, чтобы расстояние между кистями рук превышало ширину туловища. Ноги расположены на ширине плеч. Палка поднимается на вытянутых руках вперёд и вверх над головой. Затем заводится за затылок. Потом движения выполняются в обратном порядке.

Занятия проводятся ежедневно, с постепенным повышением нагрузки и темпа. Большинство упражнений могут выполняться в положении лёжа и сидя. В последнем случае важным считается поддержание строго вертикального положения тела.

Кроме того, большое значение имеет правильное глубокое дыхание во время всей тренировки. Все движения должны выполняться аккуратно, без рывков. Каждое упражнение выполняется по 10-15 раз. При появлении боли или неприятных ощущений, занятие прекращается. Если симптомы не проходят, женщина обязательно должна проконсультироваться с врачом. , (стр. 16-19)

Программа профилактики лимфостаза руки после мастэктомии всегда разрабатывается индивидуально для каждой женщины, с учётом особенностей её организма и физической подготовки. Чтобы избежать неприятных последствий и осложнений, составлять программу ЛФК должен квалифицированный специалист.

Решетов И.В.1, Осипов В.В.2, Хияева В.А.2

1) ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Кафедра онкологии,
2) ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

Рассмотрены различные способы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы на основе анализа доступной отечественной и зарубежной литературы.

Описана суть предложенных методов: классического дренирования послеоперационной раны и его модификаций; закрытия «мертвого пространства»; физических, биологических методов; использования аутотканей; а также сочетания методик. Представлены результаты собственных исследований авторов.

По данным проведенного анализа литературы, ряд предложенных методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных подходов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.

Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.

К современным стандартным операциям при РМЖ относятся: радикальная резекция молочной железы, включающая сектор ткани молочной железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекцию I-III уровней; с 1990-х годов в отечественной практике используется модифицированный вариант операции Маддена, ставшей «золотым стандартом» хирургического лечения РМЖ, при которой в объем удаляемых тканей входят молочная железа с фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекция I-III уровней . По определенным показаниям применяют также более «калечащие» типы оперативного вмешательства – радикальную мастэктомию по Halsted-Mayer и Patey-Dysson, с удалением обеих грудных или малой грудной мышц соответственно. Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом, дополняющим органосохраняющую операцию, составной частью комбинированного или комплексного лечения.

В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкость, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение .

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

По мнению многих авторов, в качестве основного метода всем больным после радикальных мастэктомий необходимо применять закрытый вакуумный дренаж. G.S. Terrel в 1992 г. предложил установку двух дренажей: в подмышечной области и позади одного из кожных лоскутов. J.A. Petrek применял установку 4-5 дренажей. Однако рандомизированные исследования этих авторов не выявили преимуществ нескольких дренажей перед одним .

Д.Н. Джинчвеладзе (2010) использует «Зонд-дренаж аспирационный», содержащий наружную перфорированную трубку и подвижно установленную в ней внутреннюю перфорированную трубку, отличающийся тем, что дистальный конец внутренней трубки заглушен, на проксимальном конце внутренней трубки установлен раструб, на проксимальном конце наружной трубки установлена заглушка. По данным автора, эта методика дренирования позволила сократить объем лимфореи на 39,5% .

Существуют разные точки зрения относительно сроков дренирования послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу РМЖ. Ряд авторов (Оганесян Р.А., 1971; Шамилов А.К., 1992), в т. ч. зарубежных, считают, что показанием к удалению дренажа является уменьшение количества выделяемой лимфы до 30-40 мл за сутки . А.А. Слоним (1988) предлагал оставлять дренаж до тех пор, пока количество отделяемого не снизится до 80-100 мл в сутки. Г.Н. Хаханашвили (1984) рекомендовал удалять дренажи на 4-е сутки вне зависимости от количества жидкости.

Р.И. Кочетков (2004) считает целесообразным после радикальной мастэктомии операционную рану сначала дренировать сквозной полихлорвиниловой трубкой, далее наложить «швы-держалки» в подмышечной области, а затем фиксировать кожные лоскуты ко дну раны отдельными узловыми (непрерывными) швами по задней подмышечной, передней подмышечной и срединноключичной линиям (при этом нить проводили через кожу). Уменьшение объема лимфореи до 50 мл на 3-4 сутки являлось показанием для удаления дренажа, «швы-держалки» снимались на 7-е сутки. Такое сквозное дренирование раны, ликвидация свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны с помощью фиксирующих швов уменьшает, по данным автора, объем и длительность лимфореи в 2,5 раза.

В рандомизированном исследовании влияния отрицательного давления в ране после подмышечной лимфаденэктомии на объем и длительность лимфореи, образование сером и других раневых осложнений сравнивали группы оперированных больных с применением дренирования с высокой и низкой вакуумной разрядкой. Согласно выводам авторов, никаких статистически значимых различий в исследованных группах не выявлено .

Закрытию «мертвого пространства» в подмышечной области, сформированного в результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии посвящено значительное количество публикаций. Предложена ликвидация данного пространства путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки , послойного ушивания послеоперационной раны наглухо (Шамилов А.К., 1992). Р.А. Оганесян (1971) предлагал перед ушиванием кожной раны накладывать в шахматном порядке 10-12 кетгутовых швов по всей поверхности раны через толщу кожи, не выходя на ее наружную поверхность, с захватом межреберных мышц. По данным крупных исследований, подобные мероприятия приводят к уменьшению продуцируемой лимфы и образования сером .

Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином (Moore M.M., 1997), который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции .

Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером .

А.С. Анохин (2011) для уменьшения лимфореи при органосохраняющих операциях при РМЖ использует комбинированный метод: хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином. Рану ушивают послойно без постановки дренажа. Наблюдение составило 23 больных. При УЗИ контроле на 10-е сутки после операции жидкости (лимфы) в подмышечной области не обнаружено. По данным автора, предложенный способ профилактики лимфореи уменьшает образование лимфы в операционной ране, не влияет на длительность операции, сокращает послеоперационный период и длительность пребывания больной в стационаре .

Проведено исследование, доказывающее неэффективность распыления в поле лимфодиссекции биологического клея на основе бычьего тромбина. Это мероприятие не уменьшило лимфорею, а частота послеоперационных осложнений увеличилась с 5 до 30% .

Предложена методика избирательной перевязки контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса лимфатических сосудов во время операции (Рамонова Л.П., 1991). Лимфатические сосуды, пересекавшиеся во время операции, перевязывали, а часть лимфатических сосудов верхней конечности, не попавших в блок удаляемых тканей, сохраняли. По данным авторов, число раневых осложнений радикальной мастэктомии сократилось в 3 раза, среднесуточная потеря лимфы уменьшилась в 2 раза, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования. Средняя продолжительность лимфореи в основной группе пациентов составила 8 дней, в контрольной – 17.

С начала 90-х годов XX века в отечественной литературе появились сведения о применении физических методов при различных оперативных вмешательствах, в т. ч. при операциях по поводу РМЖ, с целью профилактики послеоперационных осложнений. Использование высокотемпературных методов воздействия на биологические ткани для достижения надежного гемостаза достаточно эффективно и известно давно (Ермощенкова М.В., 2007). Для препаровки кожных лоскутов при операциях на молочной железе наиболее широко используют электрохирургический скальпель . Также было предложено применение лазерных технологий . По данным авторов, лазерный скальпель не влиял на частоту раневых осложнений, в т.ч. на образование сером, уменьшал объем кровопотери, но увеличивал длительность операции.

А.К. Шамиловым (1992) предложена методика интраоперационной обработки раневой поверхности после радикальной мастэктомии по Пейти расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длиной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. По данным автора, метод способствовал уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3,5 раза, благодаря коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

В.И. Невожай, Е.Ф. Ткачева (2003) разработали метод профилактики послеоперационных осложнений путем использования хирургической лазерной установки «Ласка». Суть метода заключается в том, что после удаления молочной железы вместе с подмышечной, подлопаточной, подключичной клетчаткой и лимфатическими узлами проводили дистанционную лазерную обработку поверхности межреберных мышц и тканей подключичной и подмышечной областей сфокусированным лучом, перемещая излучатель световода круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями, чтобы охватить всю площадь раневой поверхности. Методика основывается на том, что лазерным излучением вызывается микрокоагуляция лимфатических сосудов и их облитерация, значительно снижающие лимфорею . По данным Е.Ф. Ткачевой, использование высокоэнергетического лазера во время радикальной мастэктомии позволило в 4 раза снизить частоту развития длительной, обильной послеоперационной лимфореи.

В.П. Демидов, Д.Д. Пак, Р.К. Кабисов (1999) изложили основные принципы проведения радикальной резекции молочной железы с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического СО2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков с целью рассечения тканей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов показала, что лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции – 8-14 дней, у 30% – 30-60 дней) .

М.В. Ермощенкова (2007) с целью профилактики осложнений после радикальной мастэктомии применяет интраоперационное плазмокоагулирующее воздействие на операционное поле с использованием аппарата «Плазон» . Принцип получения плазменного потока основан на нагревании оксида азота при пропускании его через электрический разряд большой мощности или СВЧ-поле. При этом происходит ионизация газа и превращение его в плазменный поток, температура которого может достигать десятков тысяч градусов при мощности в сотни ватт. Основное преимущество концентрированных потоков газа в онкохирургии заключается в их способности обеспечивать гемостаз, стерильность и абластичность одновременно . В работе М.В. Ермощенковой после завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором производили обработку последовательно подмышечной и подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон». Методика, по данным автора, позволяет сократить объем и длительность лимфореи на 45,2% и 6 дней .

Наиболее перспективны и эффективны, на наш взгляд, методики интраоперационной профилактики лимфореи с использованием аутологичного пластического материала. Эти методы можно применить всегда ввиду доступности аутотканей для использования, тогда как ряд вышеизложенных методов требует наличия в клинике специального оборудования.

В работе М.А. Бельтрана «Радикальная мастэктомия с целенаправленной лимфореваскуляризацией» (1989) описан способ предупреждения постмастэктомического отека верхней конечности на стороне поражения, заключающийся в том, что после этапа радикальной мастэктомии тупым и острым путем от грудной стенки отделяли второй зубец передней зубчатой мышцы, пересекали его тотчас у места прикрепления к лопатке и, развернув, сшивали свободный конец мобилизованной мышцы с субфасциальной клетчаткой и краем фасции, покрывающей сосудисто-нервный пучок в подмышечной области, после чего концевую часть трансплантата прикрывали культей большой грудной мышцы. Автор указывает, что лимфорея у таких больных длилась на 3,3 дня меньше по сравнению с пациентками контрольной группы.

Известен способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях с использованием мышцы на сосудистой ножке для заполнения лимфатической полости . Чаще для этой цели применяют портняжную мышцу, имеющую по всей длине 8-10 питающих сосудов, что позволяет сохранить ее кровоснабжение при транспозиции. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов . К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин (2004) производили плотное тампонирование мышечной тканью лимфатической полости. По данным авторов, у 2 из 5 больных лимфорея была полностью купирована, у 3 сохранилась, но в меньшем объеме. Данный способ миопластики применяли в послеоперационном периоде для лечения лимфоцеле.

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений в МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области. Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден на 45,4%, сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней .

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии по Пейти. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки . Использование метода миопластики малой грудной мышцей при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объём лимфореи на 14-й день после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ, данная проблема остается актуальной. По результатам анализа литературы, ряд методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования, в т. ч. дорогостоящего, чем не всегда оснащены клиники. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных методов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ. По нашим данным, наиболее доступным и результативным способом является использование аутотканей. Применение аутологичного пластического материала, благодаря его особым свойствам, возможно не только с целью интраоперационной профилактики лимфореи, но и для профилактики и лечения уже существующих вторичных лимфатических отеков верхней конечности у больных РМЖ. На наш взгляд, исследования и новые разработки в данном направлении наиболее перспективны.

Литература

1. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М.: Практическая медицина, 2007; 93–97 с.
2. Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пироговаю 2008; 10: 43–48.
3. Билынский Б.Т., Савран В.В. и др. Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы. Вопросы онкологии 1999; 45(3): 219–222.
4. Terrell G.S., Singer J.A. Axillary versus combined axillary and rectoral drainage aft er modifi ed radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 437–440.
5. Petrek J.A., Peters M.M., Cirrincione C., Th aler H.T. A prospective randomized trial of single versus multiple drains in the axilla aft er limphadenectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 405–409.
6. Важенин А.В., Джинчвеладзе Д.Н. Способ дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных раком молочной железы. Медицинская наука и образование Урала. 2009; 2: 111–112.
7. Джинчвеладзе Д.Н., Важенин А.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при использовании «Зонд-дренажа аспирационного» для дренирования остаточной полости после лимфаденэктомии. Тюменский медицинский журнал 2009; 3-4: 17-19.
8. Alund M, Granderg PO et al. Surgical complication aft er radiation therapy for carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1977; 144(2): 235-238.
9. Bonnema J, Van Geel AN, Ligtenstein DA et al. A prospective randomized trial of high versus low vacuum drainage aft er axillary dissection for breast cancer. Am J Surg. 1997; 173(2): 76-79.
10. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection. Surg Gynecol Obstet 1984; 158(4): 327-330.
11. Coveney EC, O`Dwyer PJ et al. Eff ect of closing dead space on seroma formation aft er mastectomy – randomized a prospective clinical trial. Eur J Surg Oncol 1993; 19(2): 143-146.
12. Katsumasa Kuroi, Kojiro Shimozuma et al. Eff ect of mechanical closure of dead space on seroma formation aft er breast surgery. Breast cancer 2006; 13(3): 260-265.
13. Moore MM, Nguyen DH, Spotnitz WD. Fibrin sealant reduces serous drainage and allows for earlier drain removal aft er axillary dissection: A randomized prospective trial. Am Surg 1997; 63(1): 97-102.
14. Berger A, Tempfer C, Hartmann B et al. Sealing of postoperative axillary leakage aft er axillary lymphadenectomy using a fi brin glue coated collagen patch: A prospective randomised study. Breast cancer 2011; 67(1): 9-14.
15. Анохин А.С. Профилактика осложнений при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2011; 2(44): 86-88.
16. Vaxman F, Kolbe R, Stricher F et al. Biological glue does not reduce lymphorrhea aft er node excision. Randomized prospective study on 40 patients. Ann Chir 1995; 49(5): 411-416.
17. Miller E, Paull DE, Morrissey K et al. Scalpel versus electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Am Surg 1988; 54(5): 284-286.
18. Sheen-Cheen SM, Chou FF. A comparison between scalpel and electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Eur J Surg 1993; 159(9): 457-459.
19. Kerin MJ, O`Hanlon DM, Kenny P et al. Argon-enhanced cutting and coagulation confers advantages over conventional electrocautery for mastectomy. Eur J Surg Oncol 1996; 22(6): 571-573.
20. Невожай В.И., Ткачева Е.Ф. Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2002; 3: 67.
21. Демидов В.П., Пак Д.Д., Кабисов Р.К. Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием физических методов: Пособие для врачей. М., 1999; 16 с.
22. Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.А. Плазменные потоки в онкохирургии: Методические рекомендации. М., 1996; 14 с.
23. Соколов В.В., Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Применение воздушно-плазменных потоков для профилактики лимфореи при хирургическом лечении рака молочной железы. Российский онкологический журнал 2007; 5: 29-33.
24. Scoots G, Milkati A, Warembourg H et al. Treatment of lymphorrhea with exposed or infected vascular prosthetic grafts in the groin using sartorius myoplasty. J Cardiovasc Surg 1988; 29: 42-45.
25. Абалмасов К.Г., Малинин А.А. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2004; 3: 23-30.
26. Rabee HM. Sartorius myoplasty for groin infections following prosthetic vascular graft . Kuwait Med J 2001; 33(1): 29-32.
27. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Шакирова Г.И. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи. Сибирский онкологический журнал 2008; 2: 51-52.

Отек руки после мастэктомии лечение

Лимфостаз, или лимфедема — это отек различных органов тела после повреждения: травмы, ожога, хирургической операции, либо иных причин. Лимфостаз руки после мастэктомии — весьма распространенный случай этого заболевания. Это хроническое состояние, которое развивается у 25% женщин после удаления груди и без лечения неуклонно прогрессирует.

Лимфоузлы при раке молочной железы, располагающиеся в подмышечной впадине, подлежат обязательному удалению, так как через лимфатическую систему часто распространяются метастазы раковых клеток.

После такой операции, в руке со стороны оперированной груди и может возникнуть лимфорея — скопление лимфатической жидкости из-за нарушений ее тока.

При этом наблюдаются:

• отек руки — постоянная припухлость;
• внутренний воспалительный процесс;
• нарушение подвижности;
• болевые ощущения различной интенсивности.

Постмастэктомический лимфостаз, если он проявляется сразу после операции и в незначительной мере (легкая припухлость, которая быстро проходит), считается вариантом нормы, т. к. наблюдается более чем в половине случаев.

Но если отек не проходит в течение двух-трех недель, более того — из периодического дневного становится постоянным, это повод для скорейшего обращения к врачу — хирургу-онкологу. Стоит поставить в известность и оперировавшего хирурга.

Особым поводом для тревоги является лимфостаз, начавшийся внезапно спустя длительное время — полгода, год и более — после операции. Опухший внезапно, спустя полгода орган может говорить о том, что в организме сохранились метастазы раковых клеток.

Современное лечение позволяет уменьшить отёк и снизить риск рожистого воспаления и осложнений. Микрохирургические операции позволяют стойко избавиться от лимфедемы после мастэктомии.

Как лечить отек руки после удаления молочной железы?

При возникновении припухлости руки после мастэктомии следует сразу же обратиться к флебологу или лимфологу, поставить в известность онколога, который должен провести исследование вырезанных лимфоузлов на содержание раковых клеток.

Лечение лимфостаза руки после мастэктомии напрямую зависит от стадии заболевания. Ключевая задача — способствовать оттоку жидкости из руки и восстановлению нормального обращения лимфы.

Лечение лимфедемы руки в клинике

Клиника «Астро» уже более 10 лет проводит реконструктивно-пластические операции молочных желез. Наши хирурги имеют богатый опыт консервативного и хирургического лечения лимфостаза руки, применяют самые передовые методы микрохирургических операций.

Лечение лимфостаза после мастэктомии должно быть комплексным и направленным на профилактику тяжелых осложнений. Основным методом лечения начальных стадий лимфостаза является удаление излишней жидкости из руки, профилактика воспалительных изменений и поддержание оптимального объема. В нашей клинике врачи с успехом решают эти задачи. Организовано амбулаторное консервативное лечение лимфедемы. В сложных случаях мы госпитализируем наших пациентов в стационар и проводим хирургическое лечение.

Хирургическое лечение применяется при 2-3 стадии отека руки и требует предварительного курса консервативной терапии. Опыт нашей клиники свидетельствует, что проявления и прогрессирование лимфедемы можно значительно уменьшить.

Операции при лимфостазе руки после мастэктомии

Клиника Астро владеет рядом эффективных хирургических методов восстановления лимфатического оттока. Операции направлены на улучшение лимфатического оттока, либо на удаление измененной подкожной клетчатки. При постмастэктомической лимфедеме очень эффективно лимфовенозное шунтирование- это вмешательство подразумевает создание соединения между лимфатическим сосудом и мелкой венулой, что обеспечивает полноценный отток лимфы. Также применяются участки большого сальника, свободные кожно-фасциальные лоскуты, сегменты подкожных вен. Все хирургические методы лечения обязательно сочетаются с комплексной физической противоотечной терапией как базовым методом лечения и профилактики рецидива отека.

Значительная часть методик предусматривает использование микроскопа и специального микрохирургического инструментария.

— лимфовенозное шунтирование – создание анастомозов между лимфатическими сосудами и венами. Целью операции является уменьшение нагрузки на лимфатическую систему и обеспечение оттока лимфы из области поражения. Хирургическое вмешательство проводится при вторичной лимфедеме, возникающей после облучения или удаления лимфатических узлов. Лечение обеспечивает значительное уменьшение лимфатического отека. Результат сохраняется в течение длительного времени. При первичной лимфедеме операция малоэффективна.

— аутотрансплантация лимфатических узлов (операция дренирующего направления) показана при II стадии лимфедемы. Для аутотрансплантации используются лимфоузлы из латеральной группы паховой области (выше уровня паховой связки), по которым не происходит отток лимфы нижней конечности. Этот метод лечения имеет длительный положительный эффект по купированию лимфедемы, профилактике инфекционных осложнений, улучшению эластичности кожи.

— липосакция при II стадии лимфедемы. Липосакция позволяют уменьшить объем конечности за счет удаления избыточных жировых отложений. Выполнение липосакции возможно только при отрицательном pitting-тесте, свидетельствующем об отсутствии жидкости. Эта операция имеет длительный положительный эффект по купированию ПМОК. Обязательно сочетание с компрессионной терапией и профилактикой инфекционных осложнений.

— комбинированные операции лимфодренирующего и резекционного направления при II –III стадии лимфедемы. Для улучшения косметического эффекта и при наличии избыточного содержания подкожно-жировой клетчатки применяются комбинированные методы хирургического лечения:

* липосакция и аутотрансплантация лимфоузлов,
* липосакция, аутотрансплантация лимфоузлов и радикальная резекция тканей,
* лимфовенозный анастомоз и липосакция.

Учитывая низкий риск осложнений после липосакции, её целесообразно проводить в комбинации с различными лимфодренирующими методами.

Прогноз и профилактика отека верхних конечностей после мастэктомии

При выявлении лимфедемы на начальных стадиях в большинстве случаев можно не только остановить развитие заболевания, но и устранить уже имеющиеся проблемы, поэтому при первых признаках лимфедемы следует обращаться к врачу. Пациентам с нарушением оттока лимфы и повышенным риском развития лимфедемы рекомендуют не создавать дополнительных препятствий лимфооттоку (не следует носить сумочку на больной руке, скрещивать ноги при сидении или измерять АД на пораженной руке). Необходимо содержать пораженную конечность в чистоте. Не рекомендуется ходить босиком или готовить пищу без защитных перчаток.

Правила самоконтроля и профилактики поздних постмастэктомических отеков

Ежедневный реабилитационный постмастэктомический лимфодренажный самомассаж из 10 упражнений

Профессор М.П.Вавилов «профилактика постмастэктомических отеков»

Реабилитационный комплекс из 24 упражнений при постмастэктомическом лимфатическом отеке 1-2 степени

Лимфатическая система похожа на кровеносную – лимфа двигается по всему организму по тончайшим протокам, перенося крупные молекулы и даже целые клетки, которые не могут попасть в лимфатическую систему.

После мастэктомии отток лимфы от руки и области грудной клетки, лимфа от которой собиралась в удаленные лимфатические узлы, нарушается, что в 8–40% случаев может приводить к возникновению отека.

Это осложнение называется лимфостаз, лимфедема или постмастэктомический отек.

Долгое время врачи-онкологи воспринимали это осложнение как необходимое зло, ведь главное – вылечить рак, а уж то, что женщина будет страдать от отека и не сможет полноценно использовать руку – ну это уж издержки.

Главное, жива. Более того, часть врачей считают и говорят, что лимфостаз после такой операции – это вариант нормы. Но это не так!

Лимфостаз (даже ранний) – НЕ НОРМА и его обязательно нужно лечить.

Лимфатический отек подразделяют на 4 стадии:

0 стадия – это состояние, когда возможности лимфатической системы снизились (за счет операции, лучевой терапии), но отека мы не видим. В это время он может либо полностью отсутствовать, либоможетнакапливатьжидкость вподкожной жировой клетчатке, но мы этих изменений пока распознать не можем.

I стадия – лимфатический отек возникает время от времени. Чаще всего отек появляется к вечеру и полностью исчезает к утру. В это время лимфатические сосуды активно работают, но постепенно их возможности иссякают.

II степень – отек становится стойким. В ряде случаев после отдыха онуменьшается, нополностью непроходит. Это говорит нам о том, что лимфангионы (маленькие лимфатические «сердечки») не справляются с возложенной на них нагрузкой и им срочно требуется помощь.

III степень – лимфатический отек плотный, постоянный. Кэтому моменту лимфангионы начинают погибать – атрофироваться. Лимфатическая система продолжает выполнять свои функции, но ее состояние постоянно ухудшается. Многие изменения, которые происходят на этой стадии, являются полностью необратимыми.

Это опасное состояние, которое может привести к тому, что руку могут предложить ампутировать. Однако несмотря на то что даже в самых запущенных случаях лимфедемы можно избежать ампутации, нужно помнить, что отек легче предотвратить, чем лечить.

В профилактике отеков есть три основных момента. Начало ношения профилактического компрессионного трикотажа позволяет снизить риск развития лимфатического отека у женщин после мастэктомии более чем в 2 раза.

Очень важным является изучение пациентом информационных материалов или прохождение специальных школ пациентов. Это позволяет сформировать понимание того, как работает лимфатическая система и каким образом наша повседневная активность влияет на ее работу, а также получить практические навыки, которые позволяют поддерживать работу лимфатической системы после ее повреждения.

После операции нужно помнить о снижении местного иммунитета в области, где были удалены лимфатические узлы, и избегать ситуаций, увеличивающих риск проникновения инфекции под кожу.

Для этого любую работу, при которой можно пораниться, нужно делать в перчатках. Быть особенно аккуратной, делая маникюр – отказаться от обрезного маникюра совсем, не отрывать заусенцы. До и после сеанса маникюра следует обработать кожу рук неспиртовым антисептическим раствором. Работать в саду – только в перчатках.

Важно избегать излишней физической и статической нагрузки без компрессионного рукава. Это увеличивает нагрузку на лимфатическую систему. Занятия лечебной физкультурой должны проводиться в правильно подобранном компрессионном трикотаже (лучше, если его вам подберет врач-реабилитолог, специалист в области лимфатических отеков).

Если отек все-таки возник, то нужно максимально быстро обратиться к врачу-лимфологу. Методом лечения лимфедемы, который имеет один из самых высоких уровней доказательности (1B), является комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ, CDT).

Эта консервативная методика лечения включает в себя мануальный лимфодренаж, компрессионное бандажирование, лечебную физкультуру и уход за кожей.

Несмотря на кажущуюся простоту, сертифицированных специалистов в России десятки, и нужно быть очень осторожными при выборе лечебного учреждения.

Очень популярная в нашей стране прессотерапия (лимфопресс, метод перемежающейся пневмокомпрессии) является потенциально опасным методом лечения лимфедемы, и прежде чем попробовать эту методику, вам следует обязательно получить консультацию врача-лимфолога.

В ряде случаев на начальных стадиях отека можно сделать микрохирургическую операцию для формирования дополнительных путей оттока лимфы.

Однако на 2-й и 3-й стадии такие операции, как правило, не дают предсказуемого положительного эффекта и хороших отдаленных результатов.

Уровень доказательности подобных оперативных вмешательств один из самых низких – 2С. Для того чтобы не допустить развития лимфедемы или избежать осложнений этого заболевания, очень важно разобраться в том, что происходит с вашим организмом. Однако при любых признаках отека нужно сразу обратиться к врачу-лимфологу.

Почему так происходит?

Отек руки после удаления молочной железы возникает из-за того, что в ходе операции частично удаляются лимфатические узлы и сосуды. В норме лимфа должна постоянно оттекать из мягких тканей, однако когда количество сосудов уменьшается, отток лимфы также идет хуже.

Отек руки после удаления молочной железы нуждается в обязательном лечении. Если процесс оставить без внимания и отложить начало терапии, отек будет прогрессировать. Увеличение объема одной руки, постоянный дискомфорт, уплотнение отека заметно снизит качество жизни.

Виды отеков

В первые дни после операции отек руки отмечает почти каждая женщина: это нормальная реакция на хирургическое вмешательство. Обычно в течение месяца отек проходит. Если этого не произошло, то необходимо обратиться к врачу: стойкий отек может быть признаком развивающегося лимфостаза. По статистике, это происходит в 30-60% случаев.

В течение года после операции обычно возникает так называемый мягкий отек. Он обратим, если его лечить, и с помощью врачей можно добиться нормализации тока лимфы и внешнего вида руки. Если же пациентка не уделяет внимания своему состоянию, а особенно если она проходит лучевую терапию, мягкий отек может перейти в плотный, и справиться с ним будет гораздо сложнее.

Обратите внимание на то, что на ранних стадиях лимфостаза отеки не мучают постоянно. Они мягкие, увеличение объема руки не выглядит критичным, после отдыха отеки уменьшаются. По мере прогрессирования заболевания отеки делаются более плотными, их объем не уменьшается в течение дня. Если на ранней стадии кожу легко можно взять в складку, то на поздних стадиях складку сделать уже нельзя. Постепенно конечность теряет форму, могут начаться проблемы не только с оттоком лимфы, но и с кровообращением.

Основные направления лечения

Лечение лимфостаза руки обычно включает ручной массаж пораженной конечности. Его выполняют специалисты для уменьшения отека тканей и улучшения оттока лимфы.

Также может быть назначен пневмомассаж, или лимфопресс. Это аппаратная процедура, в ходе которой на руку воздействует сжатый воздух. Пневмомассаж можно проходить только по показаниям и под контролем специалиста.

Также в рамках лечения отека руки после мастэктомии рекомендуется ношение компрессионного трикотажа. На руку делаются специальные рукава, которые дают более низкое давление в покое и более высокое – при движении, что способствует правильному току лимфы.

ЛФК после мастэктомии

Одним из эффективных способов устранения отеков после удаления молочной железы является гимнастика. Это улучшает кровообращение в области, где была операция, и ускоряет формирование новых путей тока лимфы. А также помогает расслабить мышцы руки и плеча.

• сядьте, положите руки на колени. Поворачивайте кисти с ладони на тыльную сторону и обратно. Сжимайте и разжимайте кулак.
• согните руки в локтях, ладони положите на плечи. Поднимайте локти перед собой, потом возвращайтесь в исходное положение.
• упражнение на расслабление мышц: наклонитесь в сторону оперированной груди. Покачивайте рукой вперед и назад. Если удалены обе молочные железы, то для каждой руки упражнение делается отдельно.
• выполняйте круговые движения в плечевых суставах, меняя направление.
• руки отведите за спину, соедините пальцы. Поднимайте соединенные сзади руки, сводя лопатки.

Упражнения для рук после мастэктомии рекомендуется сочетать с массажем. Делать его можно и в домашних условиях, повторяя несколько раз в день. Для этого руку на стороне, где была удалена молочная железа, надо вытянуть вверх и опереть на стену. Поглаживающими, но при этом ощутимыми движениями надо массировать руку от локтя к плечу, а потом от пальцев к плечу. Продолжительность одного сеанса массажа – около 5 минут.