Лекарство экватор от давления

Описание

Экватор применение

Экватор (EKVATOR) инструкция по применению

• Состав
• Лекарственная форма
• Основные физикохимические свойства
• Фармакологическая группа
• Фармакологические свойства
• Показания
• Противопоказания
• Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
• Особенности применения
• Применение в период беременности или кормления грудью
• Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
• Способ применения и дозы
• Дети
• Передозировка
• Побочные реакции
• Срок годности
• Условия хранения
• Упаковка
• Категория отпуска

Состав

действующие вещества: лизиноприл, амлодипин
1 таблетка содержит
20 мг лизиноприла (в виде 21,76 мг лизиноприла дигидрата)
10 мг амлодипина (в виде 13,88 мг амлодипина безилата)
вспомогательные вещества: магния стеарат, натрия крахмала (тип А), целлюлоза микрокристаллическая.

Лекарственная форма

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

Фармакологическая группа

Ингибиторы АПФ (АПФ) в комбинации с блокаторами кальциевых каналов. Лизиноприл и амлодипин. Код АТХ C09B B03.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Экватор — комбинированный препарат с фиксированной комбинацией доз действующих веществ лизиноприла и амлодипина.

Лизиноприл.

Лизиноприл — ингибитор фермента пептидил дипептидазы. Он ингибирует ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), который катализирует превращение ангиотензина I в вазоконстрикторный пептид ангиотензин II. Ангиотензин II также стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников. Ингибирование АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II, в результате чего снижается вазопрессорная активность и уменьшается секреция альдостерона. Снижение последнего может приводить к увеличению содержания калия в сыворотке крови.

Поскольку считается, что в основе механизма, благодаря которому лизиноприл снижает артериальное давление, лежит, угнетение ренин-ангиотензин-, лизиноприл снижает артериальное давление даже у пациентов с артериальной гипертензией с низким уровнем ренина. АПФ идентичен кининазы II — фермента, который разрушает брадикинин. Играют повышенные концентрации брадикинина, мощного вазодилататорного пептида, роль в терапевтических эффектах лизиноприла, еще не выяснено.

Амлодипин.

Амлодипин — это дигидропиридиновый ингибитор поступления ионов кальция (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция), который блокирует их поступления через мембраны в мышечные клетки миокарда и сосудов.

Механизм гипотензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющий влиянием на гладкие мышцы сосудов.

Применение амлодипина 1 раз в сутки ежедневно приводит к клинически значимому снижению артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией как в вертикальном, так и в горизонтальном положении в течение 24 часов. Вследствие медленного начала действия быстрый гипотензивный эффект не наступает.

Амлодипин не проявляет какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и концентрацию липидов плазмы крови и может применяться при лечении больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Фармакокинетика.

Лизиноприл.

Лизиноприл — ингибитор АПФ для перорального применения, не содержит сульфгидрильной группы.

Всасывания. После приема внутрь концентрация в плазме крови достигается через 7:00, хотя у пациентов с острым инфарктом миокарда наблюдалась тенденция к небольшой задержке во времени достижения максимальной концентрации в сыворотке крови. На основании данных о выводе с мочой средняя степень всасывания лизиноприла составляет примерно 25%, вариабельность у разных пациентов составляет от 6% до 60% в исследованном диапазоне доз (от 5 до 80 мг). У пациентов с сердечной недостаточностью биодоступность лизиноприла снижается примерно до 16%. Всасывания лизиноприла не зависит от приема пищи.

Распределение и связывание с белками крови.

Лизиноприл не связывается с белками плазмы крови, за исключением циркулирующего ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Исследования на крысах показали, что лизиноприл практически не пересекает гематоэнцефалический барьер.

Вывод. Лизиноприл не метаболизируется в организме и выводится в неизмененном виде с мочой. При многократном применении эффективный период полувыведения лизиноприла составляет 12,6 часа. Почечный клиренс лизиноприла у здоровых добровольцев составляет примерно 50 мл / мин. Снижение концентрации в сыворотке крови имеет длительный терминальный период полувыведения, что не способствует накоплению препарата в организме. Вероятно, этот терминальный период полувыведения представляет насыщаемая связывания с АПФ и не имеет дозозависимый характер.

Фармакокинетические свойства в специальных группах пациентов.

Печеночная недостаточность.

Нарушение функции печени у пациентов с циррозом печени привело к снижению всасывания лизиноприла (примерно на 30% в соответствии с данными о выводе с мочой), однако влияние препарата увеличился (примерно на 50%) по сравнению со здоровыми добровольцев из-за снижения клиренса.

Почечная недостаточность.

Сердечная недостаточность.

У пациентов с сердечной недостаточностью отмечается большая концентрация лизиноприла в плазме крови по сравнению со здоровыми добровольцами (увеличение AUC в среднем на 125%), но на основании данных о выводе с мочой всасывания лизиноприла у них снижается примерно на 16% по сравнению со здоровыми лицами.

Пациенты пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста наблюдаются более высокая концентрация лизиноприла в крови и более высокие значения AUC (больше примерно на 60%) по сравнению с возрастными показателями молодых пациентов.

Амлодипин. Всасывания. После применения терапевтических доз амлодипин хорошо всасывается, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 6-12 часов после применения. Биодоступность составляет по разным оценкам от 64 до 80%. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Распределение и связывание с белками крови.

Объем распределения составляет примерно 21 л / кг. Исследования in vitro показали, что примерно 97,5% амлодипина связывается с белками плазмы крови.

Метаболизм и выведение.

Терминальный период полувыведения из плазмы составляет примерно 35-50 часов и соответствует применению препарата 1 раз в сутки. Амлодипин интенсивно метаболизируется в печени до неактивного метаболита, и только 10% исходного соединения и 60% метаболитов выводятся с мочой.

Фармакокинетические свойства в особых групп пациентов.

Применение пациентам с печеночной недостаточностью.

Клинические данные о применении амлодипина пациентам с печеночной недостаточностью очень ограничены. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижен, что приводит к увеличению периода полувыведения и AUC примерно на 40-60%.

Пациенты пожилого возраста.

Время достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови у пациентов пожилого возраста и более молодых пациентов практически одинаково. У пациентов пожилого возраста отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и периода полувыведения.

Увеличение AUC и периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали ожиданиям для данной возрастной группы.

Показания

Эссенциальная артериальная гипертензия.

Для замены терапии у пациентов, состояние которых поддается адекватному контролю с помощью лизиноприла и амлодипина, принимаемых одновременно в тех же дозах.

Противопоказания

Связанные с лизиноприлом:

• повышенная чувствительность к лизиноприла или других ингибиторов АПФ (АПФ)
• наличие в анамнезе ангионевротического отека после применения ингибитора АПФ, наследственный или идиопатический ангионевротический отек
• первичный гиперальдостеронизм
• стеноз почечной артерии (одной или обеих)
• применения пациентам, находящимся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран (например AN 69)
• 2 )

Связанные с амлодипином

• повышенная чувствительность к амлодипина или других производных дигидропиридина
• тяжелая артериальная гипотензия
• шок (в том числе кардиогенный шок)
• выраженный стеноз аорты или митрального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия с нарушениями гемодинамики
• гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после перенесенного острого инфаркта миокарда
• острый инфаркт миокарда

Повышенная чувствительность к любым вспомогательным веществам препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Взаимодействия, связанные с лизиноприлом.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-(РААС). Данные клинических исследований показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-(РААС) путем совместного применения АПФ, БРА II или алискиреном ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с монотерапией.

Диуретики. При применении лизиноприла с диуретиками антигипертензивный эффект усиливается и наблюдается резкое снижение артериального давления. Возможность симптоматической гипотензии при применении лизиноприла возможно уменьшить путем отмены диуретика до начала лечения лизиноприлом.

Вещества, которые повышают уровень калия: калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, амилорид, триамтерен), добавки калия или заменители, содержащие соли калия, которые могут повысить уровень калия. Применение таких препаратов может привести к гиперкалиемии в сочетании с ингибиторами АПФ, особенно у больных с печеночной недостаточностью. Если необходимо применять сопутствующие вышеуказанные средства с лизиноприлом, рекомендуется проводить регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови и функциональных показателей почек.

Препараты лития.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПЗ). При долгосрочном применении нестероидных противовоспалительных средств, в том числе и ацетилсалициловой кислоты (более 3 г / сут), может снижаться антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы АПФ приводят к аддитивного эффекта повышения калия в сыворотке крови и это может вызвать ухудшение функции почек. Этот эффект обратим. Редко может возникнуть острая печеночная недостаточность, особенно у больных с нарушениями функции почек, таких как пациенты пожилого возраста или при обезвоживании.

Лекарственные средства, угнетающие функцию костного мозга. При одновременном применении с лизиноприлом повышают риск возникновения нейтропении и / или агранулоцитоза.

Эстрогены. При одновременном назначении возможно уменьшение гипотензивного эффекта лизиноприла за счет задержки жидкости в организме.

Золото. Нитритоидни реакции (симптомы вазодилатации, включая гиперемию, тошноту, головокружение, артериальная гипотензия, которая может быть тяжелой) могут возникать чаще при одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов инъекционного золота, например, натрия ауротиомаляту.

Другие антигипертензивные средства: одновременное применение этих препаратов может усиливать гипотензивное действие лизиноприла. Одновременное применение с нитроглицерином или другими вазодилататорами может еще больше уменьшить артериальное давление.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства, средства для наркоза, анестезии, наркотические средства при применении

Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Противодиабетические: эпидемиологические исследования показали, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических средств (инсулины, пероральные протигликемични средства) может привести к усилению сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Этот эффект обычно возникает в течение первых недель комбинированного лечения, а также у больных с почечной недостаточностью.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитиков, бета-адреноблокаторы, нитраты. Лизиноприл можно применить одновременно с ацетилсалициловой кислотой в кардиологических дозах, тромболитиками, бета-адреноблокаторами и / или нитритами.

Аллопуринол, прокаинамид, цитостатики или иммунодепрессанты (системные кортикостероиды) могут привести к повышению риска появления лейкопении при применении с ингибиторами АПФ. Антациды снижают биодоступность при одновременном применении с ингибиторами АПФ.

Этанол усиливает гипотензивное действие.

Взаимодействия, связанные с амлодипином.

Ингибиторы CYP3A4. Одновременное применение амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеазы, азольными фунгицидами, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к усилению влияния амлодипина, что может привести к повышению риска возникновения гипотензии. Клинические проявления этих вариаций фармакокинетики могут быть более выражены у пациентов пожилого возраста. Таким образом, показан клинический контроль с возможной коррекцией дозы амлодипина. Применение амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов это может привести к увеличению биодоступности амлодипина, в результате чего повышается его гипотензивное действие.

Индукторы CYP3A4: нет информации о влиянии индукторов CYP3A4 на амлодипин. Одновременное введение с индукторами CYP3A4 (например, рифампицином, препаратами, содержащими зверобой ) может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Одновременное применение амлодипина вместе с индукторами CYP3A4 следует проводить с осторожностью.

Дантролен (инфузия) — в ходе исследований на животных после применения верапамила и введения дантролена наблюдалась фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистая недостаточность с сопутствующей гиперкалиемией и последующим летальным исходом. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, склонным к злокачественной гипертермии, а также для лечения злокачественной гипертермии.

Влияние амлодипина на другие лекарственные средства. Гипотензивное действие амлодипина усиливает соответствующий эффект других лекарственных средств, которые имеют антигипертензивные свойства.

Амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина или циклоспорина.

Симвастатин. Одновременное применение повторных доз 10 мг амлодипина и 80 мг симвастатина приводило к увеличению концентрации симвастатина на 77% по сравнению с соответствующим концентрацией при монотерапии симвастатином. Дозу симвастатина для пациентов, принимающих амлодипин, следует ограничить 20 мг в сутки.

Такролимус. Существует риск повышения уровней такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином, однако фармакокинетический механизм такого взаимодействия полностью не установлен. Чтобы избежать токсичности такролимуса при одновременном применении амлодипина нужен регулярный мониторинг уровня такролимуса в крови и, в случае необходимости, коррекция дозировки.

Циклоспорин. Исследований взаимодействий циклоспорина и амлодипина при применении здоровым добровольцам или в других группах не проводили, за исключением применения пациентам с трансплантированной почкой, у которых наблюдалось изменчивое повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0-40%). Для пациентов с трансплантированной почкой, которые применяют амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентраций циклоспорина и, в случае необходимости, уменьшить дозу циклоспорина.

Особенности применения

Все приведенные ниже предупреждения, связанные с применением отдельных компонентов, также относятся к комбинированного препарата Экватор, таблетки 20 мг / 10 мг.

Связанные с лизиноприлом.

Симптоматическая артериальная гипотензия.

Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. Существенное снижение артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих лизиноприл, может возникать с уменьшением объема циркулирующей крови вследствие применения диуретиков, строгой бессолевой диеты, диализа, диареи, рвоты, а также у пациентов с выраженной ренинзависимой артериальной гипертензией.

У пациентов с сердечной недостаточностью, сопровождающейся почечной недостаточностью или без последней, зарегистрированы случаи возникновения симптоматической гипотензии. Подобные случаи наиболее вероятны у пациентов с тяжкишим степенью сердечной недостаточности вследствие применения больших доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности. У пациентов с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии следует вести наблюдение за параметрами гипотензивного эффекта после применения начальной дозы. Эти рекомендации касаются пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

В случае развития артериальной гипотензии пациенту следует придать положение лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями и восполнить потерю жидкости (внутривенное вливание физиологического раствора) при необходимости. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к применению препарата, и дальнейшее дозирование обычно не вызывает проблем после повышения артериального давления в результате увеличения объема циркулирующей крови.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным артериальным давлением лизиноприл может вызвать дополнительное снижение системного артериального давления. Это известный эффект, и обычно он не является причиной для прекращения терапии. Если артериальная гипотензия симптоматической может потребоваться снижение дозы или отмены лизиноприла.

Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда.

Лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с острым инфарктом миокарда, подверженных риску дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения вазодилататорами. Это пациенты с систолическим артериальным давлением 100 мм. рт. ст. или ниже, или с кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу следует уменьшить, если систолическое артериальное давление составляет 120 мм. рт. ст. или ниже. Поддерживающие дозы следует уменьшить до 5 мг или временно до 2,5 мг, если систолическое артериальное давление составляет 100 мм. рт. ст. или ниже. При сохранении артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм. Рт. Ст. Хранится более 1:00) лизиноприл следует отменить.

Стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, стеноз митрального клапана.

Как и все сосудорасширяющие средства, лизиноприл следует применять с осторожностью пациентам с обструкцией выходного тракта левого желудочка и стенозом митрального клапана, такими как аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия легкой и умеренной степени.

Нарушение функции почек.

У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к еще большему расстройства функции почек. У таких пациентов возможно развитие острой почечной недостаточности, как правило, оборотной.

В некоторых пациентов с артериальной гипертензией без выраженных проявлений реноваскулярная заболеваний наблюдалось повышение в крови концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, в большинстве случаев — минимальное или преходящее, выраженными при одновременном применении лизиноприла и диуретика и характерное для пациентов с предыдущим поражением почек. Подобное состояние может потребовать снижения дозы и / или отмены диуретика и / или лизиноприла.

При остром инфаркте миокарда не следует начинать лечение лизиноприлом больных с выраженным нарушением функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови выше 177 мкмоль / л и / или протеинурия более 500 мг / сут). Если на фоне лечения лизиноприлом развивается нарушение функции почек (концентрация креатинина сыворотки крови превышает 265 мкмоль / л или вдвое превышает значение до начала лечения), применение лизиноприла необходимо отменить.

Повышенная чувствительность, ангионевротический отек.

Возникновение ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовых связок и / или гортани отмечалось у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, в том числе лизиноприл. Ангионевротический отек может возникнуть в любой момент во время лечения. В таких случаях следует немедленно прекратить применение препарата Экватор. Пациенту следует находиться под наблюдением врача до полного и устойчивого исчезновения симптомов. Даже в случаях отека языка, не сопровождается дыхательной недостаточностью, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани или языка, может угрожать жизни и приводить к летальному исходу. В таких случаях следует предпринять меры неотложной помощи. Надлежащие меры включают применение адреналина и / или поддержания свободной проходимости дыхательных путей, одновременно нужно вести наблюдение за жизненно важными функциями организма. Пациент должен находиться под наблюдением врача до полного и стабильного исчезновения симптомов.

Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у лиц других рас.

Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с применением ингибиторов АПФ, могут подвергаться повышенному риску ангионевротического отека при применении ингибиторов АПФ.

Анафилактоидные реакции у пациентов при проведении гемодиализа.

Анафилактоидные реакции при проведении афереза ​​липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время прохождения афереза ​​липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с декстран сульфатом, развивались анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Возникновение подобных реакций можно избежать, если воздерживаться от терапии ингибиторами АПФ перед каждым сеансом афереза.

Десенсибилизация ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, яд осы).

Иногда у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизации ядом перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции. Возникновение подобных реакций, угрожающих жизни, можно избежать, если временно прекратить терапию ингибиторами АПФ.

Печеночная недостаточность.

Очень редко применение ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и приводил к мгновенному некроза печени и иногда — летальному исходу. Механизм этого синдрома не обнаружили. Пациентам, принимающим Экватор, в которых развивается желтуха или отмечается повышение печеночных ферментов, необходимо прекратить применение препарата и обратиться за медицинской помощью.

Нейтропения / агранулоцитоз / тромбоцитопения / анемия. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, отмечалось возникновения нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и без других осложняющих факторов нейтропения возникает редко. Нейтропения и агранулоцитоз обратно после прекращения приема ингибиторов АПФ.

Препарат Экватор нужно применять с осторожностью пациентам с коллагенозом сосудов, получающих иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом или при наличии комбинации этих усложняющих факторов, особенно если функция почек изначально нарушена. В некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые в некоторых случаях были не чувствительны к интенсивной терапии антибиотиками. Если такие пациенты применяют таблетки Экватор, рекомендуется периодический контроль количества лейкоцитов, а пациентов следует проинструктировать о необходимости сообщать о любых признаках проявления инфекции.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-(РААС).

На основе имеющихся данных совместное применение ингибиторов АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II) или алискиреном повышает риск развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность). По этой причине двойная блокада РААС путем одновременного применения с АПФ, БРА II, или алискиреном не рекомендуется.

Если двойная блокада РААС абсолютно показана, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления.

Апф и БРА II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Раса.

Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у лиц других рас. Как и в случае с другими ингибиторами АПФ у пациентов негроидной расы лизиноприл может быть менее эффективен в отношении снижения артериального давления, чем у пациентов другой расовой принадлежности, что, вероятно, обусловлено более высокой частотой состояний с низким уровнем ренина у пациентов негроидной расы, страдающих АГ.

Кашель. При применении ингибиторов АПФ отмечалось возникновения кашля. Характерно, что кашель непродуктивный, устойчивый и исчезает после прекращения лечения ингибиторами АПФ. Вызванный ингибиторами АПФ кашель нужно рассматривать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургическое вмешательство, анестезия.

При больших операциях или при применении средств для наркоза, которые вызывают гипотензию, лизиноприл тормозит компенсаторное высвобождение ангиотензина II. Гипотензии, который отмечается в этом случае, в соответствии с описанным механизма можно устранить введением 0,9% раствора натрия хлори

Проблема неконтролируемой АГ

Артериальная гипертензия (АГ) — главный фактор риска сердечно-сосудистой и цереброваскулярной заболеваемости и смертности — является одним из самых рапространенных заболеваний человечества. АГ наблюдается почти у 1 млрд человек (25–40% взрослого населения многих промышленно развитых стран мира), прогнозируется, что ее распространенность будет неуклонно расти в ближайшие годы (Преображенский Д.В. и соавт., 2007; Haller H., 2008; Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., 2009).

Разработка и внедрение в широкую практику высокоэффективных антигипертензивных препаратов сделали АГ одним из самых модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Однако в большинстве стран мира показатель контролируемой АГ остается по-прежнему невысоким: 12–37% (Остроумова О.Д. и соавт., 2007; Павлова О.С. и соавт., 2009).

Главной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Mancia G. et al., 2007). Опубликованные еще в 1967 г. результаты первого крупного исследования Veterans Administration, посвященного вторичной профилактике АГ, показали, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ в течение 5 лет позволяет снизить частоту развития ослож­нений с 55 до 18% (Цит. по: Свищенко Е.П., Безродная Л.В., 2008).

Между тем, достижение и длительное поддержание артериального давления (АД) на уровне целевых значений представляет собой непростую задачу, особенно когда речь идет о пониженных цифрах целевого АД (<130/80 мм рт. ст.) у пациентов с высоким и очень высоким риском (Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008).

Причины недостаточно высокой частоты достижения целевого АД многочисленны и разнообразны: инсулинорезистентность и синдром апноэ во время сна, невыявленная вторичная АГ, ошибки при измерении АД, недостаточная модификация образа жизни пациентов и применение средств, повышающих АД.

Однако трудно переоценить значение находящегося в прямой компетенции врача правильного выбора стратегии лечения АГ и тактики назначения конкретных антигипертензивных препаратов. Первоначальный выбор тактики медикаментозного лечения АГ часто играет критическую роль в дальнейшей судьбе пациента. Удачный выбор является залогом высокой приверженности к лечению, неудачный — означает отсутствие контроля АД и/или невыполнение предписаний врача (Желнов В.В. и соавт., 2007; Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008).

Роль комбинированной терапии

Одной из главных причин недостаточно эффективного лечения больных АГ в клинической практике является назначение монотерапии антигипертензивными препаратами (Павлова О.С. и соавт., 2009). Полагают, что недостаточная эффективность данного режима может заключаться в компенсаторном увеличении других прес­сорных (контррегуляторных) механизмов в ответ на снижение АД, которые нивелируют начальный антигипертензивный эффект (Колесник Т.В., 2009). Совокупность доступных данных свидетельствует, что, по меньшей мере, 75% пациентов с АГ нуждаются в комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД. В большинстве исследований комбинация ≥2 препаратов была наиболее широко применяемым терапевтическим режимом эффективного снижения АД и достижения установленного целевого уровня (Chobanian A.V. et al., 2003; Mancia G. et al., 2007; Gradman A.H. et al., 2010).

Следует отметить результаты недавно проведенного метаанализа 42 исследований (общее количество участников — более 10 тыс.) продемонстрировавшие, что дополнительное снижение АД при назначении комбинации 2 различных классов препаратов приблизительно в 5 раз больше в сравнении со снижением АД при удвоении дозы одного препарата в случае монотерапии (Wald D.S. et al., 2009).

На сегодня именно комбинированная терапия является основной стратегией лечения АГ, что нашло отражение в отечественных и зарубежных клинических руководствах. Так, в рекомендациях Украинской ассоциации кардиологов указывается, что у пациентов с мягкой АГ возможно начало лечения как одним из препаратов первой линии, так и фиксированной комбинацией двух препаратов первой линии. В случае неэффективности монотерапии не требуется увеличивать дозу до максимальной, поскольку это повышает вероятность возникновения побочных эффектов, а следует применить комбинацию 2, а при необходимости — 3–4 препаратов. У больных с умеренной и тяжелой АГ в большинстве случаев целесообразно сразу применять комбинацию 2, а при необходимости — 3–4 препаратов (Свіщенко Є.П. та співавт., 2008).

В руководстве Европейского общества по изучению АГ (European Society of Hypertension — ESH)/Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) рекомендовано применять комбинацию 2 препаратов в низких дозах в качестве стартовой терапии у гипертензивных пациентов с высоким АД (АГ ІІ–ІІІ степени) или имеющих высокий/очень высокий кардиоваскулярный риск вследствие наличия поражения органов-мишеней, СД, заболевания почек или заболевания сердечно-сосудистой системы, поскольку в этих случаях существует необходимость в более значительном снижении АД (вследствие высоких начальных уровней или более низких целевых). При неэффективности терапии следует повысить дозу препаратов или их количество (Mancia G. et al., 2007; 2009).

Стартовая терапия комбинацией 2 препаратов имеет следующие пре­имущества (По: Mancia G. et al., 2007):

• применение комбинации 2 препаратов позволяет уменьшить их дозы, что снижает вероятность возникновения побочных эффектов;
• позволяет избежать разочарования пациента в лечении при многократной смене препаратов в процессе подбора эффективной монотерапии;
• стартовая терапия комбинацией 2 препаратов способствует более быстрому достижению целевого уровня АД по сравнению с монотерапией.

К преимуществам комбинированной терапии также относятся (Дзяк Г.В. и соавт., 2008):

• влияние препаратов различных классов на разные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД, потенцирование антигипертензивных эффектов за счет аддитивности или синергизма действия;
• доказанное увеличение количества больных, отвечающих на лечение;
• нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД;
• уменьшение количества требуемых визитов к врачу;
• частая потребность в быстром и хорошо переносимом снижении АД и/или достижении низких целевых значений АД в группах высокого риска;
• возможность расширения показания для назначения;

Следует отметить, что комбинированное применение 2 препаратов также может способствовать предотвращению поражения органов-­мишеней, обусловленного АГ (Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008).

Фиксированная комбинация

Замедление темпов прогресса в лечении АГ, констатируемое экспертами всех кардиологических ассоциаций мира, во многом связано с обилием недолеченных пациентов, а также пациентов, самостоятельно прекращающих терапию. Рациональным решением данной проблемы является использование фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств с различными механизмами действия, вошедших в мировую лечебную практику с 60-х годов ХХ в., и уже к 70–80-м годам ХХ в. получивших достаточно широкое распространение как за рубежом, так и в отечественной кардиологии (Багрий А.Э., 2008б; Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008; Mancia G. et al., 2009).

Фиксированные комбинации подразделяются на низкодозовые (сочетание половинных дозировок антигипертензивных препаратов) и полнодозовые (Дзяк Г.В. и соавт., 2008).

Преимуществом таких лекарственных форм над произвольными комбинациями является исключение возможности использования нерациональных комбинаций, а также уменьшение стоимости лечения, учитывая, что стоимость комбинированных препаратов зачастую ниже, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности (Остроумова О.Д. и соавт., 2007; Преображенский Д.В. и соавт., 2007).

Хотя фиксированные дозы компонентов комбинации ограничивают гибкость стратегии повышения или понижения дозы, фиксированная комбинация уменьшает количество таблеток, принимаемых пациентом и, упрощая терапевтический режим, способствует повышению приверженности лечению (Mancia G. et al., 2007; 2009; Gradman A.H. et al., 2010). В недавно проведенном A.K. Gupta и соавторами (2010) метаанализе 15 исследований подтверждено существенное повышение комплаенса пациентов с АГ при применении фиксированной комбинации 2 антигипертензивных препаратов в 1 таблетке.

Схема лечения должна быть простой, по возможности согласно принципу «1 таб­летка в сутки». Преимущество предоставляется антигипертензивным препаратам длительного действия (>24 ч), поскольку это предупреждает значительные колебания АД в течение суток, а также уменьшает количество назначенных таблеток (Mancia G. et al., 2007; 2009; Сві­щенко Є.П. та співавт., 2008). Следует также отметить, что ввиду взаимосвязи между количеством принимаемых таблеток и психологическим комфортом пациента уменьшение количества таблеток способствует улучшению его психофизио­логического состояния (Lewanczuk R., Tobe S.W., 2007).

Преимущества комбинации лизиноприла и амлодипина

Из комбинаций, приобретающих сейчас все более высокую популярность среди врачей и больных, следует отметить комбинацию ингибитора ангиотензинпре­вращающего фермента (АПФ) с антагонистом кальция. Такая комбинация патофизиологически и клинически оправдана, высокоэффективна, имеет самостоятельные доказательства благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз и хорошо переносится (Багрий А.Э., 2008а). Исходя из возможного синергичного влияния на твердые клинические конечные точки, комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция представляется оптимальной (Березин А.Е., 2010). Это отражено в клинических рекомендациях ESC, Британского общества по лечению АГ (British Hypertension Society), Национального института здоровья и качества медицины Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom) (NICE, 2004; Williams B. et al., 2004; Mancia G. et al., 2007).

Фиксированная комбинация лизиноприла с амлодипином появилась в клинической практике Украины первой из указанной комбинации и всего за несколько лет заняла достаточно прочное место среди современных терапевтических подходов при АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). Оба компонента относятся к препаратам первой линии лечения АГ с хорошим уровнем доказательной базы в отношении позитивных эффектов на сердечно-сосудистый прогноз (Багрий А.Э., 2008а).

С учетом многофакторности природы АГ для контроля АД вмешательства в один патофизиологический механизм недостаточно (Haller H., 2008). Являясь классичес­кими вазодилататорами и обладая натрийуретическими свойствами, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция кардинально различаются механизмами реализации гипотензивного эффекта, благодаря чему их сочетанное применение оказывает потенцирование действия и обеспечивает эффективное снижение уровня АД у самого широкого круга пациентов, позволяя использовать его в разных возрастных и этнических группах, при различных патогенетических вариантах АГ. Так, известно, что ингибиторы АПФ более эффективно снижают АД у мужчин по сравнению с женщинами, эффективнее действуют у более молодых больных, у лиц европеоидной расы и при сниженных значениях объема циркулирующей плазмы крови. В свою очередь, антагонисты кальция более эффективны у людей пожилого возраста, при объемзависимой АГ и у лиц негроидной расы. Данная комбинация действенна у пациентов как с высокорениновыми, так и с низкорениновыми формами АГ (Остроумова О.Д. и соавт., 2006; Преображенский Д.В. и соавт., 2007; Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008; Якименко Е.А. и соавт., 2009).

Антигипертензивный эффект лизиноприла обусловлен комплексным механизмом, включающим увеличение натрийуреза, снижение симпатической активности и расширение периферических сосудов, опосредованным через снижение образования ангиотензина II, норадреналина и альдостерона. Под влиянием лизиноприла также повышается уровень брадикинина, обладающего сосудорасширяющим эффектом. Производное дигидропиридина амлодипин усиливает сосудистое воздействие лизиноприла за счет блокады кальциевых механизмов вазоконстрикции и атерогенеза, обеспечивая дополнительные антиангинальные, антиспастические и антисклеротические свойства (Желнов В.В. и соавт., 2007; Савенков М.П. и соавт., 2010). Высокая антигипертензивная эффективность амлодипина связана с его выраженным сосудорасширяющим действием (в 80 раз лучше связывается с гладкими мышцами сосудов, чем с сердечной мышцей), он снижает периферическое сосудистое сопротивление без влияния на сердечную проводимость или сократительную способность миокарда (Преображенский Д.В. и соавт., 2007; Карпов Ю.А., 2009; Колесник Т.В., 2009).

Гипотензивный эффект комбинации лизиноприла и амлодипина усиливается также за счет подавления контррегуляторных механизмов повышения АД, развивающихся в ответ на его снижение. Амлодипин, особенно в начале лечения, может вызвать активацию ренин-ангиотензиновой и, в меньшей степени — симпато-адреналовой систем, однако введенный в состав препарата лизиноприл обеспечивает нормализацию реакции организма путем контррегуляции ренин-ангиотензиновой системы (Желнов В.В. и соавт., 2007).

Следует отметить, что комбинация лизиноприла с амлодипином обладает фармакокинетическим профилем, обес­печивающим более чем 24-часовую продолжительность действия. В этом случае достигается меньшая вариабельность АД в течение суток и, благодаря простоте следования терапевтическим рекомендациям, повышается приверженность больных к лечению (Желнов В.В. и соавт., 2007; Савенков М.П. и соавт., 2010).

Комбинированное применение ингибиторов АПФ и антагонистов кальция также позволяет уменьшить количество побочных эффектов терапии. Например, такой неприятный побочный эффект дигидропиридинов, как отеки лодыжек, при присоединении к лечению ингибиторов АПФ исчезает или выраженность его значительно уменьшается, поскольку ингибиторы АПФ вызывают вазодилатацию посткапиллярных венул и снижают повышенное гидростатическое давление в капиллярах, вызванное характерной для антагонистов кальция дилатацией прекапиллярных артериол. Кроме того, назначение антагонистов кальция позволяет снизить частоту возникновения сухого кашля — наиболее частого побочного эффекта лечения ингибиторами АПФ (Желнов В.В. и соавт., 2007; Остроумова О.Д. и соавт., 2006; 2007). На фоне сочетанного применения антагонистов кальция и ингибитора АПФ реже возникают головная боль, приливы и покраснение лица, поскольку данные побочные эффекты антагонистов кальция дозозависимы, а фиксированные комбинации позволяют применять препараты этой группы в более низких дозах без потери общей антигипертензивной эффективности (Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008).

Концепция комплексной модификации риска у больных АГ подразумевает, помимо собственно снижения АД, также и воздействие на механизмы поражения органов- мишеней на различных этапах сердечно- сосудистого и ренального континуумов. В этом отношении комбинация дигидропиридинового антагониста кальция и ингибитора АПФ выглядит весьма привлекательно, поскольку во множестве экспериментальных работ показано схожее действие обеих групп препаратов на ряд процессов, протекающих при АГ в сердце, почках и сосудах (Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008).

Одним из наиболее важных последствий сердечно-сосудистого ремоделирования при АГ является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., 2009). Ингибиторы АПФ остаются лидерами по способности вызывать регресс ГЛЖ, что определяется их способностью подавлять активность ренин-ангио­тензин-альдостероновой системы, играющей центральную патогенетическую роль в развитии поражения органов-мишеней, в том числе сердца (Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008). Однако дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия ІІІ поколения, например амлодипин, полностью сопоставимы с ингибиторами АПФ по данному эффекту (Остроумова О.Д. и соавт., 2007). Фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина позволяет добиться регресса ГЛЖ уже через 6 мес лечения (Нечесова Т.А. и соавт., 2008).

На фоне имеющейся ГЛЖ клинические проявления ИБС отмечаются на более ранних этапах заболевания (Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., 2009). Комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ (в отличие от комбинации диуретика и ингибитора АПФ или антагониста рецепторов к ангиотензину II) обладает антиангинальным (антиишемическим) действием и поэтому может использоваться для лечения АГ у больных ИБС (Якименко Е.А. и соавт., 2009).

Важным аспектом органопротекторного действия комбинации амлодипина и лизиноприла является предупреждение или замедление ремоделирования сосудов (Желнов В.В. и соавт., 2007). Торможение высвобождения эндотелина-1 ингибиторами АПФ за счет снижения уровня ангиотензина II вызывает непосредственное улучшение релаксационных свойств сосудов, а также способствует уменьшению дисфункции эндотелия. Антагонисты кальция также улучшают функцию эндотелия сосудов, регулируя выделение ими вазодилататорных (оксид азота, брадикинин, простациклин Е) и вазоконстрикторных (эндотелин-1, ангиотензин ІІ, простагландин F2α) медиаторов (Свищенко Е.П., Безродная Л.В., 2008). Следует отметить, что дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия и ингибиторы АПФ являются лидерами среди антигипертензивных препаратов с точки зрения замедления прогрессирования атеросклероза (Остроумова О.Д. и соавт., 2006).

В настоящее время большое значение придается метаболическим эффектам антигипертензивной терапии. В отличие от большинства других ингибиторов АПФ, лизиноприл является активным лекарственным средством и не требует первичной метаболической активации в печени. Амлодипин также не обладает неблагоприятными метаболическими эффектами, в том числе не влияет на уровень липидов в плазме крови. Метаболическая нейтральность дигидропиридиновых антагонистов кальция делает их комбинацию с ингибиторами АПФ одной из самых перспективных для лечения пациентов с АГ и метаболическим синдромом (Остроумова О.Д. и соавт., 2006; Желнов В.В. и соавт., 2007; Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010; Савенков М.П. и соавт., 2010).

Лизиноприл, как и другие гидрофильные ингибиторы АПФ, плохо растворяется в жирах и не накапливается в жировой ткани человека. Поэтому высказывается мнение, что лизиноприл более предпочтителен, чем липофильные ингибиторы АПФ, для лечения АГ у больных с ожирением. Результаты исследования TROPHY продемонстрировали, что доля пациентов с ожирением, у которых удалось достичь нормализации АД, в группе лизиноприла была достоверно больше. При этом отмечено снижение уровня глюкозы в сыворотке крови в группе лизиноприла (Reisin E. et al., 1997; Преображенский Д.В. и соавт., 2007). Кроме того, у больных АГ и СД лизиноприл обладает рядом дополнительных положительных эффектов на углеводный обмен, в частности снижает уровень гликозилированного гемоглобина и повышает чувствительность тканей к инсулину (Остроумова О.Д. и соавт., 2006). У гипертензивных пациентов с ожирением и СД установлено также снижение инсулинорезистентности при приеме амлодипина (Ersoy C. et al., 2004).

Таким образом, комбинация амлодипина с лизиноприлом подходит для лечения пациентов с АГ на фоне СД, нарушенной толерантности к глюкозе и/или метаболического синдрома. При этом оба компонента данной комбинации являются безопасными в плане развития СД de novo (Подзолков В.И., Осадчий К.К., 2008). Недавний метаанализ 22 крупнейших рандомизированных клинических исследований с участием более 140 тыс. человек подтвердил, что ассоциация развития СД является самой низкой для антагонистов рецепторов к ангиотензину II и ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, далее — плацебо, блокаторов β-адренорецепторов и диуретиков (Elliott W.J., Meyer P.M., 2007).

Известно также, что и ингибиторы АПФ, и антагонисты кальция обладают нефропротекторными свойствами. Причем если ингибиторы АПФ действуют преимущественно на эфферентные артериолы клубочков почек, дигидропиридины (в том числе амлодипин) — на афферентные сосуды. Сочетанное применение препаратов этих классов приводит к снижению клубочкового давления и экскреции альбумина, поэтому данная комбинация может быть рекомендована, в первую очередь, пациентам с диабетической нефропатией. Результаты исследования EUCLID показали, что применение в течение 2 лет лизиноприла у больных СД с нефропатией и ретинопатией обеспечило достоверное уменьшение экскреции альбумина на 18,8% и достоверное снижение частоты микроальбуминурии на 49,7%. Хотя уменьшение протеинурии на фоне приема амлодипина доказано не во всех исследованиях (Шевченко А.О., 2009), стоит упомянуть результаты исследования G. Ma и соавторов (2004), подтвердившие наличие нефропротекторных свойств у амлодипина при экспериментальном СД.

Таким образом, сочетанное применение дигидропиридинового антагониста кальция и ингибитора АПФ можно рассматривать как эффективную тактику лечения больных АГ. Использование комбинации амлодипина и лизиноприла показано у широкого круга пациентов, в том числе при сочетании АГ с СД и ИБС, у больных с ГЛЖ, метаболическим синдромом (Желнов В.В. и соавт., 2007; Верткин А.Л., Тополянский А.В., 2010).

Необходимо подчеркнуть, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, демонстрирующие наиболее широкие возможности для модулирования кардиоваскулярного риска у пациентов с принудительными показаниями к их назначению, продолжают рассматриваться как предпочтительные лекарственные средства для инициального выбора (Березин А.Е., 2010).

Важно отметить, что при применении как антагониста кальция, так и ингибитора АПФ, а особенно их комбинации (амлодипин + лизиноприл), улучшается переносимость физических нагрузок вследствие снижения АД, снижения периферического сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений, что уменьшает потребность миокарда в кислороде при физической работе. Поэтому применение низкодозовой комбинации амлодипина и лизиноприла особенно показано в начальной терапии АГ у физически активных пациентов молодого возраста, поскольку улучшение физической работоспособности и повышение качества жизни также обеспечивают приверженность больных к лечению (Желнов В.В. и соавт., 2007).

Экватор: результаты исследований

Цель проведенного в Венгрии многоцентрового рандомизированного двойного-слепого контролируемого испытания HAMLET (Hungarian multicenter study) заключалась в сравнении эффективности и переносимости монотерапии лизиноприлом (10 мг/сут) или амлодипином (5 мг/сут) с комбинированным применением препаратов в тех же дозах. В исследовании участвовали мужчины и женщины в возрасте 18–65 лет с нелеченной или плохо контролируемой эссенциальной АГ (АД 140–179/90–99 мм рт. ст.). Период активного терапевтического вмешательства составил 8 нед (Цит. по: Юрьев К.Л., 2007). Полученные результаты убедительно доказали, что фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина не только эффективно снижает АД, но также способствует снижению риска кардиоваскулярных событий, обладает хорошей переносимостью и благоприятным комплаенсом (Páll D. et al., 2006) .

В продолжение этого исследования в Венгрии ретроспективно проанализированы результаты применения врачами широкой практики указанной фиксированной комбинации у 1188 больных АГ. Данные оказались вполне представительными: 86% больных, которые лечились по поводу АГ ранее, и 91% новых больных АГ достигали на фоне применения этой комбинации целевого уровня систолического АД (САД) <140 мм рт. ст., лечение при этом хорошо переносилось (Цит. по: Багрий А.Э., 2008а).

Результаты исследования HAMLET способствовали разработке компанией «Рихтер Гедеон» препарата, представляющего собой фиксированную комбинацию лизиноприла (10 мг) и амлодипина (5 мг). В Украине данная комбинация в 2005 г. зарегистрирована под торговым названием Экватор (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010). За прошедшие годы накоплена обширная доказательная база результатов эффективности и безопасности применения Экватора в различных группах больных АГ (Добровольский А.В., 2010).

Следует напомнить, что современные рекомендации указывают на возможность повышения дозы препаратов, входящих в состав низкодозовой комбинации, в случае необходимости. В ряде исследований эффективности препарата Экватор недостаточно сниженное АД при приеме пациентами 1 таблетки в сутки эффективно снизилось до целевого уровня при двукратном повышении дозы препарата.

Так, Т.А. Нечесова и соавторы (2008) исследовали результаты применения препарата Экватор у 172 пациентов (61,1% — женщины; средний возраст — 50,2±1,4 года; средняя длительность АГ — 9,6±1,0 года) с АГ. У 66 пациентов была АГ I степени (38,4%), у 103 — II (59,9%), у 3 — III (1,7%). 140 (81,4%) пациентов ранее применяли гипотензивные препараты, однако целевой уровень АД у них не был достигнут. У 68,6% пациентов выявлены ≥2 фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений, у 51,2% — ГЛЖ, у 7,6% — СД, у 16,9% — стенокардия, у 4,6% — инсульт и транзиторные ишемические атаки. Экватор применяли 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта в течение 1 мес дозу повышали до 2 таблеток в сутки либо добавляли один из препаратов, входящих в состав Экватора. В результате лечения отмечено статистически значимое снижение как САД, так и ДАД (p<0,001). Уровень САД в конце лечения снизился до целевого у 81,25% пациентов, ДАД — у 83,1%. Повысилась степень ночного снижения САД и ДАД, которая в исходном состоянии была недостаточна. В то же время выявлено увеличение благоприятного в плане прогноза варианта циркадного ритма САД и ДАД — количество пациентов, относящихся к категории dippers, достоверно возросло с 39 до 53 по САД (p<0,05) и с 38 по 52 по ДАД (p<0,05). Скорость распространения пульсовой волны достоверно снизилась с 10,3±1,0 до 9,6±0,8 м/с (p<0,05), что свидетельствует об улучшении эластичности сосудистой стенки. Лечение Экватором вызывало и достоверный регресс ГЛЖ (Нечесова Т.А. и соавт., 2008).

F. Csaba и соавторами (2010) представлены результаты открытого проспективного многоцентрового исследования эффективности и безопасности лечения Экватором ALFESS, фаза III. Участники — амбулаторные пациенты в возрасте старше 55 лет с первичной АГ І или ІІ степени, исходно принимавшие антагонист кальция и/или ингибитор АПФ, но с неудовлетворительными результатами. Повышение дозы Экватора до 2 таблеток в сутки отмечали у 31,9% пациентов. В дополнение к повышенной дозе Экватора 8,62% пациентов принимали гидрохлоротиазид. В целом лечение было эффективным у более чем 92% пациентов. АД достигло нормального уровня (а не только целевого) уже на втором визите (4-я неделя лечения) у подавляющего большинства пациентов с последующим усилением эффекта к окончанию исследования (12 нед). Частота сердечных сокращений у пациентов в процессе лечения не изменялась. Не отмечено также клинически значимых изменений физического состояния и кардио­пульмонального статуса, клинически значимых отклонений в лабораторных анализах. Установлено значительное улучшение качества жизни больных. Переносимость Экватора была отличной либо хорошей у большинства пациентов. Серьезных побочных реакций или летальных исходов во время исследования не зафиксировано. Лишь ⅓ случаев из небольшого количества нежелательных явлений имела отношение к исследуемому препарату.

Учитывая тесную зависимость комплаенса пациента от простоты терапевтического режима, эффективным решением проблемы необходимого повышения дозы у ряда пациентов, получавших терапию Экватором, явилось создание компанией «Рихтер Гедеон» препарата, содержащего комбинацию лизиноприла и амлодипина в дозе 20 мг и 10 мг соответственно. В Украине данная комбинация зарегистрирована в 2010 г (Экватор 20/10).

Выводы

Несмотря на обширный арсенал высокоэффективных антигипертензивных препаратов, частота достижения целевого уровня АД в клинической практике по-прежнему остается невысокой. Между тем, неадекватно контролируемая АГ приводит к серьезным последствиям, вызывая и ускоряя развитие сердечно-сосудистых, почечных и метаболических осложнений. Данные доказательной медицины свидетельствуют об эффективности проведения мероприятий по снижению АД до целевого уровня в отношении замедления прогрессирования или регресса поражения органов-­мишеней, редукции риска кардио­васкулярных катастроф.

Старые и новые данные поддерживают комбинированную терапию как наиболее эффективную стратегию контроля АД. Низкодозовая комбинация двух антигипертензивных препаратов может обеспечить преимущества в качестве стартовой терапии АГ, особенно у больных с высокими значениями АД или высоким кардиоваскулярным риском. При необходимости дозу или количество препаратов следует повысить. Наряду с этим, одобряется широкое применение фиксированных комбинаций двух препаратов в 1 таблетке вследствие преимуществ, связанных с упрощением схемы терапевтического режима.

Комбинация ингибитора АПФ и дигидропиридинового антагониста кальция длительного действия (лизиноприл + амлодипин) позволяет достичь отличного антигипертензивного результата у широкого круга больных, в особенности у физически активных пациентов молодого возраста за счет улучшения физической работоспособности и повышения качества жизни. Благодаря усиленным органопротекторным свойствам она также эффективна у больных АГ с наличием поражений органов-мишеней, при сочетании АГ с СД или метаболическим синдромом. Кроме того, применение данной комбинации способствует улучшению переносимости и повышению безопасности лечения.

Результаты венгерского исследования HAMLET убедительно доказали эффективность комбинации лизиноприла (10 мг) с амлодипином (5 мг) по сравнению с монотерапевтическими подходами. С 2005 г. в Украине применяется препарат Экватор (компания «Рихтер Гедеон»), представляющий фиксированную комбинацию лизиноприла (10 мг) и амлодипина (5 мг). Данные многочисленных исследований продемонстрировали результативность и безопасность применения Экватора в различных группах больных АГ. Эффективным решением проблемы необходимости повышения дозы препарата для достижения целевого уровня АД у ряда пациентов, принимающих Экватор, явилась разработка компанией «Рихтер Гедеон» препарата Экватор 20/10, содержащего комбинацию лизиноприла (20 мг) и амлодипина (10 мг).

Литература

Нет данных о передозировке препарата Экватор® у человека.

Лизиноприл

Симптомы: артериальная гипотензия, циркуляторный шок, нарушения электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, учащенное сердцебиение, брадикардия, головокружение, тревога и кашель.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) — внутривенное введение плазмозамещающих растворов, симптоматическая терапия, можно также рассмотреть целесообразность инфузионного введения ангиотензина II и/или внутривенного введения катехоламинов, контроль функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ОЦК, концентрации мочевины, креатинина и содержания электролитов в сыворотке крови, а также диуреза. При развитии брадикардии, устойчивой к медикаментозной терапии, показана постановка искусственного водителя ритма. Лизиноприл может быть выведен из системного кровотока с помощью гемодиализа.

Амлодипин

Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (риск развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летального исхода).

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, поддержание функции сердечно-сосудистой системы, контроль функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами, контроль объема циркулирующей крови (ОЦК) и диуреза. Для восстановления тонуса сосудов — применение сосудосуживающих средств (при отсутствии противопоказаний к их применению); с целью устранения последствий блокады кальциевых каналов — внутривенное введение кальция глюконата. Гемодиализ неэффективен.

Комбинированный препарат Экватор® с фиксированными дозами

Симптомы:

Передозировка препаратом Экватор® может привести к избыточной периферической вазодилатации с выраженной артериальной гипотензией, острой сосудистой недостаточности, нарушениям электролитного баланса, почечной недостаточности, гипервентиляции, тахикардии, учащенному сердцебиению, брадикардии, головокружению, тревоге и кашлю.

Лечение: рекомендуется проведение симптоматического лечения (уложить пациента в положение «лежа» на спине, наблюдение и при необходимости поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, контроль АД, восполнение ОЦК и восстановление электролитного баланса, мониторинг концентрации креатинина в сыворотке крови). В случае выраженной артериальной гипотензии следует приподнять нижние конечности выше головы; если внутривенное введение кровезаменителей не привело к достаточному результату, может потребоваться поддерживающая терапия за счет введения периферических вазопрессоров, при условии отсутствия противопоказаний к их применению. Целесообразно инфузионное введение ангиотензина II. Внутривенное введение кальция глюконата может оказать положительное влияние на обратное развитие эффектов, вызванных блокадой кальциевых каналов.

Так как амлодипин всасывается медленно, в некоторых случаях может быть эффективно промывание желудка. Целесообразно проведение гемодиализа для выведения лизиноприла из системного кровотока. Применение высокопроточных полиакрилонитриловых мембран во время диализа не рекомендуется.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Лизиноприл

Калийсодержащие пищевые добавки, калийсберегающие диуретики, калийсодержащие заменители соли: калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, амилорид и триамтерен), калийсодержащие пищевые добавки, калийсодержащие заменители соли и любые другие лекарственные препараты, способствующие повышению содержания калия в сыворотке крови (например, гепарин), могут приводить к развитию гиперкалиемии при одновременном назначении их с ингибиторами АПФ, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и другими заболеваниями почек в анамнезе. При назначении лекарственного препарата, влияющего на содержание калия, одновременно с лизиноприлом, следует контролировать содержание калия в сыворотке крови. Одновременное назначение должно проводиться с особой осторожностью и регулярным контролем состояния функции почек и содержания калия в сыворотке крови. Калийсберегающие диуретики можно применять одновременно с препаратом Экватор® только при условии тщательного медицинского наблюдения.

Диуретики: антигипертензивный эффект, как правило, усиливается в случае назначения диуретика пациенту, получающему лизиноприл. Возможность симптоматической гипотензии при приеме лизиноприла можно свести к минимуму путем отмены диуретика до начала лечения лизиноприлом. Одновременное применение следует проводить с осторожностью. Лизиноприл смягчает калийуретический эффект диуретиков.

Другие гипотензивные препараты: одновременный прием этих препаратов может усилить антигипертензивный эффект препарата Экватор®. Одновременный прием с нитроглицерином, другими нитратами или вазодилататорами может привести к выраженному снижению АД.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: по имеющимся данным двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, БРА II или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.

У пациентов с сахарным диабетом или умеренной/тяжелой почечной недостаточностью (СКФ

В отдельных случаях, когда совместное применением ингибиторов АПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, АД.

Трициклические антидепрессанты/антипсихотические средства/средства для общей анестезии/наркотические анальгетики: Одновременный прием с ингибиторами АПФ может привести к выраженному снижению АД.

Этанол усиливает антигипертензивный эффект.

Аллопуринол, прокаинамид, цитостатики или иммунодепрессанты (системные глюкокортикостероиды) могут привести к повышенному риску развития лейкопении при одновременном применении с ингибиторами АПФ.

Антациды и колестирамин при совместном приеме с ингибиторами АПФ снижают биодоступность последних.

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ; необходимо проводить тщательный контроль достижения желаемого эффекта.

Гипогликемические препараты: при одновременном применении ингибиторов АПФ и гипогликемических лекарственных препаратов (инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь) может повышаться риск гипогликемии. Наиболее часто такие состояния наблюдаются во время первой недели комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)): длительное применение НПВП, включая высокие дозы ацетилсалициловой кислоты более 3 г/сут, может снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Аддитивный эффект при применении НПВП и ингибиторов АПФ проявляется в повышении содержания калия в сыворотке крови и может привести к ухудшению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. Очень редко возможно развитие острой почечной недостаточности, особенно у пожилых и обезвоженных пациентов.

Препараты лития: выведение лития может быть замедлено при одновременном применении с ингибиторами АПФ и поэтому в этом случае следует контролировать концентрацию лития в сыворотке крови. При совместном применении с препаратами лития возможно усиление проявления их нейротоксического действия (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Совместное применение лизиноприла и препаратов лития не рекомендуется. Совместное применение тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ может приводить к повышению риска литиевой токсичности и еще больше увеличить интоксикацию литием.

Препараты золота: при одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) внутривенно, описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту, головокружение и артериальную гипотензию.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики, бета-адреноблокаторы, нитраты: лизиноприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками, бета-адреноблокаторами и/или нитратами.

Амлодипин

Влияние других лекарственных препаратов на амлодипин

Ингибиторы изофермента CYP3A4: одновременное применение амлодипина с мощными или умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (ингибиторами протеаз, противогрибковыми средствами группы азолов, антибиотиками группы макролидов (такими как эритромицин или кларитромицин), верапамилом или дилтиаземом) может привести к значительному усилению эффектов амлодипина, которые более выражены у пациентов пожилого возраста. Рекомендуется врачебный контроль и при необходимости — коррекция дозы амлодипина.

Индукторы изофермента CYP3A4: одновременное применение с индукторами изофермента CYP3A4 (например, рифампицином, препаратами, содержащими Зверобой продырявленный) может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Одновременное применение амлодипина и индукторов изофермента CYP3A4 следует проводить с осторожностью.

Прием амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов это может привести к увеличению биодоступности амлодипина, в результате чего повышается его антигипертензивный эффект.

Дантролен (инфузия): в исследованиях на животных после приема верапамила и внутривенного введения дантролена наблюдалось развитие фибрилляции желудочков и сердечно-сосудистой недостаточности с сопутствующей гиперкалиемией и летальным исходом. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения блокаторов «медленных» кальциевых каналов, таких как амлодипин, у пациентов, предрасположенных к злокачественной гипертермии, а также для лечения злокачественной гипертермии.

Влияние амлодипина на другие лекарственные препараты

Антигипертензивный эффект амлодипина усиливается лекарственными препаратами, обладающими антигипертензивными свойствами.

В клинических исследованиях по изучению взаимодействия с другими лекарственными препаратами амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина или циклоспорина.

Симвастатин’, одновременный прием повторных доз 10 мг амлодипина и 80 мг симвастатина приводил к увеличению концентрации симвастатина на 77% по сравнению с таковой при монотерапии симвастатином. Дозу симвастатина у пациентов, принимающих амлодипин, следует ограничить до 20 мг в день.

Меры предосторожности при применении

Все приведенные ниже предупреждения, связанные с применением отдельных компонентов, также относятся к комбинированному препарату Экватор®.

Связанные с лизиноприлом:

Артериальная гипотензия

Выраженное снижение АД с развитием клинических симптомов может наблюдаться у пациентов со снижением объема циркулирующей крови и/или содержания натрия вследствие приема диуретиков, потери жидкости или по другим причинам, например при повышенном потоотделении, длительной рвоте и/или диарее или тяжелой ренин-зависимой артериальной гипертензии. Необходимо, чтобы восстановление потери жидкости и/или натрия было проведено до начала терапии препаратом Экватор®. Необходимо контролировать АД после приема начальной дозы. Подобные состояния относятся к пациентам с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых выраженное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Транзиторная гипотензивная реакция не является противопоказанием к последующему применению лизиноприла, который обычно можно применять сразу после повышения АД после увеличения ОЦК.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, с нормальным или пониженным АД может наблюдаться дополнительное снижение системного АД при применении лизиноприла. Данный эффект является ожидаемым и обычно не требует прекращения лечения. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, может потребоваться снижение дозы или прекращение применения лизиноприла.

Двойная блокада РААС

Двойная блокада РААС ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, БРА II или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.

В отдельных случаях, когда совместное применение ингибиторов АПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, АД. Это относится к назначению кандесартана или валсартана в качестве дополнительной терапии к ингибиторам АПФ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Проведение двойной блокады РААС под тщательным наблюдением специалиста и обязательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и АД возможно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при непереносимости антагонистов альдостерона (спиронолактона), у которых наблюдается персистирование симптомов хронической сердечной недостаточности, несмотря на проведение иной адекватной терапии.

Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда

Лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с острым инфарктом миокарда, подверженных риску дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения вазодилататорами. Это пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) 100 мм рт. ст. или ниже, а также с кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу лизиноприла следует уменьшить, если САД составляет 120 мм рт. ст. или ниже. Поддерживающие дозы следует уменьшить до 5 мг или временно до 2,5 мг, если САД составляет 100 мм рт. ст. или ниже. В случае сохранения артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт. ст. сохраняется более 1 часа) лизиноприл следует отменить.

Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия

Как и в случае других ингибиторов АПФ, лизиноприл следует назначать с осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выводного тракта левого желудочка (аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).

Почечная недостаточность

В случае почечной недостаточности (КК

У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек. В таких случаях сообщалось об острой почечной недостаточности, но, как правило, обратимой.

У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки, которые получали ингибиторы АПФ, наблюдалось увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, как правило, обратимое при прекращении лечения. Это особенно вероятно у пациентов с почечной недостаточностью. В случае сопутствующей вазоренальной артериальной гипертензии существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. У таких пациентов лечение следует начинать под строгим медицинским наблюдением с низких доз и осторожно титровать дозу. Поскольку лечение диуретиками может способствовать развитию указанных выше состояний, их применение следует прекратить, при этом функцию почек следует контролировать в течение первых недель терапии лизиноприлом.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без выраженной предшествующей вазоренальной гипертензии отмечалось увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, обычно незначительное и транзиторное, особенно в тех случаях, когда лизиноприл применялся одновременно с диуретиком. Это особенно вероятно у пациентов с предшествующей почечной недостаточностью. Может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или лизиноприла.

При остром инфаркте миокарда лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с признаками почечной недостаточности, которая определялась как концентрация креатинина в сыворотке крови превышающая 177 микромоль/л и/или протеинурия превышающая 500 мг/24 часа. В случае нарушения функции почек во время лечения лизиноприлом (концентрация креатинина в сыворотке крови превышающая 265 микромоль/л или в 2 раза выше соответствующего значения до начала лечения), врач должен рассмотреть целесообразность отмены лизиноприла.

Ангионевротический отек

Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани зарегистрированы у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая лизиноприл. В этих случаях прием препарата Экватор® следует немедленно прекратить и за пациентом вести тщательное медицинское наблюдение до полного исчезновения симптомов.

Отек лица, губ и конечностей обычно проходит самостоятельно, тем не менее для уменьшения выраженности симптомов следует применять антигистаминные препараты. Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани или отеком языка может привести к летальному исходу. При выявлении отека языка, глотки или гортани, которые могут являться причиной обструкции дыхательных путей, необходимо срочно начать мероприятия неотложной помощи. К надлежащим мерам относятся: применение 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) подкожно в дозе 0,3 — 0,5 мг или 0,1 мг внутривенно медленно, с последующим применением глюкокортикостероидов (внутривенно) и антигистаминных препаратов и одновременным наблюдением за жизненно-важными функциями.

У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, редко наблюдался интестинальный ангионевротический отек. Эти пациенты предъявляли жалобы на боли в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях предшествующего ангионевротического отека лица не наблюдалось, и активность С-1 эстеразы была в пределах нормы. Интестинальный ангионевротический отек диагностирован по данным компьютерной томографии желудочно-кишечного тракта или ультразвукового исследования, или при хирургическом вмешательстве; симптомы исчезали после отмены ингибитора АПФ. При проведении дифференциальной диагностики болей в животе у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует учитывать развитие интестинального ангионевротического отека.

У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с приемом ингибиторов АПФ, применение ингибиторов АПФ может быть связано с более высоким риском развития ангионевротического отека.

Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе

У пациентов, которым проводился гемодиализ с применением полиакрилнитриловых мембран (например, AN69®) и которые одновременно получали ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи анафилактического шока, поэтому необходимо избегать такой комбинации. Пациентам рекомендуется применять либо другой вид диализной мембраны, либо гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической группы.

Анафилактические реакции у пациентов во время проведения процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)

Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, во время проведения процедуры афереза ЛПНП декстрана сульфатом развивались жизнеугрожающие анафилактические реакции. Такие реакции можно предотвратить путем отмены ингибитора АПФ перед каждой процедурой афереза.

Десенсибилизация ядом перепончатокрылых

Иногда у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, при десенсибилизации ядом перепончатокрылых (например, ос или пчел) развивались анафилактические реакции. Таких жизнеугрожающих ситуаций можно избежать при отмене ингибитора АПФ перед проведением процедуры десенсибилизации.

Воздействие на печень

В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и перерастал в фульминантный некроз печени и в некоторых случаях привел к летальному исходу. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, получающим Экватор®, у которых наблюдается желтуха или повышение активности «печеночных» ферментов, следует отменить препарат и проводить тщательный контроль за их состоянием.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, зарегистрированы редкие случаи развития нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягощающих факторов нейтропения встречается редко. Нейтропения и агранулоцитоз являются обратимыми и исчезают после отмены ингибитора АПФ. Экватор® следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, при проведении иммуносупрессивной терапии, во время лечения аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно при наличии предшествующего нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекционные заболевания, при которых в некоторых случаях не был получен ответ на лечение антибиотиками. У таких пациентов во время лечения препаратом Экватор® необходимо периодически проводить контроль числа лейкоцитов (анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы). Пациентов следует предупредить о необходимости информировать врача о появлении первых признаков инфекционного заболевания.

Расовая принадлежность

У представителей негроидной расы, применявших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.

Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл менее эффективен в качестве гипотензивного средства у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низкоренинового статуса у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.

Кашель

Во время применения ингибиторов АПФ часто наблюдался кашель. Как правило, кашель непродуктивный, постоянный и прекращался после отмены препарата. При дифференциальной диагностике кашля необходимо учитывать кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ.

Хирургическое вмешательство/ общая анестезия

При оперативных вмешательствах или общей анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II, связанное с компенсаторным выбросом ренина.

Если развивается артериальная гипотензия в результате приведенного выше механизма, можно провести коррекцию увеличением ОЦК.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдали повышение содержания калия в сыворотке крови. Группу риска по развитию гиперкалиемии составляют пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом 2 типа, острой сердечной недостаточностью, дегидратацией, метаболическим ацидозом или при одновременном применении калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих пищевых добавок, калийсодержащих заменителей соли или любых других лекарственных препаратов, приводящих к повышению содержания калия в сыворотке крови (например, гепарина). При необходимости одновременного применения с вышеперечисленными препаратами рекомендуется проводить контроль содержания калия в сыворотке крови.

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические препараты внутрь или получающих инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ необходимо контролировать уровень сахара в крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Связанные с амлодипином:

Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.

Пациенты с сердечной недостаточностью

Блокаторы кальциевых каналов, в том числе амлодипин, следует с осторожностью назначать пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Применение у пациентов с печеночной недостаточностью

У пациентов с печеночной недостаточностью отмечаются удлинение периода полувыведения амлодипина и повышение значения AUC, однако соответствующие рекомендации в отношении дозирования не разработаны. Поэтому применение амлодипина следует начинать с минимальной дозы в диапазоне дозирования; начинать лечение и повышать дозу следует с осторожностью. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью может потребоваться медленная титрация дозы и тщательное медицинское наблюдение.

Пациенты пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста с нарушением функции почек следует провести коррекцию дозы, применяя отдельно лизиноприл и амлодипин.

Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и на работу с механизмами

Связанное с лизиноприлом:

При управлении транспортными средствами или механизмами следует учитывать возможность развития головокружения или усталости.

Связанное с амлодипином:

Амлодипин может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами. В связи с возможным развитием головокружения, головной боли, усталости и тошноты может нарушаться быстрота психомоторных реакций. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Свежие материалы

• Что означают цифры давления?
• Аускультативный метод измерения давления
• Боярышник от давления
• Имбирь от давления