Доктор Моррис

Кто измеряет внутричерепное давление?

Точно измерить внутричерепное давление можно только в рамках медицинского обследования. Для этого требуется специализированное оборудование и грамотные специалисты. На сегодняшний день самыми точными считаются следующие методики.

1. Эпидуральная. Это способ предполагает высверливание небольшого отверстия в черепной коробке. Перед этим с головы удаляется часть волос. Пациенту вводятся анестезирующие препараты. Далее измерение проводят при помощи специального сенсорного прибора, который вводится через отверстие. Такой метод можно использовать только взрослым людям.

2. Измерение при помощи интравентикулярного катетера. Такой метод считается самым прогрессивным. Он также предполагает высверливание отверстия в черепе. Через него внутрь вводится катетер. Он позволяет не только получить данные о давлении, но и при необходимости откачать лишнюю жидкость.

3. Субдуральный. Такой метод сейчас стараются применять только в исключительных случаях. Он заключается во ввинчивании винта в черепную коробку.

Такие методы дают наиболее достоверный результат, но они крайне опасны для пациента. Любая неточность при проведении процедуры может привести к серьезным последствиям. В связи с этим, если нет прямой угрозы жизни человека, врачи предпочитают использовать неинвазивные методы, например, расчет по формулам, исходя из скорости кровотока.

Измерять давление детям советуют при помощи отоакустического метода.

Внутричерепное давление (ВЧД) – это сила, с которой внутричерепная жидкость давит на мозговую ткань. Норма ВЧД – 100-150 мм водного столба.

По каким признакам можно заподозрить его повышение?

На признаки повышенного внутричерепного давления многие не обращают внимания или не придают им значения. Это может быть головокружение, незначительная головная боль по утрам, нечеткое зрение, тошнота, сонливость, потливость, редкий пульс. Повышенное ВЧД может свидетельствовать о тяжелом поражении структур мозговой ткани (опухоли, гидроцефалия, гематомы), поэтому не стоит оставлять без внимания такие, казалось бы, привычные и несущественные симптомы. Многие умеют измерять АД в домашних условиях, но как измерить внутричерепное давление, большинство даже не представляет. Сразу надо сказать, что дома это сделать невозможно.

Инвазивные методы

Измерение внутричерепного давления проводится только в медицинском учреждении, поскольку для этого требуется специальное оборудование и определенная квалификация. Существует несколько инвазивных способов, чтобы определить, не повышено ли ВЧД:

  1. Субдуральный . Этим метод меряют ВЧД редко, как правило, в исключительных случаях. Измерение осуществляется с помощью субдурального винта, который вставляют в черепную коробку пациента через специальное отверстие и извлекают после завершения процесса.
  2. Эпидуральный . При этом способе в черепной коробке человека проделывают отверстие. Перед трепанацией место будущего отверстия обезболивают, предварительно удалив волосы и обработав кожу антисептиком, и делают надрез. Затем кожа отодвигается, просверливается отверстие, между черепом и твердой мозговой оболочкой внедряется сенсор. Этот метод более щадящий, чем первый, но с его помощью невозможно снизить давление. Применяется только для измерения ВЧД у взрослых людей, противопоказан детям.
  3. Интравентрикулярным катетером . Это самый современный и эффективный способ. Заключается в том, что в трепанационное отверстие в черепе вводят катетер, с помощью которого можно не только получить данные, но и откачать внутримозговую жидкость, тем самым снизив давление, поскольку катетер достигает бокового желудочка головного мозга.

Все эти методы сложны, представляют опасность для пациента и могут иметь тяжелые последствия. Их применяют в случае травм, при отеках мозга и других угрозах жизни. Когда такой угрозы нет, их применение нецелесообразно, чтобы узнать уровень ВЧД.

Неинвазивные методы

Проверить внутричерепное давление можно непрямыми способами. Некоторые из них пока считаются экспериментальными. Их развитие очень важно, так как позволяет получать данные щадящим способом.

ВЧД определяется с помощью формул, для этого используются значения скорости кровотока в базальных венах, в прямом синусе и в сжатых в течение некоторого времени яремных венах.

Еще один современный метод, позволяющий померить давление даже у маленьких детей, – отоакустический, в основе которого лежит вычисление величины, на которую смещается барабанная перепонка.

Еще один непрямой способ, который используется давно и помогает распознать, не повышено ли ВЧД, – осмотр глазного дна, по изменению которого судят о давлении. На повышение ВЧД косвенно указывают такие признаки, как извитые и расширенные сосуды, отеки зрительных дисков. Если таких проявлений нет, ВЧД считается нормальным. Этот метод широко используется в поликлиниках и признается более или менее точным.

Способ определения внутричерепного давления выбирается врачом индивидуально.

Как определяется ВЧД с помощью осмотра глазного дна

Процедура проводится в поликлинике на приеме у окулиста.

  1. Пациенту в глаза для расширения зрачков закапывают специальный раствор в количестве одной-двух капель. Это может быть 1 % гоматропин или 0,25 % раствор скополамина.
  2. С помощью специальной лупы и зеркала проводят обследование глазного дна на определенном расстоянии в затемненной комнате. Для исследования может быть использован офтальмоскоп, с его помощью можно приблизиться к глазу максимально близко, при этом не требуется никаких дополнительных средств.
  3. При исследовании вручную врач сидит напротив больного на расстоянии около полуметра и перед его правым глазом находится зеркало. Позади и слева от больного устанавливается матовая электрическая лампа, мощность которой от 60 до 100 Вт. Врач ставит лупу в 13 диоптрий на расстоянии 8 см от глаза пациента. Зрачок врача, центр лупы и отверстие в зеркале должны находиться на одной линии.
  4. Врач оценивает состояние сосудов глазного дна и диска глазного нерва. О повышенном давлении свидетельствуют изменения цвета ткани, цвета и контура диска, а также извитость и расширенность сосудов.

При обнаружении таких изменений окулист направляет пациента к неврологу, который продолжает диагностировать повышение ВЧД с помощью МРТ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, реоэнцефалографии.

МРТ проводится только для людей, чей вес не превышает 150 кг, и в теле которого отсутствуют металлические предметы (пули, кардиостимуляторы, штыри и т. д.). Больного укладывают на выдвижной стол и помещают в капсулу. Нужно снять все украшения и часы, убрать магнитные карты и телефоны. Одежда должна быть без металлических элементов (пуговиц, пряжек и т. д.). На голову пациента надевают специальный шлем, вокруг головы находятся катушки, которые принимают радиоволны. Продолжительность процедуры – около 40 минут.

Около 10 минут займет дуплексное сканирование позвоночных и сонных артерий. Во время этого исследования врач оценивает скорость кровотока и состояние сосудов.

При реоэнцефалографии регистрируют изменения сопротивления тканей черепа и головного мозга, когда через них проходит слабый ток высокой частоты. Процедура проходит в комнате при выключенном свете. Больной сидит на стуле, на голове у него зафиксированы провода, на него направлены световые импульсы. Периодические колебания тока, которые появляются в такт пульсации, отображаются в виде графика кривой пульсовых колебаний электрического сопротивления.

Измерение ВЧД у детей

У младенцев его определяют с помощью безболезненных и безопасных методов.

Нейросонография позволяет мерить ВЧД только у детей до 10 лет. С помощью этого способа можно оценить состояние, в котором находятся желудочки головного мозга.

Все чаще используется сегодня и метод эхоэнцефалоскопии, который заключается в ультразвуковом отслеживании определенных показателей.

Для исследования структур головного мозга у детей применяют МРТ и компьютерную томографию. Оценивают состояние путей, по которым циркулирует ликвор, и наполнение сосудов кровью.

Измерить внутричерепное давление в домашних условиях нельзя. Это можно сделать только в медицинском учреждении, где есть аппаратура и квалифицированный медперсонал. Сегодня врачи владеют как инвазивными, так и неинвазивными методами определения ВЧД. Прямые способы травматичны и небезопасны, а непрямые не дают точного результата.

Частая головная боль, головокружение, потеря сознания являются симптомами серьезных проблем. В некоторых случаях они возникают из-за повышенного внутричерепного давления. Если беспокоят все эти проблемы одновременно, нужно срочно обратиться в больницу за консультацией и лечением.

Как проверить внутричерепное давление

Внутричерепное давление возникает, когда спинномозговая жидкость или ликвор воздействует на головной мозг. Основная часть вещества образуется в результате работы сосудистых сплетений железистых клеток. Если количество образовавшегося ликвора превышает 1 литр в сутки, появляется повышенное давление внутри черепной коробки. Кроме того, гипертензию мозга вызывают такие структуры, как кровь в сосудах и увеличенный головной мозг. Врачи считают, что причинами, из-за которых возникает такое состояние, могут быть:

  • черепно-мозговые травмы;
  • гидроцефалия;
  • опухоли головного мозга;
  • гипертония;
  • инсульт;
  • менингит.

Однако, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие этих заболеваний, нужно провести измерение внутричерепного давления одним из существующих методов диагностики. Первое, что должен сделать человек, который почувствовал подобное недомогание – обратиться в поликлинику. До того, как будет поставлен точный диагноз, придется пройти полное обследование.

Какой врач измеряет внутричерепное давление

Перед тем, как обратиться к специалисту за консультацией, нужно узнать, кто измеряет внутричерепное давление. Этим направлением занимаются невропатолог и окулист. Первый из врачей проводит первичный осмотр и опрос, оценивает симптомы, беспокоящие пациента. После этого он решает, требуется ли посещение других врачей и дополнительное обследование с помощью аппаратуры. Окулист имеет возможность исследовать глазное дно, провести измерения и диагностировать, повышено ВЧД или нет.

Способы измерения внутричерепного давления

Измерить степень увеличения давления внутри черепной коробки можно только врач в больнице или специально оборудованном медицинском центре, где есть необходимое оборудование. Все способы, с помощью которых проводится диагностика внутричерепного давления, разделяются на инвазивные (основанные на проникновении к органу) и неинвазивные (поверхностное обследование).

Инвазивные методы диагностики

Сейчас инвазивный способ стали применять только тогда, когда по-другому это сделать невозможно. Эти методы представляют опасность для жизни пациента и применяется только у взрослых. Есть несколько видов инвазивного обследования:

  1. Эпидуральный. На голове удаляют волосы, обезболивают кожу на месте трепанации, делают небольшой надрез. В черепе просверливают отверстие, через которое вставляют специальный датчик между черепом и оболочкой мозга. Прибор должен достать до боковой части желудочка.
  2. Субдуральный. Через отверстие на черепной коробке вставляется субдуральный винт, который меряет уровень ВЧД у больного.
  3. Использование интравентрикулярного катетера. Считается самым эффективным из предложенных инвазивных методов. Катетер вводится через трепанационное отверстие на черепе. Он помогает не только оценить данные об уровне повышения внутричерепного давления, но и откачать внутримозговую жидкость дренажной трубкой.

Неинвазивная диагностика

Непрямой или неинвазивный метод диагностики позволяет обследовать головной мозг и измерить давление жидкости внутри него. В отличие прямых инвазивных способов они безопасные и безболезненные. Эти методики подходят пациентам с удовлетворительным состоянием, потому что их точность подлежит сомнению. К способам, с помощью которых проводится неинвазивная диагностика, относятся:

  1. Магнитно-резонансная томография. Человека помещают внутрь капсулы во время исследования, которое занимает 30-40 минут. На данный момент врачи расценивают МРТ, как вспомогательный метод диагностики, потому что он не дает точных результатов.
  2. Транскраниальная допплерография. В основе лежит замер скорости кровотока внутри базальных вен и венозного синуса. В расчет берется и уровень сопротивления крови в яремных венах. Обследование проводится амбулаторно.
  3. Дуплексное сканирование артерий. Это исследование врач может применять, чтобы диагностировать состояние кровотока и сосудов. Занимает около 10 минут.
  4. Осмотр глазного дна. Перед тем, как померить внутричерепное давление, окулист закапывает больному по несколько капель в каждый глаз раствор гоматропина 1%, чтобы зрачки расширились. Осмотр проводится с помощью специального зеркала на расстоянии 8 см или электрического офтальмоскопа. Если ВЧД повышено, то окулист заметит расширение извилистых сосудов, изменение ткани, контуров и цвета диска зрительного нерва.
  5. Отоакустический метод. Врач оценивает положение барабанной перепонки в ухе. Если давление в черепной коробке выше нормы, то оно повышается и в улитке уха.
  6. Спинномозговая пункция. В позвоночник вводят иглу между 3 и 4 позвонком. К ней прикрепляется манометр, так меряют объем жидкости и степень давления. Пациент должен пребывать в стационаре во время проведения этого способа.
  7. Реоэнцефалография. Способ состоит в том, что через ткани черепа пропускают высокочастотный разряд слабого тока. На голове фиксируют прибор с проводами, садят человека на стул и направляют на него световые импульсы. Прибор должен диагностировать уровень ВЧД, преобразуя показания в график пульсовых колебаний.

Как определить внутричерепное давление при его повышении – закономерный вопрос, который возникает у людей, страдающих от симптомов патологии, главным из которых является мучительная головная боль.

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД), которое также называют внутричерепной гипертензией, является опасным состоянием, поскольку длительное сдавливание головного мозга вызывает ухудшение его функций, структурные нарушения, а в наиболее тяжелых случаях может становиться причиной летального исхода.

При подозрении на внутричерепную гипертензию необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, так как проверить внутричерепное давление в домашних условиях не представляется возможным. Какие же симптомы могут указывать на эту патологию?

Офтальмоскопия – простой, дешевый и при этом высокоинформативный метод, которого достаточно для того, чтобы диагностировать повышенное ВЧД.

Симптомы повышенного черепного давления

Для повышенного внутричерепного давления характерна триада признаков:

  1. Головная боль. Боль в данном случае усиливается в ночное время, ближе к утру, не снимается или плохо снимается анальгетиками, усиливается при смене положения тела, особенно при опускании головы, и носит давящий, распирающий характер.
  2. Тошнота, рвота. Эти симптомы не связаны с приемом пищи, появляются и усиливаются по мере усиления головной боли, после рвоты, которая может быть многократной, головная боль обычно уменьшается.
  3. Нарушения зрения. Это может быть снижение остроты зрения, появление пятен и вспышек перед глазами, выпадение боковых полей зрения. Этот признак связан с отеком диска зрительного нерва из-за его сдавливания.

Кроме того, нередко появляется головокружение, вялость, нарушения сердечного ритма, повышенная потливость, снижение когнитивных функций.

У детей распознать повышенное внутричерепное давление по внешним проявлениям значительно сложнее. К симптомам, которые могут свидетельствовать о патологии у новорожденных детей и у грудничков, относятся:

  • беспокойство и громкий крик ребенка без видимых причин;
  • выбухание родничка;
  • непропорциональное и не соответствующее возрастной норме увеличение головы;
  • появление венозной сетки на кожных покровах головы;
  • косоглазие;
  • нарушения сна;
  • частые срыгивания и/или обильная рвота (рвота не связана с приемом пищи);
  • судороги.

У детей старше 2 лет может обнаруживаться отставание в умственном и физическом развитии.

Однако следует иметь в виду, что клинические признаки не являются вполне достоверным основанием для выставления диагноза, для подтверждения внутричерепной гипертензии и определения лечебной тактики необходимы инструментальные исследования.

Внутричерепная гипертензия часто не является самостоятельным заболеванием, а лишь признаком другой, первичной патологии. Для того чтобы ее выявить или полностью исключить, может потребоваться уточняющая диагностика.

Как проверить внутричерепное давление у взрослого человека

Первое, что требуется при подозрении на внутричерепную гипертензию – офтальмологический осмотр, который позволяет выявить так называемое застойное глазное дно: отек дисков зрительных нервов, расширенные кровеносные сосуды и т. д. Это простой, дешевый и при этом высокоинформативный метод, которого достаточно для того, чтобы диагностировать повышенное ВЧД.

Однако внутричерепная гипертензия часто не является самостоятельным заболеванием, а лишь признаком другой, первичной патологии. Для того чтобы ее выявить или полностью исключить, может потребоваться уточняющая диагностика, в том числе измерение внутричерепного давления.

Способы измерения внутричерепного давления подразделяются на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные методы применяются только в том случае, когда речь идет о тяжелой патологии, например, проникающей травме головного мозга, опухоли и т. д. Их преимуществом является возможность быстрого снижения избыточного давления путем удаления части ликвора (или крови, если речь идет о гематоме). К инвазивным методам относятся:

  • эпидуральный – измерительное устройство помещается в отверстие, просверленное в черепе, между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой, подводится к боковому участку желудочка головного мозга, где и осуществляются замеры;
  • субдуральный – в трепанационное отверстие в черепе вставляют субдуральный винт, при помощи которого производят замеры;
  • интравентрикулярный – катетер вставляется в череп через трепанационное отверстие и измеряет уровень внутричерепного давления.

Клинические признаки не являются вполне достоверным основанием для выставления диагноза, для подтверждения внутричерепной гипертензии и определения лечебной тактики необходимы инструментальные исследования.

К неинвазивной диагностике внутричерепного давления, помимо офтальмоскопии, относятся:

  • эхоэнцефалография – метод ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить состояние церебральных структур, пульсацию головного мозга и ряд других показателей;
  • транскраниальная допплерография головного мозга – ультразвуковое исследование кровеносных сосудов головного мозга с применением допплер-эффекта, при котором производится измерение скорости движения крови в середине базальной вены и венозного синуса;
  • отоакустический метод – вывод об уровне внутричерепного давления делается на основании степени смещения барабанной перепонки.

Кроме того, узнать уровень внутричерепного давления можно по результатам магниторезонансной или компьютерной томографии, которые позволяют визуализировать наполнение кровеносных сосудов, состояние путей циркуляции ликвора, наличие новообразований, смещение мозговых структур.

Как измерить внутричерепное давление у ребенка

У детей для измерения ВЧД используются те же методы, что и у взрослых, однако у младенцев с незакрытыми родничками есть возможность проведения еще одного исследования, который во многом является предпочтительным. Речь идет о нейросонографии – ультразвуковом исследовании головного мозга, которое является информативным, к тому же безопасным и безболезненным.

Причины внутричерепной гипертензии

Высокое черепное давление встречается у пациентов всех возрастных категорий и требует незамедлительного лечения, так как способно вызывать необратимые функциональные, а иногда и структурные нарушения головного мозга.

Повышение внутричерепного давления наблюдается при чрезмерной продукции спинномозговой жидкости, а также нарушении ее оттока. Последнее встречается чаще и может возникать на фоне гидроцефалии, менингита, энцефалита, отита, малярии, при черепно-мозговых травмах, травмировании кровеносных сосудов шеи, гипертонической болезни, кровоизлияниях в мозг, опухолях и кистах головного мозга.

Инвазивные методы измерения ВЧД применяются только в том случае, когда речь идет о тяжелой патологии, например, проникающей травме головного мозга, опухоли и т. д.

Иногда причину обнаружить не удается, в таком случае ставят диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии. Способствуют развитию патологии избыточный вес, частые стрессовые ситуации, нерациональное питание, наличие вредных привычек, пассивный образ жизни.

Подход к лечению

Схема лечения при внутричерепной гипертензии зависит от ее причины, выраженности клинических признаков и рада индивидуальных показаний. Исходя из этих параметров, лечение может быть консервативным, хирургическим и комбинированным.

Медикаментозная терапия заключается в применении диуретиков, седативных, спазмолитических, обезболивающих лекарственных средств.

Хирургическое лечение предполагает удаление новообразования (опухоли, кисты, гематомы) и/или шунтировании, т. е. создании искусственного оттока для ликвора.

В дополнение к основному лечению могут использоваться методы физиотерапии, массаж, народные средства (после консультации с врачом).

При идиопатической внутричерепной гипертензии обязательна коррекция образа жизни: правильное питание, нормализация режима труда и отдыха, регулярные, но умеренные физические нагрузки, ежедневное пребывание на свежем воздухе.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Частая головная боль, головокружение, потеря сознания являются симптомами серьезных проблем. В некоторых случаях они возникают из-за повышенного внутричерепного давления. Если беспокоят все эти проблемы одновременно, нужно срочно обратиться в больницу за консультацией и лечением.

Как измеряют внутричерепное давление у взрослых

После проведения визуального осмотра пациента и оценки беспокоящих его симптомов, врач-невропатолог отправляет его на дополнительное обследование. Метод диагностики выбирается на усмотрение специалиста и зависит от степени состояния больного. В большинстве случаев внутричерепное давление у взрослых измеряется неинвазивным способом, но в случае серьезной черепно-мозговой травмы, используют прямые методы обследования.

Как проверить внутричерепное давление у ребенка

Внутричерепная гипертензия может возникнуть и у детей. Диагноз ВЧД часто ставят новорожденным детям, исходя из симптомов:

  • частый беспричинный плач;
  • выступающий и напряженный родничок;
  • размеры головы больше нормы;
  • косоглазие.

Внутричерепное давление у детей постарше проявляется как:

  • рвота;
  • головная боль;
  • утомляемость;
  • повышенная возбудимость;
  • судороги.

Не всегда эти признаки свидетельствуют о гипертензии мозга, но если они беспокоят одновременно, то нужно немедленно обследовать ребенка. Врач подскажет, как измерить внутричерепное давление в детском возрасте и с помощью какого метода. Детям, у которых еще не зарос родничок, назначают нейросонографию или УЗИ мозга. Процедура полностью безопасна и показана новорожденным с самого рождения. Дети от года направляются на эхоэнцефалографию. Прибор поможет отследить уровень пульсации сосудов мозга.

Как определить внутричерепное давление в домашних условиях

В домашних условиях проверить внутричерепное давление очень трудно. Пока еще не изобрели такие приборы, которые меряют этот вид давления. Однако, можно по косвенным признакам догадаться о недуге. Часто, в связи с увеличением ВЧД, больной чувствует следующие симптомы:

  • внезапное головокружение;
  • шум в ушах;
  • тошнота и рвота;
  • давящая головная боль;
  • резкое нарушение зрения;
  • приступы удушья;
  • потеря сознания.

Видео: Повышенное внутричерепное давление у ребенка

Внутричерепное давление — Школа доктора Комаровского Смотреть видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента. Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим! Понравилась статья? Реклама на сайте

УДК 616.714.1-001.5-073.756.8

А.В. Семёнов 1 2, В.А. Сороковиков 1 3

НЕИНВАЗИВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»

Минздрава России, Иркутск, Россия 2 ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 3», Иркутск, Россия 3 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», Иркутск, Россия

В статье проводится обзор отечественной и зарубежной литературы за последние 30 лет с использованием интернет-ресурса PubMed, посвященный разработке и внедрению методик неинвазивного измерения внутричерепного давления. Описаны следующие способы оценки внутричерепного давления: оценка смещения барабанной перепонки, кохлеарная микрофония, оценка кровяного давления в венах сетчатки, транскраниальная доплерография, оценка диаметра зрительного нерва (ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Обсуждается целесообразность рутинного применения МсКТ-измерения диаметра зрительного нерва у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой при планировании операционного доступа.

Ключевые слова: внутричерепное давление, тяжелая черепно-мозговая травма, компьютерная томография

NON-INVASIVE DETECTION OF INTRACRANIAL PRESSURE IN CLINICAL PRACTICE

(REVIEW OF LITERATURE)

A.V. Semyonov1 2, V.A. Sorokovikov 1 3

Key words: intracranial pressure, severe craniocerebral injury, computed tomography

ВВЕДЕНИЕ

Современные принципы неотложной нейрохирургии предполагают три основных варианта доступов при экстренном хирургическом лечении травматических внутричерепных повреждений: костнопластическая трепанация, декомпрессивная краниотомия и минитрепанация . Для пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой выбор метода трепанации особенно актуален, т. к. объем хирургической агрессии должен быть дозирован . Исход лечения зависит от тяжести первичного и вторичного повреждения мозга и во многом определяется изменением внутричерепного давления до и после нейрохирургического вмешательства. Само по себе устранение очага компрессии мозга без декомпрессивной краниотомии, как известно, приводит к несущественному и неустойчивому снижению дооперационного внутричерепного давления . Вариант трепанации обычно определяется по результатам визуализации патоло-

гических процессов (КТ, МРТ), а также интраопераци-онно в зависимости от реакции мозга на имеющееся повреждение и на удаление патологического очага. Костнопластическая трепанация и мини-трепанация требуют пристального наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде и, нередко, повторного хирургического вмешательства для борьбы с вторичными изменениями в мозге. Использование только декомпрессивной краниотомии ограничивается ее травматичностью, что особенно актуально для пациентов с сочетанной травмой, а также последствиями краниотомии — болезнь трепанированного, посттравматическая эпилепсия, косметический дефект и т. д. Предоперационная неинвазивная диагностика внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой представляется весьма актуальной, т. к. позволяет планировать оптимальный вариант хирургического доступа для пациента с минимизацией возможных осложнений.

Цель исследования: обобщить результаты исследований в области предоперационной диагностики внутричерепной гипертензии по материалам современных публикаций и определить возможный алгоритм диагностических мероприятий перед планированием нейрохирургического доступа при лечении травматических внутричерепных повреждений

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ публикаций отечественной и зарубежной литературы за последние 30 лет с использованием ключевых слов и поисковой системы PubMed.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические симптомы внутричерепной гипертензии (распирающие головные боли, тошнота и рвота) субъективны, не являются патогномоничными и имеют значение в диагностике патологических состояний у пациентов в сознании . Глубину расстройства сознания пострадавшего при поступлении, возраст, зрачковые реакции, сопутствующую патологию нельзя не учитывать при выборе метода трепанации, однако эти факторы не являются определяющими -при соблюдении современных подходов лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с расстройством сознания 3 балла по шкале ком Глазго при поступлении летальность составляет около 50 % . Важными признаками внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с глубоким расстройством сознания являются расширение зрачков и децеребрация, однако эти признаки встречаются и без внутричерепной гипертензии .

Оценка внутричерепного давления по смещению барабанной перепонки. R.J. Marchbanks и A. Reid с соавторами в своих работах (1987 и 1990 гг.) на основании обследования 61 больного с гидроцефалией, внутричерепными опухолями и другой патологией (указаний на тяжелую черепно-мозговую травму нет) до и после операции показали, что внутричерепное давление влияет на давление эндолимфы в улитке слухового аппарата через водопровод улитки . Непрямое измерение давления эндолимфы улитки возможно за счет оценки смещения барабанной перепонки в результате рефлекторного сокращения стремечка. По мнению авторов, методика оказалась очень чувствительной для регистрации изменения внутричерепного давления, однако она не получила широкого распространения в клинической практике . Возможность ее применения для первичной

диагностики внутричерепной гипертензии (особенно степени гипертензии) сомнительна, т. к. методика основана на сравнении положения барабанной перепонки у одного и того же человека до и после операции.

Кохлеарная микрофония — регистрация микрофоном в наружном слуховом проходе изменений низкочастотных звуковых колебаний, вызванных колебаниями эндолимфы улитки . Методика эффективна только при регистрации низкочастотных колебаний эндолимфы и имеет высокую чувствительность для регистрации изменения внутричерепного давления даже при проведении постуральных тестов — изменение внутричерепного давления от 0 до 22 мм рт. ст. в зависимости от положения пациента (горизонтальное 0°, вертикальное +90°, с опущенным головным концом -45° и т. д.). По мнению авторов, методика не позволяет напрямую измерять внутричерепное давление, а регистрирует его изменение, поэтому рекомендуют ее использование для мониторинга внутричерепного давления, а не для диагностики. Ограничение описанных первых двух методов для диагностики внутричерепного давления у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой перед хирургическим лечением может быть обусловлено дефицитом времени и непосредственным повреждением слухового аппарата при переломах костей основания черепа, что нередко имеет место при тяжелой черепно-мозговой травме.

Транскраниальное ультразвуковое исследование пульсации мозга . Методика основана на регистрации ультразвуком пульсирующего волнообразного колебания внутричерепного давления, которое определяется при прохождении звука через внутричерепные структуры. Этот метод был изучен на трупах — выявлено изменение ультразвуковой волны при пульсирующем введении физиологического раствора в сосуды мозга под давлением от 0 до 10 мм рт. ст. Методика не является точной, и ее применение в клинической практике для диагностики внутричерепного давления у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой сомнительно. На точность исследования влияет изменение плотности мозговой ткани при тяжелой черепно-мозговой травме, а также повреждение мягких тканей покровов черепа.

Транскраниальная доплерография средней мозговой артерии позволяет высчитать так называемый пульсационный индекс, который косвенно указывает на выраженность внутричерепной гипертензии. Рассчитывается пульсационный индекс как отношение разницы между линейной скоростью кровотока в систолу и линейной скоростью кровотока в диастолу к средней линейной скорости кровотока . В норме пульсационный индекс равен 0,8-0,9, а при повышении внутричерепного давления он увеличивается. Согласно многочисленным исследованиям, пульсационный индекс коррелирует с инвазивными методами измерения внутричерепного давления без существенной клинической погрешности до значений внутричерепного давления 30 мм рт. ст. Далее наблюдается существенное отклонение точности пульсационного индекса от инвазивных методов определения внутричерепного давления .

Офтальмоскопия. Отек диска зрительного нерва (венозный застой на глазном дне) не является характерным симптомом повышения внутричерепного давления при ЧМТ. Согласно наблюдениям J.B. Selhorst, S.K. Gudeman et al. , среди пациентов с ЧМТ повышенное внутричерепное давление наблюдалось у 54 %, а застой на глазном дне — лишь у 3,5 %.

Венозная офтальмодинамометрия — оценка давления в центральной вене сетчатки, которое прямо указывает на внутричерепное давление из-за своей связи с венами головного мозга и кавернозным синусом . Принцип метода — измерение давления, с которым необходимо давить (мануально) на глазные яблоки, превышая внутриглазное давление, чтобы вызвать коллапс центральной вены сетчатки (окклюзирующее вену давление). Для этого используются специальные трансдукторы для измерения давления, которые укладываются на склеры латерально от зрачков; дополнительно используются приборы для исследования внутриглазного давления. По описанию авторов все эти приспособления портативны. В пилотном исследовании измерение внутричерепного давления проводилось 12 нейрохирургическим пациентам с гидроцефалией, которым устанавливался и вентрикулярный датчик внутричерепного давления. По мнению авторов, метод является перспективным, однако требует дальнейшего освоения и совершенствования. Ограничением для его применения у пациентов с тяжелой ЧМТ может быть травма орбитальной области, миопия, катаракта. Метод оказался технически сложным, оператор-зависимым и недостаточно точным .

Оценка диаметра зрительного нерва отражает изменение внутричерепного давления, т. к. оболочка нерва является наиболее выдающейся частью мозговых оболочек .

Ультразвуковая оценка диаметра зрительного нерва в исследовании T. Geeraerts et al. проводилась линейным датчиком 7,5 мГц. Авторы выявили четкое влияние внутричерепного давления на диаметр зрительного нерва. В норме он составляет 5,1 ± 0,7 мм. При повышении внутричерепного давления более чем на 20 мм рт. ст. диаметр зрительного нерва составлял 6,3 ± 0,6 мм. Похожие результаты были получены в других исследованиях . Увеличение диаметра зрительного нерва более 5,0-7,0 мм являлось достоверным признаком повышенного внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме .

КТ-оценка диаметра зрительного нерва в исследовании A. Legrand и P. Jeanjean et al. проводилась в ходе рутинного обследования пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении, при этом необходимым условием являлась возможность КТ-сканирования орбиты с шагом 1 мм. Измерение проводилось на 3 мм кзади от глазного яблока, выводилась средняя величина по результатам измерения диаметра зрительного нерва справа и слева. В ходе глубокого анализа результатов лечения 77 пациентов с тяжелой изолированной и сочетанной травмой выявлена четкая зависимость размера диаметра зрительного нерва от тяжести

повреждения головного мозга по данным КТ по классификации Маршала (1991) , уровня сознания при поступлении по шкале ком Глазго, летальности и исходов тяжелой ЧМТ по шкале Глазго. Чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем больше диаметр зрительного нерва, при этом наиболее тяжелые варианты ЧМТ сопровождались высоким внутричерепным давлением и увеличением диаметра зрительного нерва более 7,0 мм. Ограничением для проведения КТ-измерения диаметра зрительного нерва авторы считали челюстно-лицевую травму с вовлечением орбит, сопутствующие заболевания глаза и глазницы (глаукома, катаракта), гипертериоз с экзофтальмом.

МРТ-оценка диаметра зрительного нерва проведена T. Geeraerts, V.F. Newcombe et al. методом сравнения 38 пациентов с тяжелой ЧМТ с установленными инвазивными датчиками внутричерепного давления и 36 здоровых волонтеров на 3-Т МР-томографе в режиме Т2 взвешенного изображения. Исследование выполнено удачно у 95 % пациентов с тяжелой ЧМТ. Выявлена очень четкая корреляция между выраженностью внутричерепной гипертензии и диаметром зрительного нерва (г = 0,71; р < 0,0001). Среди здоровых волонтеров диаметр зрительного нерва составлял 5,08 ± 0,52 мм; среди пациентов с тяжелой ЧМТ, у которых внутричерепное давление не превышало 20 мм рт. ст., — 5,29 ± 0,48 мм; у пострадавших с тяжелой ЧМТ с внутричерепным давлением более 20 мм рт. ст. — 6,31 ± 0,5 мм. Исследование прогностической ценности методом построения ROC-кривых показало, что при пороговом значении диаметра зрительного нерва 5,82 мм негативный исход составляет 92 %.

ВЫВОДЫ

Результаты проведенного анализа литературы показывают, что в медицинской науке не прекращается поиск способов неинвазивного контроля внутричерепного давления, что обусловлено риском серьезных осложнений применения инвазивных методов . Из всех вышеперечисленных неинвазивных методов наиболее достоверным и клинически значимым способом оценки и прогнозирования внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой можно считать оценку диаметра зрительного нерва по данным УЗИ, КТ- и МРТ-исследований. Учитывая оператор-зависимость метода УЗИ и известные ограничения использования МРТ у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой , КТ-данные диаметра зрительного нерва более 5,8 мм в ходе рутинного предоперационного исследования можно рассматривать как серьезный прогностический критерий развития внутричерепной гипертензии при планировании операционного доступа.

ЛИТЕРАТУРА

3. Крылов В.В. Лекции по черепно-мозговой травме. — М., 2010. — 320 с.

Krylov VV (2010). Lectures on craniocerebral injury , 320 p.

4. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации. — М., 2009. — 192 с.

Krylov VV, Petrikov SS, Belkin AA (2009). Lectures on neurointensive care , 192.

13. Geeraerts T, Newcombe VFJ, Coles JP, Abate MG et al. (2008). Use of T2-weighted magnetic resonance im-

aging of the optic nerve sheath to detect raised intracranial pressure. Crit. Care, 17, R114.

28. Rangel-Castillo L, Gopinath S, Robertson CS (2008). Management of intracranial hypertension. Neurol. Clin., 26 (2), 521-541.

32. Selhorst JB, Gudeman SK, Butterworth JF et al. (1985). Papilledema after acute head injury. Neurosurgery, 16, 357-363.

Сведения об авторах Information about the authors

Семенов Александр Валерьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, заведующий нейрохирургическим отделением Иркутской городской клинической больницы № 3

Сороковиков Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, врио директора Иркутского научного центра хирургии и травматологии, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (664003, г Иркутск, ул. Борцов Революции, 1; тел.: 8 (3952) 29-03-36) Sorokovikov Vladimir Alekseevich — Doctor of Medical Sciences, Professor, Acting Director of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (664003, Irkutsk, ul. Timiryazeva, 16; tel.: +7 (3952) 29-03-36)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *