Доктор Моррис

Лимфоидная гиперплазия желудка

В зависимости от распространенности воспалительных изменений в кишке выделяют ограниченный дуоденит — проксимальный (бульбит) и дистальный, а также тотальный дуоденит.

Наиболее часто хронический дуоденит локализуется в начальной части двенадцатиперстной кишки и обозначается термином «бульбит». Бульбит является проявлением язвенной болезни и возникает при поступлении большого количества кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Бульбит имеет те же клинические проявления, что и язвенная болезнь — боли в эпигастральной области через 1-2 часа после еды, тяжесть в эпигастральной области, тошнота, рвота с примесью желчи, изжога.

Эндоскопическая семиотика. Имеет место дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, может быть покрыта точечными эрозиями темно-красного цвета.

Дистальный дуоденит возникает, как правило, при заболеваниях поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

О патологии гепатопанкреатобилиарной зоны свидетельствуют следующие эндоскопические признаки:

-Выраженный очаговый дуоденит в парафатеральной зоне и папиллит. Большой дуоденальный сосочек не увеличен в размерах, его слизистая в области устья гиперемирована.

-Воспалительные изменения слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в виде множественных белесоватых точечных высыпаний по типу «манной крупы» (как проявление лимфангиэктазий).

-Дискинезия двенадцатиперстной кишки с ретроперистальтикой и дуоденогастральным рефлюксом.

-Заброс желчи в желудок или полное отсутствие ее в процессе осмотра.

-Выбухающая в просвет двенадцатиперстной кишки продольная складка с гиперемированной слизистой указывает на ущемление конкремента в большом дуоденальном сосочке.

-Гиперемированный дуоденальный сосочек с зияющим устьем щелевидной формы свидетельствует о недавнем отхождении конкремента.

-Пенистый характер дуоденального содержимого.

Хронический дуоденит 1-й степени:

•Сужение и деформация просвета, увеличение или уменьшение углов изгиба двенадцатиперстной кишки.

•Утолщение и ригидность привратника.

•Очаговый гастродуоденит по задней стенке желудка и медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, при этом отмечается сужение просвета органов за счет экстрагастрального и экстрадуоденального отдавливаний.

•Гиперемия и отек слизистой оболочки с множественными кровоизлияниями, эрозии, покрытые фибринозными наложениями, иногда сливающиеся между собой.

Хронический дуоденит — понятие морфологическое, поэтому диагностика дуоденита возможна только после морфологического исследования биопсийного материала.

Диффузный хронический дуоденит в зависимости от степени выраженности разделяют на слабый (1-я степень), умеренный (2-я степень) и тяжелый (3-я степень) дуоденит

(Whitehead R… 1990). Этим морфологическим изменениям соответствует определенная эндоскопическая картина.

При 1-й степени выраженности хронического дуоденита имеют место незначительные

макроскопические изменения, а именно: цвет слизистой ярко-розовый, отек выражен не­

значительно, из-за чего складки практически не изменены. Слизистая оболочка блестящая.

При морфологическом исследовании биопсийного материала структура двенадцатиперстной кишки и поверхностного эпителия сохранена. Отмечается некоторое увеличение межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, в собственной пластинке большое количество плазматических клеток и лимфоцитов, чаше, чем в норме встречаются лимфатические узелки. В воспалительном инфильтрате преобладают плазмоциды.

Для 2-й степени выраженности хронического дуоденита характерны пятнистая гиперемия слизистой оболочки, преимущественно на высоте складок. Последние утолщены.

При морфологическом исследовании биопсийного материала определяются повреждения

поверхностного эпителия, деформация и укорочение ворсинок. Густая инфильтрация клетками хронического воспаления собственной пластинки с одиночной эрозией.

Дуоденит 3-й степени при эндоскопическом исследовании характеризуется диффузной гиперемией и отеком слизистой оболочки с наличием мелкоточечных геморрагии и эрозий. Отмечается выраженная контактная кровоточивость слизистой.

Морфологическая картина характеризуется выраженным укорочением ворсинок, углублением крипт. Видны эрозии и полиморфноклеточная инфильтрация в зоне метаплазии.

Кроме вышеописанных форм, хронический дуоденит может быть атрофическим.

Для него характерны участки истончения слизистой оболочки с просвечивающими сосудами, чередующиеся с участками гиперемии и отека слизистой оболочки.

При морфологическом исследовании на поверхности слизистой оболочки вместо ворсинок располагаются валикообразные утолщения с гладкой поверхностью, между которыми видны широкие устья крипт.

Хронический дуоденит может быть активным и неактивным. Признаками активности

являются инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и эпителия полиморфноядерными лейкоцитами.

Одним из проявлений хронического дуоденита является желудочная метаплазия. Чаше

она встречается в начальном отделе двенадцатиперстной кишки при тяжелом дуодените.

Желудочная метаплазия характеризуется замещением абсорбтивных и бокаловидных энтероцитов призматическим эпителием, сходным с поверхностным эпителием желудка.

Тотальный дуоденит включает в себя группу заболеваний как врожденного, так и приобретенною характера. К ним относятся хронический энтерит (синдром мальабсорбции), глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, ишемический энтерит, болезнь Крона и др.

H.H. Наринская, Р.Г. Артамонов, B.B. Ботвиньева и др.

При наличии ПА имеются особенности течения патологии пищеварительного тракта в виде менее выраженных клинических и эндоскопических проявлений, но с более выраженными нарушениями моторных

функций, а также развитие реактивного панкреатита (в 100% случаев) и астеновегетативного синдрома. Указанные особенности более характерны для соче-танного поражения желудка и 12-перстной кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Смолкин Ю.С., Чебуркин АА, Ревякина ВА. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.— 2000.— ц 3.— С. 25—29.

2. Субботина ОА. Механизм развития и патогенетическая терапия гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей: Дисс. докт. мед. наук.— М., 1996.

3. Crowe S.E., Perdue M.H. // Gastroenterology.—

1992.— Vol. 103.— P. 1075.

4. Yabuhara A., Macaubus C., Prescott S.L. et al. // Clin. Exp. Allergy.— 1997.— Vol. 27.— P. 1261—1269.

© Коллектив авторов, 2005

В.Х. Сосюра, A.B. Новикова, А.Я. Шершевская, Т.Н. Сергеева

АИМФОФОААИКУЛЯРНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Сравнительный анализ результатов эндоскопического и гистологического изучения состояния антрального отдела желудка, проведенного у 1300 больных хроническим гастритом, выявил в группах больных с гастроэнтерологической патологией и ревматическими заболеваниями близкую по значению частоту обнаружения лимфофолликулярной гиперплазии (ЛФГ) — соответственно в 31,7% и 28,3% случаях. В обеих группах при отсутствии H. pylori (HP) ЛФГ встречалась редко — соответственно у 2% и 8,6% больных. По мере нарастания колонизации желудка HP и обострения хронического гастрита отмечено существенное увеличение частоты выявления ЛФГ, которая при наиболее выраженной степени обсемененности HP была обнаружена у 54,1% больных. По сравнению с группой больных, у которых диагностирован только хронический гастродуо-денит, у детей с ревматическими заболеваниями на фоне длительного применения противовоспалительных препаратов значительно реже обнаруживались выраженные и резко выраженные проявления ЛФГ в антральном отделе желудка.

В неизмененной слизистой оболочке желудка не обнаруживаются лимфоидные фолликулы . У детей младшего возраста в норме обнаруживаются только единичные мелкие скопления лимфоидной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки без реактивных изменений . Для пациентов с реф-люксным гастритом появление лимфоидных фолликул в слизистой оболочке желудка также не характерно . При инфицировании Helicobacter pylori (НР) у больных хроническим гастритом иммунные и

противовоспалительные реакции сопровождаются пролиферацией Т-лимфоцитов с образованием в слизистой оболочке желудка лимфоидных фолликулов, причина появления которых до настоящего времени остается неясной и обсуждается в литературе . Наблюдения показывают, что величина лимфо-идной агрегации коррелирует с активностью гастрита . Эндоскопические и гистологические исследования с бактериоскопическим изучением биоптатов слизистой оболочки позволяют предположить, что

ПЕДИАТРИЯ ц 6, 2006 г.

Рис. 1. Эндоскопическая картина слизистой оболочки антрального отдела желудка пацинтки Т., 9 лет: множественные лимфоидные образования в виде «булыжной мостовой».

развитие лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка может быть реакцией на колонизацию НР воспалительный процесс. Не исключается и роль иммунных механизмов в их формировании .

Считается, что в лимфоидных фолликулах образуются предшественники плазмоцитов, которые продуцируют в собственной пластинке слизистой оболочки желудка иммуноглобулины основных классов. Однако несмотря на их взаимодействие с бактериями, что подтверждается морфологическим изучением био-птатов слизистой оболочки желудка, причины снижения местной иммунной антибактериальной защиты в отношении НР-инфекции остаются неясными .

Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение частоты появления лимфофол-ликулярной гиперплазии (ЛФГ) в антральном отделе желудка при хроническом гастрите у детей с гастроэнтерологической патологией и с ревматическими заболеваниями в зависимости от степени обсе-мененности НР.

Материалы и методы исследования

В клинике детских болезней на протяжении 2000—2005 гг. у 1300 пациентов произведена эзо-

Рис. 2. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка: хронический диффузный гастрит, лимфоидный фолликул в собственной пластинке. Ув. 150, окраска гематоксилином и эозином.

фагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка по поводу предъявляемых жалоб на боли в эпигастрии, отрыжку, изжогу, нередко головные боли и утомляемость. 70% больных составляли дети старшего школьного возраста, остальные были в возрасте от 6 до 11 лет. Из всех обследованных 1000 больных, составивших 1-ю группу, были дети только с гастроэнтерологической патологией; 300 больных, составивших 2-ю группу, были дети с ревматическими заболеваниями: ювенильный ревматоидный, хронический и реактивный артриты, спондилоартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит. Выделение 2-й группы больных было сделано с целью получения информации о возможном влиянии аутоиммунного процесса на формирование ЛФГ в слизистой оболочке антрального отдела желудка в условиях длительного применения препаратов активного противовоспалительного действия.

Для проведения ЭГДС использовали фиброгастроскопы фирмы Олимпас и электронные эндоскопы фирмы Фуджинон серии 200 и 400. В целях подтверждения и уточнения диагноза гастрита и возможной его ассоциации с НР у всех больных была произведена прицельная

Таблица

Распределение больных хроническим гастритом в зависимости от степени колонизации НР и наличия ЛФГ

Количество НР

Отсутствует 5—9 10—15 17—40

1-я группа(п=1000)

общеечисло из них число больных больных сЛФГ

2-я группа (п = 300)

240 196 359 205

5 (2%) 49 (25%) 147 (41%) 111 (54,1 %)

общ ее число больны х

из них число больных с ЛФГ

9 (8,1%)

20 (35,7%)

33 (38,8%)

23 (47,9%)

В.Х. Сосюра, A.B. Новикова, А.Я. Шершевская, Т.Н. Сергеева

биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном забуфе-ренном формалине и заливали в парафин. Для гистологического исследования серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с Сиднейской классификацией. В целях диагностики обсеменения антрального отдела желудка HP использовали бактериоскопичес-кий метод с изучением срезов слизистой оболочки, окрашенных акридиновым оранжевым (по Walters G. et al.). За нулевую степень обсемененности принимали отсутствие HP. По количеству бактерий в поле зрения выделили II степень обсемененности с содержанием бактерий в количестве 5—9, III — с наличием бактерий в количестве 10—15 и IV — с высокой степенью обсемененности HP (от 17 до 40). Достоверность связи величин выполняли путем вычисления показателя соответствия (%2).

Результаты и их обсуждение

У больных обеих групп были выявлены близкие по частоте функциональные и воспалительные изменения: дуоденогастральный рефлюкс соответственно у 42,7% и 47,4%, гастроэзофагеальный рефлюкс — у 17,9% и 15,4%, гипотония привратника — у 10,3% и 14,9%, недостаточность кардии — у 11,2% и 12,8%, гастрит и бульбодуоденит — соответственно у 93% и 95,8% больных. Однако эрозии антрального отдела желудка и эрозивно-язвенные поражения луковицы двенадцатиперстной кишки выявлялись в основном у детей 1-й группы.

Сравнительный анализ результатов эндоскопического и гистологического изучения состояния антрального отдела желудка выявил близкую по значению частоту обнаружения ЛФГ у больных

1-й и 2-й групп — соответственно 31,7% и 28,3% (рис. 1). Однако в обеих группах выявились существенные расхождения как в количестве больных с выявленной ЛФГ в антральном отделе желудка, так и в степени обсемененности HP (см. таблицу). Анализ показывает существенную, достоверную связь между нарастанием степени обсемененности антрального отдела желудка HP и частотой обнаружения у больных ЛФГ в слизистой оболочке. Особенно высокая частота возникновения ЛФГ в ант-ральном отделе желудка отмечалась при выраженной обсемененности — от 17 до 40 HP в поле зрения (р<0,005).

По данным гистологических исследований слизистой оболочки антрального отдела желудка ЛФГ в выраженном и резко выраженном виде была обнаружена у 46,3% больных 1-й группы, у больных

2-й группы существенно реже — у 28,5% (рис. 2). В этих наблюдениях отмечено выраженное обострение хронического диффузного антрального гастрита с высокой обсемененностью слизистой оболочки HP (рис. 3). Интестинальная метаплазия отмечалась в единичных случаях.

В одинаковой степени ЛФГ в антральном отделе желудка была обнаружена как у больных с гастроэн-

Рис. 3. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка: Helicobacter pylori на поверхности и в ямке. Ув. 800, окраска акридиновым оранжевым по Walters G. et al.

терологической патологией, так и у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями, сочетающимися с хроническим гастродуоденитом. В 1-й группе больных из 240 пациентов, у которых отсутствовал HP в антральном отделе желудка, только у 5 (2%) детей обнаружена ЛФГ. Выявленные у них атопические реакции, гельминтоз кишечника, возможно, явились иммунным стимулом в развитии ЛФГ в антральном отделе желудка. Во 2-й группе у 9 больных (8,6%) из 105 обследованных, несмотря на отсутствие HP в антральном отделе желудка, также была обнаружена ЛФГ слизистой оболочки. Вероятно, у этих больных основное аутоиммунное заболевание явилось одним из факторов, влияющих на формирование ЛФГ .

Заключение

При хроническом гастрите у детей интенсивная колонизация HP желудка на фоне активизации воспалительного процесса способствует развитию ЛФГ антрального отдела желудка как у детей с гастроэнтерологической патологией, так и с ревматическими заболеваниями, сочетающимися с хроническим гаст-родуоденитом. По мере нарастания обсемененности HP отмечается существенное увеличение частоты обнаружения ЛФГ у больных хроническим гастритом. В условиях длительного применения противовоспалительных препаратов у больных ревматическими заболеваниями с сопутствующим хроническим гастритом существенно реже обнаруживаются крайне выраженные проявления ЛФГ в слизистой оболочке антрального отдела желудка в сравнении с группой больных, у которых диагностировали только хронический гастродуоденит.

ПЕДИАТРИЯ ц 6, 2006 г.

ЛИТЕРАТУРА

2. Детская гастроэнтерология / Под ред. A.A. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук.— М., 2002.— 587 с.

3. Neimella S., Karttunen Т., Kerola T. // J.Clin. Pathol.— 1995.— Vol. 48.— P. 698—701.

4. Stolte M, Eidt S. // J.Clin. Pathol.— 1989.— Vol. 42.— P. 1269—1271.

5. Пасечников В.Д., Чу ков C.3. // Клин. мед.—

2000.— Т. 78, ц 11.— С. 9—13.

6. Crabtree J.E. // Scand. J. Gastroenter.— 1996.— Vol. 31.— Suppl. 215.— P. 3—10.

8. Морозов И.A. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии.— 1999.— Т. 10, ц 2.— С. 46—48.

9. Cammarota G., Tussi A., De Marinisi // Scand. J. Gastroenter.— 1997.— Vol. 32, ц 9.— P. 869—872.

© Коллектив авторов, 2006

А.Н. Гуреев, С.С. Хромова, Л.Н. Цветкова, Н.П. Ванеева, Н.Е. Ястребова

РОЛЬ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Российский государственный медицинский университет, НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва

При клиническом обследовании и оценке иммунного статуса 60 детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) было установлено, что воспаление и деструктивный процесс ассоциируются с высоким уровнем антител (АТ) к представителям нормальной микрофлоры, включая лактобактерии, а также превышающим норму уровнем АТ к тканевым антигенам (коллаген, эластин, структуры систем органов желудочно-кишечного тракта). Наряду с этим у больных выявлены изменения регуляторных цитокинов TGFP1 и 11,10. Результаты предполагают, что ключевую роль в развитии ЯБДК у детей играют нарушения процесса иммунорегуляции, в том числе аутоиммунного характера.

При диагностическом обследовании детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) отмечают развитие хронического воспаления и признаки деструктивного процесса. В 80—95% случаев развитие ЯБДК ассоциировано с течением инфекционного процесса в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленного Helicobacter pylori (HP). В 95% случаев отмечается хроническое течение ЯБДК.

Известно, что в патогенез заболевания вовлекаются факторы естественного и адаптивного иммунитета. Инфекция, вызванная HP, инициирует активацию фагоцитов, распознавание лиганд патогена через TLR-рецепторы 4-го типа (TLR4) с последующим синтезом хемокина IL8 , усиленным хемотаксисом клеток в очаг поражения и продукцией свободных радикалов .

Цитотоксические Т-лимфоциты путем экспрессии перфорина/гранзима В могут вызывать апоптоз клеток и деструктивные процессы в тканях, даже независимо от НР-инфекции . Повреждающий эффект связан также с действием белков НР, кодируемых генами cagA, уаеЛ, кеА, ЪаЪЛ , в частности, белков-поринов .

В данной работе мы исходили из концепции, что ключевую роль в развитии ЯБДК у детей играют нарушения процесса иммунорегуляции, в том числе аутоиммунного характера, с участием следующих механизмов: • появление измененных тканевых антигенов (АГ) в очаге местного воспаления, их возможный транспорт из активированных фагоцитов в лимфо-идные органы с последующим ответом Т-эффекторов на собственные АГ и участием Т-хелперов (ТИ) в продукции В-клетками аутоантител;

Гиперплазия представляет собой процесс патологического разрастания клеток. Лимфофолликулярная гиперплазия – увеличение фолликулярной ткани слизистого/подслизистого слоя. Болезнь встречается у пациентов всех возрастных категорий без привязки к половой принадлежности, пищевым пристрастиям и вне зависимости от места жительства. Причины лимфофолликулярной гиперплазии Симптомы лимфофолликулярной гиперплазии Лимфофолликулярная гиперплазия слизистой желудка Лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки Диагностика лимфофолликулярной гиперплазии Лечение лимфофолликулярной гиперплазии Профилактика лимфофолликулярной гиперплазии Прогноз лимфофолликулярной гиперплазии Диагностируется лимфофолликулярная гиперплазия в эндокринной сфере, но наиболее часто поражает систему пищеварения. Чем обусловлено преобладание патологии в желудочно-кишечном тракте? Конечно, количеством предрасполагающих факторов – болезни пищеварительной системы в хронической стадии, потребление большого числа канцерогенов, уровнем застресованности. Гиперпластические изменения в эндокринных органах выявляются на фоне эндокринных либо системных нарушений. Например, лимфофолликулярное поражение вилочковой железы наблюдается при уже имеющейся патологии гипофиза. Причины лимфофолликулярной гиперплазии Появление гиперплазии связывают с разнообразными негативными воздействиями на ткань, приводящими к увеличению численности клеток. Запустить болезнетворный механизм могут сопутствующие проблемы – ожирение, нарушение функции печени, гипергликемия и т.п. Наследственный фактор специалисты также относят к фактору риска. Причины лимфофолликулярной гиперплазии: дисфункции внутренней секреции слизистой желудка; гормональные отклонения; сбои в работе нервной регуляции пищеварительного тракта; пагубное влияние канцерогенов, активизирующих патологическое деление клеток; воздействие продуктов специфического тканевого распада; бластомогенное влияние; наличие хронических, аутоиммунных, атрофических заболеваний системы пищеварения (зачастую гастрит данных форм); присутствие бактерий Helicobacter pylori; постоянные нервные расстройства и стрессы; герпесвирусная инфекция; нарушения моторики желудка и 12-п кишки; патологии иммунного характера. Симптомы лимфофолликулярной гиперплазии Проявления болезнетворной симптоматики во многом зависят от локализации патологического очага. Обобщенными признаками считаются – рост температуры, ощущение слабости, количественное увеличение лимфоцитов и понижение альбуминового уровня. Следует отметить, что зачастую при доброкачественном характере поражения симптомы лимфофолликулярной гиперплазии отсутствуют. Негативная симптоматика распространена в запущенных и особо трудных случаях гиперпластического поражения желудочно-кишечного тракта, которым свойственны боли области живота (нередко в эпигастрии) в присутствии диспептических расстройств. Стадии гиперплазии классифицируются согласно размеру и распространению фолликулов: нулевая – лимфоидные фолликулы отсутствуют либо слабо выражены, имеют малые размеры и хаотическое положение; первая – диффузное, единичное разрастание небольших фолликулов; вторая – плотное, диффузное распределение без слияния в конгломераты; третья – скученность фолликулов порой в большие колонии, их слизистая может быть гиперемирована; четвертая – эрозивные участки, выраженная гиперемия слизистой с наличием фибринового налета, слизистая оболочка матового цвета, наблюдается усиление сосудистого рисунка. Исходя из приведенных особенностей формирования и течения патологии, можно заключить: лимфофолликулярная гиперплазия желудочно-кишечного тракта дает клинические проявления только на 3-4 стадии в виде кишечных кровотечений, болевого синдрома различной интенсивности области живота; выявление заболевания в других случаях является случайным событием, так как специфическая симптоматика отсутствует. Лимфофолликулярная гиперплазия слизистой желудка Сложное строение слизистой оболочки желудка обусловлено выполнением множеством функций, включая секреторную активность, защиту и участие в процессе перистальтики. Здоровая слизистая – это залог правильной работы всей системы пищеварения. Чрезмерное разрастание клеток эпителия с одновременным утолщением стенок слизистой называется лимфофолликулярная гиперплазия слизистой желудка. Патология нередко сопровождается формированием наростов или полипов. Причиной заболевания считаются неврологические и гормональные изменения. Лимфофолликулярная гиперплазия редко трансформируется в онкологию. Появлению раковых клеток в большинстве случаев способствует дисплазия эпителия, при которой здоровые клетки слизистого слоя перерастают в клетки с выраженным атипичным строением. Наиболее опасным является метаплазия слизистой, характеризующаяся пищеварительной дисфункцией и большой вероятностью развития опухолей злокачественного типа. Постановка диагноза и проведение соответствующего лечения – это основные задачи врача-гастроэнтеролога. Причем терапевтические методы подбираются индивидуально для каждой патологии. Лимфофолликулярная гиперплазия антрального отдела желудка Согласно статистическим данным причина поражения антральной области желудка при наличии хронического гастрита обусловлена не только реакцией на воспаление (микроорганизмом-возбудителем в данном случае выступает Helicobacter pylori), но является следствием ослабления иммунитета. Иммунные изменения в совокупности с гастритом, как показывает практика, выявляются при условии пониженной кислотности, которая в свою очередь является предпосылкой для появления аутоиммунных заболеваний. Изучение патологии в детском возрасте позволило сделать вывод, что лимфофолликулярная гиперплазия антрального отдела желудка является следствием аутоиммунной ревматической болезни, а не действия бактерий. Конечно, наличие патогенной флоры и аутоиммунных отклонений в разы увеличивает риск гиперплазии. Изменения слизистой нередко влекут за собой возникновение полипов, локализация которых в антральном отделе занимает около 60% всех случаев поражения желудка. Полипы воспалительной природы, иными словами гиперпластические встречаются с частотой от 70 до 90 %, развиваясь из подслизистого либо слизистого слоя. Представляют собой округлые, цилиндрической формы, плотные образования с широким основанием и плоской верхушкой. Лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки Нижняя часть тонкого кишечника называется подвздошной кишкой, выстланной изнутри слизистой с обилием ворсинок. Поверхность снабжена лимфатическими сосудами и капиллярами, участвующим в усвоении питательных и полезных веществ. Так жиры поглощаются лимфатическим синусом, а сахара с аминокислотами впитываются кровеносным руслом. Слизистый и подслизистый слои подвздошной кишки представлены циркулярными складками. Помимо всасывания необходимых веществ, орган вырабатывает специальные ферменты и переваривает пищу. Лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки формируется, как следствие иммунодефицита и пролиферативных процессов кишечной стенки. Нарушения обнаруживаются при специфической реакции на внешнее раздражение лимфоидной ткани отделов кишечника. Клинические проявления патологического состояния: жидкий стул (с частыми позывами до 7 раз за сутки); включение слизи/крови в стуле; боли абдоминального характера; резкое снижение массы тела; повышенное газообразование, вздутие и урчание в животе; заметное понижение защитных сил организма. Дифференцировать заболевание позволяют анализы крови, мочи, кала, а также обследование посредствам фиброволоконной эндоскопии. Как правило, лимфофолликулярная гиперплазия диагностируется сугубо в терминальной зоне подвздошной кишки, что свидетельствует о вторичности патологического процесса и не нуждается в терапевтическом воздействии. В качестве лечебно-профилактических мероприятий может быть рекомендована строжайшая диета с ограничением ряда продуктов питания. Если же речь идет о серьезном воспалении, подозрении на рак или болезнь Крона, то применяется лечение медикаментами либо хирургическое вмешательство. Диагностика лимфофолликулярной гиперплазии Сложность раннего выявления патологического состояния слизистой оболочки заключается в бессимптомном течении заболевания на первых этапах формирования. Нередко обнаружение лимфоидных фолликулов происходит случайным образом при проведении колоноилеоскопии по другим показаниям. К сожалению, обращения пациентов начинаются с появления кишечного кровотечения либо нестерпимых болей в животе, что соответствует последним стадиям болезни. Увеличение слизистого слоя в желудке и кишечнике можно исследовать посредством эндоскопических технологий, к которым относят – колоноскопию, ФГДС и ректороманоскопию. Диагностика лимфофолликулярной гиперплазии проводится также методом рентгенографии с применением контрастных веществ. Рентген исследование помогает оценить степень распространения новообразованных клеток, а эндоскопическое изучение позволяет получить биологический материал для гистологии. Подтверждение диагноза лимфофолликулярная гиперплазия говорит о необходимости постоянного контроля состояния в виду возможного перерастания аномальных участков в злокачественные опухоли. Лечение лимфофолликулярной гиперплазии Лимфофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки, протекающая с явными признаками патологического процесса, лечится путем понижения кислотности желудка и подавления активности хеликобактерий. Терапевтическая схема подавления хеликобактерной флоры с обязательным устранением гастрита занимает две недели, включает прием медикаментозных средств (в том числе и антибиотиков) и соблюдение диеты. Наличие злокачественных тканей делает необходимым оперативное вмешательство. Гиперплазия отделов пищеварительной системы может потребовать резекцию желудка или иссечения участка кишечника. Период реабилитации зависит от тяжести заболевания, успеха операции и общего состояния пациента. Важным моментом после хирургической манипуляции остается постоянное наблюдение для исключения рецидивов и осложнений. Выявление патологического очага в эндокринной либо кроветворной системе с признаками злокачественного процесса требует длительного комбинированного лечения, объединяющего хирургические методики и химиотерапевтическое воздействие. Лечение лимфофолликулярной гиперплазии доброкачественного характера, как правило, не проводится. Профилактика лимфофолликулярной гиперплазии Учитывая тот факт, что лимфофолликулярная гиперплазия в большинстве случаев протекает бессимптомно, выявить патологию на этапе зарождения можно только путем регулярных обследований. Поэтому регулярное посещение медицинского учреждения с целью прохождения профилактического осмотра является обязательным. Профилактика лимфофолликулярной гиперплазии включает рекомендации общего характера: здоровое и полноценное питание, соблюдение режима дня, умеренная физическая активность, наличие времени на отдых и расслабление, минимизирование стрессовых ситуаций, отказ от пристрастий к табаку/алкоголю/наркотическим веществам. Следует отметить, что любители заниматься самолечением лекарственными препаратами либо народными средствами входят в группу риска, так как выраженная симптоматика гиперплазии имеет место только на поздних стадиях формирования патологии. Запущенные процессы тяжело поддаются лечению, перерастают в хронические формы болезней, требуют сложных хирургических вмешательств, способны трансформироваться в злокачественные новообразования. Прогноз лимфофолликулярной гиперплазии Число пациентов с хроническими заболеваниями системы пищеварения неуклонно растет. Подобные патологии все чаще выявляются в детском возрасте, приводя к тяжелым последствиям и даже инвалидности. Присутствии в желудочно-кишечном тракте хеликобактерий связывают с развитием аутоиммунного гастрита, который в свою очередь провоцируется вирусом герпеса. Как, например, при мононуклеозе, вызываемом инфекцией Эпштейна-Барра, наблюдается поражение эпителия органов пищеварения с явными признаками лимфофолликулярной гиперплазии. Для качественного лечения аутоиммунного гастрита хронического течения определяющим фактором остается раннее диагностирование. Гастрит аутоиммунного типа имеет доатрофическую форму, соответствующую иммунному отклику, провоцирующему лимфофолликулярную гиперплазию. Прогноз лимфофолликулярной гиперплазии тем лучше, чем раньше обнаружено заболевание. Путем комплексной терапии, включающей схему лечения хронического гастрита (сочетание интерферона с иммунокоррекцией и валацикловиром), купируют патологический очаг слизистой желудка, нормализуют защитные силы организма и добиваются стойкой ремиссии. Диагноз лимфофолликулярная гиперплазия должен быть подтвержден клиническими, морфологическими, эндоскопическими, вирусологическими и иммунологическими данными. Только после перечисленных исследований можно назначить качественное и эффективное лечение.
Подробнее: http://www.anews.com/p/21173582/

Лимфоидная гиперплазия
Лимфоидная гиперплазия в ТОПК является нормальной находкой в детском и юношеском возрасте. При этом на фоне отсутствия воспалительного процесса визуализируются симметрично расположенные узелки с чёткими контурами. Дифференциальная диагностика с илеитом Крона и лимфосаркомой иногда может оказаться трудной. Сужение просвета на фоне утолщения и сглаживания складок слизистой оболочки не является проявлением доброкачественной лимфоидной гиперплазии, при которой также отсутствует изъязвление слизистой. Лимфоидная гиперплазия может возникать в сочетании с семейным полипозом толстой кишки . Умение отличить лимфоидную гиперплазию от аденоматоза крайне важно для предотвращения неоправданного оперативного лечения.
Лимфоидная гиперплазия толстой кишки может также возникать у новорожденных и детей . Мелкие однородные полиповидные поражения определяются на всём протяжении толстой кишки или ограничиваются её сегментом. Очаги поражения относительно однородные, сферической формы, с чёткими контурами, их размер варьирует от 1 до 3 мм в диаметре .
При гистологическом исследовании очаги поражения представляют собой выступающие в просвет кишки солитарные лимфоидные фолликулы подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой. Они абсолютно доброкачественные.
Гиперплазия фолликулов в большинстве случаев имеет преходящий характер и может в скором времени исчезать. Истинный механизм возникновения лимфоидной гиперплазии кишечника остаётся неизвестным, но установлено, что гиперплазия фолликулов может представлять собой морфологическую реакцию функционально неадекватной лимфоидной ткани в ответ на различные раздражители.
Больные могут страдать от диареи, боли в животе и стула с примесью слизи и крови. С помощью ирригоскопии с двойным контрастированием легко обнаружить множественное мелкоочаговое поражение. Эндоскопическая картина каждого отдельного очага поражения такова: узелок сферической формы, с гладкой поверхностью, покрытый интактной или гиперемированной слизистой оболочкой (Рис. 18-9). Центральное пуповидное втяжение на поверхности мелкого образования можно обнаружить при ирригоскопии в виде пятнышка бария или непосредственно визуализировать при эндоскопии. Узелки локализуются на фоне интактной слизистой. Диагноз легко поставить на основании получения лимфоидной ткани при биопсии.

КОНКУРС НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ _СТУДЕНТОВ_

УДК 612.017-008.64: 612.42: 612.398.132: 612.336 © 2017 Борханова Э.Г., Чукляева А.В.

ПОРАЖЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ИММУНОДЕФИЦИТЕ

Элина Газинуровна Борханова*, Анастасия Викторовна Чукляева Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия

Реферат DOI: 10.17750/KMJ2017-662

Общая вариабельная иммунная недостаточность наиболее часто встречается среди всех первичных им-мунодефицитов и характеризуется снижением выработки иммуноглобулинов, что обусловливает обширность клинических проявлений заболевания. У 17-70% пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью выявляется лимфоидная гиперплазия органов желудочно-кишечного тракта, вследствие чего эти пациенты попадают в поле зрения гастроэнтерологов. В статье описано клиническое наблюдение за пациентом с поражением тонкой кишки при общей вариабельной иммунной недостаточности.

Ключевые слова: лимфоидная гиперплазия кишечника, первичный иммунодефицит, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипогаммаглобулинемия.

small intestine involvement in primary immunodeficiency

E.G. Borkhanova, A.V. Chuklyaeva

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Проблема иммунодефицитных состояний в настоящее время становится всё более актуальной не только для врачей-иммунологов, но и для всех практикующих врачей. К 2007 г. верифицировано и включено в классификацию экспертами Международного союза иммунологических обществ более 150 различных форм первичных иммунодефицитов. Однако при описании клинической картины очень многих их форм различные авторы нередко отмечают наличие у пациентов с одним и тем же синдромом существенных различий симптоматики, характера течения заболевания, объёма необходимой терапии, прогноза .

У взрослых общую вариабельную иммунологическую недостаточность (ОВИН) считают самым частым первичным иммунодефицитом. Она встречается с частотой 1:50 000 населения , а по данным L. Hammarstrom и C.I.E. Smith — 1:10 000-100 000 населения. Чаще всего заболевание выявляют в зрелом возрасте, причём у женщин чаще, чем у мужчин (15:106 против 4:106) .

Это гетерогенная группа нарушений гуморального иммунитета, проявляющихся замедлением перехода зрелых В-лимфоцитов различных классов в плазматические клетки, нарушением синтеза антител, низким уровнем сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов G, A и/или M, что снижает способность бороться с инфекционными агентами и определяет повышенную чувствительность к инфекциям .

Вариабельным этот тип иммунной недо-

Адрес для переписки: borhano@rambler.ru 662

статочности назван потому, что степень и тип недостаточности ^ в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны .

Дефицит плазматических клеток не сопровождается лимфопенией: чаще всего отмечают снижение концентрации антител всех классов. Причину ОВИН связывают с генетическими мутациями. Спектр клинических фенотипов при ОВИН очень широк, что обусловливает развитие заболеваний различных органов и систем, характеризующихся хроническим рецидивирующим течением. Вследствие этого пациенты с ОВИН обращаются и находятся под наблюдением у разных специалистов, а постановка диагноза нередко запаздывает .

По данным разных авторов, узелковую лим-фоидную гиперплазию выявляют у 17-70% больных ОВИН. Узелковая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта характеризуется наличием дополнительных морфологических структур — маленьких узелков от 2 до 10 мм в диаметре . Появление узелковой лимфоидной гиперплазии рассматривают как компенсаторную реакцию.

У здорового человека лимфоидная ткань тонкой кишки играет роль активного барьера при внедрении чужеродных антигенов и полностью обеспечивает защиту организма от действия патогенных факторов. У пациентов с ОВИН в ответ на антигенную стимуляцию лимфоциты мигрируют через базальную пластинку слизистой оболочки, но так как нарушена трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, то выработки достаточного для эли-

Казанский медицинский журнал, 2017 г., том 98, №4

минации антигена количества антител не происходит. В слизистую оболочку мигрируют всё новые и новые порции функционально неполноценных лимфоцитов. Скопления таких лимфоцитов и формируют морфологически определяемые узелки .

Несмотря на то обстоятельство, что узелковую лимфоидную гиперплазию можно обнаружить в желудке, толстой или прямой кишке, чаще всего её определяют в тонкой кишке .

Диагностика с помощью современных методов визуализации не представляет особой сложности и включает эзофагогастродуоденоско-пию, фиброколоноскопию с гистологическим исследованием биоптатов. Реже используют рентгенологическое исследование кишечника с контрастом. Косвенным методом диагностики служит иммунологическое исследование на титры ^А, ^М и IgG (у пациентов с ОВИН снижено содержание всех трёх классов в сыворотке крови, особенно ^А) .

При эндоскопическом исследовании наблюдают узелки сферической формы с гладкой поверхностью, покрытые интактной или гипе-ремированной слизистой оболочкой. Диагноз подтверждают при проведении биопсии. Гистологически узелковая лимфоидная гиперплазия определяется заметно гиперпластическими, митотически активными зародышевыми центрами пейеровых бляшек и лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки и/или поверхностного подслизистого слоя .

Клиническое наблюдение. В гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Казани находился под наблюдением пациент З. 31 года, поступивший с жалобами на кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки без патологических примесей, вздутие живота. Из анамнеза выяснилось, что нарушения стула он отмечает в течение 10 лет, кроме того, его с детства беспокоят частые ангины и острые респираторные вирусные инфекции.

Был направлен на эзофагогастродуоденоско-пию — тотальный полипоз двенадцатиперстной кишки. Результаты фиброколоноскопии показали хронический полипозный илеит в стадии ремиссии.

При объективном осмотре состояние пациента удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы сухие. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Индекс массы тела 18,7 кг/м2. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм рт.ст. Пульс 72 в минуту. Подчелюстные, затылочные, над- и подключичные лимфатические узлы пальпируются, мелкие, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Язык влажный, сосочки сглажены. Живот симметричен. Поверхностная пальпация болезненна в эпигастральной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Тимпани-ческий звук по всем областям живота. Сигмовид-

ная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции. Гладкая, подвижная, безболезненная. Печень не увеличена, размеры по Курлову 9x8x7 см, не пальпируется. Селезёнка не увеличена, 6×4 см, не пальпируется.

Таким образом, у пациента синдром нарушения стула, диспептический синдром, синдром мальабсорбции и рецидивирующий инфекционный синдром.

Поскольку у больного было выявлено поражение тонкой и толстой кишки, проводили дифференциальную диагностику между воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией и лимфоидной гиперплазией тонкой кишки.

Пациент был направлен на капсульную эндоскопию. В тонкой кишке на всём протяжении обнаружены полиповидные разрастания. Заключение: «Гранулематозный илеит».

Рецидивирующий инфекционный синдром и поражение тонкой кишки позволяют нам заподозрить иммунодефицитное состояние. Антитела к вирусу иммунодефицита человека не обнаружены. В общем анализе крови выявлена лимфоцитопения. По данным иммунограм-мы — снижение концентрации всех классов ^ (^А 0,41 мг/мл, ^М 0,33 мг/мл, ДО 2,81 мг/мл).

После консультации иммунолога проведено иммунофенотипирование: значительное снижение уровня сывороточных ^ — сумма IgA+IgM+IgG <5 (основной критерий диагноза ОВИН), в клеточном звене иммунитета обнаружено снижение хелп-индукторной популяции лимфоцитов. Был исключён вторичный иммунодефицит, вызванный приёмом иммуносу-прессивных препаратов.

Проводили диагностический поиск целиа-кии. Результаты повторной биопсии показали признаки атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с лимфоидной гиперплазией. Биопсия тощей кишки: хронический энтерит с атрофией, уплощением и укорочением ворсин. Проведён анализ антител (IgG) к глиа-дину и тканевой трансглутаминазе: результат отрицательный.

Для болезни Крона характерны жалобы на боли в животе, диарею с примесью крови и слизи, возможны внекишечные проявления — таких проявлений у пациента не было. Болезнь Крона также предусматривает характерную гистологическую картину: многочисленные изъязвления и гранулёмы в стенке кишки, хронические фиссуры, что не было характерным для нашего пациента. В иммунограмме при болезни Крона отмечают увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов, уровня также характерно увеличение скорости оседания эритроцитов и содержания С-реактивного белка.

Таким образом, на основании данных имму-нограммы, иммунофенотипирования крови и инструментальных исследований кишечника у пациента выявлен первичный иммунодефицит с

Конкурс научно-исследовательских работ студентов

поражением тонкой кишки в виде лимфоидной гиперплазии.

Клинический диагноз: «Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки. ОВИН. Гипогаммаглобулинемия А, М, G. Рецидивирующий инфекционный синдром». Начаты заместительная терапия Ig и симптоматическая терапия ферментами и спазмолитиками.

Приведённый нами клинический случай первичного иммунодефицита с лимфоидной гиперплазией тонкой кишки демонстрирует сложность постановки этого довольно редкого диагноза. У пациента были скудные клинические проявления заболевания. Выявленное поражение тонкой кишки требовало проведения дифференциальной диагностики между тонкокишечной формой болезни Крона, целиакией и собственно лимфоидной гиперплазией. Параллельно исследовали иммунный статус пациента. Снижение концентрации всех классов Ig в сочетании с эндоскопически и гистологически установленной лимфоидной гиперплазией тонкой кишки позволило подтвердить диагноз ОВИН.

ЛИТЕРАТУРА

3. Васильев А.Г., Чурилов Л.П. Руководство по иммунологии и иммунопатологии. Первичные иммунодефициты с преобладанием нарушений антите-логенеза. СПб.: ГПМА. 2004; 222-236.

4. Cunningham-Rundles C. How I treat common variable immune deficiency. Blood. 2010; 116 (1): 7-15. DOI: 10.1182/blood-2010-01-254417.

5. Common variable immune deficiency. http://www. immunedisease.com (access date: 28.02.2017).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *