Лихорадка температура

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно–приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма. Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать лихорадкой.
Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.
Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Это связано с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В то время как при лихорадке терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры тела. Механизм развития лихорадки представлен на рисунке 1.
На основании имеющихся в настоящий момент данных неправильно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин–1 . Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин–1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки .
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно–приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразными. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов.
Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.
Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:
• иммунный (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
• центральный (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
• психогенный (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение));
• рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
• эндокринный (гипертиреоз, феохромоцитома);
• резорбционный (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
• медикаментозный (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов);
• наследственный (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
• лимфопролиферативный процесс (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• гранулематозное заболевание (саркоидоз и др.);
• метаболические заболевания (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).
Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины . Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,20°–38,00°С); низкая фебрильная (38,10°–39,00°С); высокая фебрильная (39,10°–40,10°С); чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,10°С.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода выделяют лихорадку эфемерную (от нескольких часов до 1–3 дней); острую (до 15 дней); подострую (до 45 дней); хроническую (более 45 дней).
Следует отметить, что в настоящее время в практической работе классические температурные кривые, позволяющие выявить характер лихорадки (постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, неправильная), приходится видеть редко из–за широкого применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов в дебюте заболевания.
Особое внимание следует обращать на клинические эквиваленты соответствия/несоответствия процессов теплоотдачи и теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по–разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с лихорадкой и розовыми кожными покровами должно насторожить в плане подозрения на выраженное обезвоживание (рвота, диарея, тахипноэ).
При «бледном» варианте теплоотдача не соответствует теплопродукции из–за существенного нарушения периферического кровообращения. При этом клинически отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением с развитием токсикоза . Гипертермический синдром и «бледная» лихорадка в отличие от «благоприятной», «розовой» являются прямым указанием на необходимость оказания комплексной неотложной помощи.
Таким образом, при одинаковом уровне гипертермии могут наблюдаться различные варианты течения лихорадки, развитие которых находится в прямой зависимости от индивидуальных, возрастных, преморбидных особенностей и сопутствующих заболеваний ребенка.
Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний. Возможные осложнения при лихорадочных состояниях приведены в таблице 1.
Известно, что повышение температуры тела – неспецифический симптом, возникающий при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, озноб и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематозе). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.
Важными элементами дифференциальной диагностики являются:
• патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
• результаты параклинических исследований.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: термометрию в 3–5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных в процессе динамического наблюдения симптомов.
Клиническая картина заболевания в сочетании с указанными лабораторными показателями позволяет дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку. К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:
• связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
• воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С–реактивного белка, диспротеинемия);
• наличие симптомов интоксикации;
• нарушение самочувствия;
• тахикардия и тахипноэ;
• купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.
Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:
• по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним–двумя суточными пиками;
• повышение температуры сопровождается кожными высыпаниями;
• появление лихорадки наблюдается задолго до развития суставного синдрома, лимфоаденопатии и других проявлений заболевания;
• при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
• жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24–36 ч;
• в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40–60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.
Для «невоспалительной» температурной реакции характерны: хорошая переносимость лихорадки; наличие связи с психоэмоциональными влияниями; отсутствие озноба, возможно чувство жара; нормализация температуры ночью; отсутствие адекватного учащения пульса при повышении температуры; спонтанное снижение температуры; отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов; выявление асимметрии при температурном картировании (измерение температуры в 5 точках).
Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще – осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель.
Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дизрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии . При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.
При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергией, также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.
Лихорадка у новорожденных и детей первых 3 мес. требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.
Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадки остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2–3 нед., повышении температуры выше 38,00°–38,30°С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования . Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом . По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания .
При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:
1. Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит).
2. Уточнить данные туберкулезного анамнеза, ибо следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
3. Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
4. Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т.к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ .
5. Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т.ч. и антибактериальные.
6. Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.
В таблице 2 представлены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ .
В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств . При этом нередко назначаются медикаменты, в том числе и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.
Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:
• до 2 мес. при температуре выше 38°С;
• до 2 лет при температуре выше 39°С;
• в любом возрасте при температуре выше 40°С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с обструктивным синдромом;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.
В зависимости от анализа клинико–анамнестических данных в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий. Алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от наличия преморбидного фона и степени выраженности гипертермии приведены на рисунках 2 и 3.
Известно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.
В ситуациях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии (дети из группы риска, «бледная» лихорадка, гипертермический синдром), следует руководствоваться официальными рекомендациями ВОЗ, Федеральным руководством, рекомендациями Союза педиатров России по стратегии применения антипиретиков у детей . Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик–антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из–за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея . Применение метамизола как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.
Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе . В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, аналгезирующее и противовоспалительное действие.
Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в том числе и эндогенного пирогена – ИЛ–1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обусловливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно–кишечного тракта и водно–солевой обмен .
При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3–х мес. жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, т.е. препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, примененных по отдельности .
Противопоказаниями к назначению парацетамола являются заболевания печени, почек и органов кроветворения, а также дефицит фермента глюкозо–6–фосфат–дегидрогеназы, противопоказания к назначению ибупрофена – эрозивно–язвенные поражения ЖКТ в период обострения и патология зрительного нерва.
Следует отметить, что одновременное назначение 2–х жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее.
Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин. В состав Ибуклина входят ибупрофен и парацетамол. Препарат имеет существенные преимущества по сравнению с каждой из его составляющих, ибо в указанной комбинации сочетаются безопасность с быстрым началом действия препарата и длительностью жаропонижающего эффекта .
Диспергидрированная таблетка детской лекарственной формы (Ибуклин Юниор) содержит 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Таблетка растворяется в 5 мл воды для получения суспензии с помощью прилагающейся ложечки. Разовая доза – 1 таблетка. Суточная доза зависит от возраста и веса ребенка:
• 3–6 лет (15–20 кг) – 3 таблетки в сут.;
• 6–12 лет (20–40 кг) – 5–6 таблеток в сут. с интервалом 4 ч;
• дети старше 12 лет – 1 «взрослая» таблетка 3 раза в сут. Следует помнить, что в качестве жаропонижающего средства Ибуклин не следует принимать пациентам любого возраста более 3 дней.
Следует помнить, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки, диагностировать заболевание и назначить соответствующую терапию.





Литература
1. Воробьев П.А. Лихорадка без диагноза. – М.: Ньюдиамед, 2008.– 80 с.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons // Prog. Brain Res. 1992. 93. P. 419–428.
3. Foreman J.C. Pyrogenesis // Nextbook of Immunopharmacology. – Blackwel Scientific Publications, 1989.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова. Лихорадка у детей: дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика: Пособие для врачей. – М., 2006.– 54 с.
5. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. – М., 1997. – 48 с.
6. Основы перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цвелева. – М: МЕДпресс–информ, 2002. – С. 393–532.
7. Педиатрия. Клинические рекомендации / Под ред. А.А.Баранова. – М., 2005. – С. 96–107.
8. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и др. Вегетативная дистония у детей и подростков: Руководство для врачей. – М., 2009. – 52 с.
9. Алгоритм: лихорадка неясного генеза // Consilium medicum. – 2001.– Т. 2. – С. 291–302.
10. Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто–кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. – М.: Видар, 2008. – 139 с.
11. Моррей Дж.П. Синдром Рейе // Интенсивная терапия в педиатрии. – М.: Медицина, 1995. – Т. 1. – С. 376–388.
12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1.– М.: ГЭОТАР– Медицина, 2005. – 975 с.
13. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries /WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
14. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – С. 218–233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. et al. COX –3, a cyclooxygenase – 1. variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/ antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression // Proc. Natl. Acad. Sci. 2002. Vol. 99, 21. P. 13926–13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. et al. Reye s Syndrom and salicylate use // Pediatrics. 1980. Vol. 66. P. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance –United States // New Tngland J. Med. 1999. № 340. Р. 41.
18. Дворецкий Л.И. Лихорадка: лечить или не лечить // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 14. – С. 820–826.
19. Дворецкий Л.И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков // РМЖ.– 2011. – Т. 19. – № 18. – С. 1–7.
20. Hay A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of the fever in children (PITCH): ra–nomised and controlled trial // BMJ. 2008. Vol. 337. P. 1302.
21. Романюк Ф.П. Современные стратегии лечения лихорадки инфекционного генеза // Мед. вестник. – 2012. – № 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner–based randomized clinical trial // JAMA. 1995. 273 (12). P. 929–933.

В течение своей жизни мы не раз встречаемся с таким явлением как лихорадка. Порой, нам приходится активно ухаживать за лихорадящим больным человеком, а иногда, мы и сами становимся ее жертвами. Всем нам хорошо знакомо состояние, при котором появляется сухость слизистой оболочки ротовой полости, головная боль, чувство жара, головокружение и резкое понижение аппетита. Лихорадка также сопровождается ознобом, учащением пульса, повышением частоты дыхательных движений, понижением артериального давления, побледнением кожных покровов или же, наоборот, значительным их покраснением. При таком состоянии организма каждый из нас чувствует не только мощнейший физический, но еще и психологический дискомфорт. Чувство собственной беспомощности и ограниченности в действиях способствует возникновению мыслей, связанных со скорейшим выздоровлением. Но, для того, чтобы максимально быстро поправиться, нужно для начала определить с каким видом и типом лихорадки мы имеем дело.

По уровню повышения температуры, выделяют следующие виды лихорадок:
1. Субфебрильная – регистрируется подъем температуры до 37-38*С;
2. Фебрильная – температура в этом случае поднимается уже до 38-39*С;
3. Высокая лихорадка – здесь температура достигает 39-40*С;
4. Пиретическая – подъем температуры достигает 40*С;
5. Гиперпиретическая – это наиболее опасный уровень подъема, он равен 41-42*С. При такой лихорадке в организме начинают появляться тяжелейшие нарушения нервного характера. Такая температура крайне опасна для человека, она может привести к летальному исходу.

Шутить с повышенной температурой нельзя. Уже при первых признаках появлении фебрильной температуры следует обратиться к врачу, особенно если речь идет о детском организме. Нельзя заниматься самолечением, так как причиной лихорадки может стать все, что угодно. Только грамотный специалист — медик сможет, правильно оценив ситуацию, определить дальнейший план лечения.

Также, лихорадка может быть:

1. Постоянная – febris continua – для нее характерно длительное удержание высокой температуры, с суточным колебанием в 1*С (разница между утренней и вечерней температурой). Может являться следствием брюшного тифа (2-ая стадия) или крупозной пневмонии.
2. Перемежающаяся – febris intermittens – ее также называют интермиттирующей. При ней температура кратковременно повышается до высоких цифровых показателей, а затем опускается к норме. Периоды между такими колебаниями составляют 1-2 дня. Может наблюдаться, например, при малярии.
3. Послабляющая – febris remittens – другое ее название – ремиттирующая. В данном случае суточные колебания температуры будут больше, чем 1-2*С. Главное, что утром температурный минимум всегда выше 37*С. Такой тип лихорадки – следствие очаговой пневмонии, брюшного тифа (3-яя стадия), туберкулеза или заболеваний гнойного характера.
4. Возвратная – febris recurrens – здесь наблюдается довольно строгое чередование периодов нормальной температуры с ее высокими показателями. Что наиболее характерно – температура скачет очень резко, а ее периоды могут продолжаться несколько дней. Этот тип лихорадки может стать следствием возвратного тифа.
5. Волнообразная – febris undulams – она же называется циркулирующей. Подъемы и падения температуры тут наблюдаются в течение длительного времени. Встречается, например, при лимфогранулематозе и бруцеллезе.
6. Обратный тип – febris inversa – в таком случае температура утром значительно выше вечерней. Это результат сифилиса, бруцеллеза или туберкулеза.
7. Неправильная – febris irregularis- ее название говорит само за себя. Тут наблюдаются неправильные суточные колебания температуры, имеющие множество вариаций. Характерна она для туберкулеза, эндокардита, ревматизма, сепсиса. Можно услышать также другие ее названия – нерегулярная или же атипичная.

Если наличие лихорадки наблюдается в течение 1-15 дней, то в таком случае она называется острой. Ну, а если период более длительный, то – хронической. Резкое снижение высокой температуры, произошедшее за несколько часов, называют — кризисом. А постепенное понижение в течение нескольких суток – лизисом.

В течение лихорадки выделяют такие периоды:

1-ый период – характеризуется не только повышением температуры, но и ознобом, бледностью кожи, головной болью, общим не комфортным и плохим самочувствием. Длиться он может несколько дней, а иногда и недель. Чем быстрее начинает расти температура, тем тяжелее состояние человека. Когда протекает именно этот период, следует больного согревать. Нужно уложить его в постель, укрыв одним или несколькими одеялами, дать теплую одежду, напоить горячим питьем. Тщательно следить за тем, чтобы в помещении, где он находится, не было сквозняков.
2-ой период – теперь температура достигает своего максимума. Усиливается головная боль, ломота в теле, слабость, сухость во рту. Если температурные показатели довольно высоки, то могут возникнуть галлюцинации и даже бред. Организма сильно истощается. Этот период может длиться как несколько часов, так и несколько недель. Человек не может себя сам нормально обслужить, ему нужна помощь со стороны. Хорошо, если ее могут оказать наиболее близкие люди.
Сейчас больному надо давать обильное питье, высококалорийную пищу в жидком виде, легкие фрукты или ягоды. Допускается наложение на лоб холодного компресса или пузыря со льдом.
3-ий период – температура начинает падать. Организм переносит это тяжело, так как перед этим была повышена теплоотдача, а теплопродукция была снижена. Человек очень слаб в этом периоде. Чем быстрее понижается температура, тем хуже чувствует себя больной.

Никогда нельзя забывать о том, что подъем температуры – это своеобразная защитная реакция организма, возникающая при вторжении в него какой-либо инфекции или при развитии воспалительного процесса.

Относиться легкомысленно к ней нельзя, ссылаясь на широко распространенную в наше время ОРВИ. Ведь лихорадка может быть признаком тяжелого отравления организма, омертвения тканей (при инфаркте миокарда), наличия злокачественных опухолей, различных кровоизлияний, некоторых болезней центральной нервной системы и т.д.

В любом случае, вне зависимости от типа и вида лихорадки, нужно обращаться за медицинской помощью. Не зная причины ее появления и занимаясь самолечением можно только лишь навредить больному человеку, усугубив его физиологическое состояние. Наибольшую сознательность следует проявлять в том случае, если лихорадит ребенок. Ведь, только врач-терапевт, оценив состояние больного, сможет при необходимости оказать ему неотложную помощь или же направить для дополнительного обследования и дальнейшего лечения в стационар.

Министерство здравоохранения Саратовской области

Аркадакский филиал

государственного автономного профессионального

образовательного учреждения

Саратовской области

«Балашовский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

«Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки»

Дисциплина:

ПМ.04 Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих

Младшая медицинская сестра по уходу за больными

МДК 04.03. Технология оказания

медицинских услуг

Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»

Составил: преподаватель

ПМ.04 Выполнение работ по одной или нескольким

профессиям рабочих, должностям служащих

Младшая медицинская сестра по уходу за больными

Сорокина О.В.

Аркадак, 2018г.

Аннотация

Данная методическая разработка выполнена преподавателем специальных дисциплин высшей квалификационной категории Аркадакского филиала Сорокиной О.В.

Название: методическая разработка «»Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки» по ПМ.04 «Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих Младшая медицинская сестра по уходу за больными» МДК 04.03. Технология оказания медицинских услуг для студентов 2 курса специальности 34.02.01. «Сестринское дело».

Данная разработка предназначена в качестве помощи преподавателю при преподавании предмета.

Внимание обучающихся акцентируется на роли медицинской сестры в обеспечении потребностей пациента. Для оптимальной подготовки обучающихся к будущей профессиональной деятельности одновременно с изучением манипуляционной техники используется контекстное обучение сестринского процесса. Такой подход способствует лучшему усвоению знаний и умений обучающихся в области деятельности медицинской сестры, помогает формированию профессионального мышления при овладении сестринскими манипуляциями.

В основной части для обучающихся представлены учебные вопросы занятия, указано оснащение занятия, поставлены цели занятия, а также профессиональные компетенции, которыми должен владеть обучающийся. Для проверки уровня усвоения тем прилагаются тестовые задания, задачи, вопросы.

Введение

В современных условиях в российском здравоохранении огромное значение придается методам диагностики состояния пациента. С каждым годом появляется все больше новой высокотехнологичной аппаратуры, методик обследования. Но продолжают оставаться актуальными и такие методы оценки функционального состояния пациента как термометрия. Данные исследования может проводить специалист со средним медицинским образованием. Оценка функционального состояния является неотъемлемой частью диагностики заболеваний, а правильно поставленный диагноз — половина успешного лечения. Поэтому медицинский работник, проводящий исследования, должен выполнять манипуляции строго по алгоритмам.

Большое значение имеет грамотная психологическая подготовка пациента, правильное положение во время проведения исследования, что снизит риск получения неверных результатов.

При соблюдении данных условий, диагностика будет проведена качественно, что позволит качественно оказать медицинские услуги на высоком профессиональном уровне.

Методическая разработка «»Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки» предназначена для преподавателя при преподавании МДК 04.03. «Технология оказания медицинских услуг».

В разработке представлены основные алгоритмы: измерения температуры тела, показатели нормы и патологии, а также действия медсестры при выявлении отклонений.

Теоретический материал дополнен рисунками. Для лучшего закрепления информации у обучающихся предлагаются ситуационные задачи и тесты.

Специфика изучаемой темы предполагает наличие знаний и умений по соответствующим темам МДК «Безопасная среда для пациента и персонала» и «Теория и практика сестринского дела», а также по дисциплинам: «Психология», «Анатомия и физиология человека», «Основы латинского языка с медицинской терминологией».

Методическая разработка помогает активно овладевать профессиональными знаниями, практическими умениями, навыками, а так же профессиональными и общими компетенциями, что является обязательным требованием при подготовке будущих медицинских работников.

Таким образом, данная методическая разработка служит теоретической основой и практическим руководством для выполнения манипуляций, необходимых в практической деятельности среднего медицинского персонала при оценке функционального состояния пациента.

Аркадакский филиал

государственного автономного профессионального образовательного учреждения Саратовской области «Балашовский медицинский колледж»

Технологическая карта практического занятия

Название ПМ, раздела, МДК:

ПМ.04 Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих Младшая медицинская сестра по уходу за больными

МДК.04.03 Технология оказания медицинских услуг

Специальность, группа: сестринское дело, 621

Тема занятия: Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки

Цели занятия: формирование знаний, умений и навыков по данной теме.

Тип занятия: практическое.

Обучающийся должен:

Уметь:

• оказывать сестринскую помощь в первом периоде лихорадки;

• оказывать сестринскую помощь во втором периоде лихорадки;

• оказывать сестринскую помощь в третьем периоде лихорадки;

• регистрировать температуру пациента в постовом и индивидуальном температурных листах.

Знать:

• определение лихорадки;

• характеристику первого периода лихорадки;

• характеристику второго периода лихорадки;

• характеристику третьего периода лихорадки;

• проблемы пациента в каждом периоде лихорадки;

• дезинфекцию использованного оборудования и материалов.

Формируемые компетенции:

ПК: 4.5, 4.6

ОК: 2, 3, 4.

Уровень освоения: 2 — репродуктивный (выполнение деятельности по образцу, инструкции или под руководством).

Междисциплинарные связи: истоки — теория и практика сестринского дела, Безопасная больничная среда, Анатомия и физиология человека, основы латинского языка с медицинской терминологией; выход — СП в хирургии, СП детям, СП в терапии, СП при инфекционных заболеваниях.

Оборудование и технологическое оснащение рабочих мест:

Аппаратура и приборы:

• песочные часы

Медицинское оборудование и принадлежности:

• емкости для дезинфицирующих средств разные

• мешки для сбора обходов классов А и Б

• дозатор для жидкого мыла

• полотенцедержатель

• бумажное полотенце

• маски медицинские

• ветошь

Медицинский инструментарий

• перчатки медицинские (чистые и стерильные)

• термометры медицинские

Лекарственные средства и другие вещества:

• различные дезинфицирующие средства* с методическими рекомендациями (*Дезинфицирующие средства – порошки или жидкости, имитирующие дезинфицирующие средства)

Медицинская документация:

• медицинская карта стационарного больного 003/у,

• температурные лист (форма № 004/у)

Учебно-методическое оснащение:

Рабочая программа ПМ 04., календарно-тематический план по ПМ.04.

Этапы и хронология занятия (180 минут):

Этапы занятия

Время

1 . Организационный момент

3 мин.

Отмечаю отсутствующих, уточняю готовность обучающиеся к занятию, обращая внимание на форму одежды.

2. Формулировка темы, ее мотивация

4 мин.

Сообщаю тему занятия «Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки», акцентирую внимание на значимости. Сообщаю план занятия.

3. Определение целей занятия

3 мин.

Сообщаю цели занятия.

4. Контроль исходного уровня знаний

20 мин.

Задаю вопросы по теме предыдущего занятия.

5. Работа над изучаемым материалом темы

50 мин.

Объясняю новую тему.

6. Отработка практических манипуляций

20 мин.

Тщательно разбираем определение лихорадки;

характеристику первого периода лихорадки;

характеристику второго периода лихорадки;

характеристику третьего периода лихорадки;

проблемы пациента в каждом периоде лихорадки; дезинфекцию использованного оборудования и материалов; оказание сестринской помощи в первом, втором, третьем периодах лихорадки; регистрацию температуры пациента в постовом и индивидуальном температурных листах.

7. Самостоятельная работа студентов

30 мин.

Обучающиеся работают самостоятельно, а преподаватель контролирует действия обучающихся, исправляет ошибки и неточности.

8. Закрепление изучаемого материала

20мин.

Раздаю задание каждому обучающемуся, наблюдаю за работой, проверяю результаты, комментирую ошибки, фиксирую результаты.

9. Итоговый контроль по теме

15 мин.

Задаю вопросы по новой теме.

10. Подведение итогов занятия. Комментарии оценок

10 мин.

Подвожу итог занятия, оцениваю деятельность каждого обучающегося, оцениваю достижение целей занятия. Выставляю оценки в журнал.

11 . Задания на дом

5 мин.

Задаю домашнее задание.

Список использованной литературы и Интернет-ресурсов:

1. Двойников С.И., Аббясов И.Х. Сестринское дело: Учебник. — М.: Дрофа, 2014г.

2. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2014г.

3. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2015.

4. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2014г.

5. Осипова В.Л. Дезинфекция: Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2015г.

6. Осипова В.Л. Внутрибольничная инфекция: Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей. — М.:ГЭОТАР — Медиа, 2014г.

7. Сестринское дело и манипуляционная техника: учебник/И.В.Яромич. — 3-е изд. —

Минск, 2014-527 с.

Ф.И.О. и подпись преподавателя Сорокина Оксана Владимировна

Характеристика темы

«Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки»

После изучения темы обучающиеся должны знать:

• определение лихорадки;

• характеристику первого периода лихорадки;

• характеристику второго периода лихорадки;

• характеристику третьего периода лихорадки;

• проблемы пациента в каждом периоде лихорадки;

• дезинфекцию использованного оборудования и материалов.

После изучения темы обучающиеся должны уметь:

• оказывать сестринскую помощь в первом периоде лихорадки;

• оказывать сестринскую помощь во втором периоде лихорадки;

• оказывать сестринскую помощь в третьем периоде лихорадки;

• регистрировать температуру пациента в постовом и индивидуальном температурных листах.

После изучения темы обучающиеся должны овладеть общими компетенциями:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных руководителем.

ОК 3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы.

ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач.

После изучения темы обучающиеся должны овладеть профессиональными компетенциями:

ПК 4.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

Формирование профессиональных качеств на занятии по теме:

«Приготовление и применение грелки и пузыря со льдом»

Профессиональные качества

Возможность их формирования на различных этапах занятия

1. Чувство организованности.

2. Аккуратность.

3.Интерес к профессии.

4.Дисциплинированность, исполнительность.

5 .Коммуникативные способности

6.Ответственность.

7.Концентрация внимания и наблюдательность.

1 этап — организационный момент

2 этап- определение целей занятия

5 этап – закрепление нового материала

1 этап — проверка внешнего вида

6 этап- подведение итогов занятия

2 этап- мотивация темы

5 этап закрепление нового материала

6 этап подведение итогов занятия

4 этап – работа над изучаемым материалом

5 этап — закрепление нового материала

1 этап — организационный момент

4 этап — работа над изучаемым материалом

5 этап – закрепление нового материала

4 этап — работа над изучаемым материалом

5 этап – закрепление нового материала

5 этап – закрепление нового материала

План занятия

1. Организационной момент

Проводится с целью мобилизовать обучающихся на работу: отмечаются отсутствующие, проверяется готовность обучающихся к занятию, особое внимание уделяется внешнему виду и форме одежды.

1. Формулировка темы, её мотивация.

Раскрывается теоретическая и практическая значимость темы, обучающимся сообщается план занятия. Обучающиеся записывают тему и план в тетради.

1. Определение целей занятия

Обучающимся сообщаются цели занятия с учетом профессиональных и общих компетенции, которые они записывают.

1. Работа над изучаемым материалом

Объясняется новая тема, с использованием проектора, ноутбука. Весь материал обучающиеся слушают, наблюдают и конспектируют.

5. Закрепление нового материала

С целью углубления знаний по теме каждой группе обучающихся раздаются задания, в виде ситуационных задач, тестовых заданий. Проводятся ролевые игры. Результаты проявляются, комментируются ошибки и фиксируются полученные результаты.

6. Подведение итогов занятия. Задание на дом.

Повторяются цели занятия, и проводится анализ и степень их достижения. Оценивается степень деятельности бригады и каждого обучающегося в отдельности, оценки выставляются в журнал. Обучающиеся записывают задание на дом, и ориентируются на подготовку к следующему занятию.

Содержание теоретического материала

Лихорадка — повышение температуры тела, возникающее как активная защитно- приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.

В развитии лихорадки различают три периода:

1.Период – период подъема температуры (приложение 1).

Теплопродукция преобладает над теплоотдачей, которая резко снижается за счет сужения сосудов кожи. Несмотря на подъем температуры, кожа становится холодной на ощупь, имеет вид «гусиной кожи». Продолжительность периода от нескольких часов до нескольких суток, он характеризуется:

— быстрое повышение температуры;

— озноб;

— недомогание;

— головная боль;

— чувство ломоты в костях и мышцах.

Действия м/с:

1. уложить пациента в постель.

1. накрыть вторым одеялом.

1. приложить грелку к ногам, рукам.

2. напоить горячим чаем с малиной или мёдом.

3. контроль температуры тела не реже 2 раз в день.

4. контроль пульса, АД, ЧДД

2 период – период постоянства температуры (приложение 2).

Он может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширяются, теплоотдача увеличивается и выравнивается с теплопродукцией. Поэтому дальнейшее повышение температуры прекращается и температура стабилизируется. Температура на высоком уровне может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Этот период характеризуется:

— чувством жара;

— потоотделением;

— слабостью;

— сухостью во рту;

— снижением аппетита;

— головной болью;

— ломотой в теле;

— жаждой;

— кожные покровы горячие, лицо гиперемировано;

— возможно нарушение сознание (бред, галлюцинации), судороги.

Действия м/с:

• индивидуальный пост;

• обеспечить соблюдение постельного режима;

• накрыть тонкой простыней;

• поставить холодный компресс на лоб пациента;

• подвесить над головой пузырь со льдом;

• смачивать губы водой, орошать полость рта, при необходимости смазывать трещины на губах вазелиновым маслом;

• поить прохладным питьём, соками, морсами;

• кормить пациента легкоусваиваемой полужидкой пищей;

• контролировать состояние (оценивать поведение, внешний вид, состояние нервной системы, пульс, АД, ЧДД);

• проветривать палату, не допуская сквозняков;

• при лихорадке выше 380С – протереть кожу слабым раствором лимонной или уксусной кислоты; обеспечить прием жаропонижающих препаратов;

• менять влажное постельное и нательное белье;

• при ухудшении состояния — вызвать врача.

3 период – период снижения температуры тела (приложение 3).

Этот период может быть коротким т.е. от нескольких часов и продолжительным до нескольких дней.

Продолжительное снижение температуры тела вмешательств не требует. Такое снижение называется литическим. Такое течение 3 периода благоприятное.

Действия м/м:

 обеспечить соблюдение постельного режима

 менять нательное и постельное бельё.

 протирать кожу насухо.

 напоить крепким сладким чаем.

 наблюдать за пациентом (оценивать внешний вид, контроль АД, t0 тела, Ps).

Снижение температуры тела может быть резким, в течение часа. Такое снижение называется критическим (кризис). При этом происходит значительное расширение кожных сосудов, приводящие иногда к резкому падению АД, пульс становится нитевидным (слабого наполнения и напряжения, частый). Критическое снижение температуры тела пациент переносит тяжело:

— возникает значительная слабость;

— наблюдается обильное потоотделение;

— кожа бледнеет;

— кожа покрывается липким холодным потом;

— конечности холодеют;

— АД понижается;

— необходима экстренная помощь пациенту:

Запомните!!!

При резком снижении АД в момент критического падения температуры тела необходимо:

• Вызвать врача.

• Приподнять ножной конец кровати на 30-40 см, убрать подушку из – под головы.

• Обложить П грелками, укрыть его, дать крепкий, сладкий чай.

• При ухудшении состояния пациента — вызвать врача; приготовить сосудосуживающие средства.

• При улучшении состояния протереть кожу пациента насухо, сменить нательное и постельное белье.

Измерение температуры тела (приложение 4)

Цель. Выявление пациентов с температурой; наблюдение за течением заболевания.

Показания. Всем пациентам в стационаре температура тела измеряется 2 раза в сутки: утром после сна с 7.00 до 9.00, вечером после тихого часа с 16.00 до 17.00. Здоровым людям измеряют температуру при плохом самочувствии с целью выявления заболевания.

Оснащение. Медицинский термометр; температурный лист; бумага; карандаш: 2 % раствор хлорамина.

Алгоритм измерения температуры тела

1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться.

2. Объяснить пациенту цель, ход процедуры и получить его согласие.

3. Определяют показания ртутного столба максимального медицинского термометра и стряхивают ртутный столб до отметки ниже +35 °С.

4. Через белье пациента пальпируют область подмышечной впадины. Спрашивают больного, нет ли болезненности при пальпации. Если была отмечена боль, осматривают область. Если есть внешние проявления воспаления (покраснение, отек), то выбирают другое место измерения. При пальпации пот впитывается в белье пациента, а подмышечная впадина высушивается.

5. Ставят термометр узким концом в подмышечную впадину, располагают руку пациента к туловищу так, чтобы резервуар с ртутью со всех сторон соприкасался с телом.

6. Оставляют термометр на 10 мин, попросив пациента лежать или сидеть спокойно. Детям или тяжелобольным необходимо поддерживать руку, приведенную к туловищу.

7. Через 10 мин извлекают термометр, снимают с него показания.

8. Фиксируют показания в температурном листе графически в виде ломаной линии, соединяющей последовательно отмеченные точки показаний утренней и вечерней температуры пастой синего цвета (приложение 5).

9. После использования термометр сразу же замачивают на 60 мин, полностью погрузив в 2 % раствор хлорамина в сосуде, дно которого выстлано марлей. Затем термометр промывают проточной холодной водой, сушат и хранят сухим.

Примечания. У здорового человека температура колеблется от +36 до +37 «С. Физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональное возбуждение могут привести к повышению температуры тела у здорового человека. Кроме подмышечной впадины температуру тела можно измерить в ротовой полости, паховой складе, прямой кишке (предварительно смазав термометр вазелином).

Работать с максимальными термометрами необходимо с осторожностью, проверять их на целостность, так как ртуть является экологически опасным веществом и при порче термометра выливается в окружающую среду.

При оформлении температурного листа рекомендуется по линии 37 °С провести красную черту для наглядного определения у пациента периодов повышенной температуры.

Контрольно – оценочный материал

1. Определение лихорадки.

2. Характеристика первого периода лихорадки.

3. Характеристика второго периода лихорадки.

4. Характеристика третьего периода лихорадки.

5. Проблемы пациента в первом периоде лихорадки.

6. Проблемы пациента во втором периоде лихорадки.

7. Проблемы пациента в третьем периоде лихорадки.

8. Дезинфекция термометров.

9. Оказание сестринской помощи в первом периоде лихорадки.

10. Оказание сестринской помощи во втором периоде лихорадки.

11. Оказание сестринской помощи в третьем периоде лихорадки.

12. Регистрация температуры тела пациента в температурном листе.

Ситуационные задачи

Задача №1.

У больного температура тела 41ºС, он возбуждён, бредит, на щеках румянец. Как называется состояние? В какой помощи он нуждается?

Задача №2.

Больной жалуется на плохое самочувствие, «ломоту” во всем теле, головную боль, ему холодно, никак не может согреться t тела 40,3º С. В каком периоде лихорадки находится больной? Какая помощь ему необходима?

Задача №3.

Больному при температуре тела 41,0ºС были введены жаропонижающие препараты. Через 20 минут температура снизилась до нормы, но состояние больного ухудшилось: появилась резкая слабость, пульс нитевидный, конечности холодные, бельё мокрое от пота. В каком периоде лихорадки находится больной? Какая помощь ему необходима?

Задача №4.

Пациентка К. жалуется на боли в правой ягодичной области после в/м инъекции раствора сульфата магния. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 -38,5º С, беспокоит озноб. При осмотре общее состояние больной ближе к удовлетворительному, АД- 120/90 мм рт.ст., пульс 22 в минуту, ритмичный, температура тела — 38,3ºС, в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8×8 см, пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре — флюктуация. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

Задача № 5.

В отделении находится пациент Сидоров В. А. 75 лет, которо­го беспокоят: сильная потливость, общая слабость, сухость во рту, отсутствие аппетита, головная боль, при термометрии тем­пература тела составила 39 °С.

Выявите нарушенные потребности пациента и осуществите сестринский уход за пациентом.

Задача № 6.

Пациент 14 лет, поступил в стационар с жалобами на по­вышенную температуру тела 39 °С, озноб, слабость, головную боль, кашель с мокротой.
Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные. Число дыхательных движений — 32 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс — 100 ударов в минуту, слабого на­полнения и напряжения.

Выявите нарушенные потребности пациента и осуществите сестринский уход за пациентом.

Задача № 7.

Определите в каком периоде лихорадки находится пациент:

Ответы к ситуационным задачам

Задача №1

Больной находится во второй стадии лихорадки (стадия постоянно высокой температуры тела).

Необходимо:

— обеспечить постоянное наблюдение за больным;

— строгое соблюдение больным постельного режима;

— накрыть больного легкой простыней;

— на лоб положить холодный компресс;

— тщательный уход за ротовой полостью – обрабатывать слизистую оболочку 2%

раствором соды, губы – вазелиновым маслом;

— давать обильное прохладное питье;

— щадящая диета;

— контролировать ЧСС, АД, ЧДД с отметкой в температурном листе;

— следить за физиологическими отправлениями;

— проводить мероприятия, направленные на профилактику пролежней.

Задача №2

У больного первая стадия лихорадки (стадия подъема температуры тела).

Необходимо:

— уложить больного в постель;

— обеспечить постоянное наблюдение за больным;

— укрыть теплым одеялом, если этого недостаточно к ногам грелку;

— давать обильное горячее тепло;

— контролировать ЧСС, АД, ЧДД с отметкой в температурном листе;

— не допускать сквозняков;

— следить за физиологическими отправлениями.

Задача №3

У больного третья стадия лихорадки (стадия снижения температуры – критическое снижение температуры).

Необходимо:

— срочно вызвать врача;

— обеспечить постоянное наблюдение за больным;

— приподнять ножной конец кровати;

— укрыть больного теплым одеялом, к рукам и ногам приложить грелки;

— дать увлажненный кислород;

— давать горячее тепло;

— контролировать ЧСС, АД, ЧДД с отметкой в температурном листе;

— следить за физиологическими отправлениями;

— проводить мероприятия, направленные на профилактику пролежней.

Задача № 4

1. Абсцесс правой ягодичной области

2. Введение лекарственного вещества в подкожную клетчатку.

Профилактика – соблюдать правила асептики, препараты для внутримышечного

введения вводить в мышцу соответствующими иглами.

3. Наложить асептическую повязку и для уточнения диагноза госпитализировать

в хирургическое отделение.

Тесты

Выберите один правильный ответ

1. Снижение температуры в третьей стадии лихорадки, опасное для организма больного:

1) литическое;

2) критическое.

2. Секреторная активность пищеварительных желез при лихорадке:

1) повышена;

2) понижена;

3) не изменена.

3. Суточные колебания температуры при послабляющем типе лихорадки:

1) не более 1о С.

2) 1,5-3о С со снижением утренней температуры до нормы;

3) 3-5о С, иногда несколько раз в сутки.

4. Для третьей стадии лихорадки характерно:

1) спазм кожных сосудов;

2) расширение кожных сосудов.

5. Лихорадка при температуре тела выше 41о С называется:

1) субфебрильной;

2) фебрильной;

3) гиперпиретической.

6. В первой стадии лихорадки:

1) теплоотдача преобладает над теплопродукцией;

2) теплоотдача меньше теплопродукции;

3) теплоотдача и теплопродукция уравновешаны.

7. Потоотделение в первой стадии лихорадки:

1) угнетается;

2) активируется;

3) не изменяется.

8. В первом периоде лихорадки возможно применение:

1) влажного обертывания
2) грелки
3) холодного компресса
4) пузыря со льдом

9. В третьем периоде лихорадки (кризис) необходимо применение:

1) влажного обертывания
2) прохладного витаминизированного питья
3) обильного питья крепкого сладкого чая или кофе
4) пузыря со льдом

10. Субфебрильная температура тела – это:

1) 39-39,5С

2) 38-38,5С

3) 38,1-38,2С

4) 37,1-38С

Эталон ответов

Перечень примерных тем рефератов:

1. «Физиологические основы термометрии».

2. «Механизм терморегуляции».

Критерии оценок по различным видам работы на занятии

1.Фронтальный опрос:

• Полный безошибочный ответ – 5 баллов

• Полный безошибочный ответ с незначительными неточностями – 4 балла

• Основные моменты изложены, но ответ не исчерпывающий – 3 балла

• Попытка ответа с явными ошибками – 2 балла

• Нет попытки к ответу – 0 баллов

Максимальная оценка – 5 баллов.

2.Выполнение манипуляций на фантоме:

• Выполнение манипуляций в полном соответствии с алгоритмом – 5 баллов

• Выполнение манипуляций с наличием неточностей – 4 балла

• Выполнение манипуляций с наличием явных ошибок – 3 балла

• Манипуляция не выполнена, но имелась попытка ее выполнить – 2 балла

• Отсутствие попытки выполнить манипуляцию – 0 баллов

Максимальная оценка – 5 баллов.

3.Самостоятельная работа парами:

• Студент активно и верно работает в паре, внимателен и точен при отработке манипуляций и как эксперт – 2 балла

• Студент хорошо работает при отработке манипуляции и как эксперт, но допускает несущественные ошибки – 2 балла

• Выполняя манипуляции и работая экспертом, студент совершает явные ошибки – 1 балл

• Отсутствие попытки выполнить манипуляции и дать экспертную оценку работе товарища – 0 баллов

Максимальная оценка – 3 балла.

4.Активность на уроке:

• Студент четко, активно работает, аккуратно выполняет задания и делает записи в своем дневнике «+ 1» балл

• Студент не внимателен, отвлекается, ведет посторонние разговоры, делает небрежные записи в дневнике «- 1» балл

5.Внешний вид студента:

• Студент полностью готов к занятию (халат чистый, глаженный, сменная обувь, чистые руки, наличие масок, перчаток) «+ 1» балл

• Студент небрежен (грязный и мятый халат, нет второй обуви, отсутствуют маски, перчатки «- 1» балл

6.Решение ситуационной задачи:

• Полный безошибочный ответ с выявлением приоритетных проблем и с заполнением карты сестринского вмешательства – 5 баллов

• Полный безошибочный ответ с выявлением приоритетных проблем, но карта сестринского вмешательства заполнена не полностью – 4 балла

• Наличие неточностей в ответе и заполнении карты сестринского вмешательства – 3 балла

• Приоритетная проблема не выявлена – 2 балла

• Отсутствие решения задачи – 0 баллов

Максимальная оценка – 5 баллов.

7.Тестовый контроль:

• 90 % правильных ответов – 5 баллов

• 80 % правильных ответов – 4 балла

• 70 % правильных ответов – 3 балла.

• Менее 69% правильных ответов – 2 балла

Приложение 1

1 период лихорадки

Приложение 2

2 период лихорадки

Приложение 3

3 период лихорадки (кризис)

Приложение 4

Измерение температуры тела

Приложение 5

Температурный лист

Классификация лихорадки

Течение лихорадки

Лихорадка считается «острой» если длится не более 2 недель, и лихорадка называется «хронической» при её продолжительности более 2 недель.

Кроме того, в течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), период разгара лихорадки (fastigium, или acme) и период снижения температуры (stadium decrementi).

Снижение температуры происходит (и выявляется на температурной кривой) различно. Постепенное, ступенеобразное снижение температуры в течение 2-4 суток с незначительными вечерними подъёмами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток называют кризисом. Как правило, быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. Этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение, поскольку он символизировал начало периода выздоровления.

Повышенная температура тела (уровень)

Повышенная температура тела от 37 до 380 С называется субфебрильной лихорадкой (от лат. sub под, ниже + febris лихорадка).

Умеренно повышенная температура тела от 38 до 390 С называется фебрильной лихорадкой.

Высокая температура тела от 39 до 410 С получила название пиретической (от греч. pyretos жар) лихорадки.

Чрезмерно высокая температура тела (свыше 410 С) — это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.

Температурные кривые

При повышенной температуре для клинициста важна не однократно измеренная температура тела, а её динамика на протяжении определенного времени. Обычно измерение температуры проводится 2 раза в день (в 7-9 часов утра и в 17-19 часов вечера). Суточные колебания температуры (температурные кривые) помогают установить тип и форму лихорадки.

Различают 6 основных типов лихорадки и 2 формы лихорадки.

Следует заметить, что наши предшественники придавали очень большое значение температурным кривым при диагностике заболеваний, но в наше время все эти классические типы лихорадки мало помогают в работе, поскольку антибиотики, жаропонижающие средства и стероидные препараты изменяют не только характер температурной кривой, но и всю клиническую картину заболевания.

Тип лихорадки

1. Постоянная, или устойчивая лихорадка (febris continua). Наблюдается постоянно повышенная температура тела и в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает одного 10 С. Считается, что подобное повышение температуры тела характерно для крупозного воспаления лёгких, брюшного тифа, вирусных инфекций (например, гриппа).

2. Послабляющая лихорадка (febris remittens, ремитирующая). Наблюдается постоянно повышенная температура тела, но суточные колебания температуры превышают 10 С. Подобное повышение температуры тела встречается при туберкулёзе, гнойных заболеваниях (например, при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного пузыря, раневой инфекции), а также при злокачественных новообразованиях.

Кстати, лихорадку с резкими колебаниями температуры тела (размах между утренней и вечерней температурой тела больше 1 градуса), сопровождающуюся в большинстве случаев ещё и ознобом, принято называть септической (см. также перемежающая лихорадка, гектическая лихорадка).

3. Перемежающая лихорадка (febris intermittens, интермитирующая). Суточные колебания, как и при ремитирующей, превышают 10 С, но здесь утренний минимум лежит в пределах нормы. Причём, повышенная температура тела появляется периодически, приблизительно через равные промежутки (чаще всего около полудня или ночью) на несколько часов. Перемежающая лихорадка особенно характерна для малярии, а также наблюдается при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и гнойной инфекции (например, холангите).

4. Истощающая лихорадка (febris hectica, гектическая). По утрам, как и при интермитирующей, наблюдается нормальная или даже пониженная температура тела, но вот суточные колебания температуры доходят до 3-50 С и часто сопровождаются изнуряющими потами. Подобное повышение температуры тела характерно для активного туберкулёза лёгких и для септических заболеваний.

5. Обратная, или извращённая лихорадка (febris inversus) отличается тем, что утренняя температура тела больше вечерней, хотя периодически всё равно бывает обычное небольшое вечернее повышение температуры. Обратная лихорадка встречается при туберкулёзе (чаще), сепсисе, бруцеллёзе.

6. Неправильная, или нерегулярная лихорадка (febris irregularis) проявляется чередованием различных типов лихорадки и сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Неправильная лихорадка встречается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулёзе.

Форма лихорадки

1. Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется постепенным подъёмом температуры в течение определённого промежутка времени (постоянная или ремитирующая лихорадка в течение нескольких суток) с последующим постепенным снижением температуры и более или менее длительными периодом нормальной температуры, что даёт впечатление ряда волн. Точный механизм возникновения этой необычной лихорадки неизвестен. Часто наблюдается при бруцеллёзе и лимфогранулематозе.

2. Возвратная лихорадка (febris recurrens, рекуррентная) характеризуется чередованием периодов лихорадки с периодами нормальной температуры. В наиболее типичной форме встречается при возвратном тифе, малярии.

• Однодневная, или эфемерная лихорадка (febris ephemera или febriculara): повышенная температура тела наблюдается в течение нескольких часов и больше не повторяется. Встречается при лёгких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных средств.
• Ежедневное повторение приступов — озноб, жар, падение температуры — при малярии называется ежедневной лихорадкой (febris quotidiana).
• Трёхдневная лихорадка (febris tertiana) — повторение приступов малярии через день.
• Четырёхдневная лихорадка (febris quartana) — повторение приступов малярии через 2 безлихорадочных дня.
• Пятидневная лихорадка пароксизмальная (синонимы: Вернера-Гиса болезнь, лихорадка окопная или траншейная, риккетсиоз пароксизмальный) — острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсией Rochalimacea quintana, переносимой вшами, и протекающая в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой.

Содержание файла Лихорадка: основные сведения

• Терморегуляция: механизм развития лихорадки.

• Классификация лихорадки.

• Симптомы, сопровождающие лихорадку.

• Симуляция лихорадки.

Дополнительный материал: Нормальная температура тела

Оценка сознания

Различают сознание:

1. Ясное – пациент адекватно отвечает на вопросы, ориентируется в собственной личности, времени, пространстве.
2. Нарушенное — по типу угнетения и качественные нарушения сознания.

Нарушение сознания по типу угнетения:

• Помраченное сознание – пациент заторможен, недостаточно ориентирован, на вопросы отвечает невпопад, с запозданием.
• Ступор (оцепенение) – пациент на вопросы отвечает неосмысленно, после окрика или тормошения, плохо ориентирован; рефлексы и реакция на боль сохранены.
• Сопор (спячка) – пациент на вопросы не отвечает, просьб не выполняет. Реагирует на боль стоном, мимикой, движением. Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены.
• Кома – тяжелое поражение ЦНС сполным отсутствиемреакции на внешние раздражители, рефлексов, с возможным нарушением функции жизненно-важных органов.

Качественные нарушения сознания:

• бред,
• галлюцинации,
• дезориентация,
• психомотрное возбуждение.

Антропометрия

Антропометрия – методы определения особенностей телосложения и физического развития человека.

Виды антропометрических измерений:

• Измерение роста — позволяет оценить физическое развитие ребенка, выявить карликовость или гигантизм, проявляемые в эндокринной патологии.
• Измерение массы тела – позволяет выявить избыток или дефицит веса, оценить физическое развитие ребенка, вести наблюдение за беременностью, за отеками, рассчитать дозу лекарственного препарата.
• Определение окружности головы и грудной клетки – для оценки физического развития ребенка, при обследовании пациентов неврологического и пульмонологического профиля.
• Определение окружности живота – при наблюдении за беременными, при отеке в брюшной полости (асците).
• Спирометрия – определение жизненной емкости легких. Проводится в пульмонологической практике, для оценки физического развития.
• Динамометрия – измерение мышечной силы. Проводится в неврологической практике, для оценки физического развития.

Термометрия

Термометрия – измерение температуры тела при помощи медицинского термометра.

В стационаре температуру измеряют у пациентов при поступлении, в дальнейшем – 2 раза в день: утром в 7-8 часов натощак и вечером в 17-19 часов перед ужином, а по назначению врача иногда проводят чаще.Места измерения Т тела:

• подмышечная впадина;
• прямая кишка;
• ротовая полость;
• паховая складка (у детей).

Организм человека удерживает определенную Т тела на относительно постоянном уровне (физиологические колебания в течение дня 0,3-0,50С) независимо от колебаний климата. Это происходит за счет нейрогуморальных процессов терморегуляции – процессов теплопродукции и теплоотдачи. Система терморегуляции состоит из периферических терморецепторов (кожи, кровеносных сосудов) и центральных (гипоталамуса, щитовидной железы, надпочечников). Образование тепла происходит в результате окислительных процессов во всех органах и тканях, но с различной активностью. Больше тепла образуют ткани, совершающие активную работу, меньше – соединительная ткань, кости, хрящи.

В условиях высоких температур повышается теплоотдача. Пути теплоотдачи:

• теплоизлучение – расширение кровеносных сосудов (гиперемия кожи — покраснение);
• испарение влаги – за счет потоотделения;
• теплопроведение – отдача тепла окружающим предметам.

При снижении Т окружающей среды теплообразование усиливается, а теплоотдача уменьшается:

• уменьшение теплоизлучения за счет усиления сократительной способности мышц (дрожь, озноб, «гусиная кожа») и сужения кровеносных сосудов (бледность кожи);
• уменьшение испарения — за счет уменьшения потоотделения.

Температура тела человека зависит от возраста:

Т в полости рта и в прямой кишке 36,7-37,3 0С.Понижение Т ниже 35,50с – гипотермия.

Уход при лихорадке

Лихорадка (гипертермия) — повышение температуры тела выше 37,00С. Это – защитно-приспособительная реакция организма в ответ на воздействие «пирогенных факторов» — микробов, токсинов, продуктов распада собственных тканей организма. Пирогены вызывают в организме нарастание процессов теплопродукции и снижение теплоотдачи, что ведет к накоплению тепла. Гипертермия приводит к гибели микробов, к выработке факторов защиты организма.

Виды лихорадки по высоте Т тела:

Периоды лихорадки

1 период – подъема температуры тела. Теплопродукция преобладает над теплоотдачей.

У пациента озноб, общее недомогание, разбитость, ломота в теле. При осмотре дрожь, кожа бледная, холодная наощупь.

Цель сестринского ухода: облегчить состояние пациента.

Таблица 11.2. План сестринских вмешательств

№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Создать покой (постельный режим, тишина, приглушенный свет)	Снижение нагрузки на жизненно-важные органы
2	Укрыть, применить грелки к ногам, обеспечить горячее питье	Согревание, уменьшение явлений озноба, уменьшение теплоотдачи
3	Вести наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД.	Раннее выявление осложнений

2 период – относительного постоянства температуры. Теплопродукция уравновешивается с нарастающей теплоотдачей.

У пациента жар, снижение аппетита, сухость во рту. При осмотре гиперемия лица, кожа горячая. При высокой Т возможны бред, галлюцинации.

Цель сестринского ухода: способствовать снижению Т, предотвращать осложнения.

Таблица 11.3. План сестринских вмешательств

№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Обеспечить условия для соблюдения постельного режима	Снижение нагрузки на жизненно-важные органы
2	Укрыть пациента легкой простыней, обдувать его тело вентилятором	Усиление теплоотдачи
3	Обтирать кожу легкоиспаряющимися жидкостями, применять пузырь со льдом или холодный компресс к голове
4	Обеспечить витаминизированным питьем – не менее 1,5-2л	Снижение интоксикации
5	Кормить жидкой, полужидкой легкоусвояемой пищей 5-6 раз в день
6	Орошать слизистую полости рта и губы водой, смазывать губы глицерином, обрабатывать трещины на губах антисепическими растворами	Ликвидация сухости слизистой рта и губ, лечение трещин на губах
7	Вести динамичное наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД	Раннее выявление осложнений
8	Контролировать поведенческие реакции и физиологические отправления (особенно диурез)
9	По назначению врача при Т выше 390С вводить жаропонижающие средства	Лечение гипертермии

3 период – снижение температуры тела. Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей. Температура тела может снижаться постепенно (лизис) – оптимально для пациента. Другой вариант — снижение Т резко, в течение нескольких часов (кризис) – может осложниться снижением сосудистого тонуса, резким падением АД, вплоть до коллапса.

Коллапс – проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Проявления коллапса: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение остроты зрения. Кожа пациента бледная, липкий пот, пульс учащен, нитевидный, АД резко снижено (систолическое до 80 мм. рт. ст.)..

Сестринские вмешательства при лизисе

Цель сестринского ухода: создание комфортных условий, не допустить осложнений

Таблица 11.4. План сестринских вмешательств

№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Обеспечить смену нательного и постельного белья при необходимости, исключить сквозняки	Профилактика осложнений, обеспечение комфорта
2	Обеспечить адекватное питье и питание	Снижение интоксикации
3	Вести наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД.	Раннее выявление осложнений

Сестринские вмешательства при кризисе

Цель сестринского ухода: не допустить острую сосудистую недостаточность

Таблица 11.5. План сестринских вмешательств

№	Сестринские вмешательства:	Обоснование
1	Вызвать врача через посредника	Обеспечение преемственности
2	Уложить пациента горизонтально, без подушки	Улучшение притока крови к голове
3	Укрыть, приложить к ступням грелку	Профилактика острой сосудистой недостаточности
4	Напоить горячим кофе, крепким чаем
5	Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД)	Раннее выявление острой сосудистой недостаточности
6	Приготовить и ввести по назначению врача препараты, повышающие АД	Лечение острой сосудистой недостаточности
7	Сменить нательное, постельное белье, исключить сквозняки	Профилактика осложнений, обеспечение комфорта