Левая и правая плевральные полости

Несмотря на ремни и подушки безопасности, повреждения грудной клетки в результате дорожно-транспортных происшествий – довольно частое явление и в наши дни, при лобовом столкновении на высокой скорости не спасут никакие защитные механизмы. От удара может сломаться одно или несколько ребер. Перелом одного ребра, как правило, неопасен и не требует специального лечения, но травма эта очень болезненная, и для полного выздоровления человеку нужно несколько недель покоя. Сильная боль объясняется повреждением очень чувствительной реберной плевры, которое дает о себе знать при каждом вдохе. Здесь важно хорошее обезболивание, так как щадящее дыхание способно привести к инфекции легких. Перелом сразу нескольких ребер намного опаснее, потому что может нарушиться стабильность грудной клетки, а это в свою очередь приведет к отказу механизма дыхания. Ситуация становится критической, если в результате внешнего повреждения внутрь грудной клетки попадает воздух или если осколки ребра повреждают поверхность легких. При нарушении вакуума между реберной плеврой и легким происходит коллапс легкого, человеку в этом случае грозит смерть от удушья. Врачи скорой помощи могут, введя снаружи трубочку, отсосать воздух и вновь стабилизировать легкое.

Еще более уязвимы два самых слабых места в конструкции грудной клетки – ее верхнее и нижнее отверстия. Здесь особенно велика опасность повреждений от колющего оружия. Вы помните сцену убийства из экранизации романа Агаты Кристи «Убийство в Восточном экспрессе»? Жертва – синьор Кассетти – убит двенадцатью ударами ножа. Хотя Кассетти в момент убийства был оглушен и не мог сопротивляться, сыщик Пуаро при осмотре трупа убеждается, что лишь три удара ножом были смертельными. Это типичная ошибка новичков, которые наносят удар перпендикулярно поверхности груди. Девять из десяти подобных попыток приводят к тому, что нож отскакивает от ребер. Если для большинства пассажиров Восточного экспресса такая дилетантская ошибка простительна, то от полковника Арбэтнота (в исполнении Шона Коннери), имеющего опыт участия в боевых действиях, можно было ожидать более профессиональной работы. Опытные убийцы используют слабые места грудной клетки и наносят удары либо сверху, либо снизу. В результате вероятность успеха возрастает до 50 процентов. Согласитесь, что это сомнительное достижение, но если вы когда-нибудь окажетесь в ситуации, когда вам придется защищать свою жизнь с кинжалом в руке, то, возможно, вспомните эту мрачную статистику.

В промежутках между ребрами находятся мышцы, которые так и называются – межреберные. Вы любите жареные ребрышки (свиные, естественно)? Так вот, съедобными являются как раз эти мышцы. Их волокна пролегают сверху вниз под некоторым углом, причем в разных направлениях: в наружном слое они направлены к центру груди, а во внутреннем – наоборот. Так обеспечивается лучшая защита груди, одновременно у мышц появляется возможность выступать в роли антагонистов по отношению друг к другу при совершении дыхательных движений: наружные межреберные мышцы увеличивают расстояние между ребрами при вдохе, а внутренние сокращают его при выдохе. Доля мышц в общих усилиях, совершаемых при дыхании, составляет всего 20 процентов, а главную работу выполняет диафрагма. Межреберные мышцы играют в дыхании вспомогательную роль в те моменты, когда организм совершает значительные физические усилия. При этом задействуются и другие вспомогательные дыхательные механизмы, например некоторые мышцы шеи и спины. Их можно тренировать с помощью специальных упражнений, и это может спасти жизнь, когда усилий одной только диафрагмы не хватает для дыхания. При тяжелых приступах удушья можно наблюдать очень драматичную картину: больной сидит, вцепившись в стол, и отчаянно хватает ртом воздух, мышцы в области горла у него ритмично пульсируют. В этой борьбе за выживание используются даже мышцы плечевого пояса и шеи. Такая импровизированная «реанимация» позволяет выиграть драгоценное время до прибытия медицинской помощи, однако вспомогательные мышцы быстро устают, их хватает лишь на несколько минут.

Главным мотором дыхания является диафрагма – мощная плоская мышца с сухожильным центром. Это абсолютный чемпион по выносливости. Легкие сами по себе не способны к движениям, они не могут сокращаться или совершать волнообразные движения, подобно кишечнику, они вообще не двигаются. Если посмотреть на грудную клетку на экране рентгеновского аппарата, то вы увидите спокойные и расслабленные легкие. Идиллия была бы полной, если бы не сердце, которое, как юнец на дискотеке, не может устоять на одном месте и постоянно дергается. Легкие, в отличие от него, ведут себя солидно и сдержанно, они лишь позволяют себя двигать. Любые движения легких совершаются пассивно, под влиянием усилий извне, а именно этим и занимается диафрагма, купол которой прикреплен к нижним ребрам и отделяет грудную полость от брюшной. Диафрагма является полновластным хозяином всего дыхательного механизма. Когда она движется, то вместе с ней приходит в движение все тело. Сокращаясь, купол опускается вниз и выходит из-под защиты грудной клетки. При глубоком вдохе диафрагма может опускаться на 10 сантиметров, а легкие следуют за ней, словно под действием поршня насоса. Непроизвольное резкое сокращение проявляется в виде икоты. А когда диафрагма во время приступа смеха сокращается и расслабляется со скоростью пулемета, то все тело сотрясается с такой силой, что становится понятен смысл выражения «помереть со смеху». Диафрагма берет на себя 80 процентов всех усилий, совершаемых при дыхании, – 15 сокращений в минуту, 24 часа в сутки, 365 дней и ночей в год, и так без устали на протяжении всей жизни. Каждое сокращение увеличивает объем легких как минимум на поллитра. За сутки мы вдыхаем и выдыхаем свыше 10 тысяч литров, а к концу жизни эта цифра возрастает до объема супертанкера – 250 миллионов литров воздуха и более. Каждый вдох совершается при участии диафрагмы. Помимо того что диафрагма выводит легкие из состояния комфортной дремы, заставляя их двигаться, она еще и оказывает давление на органы брюшной полости.

Что при этом происходит? Да ничего хорошего. Чтобы компенсировать давление опускающейся диафрагмы, стенка брюшной полости выпячивается вперед, причем довольно заметно, слишком заметно, – мы называем это брюшным дыханием. Задумано очень умно и функционально, вот только выглядит не очень красиво. По крайней мере, есть повод для рекламации из-за халтурно выполненной работы. Для людей обоих полов, озабоченных своей фигурой, каждый глубокий вдох равносилен капитуляции. И ведь все это повторяется по 15 раз в минуту! Есть живот – нет живота, есть живот – нет живота. Так жить нельзя, надо что-то делать!

– Втяните живот, – советует конструктор тела.

– Как втянуть?

– Да вот так! – демонстрирует он.

– А как же тогда дышать?

– С помощью вспомогательных мышц.

– Это как?

– Втягивая живот, расправьте грудь!

Все понятно. Это уже не позирование с целью демонстрации фигуры, а необходимая мера выживания, аварийный механизм дыхания.

– Выглядит неплохо, – выдавливаете вы из себя, – но долго я так не продержусь. Мне не хватает воздуха.

– Вполне достаточно, чтобы добраться от лежака на пляже до воды. А там уже не имеет значения.

Но такое решение вас не устраивает, ведь это какая-то временная мера.

– А другого, более стабильного способа у вас нет?

– Есть. Корсет.

Корсет? Уж больно старомодно. Хотя если даже наши бабушки им пользовались, значит, ничего плохого в нем нет. И действительно, поиски в Google открывают перед вами множество вариантов. К тому же эти штуковины сейчас именуются не корсетами, а джинсами с завышенной талией, «триммерами» для талии, широкими ремнями. И все они придают стройность фигуре! Просто чудо какое-то. Значит, покупаем? Погодите минуточку.

У представительниц женского пола с наступлением половой зрелости меняется механизм дыхания, они переходят от чисто брюшного дыхания к преимущественно грудному. То, что было само собой разумеющимся в детском возрасте, начинает восприниматься как помеха, и втягивание живота превращается в привычку. В чем тут дело? Очевидно, по мере взросления меняется восприятие собственного тела, выпирающий живот кажется неэстетичным и неженственным. Значит, можно решить эту проблему с помощью «триммера»?

Будьте осторожны! Если не учитывать кратковременный и чисто оптический эффект, все эти средства для обретения стройности не просто бесполезны, но даже опасны для здоровья при длительном применении. Наряду со сдавливанием органов при слишком сильном затягивании они существенно затрудняют диафрагмальное дыхание. У женщин, запихивающих себя в такие современные корсеты, потеря объема легких может доходить до 40 процентов. В сочетании с изнурительными фитнес-тренировками подобные «триммеры» при определенных условиях могут представлять подлинную угрозу для жизни, потому что в таком случае дыхание в буквальном смысле не поспевает за нагрузкой. Но даже если речь не идет об экстремальных тренировках, ограничение дыхания ведет к скоплению слизи в тех местах легких, до которых не доходит воздух, а это способствует развитию инфекций. Если вам некомфортно, вспомните, что в вашей жизни были времена, когда брюшное дыхание воспринималось абсолютно нормально и никому не мешало, в первую очередь вам самим. Если хотите сделать свой живот плоским и упругим, добивайтесь этого за счет правильного питания и физических упражнений на развитие выносливости. Тем самым вы будете одновременно тренировать дыхание и диафрагму. Во-первых, диафрагма, как и любая другая мышца тела, реагирует на физическую нагрузку приростом силы и выносливости (у профессиональных спортсменов максимальная частота дыхания может превышать 70 вдохов в минуту). Во-вторых, уменьшение жирового слоя в области живота снижает механическое давление, оказываемое снизу органами брюшной полости на диафрагму. Вообще-то толстый живот может иметь неожиданные долговременные последствия для дыхания: если из-за давления подкожного жира на диафрагму легкие лишены возможности полностью растягиваться, человеку грозят заболевания дыхательных путей. В США сегодня избыточный вес вышел на первое место среди факторов риска развития астмы у детей!

Короче говоря, забудьте про косметические аспекты брюшного дыхания и позаботьтесь о том, чтобы предоставить ему больше простора. Необходимо высвободить место для диафрагмы как для главной дыхательной мышцы. Попробуйте выполнить следующее упражнение: встаньте на колени и отведите таз назад, чтобы живот свободно свисал вниз. Для начала проделайте это без свидетелей. Забудьте о приобретенной за долгие годы привычке втягивать живот, пусть он свисает без помех, и чем ниже, тем лучше. Достал до пола? Ну и бог с ним. Вы похожи на беременную женщину на позднем сроке? Ну и что? А теперь сделайте максимально глубокий вдох через нос и медленно выдохните через рот. Дышите в том темпе, который задают сами легкие. Передайте контроль большой и сильной мышце, неутомимой труженице, которую древние греки называли «френ» (средоточие чувств), так как считали, что в ней живет часть души (поэтому людей с нарушениями психики мы называем шизофрениками). Без диафрагмы невозможно жить, что не подлежит сомнению, ведь если она отказывает, человеку приходится дышать с помощью аппаратуры. Раньше эти «механические легкие» имели громадные размеры и не просто напоминали инструменты для пыток, но и на самом деле причиняли пациентам мучения. Больных (как правило, жертв полиомиелита) запирали в железной клетке, где с помощью машин создавалось пониженное давление. Разреженный воздух помогал расправляться грудной клетке, за счет чего человек мог дышать. Сегодня аппараты искусственной вентиляции легких стали меньше и практичнее, они причиняют меньше неудобств. Но это не отменяет того факта, что жизнь без диафрагмы очень трудна. Так что относитесь к ней с почтением!

Однако при всем уважении к диафрагме надо признать, что вся эта механика вдохов и выдохов в конечном счете бесполезна, если отсутствует потребитель важнейшего сырья, добываемого из воздуха, – кислорода. Таким потребителем является кровь, и здесь в игру вступает сердце, пусть и ненадолго.

Сердце – неприметный орган небольшого размера, расположенный между легкими и теряющийся на их фоне. Оно заключено в прочную оболочку из соединительной и жировой ткани. Состоит из четырех полостей разной величины и выглядит совсем не так, как мы его обычно рисуем. Своей нижней стороной примыкает к диафрагме и послушно следует за ее движениями. Функции сердца преувеличены. Его главная задача заключается всего лишь в механической перекачке бедной кислородом крови (правая половина) в легкие, а затем в дальнейшей транспортировке уже насыщенной кислородом крови по всему организму (левая половина). Сердце – настоящая неженка. Курение переносит хуже, чем легкие. Не является вместилищем души.

Вот, собственно, и все. Или я что-то упустил? Да нет, больше нечего сказать. Хватит и этого!

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Сафонов Д.В. 1 Сафонова Т.Д. 2 1 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России 2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Ультразвуковое сканирование грудной клетки открывает новые возможности в диагностике объемных образований плевры. В статье представлена запатентованная оригинальная методика ультразвукового исследования передних реберно-диафрагмальных плевральных синусов и медиастинальной плевры на поверхности сердца при плевральных выпотах. На основании сравнительного анализа эхосемиотики жировых подвесок (83 пациента) и метастазов на плевре (31 пациент) разработана дифференциальная ультразвуковая диагностика этих очаговых образований. Исследование выполнено на сканерах среднего класса конвексными датчиками на абдоминальной программе сканирования. Установлено, что для жировых подвесок характерны типичная локализация в передних реберно-диафрагмальных плевральных синусах и на медиастинальной плевре по поверхности сердца, выраженная передаточная смещаемость при дыхании и сердцебиении, неоднородная дольчатая эхоструктура и преобладающая вытянутая форма с узким основанием. Для метастазов характерны различная локализация на двух и более листках плевры (чаще на диафрагмальной и костальной, реже висцеральной), отсутствие передаточной смещаемости, однородная гипоэхогенная структура и округлая или уплощенная форма с широким основанием на плевре. Представленные данные позволяют повысить точность диагностики очаговой патологии плевры и избежать гипердиагностики ее метастатического поражения. 879 KB ультразвуковая диагностика плевральный выпот плевра метастазы реберно-диафрагмальный плевральный синус жировые подвески 1. Mathis G. Chest Sonography. Springer-Verlag: Berlin Heidelberg. NewYork, 2008. 242 р. 2. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика опухолей лёгких. М.: Издательский дом Видар-М, 2014. 144 с. 3. Dietrich C.F., Hirche T.O., Schreiber D., Wagner T.O.F. Ultrasonography of Pleura and Lung. Ultraschall in Med. 2003. V. 24. P.. 303-311. 4. Reißig A., Görg C., Mathis G. Transthorakale Sonographie bei der Diagnostik pulmonaler Erkrankungen: ein systematischer Zugang. Ultraschall in Med. 2009. V. 30. P. 438-458. 5. Reuß J. Sonographie der Pleura. Ultraschall in Med. 2010. V. 31. P. 8-25. 6. Abouzgheib W., Bartter T., Dagher H. A prospective study of the volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural effusion. Chest. 2009. V. 135. P. 999-1001. 7. Cardinale L., Ardissone F., Garetto I. Imaging of benign solitary fibrous tumor of the pleura: a pictorial essay. Rare Tumors. 2010. V. 2. № 1. P. 1-4. 8. Görg C., Bert T., Görg K. Contrast enhanced sonography for differential diagnosis of pleurisy and focal pleural lesions of unknown cause. Chest. 2005. V. 128. P. 3894-3899. 9. Beckh S., Blank W., Kubale R., Mathis G., Reißig A., Reuß J. Untersuchungsstandart für die transthorakale Sonographie. Ultraschall in Med. 2006. V. 27. P. 287-288. 10. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е., Сафонова Т.Д. Способ дифференциальной диагностики очаговых образований в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры при плевральном выпоте // Патент РФ на изобретение № 2626684. Патентообладатель ГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России. 2017. Бюл. № 22. 11. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е., Сафонова Т.Д. Способ дифференциальной диагностики очаговых образований на медиастинальной плевре при плевральном выпоте // Патент РФ на изобретение № 2626685. Патентообладатель ГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России. 2017. Бюл. № 22.

Ультразвуковое исследование грудной клетки все активнее используется в диагностике заболеваний легких и плевры. Доступность и мобильность ультразвуковых сканеров, простота выполнения и безвредность метода позволяют применять его в клинической практике без существенных ограничений. Как правило, УЗИ используется для выявления плеврального выпота и примерного определения его объема, значительно реже – для диагностики воспалительных или опухолевых процессов в легких .

Основным препятствием для визуализации патологии грудной полости является нормальная легочная ткань, полностью отражающая ультразвуковые волны . Воздушное легкое имеет вид тонкой, подвижной при дыхании гиперэхогенной линии вдоль внутренней поверхности межреберий, названной в зарубежной литературе плевральной линией, хотя основной вклад в ее возникновение вносит отражение от воздуха в субплевральных альвеолах . Париетальная плевра хорошо дифференцируется при плевральном выпоте как пристеночная тонкая гиперэхогенная линия. Висцеральная плевра в виде аналогичной тонкой эхогенной линии на поверхности легкого видна только при потере воздушности легочной ткани, когда ее не перекрывает интенсивный эхосигнал от воздуха .

Сам плевральный выпот со всеми находящимися в нем структурами представляет собой идеальную среду для ультразвукового сканирования. В большинстве случаев объектами исследования являются метастатические очаги на плевре, эхокартина которых хорошо изучена и неоднократно представлена в литературных источниках . Другим частым компонентом плеврального выпота являются фибриновые наложения на плевре, возникающие при серозно-фибринозных плевритах и имеющие достаточно разнообразную ультразвуковую семиотику . Иногда они могут имитировать первичные или вторичные опухоли плевры, и для их дифференцировки может успешно применяться УЗИ с контрастированием, поскольку фибриновые массы не содержат сосудов, которые хорошо визуализируются в опухолях при данной методике исследования .

В практической работе мы встретились еще с одним объектом на плевре, который требовал дифференцировки от метастатического поражения. Это скопления нормальной жировой ткани в передних отделах плевральной полости, которые торакальные хирурги часто обнаруживают во время операций. Интраоперационно они не вызывают никаких диагностических проблем, но при трансторакальном УЗИ могут являться источником диагностических ошибок, в первую очередь гипердиагностики метастазов. Такие жировые элементы являются аналогами хорошо известных жировых подвесков (appendix epiploica) на ободочной кишке, но в отечественной и зарубежной медицинской литературе сведений об их ультразвуковой семиотике и дифференциальной диагностике с метастазами не найдено.

Цель исследования: с помощью оригинальной методики ультразвукового исследования переднего реберно-диафрагмального синуса и медиастинальной плевры при плевральном выпоте изучить эхосемиотику жировых подвесок и метастазов на плевре и разработать их дифференциальную диагностику.

Материал и методы исследования

На базе торакального хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода в 2014–2016 гг. обследованы 114 пациентов, у которых при УЗИ грудной клетки на фоне плеврального выпота различной этиологии впервые выявлены очаговые образования на плевре. По данным комплексного клинико-инструментального исследования у 58 (50,9%) больных диагностирован экссудативный пара- или постпневмонический плеврит, у 31 (27,2%) – метастатический плеврит с первичной локализацией опухоли в легком, молочной железе или желудке, у 19 (16,6%) – гидроторакс вследствие хронической сердечной недостаточности, у 6 (5,3%) – при циррозе печени.

По морфологическому строению плевральные образования являлись жировыми подвесками или метастазами, в зависимости от чего выделены 2 группы больных. В первую группу включены 83 пациента с жировыми подвесками, из них 47 (56,6%) женщин и 36 (43,4%) мужчин в возрасте от 23 до 78 лет, средний возраст 42,5 года; во вторую – 31 пациент с метастазами, из них – 18 (58,1%) мужчин и 13 (41,9%) женщин в возрасте от 48 до 76 лет, средний возраст 58,7 года. Очаги верифицированы на основании комплексного клинико-инструментального обследования с цитологическим исследованием плеврального пунктата и динамического наблюдения, у 24 пациентов – по данным видеоторакоскопии с биопсией и у 3 больных с хронической сердечной недостаточностью – по данным аутопсии.

Трансторакальное УЗИ выполнено на ультразвуковых сканерах среднего класса производства Esaote (Италия) и Medison (Южная Корея) секторным (3,5 МГц) и конвексным (2–6 МГц) датчиками на абдоминальной программе сканирования. Обследование проводили в положении пациента стоя или сидя при межреберном сканировании, перемещая датчик от нижних межреберий к верхним. При осмотре задних отделов плевральной полости пациент клал руку на противоположное плечо, отводя лопатку вперед, а для исследования аксиллярной области поднимал руку за голову . Плевральный выпот и листки плевры последовательно визуализировались по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки с обязательным осмотром передних реберно-диафрагмальных синусов, прилежащих к ним отделов диафрагмальной плевры и медиастинальной плевры вдоль поверхности сердца по разработанной и запатентованной оригинальной методике.

В соответствии с ней выпот в переднем реберно-диафрагмальном плевральном синусе сначала сканировали продольно по парастернальной линии из межреберья над реберной дугой перпендикулярно грудной стенке. Для визуализации медиастинальной плевры вдоль правых отделов сердца плоскость сканирования направляли медиально за грудину. Затем смещали датчик вниз и устанавливали субкостально параллельно реберной дуге с краниальным наклоном. Покачивая датчик вверх-вниз, осматривали заполненное выпотом пространство синуса и листки плевры на его фоне . Осмотр медиастинальной плевры слева выполняли сначала в продольной плоскости из IV и V межреберий по парастернальной линии, затем смещали датчик латерально до среднеключичной линии, направляя плоскость сканирования к сердцу и разворачивая датчик в стандартное четырехкамерное сечение для более полного осмотра поверхности верхушки и левого желудочка .

Изображение в виде отдельных кадров или кинопетли архивировалось на жесткий диск прибора или записывалось на видеомагнитофон и оцифровывалось компьютерной программой Pinnacle Studio Ultimate 12.1 с последующим изучением полученных видеофайлов на персональном компьютере.

Результаты исследования и их обсуждение

Жировые подвески представляют собой нормальные анатомические образования на плевре. Это обычная жировая ткань, расположенная интраплеврально в виде отдельных элементов или массивных скоплений (рис. 1). При отсутствии плеврального выпота они прижимаются воздушным легким к медиастинальной или диафрагмальной плевре и не дифференцируются из-за полного отражения ультразвуковых волн от воздуха в субплевральных альвеолах. Однако даже небольшое количество жидкости, окружавшей эти жировые образования, позволяло отслоить их от воздушной легочной ткани и сделать эхографически видимыми.

У всех пациентов очаговые образования на плевре обнаружены на фоне плеврального выпота, объем которого варьировал от 50 мл до 2,5 л. Для выявления жировых подвесок в переднем реберно-диафрагмальном плевральном синусе достаточно скопления в нем 20–30 мл жидкости, тогда как при поиске метастазов для эффективного осмотра всех листков плевры объем выпота должен быть не менее 800–1000 мл. Правосторонний плевральный выпот различного объема выявлен у 42 (50,6%) пациентов с жировыми подвесками и у 15 (48,4%) – с метастазами на плевре, левосторонний – у 25 (30,1%) и 12 (38,7%), двусторонний – у 16 (19,3%) и 4 (12,9%) больных соответственно.

В результате сравнительного анализа эхокартины жировых подвесок и метастазов на плевре разработаны критерии их дифференциальной диагностики.

1. Локализация. Все жировые подвески располагались в передних отделах плевральной полости, справа чаще, чем слева – у 48 (57,8%) и у 28 (33,8%) больных, двусторонние – у 7 (8,4%) пациентов. Сочетанная локализация в переднем реберно-диафрагмальном плевральном синусе и на медиастинальной плевре выявлена у 27 (32,5%) пациентов (из них у 14 – справа, у 9 – слева, у 4 – двусторонние), изолированное расположение только в синусе – у 33 (39,8%) пациентов (из них у 26 – справа, у 7 – слева), только на медиастинальной плевре – у 23 (27,7%) больных (из них у 8 – справа, у 12 – слева, у 3 – двусторонние). У 2 пациентов жировые подвески были выявлены дополнительно на костальной плевре по передней поверхности грудной стенки несколько выше уровня плеврального синуса. Избирательная локализация подвесок на плевре обусловлена, видимо, анатомическими особенностями накопления жировой ткани, подобно тому, как в брюшной полости жировые подвески концентрируются преимущественно на ободочной кишке.

Метастазы во всех случаях были множественными и лоцировались на двух и более листках плевры, чаще на диафрагмальной и костальной (у 25 и 20 больных соответственно), реже на висцеральной (у 11 больных). Расположение очагов на медиастинальной плевре установлено у 3 больных, в переднем плевральном синусе – у 1 пациента, однако во всех случаях, кроме них, метастазы были выявлены и на других листках плевры. Изолированных метастазов только на медиастинальной плевре или в переднем плевральном синусе, а также их сочетанного поражения без вовлечения других отделов плевры не отмечено.

2. Передаточная подвижность. Для жировых подвесков на плевре характерна выраженная передаточная смещаемость, обусловленная их мягкой консистенцией. У жировых элементов в переднем реберно-диафрагмальном синусе это выражалось в плавных, синхронных с дыханием качательных движениях вследствие дыхательного смещения диафрагмы, а у очагов на медиастинальной плевре – в резких толчкообразных колебаниях при сокращениях сердца. Плотные метастазы с низкой эластичностью жестко фиксированы на плевре и не имели передаточной смещаемости, даже при локализации на медиастинальной плевре по контуру сердца. Они смещались вместе с сердцем единым целым, не совершая собственных дополнительных колебательных движений.

3. Эхогенность и эхоструктура. Крупные жировые подвески (более 1–2 см) имели типичное для жировой ткани строение – среднюю эхогенность с множественными линейными гиперэхогенными включениями, создававшими неоднородную дольчатую структуру, подобную изображению паранефральной клетчатки. Мелкие дольки были более однородными и эхогенными, они чаще лоцировались на медиастинальной плевре по контуру сердца. Метастазы независимо от размеров имели однородное гипоэхогенное строение. Оценивая эхогенность любых очаговых образований на плевре, необходимо учитывать толщину предлежащего слоя жидкости, поскольку за ней неизбежен артефакт дистального псевдоусиления, который повышает эхогенность всех расположенных позади него структур.

4. Размеры и форма. У всех пациентов с сочетанной локализацией жировых подвесок на медиастинальной плевре и в переднем плевральном синусе наблюдались очаги различного размера и формы, что зависело от их расположения. Представленная ниже закономерность сохранялась и при изолированной локализации жировых элементов в этих местах плевральной полости. Жировые подвески на медиастинальной плевре по контуру сердца, как правило, имели округлую, овальную или треугольную форму и примерно одинаковые размеры – 10–15 мм в диаметре (рис. 2а). С увеличением размеров до 20–25 мм их форма становилась более вытянутой, эхоструктура приобретала выраженную дольчатость, увеличивалась передаточная смещаемость при сердцебиении. Жировые подвески в переднем плевральном синусе длиной до 5 см имели вертикально ориентированную вытянутую овальную или грушевидную форму с узким основанием в глубине синуса и краниальным расширением за его пределами (рис. 2б). Единичные жировые подвески большей длины (до 7–8 см при толщине до 1–1,5 см) приобретали характерную булавовидную или лентовидную форму, распространялись из плеврального синуса вверх и плавно смещались при дыхании. Подобную картину мы наблюдали у 12 пациентов, и она не вызвала диагностических трудностей. Метастазы имели округлую или уплощенную форму с широким основанием (рис. 3).

5. Количество. Жировые подвески на медиастинальной плевре в подавляющем большинстве были множественными, расположенными вплотную друг к другу, местами сливавшимися в единую структуру неравномерной толщины с выраженной передаточной смещаемостью при сердцебиении. Только у одного пациента отмечена единичная крупная жировая подвеска на боковой поверхности левого желудочка. Жировые подвески, исходившие из глубины переднего плеврального синуса, чаще были единичными (у 22 больных), реже – множественными (11 больных), и тогда они располагались по отдельности или в виде скоплений на разном уровне по переднему скату диафрагмы. Метастазы всегда были множественными, хаотично распределенными на разных листках плевры.

Выводы

УЗИ грудной клетки является доступным высокоинформативным радиологически безопасным методом дифференциальной диагностики жировых подвесок и метастазов на плевре. Для жировых подвесок характерны локализация в переднем плевральном синусе и/или на медиастинальной плевре по контуру сердца, выраженная передаточная смещаемость при дыхании или сердцебиении, дольчатая среднеэхогенная структура и вытянутая форма с узким основанием, особенно при локализации в переднем реберно-диафрагмальном синусе плевры. Для метастазов характерны различная локализация на двух и более листках плевры, чаще на костальной и диафрагмальной, жесткая фиксация на плевре без передаточной смещаемости, однородная гипоэхогенная структура, округлая или уплощенная форма с широким основанием. Разработанный нами симптомокомплекс позволит избежать диагностических ошибок, особенно гипердиагностики метастазов, и правильно и своевременно определять генез очаговых образований на плевре.

Библиографическая ссылка

Сафонов Д.В., Сафонова Т.Д. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЛЕВРЫ: МЕТАСТАЗОВ И ЖИРОВЫХ ПОДВЕСОК // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28425 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Ультразвуковое исследование, при котором врач осматривает содержимое грудной клетки, называется УЗИ плевральных полостей. Плевра представляет собой серозную оболочку, основой которой служит соединительная ткань. Легкое человека выстлано плеврой в два слоя. Первый слой – наружный, пристеночный (париетальный), второй слой – внутренний (висцеральный). Внешний «листок» плевры крепится к ребрам и мышцам, внутренний слой образует единое целое с легким.

Между этими «листками» и располагается собственно плевральная полость, ее толщина в норме не превышает одного миллиметра. Эта полость с отрицательным давлением заполнена серозной жидкостью, которая смягчает силу трения, возникающую во время дыхательного процесса. Именно это пространство между листками плевры изучают во время УЗИ плевральных полостей – диагностического мероприятия, которое не имеет противопоказаний, возрастных ограничений и побочных эффектов.

Стоимость услуги в лечебно-диагностическом центре AllergyFree:

Ультразвуковое исследование плевральной полости – 1000 руб.

Запишитесь по телефону +7 499 684-01-64 или через форму обратной связи на сайте.

Что покажет диагностика?

Стоит отметить, что структура легкого, заполненного воздухом, не позволяет произвести непосредственную ультразвуковую диагностику этого органа. УЗИ плевральной полости позволяет исследовать только поверхность легкого, его внешнюю оболочку. Однако этого достаточно для того, чтобы исключить или подтвердить целый ряд патологий, которые выявляются на основании эхографических признаков.

1. Скопление жидкости. Этот признак характерен для воспалительного процесса (например, при пневмонии или плеврите), развивается при онкологическом заболевании, легочном кровотечении, сердечной недостаточности, уремии, микседеме, системных заболеваниях соединительной ткани.
2. Новообразования. Опухоли, включая липому, фиброму, метастазы, легко обнаруживаются при осмотре плевральной полости с помощью УЗИ.
3. Фиброз и спайки. Замещение части легочной ткани или выстилание полости плевры соединительной тканью. Патология серьезно снижает качество жизни и несет прямую угрозу для здоровья.
4. Пневмоторакс (разгерметизация дыхательной системы). Попадание воздуха в полость плевры – спонтанное, в результате травматического повреждения грудной клетки или по причине сопутствующего заболевания – вызывает сдавление легкого, смещение органов средостения, что нарушает функцию последних, а также провоцирует дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность.

Кому показано исследование плевральной полости?

Не откладывайте посещение врача, если вы заметили у себя признаки вероятного неблагополучия со стороны легких, такие как:

• внезапно развившаяся одышка;
• боли в грудной клетке, усиливающиеся во время дыхания;
• чувство нехватки воздуха;
• длительный сухой кашель при неустановленном диагнозе;
• синюшный оттенок кожных покровов, свидетельствующий о нарушении кровообращения.

Вышеуказанные признаки могут сочетаться с повышенной температурой – при наличии воспалительного очага. Исследование плевральной полости с помощью УЗИ поможет врачу поставить точный диагноз.

Обратитесь к опытному специалисту!

В лечебно-диагностическом центре AllergyFree вы можете записаться на УЗИ плевральных полостей и получить профессиональную консультацию сертифицированного специалиста. Мы поможем вам определить причину недуга, подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. При необходимости вы сможете пройти дополнительные инструментальные или лабораторные обследования, получить консультацию профильного специалиста. Большинство патологических состояний можно скорректировать без серьезных последствий для здоровья, если начать своевременное лечение, которое невозможно без высокоточной диагностики. Запишитесь на прием к специалисту УЗД по телефону или на сайте клиники!