Лейшманиоз переносчики

Эта статья посвящена висцеральному лейшманиозу у людей. Чтобы узнать о заболевании собак , см. Лейшманиоз собак .

Висцеральный лейшманиоз
kālā āzār

Другие имена

Черная лихорадка и лихорадка Думдума

Амастиготы в ворсинках хориона

Произношение

• Кала-азар: ( Великобритания : / ˌ к ɑː л ə ə г ɑːr /

Специальность

Инфекционное заболевание

Висцеральный лейшманиоз ( ВЛ ), также известный как кала-азар , является наиболее тяжелой формой лейшманиоза и без надлежащей диагностики и лечения связан с высокой летальностью. Лейшманиоз — заболевание, вызываемое простейшими паразитами рода Leishmania .

Паразит мигрирует во внутренние органы, такие как печень , селезенка (отсюда » висцеральный «) и костный мозг , и, если его не лечить, почти всегда приводит к смерти хозяина. Признаки и симптомы включают лихорадку , потерю веса , усталость , анемию и значительный отек печени и селезенки . По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), особое беспокойство вызывает возникающая проблема коинфекции ВИЧ / ВЛ.

Это заболевание является вторым по величине убийцей паразитов в мире (после малярии ), вызывая ежегодно от 20 000 до 30 000 смертей во всем мире.

Р. Б. Сэр Упендранат Брахмачари (бенгальский: উপেন্দ্রনাথ ব্রহ্মচারী) (19 декабря 1873 г. — 6 февраля 1946 г.) был индийским ученым и ведущим практикующим врачом своего времени. Он синтезировал уреастибамин (карбостибамид) в 1922 году и определил, что он является эффективным заменителем других сурьмянистых соединений при лечении кала-азара (висцеральный лейшманиоз), который вызывается простейшими, Leishmania donovani .

Признаки и симптомы

Когда у людей развивается висцеральный лейшманиоз, наиболее типичными симптомами являются лихорадка и увеличение селезенки , иногда также наблюдается увеличение печени . Почернение кожи, которое дало этой болезни общее название в Индии, не проявляется при большинстве штаммов болезни, а другие симптомы очень легко принять за симптомы малярии . Ошибочный диагноз опасен, так как без надлежащего лечения смертность от кала-азара приближается к 100%. Однако сам L. donovani обычно не является прямой причиной смерти больных кала-азаром. Пневмония , туберкулез и дизентерия повсеместно распространены в регионах с ослабленным иммунитетом, где процветает лейшманиоз, и, как и в случае со СПИДом , именно эти оппортунистические инфекции с большей вероятностью убивают, вспыхивая у хозяина, чья иммунная система ослаблена из-за L. .donovani инфекция. Прогресс болезни чрезвычайно разнообразен и занимает от одной до двадцати недель, но типичная продолжительность для суданского штамма болезни уже — от двенадцати до шестнадцати недель.

Даже после восстановления кала-азар не всегда оставляет своих хозяев без опознавательных знаков. Через некоторое время после успешного лечения — обычно несколько месяцев с африканским кала-азаром или несколько лет с индийским штаммом — может развиться вторичная форма заболевания, называемая посткала-азарным дермальным лейшманиозом или PKDL. Сначала это заболевание проявляется в виде небольших кожных высыпаний на лице, напоминающих корь, которые постепенно увеличиваются в размере и распространяются по всему телу. В конечном итоге поражения могут срастаться, образуя уродливые опухшие структуры, напоминающие проказу , и иногда вызывающие слепоту, если распространяются на глаза. (Это заболевание не то же самое, что кожный лейшманиоз , более легкое заболевание, вызываемое другим простейшим из рода Leishmania, которое также вызывает поражения кожи.)

Причина

Известно, что два вида Leishmania вызывают висцеральную форму болезни. В Восточной Африке и на Индийском субконтиненте чаще всего встречается вид L. donovani, а в Европе, Северной Африке и Латинской Америке — L. infantum , также известный как L. chagasi .

Насекомые- переносчики — это виды москитов из рода Phlebotomus в Старом Свете и Lutzomyia в Новом Свете. Москиты — крошечные мухи размером 3–6 мм в длину и 1,5–3 мм в диаметре, обитающие в тропических или умеренных регионах по всему миру. Вид москитов Lutzomyia longipalpis является основным переносчиком этого заболевания. Личинки растут в теплом, влажном органическом веществе (таком как старые деревья, стены домов или отходы), что затрудняет их искоренение.

Образцы висцерального лейшманиоза / кала-азара из Индии выявили присутствие не только первичного причинного простейшего паразита, то есть Leishmania donovani (LD), но и коинфекцию другим простейшим членом, называемым Leptomonas seymouri (LS). Последнего паразита (LS) дополнительно содержит вирус РНК , известный как Leptomonas seymouri narna-подобный вирус 1 ( Lepsey NLV1 ). Таким образом, похоже, что подавляющее большинство жертв кала-азара на Индийском субконтиненте подвергаются воздействию РНК-вируса LS, паразита, совместно заражающего LD, то есть феномена «тройного патогена LD-LS-Lepsey NLV1».

Жизненный цикл

Жизненный цикл Leishmania завершается двумя хозяевами: человеком и москитами. Взрослая самка москита — кровосос, обычно ночью питается спящей добычей. Когда муха кусает человека, инфицированного Leishmania , патоген попадает в организм вместе с кровью жертвы. Простейшие в меньшей из двух его форм, называется амастиготой , которая является круглым, неподвижными, и только 3-7 мкм в диаметре. Внутри желудка москиты амастиготы быстро превращаются в удлиненные и подвижные формы, называемые промастиготами . Промастигота имеет веретеновидную форму, в три раза больше амастиготы и имеет единственный жгутик , обеспечивающий подвижность. Промастиготы живут внеклеточно в пищеварительном канале, размножаясь бесполым путем, а затем мигрируют к проксимальному концу кишечника, где становятся готовыми к регургитационной передаче. Когда муха кусает, промастиготы отделяются от хоботка и вводятся локально в место укуса.

Попав внутрь человеческого хозяина, промастиготы вторгаются в макрофаги . Внутри клеток они снова превращаются в более мелкую форму амастиготы. Амастиготы реплицируются в наиболее враждебной части макрофагальной клетки внутри фаголизосомы , нормальную защитную реакцию которой они способны предотвратить. После многократного размножения они разрушают свою клетку-хозяина за счет простого давления массы, но недавно появились предположения, что они могут покинуть клетку, запуская реакцию экзоцитоза макрофага. Дочерние клетки простейших затем мигрируют в свежие клетки или через кровоток, чтобы найти новых хозяев. Таким образом, инфекция прогрессирует, распространяясь на систему мононуклеарных фагоцитов хозяина , особенно на селезенку и печень. Затем свободные амастиготы в периферических тканях поглощаются москитами, чтобы перейти в другой цикл.

Регуляторные Т- и В-клетки

CMI, убивающий Leishmania, также вызывает воспаление. Если воспаление сильное, оно может вызвать повреждение тканей. Роль регуляторных Т и регуляторных В-клеток заключается в том, чтобы подавлять CMI в достаточной степени, чтобы предотвратить повреждение тканей. Однако чрезмерная регуляторная реакция может предотвратить клиренс Leishmania и может объяснить анергию VL, плохой ответ на лекарственное лечение, развитие PKDL и рецидивы. Роль регуляторных клеток в ВН давно подозревалась. В VL вовлечены различные регуляторные Т- и В-клетки, включая Т-хелперные клетки 1-го типа, которые секретируют IL-10 в дополнение к IFN-γ, природному T reg, Tr1, CD8 + T reg и B reg. Все эти лимфоциты действуют, по крайней мере частично, путем секреции IL-10 и других подавляющих цитокинов.

Регуляторы CD4 + T чаще присутствуют в костном мозге пациентов с ВН, являются одним из источников IL-10 и пролиферируют в ответ на антиген Leishmania . Уровни FoxP3 мРНК были также повышающей регуляции в пораженной ткани от больных PKDL. Однако T regs не повышается в клетках селезенки от пациентов с VL, а истощение T reg не увеличивает секрецию специфичного для антигена Leishmania IFN-γ. Наивысшие уровни мРНК IL-10 в клетках селезенки находятся в CD8 + и других не-FoxP3 + T-клетках. CD8 + Т-клетки белых кровяных телец от пациентов с ВЛ имеют повышенные уровни ИЛ-10. Среди лимфоцитов PBMC от пациентов с PKDL наблюдается 9,6-кратное увеличение количества Т-клеток CD8 +, экспрессирующих IL-10. В одном исследовании клонов Т-клеток от пациентов с VL клоны, выделенные из VL PBMC, имели 100% CD8 +. При смешивании с собственными РВМС через один или три года после успешного лечения CD8 + Т-клетки снижали специфическую пролиферацию антигена Leishmania и секрецию IFN-γ и повышали секрецию IL-10. Истощение CD8 + T-клеток из VL PBMC остановило эндогенную секрецию IL-10, но увеличило секрецию IL-10, специфичную для антиген Leishmania , что позволяет предположить, что регуляторные T-клетки CD8 + ответственны за эндогенную секрецию IL-10. Клоны CD4 + могли быть выделены из VL PBMC только после истощения CD8 + Т-клеток. Клоны CD4 + мало влияли на секрецию IL-10, но снижали секрецию IFN-γ при смешивании с собственными PBMC, собранными после успешного лечения.

Известно, что регуляторные В-клетки способствуют развитию регуляторных Т-клеток и подавляют развитие Т-хелперных клеток 1-го типа, продуцируя IL-10 и другие субрегулирующие цитокины. Уровни IL-10 повышены в B-клетках VL PBMC. Исследование собак с естественным приобретением ВН показало, что процент регуляторных В-клеток увеличился в три раза во время ВН. Истощение В-клеток увеличивает пролиферацию CD4 + Т-клеток и секрецию IFN-γ, но снижает секрецию IL-10. Блокирование IL-10 или рецепторов запрограммированной клеточной смерти на B-клетках увеличивало пролиферацию антиген-специфичных T-клеток Leishmania и секрецию IFN-γ. Совместное культивирование Т-клеток с В-клетками снижало процент пролиферации CD4 + Т-клеток и секреции IFN-γ в четыре раза.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики является визуализация амастигот в аспирате селезенки или аспирате костного мозга . Это технически сложная процедура, которая часто недоступна в регионах мира, где висцеральный лейшманиоз является эндемическим.

Серологические тесты гораздо чаще используются в регионах, эндемичных по лейшманиозу. В Кокрановском обзоре 2014 г. оценивались различные диагностические экспресс-тесты. Один из них ( иммунохроматографический тест rK39 ) дал правильные положительные результаты у 92% людей с висцеральным лейшманиозом и дал правильные отрицательные результаты у 92% людей, не страдающих этим заболеванием. Второй экспресс-тест (называемый тестом на латексную агглютинацию ) дал правильные положительные результаты у 64% людей с заболеванием и дал правильные отрицательные результаты у 93% людей без заболевания. Другие типы тестов не были изучены достаточно тщательно, чтобы убедиться в их эффективности.

Тест с помощью щупа K39 прост в выполнении, и сельские медицинские работники могут легко обучиться им. Комплект можно хранить при температуре окружающей среды, и не нужно переносить дополнительное оборудование в отдаленные районы. Тест на антиген лейшмании DAT , стандартный в MSF , гораздо более громоздкий в использовании и, похоже, не имеет никаких преимуществ перед тестом K39.

Существует ряд проблем с серологическим тестированием: в высокоэндемичных регионах не у всех инфицированных действительно разовьется клиническое заболевание или потребуется лечение. Действительно, до 32% здорового населения могут иметь положительный результат теста, но не требуют лечения. И наоборот, поскольку серологические тесты ищут иммунный ответ, а не сам организм, тест не становится отрицательным после выздоровления пациента, его нельзя использовать в качестве проверки на излечение или для проверки повторного инфицирования или рецидива. Точно так же у пациентов с аномальной иммунной системой (например, с ВИЧ-инфекцией) тесты будут ложноотрицательными.

Другие разрабатываемые тесты включают определение эритросалициловой кислоты .

Профилактика

По состоянию на 2018 год вакцины или профилактические препараты от висцерального лейшманиоза отсутствуют, но вакцины находятся в разработке. Самый эффективный метод предотвращения заражения — защита от укусов песчаных мух. Чтобы снизить риск укуса, рекомендуются следующие меры предосторожности:

• На открытом воздухе:

1. Избегайте активного отдыха, особенно от заката до рассвета, когда песчаные мухи обычно наиболее активны.

2. На открытом воздухе (или в незащищенных помещениях) минимизируйте количество открытой (непокрытой) кожи до степени, приемлемой для данного климата. Носите рубашки с длинными рукавами, длинные брюки и носки; и заправляй рубашку в штаны.

3. Нанесите репеллент на открытые участки кожи, а также под концы рукавов и штанины. Следуйте инструкциям на этикетке репеллента. Наиболее эффективными репеллентами обычно являются те, которые содержат химический ДЭТА (N, N-диэтилметатолуамид).

• В помещении:

1. Оставайтесь в хорошо защищенных или кондиционированных помещениях.

2. Имейте в виду, что москиты намного меньше комаров и поэтому могут проникать в более мелкие отверстия.

3. Обработайте жилые / спальные зоны инсектицидом, чтобы убить насекомых.

4. Если вы не спите в помещении с хорошей защитой или кондиционером, используйте сетку для кровати и подложите ее под матрас. Если возможно, используйте сетку, пропитанную пиретроидсодержащим инсектицидом или обработанную им. То же самое можно применить к экранам, шторам, простыням и одежде (одежду следует повторно обработать после пяти стирок) «.

Лечение

Как и в случае со многими заболеваниями в развивающихся странах, (включая трипаносомоз и малярию ) крайне не хватает эффективной и доступной химиотерапии , а паразиты или насекомые-переносчики становятся все более устойчивыми к существующим антипаразитарным препаратам. Возможно, из-за отсутствия финансовой отдачи новые лекарства появляются медленно, и большая часть фундаментальных исследований потенциальных мишеней для лекарств проводится в университетах, финансируемых благотворительными организациями. Партнерство по разработке продуктов, Инициатива » Лекарства от забытых болезней» направлена на разработку новых методов лечения (комбинированные методы лечения и новые химические соединения) от висцерального лейшманиоза.

Традиционная обработка с пентавалентной сурьмой , такими как stibogluconate натрия и меглумином антимониат . Устойчивость в настоящее время является обычным явлением в Индии, а уровень устойчивости, как было показано, достигает 60% в некоторых частях Бихара, Индия.

В настоящее время в Индии лучшим препаратом для лечения висцерального лейшманиоза является амфотерицин B в его различных липосомальных препаратах. В Восточной Африке рекомендованное ВОЗ лечение — SSG & PM (стибоглюконат натрия и паромомицин), разработанное Инициативой по лекарствам от забытых болезней (DNDi) в 2010 году.

Милтефозин — первое пероральное средство для лечения этого заболевания. Показатель излечения милтефозина в клинических испытаниях фазы III составляет 95%; Исследования в Эфиопии показывают, что это эффективно и в Африке. Было показано, что у людей с ослабленным иммунитетом к ВИЧ, коинфицированных лейшманиозом, даже в устойчивых случаях 2/3 людей ответили на это новое лечение. Милтефозин получил одобрение регулирующих органов Индии в 2002 году, в Германии в 2004 году и в США в 2014 году. В настоящее время он зарегистрирован во многих странах.

Препарат обычно переносится лучше, чем другие препараты. Основные побочные эффекты — желудочно-кишечные расстройства в первый или второй день лечения (курс лечения — 28 дней), что не влияет на эффективность. Поскольку он доступен в виде перорального препарата, можно избежать расходов и неудобств, связанных с госпитализацией, а амбулаторное распространение препарата становится вариантом, что делает милтефозин препаратом выбора. Однако есть несколько важных недостатков: 1) есть доказательства снижения эффективности после десяти лет использования; 2) он тератоген и не может применяться у женщин детородного возраста без противозачаточных средств во время и в течение 4 месяцев после лечения.

Неполное лечение было названо основной причиной смерти от висцерального лейшманиоза.

Некоммерческая организация Institute for OneWorld Health приняла антибиотик широкого спектра действия паромомицин для лечения ВЛ; его антилейшманиальные свойства были впервые обнаружены в 1980-х годах. Стоимость лечения паромомицином составляет около 15 долларов США. Первоначально препарат был обнаружен в 1960-х годах. Правительство Индии одобрило продажу и использование паромомицина в августе 2006 года.

Прогноз

Защитный иммунитет

Иммунитет к Leishmania определяется взаимодействием лейкоцитов , цитокинов , иммунных комплексов , а также генетических факторов и факторов окружающей среды. Защитный иммунитет развивается либо после успешного лечения ВН (излеченный), либо после бессимптомных инфекций, которые проходят без развития ВН (бессимптомно). Оба типа иммунитета характеризуются клеточно-опосредованным иммунитетом (CMI), включая положительность кожных проб , пролиферацию и интерлейкин 2 (IL-2), интерферон гамма (IFN-γ) и секрецию интерлейкина 12 (IL-12) периферическими органами. мононуклеарные клетки крови (PBMC) в ответ на антигены Leishmania . Т-клетки, выделенные как из излеченных, так и из бессимптомных PBMC, активируют аутологичные макрофаги, чтобы убить внутриклеточные амастиготы. IFN-γ активирует макрофаги для уничтожения внутриклеточных паразитов, поэтому его роль в VL широко изучена, а продукция IFN-γ часто используется в качестве маркера защитного иммунитета. Вылеченные PBMC обычно секретируют меньше IFN-γ и больше интерлейкина 10 (IL-10) в ответ на антигены Leishmania, чем бессимптомные PBMC. IL-12 играет важную роль в развитии и поддержании ответов Т-хелперных клеток 1 типа и защитного иммунитета, поэтому его роль в ВН также была изучена. Добавление IL-12 к некоторым VL PBMC увеличивает пролиферацию и секрецию IFN-γ в ответ на антигены Leishmania, а анти-IL-12 ингибирует пролиферацию и секрецию IFN-γ некоторыми излеченными PBMC. Другие цитокины также играют важную роль в иммунитете к лейшмании, но их роль не так хорошо изучена.

Стимуляция антигеном Leishmania PBMC у вылеченных пациентов демонстрирует смешанный ответ Т-хелперов и регуляторных Т-клеток . И CD4 +, и CD8 + Т-клетки вносили вклад в продукцию IFN-γ. Исследования антигенспецифических клонов Т-клеток Leishmania из PBMC вылеченных пациентов подтверждают, что у вылеченных пациентов наблюдается смешанный Т-клеточный ответ, который включает как CD4 + хелперные Т-клетки, так и CD4 + и CD8 + регуляторные Т-клетки. Два исследования бессимптомных клонов Т-клеток показывают, что большинство из них имеют профили типа 1 и секретируют больше IFN-γ, чем клоны Т-клеток от вылеченных пациентов. Ни одно из исследований не выявило присутствия Т-клеток 2-го типа или регуляторных Т-клеток. Некоторые клоны секретировали растворимые факторы, которые вызывали гибель регуляторных Т-лимфоцитов CD8 +, но не CD4 + Т-лимфоцитов у пациентов с ВЛ, что может объяснить сильный защитный иммунитет бессимптомных пациентов.

Незащищенный иммунитет

Пациенты с ВЛ не могут избавиться от инфекций, потому что у них отсутствует CMI. Эта анергия может ограничиваться антигенами Leishmania или распространяться на митогены и другие антигены по мере прогрессирования заболевания. В дополнение к отрицательному результату кожной пробы, PBMC пациентов с VL не пролиферируют и не секретируют IL-2 или IFN-γ в ответ на антигены Leishmania . Т-клетки памяти могут быть истощены в PBMC пациента с VL. Поскольку известно, что IL-10 подавляет врожденный и приобретенный иммунитет и предотвращает активацию макрофагов IFN-γ, его роль в VL широко изучалась, и повышенная продукция IL-10 часто используется в качестве маркера незащищающего иммунитета в VL. Повышенные уровни IL-10 в плазме, инфицированных тканях и PBMC пациентов с VL сопровождают анергию VL. У пациентов с PKDL также повышен уровень IL-10. Пациенты с ВН с наивысшими уровнями ИЛ-10 с большей вероятностью будут невосприимчивы к лечению и прогрессируют до PKDL. Секреция РВМС IL-10 без добавления антигена Leishmania (эндогенная) обратно коррелирует с антиген-специфической секрецией IFN-γ, но секреция антиген-специфического IL-10 Leishmania и секреция IFN-γ не коррелируют, что позволяет предположить, что эндогенная секреция более важна в патологии . Добавление анти-IL-10 увеличивает пролиферацию и секрецию IFN-γ PBMC у некоторых пациентов. Было показано, что как CD4 +, так и CD8 + Т-клетки вносят вклад в секрецию IL-10 VL PBMC. Также было показано, что высокий уровень иммунных комплексов, характерный для VL, увеличивает уровни IL-10.

Эпидемиология

Смотрите также: Кала азар в Индии

В 2015 году более 90% глобального бремени висцерального лейшманиоза (ВЛ) пришлось на семь стран: Бразилию, Эфиопию, Индию, Кению, Сомали, Южный Судан и Судан. В Индии более 70% случаев ВЛ зарегистрированы в штате Бихар. Северный Бихар в Индии (включая Арарию , Пурнеа и Кишангандж ) является эндемичной зоной этого заболевания. Болезнь эндемична более чем в 60 странах. В Иране это Ардебиль, Фарс и Северный Хорасан.

Но хотя географический диапазон заболевания широк, он не является непрерывным. Заболевание распространяется вокруг районов засухи, голода и высокой плотности населения. В Африке это означало множество центров инфекции, в основном в Южном Судане, Судане , Эфиопии, Кении и Сомали . Условия жизни здесь очень мало изменились за последнее столетие, и люди обычно не очень мобильны. Некоторые части Южного Судана, в частности регион Верхнего Нила , почти полностью отрезаны от остальной части страны, и большинство людей, как правило, остаются в местах своего рождения, хотя из-за гражданской войны произошли огромные перемещения населения. до тяжелых эпидемий.

История

Смотрите также: Лейшманиоз § История

Кала-азар впервые привлек внимание западных врачей в 1824 году в Джессоре , Индия (ныне Бангладеш ), где первоначально считалось, что это одна из форм малярии . Ассам дал кала-азару одно из самых распространенных имен — лихорадка Ассама . Другое распространенное имя, кала-азар ( хиндустани : काला आज़ार ( Деванагари ) کالا آزار ( Nastaleeq ) kālā āzār ), происходит от слова kala, что означает черный на санскрите , а также на языках, произошедших от него, включая ассамский , хинди и урду. ; слово азар на персидском языке и на хиндустани означает лихорадка ; как таковое заболевание названо из-за потемнения кожи на конечностях и животе, которое является симптомом индийской формы болезни. Возбудитель болезни также был впервые выделен в Индии шотландским врачом Уильямом Лейшманом (который наблюдал паразита в мазках селезенки солдата, умершего от болезни в Думдуме, Калькутта, Индия — отсюда и название лихорадка думдум ) и ирландским врачом Чарльзом Донованом. , работающих независимо друг от друга. Поскольку они опубликовали свое открытие почти одновременно, вид был назван в их честь — Leishmania donovani .

Сегодня название кала-азар используется как синоним научного названия «висцеральный лейшманиоз», обозначающего наиболее острую форму заболевания, вызываемого L. donovani . Болезнь эндемична в Западной Бенгалии , где она была впервые обнаружена, но наиболее смертоносна она наблюдается в Северной и Восточной Африке. Его также можно найти по всему арабскому миру и в южной Европе (где возбудителем является L. infantum ), а несколько другой штамм патогена, L. chagasi , ответственен за лейшманиоз в новом мире. Резервуарными хозяевами L. infantum (chagasi) служат несколько видов собак .

Однако даже здесь современная жизнь дала о себе знать — не в виде «прогресса», а в форме множества небольших войн постколониальной эпохи Африки. В Судане , где гражданская война продолжается с 1983 года, насилие было сконцентрировано на более густонаселенном юге, и там же был сконцентрирован кала-азар. Но войны вынудили постоянный поток беженцев покинуть регион, и они перебрались либо через южную границу, либо в более отдаленную западную часть страны, называемую Верхним Нилом, где и война, и связанная с ней болезнь еще не прошли. проник.

Эти беженцы, двигаясь со скоростью ног, унесли болезнь с собой, и когда она прибыла, она поразила Верхний Нил с силой, сопоставимой с силой оспы, поражающей американских индейцев . У изолированных жителей Верхнего Нила не было доступа к медицине или просвещению о новой болезни среди них. Хуже того, их иммунная система была беззащитна перед этим новым патогеном, чуждым им, хотя он пришел только из другой части их собственной страны. Одна деревня, находящаяся в центре эпидемии, Дуар , осталась с четырьмя выжившими из тысячи населения, а с конца восьмидесятых до середины девяностых годов только в этом регионе от этой болезни умерло 100000 человек. По словам Джилл Симан , врача, руководившего операциями по оказанию помощи в Верхнем Ниле для французской организации Médecins Sans Frontières , «где еще в мире 50% населения могло бы умереть, не зная об этом?» Из-за гражданской войны в Южном Судане кала-азар быстро распространился среди населения.

Индийский практикующий врач Упендра Нат Брахмачари был номинирован на Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1929 году за открытие уреастибамина ( соединение сурьмы для лечения кала-азара) и нового заболевания — кожного лейшманиоза после кала-азара. Лекарством Брахмачари от висцерального лейшманиоза была соль мочевины пара-амино-фенилстибновой кислоты, которую он назвал мочевиной стибамином.

В девятнадцатом веке кала-азар был обнаружен возле движущихся водоемов в Юго-Восточной Азии. Доктору Джин Доу и доктору Уильяму МакКлюру приписывают открытие лекарства от этой болезни в Китае. Доктор Джин Доу, в значительной степени не получившая кредита на ее вклад, была одной из первых, кто выделил этот микроорганизм в Китае и провел клинические исследования его происхождения. Эта работа была продолжена под руководством Эрнеста Стратерса и Лайонела Напьера в Школе тропической медицины в Калькутте, чтобы обнаружить, что кала-азар передается москитами.

Исследование

Комбинированная лекарственная терапия в настоящее время изучается, в частности, Инициативой по лекарствам от забытых болезней (DNDi). Комбинированная терапия позволяет использовать существующие лекарства в комбинации, каждое в более низких дозах, что помогает снизить частоту серьезных побочных эффектов и токсичности лекарств, а также риск развития устойчивости к лекарствам; Было показано, что они являются экономически эффективными стратегиями. Сравнительное моделирование гомологии фермента гипоксантин-гуанин фосфорибозил трансферазы (ГГФТ; EC 2.4.2.8) в L. donovani предполагает , что среди всех вычислительно экранированных соединений, пентамидин , 1,3-динитро адамантана , ацикловир и его аналоги ацикловира имели более высоких связывания сродства, чем реальный субстрат (гуанозинмонофосфат).

В DNDi есть ряд соединений, находящихся на доклинической стадии и в фазе 1, но в ближайшие 5 лет новых лекарств не ожидается. Между тем, новые комбинированные методы лечения, а также улучшения существующих целевых лекарств находятся в стадии разработки. Было показано, что однократное введение липосомального амфотерицина B является эффективным, и в настоящее время разрабатываются пероральные препараты для увеличения доступа и облегчения распространения эффективного лекарственного средства в полевых условиях.

В исследовании 2018 года были опубликованы сведения о новом потенциальном доклиническом препарате-кандидате для лечения висцерального лейшманиоза с помощью ряда антилейшманиозных препаратов, подобных лекарству, на основе пиразолопиримидинового каркаса.

Не существует подходящей вакцины, предотвращающей кала-азар. В документе 2019 года описывается разработка иммунологического адъюванта, который сделает вакцину против ВЛ более эффективной.

внешняя ссылка

Классификация

• МКБ — 10 : B55.0
• МКБ — 9-СМ : 085.0
• MeSH : D007898
• ЗаболеванияDB : 7070

Внешние ресурсы

Что это такое?

Заболевание переносится москитами родам Phlebotomus. В Южной Америке переносчиками возбудителей кожного лейшманиоза являются москиты из рода Lutzomyia. Причем в организме москитов паразит находится в жгутиковой форме, а в организме человека — в лейшманиальной (внутриклеточной).

Чем это проявляется?

В зависимости от возбудителя возникает:

• Висцеральный лейшманиоз (кала-азар).
• Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского, пендинская язва).
• Кожно-слизистый американский лейшманиоз (эспундия).

При висцеральном лейшманиозе инкубационный период длится от 3 недель до 3 лет. С током крови возбудитель попадает в костный мозг, печень, селезенку и лимфатические узлы. Начало заболевания растянуто во времени — постепенно нарастает общая слабость организма, появляется волнообразная лихорадка, за счет развития анемии кожа бледнеет, однако может и темнеть из-за поражения надпочечников. Происходит увеличение печени и селезенки.

Выделяют две разновидности кожного лейшманиоза :

1. антропонозного типа (лейшманиоз городского типа, ашхабадка). При этом варианте заболевания инкубационный период составляет от 3 до 8 месяцев. В месте укуса москита образуется небольшой бугорок, который через 3-6 месяцев превращается в язву с неровными краями. Рубцуется такая язва в течение 1-2 лет.
2. зоонозного типа (лейшманиоз сельского типа, пендинская язва). Отличается коротким инкубационным периодом — до 3 недель. Через несколько дней диаметр бугорка на месте укуса достигает 10-15 мм и в центре его развивается некроз. Размер язвы на этом месте через 3 месяца может достигать 5 см. Язва рубцуется в течение 5 месяцев.

При кожно-слизистом лейшманиозе поражаются кожные покровы и слизистая оболочка носоглотки. Заболевание возникает через несколько лет после заживления первичной кожной язвы за счет особенностей распространения паразитов. Часто приводит к летальному исходу. Заражение происходит в результате укуса москитов. Заболевание, как правило, начинается с кожных поражений. Язвы долго не заживают, а если заживление наступает, то не ранее, чем через год. Слизистые поражения возникают при наличии открытых язв, но чаще поражение носоглотки возникают после рубцевания кожных язв. Сопровождается разрушением носовой перегородки, мягкого неба, хрящей глотки и гортани.

Диагностика и лечение

Для диагностики заболевания проводятся анализ материала из лимфатических узлов, язв, а также анализ крови. При висцеральном лейшманиозе результаты анализа крови показывают повышение СОЭ, уменьшение содержания альбуминов, повышение уровня глобулинов, анемию, тромбоцитопению. Дополнительным указанием на возможность заболевания является пребывание больного в эндемичных по лейшманиозу районах в последние год-два.

Лечение проводится специфическими препаратами только по назначению врача. Дополнительно к основному лечению для предотвращения развития побочных бактериальных инфекций назначают антибиотики. Также прописывают витамины, антианемические средства, проводят инфузии эритроцитарной массы и плазмы.

Причины

Возбудитель лейшманиоза – Leishmania, а именно протозоа и передается человеку исключительно от самки москита. Различают несколько форм заболевания и несколько основных клинических видов течения болезни, что зависят от типа паразита-переносчика, экологических условий местности обитания паразита и заражения. Доказана закономерность заболеваний в зависимости от предшествующих эпидемий среди групп населения.

Лейшманиоз висцеральный (среди местного населения можно услышать название кала-азар, которое достаточно сильно распространено): проявляет себя множеством симптомов, среди которых можно выделить приступы лихорадки, которые не имеют четкой регулярности, интенсивную потерю веса, воспаление с последующим увеличением селезенки и печени, возможна анемия. Заболевание сильно распространено на территории Индостана и Восточной Африки. Большинство случаев заболеваний фиксируется в Судане, Южном Судане, Бангладеше, Индии, Эфиопии и Бразилии, а также в сумме составляет от 200 до 400 тысяч случаев новых заболеваний в год. На остальные страны приходится не более 10% заболеваний, а в сухих и холодных широтах практически не встречается. Наиболее подвержены заболеванию жители жарких и тропических регионов, живущие в бедных домах из глины и содержащих скот возле жилых помещений. Заболеванию также подвержены и владельцы домашних животных, в частности собак и кошек, которые привлекают москитов. Не менее опасны и большие скопления людей, в частности во время праздников или демонстраций фиксируются массовые поражения граждан лейшманиозом.

Кожный лейшманиоз – наиболее изученная и распространенная форма заболевания. В первую очередь легко диагностируется по открытым ранам и язвам на теле, которые вызваны вирусом. Несмотря на возможность излечения, у людей остаются шрамы до конца жизни и тяжелые осложнения, порой доходящие до инвалидности. Распространение данного типа заболевания отличается от висцерального лейшманиоза, центры эпидемии приходятся на такие страны, как Иран, Алжир, Афганистан, Саудовская Аравия, Сирия, Колумбия. Заболевание можно встретить и во многих странах Средней Азии. Ежегодно кожный лейшманиоз поражает более 700 000 человек по всему миру.

Слизисто-кожный лейшманиоз. Симптомы – резкие боли в горле, носу. Тошнота и головокружение, возможно повышение температуры и лихорадка. Данная форма распространена в американских странах, таких как Перу, Бразилия, Боливия.

Симптомы

Лейшманиоз имеет следующие симптомы: лицо пациента покрывается выраженной сыпью и угрями, узелковая сыпь поражает руки и туловище. Инкубационный период заболевания достаточно велик и первые симптомы проявляются лишь после 5–6 месяцев после заражения, что вносит определенные трудности в своевременное лечение заболевания на ранних стадиях. Плохое состояние экологии, низкий уровень жизни, проблемы с медициной – все это способствует проявлению осложнений у больных и эпидемиологическому характеру заболеваний.

Как правило, диагностируют лейшманиоз с помощью тестов и клинических признаков. Диагностика лейшманиоза обычно выполняется при использовании комбинированных методов и, несмотря на наличие возможности быстрой проверки наличия паразитов в теле, их результаты имеют незначительную погрешность, но при кожном лейшманиозе актуальность этих методов ставится под сомнение. Медицинские исследования предполагают прохождение полного курса обследования. В первую очередь, рекомендуется взятие на анализы пробы лимфатических узлов, селезенки и костного мозга. При отрицательных результатах необходимым условиям является тщательное обследование пациента у дерматолога и постановка его на учет. Обследование повторяется на протяжении нескольких месяцев. Если возбудители лейшманиоза все же были обнаружены, используется метод гибридизации ДНК, который позволяет определить типологию заболевания. Для аналогичного анализа возможно использование и моноканальные антитела, практика которых хорошо зарекомендовала себя в странах Америки. Для уточнения результатов рекомендуется применение иммуноферментного анализа (ИФА), что позволяет идентифицировать паразитов с высокой точностью.

Исследования относительно лечения лейшманиоза ведутся до настоящего времени. Многие препараты доказали свою эффективность и ежегодно спасают жизни более 91% обратившихся за лечением пациентов, но использование существующих методов на поздних стадиях заболевания неэффективно. При отсутствии лечения смертность составляет более 90%, зараженные погибают на протяжении года после контакта с вирусом. Помимо высокой летальности, множество проблем доставляют и осложнения, образованные после лечения – обесцвеченные пятна на коже, бородавки и узелки, рубцы от язв и шрамы.

В настоящее время для лечения используются следующие медицинские препараты: раз в сутки необходимо принимать 20–60 мг/кг меглумина антимоната, исключительно внутримышечно. Очень важно соблюдать курс лечения и не прерывать его раньше 20 дней, в то же время не затягивать более 30, что может вызвать различного рода осложнения. Однако при рецидиве необходимо провести повторный курс лечения, увеличенный вдвое, до 60 дней. Для подкрепления результата рекомендуется употребление аллопуринола 20–30 мг/кг в сутки. Лекарство доступно в форме таблеток. Известны случаи рецидивов после использования меглумина антимоната и специально для таких случаев рекомендуется альтернативное решение – амфотерицин В (внутривенно).

Объемы рассчитываются исходя из 0,5–1,0 мг/кг. Важно соблюдать регулярность и повторять курс через день. Возможно использование интерферона альфа, но без необходимости к использованию прибегать не стоит. Важно брать в расчет, что лечение лейшманиоза сходно с лечением раковых опухолей, использование вышеуказанных препаратов является химиотерапией и сильно подрывает организм пациента. Для удачного прохождения курса лечения необходимо соблюдать постельный режим, прилагать усилия для проведения усиленной гигиены тела и рта, хорошо питаться. Возможно употребление различных витаминозных препаратов для облегчения последствий лечения. Для пациента важна тишина и покой, возможность много отдыхать и набираться сил, что способствует плавному протеканию лечения и положительно влияет на дальнейшие прогнозы.

Не стоит пренебрегать и профилактикой заболевания – предполагаемые переносчики лейшманиоза должны быть изолированы от людей, также следует уделять внимание проведению наблюдений за эпидемиологией заболевания и предотвращению массовых заболеваний в крупных населенных пунктах. В зависимости от расположения положительно может повлиять и борьба с домашними животными и скотом – носителями заболеваний. Необычайно важно и обустройство городов и жилых массивов – проложенная канализация, организация вывоза мусора, регулярный вывоз свалок и проведение санитарных мероприятий благополучно сказывается на снижении роста заболеваемости среди населения. Важно модернизировать медицину стран третьего мира и проводить регулярные осмотры населения, а также проводить социальную рекламу среди местного населения. Множество летальных случаев связаны с тем, что больные просто не обращаются в больницы и не осведомлены о возможности лечения заболеваемости. Совокупность всех этих факторов позволит резко снизить заболеваемость не только лейшманиозом среди людей, но и многими другими заболеваниями, не менее опасными и актуальными.