Лечение эндометриоз

Наибольшее число женщин, страдающих эндометриозом приходится на возраст 25 – 35 лет. Именно в этот период большинство семей принимают решение о планировании беременности.

Порядка 25 – 40% женского бесплодия приходится на это заболевание. Данная патология может стать значительным препятствием, не давая возможности оплодотворённой яйцеклетке остаться в полости матки или приводя к выкидышам. Более того, эндометриоз способен оказывать влияние на весь женский организм, приводя к нарушению функционирования многих внутренних органов и систем.

Эндометриоз – заболевание женской половой системы, при котором ткань внутренней оболочки матки (эндометрия) начинает проникать в подлежащие структуры (миометрий), соседние органы (маточные трубы, яичники, мочевой пузырь) и даже поражая далеко расположенные участки организма (легкие, печень и т.д.). При этом, очаги эндометрия вне матки точно также подвержены менструальному циклу, периодически способствуя развитию кровотечений. Начальные проявления патологии проявляются болезненными, обильными и длительными менструациями.

Почему развивается эндометриоз и его классификация

Не смотря на множество исследований, проводимых по поводу выявления достоверных причин развития эндометриоза, единого мнения в ученой среде не удается достичь до сих пор. Существует множество генетических, иммунных и иных, малораспространенных теорий. Наиболее достоверной считается нижеприведенная.

Выделяют две основных формы эндометриоза, различных по своим причинам и проявлениям:

• Генитальный. Поражает внутренние половые органы: матку, маточные трубы, яичники, влагалище. Вследствие наличия хронического воспалительного процесса (эндометрит любой природы), проведения абортов, получения травм, наличия внутриматочной спирали или спонтанно клетки эндометрия начинают прорастать в мышечный слой матки. Также выделяют два его подвида:
• Наружный генитальный. Поражает только яичники и брюшину малого таза.
• Внутренний генитальный (аденомиоз или эндометриоз матки). Врастает в мышечный слой, приводя к увеличению тела матки. Часто сочетается с миомой.
• Экстрагенитальный. Очаги эндометриоза возникают в органах малого таза, брюшной полости, легких, кишечнике, коже и т.д. Во время менструаций, кровь с отторгнутыми клетками эндометрия по различным причинам попадает сначала в маточные трубы, а после – в брюшную полость. На поверхности брюшины клетки эндометрия приживаются, постепенно увеличиваются в количестве, менструируют и, в дальнейшем, разносятся дальше по организму.

Известны случаи сочетания генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Различают 4 стадии развития данной патологии, основанные на распространенности и глубине очагов:

• I стадия — Очаги незначительного размера, поверхностные (затрагивают только слизистую оболочку матки) – минимальный эндометриоз.
• II стадия — Некоторые очаги проникают в мышечную оболочку – легкий эндометриоз.
• III стадия — появляются глубокие, трансмуральные (через всю стенку матки) очаги эндометриоза. Развиваются небольшие эндометриоидные кисты яичников.
• IV стадия — глубоких очагов много, кисты достигают значительных размеров. Очаги эндометриоза прорастают в соседние органы (влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь), в малом тазу развиваются спайки – тяжелый эндометриоз.

Как себя проявляет заболевание

В зависимости от формы заболевания (генитальная, экстрагенитальная) и стадии процесса, проявления могут быть различными. И если при экстрагенитальной форме симптомы зависят от пораженных органов, то генитальный эндометриоз имеет ряд характерных признаков:

• Болевой синдром. Боли ощущаются в области малого таза, они могут как усиливаться перед началом менструаций, так и быть постоянными (хроническая тазовая боль). Часто возникает болезненность во время полового акта. При IV стадии заболевания боли могут возникать во время мочеиспускания или дефекации. В случае поражения иных внутренних органов, в их области также могут возникать болевые ощущения, носящие, как правило, циклический характер.
• Кровотечения. При начальных стадиях эндометриоза чрезмерные кровотечения развиваются только в период менструаций. Они становятся длительными, обильными, по их окончании могут продолжаться характерные коричневые выделения. При поздних стадиях заболеваниях примесь крови появляется в кале, моче. Экстрагенитальная форма способна вызывать отхождение кровавой мокроты, возникновение подкожных кровоизлияний. Данные проявления возникают синхронно с началом месячных.
  Довольно редким проявлением экстрагенитального эндометриоза является кровавая слеза. Наличие этого симптома послужило появлению множества мифов и легенд в античные времена и средневековье.
• Дисменорея. Проявляется болезненными, длительными и обильными циклическими выделениями. Возможно сочетание с анемией, развивающейся по окончанию менструаций.
• Бесплодие. В связи с изменениями, возникающими в эндометрии и яичниках, постоянной анемией из-за кровотечений наступление и нормальное протекание беременности становится достаточно проблематичным.
• Спаечная болезнь. Из-за постоянного поступления менструальной крови в брюшную полость, особенно в области малого таза, постепенно развиваются спайки. Они уменьшают подвижность внутренних органов, маточных труб, тела матки, что может еще больше снижать шанс наступления беременности.. В тяжелых случаях возможно развитие острой или хронической кишечной непроходимости.
• Экстрагенитальное поражение. Пожалуй, данная группа симптомов является самой разнообразной. Это связано с полиморфностью симптомов, присущих для поражения того или иного органа. Могут развиваться признаки новообразования печени, легких, дыхательная недостаточность, желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия (кровь в моче) и т.д.

Чем грозит эндометриоз

Развитие осложнений данной патологии тесно связано с его проявлениями и симптомами. Наиболее серьезными последствиями эндометриоза являются:

• Бесплодие.
• Спаечная болезнь.
• Анемия.
• Поражение центральной нервной системы.
• Малигнизация очагов эндометриоза.

Если беременность все таки наступает на фоне эндометриоза, течение ее может осложниться угрозой выкидыша, неправильным прикреплением плаценты, гипоксией плода. Спаечный процесс может привести к развитию внематочной беременности.

Диагностика

Если пациентку беспокоит боль в животе и попытки забеременеть безуспешны, встает вопрос о наличии или отсутствии эндометриоза.

Какие существуют симптомы, связанные с эндометриозом?

• болезненные менструации
• болезненный половой акт
• хроническая тазовая боль
• боль в пояснично-крестцовой области
• болезненное мочеиспускание
• болезненная дефекация.

Изучение жалоб пациентки, истории ее заболевания, гинекологический осмотр это только начальные этапы в диагностике эндометриоза. Для уточнения диагноза проводится ультразвуковое исследование, компьютерная томография или МРТ (магнитно-резонансная томография) и другие методы исследования.

Но «золотым стандартом» в диагностике данной патологии является лапароскопия с биопсией.

Сегодня выделяют три основных способа лечения эндометриоза: медикаментозный, хирургический и комбинированный. У каждого метода существуют свои положительные и отрицательные стороны, сфера применения. При выборе лечения врач руководствуется возрастом, стадией и формой заболевания, планированием последующей беременности.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение используется в случае необходимости сохранения детородной функции женщины в молодом возрасте или пременопаузе и на этапе подготовки к хирургическому лечению. При проведении лекарственной терапии эндометриоза лечение производится в двух направлениях: устранение болевого синдрома (анальгетики, НПВП) и подавление активности патологических очагов при помощи гормональных препаратов. Следует четко понимать, что консервативное лечение эндометриоза без гормонов невозможно.

В качестве терапии первой линии назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или прогестины.

Для уменьшения болевого симптома назначаются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты.

Проведение гормональной терапии направлено на подавление активности и уменьшение размеров эндометриальных очагов. Подбор схемы лечения основывается на максимальном снижении проявления побочных эффектов от лекарственных средств. Наиболее широко используются следующие средства:

• Прогестины (гестагены). Принимаются курсом в 6 – 8 месяцев при любой форме и стадии эндометриоза. Способствуют нормализации секреции эндометрия, замедляют его рост и снижают объем менструальных кровотечений вплоть до полного их отсутствия. Применяются диеногест, дидрогестерон, прогестерон, норэтистерон. Среди побочных эффектов возможно развитие депрессий, межменструальных кровянистых выделений, болевых ощущений в области молочных желез.
• Монофазные КОКи. Оральные контрацептивы полностью блокируют циклические механизмы в женском организме, что препятствует росту и последующему отторжению эндометрия, развитию менструальных кровотечений. Это приводит к полному или почти полному устранению проявлений эндометриоза. Применение КОКов может вызывать головную боль, депрессии, бессонницу, подъем артериального давления, снижать либидо. Используются Ригевидон, Новинет, Диане-35, Регулон и другие.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, гормональные релизинг-системы: вагинальные и трансдермальные комбинированные гормональные контрацептивы, подкожные и внутримышечные депо-формы прогестинов, внутриматочная левоноргестрел-релизинг-система (ЛНГ-ВМС) используются при неэффективности КОКов и гестагенов или перед лапароскопической хирургией эндометриоза.
• Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона принимаются один раз в месяц и являются «тяжелой артиллерией» в гормональной терапии. Показаны при III – IV стадии эндометриоза. Они блокируют выработку специфических рилизинг-факторов в гипоталамусе, что препятствует дальнейшей выработке половых гормонов согласно женскому циклу. Данные препараты могут вызывать «приливы», снижение либидо, сухость влагалища, симптомы климакса, остеопороз, головные и мышечные боли.

Хирургическое лечение

В настоящее время все больше предпочтения отдается органосохраняющим операциям, исключающим резекцию матки и ее придатков. Данная тенденция обусловлена большим прогрессом в малоинвазивной хирургии за последние 10 – 15 лет. Основная цель хирургического лечения эндометриоза сегодня – удаление очагов и максимальное восстановление функциональности женской половой системы.

Рекомендуется эксцизия эндометриоидных поражений там, где это возможно, особенно глубоких эндометриоидных очагов, лапароскопическая цистэктомия эндометриоидных кист (эндометриом). Это позволяет избежать рецидивов симптомов и эндометриомы.

Немалую роль в течении послеоперационного периода, возможности развития осложнений играет уровень профессионализма оперирующего врача. В клиниках «Мать и дитя» работают специалисты с мировой известностью, обладающие техниками проведения современных оперативных вмешательств по удалению эндометриоидных очагов.

Профилактика

В целях предотвращения развития эндометриоза следует избегать следующих провоцирующих факторов: острых или хронических воспалительных процессов в матке, травм матки, медицинских абортов.

Если вы заподозрили у себя первые проявления данного заболевания, то не откладывайте диагностику и лечение. Выявление и устранение эндометриоза на I – II стадии способствует максимальному сохранению всех функций женской половой системы.

УЗИ малога таза + прием гинеколога по акции всего за 1 500 рублей Узнать больше >>

Эндометриоз у женщин — одно из наиболее частых, опасных и при этом недооцениваемых гинекологических заболеваний. Для него характерно разрастание эндометрия за пределами полости матки.

В нормальном состоянии эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки) отслаивается каждый месяц с кровотечением во время менструации. Места очагов эндометриозной ткани при попадании в брюшную полость разрастаются дальше по органам малого таза, продолжают прогрессировать и превращаются в опухоль в маточных трубах, яичниках, на стенках матки, на мочевом пузыре, в брюшине, прямой кишке и т.д. Но будучи прикрепленными уже к другим органам клетки эндометрия вызывают сильные боли, а также образуют спайки.

В клинике Она проводится эффективное лечение эндометриоза у женщин разной возрастной категории, в том числе и у женщин после 40-50 лет, при климаксе без операции.

Среди них можно выделить:

• Наследственная предрасположенность;
• Нарушения менструального цикла;
• Воспалительные процессы в половых органах;
• Операции, связанные со вскрытием матки и другие внутриматочные манипуляции (лечебные и диагностические);
• Роды (осложненные) или аборт;
• Лишний вес (нарушение обмена веществ, приводящее к ожирению);
• Гормональные нарушения и заболевания щитовидной железы (повышенный уровень эстрогенов и д.р).

Основные признаки эндометриоза- это сильные боли внизу живота, которые усиливаются перед и во время менструации. При прорастании эндометриоза в прямую кишку сильные боли возникают при дефекации. Если клетки эндометрия проникли в мочевой пузырь — то боли возникают и при мочеиспускании.

Специалистами диагностируются: генитальный эндометриоз (внутренний и наружный), экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз делится на внутренний (который распространяется в полости матки), наружный (эндометриоз шейки матки, эндометриоз маточных труб, эндометриоз яичников, промежности, влагалища, брюшины).

Эндометриоз опасен тем, что приводит к образованию спаек, непроходимости маточных труб, что является непосредственной причиной — бесплодия. Учеными доказано, что у 40% женщин страдающих бесплодием, обнаруживается эндометриоз. Симптомы заболевания бывают самыми различными и даже могут вовсе отсутствовать. Очень часто единственным симптомом эндометриоза является – бесплодие. Проявления признаков эндометриоза зависят от степени, формы и сопутствующих заболеваний. При отсутствии или неправильном лечении эндометриоз прогрессирует, при этом поражаются все органы малого таза.

Эндометриоз диагностируется просто, ввиду ярко выраженных симптомов, но с другой стороны, диагностика эндометриоза может быть затруднена необходимостью исключения других заболеваний органов малого таза, имеющих схожие симптомы. Поэтому проводится рад обследований для постановки точного диагноза:

• Прием гинеколога;
• УЗИ малого таза;
• Анализ крови на опухолевые онкомаркеры;
• Кольпоскопия.

Услуга	Цена
Прием (консультация, осмотр) гинеколога первичный	от 1500₽
Кольпоскопия	2500₽
УЗИ малого таза вагинальным датчиком	1600₽

Лечение эндометриоза

Для успешного лечения эндометриоза необходим комплексный подход. Очень важно правильно подобрать необходимую терапию, т.к последствия заболевания могут быть очень опасными и провоцировать развитие злокачественных образований, таких, как рак шейки матки.

Различают несколько видов лечения эндометриоза:

• Медикаментозное (регуляция гормонального уровня);
• Физиотерапевтическое лечение;
• Противовоспалительное лечение;
• Оперативное (прибегают на поздних стадиях, при образовании эндометриоидной кисты яичника).

Обратившись за консультацией в нашу клинику, вы получите подробную информацию о том, как лечить эндометриоз матки, яичника именно в вашем случае, сколько будет стоить результативная терапия т.к. в каждом случае методы лечения будут отличаться.

Адреса клиник

Специалисты ведут прием в многопрофильной клинике на наб. реки Фонтанки 110 (м. Технологический институт или м.Сенная площадь/Садовая/Спасская) и в клинике на Богословской 4/1 (м.Лесная).

Цены приведены как справочная информация и не являются офертой.

Лечение других гинекологических заболеваний

• Лечение хламидиоза
• Лечение ВПЧ
• Лечение молочницы
• Лечение эрозии
• Лечение воспаления придатков (аднексит)
• Лечение половых инфекций
• Лечение генитального герпеса

Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации процесса, степени поражения гениталий и смежных органов, индивидуального болевого порога. Безболевые (бессимптомные) формы эндометриоза встречаются даже при тяжелом инфильтративном поражении, но это всегда исключение. «Визитная карточка» эндометриоза — симптомы, непосредственно связанные с менструацией и наиболее ярко выраженные в этот период: дисменорея (преимущественно альгоменорея) — 82,7–83,4%; болевой синдром различной степени выраженности — 48,3–50%; диспареуния — 33,4–34,5%. Кровотечения при эндометриозе также носят преимущественно циклический характер — отмечаются, как правило, гипер-, полименорея, характерны также длительные перименструальные кровянистые выделения, анемия. Дизурия (расстройства мочеиспускания) и дисхезия (болезненная и/или затрудненная дефекация) наблюдаются при инфильтративном поражении смежных органов (мочевого пузыря и/или мочеточников и кишечника соответственно). В литературе описан синдром «четырех дис» (дисменорея, диспареуния, дизурия, дисхезия), наблюдающийся во время менструации у больных эндометриозом. Бесплодие — один из самых значимых (в т. ч. социально) и тягостных симптомов эндометриоза, частота его составляет 35–40%. Так, коэффициент фертильности (отношение числа деторождений к числу женщин репродуктивного возраста) у здоровых женщин составляет 0,15–0,20, у пациенток с эндометриозом — 0,02–0,1, т. е. он на порядок ниже .

Эндометриоз — единственное заболевание, при котором доброкачественный пролиферативный процесс поражает неизмененную ткань соседних органов. Характерными чертами эндометриоза являются способность к инфильтративному росту, отсутствие выраженной капсулы вокруг эндометриоидного очага (за исключением эндометриоидных кист), возможность метастазирования в отдаленные органы. Тяжесть заболевания, неоднозначность тактических подходов и отсутствие патогенетических методов лечения предопределили интерес многих отечественных и мировых исследователей к всестороннему изучению данного заболевания, однако, несмотря на многочисленные изыскания, результаты остаются малоудовлетворительными: 35–50% больных эндометриозом страдают от болевого симптома или бесплодия, рецидивы наблюдаются почти у половины (40–45%) пациенток в течение первых 5 лет после хирургического лечения . Основными тактическими положениями, позволяющими улучшить результаты лечения эндометриоза, являются следующие:

1. Своевременность диагностики. Она крайне важна и для прогноза заболевания, и, особенно, для восстановления нарушенной фертильности, где-фактор времени и возраст играют определяющую роль. По данным, представленным Всемирным исследовательским фондом эндометриоза (WERF), диагностика заболевания запаздывает в среднем на 7 лет, а в отдельных случаях — и до 30 лет . За это «упущенное время» не решаются репродуктивные проблемы, кроме того, в 10% случаев формируются распространенные формы с экстрагенитальной локализацией эндометриоидных очагов , у 0,65% больных диагностируется эндометриоидный рак. Необходимо признать, что в современных условиях при наличии высокоинформативных дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ) это неприемлемо. Целесообразно обследование пациенток с эндометриозом в следующем объеме и последовательности: стандартное общеклиническое и гинекологическое, в т. ч. ректовагинальное исследование; расширенная кольпоскопия, онкоцитологическое исследование; УЗИ малого таза и почек (при наличии ретроцервикального эндометриоза); исследование онкомаркеров (СА-125 — при эндометриозе яичников, CEA, MCA — при ретроцервикальном эндометриозе); ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией при наличии ретроцервикального эндометриоза; цистоскопия с биопсией при наличии инфильтратов позадипузырной клетчатки или симптомов циклической гематурии; КТ или МРТ при распространенных формах эндометриоза и, наконец, лапароскопия. И хотя в настоящее время «эндометриоидную болезнь» принято считать хирургическим заболеванием, и не обсуждаются такие показания к проведению оперативного лечения у больных с эндометриозом, как наличие длительных кровотечений, приводящих к анемизации, выраженного болевого синдрома при отсутствии эффекта от консервативной терапии или невозможности ее проведения, бесплодие, наличие эндометриоидных кист (диаметром 4 см и более), наличие распространенных, инфильтративных форм эндометриоза, до сих пор актуален вопрос: целесообразно ли лапароскопическое подтверждение диагноза эндометриоза? Бесспорно, любое хирургическое вмешательство сопровождается риском хирургических (в т. ч. личностных и технических), анестезиологических, инфекционных, тромбоэмболических и прочих осложнений. Стоит прислушаться к мнению президента WES (Всемирного сообщества по эндометриозу) Р. Vercellini о том, что «общему убеждению, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно бросить вызов, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность» .
2. «Прагматический», т. е. индивидуальный подход — разработка оптимальной диагностический и лечебной индивидуальной программы . Цель лечения должна определяться основными проблемами пациентки (устранение болевого симптома и/или кровотечений, восстановление фертильности или просто улучшение качества жизни).
3. Исключение онкопатологии, как непосредственно связанной с длительным существованием процесса (хотя злокачественная трансформация эндометриомы наблюдается достаточно редко), так и онкопатологии другого генеза. «Масками» эндометриоза при различных локализациях имплантатов нередко являются не только доброкачественные заболевания, такие как миома матки, хронический сальпингоофорит, доброкачественные опухоли яичников, кокцигодиния, проктит и парапроктит, синдром раздраженного кишечника, геморрой, хронический спастический колит, спаечная кишечная непроходимость, геморрагический цистит, но и злокачественные опухоли яичников и кишечника (в частности, метастаз Шницлера) .
4. Оценка необходимости оперативного вмешательства и выбор оптимального хирургического компонента лечения эндометриоза.
5. Высокая квалификация хирурга. Эндометриоз — тяжелое заболевание, и успех лечения во многом определяется опытом хирурга. Лапароскопия должна выполняться только врачом, который может при необходимости осуществить адекватное хирургическое лечение в полном объеме (проведение лапароскопии изначально только с диагностической целью недопустимо) . Рецидивы и повторные операции на яичниках приводят к потере временного интервала для восстановления фертильности и снижению овариального резерва. Высокая частота рецидивов инфильтративных форм эндометриоза обусловлена не только трудностями определения истинных границ поражения, но и сознательным отказом недостаточно опытного хирурга от радикального подхода к удалению инфильтрата, расположенного вблизи жизненно важных органов, что неизбежно приводит к повторным травматичным операциям, которые в силу локализации процесса (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, магистральные сосуды и клетчаточные пространства малого таза) могут сопровождаться тяжелыми интра- и послеоперационными осложнениями.
6. Профилактика рецидивов (в случае оперативного лечения). Согласно рекомендациям Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM), эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств .
7. Использование препаратов с доказанной эффективностью и минимизацией побочных эффектов (в случае применения медикаментозной терапии как самостоятельного лечения, так и после хирургических вмешательств). Идеальная терапия должна отвечать следующим требованиям: купирование боли, регресс эндометриоидных поражений даже при тяжелых формах заболевания и сохранение фертильности . В идеале для пациентки должна быть обеспечена возможность выбора препарата с позиций эффективность/стоимость.
8. Тактика ведения должна быть дифференцированной в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациентки и ее репродуктивных целей, при этом чем раньше проводится хирургическое удаление или деструкция наиболее значимых очагов эндометриоза, тем лучше результаты лечения. Современные способы медикаментозной терапии эндометриоза не приводят к излечению, но позитивно влияют на восстановление генеративной функции, предупреждают возникновение распространенных форм заболевания, играют важную роль в профилактике рецидивов заболевания. Основой профилактики тяжелых и сочетанных форм являются ранняя диагностика легких и среднетяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (лапароскопическая хирургия и медикаментозная терапия). Доступ — при отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы — предпочтителен лапароскопический. Лучший эффект достигается при выполнении операций с последующим назначением адъювантной терапии. У пациенток репродуктивного возраста даже при наличии распространенных форм эндометриоза следует выполнять реконструктивно-пластические операции и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения.

Особенности хирургической техники у больных с эндометриозом

Аденомиоз. Как правило, в хирургическом лечении нуждаются пациентки с диффузной формой эндометриоза III и IV степени, узловыми или смешанными формами эндометриоза, поскольку данная патология сопровождается выраженной клинической симптоматикой (кровотечения, болевой симптом, анемия). В основном при аденомиозе проводятся радикальные операции. Адекватный объем операции — экстирпация матки. Яичники, если нет прямых показаний, не удаляют, поскольку тяжелые проявления синдрома тотальной овариэктомии приводят к нарушению качества жизни больной после оперативного лечения, едва ли не худшему, чем до пангистерэктомии. Выполнение полурадикальной операции (надвлагалищной ампутации матки) у больных с аденомиозом даже при использовании различных дополнительных приемов (конусовидное иссечение слизистой оболочки канала шейки матки с помощью скальпеля, электрокоагуляция, лазерная вапоризация или криодеструкция слизистой цервикального канала после ампутации матки) нецелесообразно, т. к. наиболее инвазивными свойствами обладает именно эндометрий перешеечной области. В ряде случаев у больных репродуктивного возраста при наличии узловой формы возможно иссечение узлов эндометриоза. В отличие от миомэктомии это представляет значительные трудности вследствие отсутствия четких границ эндометриоидного узла (узлов), отсутствия «капсулы» и ригидности тканей, т. к. эндометриоз всегда сопровождается персистирующим воспалительным процессом.

Эндометриоз яичников. Лапароскопия — «золотой стандарт» при наружно-генитальном эндометриозе, наличии эндометриоза яичников, бесплодии. Основной принцип — сохранение овариального резерва — максимально щадящее отношение к ткани яичника (технически возможное) при максимально возможном удалении очагов эндометриоза. Метод энуклеации предполагает полное удаление капсулы эндометриоидной кисты. Метод фенестрации (аблации) — удаление (деструкция) только визуально обнаруживаемых патологических очагов на внутренней поверхности капсулы эндометриоидной кисты с оставлением последней, применяется реже, при повторных вмешательствах на яичнике и дефиците яичниковой ткани. Последующее формирование (зашивание яичника) не рекомендуется. При наличии эндометриоидных кист больших размеров не только размеры предопределяют сложности при проведении хирургических вмешательств, но и некоторые особенности данных опухолей: эндометриомы практически всегда сопровождаются выраженным спаечным процессом, они малоподвижны или неподвижны и по локализации и фиксации (соответственно и по технике их выделения) напоминают тубоовариальные образования. Несмотря на первоначальную пессимистическую оценку возможности выполнения органосберегающих операций при наличии эндометриоидных кист больших и даже гигантских размеров, выполнение экономных операций у таких больных затруднено, но практически всегда возможно, поэтому никогда не следует принимать окончательное решение об удалении придатков до полного их выделения с обеих сторон. У пациенток детородного возраста всегда следует предпринимать попытки «вылущивания» эндометриоидных кист с обеих сторон. Даже если в результате остается лишь полоска яичниковой ткани в области ворот яичника, то возможно наступление и вынашивание беременности. По показаниям проводят сальпингоовариолизис, крио-, лазеро-, или диатермокоагуляцию очагов эндометриоза брюшины малого таза, дренирование.

Ретроцервикальный эндометриоз. Глубине инфильтративного поражения у больных с ретроцервикальным эндометриозом только недавно стало придаваться должное значение, и он был признан гистологически активно прогрессирующим заболеванием. Ретроцервикальный эндометриоз обычно бывает представлен инфильтратом крестцово-маточных связок, задней стенки влагалища, передней стенки прямой кишки и в наиболее тяжелых случаях — инфильтратом параметральной клетчатки с вовлечением магистральных сосудов и дистальных отделов мочеточников. По данным А. И. Ищенко , у пациенток с распространенными формами эндометриоза множественное поражение смежных органов и клетчаточных пространств малого таза наблюдается в 59,9% случаев, поражение дистальных отделов толстой кишки — в 35,1% (из них обтурация кишки — у 48,6%), поражение мочевыводящего тракта — у 5%. Замена хирургического компонента (удаление эндометриоидных инфильтратов малого таза при распространенных формах эндометриоза) хирургической кастрацией производится только в исключительных инкурабельных случаях, когда проведение радикальной операции технически невыполнимо или чревато летальными осложнениями, или по данному поводу проводится третье или последующее вмешательство. Так, по данным В. И. Кулакова и соавт. , около 14% пациенток с эндометриозом из тех, кто оперируется повторно, как бы «запрограммированы» на рецидив, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное гормональное лечение) не оказывает достаточного клинического эффекта. Проведение органосберегающих операций при данной патологии — технически сложное, но возможное вмешательство с высокой вероятностью рецидива (или, правильнее, прогрессирования заболевания), что требует адекватной хирургии и адъювантной терапии. Техника операции заключается в проведении резекции задней стенки матки и заднего свода влагалища, удалении эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки с обязательным контролем хода мочеточников, магистральных сосудов и стенки прямой кишки. Перитонизация проводится за счет подшивания подвижной части брюшины, покрывающей прямую кишку, к брюшине задней поверхности матки. Проводится деструкция всех доступных очагов эндометриоза. Что касается использования во время операций различных энергий — электро-, крио-, лазерной, аргонового луча, В. И. Кулаков и соавт. считают их одинаково высокоэффективными. При выполнении радикальной операции у пациенток с ретроцервикальным эндометриозом обязательными этапами являются уретеролизис, этап мобилизации матки, удаление эндометриоидного инфильтрата прямой кишки. При сочетанных формах генитального эндометриоза с поражением толстой кишки примерно у 2/3 больных инфильтрат, поражающий серозную и мышечную оболочки стенки толстой кишки, иссекается без вскрытия просвета кишки. Операции на кишечнике варьируются в зависимости от размеров инфильтрата и степени его распространения: производят клиновидную резекцию ее стенки (наиболее частый вариант), резекцию 2/3 или ¾ стенки кишки с формированием анастомоза в 2/3 или ¾. При полном обтурирующем поражении проводится передняя резекция стенозированного участка прямой кишки. Для создания оптимальных условий для заживления раны или анастомоза линия швов на кишке или линия анастомоза укрепляется задней стенкой влагалищной трубки, для чего брюшина передней стенки прямой кишки выше раны или швов анастомоза подшивается к задней стенке влагалища ниже его культи, при этом влагалище остается открытым. Для проведения декомпрессии в зоне оперативного вмешательства используется трансанальная интубация толстой кишки при помощи зонда.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия применяется в виде самостоятельного лечения и с целью профилактики рецидивов после оперативного лечения. Эффективность противорецидивной терапии подтверждена всеми гинекологическими сообществами, занимающимися изучением эндометриоза. При проведении гормональной терапии следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность. В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рецидивов эндометриоза. Исследования Barbieri в 1992 г. определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30–60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой, предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани (МПК) . В настоящее время для лечения пациенток с эндометриозом наиболее часто используются следующие препараты:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Применяются более 50 лет. Положительными моментами являются: низкая стоимость, возможность длительного и повторного использования, а также контрацептивный эффект, что немаловажно для молодых и сексуально активных женщин. КОК давно и прочно заняли определенную «нишу» в лечении эндометриоза, а именно — купирование дисменореи и прежде всего альгоменореи (эффективность — 60–95%). Для лечения используют препараты, содержащие в качестве гестагенного компонента диеногест (диеногеста — 2 мг, этинилэстрадиола — 0,03 мг). Способ применения обсуждается, но многие предпочитают назначать препарат в непрерывном режиме, что обеспечивает отсутствие менструальноподобной реакции. По данным P. Vercellini и соавт., КОК после удаления эндометриомы снижают риск рецидива или удлиняют продолжительность пострецидивного периода . Однако в последнее время появились данные о том, что КОК не купируют должным образом болевой симптом и диспареунию, а их назначение по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующие годы, а в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи — с глубокими инвазивными формами эндометриоза . Наличие эстрогенного компонента в составе КОК для лечения эндометриоза — безусловно эстрогензависимого заболевания — также обсуждается, что заставляет обратить внимание на другие медикаментозные средства, эффективность которых подкреплена доказательными данными.
2. Антигонадотропины. Многие годы препаратами выбора для лечения и реабилитации пациенток с эндометриозом были агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГ-РГ), обладающие антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Высокая клиническая эффективность и удобство применения (3–6 инъекций) препаратов: депо гозерелина ацетата 3,6 мг, депо бусерелина ацетата 3,93 мг, депо лейпрорелина ацетата 3,75 мг, депо трипторелина ацетата 3,75 мг обусловили их преимущественное применение в последние десятилетия. Однако высокая стоимость и наличие серьезных побочных эффектов аГ-РГ, связанных с индуцированным тяжелым эстрогендефицитным состоянием (головные боли, раздражительность, сухость кожных покровов, повышение АД, нарушение сна, повышенная потливость, приливы жара, снижение либидо, увеличение массы тела в среднем на 5%, снижение минеральной плотности костной ткани, снижение овариального резерва), обусловили необходимость использования возвратной терапии препаратами заместительной гормональной терапии в наиболее тяжелых случаях, а также предопределили поиск альтернативных препаратов с аналогичной эффективностью. Лимитированное по времени (3 и не более 6 мес.) и, как правило, однократное их использование также ограничивает возможности применения аГ-РГ в основном послеоперационной реабилитацией.
3. Прогестагены. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система Мирена содержит в своем составе 52 мг левоноргестрела с ежедневным выделением 20 мкг препарата непосредственно в эндометрий. Левоноргестрел — синтетический гестаген из группы 19-норстероидов — один из наиболее сильнодействующих прогестинов с максимальной биологической активностью и выраженным антиэстрогенным, антигонадотропным действием, слабым андрогенным действием. Высокие концентрации левоноргестрела именно в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, оказывая сильное антипролиферативное действие. Высокая клиническая эффективность, удобство применения (однократное введение внутриматочной системы сроком до 5 лет), отсутствие серьезных побочных явлений на фоне лечения предопределяют «нишу» применения данного препарата при эндометриозе — пациентки с дисменореей и болевым симптомом позднего репродуктивного возраста, не планирующие беременность (улучшение качества жизни). Недостатки — возможность инфекционных осложнений, связанных с применением любых внутриматочных спиралей. Диеногест — прогестаген 4 поколения (комбинация 19 нортестостерона и производных прогестерона) в дозе 2 мг/сут был специально разработан для лечения эндометриоза. Биодоступность препарата превышает 90%. Положительные моменты: эффективное прогестагенное воздействие на эндометриоидную ткань в отсутствие значимых андрогенных, глюкокортикоидных эффектов (приливов, снижения МПК), подавление овуляции при умеренном снижении синтеза эстрадиола, уровни которого находятся в пределах «терапевтического окна» Barbieri). Препарат обладает антипролиферативным и противовоспалительным действием на эндометриальные и эндометриоидные стромальные клетки, антиангиогенным эффектом (в экспериментальных исследованиях). Диеногест — единственный прогестин, который в низкой дозе продемонстрировал сходную эффективность с аГ-РГ. Препарат эффективно купирует вызванную эндометриозом боль: дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль за счет атрофии эндометриоидных очагов . Диеногест также подходит для длительного применения благодаря своему благоприятному профилю безопасности и переносимости. Хотя препарат пока не лицензирован для контрацепции, результаты исследований, в которых изучалось влияние диеногеста в дозе 2 мг/сут на овуляцию, показывают, что препарат вызывает полную ановуляцию. Сравнение диеногеста (2 мг/сут) с различными формами аГ-РГ (депо лейпролида ацетата в дозе 3,75 мг в/м каждые 4 нед., депо трипторелина в дозе 3,75 мг в/м ежемесячно и интраназальной формой бусерелина в дозе 900 мкг/сут) достоверно продемонстрировали равную клиническую эффективность двух методов лечения (агонистов и прогестагена) при лучшей переносимости прогестагена (приливы и снижение минеральной плотности костной ткани встречались достоверно чаще при лечении аГ-РГ), что делает диеногест препаратом выбора для терапии эндометриоза, в т. ч. длительной.

Таким образом, оба метода лечения эндометриоза — медикаментозный и хирургический — должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

Литература

Каждый вторник АиФ Здоровье объясняет, какие признаки могут говорить о том, что вам пора к врачу. На этой неделе рассказываем, что такое эндометриоз, как он проявляется и какие правила профилактики помогут избежать этого заболевания.

Причин для возникновения эндометриоза множество, а симптомы – не всегда явные, и бывает, что женщины даже не замечают этого заболевания.

Название заболевания произошло от слова «эндометрий» — это внутренняя оболочка матки, выстилающая мышечный слой и выделяющаяся раз в месяц во время менструации.

Эндометриоз развивается, когда клетки эндометрия начинают мигрировать вместе с менструальной кровью за пределы матки, попадают в маточные трубы, яичники, брюшную полость. Болезнь начинается из-за того, что «островки» клеток закрепляются на новых местах.

Эндометриоз бывает генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз подразделяется на наружный и внутренний.

При наружном генитальном эндометриозе ткань, похожая на эндометрий, располагается вне полости матки на органах и брюшине малого таза, образуя повреждения и разрастания. Обычно эндометриоидные очаги располагаются на яичниках, маточных трубах, в области позади-маточного пространства, на связках, поддерживающих матку, на шейке матки и слизистой стенок влагалища. Если очаги эндометриоза находятся в толще стенок матки, то это говорит о внутреннем эндометриозе.

Экстагенитальный эндометриоз характеризуется наличием эндометриоидных гетеротопий на петлях кишечника, прямой кишке, на мочевом пузыре в области пупочного кольца и на конечностях.

Что именно приводит к заболеванию, точно не известно. Есть версия, что всему виной — сбой в работе иммунитета, из-за которого иммунная система принимает «своих» за «чужих» и возникает подобие аллергической реакции в слизистой матки, которая увеличивается, отекает и распухает.

По другой версии, нарушение происходит не только в иммунной системе, но и в гормональной.

Зачастую женщину ничего не беспокоит, и заболевание выявляется врачом по время планового осмотра. Но бывает, что женщина чувствует боли во второй половине цикла, которые отдают в пах или поясницу, также могут быть небольшие мажущие выделения. На эти признаки редко обращают внимания, хотя они говорят о том, что заболевание уже развилось. Бывает, что перед началом месячных эндометрий начинает «кровить», вызывая сбои цикла.

Также эндометриоз может проявляться сильными болями, усиливающимися при половом контакте. Интенсивность болей зависит от цикла, перед менструациями, если женщина устала, активно занималась спортом или подняла что-то тяжелое.

Кто в группе риска?

Кстати

Примерно в 12% случаев эндометриоз требует радикального хирургического лечения. Операция проводится лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

Наиболее часто эндометриоз встречается у женщин в возрасте 40-44 лет. При этом у женщин, имеющих несколько детей, заболевание отмечается реже, чем у бесплодных. Эндометриоз может быть и у девочек-подростков, и у женщин после менопаузы.

По данным экспертов, эндометриоз «любит» женщин, которые ведут активную, эмоционально насыщенную жизнь. В группу риска входят:

— бизнес-леди, которые день проводят в заботах, поздно ложатся спать, часто меняют климатические пояса;

— дамы, которые слишком увлекаются солнцем и много загорают в солярии или часто посещают южные курорты. Дело в том, что солнечное облучение – один из важнейших факторов риска, за ним идут ванны, грязи, интенсивный массаж;

— женщины с активной половой жизнью и частой сменой партнеров;

— женщины, которые подвергаются хирургическим вмешательствам. Провоцирующими заболевание операциями также являются кесарево сечение, удаление аппендицита, любые операции на шейке матки, в том числе ее пластическое восстановление и прижигание эрозии;

— женщины, которые используют внутриматочные контрацептивы.

Как лечат?

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо сделать УЗИ, исследование иммунного статуса и анализ микрофлоры.

Очаги эндометриоза удаляют, когда проявления болезни угрожают жизни женщины, причиняют ей боль или если только хирургическим путем можно восстановить репродуктивную функцию.

Но полностью избавиться от эндометриоза только хирургическим путем – невозможно, практически всегда хирургическое лечение дополняется лекарственным.

Лечение эндометриоза зависит от того, насколько выражена болезнь. Для уменьшения кровотечения назначают кровоостанавливающие средства, иногда рекомендуются лекарственные травы и гомеопатические комплексы.

Если очаги эндометриоза небольшие, а боли и выделения не беспокоят, то важно лишь уменьшить риск дальнейшего развития эндометриоза. Женщине могут прописать средства, повышающие иммунную защиту, и поливитаминные комплексы.

Во время лечения важно снизить нервные перегрузки, рекомендуются водные процедуры, свето- и цветомузыка, богатая витаминами диета

Профилактику эндометриоза важно проводить как женщинам, которые когда-то вылечились от эндометриоза, так и тем, кто никогда не сталкивался с этим заболеванием.

Рекомендации по профилактике эндометриоза:

● Женщине стоит максимально сократить уровень стресса в повседневной жизни;
● Регулярно посещать гинеколога в любом возрасте. Минимум — раз в полгода, в худшем случае —1 раз в год;
● Своевременно лечить хронические гинекологические заболевания;
● Поддерживать нормальную для своего телосложения массу тела;
● Заниматься физическими упражнениями;
● Полноценно питаться. Рекомендуется включать в ежедневный рацион фрукты и овощи. Потребление кофе, чая и газированных напитков лучше ограничить;