Кровохарканье при раке

Проблема легочных кровотечений при раке легкого

Легочное кровотечение (ЛК) – одно из грозных осложнений рака легкого (РЛ). Больные нередко попадают в неспециализированные медицинские учреждения в ургентном порядке с распространенным опухолевым процессом. Эти обстоятельства во многом определяют прогноз заболевания и результаты лечения .

До сих пор нет четкой схемы последовательности действий при ЛК опухолевой природы, нет четкого определения продолжительности консервативной терапии и показаний к экстренным операциям. Как известно, экстренные вмешательства на высоте ЛК сопровождаются высокой частотой развития послеоперационных осложнений и высокой периоперационной летальностью. Поэтому существует необходимость внедрения малоинвазивных методик для остановки легочного кровотечения у тяжелого и малоперспективного контингента больных немелкоклеточного РЛ (НМРЛ), таких как эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз . Бронхоскопия и ангиография – основные методы топической диагностики ЛК, которые трансформируются в лечебные гемостатические процедуры при наличии показаний .

ЛК – достаточно редкая ургентная ситуация: 1–4% от общего количества кровотечений . У 7–10% больных РЛ ЛК в трахео-бронхиальное дерево является одним из первых проявлений заболевания . По данным Д.М. Гиоргадзе (1989), кровохаркание как первое проявление опухолевого заболевания отмечено у каждого второго больного с воспалительными осложнениями РЛ, что способствовало более раннему выявлению заболевания и более ранней госпитализации больного в специализированный стационар . Летальность при массивном ЛК обусловлена в основном не кровопотерей, а асфиксией .

Источником ЛК чаще всего служат бронхиальные артерии (90–95%), при этом откашливаемая кровь алая и пенистая; выделение темной крови свидетельствует о кровотечении из ветвей легочной артерии . Анемия развивается крайне редко . По данным В.А. Шестовицкого (1997), увеличение кровотока в 10 раз и более на фоне гиперваскуляризации опухоли способствует развитию ЛК больших объемов из бронхиальных артериол . Реже ЛК развивается при нарушении целостности ветвей легочной артерии в случае ее аррозии на фоне гнойного или/и опухолевого процесса, разрыва аневризмы в случае длительно существующих полостей распада различного генеза с массивным кровотечением, нередко молниеносного характера .

В основе лечебной тактики при ЛК лежит дифференциация кровохарканья и ЛК, которые отличаются в основном количественно . Кровохарканье – это наличие крови в виде прожилок или сгустков в отдельных плевках мокроты в относительно небольшом количестве, которые чаще всего выделяются при кашле . Под ЛК понимают выделение большого количества крови в просвет бронхов . Как известно, кровохарканье во многих случаях предшествует массивному ЛК.

Жидкую или смешанную с мокротой кровь больные, как правило, откашливают. Часть крови из дыхательных путей они аспирируют или заглатывают. Кровь откашливается в большом количестве как одномоментно, так и с перерывами. Поэтому количественная оценка кровопотери при ЛК всегда приблизительна .

В отечественной и зарубежной литературе представлено множество классификаций ЛК, которые учитывают их интенсивность, объем и реакцию организма на кровопотерю, принимая во внимание опасность развития асфиксии . Е.Г. Григорьев (2014) считает, что в основе классификации ЛК должен быть объективный показатель, определяющий прогноз: объем кровопотери за единицу времени . По мнению И.В. Васильева и соавт (2015), наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г. Григорьева (1990), основанная на определении скорости и объема кровопотери: I (А – 50 мл/сут, Б – 50–200 мл/сут, В – 200-500 мл/сут); II (А – 30–200 мл/ч, B – 200–500 мл/ч); III (А – 100 мл одномоментно, В – более 100 мл и/или обструкция трахео-бронхиального дерева, асфиксия) .

Некоторые авторы интенсивность ЛК оценивают в зависимости от объема и темпа кровопотери по В.И. Стручкову (1987): 1-я степень отражает объем кровопотери за сутки от 50 до 200 мл; 2-я – до 500 мл кровопотери за час; 3-я степень – более 500 мл в течение одного эпизода ; 2-ю и 3-ю степени ЛК авторы относят к массивным. В.А. Шестовицкий (1997) описывает массивное кровотечение как кровопотерю 400 мл и более в сутки или кровопотерю 100 мл и более в течение часа .

Примесь любого количества крови в отделяемой мокроте служит показанием к госпитализации . В случаях развития ЛК любой этиологии первоочередной задачей является профилактика асфиксии и остановка кровотечения .

Кровохарканье не требует специального лечения и прекращается при проведении медикаментозной терапии (έ-аминокапроновая кислота, этамзилат, викасол). Но оно может и усилиться, несмотря на проводимое лечение . К дополнительным консервативным методам гемостаза относят управляемую артериальную гипотензию, эффективную при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – из бронхиальных артерий. По мнению М.И. Перельмана (2006), снижение систолического артериального давления до 85–90 мм рт.ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения . При кровотечениях из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5–10 мл 2,4%-ного раствора разводят в 10–20 мл 40%-ного раствора глюкозы и внутривенно вводят в течение 4–6 минут) . Кровохарканье может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Даже незначительное кровохарканье опасно, т.к. в любой момент может перейти в угрожающее жизни ЛК, требуещее неотложных мероприятий .

Профузное ЛК объемом более 500 мл представляет большую опасность для жизни больного и может быстро привести к смерти в результате асфиксии, аспирационной пневмонии, легочно-сердечной недостаточности . Эффективно проведенная консервативная гемостатическая терапия в качестве предоперационной подготовки существенно снижает риск развития гемоаспирационной пневмонии . Аспирация даже небольших объемов крови приводит к формированию обтурационных ателектазов с развитием пневмонии и дыхательной недостаточности . Массивное ЛК требует неотложной терапии в ОРИТ под контролем показателей газообмена и кровообращения. Если откашливание крови не эффективно и сохраняется угроза асфиксии, проводят интубацию с аспирацией крови через интубационную трубку и экстренную бронхоскопию с попыткой провести гемостаз окклюзией бронха поролоновой губкой или баллонным катетером Фогарти, лазерной фотокоагуляцией .

Некоторые авторы рекомендуют избегать хирургического вмешательства в течение первых 48 часов от начала ЛК. При появлении острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровью на первом этапе показано выполнение экстренной бронхоскопии с целью санации бронхиального дерева и обеспечения адекватной вентиляции легких, определения источника кровотечения и выполнения гемостаза различными методами (коагуляция, окклюзия) . Современные возможности хирургической, эндоскопической (бронхоблокация, коагуляция, окклюзия), интервенционно-рентгенологической (эмболизация бронхиальных артерий – ЭБА, окклюзия межреберных и сегментарных артерий) техники предоставляют широкие диагностические и лечебные возможности в лечении опухолевого ЛК .

Оптимальной схемой при ЛК является этапное лечение, направленное на временное достижение гемостаза с целью создания условий для выполнения радикальных вмешательств в срочном и плановом порядке . Консервативная терапия в сочетании с эндоскопическими или эндоваскулярными вмешательствами позволяет добиваться временного гемостаза, стабилизируя ситуацию, верифицировать диагноз, определять распространенность и прогноз заболевания, определять показания к хирургическому вмешательству при наличии резектабельной опухоли . По мнению Я.Н. Шойхет и соавт. (2014), у большинства больных кровохарканье указывает на выраженную распространенность первичного процесса с перспективой выбора в пользу паллиативной остановки ЛК . В онкологической практике ЛК указывает прежде всего на наличие центрального РЛ, не характеризуя распространенность опухолевого процесса. Но, по данным М.И. Давыдова и Б.Е. Полоцкого (1994), кровотечение при РЛ с распадом периферической локализации встречается в 16,8% случаев; в случаях центральной локализации – в 27,9% .

По мнению Е.С. Казанцевой и соавт. (2017), наиболее радикальным методом остановки кровотечения в трахео-бронхиальное дерево при РЛ считается операция. Но, по данным тех же авторов, только 15–30% больных операбельны на момент развития ЛК. При этом большая группа пациентов (70–85%) с неоперабельным РЛ подвергаются паллиативным или симптоматическим срочным и экстренным вмешательствам только с целью остановки ЛК из опухоли . Е.С. Казанцевой и соавт. (2017) первый опыт применения методик паллиативного лечения пациентов с ЛК показал удовлетворительные результаты .

На сегодняшний день спектр эндоваскулярных вмешательств включает ЭБА, окклюзию межреберных артерий и сегментарных ветвей нижнедолевой легочной артерии. По данным Ш.Н. Даниелян и соавт. (2017), непосредственная эффективность ЭБА отмечена в 97% наблюдений . Авторы считают, что при нетравматическом ЛК, источником которого, как правило, являются бронхиальные артерии, ЭБА – современный высокотехнологичный способ остановки кровотечений с доказанной эффективностью вмешательства и «золотой» стандарт лечения . По данным И.В. Васильева и соавт. (2015), успешной остановки ЛК при ЭБА можно добиться в 77–100% случаев .

Если источник ЛК четко определен при рентгенографии и бронхоскопии, применение эндоскопических методов гемостаза не имеет преимуществ перед эндоваскулярным вмешательством .

По мнению Ш.Н. Даниелян и соавт. (2017), хирургические вмешательства при нетравматическом ЛК выполнялись в 12,3% случаев после достижения эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. По мнению авторов, дифференцированный подход к выбору метода гемостаза в зависимости от интенсивности ЛК позволяет улучшать результаты лечения и сокращать количество операций на высоте кровотечения .

Экстренное или срочное хирургическое вмешательство при ЛК показано в следующих случаях:

1. Отсутствует техническая возможность выполнения эндоскопического гемостаза и эндобронхиальной окклюзии бронхиальных артерий.
2. ЛК продолжается, несмотря на выполненный эндоскопический гемостаз или эмболизацию.
3. При точно установленном источнике кровотечения, резектабельности опухоли и функциональной операбельности пациента .

Операции при ЛК подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции выполняются в течение 24 часов от начала ЛК и показаны при массивном и профузном кровотечении в случаях неэффективности консервативного гемостаза, включающего лекарственную терапию, эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз . Срочные операции выполняются в течение 24 часов 8 суток от начала ЛК в случаях нестабильного гемостаза на фоне проводимой гемостатической терапии и малоинвазивной остановки кровотечения. Плановые операции проводятся по поводу НМРЛ, ставшего источником ЛК, после получения данных о распространенности заболевания .

По данным Е.Г. Григорьева (2014), хирургическое вмешательство по поводу продолжающегося ЛК снижает летальность до 19% . Современные возможности анестезиологии и реаниматологии позволяют проводить реконструктивно-пластические операции, тем самым улучшая качество лечения, расширяя границы операбельности и увеличивая продолжительность жизни больных распространенными формами НМРЛ. Выполнение расширенных комбинированных операций при НМРЛ позволяют остановить дальнейшее развитие тяжелых осложнений и создают условия для дальнейшего проведения противоопухолевого лечения .

Таким образом, современные возможности хирургического лечения РЛ позволяют выполнять обширные вмешательства даже в экстренном и срочном порядке. Но у части больных НМРЛ на момент развития ЛК имеют место диссеминированные или нерезектабельные местнораспространенные опухолевые процессы. Также существует небольшая часть больных, которые не могут переносить вмешательства большого объема по причине выраженной сопутствующей патологии.

В таких случаях альтернативным и эффективным методом остановки ЛК является селективная ангиография с эмболизацией источника кровотечения .

Клинический случай

Больной Г. 53 лет, № истории болезни 2006/20738, мужчина, курил в течение 45 лет по 2 пачки сигарет в день, неоднократно переносил пневмонии. Опухолевые заболевания в семье отрицает. Впервые больной обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства в октябре 2006 г. с жалобами на одышку, слабость, гипертермию до 38оС, кровохарканье; была проведена антибактериальная терапия, но без эффекта. После проведенного обследования в поликлинике по месту жительства был выявлен рак правого легкого и пациент направлен к районному онкологу.

Далее больной был направлен в поликлинику ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, где диагноз был подтвержден, отдаленных метастазов не выявлено: центральный рак правого главного бронха, ателектаз нижней и средней долей, вторичная обструктивная пневмония с абсцедированием, кровохарканье,T2bN2M0 (IIIA-стадия). 14.12. 2006 больной был госпитализирован в хирургическое торакальное отделение торако-абдоминального отдела РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в состоянии средней тяжести. При поступлении пациент предъявлял жалобы на кашель, кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте, слабость, одышку при физической нагрузке, гипертермию до 39оС, озноб.

По результатам проведенного инструментального обследования (рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной клетки) у больного выявлен центральный рак правого легкого размером около 6 см, охватывающий главный, верхнедолевой, среднедолевой и нижнедолевой бронхи с возможной инвазией средостения в области бифуркации трахеи, где имеются лимфоузлы до 1,5 см в диаметре, с метастатическим поражением лимфоузлов корня легкого, вторичное воспаление в нижней и средней долях легкого (см. рисунок). По данным бронхоскопии, у больного центральный рак правого легкого смешанного характера роста с поражением всех крупных бронхов, в т.ч. правого главного бронха с проксимальной границей инфильтрации на уровне 0,5 см от карины, с косвенными признаками поражения лимфоузлов корня правого легкого.

Гистологическое и цитологическое исследования биоптата опухоли: плоскоклеточный рак.

По данным инструментального обследования (радиоизотопное скенирование костей, ультразвуковое исследование брюшной полости, периферических лимфоузлов, магнитнорезонансная томогрпфия головного мозга), отдаленных метастазов не выявлено.

ЭКГ 30.10.2006: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 115 ударов в минуту.

Спирометрия 06.12.2006: выраженное (II степени) снижение легочных объемов. Умеренная обструкция (I степени). Выраженное (II степени) снижение резервов вентиляции. Из сопутствующей патологии выявлены хроническая обстуктивная болезнь легкого, транзиторная артериальная гипертензия.

В торакальном отделении больному была проведена антибактериальная терапия, на фоне которой пациент отмечал улучшение состояния, но при этом сохранялась температура тела до 38оС, в связи с чем больной был в срочном порядке оперирован после предоперационной антибактериальной подготовки. Утром 20.12.2006 до операции у больного отмечено одномоментное поступление темной крови объемом около 50 мл.

20.12.2006 в экстренном порядке выполнена комбинированная пневмонэктомия справа с резекцией перикарда. Торакотомия в 5-м межреберье справа. При ревизии: в правой плевральной полости умеренно выраженный спаечный процесс, локализующийся преимущественно в проекции верхней и средней долей. Ателектаз нижней и средней долей. В корне правого легкого определяется массивный опухолевый инфильтрат, сливающийся с увеличенными лимфатическими узлами корня легкого и бифуркации трахеи. Опухоль на значительном протяжении врастала в перикард и инфильтрировала правый диафрагмальный нерв. Рассечена легочная связка. Перикардиотомия медиальнее правого диафрагмального нерва. Интраперикардиально последовательно выделены, лигированы и пересечены сосуды правого легкого. Боковая стенка перикарда иссечена. Непарная вена лигирована и пересечена. Выполнена бифуркационная и паратрахеальная лимфодиссекция. Правый главный бронх пересечен на уровне трахеобронхиального угла, выполнена пластика культи бронха по Оверхольту. Линия швов бронха плевризована лоскутом медиастинальной плевры, проведенным под верхней полой веной. Контроль герметичности бронха. Гемостаз. Правая плевральная полость дренирована 1-м дренажем. Торакотомная рана ушита послойно. Из правой плевральной полости эвакуировано 600 мл воздуха. В конце операции была выполнена экстренная бронхоскопия в условиях искусственной вентиляции легких: в просвете незначительное количество слизистого содержимого с геморрагическим компонентом, в просвете долевых бронхов содержимого нет. Слизистая оболочка очагово гиперемирована. Произведена санация путем аспирации содержимого.

Течение анестезии – без особенностей. Пробуждение и экстубация больного на операционном столе, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Гистологическое исследование операционного материала № 32495 от 21.12.2006. Макроскопическое описание: правое легкое с фрагментом правого главного бронха длиной 1,3 см.

На расстоянии 1,8 см от края резекции правого главного бронха в стенке верхнедолевого бронха имеется разрастание белесоватой мягкоэластичной ткани на протяжении 7 см, распространяющейся на второй сегментарный бронх с полной обтурацией просвета долевого бронха. На разрезе видно, что белесоватая ткань разрастается перибронхиально в виде белесоватого узла на площади 5×6×5 см, с инфильтрацией корня легкого и лимфоузлов корня легкого. Верхняя доля полнокровна, маловоздушна.

В нижнедолевом бронхе,на расстоянии 0,5 см от его начала и 2 см от края резекции правого главного бронха располагается участок разрастания белесоватой мягкоэластичной ткани размером 2×1см. Нижняя доля на разрезе красного цвета, воздушная. В средней доле субплеврально, соответственно 4-му сегменту легкого, располагается плотноватый белесоватый участок до 0,5 см с четкими границами, также в средней доле легкого располагаются множественные плотные участки диаметром от 1 до 1,5 см с зернистой поверхностью на разрезе. Слизистая оболочка среднедолевого бронха гладкая, блестящая.

Микроскопическое описание: в легком разрастание умеренно дифференцированной аденокарциномы с перибронхиальным ростом, с обширными зонами некроза. В прилежащих отделах легкого картина хронической абсцедирующей пневмонии. По линии резекции главного бронха элементов опухоли не обнаружено. В двух бифуркационных лимфоузлах метастазы рака. В лимфоузлах корня лекого реактивные изменения.

На 2-е сутки после операции эвакуировано около 500 мл геморрагического отделяемого без сгустков. Течение раннего послеоперационного периода без осложнений. Проведена антибактериальная терапия Сульперазоном по 2 г 3 раза в день внутривенно. На 3-и сутки после операции больной переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в торакальное отделение.

На 7-е сутки после операции в связи с сохраняющейся гипертермией до 37,5оС и сгущением легочного рисунка слева по данным рентгенографии грудной клетки больной переведен на внутривенное введение Тиенама 0,5 г 3 раза в день и Таваника 500 мг 2 раза в день. При пункции правой плевральной полости эвакуировано 300 мл серозно-геморрагической жидкости.

02.01.2007 больной был выписан в относительно удовлетворительном состоянии домой с диагнозом «центральный рак правого главного бронха, ателектаз нижней и средней долей, вторичная обструктивная абсцедирующая пневмония, рецидивирующее легочное кровотечение от 20.12.2006 г., pT3N2M0 (IIIA-стадия)». Продолжительность пребывания больного в стационаре – 19 койко-дней, из них до экстренной операции – 6 койко-дней.

В январе 2007 г. больной был консультирован радиологом РОНЦ: с учетом распространенности заболевания больному рекомендована лучевая терапия РОД-2 Гр, СОД- 40 Гр. Проведено два сеанса лучевой терапии, при этом отмечено резкое ухудшение состояния больного, в связи с чем лучевая терапия была отменена. При бронхоскопии был выявлен продолженный рост опухоли по линии резекции бронха: плоскоклеточный рак. От проведения химиотерапии и наблюдения в РОНЦ и в онкодиспансере по месту жительства больной отказался. В последующем у больного были эпизоды кровохарканья на фоне прогрессирования заболевания. Больной умер в августе 2009 г.

Общая продолжительность жизни с момента постановки онкологтческого заболевания составила 32 месяца.

Заключение

Таким образом, правильно определенная степень ЛК и выбранная, соответственно, хирургическая тактика в отношении данной тяжелой категории больных – это оптимальный способ лечения, позволяющий не только остановить кровотечение, но и удалить одномоментно опухоль как причину кровотечения, максимально продлить жизнь пациента даже при паллиативном характере вмешательства.

Кроме того, для части больных распространенными формами НМРЛ удаление опухоли как источника легочного кровотечения позволяет проводить химиолучевое лечение в послеоперационном периоде – важный компонент комбинированного лечения НМРЛ .

Рак легких — это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки и желез бронхов и легочной ткани.

К сожалению, в нашем современном мире рак легких занимает верхнюю строчку среди всех онкологических заболеваний. Каждый шестой человек, страдающий этим ужасным недугом, имеет рак легких. Причем мужская часть населения болеет им в 8 раз чаще, чем женщины. И чем старше возраст – тем выше уровень заболеваемости.

Причины рака легких

Как бы не банально это звучало, но самой главной причиной появления рака легких является пагубная привычка большинства Россиян – курение. А все из-за канцерогенных веществ, содержащихся в сигаретном дыме. Как оказалось, их длительное воздействие на организм разрушает структуру и функцию эпителии бронхов. Происходит нарушение метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский, в результате чего возникает злокачественная опухоль. 90% от всех случаев рака легких происходит у курильщиков. Табачный дым

представляет опасность не только для курильщика, но и для окружающих. У членом семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5-2 раза чаще, чем в некурящих семьях Риск зависит от возраста, интенсивности курения и его продолжительности; риск снижается после прекращения курения, но не возвращается к исходному.
Кроме того, к раку легких имеет самое непосредственное отношение загрязнение атмосферы. Например, в индустриальных районах с горнодобывающей и перерабатывающей промышленностью люди болеют в 3-4 раза чаще, чем в глухих деревушках.

У рака легких существуют и другие факторы риска:

— контакт с асбестом, радоном, мышьяком, никелем, кадмием, хромом, хлорметиловым эфиром;

— радиоактивное облучение;

— застарелые болезни легких: пневмония, бронхит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез;

— генетическая предрасположенность — наличие рака легкого у ближайших родственников, три и более случаев рака легкого в семье, а так же наличие у данного пациента нескольких опухолевых заболеваний других органов (множественные формы рака).

Симптомы рака легких

Симптомы, позволяющие заподозрить рак легких, делятся на общие и специфические.

Общие симптомы: слабость, снижение веса, потеря аппетита, потливость, беспричинные подъемы температуры тела.

Специфические симптомы рака легких могут быть следующие:

— Кашель — возникновение беспричинного, надсадного, изнурительного кашля сопровождает рак бронхов. Пациент, внимательно наблюдая за своим здоровьем, может самостоятельно заметить изменения характера кашля: становится более частым, надсадным, изменяется характер мокроты. Кашель может быть приступообразным, без причины или связанным с вдыханием холодного воздуха, физической нагрузкой или в положении лежа. Такой кашель возникает при раздражении слизистой бронхиального дерева растущей в просвет его опухолью. Появляется мокрота, обычно желтовато — зеленоватого цвета, обусловленного сопутствующими воспалительными явлениями в легочной ткани.

— Одним из наиболее характерных симптомов рака легкого считается кровохарканье (выделение крови с мокротой): кровь может быть пенистой, перемешанной с мокротой, придающей ей розоватый оттенок и яркой — алой, интенсивной, в виде прожилок (активное кровотечение) или в виде темных сгустков(свернувшаяся старая кровь). Кровотечение из дыхательных путей может быть достаточно интенсивным и продолжительным, иногда приводя к гибели пациентов. Но, кровохарканье может быть симптомом и других легочных заболеваний: туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни (воздушные полости в легком).

— Боль в груди. Обычно они возникают на той стороне, где уже находится опухоль. Зачастую люди расценивают эти боли как межреберную невралгию и спокойно живут дальше. А в это время раковая опухоль только увеличивается.

— Одышка и сердцебиение – это уже свидетельствование последних стадий рака легкого.

Все эти симптомы рака легких указывают лишь на то, что нужно немедленно обращаться к врачу. Иначе потом уже будет намного сложнее сохранить жизнь.

Диагностика рака легких

Диагностика рака легких может последовать за проявлением симптомов заболевания, однако может быть и профилактической. Профилактическую диагностику рака легких рекомендуется проводить людям обоих полов, в возрасте от сорока пяти лет и старше, в особенности, если они находятся в группе риска. В первую очередь профилактическая диагностика онкологии легких рекомендуется для курящих людей обоих полов, а также для мужчин и женщин, у родственников которых развилось онкологическое заболевание легких.

Диагностика рака легких, в зависимости от важности и сложности методов обследования и может быть разделена четыре группы.

Первая группа. Диагностика рака легких, позволяющая заподозрить опухолевый характер заболевания. В эту группу входят:

• физикальный осмотр,
• флюорография,
• рентгеноскопия,
• рентгенография в двух проекциях,
• цитологическое исследование мокроты.

Вторая группа: диагностика рака легких, позволяющая уточнить диагноз. В группу могут входить:

• бронхоскопия,
• компьютерная томография
• радионуклидные исследования,
• многократное цитологическое исследование мокроты.

Третья группа: морфологические методы, для установления окончательного диагноза. Достоверным считается гистологическое исследование патологического материала, несколько меньшее значение имеет цитологический метод.

Материал для морфологического исследования может быть получен у больного при наличии патологических выделений из дыхательных путей, а также при эндоскопии и биопсии.

Четвертая группа: Методы оценки степени распространения опухолевого процесса: В группу входят:

• компьютерная томография,
• УЗИ
• Радионуклидное исследование.

Стадии (степени) рака легкого.

1 стадия: опухоль в легком не более 3 см в размере или опухоль бронха, распространяющаяся в пределах одной доли, нет метастазов в близлежащих л/узлах;
2 стадия: опухоль в легком более 3 см, прорастает плевру, перекрывает бронх, вызывая ателектаз одной доли;
3 стадия: опухоль переходит на соседние структуры, ателектаз всего легкого, наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах — корня легкого и средостения, надключичные;

4 стадия: опухоль прорастает окружающие органы — сердце, крупные сосуды или присоединяется жидкость в плевральной полости.

Прогноз при раке легких

Прогноз при раке легких зависит от стадии и гистологической структуры легких:

При мелкоклеточном раке прогноз лучше, чем при других формах рака, так как он более чувствителен к химиотерапии и лучевому лечению, чем другие формы рака.

Благоприятный исход возможен при лечении рака начальных стадий первой и второй. При опухолях третьей и четвертой стадий прогноз крайне неблагоприятный и выживаемость не превышает 10%.

Лечение рака легких

В лечении рака легких, как и любого другого рака, ведущим и единственным методом, дающим надежду на выздоровление, является операция.

При выявлении мелкоклеточного рака ведущим методом лечения является химиотерапия, так как эта форма опухоли наиболее чувствительна к консервативным методам лечения. Эффективность химиотерапии достаточно высока и позволяет добиться хорошего эффекта на несколько лет.

Для лечения рака легкого используются препараты платины — наиболее эффективные на сегодняшний момент, но и не менее токсичные, чем другие, поэтому вводятся на фоне большого количества жидкости (до 4 литров).

Еще один метод лечения — лучевая терапия: используется при неудалимых опухолях легких 3-4 стадии, позволяет добиться хороших результатов при мелкоклеточном раке, особенно в сочетании с химиотерапией.

Профилактика рака легких

Профилактика рака легкого должна складываться из двух компонентов

Первичная профилактика – это комплекс медико-гигиенических и государственных мероприятий, направленных на устранение и значительное уменьшение факторов риска, повышающих шанс появления опухоли. Сюда включают борьбу с загрязнением вдыхаемого воздуха, как в быту, так и на производстве.

Самая главная составляющая первичной профилактики – борьба с вреднейшей привычкой – курением. С этим пороком необходимо бороться как законодательно, на уровне государства, так и санитарно-просветительски, то есть на уровне непосредственно населения. Пропаганда здорового образа жизни, поголовный отказ от курения смогли бы снизить заболеваемость раком легкого в десятки раз. Отказ от курения и устранение воздействия табачного дыма является наиболее важными мерами профилактики рака легких.

А также правильное питание. Считается, что достаточное потребление природных антиоксидантов (провитамина A, витамина С и E), содержащихся в зелени, фруктах и овощах, снижает риск рака легкого.

Вторичная профилактика включает в себя планово-организационную систему профилактических обследований легких, а также учета и лечения предопухолевых заболеваний легких.

Особенно важно наблюдение за группами риска – в основном это мужчины, длительно болеющие хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулезом. Сюда включают также длительно курящих лиц старше 50 лет, а также лиц, излеченных раньше от злокачественного новообразования. Наблюдение за такими людьми направлено на выявление ранних форм рака легкого, так как именно в этой ситуации можно надеяться на хорошие результаты лечения. Такие методы ранней диагностики рака, как спиральная компьютерная томография, также полезны для выявления небольших опухолей. Они могут быть вылечены при хирургической резекции. Это предотвратит их распространение по организму и превращение в неизлечимый метастатический рак.

РАК ЛЕГКИХ ЛЕГЧЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ, ЧЕМ ЛЕЧИТЬ

Кровохарканье – выделение крови с мокротой от единичных прожилок до 100 мл. в сутки. Большая кровопотеря соответствует легочному кровотечению. При попадании значительного количества крови в альвеолы нарушается нормальный газообмен. При наличии в мокроте только прожилок крови нарушения газообмена не отмечается.

Кровь выделяется в просвет дыхательных путей при разрыве легочного сосуда и в результате пропотевания форменных элементов крови через неповрежденную стенку сосуда. Выделение крови с мокротой может наблюдаться не только при раке, но и при болезнях сердца (митральный стеноз, левожелудочковая недостаточность), при инфаркте легкого, некоторых инфекциях, обширной пневмонии, гриппе, болезнях крови, гипертоническом кризе и т.д. Однако при раке легкого или метастазах разрушение стенки сосуда опухолью и плотная опухолевая ткань не позволяют сосуду спадаться, из-за чего кровотечение бывает продолжительным. При повреждении мелкого сосуда образуется тромб; чем больше диаметр (порядок) сосуда, тем вероятность самостоятельной остановки кровотечения меньше. На скорость образования и качество тромба оказывают воздействие разжижающие кровь препараты, в частности, антиагреганты (аспирин), тромболитики и гепарины.

Алая кровь при кровохарканье – это свежая кровь. «Ржавой» она бывает из-за распада кровяных пластинок – при нахождении крови в дыхательных путях более 3 дней. «Ржавая» мокрота, как правило, выделяется либо в виде прожилок, либо диффузно окрашенной, но обычно она не слишком обильна. Это свидетельство очень небольшого давнего кровотечения. При обильном выделении коричневой или черной крови следует предположить желудочное кровотечение.

Кровохарканье – грозный симптом неблагополучия, поэтому при первых его проявлениях необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-онкологу. При обильном кровохарканьи необходимо не только поддержать газообмен, но и предотвратить аспирацию крови в здоровых участках бронхиального дерева и, конечно, устранить источник кровотечения. При разрыве крупного сосуда назначения только кровоостанавливающих препаратов бывает недостаточно.

Рак легких — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. По частоте встречаемости он занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у мужчин в России, по смертности — первое место как в России, так и в мире (среди мужчин и женщин) . Эта болезнь очень коварна: долгое время больной не испытывает практически никаких симптомов или не обращает внимания на первые признаки заболевания. Однако для успешного лечения очень важно выявить онкологию на самой ранней стадии.

Эпидемиология и прогноз лечения рака легких

По данным Всемирной организации здравоохранения, основная причина рака легких — курение . Более 80% всех зарегистрированных случаев рака легких связано с этой вредной привычкой . В нашей стране диагноз «рак легких» ставится более чем 62 тысячам людей ежегодно .

На заметку

Согласно принятой в медицине практике, «рак легких» — собирательное понятие, которое подразделяется на рак трахеи, бронхов и непосредственно легкого. В каждом из этих случаев речь идет о злокачественных эпителиальных опухолях, которые отличаются по происхождению, структуре, развитию и результатам лечения .

Рак легких — чрезвычайно опасное заболевание. Дыхание — одна из важнейших функций организма, и поражение легких практически не оставляет человеку шансов. Однако многое зависит как от своевременного лечения, так и от локализации опухоли. При периферическом поражении легкого (возникает в эпителии мелких бронхов или в паренхиме легкого) прогноз довольно оптимистичный — в этом случае процесс развития опухоли протекает медленно и может растянуться на годы. Однако при этом типе рака больной очень долго не чувствует никаких изменений в состоянии здоровья, не испытывает боли и может даже не догадываться о болезни.

Если опухоль расположена в центре легкого, шансы на положительный исход намного ниже. Обычно продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет три–четыре года. При центральной локализации опухоли болевой синдром развивается рано и все признаки рака легких выражены более ярко.

Кстати

Главная группа риска — мужчины-курильщики со стажем в возрасте от 50 до 80 лет. Эта категория составляет около 70% всех заболевших . Однако в последние годы число женщин с этим диагнозом увеличивается.

Причины рака легких у мужчин и женщин

Как уже было сказано, основная причина развития рака легких — курение, в том числе и пассивное. Очевидно, что чем больше человек курит, тем больше он рискует. Своевременный отказ от этой вредной привычки снижает риск, однако не исключает его полностью. Даже если человек выкурил свою последнюю сигарету 10 лет назад и с тех пор чувствует себя превосходно, ему не следует пренебрегать регулярными врачебными осмотрами.

Наследственная предрасположенность также имеет значение. Врачи давно заметили, что у многих больных в семейном анамнезе также были случаи рака легких. К сожалению, спровоцировать рак легких может и проводившаяся ранее лучевая терапия, связанная с необходимостью лечения онкологических заболеваний грудной локализации.

Не меньшую роль играет и экологическая обстановка в регионе, где живет человек. В промышленных городах, где воздух загрязнен дымом из труб заводов и фабрик, автомобильными выхлопами и пылью, процент заболеваемости раком легких выше среднего. Рискуют и те, кто побывал в местах, загрязненных радиацией, а также люди, работающие с токсичными веществами, такими как мышьяк, асбест, хром или никель.

Замечена также связь развития рака легких и хронических легочных заболеваний, в частности туберкулеза.

С возрастом шанс заполучить рак легких растет. Люди моложе 45 лет составляют всего 10% от всех заболевших, но в возрастной группе от 46 до 60 лет риск резко возрастает — у 52% заболевших рак обнаруживается именно в этом временном промежутке. После 60 лет шансы заболеть несколько снижаются — пожилые больные составляют 38% .

Симптомы и признаки рака легких разных видов и стадий развития

Чаще всего рак легких обнаруживается случайно, во время планового медосмотра или обследования по совсем другому поводу. Нередко развитие опухоли протекает бессимптомно. Иногда заболевание все же проявляет себя, но людям даже в голову не приходит, что столь обыденные и малозначительные изменения в здоровье могут сигнализировать о чем-то столь опасном.

Вот основные симптомы рака легких на ранних стадиях :

• Сиплый голос. Осиплость появляется и исчезает безо всяких видимых причин. Происходит это в тех случаях, когда растущая опухоль давит на возвратный нерв.
• Хронический сухой кашель.
• Свистящий звук во время дыхания. Объясняется разрастанием опухоли в тканях легкого.
• Боль в грудной клетке. Особенно ощущается при вдохе. Этот симптом характерен для опухоли, прорастающей в плевру.
• Одышка и трудности во время вдоха. Такой симптом говорит о том, что просвет альвеол в легких уменьшается.
• Немного повышенная температура. В отличие от инфекционных заболеваний, в данном случае температура редко поднимается выше 37–37,8℃. Происходит это чаще всего вечером, а наутро человек вновь чувствует себя хорошо.
• Потеря веса. Человек худеет, хотя придерживается привычного рациона.
• Постоянная усталость. Высокая утомляемость — спутник многих заболеваний, в том числе и онкологических.

Как видно, ранние признаки рака легких не кажутся такими уж страшными, и большинство людей просто игнорируют их. Гораздо бóльшие опасения вызывают симптомы рака легких на поздних стадиях , когда шансы на выздоровление уже невысоки. Обычно именно эти признаки заставляют людей обращаться к врачу. Вот как проявляются поздние стадии рака легких.

• Боль в груди. В самих легких нет нервных окончаний, но они есть в плевре, и сильная постоянная боль — знак того, что опухоль уже добралась до плевральной области. При центральной локализации новообразования боль возникает раньше, при периферийной позже. Нередко больные жалуются на боль в плече и наружной стороне руки. Это значит, что поражены нервные волокна.
• Надсадный мучительный кашель с отделением мокроты. В мокроте нередко заметны кровь или гной. Вскоре после этого начинается кровохарканье.
• Хриплый или сиплый голос.
• Нарушения процесса глотания. Опухоль может прорастать в стенку пищевода и затруднять глотание даже жидкой пищи.
• Заметное увеличение лимфатических узлов над ключицами.

Методы диагностики, или Как определить заболевание

При появлении хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу. Возможно, подозрения беспочвенны, но лишь доктор сможет определить, вызвано недомогание раком или чем-то еще. Для того чтобы выявить или исключить онкологию, потребуется несколько обследований.

• Клиническое обследование

  Даже если врач совсем не уверен, что у это именно рак, он выслушает жалобы и назначит стандартное обследование с проведением лабораторных анализов.

• Рентгенологическое исследование (рентген, КТ)

  Это очень точные и неинвазивные методы обследования. При подозрении на рак легкого проводится рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Иногда для уточнения диагноза назначается и компьютерная томография — это обследование необходимо, чтобы определить стадию рака легкого перед операцией.

• Бронхоскопия

  Практически всем пациентам при подозрении на центральный рак легкого проводят бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем и биопсией (это делается для уточнения распространенности опухоли). Бронхоскопия позволяет осмотреть все отделы бронхов.

• Трансторакальная пункционная биопсия

  Этот метод используется лишь тогда, когда рак легких не удается диагностировать иными способами. Трансторакальная пункция опухоли выполняется под рентгенологическим или КТ-контролем. Это обследование часто назначается в случае развития периферической карциномы. Полученный в ходе биопсии материал исследуется цитологически.

• Оценка мутационного статуса рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)

  Молекулярно-генетическая диагностика проводится с целью выявления мутации рецептора. При немелкоклеточном раке легких без образования метастазов при выявленных мутациях растет результативность химиотерапии на основе ингибиторов EGFR. Именно поэтому данное исследование проводится до назначения препаратов.

• Исследование ПЭТ и КТ

  Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, — современный метод диагностики рака. Он применяется для определения степени распространения рака легких, на основании чего врачи подбирают дальнейшую схему лечения, а также для последующего наблюдения за «реакцией» заболевания на проводимую терапию.

Чаще всего рак легкого выявляют на третьей или четвертой стадии, когда лечение уже не так эффективно, как в начале болезни. Именно поэтому очень важно регулярно проходить обследования. В случае обнаружения рака легких важно не терять самообладания, трезво оценивать ситуацию и не тратить время на неэффективное лечение, народные средства и долгое ожидание обследований в государственных больницах. Лучше сразу приступить к поиску клиники, в которой здоровьем пациента займутся быстро и с учетом индивидуальных особенностей. Шансы на излечение можно увеличить, обратившись в зарубежный госпиталь. В этом случае важно внимательно отнестись к выбору страны и компании-посредника.

Источники: