Крестцово подвздошный

У пояса нижних конечностей выделяют парный крестцово-подвздошный сустав и лобковый симфиз (рис. 109).

Крестцово-подвздошный сустав (art. sacroiliаca) образован ушковидными поверхностями тазовой кости и крестца. Сус­тавная капсула толстая, туго натянутая, прикрепляется по краям суставных поверхностей, срастаясь с надкостницей тазо­вой кости и крестца. Связки, укрепляющие сустав, толстые, прочные. Вентральные (передние) крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliаca anteriora) соединяют передние края сочленяю­щихся поверхностей. Задняя сторона капсулы укреплена дор­сальными (задними) крестцово-подвздошными связками (ligg. sacroiliаca posteriora). Наиболее прочными являются межкост­ные крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliаca interossea), расположенные на задней поверхности сустава и соединяющие обе сочленяющиеся кости (рис. 110). Имеющаяся также под­вздошно-поясничная связка (lig. iliolumbаle) соединяет попере­чные отростки IV и V поясничных позвонков с бугристостью подвздошной кости. По форме суставных поверхностей крест­цово-подвздошный сустав плоский. Движения в нем, однако, практически невозможны. Это связано со сложным рельефом сочленяющихся поверхностей, туго натянутыми суставной капсулой и связками.

Лобковый симфиз (symphisis pubica) соединяет симфизиальные поверхности двух лобковых костей, между которыми распо­ложен волокнисто-хрящевой межлобковый диск (discus interpubicus). В этом диске имеется узкая, сагиттально ориентированная щелевидная полость. Лобковый симфиз ук­реплен связками. Верхняя лобковая связка (lig. pubicum superius) проходит поперечно по верхнему краю симфиза и соединяет обе лобковые кости. Дугообразная связка лобка (lig. arcuаtum pubis) прилежит к симфизу снизу.

Лобковый симфиз имеет отчетливые половые особенности. У женщин это соединение менее высокое и более толстое, чем у мужчин. У женщин во время родов в лобковом симфизе воз­можны небольшие движения.

Помимо суставов и укрепляющих их связок, тазовые кости соединяются с крестцом с помощью двух мощных внекапсульных связок. Крестцово-бугорная связка (lig. sacrotuberаle) идет от седалищного бугра к латеральному краю крестца и копчика. Продолжением крестцово-бугорной связки книзу и кпереди на ветвь седалищной кости является серповидный отрос­ток (processus falciformis) этой связки. Крестцово-остистая связка (lig. sacrospinаle) соединяет седалищную ость с боковой поверхностью крестца и копчика.

Крестец, расположенный между двумя тазовыми костями, является «ключом» тазового кольца. Сила тяжести туловища не может сместить основание крестца вперед и вниз в крестцово- подвздошных суставах, поскольку эти суставы прочно укрепле­ны межкостными крестцово-подвздошными, а также крестцово-бугорными и крестцово-остистыми связками.

Рис. 109. Связки таза и тазобедренного сустава; вид спереди. 1 — IV поясничный позвонок; 2 — передняя продольная связка; 3 — под­вздошно-поясничная связка; 4 — паховая связка; 5 — суставная капсула та­зобедренного сустава; 6 — подвздошно-бедренная связка; 7 — запиратель­ная мембрана; 8 — лобковый симфиз; 9 — дугообразная связка лобка; 10 — верхняя лобковая связка; 11 — большой вертел; 12 — верхняя передняя под­вздошная ость; 13 — передняя крестцово-подвздошная связка.

Рис. 110. Связки крестцово-под­вздошного сустава, правого; вид сзади. 1 — поперечный отросток IV пояснич­ного позвонка; 2 — подвздошно-по­ясничная связка; 3 — верхняя задняя подвздошная ость; 4 — крыло под­вздошной кости; 5 — подвздошный гребень; 6 — нижняя задняя под­вздошная ость; 7 — большое седа­лищное отверстие; 8 — крестцово­остистая связка; 9 — малое седалищ­ное отверстие; 10 — крестцово-бугорная связка; 11 — седалищный бугор; 12 — серповидный отросток; 13 — копчик; 14 — поверхностная задняя крестцово-копчиковая связка; 15 — латеральная крестцово-копчи­ковая связка; 16 — заднее крестцо­вое отверстие; 17 и 18 — задние крестцово-подвздошные связки; 19 — межостистые связки; 20 — ос­тистый отросток V поясничного по­звонка.

Крестцово-подвздошный сустав — парное малоподвижное сочленение крестца (os sacrum) с подвздошной костью (os ilium).

Анатомия

Рис. 1. Схематическое изображение связок крестцово-подвздошного сустава (вид спереди): 1 — межкостная крестцово-подвздошная связка; 2 — передняя продольная связка; 3 — крестцово-копчиковая связка; 4 — вентральная крестцово-подвздошная связка.Рис. 2. Схематическое изображение связок крестцово-подвздошного сустава (вид сзади): 1 — дорсальная крестцово-подвздошная связка; 2 — крестцово-бугорная связка; 3 — крестцово-остистая связка; 4 — дорсальная крестцово-копчиковая связка

Крестцово-подвздошный сустав относится к полуподвижным истинным плоским суставам (art. plana) — амфиартрозам. Он образован ушковидными поверхностями (facies auriculares) крестца и подвздошной кости, которые покрыты суставным хрящом. Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивает их плотное смыкание на значительном протяжении. Внутри сустава имеется небольшая щелевидная суставная полость, содержащая синовиальную жидкость. По краям ушковидных поверхностей прикрепляется суставная капсула. Сустав укреплен прочными межкостными, вентральными (передними) и дорсальными (задними) крестцово-подвздошными связками (рис. 1 и 2). Межкостные Крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliaca interossea) — короткие фиброзные пучки, располагающиеся в несколько слоев между подвздошной и крестцовой бугристостями. Они относятся к наиболее прочным связкам тела человека. Вентральные крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliaca ventralia) — многочисленные переплетающиеся плоские тяжи, натягивающиеся между передними поверхностями крестца и подвздошной кости. Дорсальные крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroiliaca dorsalia) также очень крепкие; среди них выделяют длинные фиброзные пучки, идущие от латеральной части крестца на уровне S4 к верхней задней подвздошной ости, и короткие, идущие от латерального крестцового гребня на уровне S1-3 к задней части подвздошной кости. В фиксации сустава имеют значение подвздошно-поясничная связка (lig. iliolumbale), к-рая берет начало на поперечных отростках L4-5, покрывает Вентральные крестцово-подвздошные связки и прикрепляется в основном к задней части гребня подвздошной кости, латеральной части крестца. Движения в суставе незначительны и происходят вокруг межкостных крестцово-подвздошных связок, выполняющих роль оси сустава.

К нередко встречающимся вариантам развития относятся добавочные К.-п. с., располагающиеся обычно на уровне первых крестцовых отверстий. Они образованы суставными поверхностями, которые формируются на задненаружной поверхности крестца и на бугристости заднего отдела подвздошной кости. Они могут быть односторонними (чаще правосторонними) и обнаруживаются преимущественно у мужчин.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями подвздошно-поясничной (a. iliolumbalis), латеральной крестцовой (a. sacralis lat.) и последних поясничных артерий (aa. lumbales). Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфоотток идет в направлении к крестцовым (nodi lymphatici sacrales) и поясничным лимфатическим узлам (nodi lymphatici lumbales).

В иннервации сустава участвуют ветви пояснично-крестцового нервного сплетения.

Рентгеноанатомия

Рис. 3. Рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов в прямой задней проекции (в норме): стрелками указаны передние и задние края суставных щелей.Рис. 4. Рентгенограмма правого крестцово-подвздошного сустава в косой проекции (в норме): стрелкой указана суставная щель.

На прямой рентгенограмме суставные поверхности крестца и подвздошных костей проецируются в виде вытянутых овальных теней. По их краям видны дугообразные полоски просветления, соответствующие суставным щелям (рис. 3). Наружная полоска видна несколько более отчетливо; она отображает наружно-передний край щели. Внутренняя полоска, соответствующая задневнутреннему краю суставной щели, представляется более волнистой и менее четко очерченной. На рентгенограммах в одной из косых проекций суставная щель представлена одной полосой просветления, края к-рой соответствуют суставным поверхностям крестца и подвздошной кости (рис. 4).

Методы исследования

Осмотру и пальпации из-за глубокого залегания сустава доступны только задние отделы Крестцово-подвздошного сустава и то при нерезко выраженной подкожной жировой клетчатке.

В связи с бедностью клин, симптоматики (боли, которые могут иррадиировать в нижние конечности в связи с близким расположением пояснично-крестцового нервного сплетения) при патологии К.-п. с. особую диагностическую ценность представляют рентгенологические методы исследования.

Рентгенологическое исследование К.-п. с. производят после тщательной очистки кишечника при помощи клизмы. Производят прямой и косые снимки. Для прямого снимка обоих суставов используют кассету размерами 24 X 30 см, к-рую помещают поперечно под поясницу больного, лежащего на спине; верхний край кассеты располагается на уровне остистого отростка L4. Центральный луч направляют перпендикулярно на середину кассеты. Для рентгенодиагностики травм и заболеваний К.-п. с. важна точная укладка таза: даже при небольшой ротации таза на рентгеновском столе изображения суставов становятся несравнимыми между собой, что может привести к диагностическим ошибкам. При точной укладке щель лобкового симфиза (лонного сочленения) соответствует середине крестца. В связи с тем, что щели К.-п. с. не совпадают с сагиттальной плоскостью, а расположены косо, производят также снимки в косой проекции. Для этого делают снимок с поворотом из положения на спине на 15— 20° в сторону, противоположную исследуемому суставу. Центральный луч направляют вертикально на участок живота исследуемой стороны, расположенный на 3—4 см латеральнее средней линии на уровне верхней передней подвздошной ости. В этих условиях суставная щель располагается по ходу центрального луча. Для сравнения рекомендуется производить косые снимки обоих суставов при идентичных условиях. Кроме снимков в прямой и косой проекциях, производят аксиальные снимки. При этом исследуемый сидит на рентгеновском столе и наклоняет туловище кпереди (или кзади); кассета с пленкой располагается под тазом. При наклоне кпереди центральный луч направляют сзади наперед соответственно области К.-и. с., .при наклоне кзади — по средней линии в перпендикулярном направлении спереди назад. Наряду с обзорными снимками по показаниям производят также томограммы К.-п. с. в различных проекциях, снимки с прямым увеличением изображения, стерео-рентгенограммы, электрорентгенограммы.

Патология

Повреждения

Ушибы области крестца и Крестцово-подвздошного сустава могут сопровождаться кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, образованием подкожных гематом. Лечение — покой, в первые сутки после травмы холод, затем местно физиотерапевтические, в частности тепловые, процедуры. Для отсасывания крови из гематомы производят пункцию со строгим соблюдением правил асептики.

Рис. 5. Схематическое изображение разрыва лобконого симфиза и переломовывиха в правом крестцово-подвздошном суставе.

Разрывы связок К.-п. с. происходят в результате значительного по силе сдавления костей таза спереди назад или с боков (автодорожная, железнодорожная травмы, обвалы). Разрываются связки К.-п. с., а при дальнейшем действии травмирующей силы происходит смещение половины таза с образованием подвывиха или вывиха в суставе. Чаще всего эта травма сочетается с переломами в соседних отделах крестца и подвздошной кости и с повреждениями переднего полукольца таза (рис. 5). У детей изолированные подвывихи и вывихи таза в К.-п. с. возникают чаще, чем у взрослых, что связано с большей эластичностью детских костей. Повреждение передних связок К.-п. с. возможно при разрыве лобкового симфиза (см.) в родах со значительным расхождением половин таза.

Клиническое и рентгенологическое распознавание разрывов связок К.-п. с. без смещения подвздошной кости трудно. Характерны боли и локальная болезненность при пальпации в области К.-п. с., а также болезненность в области сустава при поперечном сдавливании подвздошных костей. В положении больного на здоровом боку визуально и пальпаторно иногда определяют неровность рельефа в области К.-п. с. с более отчетливым выступанием верхней задней ости или всего заднего края смещенной подвздошной кости. Гематома из-за толстого слоя мягких тканей может выявиться через несколько часов или суток после травмы. Рентгенол, симптоматика при разрывах без смещения или с небольшим смещением может быть не выражена. При смещении подвздошная кость на стороне повреждения «развернута», ротирована наружу (больше обычного выступает седалищная ость, исчезает запирательное отверстие), ее рентгенол, тень покрывает большую часть крестца, чем на здоровой стороне.

При более значительном смещении подвздошной кости (при подвывихе и тем более при полном вывихе половины таза) клин, картина весьма демонстративна. Эта травма очень часто сопровождается шоком. При осмотре спереди видна асимметрия передних верхних остей таза: на стороне травмы ость смещена кверху и латерально. При двустороннем разрыве К.-п. с. видна своеобразная «распластанность» — уплощение таза. Нога на стороне поражения иногда укорочена (при смещении половины таза кверху) и ротирована кнаружи. На обзорной рентгенограмме таза Видно различной степени смещение подвздошной кости — от едва заметного расширения щели сустава до полного разъединения костей, составляющих К.-и. с., при вывихе подвздошной кости — с ее смещением кнаружи и кверху (см. Мальгеня переломы).

Рис. 6. Скелетное вытяжение за бугристости большеберцовых костей с подвешиванием таза на гамачке у больного с двусторонним переломом таза и Переломовывихом крестцово-подвздошного сустава: больной может приподнимать туловище, при этом сохраняется вытяжение и иммобилизация таза

Лечение разрывов связок К.-п. с. в сочетании с переломами или без них обычно консервативное. На 2—3 мес. накладывают скелетное вытяжение на обе нижние конечности с подвешиванием таза в гамачке (рис. 6), значительно реже применяют кокситную гипсовую повязку в положении больного на здоровом боку. Нагрузку разрешают через 3—4 мес. после травмы. При остающемся смещен и и в К. -п. с. в поздние сроки нередко возникают боли в области сустава. Чаще всего боли связаны с развитием деформирующего артроза К.-п. с. Этим больным при неуспехе консервативного лечения (массаж, физиотерапия, сан.-кур. лечение, стягивающий таз пояс) в некоторых случаях производят артродезирование К.-п. с.

Боевые повреждения как изолированные травмы К.-п. с. (кроме касательных ранений с повреждением заднего отдела К.-п. с.) наблюдаются редко. Как правило, ранения К.-п. с. сопровождаются повреждением других отделов таза, внутренних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и др.), а также сосудов и нервов. Огнестрельные повреждения К.-п. с. во время Великой Отечественной войны, по данным А. М. Хелимского, составляли 5,3% всех огнестрельных ранений костей таза. Характер этих повреждений разнообразен. Чаще всего они сопровождаются оскольчатыми переломами крестца и прилежащих отделов подвздошной кости. Диагностика огнестрельных повреждений К.-п. с. основывается на клин, и рентгенол, данных.

Огнестрельные ранения К.-п. с. почти всегда сопровождаются инфицированием раны и в большинстве случаев осложняются гнойной или гнилостной инфекцией. Необходима возможно более ранняя и полноценная хирургическая обработка раны в сочетании с антибиотикотерапией, сульфаниламидотерапией, применением общеукрепляющих средств. При первичной хирургической обработке раны (см.) важно удалить все свободные костные отломки, в т. ч. связанные с надкостницей. Необходимо также помнить о возможности сопутствующего повреждения внутренних органов, сосудов или нервов, что может определять выбор методов лечения, дальнейшее течение и исход.

Гнойные осложнения, возникающие в результате огнестрельных повреждений К.-п. с.,— остеомиелит (см.) крестца или подвздошной кости, флегмона (см.) и затеки (см.). Лечение этих осложнений осуществляется по общим правилам лечения гнойных заболеваний.

Воспалительные заболевания

Неспецифическое гнойное поражение К.-п. с.— гнойный сакроилеит (см.), как правило, вызывается стафилококком. Оно возникает как самостоятельное первичное заболевание (гематогенный путь инфицирования) или как вторичный процесс, являющийся следствием распространения инфекции на К.-п. с. из остеомиелитического очага в крестце или подвздошной кости. При первичном гнойном сакроилеите в процесс очень скоро вовлекаются крестец и подвздошная кость.

Гнойное воспалению К.-п. с. может протекать в различных формах — от самых острых септических форм до подострых, когда начало заболевания стерто и развивается в течение 2—3 нед. и более. В последнем случае боли умеренные, больные могут ходить (обычно хромают), туловище наклонено в больную сторону. Рентгенол, признаки выявляются только на 2—3-й нед. заболевания. При острой форме заболевание начинается, как правило, с высокого подъема температуры. Быстро развивается тяжелая интоксикация и общее тяжелое состояние; в крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, РОЭ значительно ускорена. Рано выявляются местные симптомы заболевания в виде локальных болей и болезненности при поперечном сдавливании подвздошных костей. Нередки боли внизу живота, в области тазобедренного сустава или бедра.

Тяжелым осложнением гнойного воспаления К.-п. с. является образование гнойных затеков (см.). Чаще всего гной прорывается на переднюю поверхность К.-п. с., откуда распространяется вниз по ходу подвздошно-поясничной мышцы в полость малого таза. В запущенных случаях гной может проникнуть и на заднюю поверхность подвздошной кости, в ягодичную область, на поясницу, бедро, на противоположный К.-п. с.

Острые формы гнойного воспаления К.-п. с. нередко переходят в хронические с периодическими обострениями, особенно тяжелыми при образовании новых затеков.

Лечение гнойного воспаления К.-п. с. комплексное с использованием антисептических средств (антибиотики, сульфаниламиды, ф урановые препараты, бактериофаги и др.). Необходимо повышение иммунологической реактивности организма заболевшего (поливитаминотерапия, десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, анаболические гормоны, переливания крови и кровезамещающих жидкостей и др.). В ранних стадиях (при стафилококковых формах) весьма эффективны внутривенные переливания гипериммунной антистафилококковой плазмы, введение антистафилококковой гамма-глобулина (создание пассивного иммунитета), иммунизация стафилококковым анатоксином (активный иммунитет). Такое энергичное лечение в самом начале заболевания может оборвать патол, процесс или резко ослабить его.

Если в течение 2—3 сут. заболевание не стихает, необходима радикальная операция. Радикальные хирургические вмешательства показаны также при хрон. формах гнойного воспаления К.-п. с. Гнойное пропитывание губчатой кости обычно распространяется на значительно большую площадь по сравнению с зоной деструкции костной ткани, видимой на рентгенограммах или фистулограммах и даже при осмотре пораженной кости во время операции.

Крестцово-подвздошный сустав является сравнительно частой локализацией туберкулезного процесса, а также может поражаться бруцеллезом (с м.).

Опухоли — см. Крестцовая область, Таз.

Операции

Рис. 7. Схематическое изображение правого крестцово-подвздошного сустава: стрелкой указана линия распила подвздошной кости при резекции крестцово-подвздошного сустава.

При гнойном воспалении К.-п. с. показана его резекция. Паллиативные операции в виде вскрытия гнойников, артротомий, частичных резекций, как правило, малоэффективны. Резекция К.-п. с. осуществляется по Войно-Ясенецкому. Разрез производят по заднему краю крыла подвздошной кости и вниз, вдоль наружного края крестца; рассекают поясничный апоневроз; от гребня подвздошной кости отсекают и выделяют распатором поднадкостнично-подвздошную кость до края большой седалищной вырезки (здесь опасно повредить верхнюю ягодичную артерию) и пересекают ее долотом, пилой Джильи или ультразвуковым скальпелем по линии, указанной на рис. 7. Затем резецируют боковую массу крестца в пределах здоровой костной ткани. В рану из двух отдельных проколов вводят две дренажные трубки для постоянного орошения ее антисептическими р-рами и активного дренирования. Рану ушивают наглухо. У большинства больных, особенно молодых, регенерация в поднадкостнично-резецированном отделе кости наступает через несколько месяцев.

Рис. 8. Схематическое изображение операции внутрисуставного артродеза крестцово-подвздошного сустава: 1 — дугообразный кожный разрез (сплошная линия) и границы (пунктирная линия) резецируемого костного фрагмента; 2 — вид костной раны после резекции участка кости и удаления хрящевых тканей сустава; 3 — резецированный участок кости, освобожденный от хрящевой ткани, перевернут и помещен на место раневого дефекта.

Артродез К.-п. с. показан при болезненном деформирующем артрозе его после травмы. Артродез может быть осуществлен внутри-, внесуставным и смешанным способами. При внутрисуставном артродезе (рис. 8) из дугообразного разреза поднадкостнично обнажают задний отдел крыла подвздошной кости и крестца. На уровне К.-п. с. долотом резецируют костный фрагмент прямоугольной формы такой толщины, чтобы обнажилась полость К.-п. с. Все хрящевое покрытие его удаляют. Освобождают от хряща и костный фрагмент, который затем, повернув на 180°, помещают в ложе и плотно забивают. Рану ушивают. Иногда костный фрагмент берут из гребня другой подвздошной кости или из большеберцовой кости. Иммобилизация на жесткой постели 3 мес.

Рис. 9. Схематическое изображение положения аутотрансплантата, плотно прилежащего к подвздошной кости и крестцу в мышечном тоннеле при внесуставном артродезе крестцово-подвздошного сочленения по Олби.

Внесуставной артродез по Олби осуществляют костным аутотрансплантатом, взятым из большеберцовой кости. Освобождают от надкостницы участок заднего отдела крыла подвздошной кости, обнажают и расщепляют долотом остистый отросток S1 (рис. 9). Между обнаженными участками крестца и подвздошной кости отслаивают мышцы и в этот мышечный тоннель укладывают аутотрансплантат, который долями плотно прилежать к подвздошной кости и крестцу. Иммобилизация 2,5—3 мес.

См. также Крестцовая область.

H.E. Махсон; С. С. Михайлов (ан.), Л. С. Розенштраух (рент.).

Крестцово-подвздошный сустав

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, — парный сустав, образован подвздошными костями и крестцом.

Суставные ушковидные поверхности, facies auriculares, подвздошных костей и крестца плоские, покрыты волокнистым хрящом, Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей и плотно натянута. Связочный аппарат представлен прочными, сильно натянутыми фиброзными пучками, располагающимися на передней и задней поверхностях сустава. На передней поверхности сустава находятся передние крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca anteriora (ventralia). Они представляют собой короткие пучки волокон, идущие от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости.

На задней поверхности сустава располагается несколько связок:

1.Межкостные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca interossea, залегают позади крестцово-подвздошного сустава, в промежутке между образующими его костями, прикрепляясь своими концами к подвздошной и крестцовой бугристостям.

2. Задние крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca posteriora (dorsalia). Отдельные пучки этик связок, начинаясь от нижней задней подвздошной ости, прикрепляются к латеральному крестцовому гребню на уровне II-III крестцовых отверстий. Другие следуют от верхней задней подвздошной ости вниз и несколько медиально, прикрепляясь к задней поверхности крестца в области IV крестцового позвонка.

Крестцово-подвздошный сустав относится к малоподвижным суставам.

Тазовая кость, кроме крестцово-подвздошного сустава, соединяется с позвоночным столбом посредством ряда мощных связок, к которым относятся следующие:

1. Крестцово-бугорная связка, lig. sacrotuberale, начинается от медиальной поверхности седалищного бугра и, направляясь вверх и медиально, веерообразно расширяется; прикрепляется к наружному краю крестца и копчика. Часть волокон этой связки переходит на нижнюю часть ветви седалищной кости и, продолжаясь по ней, образует серповидный отросток, porcessus falciformis.

2. Крестцово-остистая связка, lig. sacrospinale, начинается от седалищной ости, идет медиально и кзади и, располагаясь впереди предыдущей связки, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика.

Обе связки вместе с большой и малой седалищными вырезками ограничивают два отверстия: большое седалищное, foramen ischiadicum manus, и малое седалищное, foramen ischiadicum minus. Через эти отверстия проходят выходящие из таза мышцы, а также сосуды и нервы.

3. Подвздошно-поясничная связка, lig. iliolumbale, начинается от передней поверхности поперечных отростков IV и V поясничных позвонков, направляется кнаружи и прикрепляется к задним отделам подвздошного гребня и медиальной поверхности крыла подвздошной кости. Эта связка укрепляет пояснично-крестцовый сустав, articulatio lumbosacralis.

* * * Крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca)

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, парный сустав, образован подвздошными костями и крестцом. Суставные ушковидные поверхности, facies auriculares, подвздошных костей и крестца плоские, покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей и плотно натянута. Связочный аппарат представлен прочными, сильно натянутыми фиброзными пучками, располагающимися на передней и задней поверхностях сустава. На передней поверхности сустава находятся вентральные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca ventralia. Они представляют собой короткие пучки волокон, идущие от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости. На задней поверхности сустава располагается несколько связок. 1. Межкостные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca inlerossea, залегают позади крестцово-подвздошного сустава, в промежутке между образующими его костями, прикрепляясь своими концами к подвздошной и крестцовой бугристостям. 2. Дорсальные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca dorsalia, отдельные пучки этих связок, начинаясь от задней нижней ости подвздошной кости, прикрепляются к латеральному гребню крестца на протяжении II-III крестцовых отверстий. Другие следуют от задней верхней ости подвздошной кости вниз и несколько медиально, прикрепляясь к задней поверхности крестца в области IV крестцового позвонка. Крестцово-подвздошный сустав относится к малоподвижным суставам. Тазовая кость, кроме крестцово-подвздошного сустава, соединяется с позвоночным столбом посредством ряда мощных связок, к которым относятся следующие: 1. Крестцово-бугорная связка, lig. sacrotuherale, начинается от медиальной поверхности седалищного бугра и, направляясь вверх и медиально, веерообразно расширяется, прикрепляясь к наружному краю крестца и копчика. Часть волокон этой связки переходит на нижнюю часть ветви седалищной кости и, продолжаясь по ней, образует серповидный отросток, processus falciformis. 2. Крестцово-остистая связки, lig. sacrospinale, начинается от spina ischiadica, идет медиально и кзади и, располагаясь впереди предыдущей связки, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Обе связки вместе с большой и малой седалищными вырезками ограничивают два отверстия: большое седалищное, foramen ischiadicum majus, и малое седалищное, foramen ischiadi-сит minus. Оба этих отверстия пропускают выходящие из таза мышцы, а также сосуды и нервы. 3. Подвздошно-поясничная связка, lig. iliolumbale, начинается от передней поверхности поперечных отростков IV и V поясничных позвонков, направляется кнаружи и прикрепляется к задним отделам crista iliaca и медиальной поверхности крыла подвздошной кости. Крестцово-копчиковое соединение, junctura sacrococcygea. (см. Соединение позвоночного столба).

Атлас анатомии человека. Академик.ру. 2011.

УДК 617.546.4-009.7:616.728.16-06

Б.х. ахметов, Ю.н. максимов

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ

Роль патологии крестцово-подвздошного сустава в развитии болей в нижней части спины

I Ахметов Булат хакимович

врач-невролог, заочный аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии.

420011, г. Казань, ул. К. Маркса, д. 23, кв. 38, тел. 8-917-856-82-05, e-mail: doctor_bul@mail.ru

В статье рассматриваются причины возникновения боли в нижней части спины и одна из наиболее часто встречающихся причин — патология крестцово-подвздошного сустава. Представлен обзор литературы, касающийся данной проблемы. Изложены основные клинические проявления, принципы диагностики при поражении крестцово-подвздошного сочленения. Ключевые слова; боль в нижней части спины, крестцово-подвздошный сустав, диагностика.

B.H. AKHMETOV, Y.N. MAXIMOV

Kazan State Medical Academy

Republican Clinical Hospital of Rehabilitation of MH of RT

Role of pathology the sacroiliac joint in the development of pain in the lower back

Key words: pain in the lower part of back, sacroiliac joint, diagnostics.

Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Частота боли в нижней части спины составляет от 24% до 56,7% . Полное выздоровление пациентов с хронической болью в спине отмечается редко в связи с ограниченной эффективностью существующих методов лечения, которая, в свою очередь, зависит от недостаточно полно изученных механизмов формирования хронических болевых синдромов и недифференцированного подхода к развитию болей в нижней части спины.

Боль в нижней части спины (БНЧС) может быть обусловлена изменениями в позвоночнике (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата), повреждением и заболеванием мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами. Считается, что наиболее частой причиной болей в нижней части спины являются скелетномышечные изменения, связанные с растяжением,

микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника .

Клинические характеристики мышечно-тонических синдромов описаны в ряде работ . Считается, что не все мышцы одинаково подвергаются формированию мышечно-тонического синдрома. Например, среди мышц тазового пояса и спины наиболее подвержены формированию хронического напряжения напрягатель широкой фасции бедра, грушевидная мышца, квадратная мышца поясницы и все разгибатели позвоночника .

Точные механизмы формирования мышечнотонических синдромов неизвестны. Мышечно-тонический синдром может выполнять саногенетическую функцию, ограничивая пораженную область от дальнейшего повреждения. Считается, что повышение активности паравертебральных мышц в ответ на боль направлено на повышение стабильности позвоночника и таза. В.П. Веселовским (1977) развита теория «миоадаптивных» синдромов, сопровождающих как компрессионные, так и рефлекторные болевые синдромы.

рология. психиатр

При остром повреждении ткани и связанной с ним боли, как правило, отмечается снижение активации глубоких и повышение активации поверхностных мышц спины . Длительно сохраняющиеся изменения состояния паравертебральных мышц приводят к негативным последствиям в виде повышения нагрузки на костные и связочные структуры позвоночника и таза, нарушения выполнения сложных движений в пораженном сегменте. Интересно, что изменение состояния мышц часто сохраняется, даже если боль полностью регрессирует, и может способствовать ускорению дегенеративных изменений в структурах позвоночного столба и развитию повторных эпизодов боли в нижней части спины . Показана связь изменения активации мышц брюшной стенки и снижения площади поперечного сечения многораздельных мышц с развитием повторного эпизода боли в спине .

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) — хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС являются триггерные зоны (ТЗ). ТЗ — участок локального продольного уплотнения, расположенный по направлению мышечных волокон, при раздражении которого (пальпаторно, уколом, перкуссией) вызывается местная болезненность и иррадиация боли. Размер ТЗ составляет от 2 до 5 мм. Для каждой триггерной зоны характерна своя строго определенная область отраженной боли парестезий. Детальное описание ТЗ в различных группах мышц дано в работе J.G. Travell и D.G. Simons, а диагноз МФБС ставится на основании клинических данных .

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных проблеме фасеточного синдрома, эта диагностическая категория до сих пор неоднозначна. В первую очередь это связано с отсутствием четких клинических симптомов, характерных для дегенеративного поражения межпозвоночных суставов. Показано, что дугоотростчатые суставы содержат большое число инкапсулированных и неинкапсулированных нервных окончаний. При дегенеративном поражении дугоотростчатых суставов в хряще и синовиальной капсуле определяются медиаторы воспаления: простагландины, интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опухолей альфа .

Наиболее хорошо изучены особенности биомеханики в поясничном отделе позвоночника в позвоночном двигательном сегменте L4-L5, так как он наиболее подвержен дегенеративным изменениям.

Считается, что дисфункция крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в 25-30% случаев является основным источником боли в пояснично-крестцовой области . Термин «дисфункция КПС» пришел из мануальной медицины, где обозначал нарушение биомеханики, проявляющееся болью и гипомобильностью КПС без других признаков определенного патологического процесса. Иногда в этих случаях используется термин «блокада КПС». Особенно часто дисфункция КПС отмечается у женщин во время беременности, что, возможно, связано с расслаблением связочного аппарата, стабилизирующего КПС и смещением центра тяжести тела вперед, что приводит к формированию компенсаторного гиперлордоза . Имеется большое число факторов, предрасполагающих к поражению КПС. Многие из них связаны с изменениями биомеханики на фоне конституциональной асимметрии длины ног, формирования косого и скрученного таза, изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника. КПС страдает при различных воспалительных (анкилозирующий спондилит), метаболических (подагра, псевдоподагра) и дегенеративных (остеоартроз)

заболеваниях суставов, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике их болезненной дисфункции.

В то же время, по оценкам различных авторов, имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцовоподвздошных сочленений составляет от 30% до 90% . В структуре травматизма повреждения крестцовоподвздошного сочленения среди всех травм таза составляют 18% . Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По исследованиям Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады кПс встречаются практически у всех людей. А пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям .

По данным N. Ве11тапу и соавт. (1983), к заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражением КПС, относятся:

1. Структурные аномалии: врожденные аномалии

сочленений, асимметрия таза, разная длина ног.

2. Воспалительные заболевания: анкилозирующий

спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный ревматоидный и псориатические артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, болезнь Уиппла.

3. Дегенеративные заболевания: остеоартроз.

4. Инфекция сустава: пиогенная, туберкулезная,

бруцеллезная.

5. Прочие заболевания и состояния: беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета.

Существуют различные теории нутации (смещения) крестца. Теория Фарабефа гласит о том, что наклон крестца происходит вокруг оси, установленной осевой связкой. Происходит угловое смещение, и мыс движется вниз и вперед вдоль дуги с центром, расположенным сзади от поверхности сустава. Иная версия у теории Боннера: наклон крестца происходит вокруг оси, которая проходит через бугорок Боннера, к ушковидной суставной поверхности крестца. По исследованиям Вейзеля получается теория чистого линейного смещения: крестец скользит вдоль оси нижней части ушковидной суставной поверхности. Это может означать линейное перемещение крестца в том же направлении, что и движение мыса и крестца.

Количество теорий позволяет предположить, насколько трудно проанализировать низкоамплитудную подвижность, и увеличивает возможность того, что у разных людей может быть разный тип подвижности. Эти теории носят не просто абстрактный характер, но и применяются на практике, поскольку движения тазового пояса имеют большое физиологическое значение в родовом акте .

Боль, связанная с дисфункцией КПС, может отмечаться в крестцовой области, иррадиировать в пах, в бедро, в зону дерматома S1. Ее интенсивность, как правило, уменьшается после ходьбы, увеличивается после статических нагрузок. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшается к вечеру. Рентгенография и лабораторные исследования в этом случае не выявляют отклонений от нормы . Для диагностики дисфункции КПС применяют приемы невроортопедического обследования. Диагностическая значимость и специфичность повышается при использовании нескольких невроортопедических тестов. Считается, что диагностическую специфичность повышает введение в КПС местного анестетика под рентгенологическим контролем. Уменьшение интенсивности боли на время

действия анестетика на 75-90% по ВАШ считается достаточным для диагностики дисфункции КПС в качестве причины боли в нижней части спины .

Норец И.П. первым выделил два вида менискоидной ткани в просвете суставной щели крестцово-подвздошного сустава и тем самым объяснил механизм возникновения функционального блока в данном сочленении вследствие ущемления менискоидов . Им также даны рентгенологические критерии функционального блока КПС, доказаны высокая информативность спайн-тест и модифицированной пробы феномена опережения задней верхней ости, которые являются высокоинформативным показателем функционального блока крестцовоподвздошного сустава.

Люмбо-сакралгии изучены в работе Ахметсафина А.Н. . Автор делает выводы, что исследование патобиомеханики у больных с люмбо-сакралгиями позволяет выделить различные клинические варианты патобиомеханических изменений позвоночника и тазового кольца, в особенности сакроилиакальных сочленений. Клинико-неврологические проявления артрогенных (илио-сакральных и сакроилиакальных) люмбо-сакралгий носят рефлекторномышечный характер и сопровождаются отчетливыми статико-локомоторными нарушениями. Применение нейро-мышечных методик мануальной терапии на фоне медикаментозно-физиопроцедурной терапии позволяет повысить эффективность лечения в фазе обострения в 1,5 раза, что подтверждается реовазографическими, тепловизионными, электронейромиографическими

и рентгенологическими методами исследования. Нейро-мышечные методики мануальной терапии для лечения больных с люмбо-сакралгиями являются высокоэффективным, безопасным и экономичным методом лечения, легко внедряемым в повседневную клиническую практику для широкого применения.

Клинико-патогенетической диагностике тазовокрестцовых нейропатий посвящена работа Хаджиева Г В. . В результате комплексного исследования автор определяет преобладание изменений в биомеханике позвоночника (флексионный тип нарушений — 50%), в биомеханике крестца (сакро-илиакальные дисторзии — 59,75%) и таза смешанный (31,65%) и ротационный тип (37,05%).

Магомаев Ф.М. выявил в своих исследованиях, что частыми причинами сакралгий являются периартроз крестцово-подвздошных суставов, асептический эпидурит, заболевания органов малого таза, истинный спондилолистез поясничного отдела позвоночника, опухоли крестца .

Несмотря на существовавшие ранее противоречия, в настоящее время точно установлено, что подвижность в крестцово-подвздошном суставе (КПС) в норме снижается с возрастом . У мужчин подвижность более ограничена, чем у женщин, а в пожилом возрасте обычно развивается анкилоз . Frigerio и соавт. обнаружили, диапазон ротации тазовых костей относительно крестца составляет несколько сантиметров . Однако Weisl отметил, что концепция оси ротации в КПС спорная . Две противоположные поверхности КПС настолько неровны, что имеется существенный разброс центров ротации во фронтальной и сагиттальной плоскостях. По этой причине, а также вследствие значительных усилий, требующихся для разделения поверхностей сустава, плотно прижатых окружающими связками, Wilder и соавт. сделали вывод, что КПс функционирует, в первую очередь, как противоударный амортизатор .

Согласно Lewit, КПС относится к трем суставам, движения в которых не управляются мышцами . Тем не менее, патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению положения сустава. К таким

суставам следует отнести также акромиально-ключичный и большеберцово-малоберцовый суставы. Porterfield представил прекрасное иллюстрированное описание больного с нарушением подвижности тазовых суставов, связанного с нарушением деятельности мышц .

У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих КПС. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и вращения туловища, например, при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла. Боль может возникнуть при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза. В некоторых случаях основным симптомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая иногда достигает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине. Как правило, боль иррадиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодичную область, крестец, подвздошный гребень и зону иннервации седалищного нерва. Ограничение подвижности может достигать различной степени выраженности от незначительных трудностей до полной обездвиженности. Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели.

При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность. При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен. Кроме того, возникает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу поясницы, ягодичные мышцы и грушевидную мышцу. Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсивности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике.

При обычной рентгенографии поясничного и тазового отдела позвоночника изменения со стороны КПС выявляются крайне редко. При осмотре обычно отмечают затруднения при поднятии вытянутой ноги. В более тяжелых случаях на пораженной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу. Обычно сглажена кривизна поясничного отдела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, что приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону. При интенсивных болях пациент горбится и прихрамывает при ходьбе, щадя ногу на стороне пораженного КПС.

Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит лицом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и ротировано в колене, ступня располагается позади колена другой ноги. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в котором больной начинает отмечать неприятное ощущения, если этот сустав действительно поражен. Иногда боль возникает и на стороне раскачиваемой конечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствует об отсутствии поражения КПС.

Игнорирование патобиомеханических изменений, возникающих при сакралгиях, и отсутствие в лечебных мероприятиях методик их коррекции приводит к хронизации процесса.

неврология. психиатрия |

ЛИТЕРАТУРА

I. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика.

— Новосибирск: Наука, 1992. — 240 с.

2 .Kinkade, S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. — 2007. — Vol. 75, № 8. — P. 1181-1188.

3. Попеллянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология. — Т. 1, 2. — Казань, 1997.

4. Веселовский, В.П. Формы люмбоишиалгии (клиникоэкспериментальное, электрофизиологическое, биохимическое и

биофизическое обоснование): дис. … д.м.н.. — Казань. — 427 с.

5. Иваничев, Г.А. Миофасциальная боль. — Казань, 2007. — 392 с.

6. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника.

— Казань: Медицина, 2009. — 518 с.

9. Алексеев, В.В. Диагностика и лечение болей в спине (метод. рекомендации). — Изд-во компании «Pfizer»,2010. — 22 с.

10. Попеллянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — 469 с.

14. Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction // Eur. Spine J. — 2006.

— V. 15. — Р 169-191.

15. Cohen, S. Diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial faset joint pain // Anesthesiology. — 2007. — Vol. 106. — P. 591-614 (1).

16. Schwarzer, A.C. The sacroiliac joint in chronic low back pain // Spine. — 2009. — Vol. 20. — P. 31-37 (1).

17. Ostgaard, H.C. Prevalense of back pain in pregnancy// Spine. — 2010.

— Vol. 16. — P. 549-552.

18. Попелянский, Я.Ю. Клиническое значение крестцовой области как

источника локальных и отраженных проявлений вертеброгенной патологии / Я Ю. Попелянский, М.Ф. Магомаев // Вертеброневрология. — 2001. — Т.

8, № 1-2. — С. 45-48.

19. Editorial. Back pain what we can offer? // Biol. Med. J. — 1979. — Vol. 1. — P. 706.

20. Ситель, А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. — М., 2008. — 408 с.

21. Капанджи, А.И. Позвоночник. Физиология суставов. — М., 2009. — 344 с.

23. Dreyfuss, P.H., Dreyer S.J. Lumbar faset joint injections // Spine J. — 2003. — Vol. 3. — P. 50-59.

28. Cray, H. Sacro-iliac joint pain: Mobility and axes of rotation // Int. Clin. — Vol. 11. — P. 65-76.

29. Weisl, H: The movements of the sacroiliac joint // Acta Anat. — Vol. 23.

— P. 80-91.

30. Frigerio, N.A. Move-ment of the sacroiliac joint / N.A. Frigerio, R.R. Stowe, J.W. Howe // Clin. Orthop. — Vol. 100. — P. 370-377.

31. Lewit, K. The muscular and acticular factor in movement restriction // Manual Med. — Vol. 2. — P. 101-104.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

диета с низким содержанием белков замедляет развитие болезни АЛЬЦГЕЙМЕРА

Рацион питания с низким содержанием белков при условии наличия ряда важных аминокислот способен существенно затормозить темпы прогрессирования болезни Альцгеймера, в особенности в тех случаях, когда терапия стартует на ранних этапах развития заболевания — отмечается в новом исследовании, организованном группой ученых из США.

Серия тестов была проведена на мышах. Грызуны потребляли крайне мало белка, и при этом раз в две

недели в течение четырех месяцев в их рацион питания добавлялся ряд аминокислот, способствующих лучшей

работе головного мозга. Все мыши страдали от болезни Альцгеймера, однако стадии заболевания у них были

разные. У одних нарушения только начинали проявляться, в то время как у других отмечались достаточно давно.

Позитивный эффект от предложенной диеты был зарегистрирован в случае с каждой отдельно взятой мышью. Снижение темпов прогрессирования болезни варьировалось в пределах от 30% до 70%, причем на поздних стадиях у грызунов отмечался даже некоторый регресс. В частности, ученые зафиксировали у них серьезное улучшение когнитивных способностей и памяти, которые анализировались в стандартных тестах по прохождению лабиринтов.

Диета с низким содержанием белка, при наличии аминокислот, подавляющих выработку инсулиноподобного фактора роста-1, также в серии предыдущих исследований позитивно сказалась на риске развития рака и диабета. Ученые предполагают, что в течение ближайших 15 лет может быть создан препарат, который ограничивает выработку негативного гормона без изменения рациона питания человека. Однако до тех пор, пока такого препарата не существует, пациентам с болезнью Альцгеймера следует придерживаться определенной диеты.

По материалам Science Daily (2013)

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

А. Д. ЧЕНСКИЙ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ, В. Г. ЧЕРЕПАНОВ, К. С. ТЕРНОВОЙ

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Одной из причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, являются патологические процессы, происходящие в крестцово-подвздошном суставе.

Под нашим наблюдением с 2009 по 2014 гг. находилось 385 пациентов с синдромом крестцово-подвздошного сустава.

Нами проводилась комплексная консервативная терапия болевого синдрома вызваного патологией крестцово-подвздошного сустава. В 80% случаев нам удалось купировать болевой синдром на длительный срок (от 2 до 5 лет) не прибегая к радиочастотной денервации. Но у части пациентов (20%) болевой синдром носил тяжелый и рецидивирующий характер. В виду неэффективности консервативной терапии для этой группы пациетов выбрана тактика радиочастотной денервации крестцово-подвздошного сустава, что позволило купировать болевой синдром в крестцово-подвздошном суставе у данной категории пациентов в 100% случаев.

Ключевые слова: крестцово-подвздошное сочленение, болевой синдром, радиочастотная денервация.

Проблема боли занимает одно из центральных мест в современной медицине и является предметом широкомасштабного мультидисциплинарного исследования. В настоящее время она переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не успевают получить должной смысловой ассимиляции, как в теоретическом, так и в практическом плане.

Среди множества известных синдромов и симптомов различных патологических состояний патофизиологический субстрат боли является наиболее частым, инвалидизирующим проявлением. Примерно каждый пятый трудоспособный член общества ежегодно страдает от боли. Хронические болевые синдромы, чаще, чем сами основные заболеваний, вызывающие их, являются наиболее распространенной причиной потери трудоспособности у наиболее активной части населения. По статистике Всемирной организации здравоохранения болевыми вертеброгенными синдромами страдают от 40-80% взрослого населения в период наиболее активной трудовой деятельности в 25 –55 лет. Боли в спине часто беспокоят и рабочих, и служащих вне зависимости от их рода деятельности и квалификации, и поэтому те из них, кто занят работой с небольшими физическими нагрузками, почти так же уязвимы, как и те, кто занят тяжелым трудом. Несмотря на проведенные за последние десятилетия ряда исследований, посвященных проблеме пояснично-крестцовых болей, все же в настоящее время сохраняет свою актуальность. Это подтвержадется как статистическими данными о распространенности пояснично-крестцового болевого синдрома, так и существованием противоположных взглядов на такие ключевые вопросы, как этиология и патогенез болевых вертеброгенных синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника. При этом доминирующая группа специалистов придает основное значение дегенеративным процессам, происходящим на уровне нижнепоясничных сегментов позвоночника, как причине болевых синдромов в области тазового пояса и нижних конечностях.

Одной из причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, являются патологические процессы, происходящие в крестцово-подвздошном суставе.

Патологическим процессам происходящим в крестцовоподвздошном сочленении предавали значение еще в древности. Гиппократ первый обратил внимание на наличие подвижности в крестцово-подвздошном сочленении при родах у женщин. В последующем Амбруаз Паре подтвердил наличие подвижности в этих суставах не только у женщин, но и у мужчин. Современные представления о патологии крестцово-подвздошных суставов начали складываться в конце прошлого и начале нашего столетия.

В 1911 году Meisenbach обращает внимание врачей на то, что одной из причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника могут быть процессы, происходящие в крестцовоподвздошном сочленении под влиянием механических факторов, возрастных изменений и дисгормональных сдвигов, что позже назовут «синдромом крестцово-подвздошного сустава».

На комплексную анатомическую связь между крестцом, подвздошными костями и поясничным отделом позвоночника акцентирует внимание ряд авторов еще в начале прошлого века (Goldthwait, 1905; Brooke, 1928 et al.). Они отмечают, что в основе патологической осанки или нарушении функции поясничного отдела позвоночника всегда может лежать патология крестцово-подвздошных суставов. Также по их мнению причиной ишиалгии является раздражение нервных окончаний из-за изменений по вентральной поверхности крестцовоподвздошного сустава.

В 20-ые годы прошлого столетия на крестцово-подвздошный сустав часто смотрели как на причину ишиаса, но с развитием гернеологической теории диагноз заболевания крестцово-подвздошного сустава фактически был предан забвению официальной медициной. Французский ортопед Piedullu (1966) отметил, что ограничение подвижности крестцовоподвздошных сочленений является исходным пунктом дисфункции пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Лишь это, по его мнению, способствует возникновению люмбалгических и ишиалгических синдромов.

По мнению Tonnis (1978), диагноз заболевания межпозвоночного диска с этого момента стал становиться слишком часто и поспешно. Автор также отмечает, что синдром крестцовоподвздошного сустава имеет право на свое существование как и другие синдромы вертеброгенного генеза: «люмбалгический», «цервикалгический», «тораколгический» и т.д.

В.Д. Чаклин и Е.А. Абальмасова (1973) обращали внимание на тот факт, что функцию позвоночника, особенно поясничного отдела следует рассматривать в связи с сочленениями таза и тазобедренными суставами. Функциональный комплекс крестцово-подвздошные, тазобедренные суставы и поясничнокрестцовое сочленение, составляет единое целое, сложную биологическую систему, состоящую из ряда подсистем, с четким иерархическим строением и соподчинением. Множество связей позволяет этой системе функционировать как единое целое. Когда же нарушается функция всех трех компонентов триады, наступают весьма тяжелые функциональные расстройства туловища, походки и сидения. Они имеют большое значение для понимания патологии и для построения плана лечения заболеваний позвоночника, тазобедренных суставов с учетом мобилизации одного или всех компонентов триады, то можно говорить о диагностике и лечении синдрома «функциональной триады», в котором важную роль играет крестцово подвздошный сустав.

П.К. Анохин и соавт. (1976) предлагают правило компенсации, согласно которому функциональные резервы включаются только в условиях нарушения функций основных физиологических механизмов, ответственных за данную функцию. Примером могут послужить дегенеративно-дистрофические поражения двигательного звена. Дисфункция в пределах одного сустава ведет к нарушению всей биомеханической цепи, компенсаторно нагружая соседние суставные звенья. Далее нарушенная функция физиологического движения ведет к деформации суставов, что необратимо приводит к нарушению механизма движений. Касательно синдрома крестцовоподвздошного сустава, изолированное нарушение можно расценивать как дебют последующих множественных поражений суставов и тканей, вовлеченных в движение. Тем самым можно более точно представить роль крестцово-подвздошного сустава в патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Общеизвестно, что у 13% пациентов с поясничной болью ее источником является крестцово-подвздошный сустав (Maigne et al., 1996).

DonTigny (2007) утверждает, что у каждого пациента с поясничной болью, источником которой является крестцовоподвздошный сустав, имеется различимое переднее поворотное смещение (подвывих) подвздошной кости, и у большинства боль проходит после мануальной коррекции.

Объем движений в крестцово-подвздошном суставе небольшой: поворот менее чем на 4о и смещение до 1,6 мм (Sturesson et al., 1989; Sturesson et al., 2000).

При длительном течении дегенеративно-дистрофических процессов в крестцово-подвздошном суставе проведение мануальной терапии зачастую является недостаточным методом лечения. Поэтому ряд авторов и в частности мы предлагаем следующие методики лечебного воздействия.

Интервенционные методы лечения

Внутрисуставные инъекции

Инъекции в крестцово-подвздошный сустав местных анестетиков или кортикостероидов могут убрать боль или значительно облегчить ее на период до 1 года. Предполагается, что внутрисуставные инъекции более эффективны, чем околосуставные инфильтрации. Тем не менее, околосуставные инфильтрации показали хорошие результаты в коротком периоде наблюдения в двух двойных слепых исследованиях (Manchikanti L, Singh V, Pampati V, et al., 2001; van der wur P, Buijs Ej, Groen Gj, 2006), подтверждая важность экстра-артикулярных источников крестцово-подвздошной патологии (Luukkainen R, Nissila M, Asikainen E, et al., 1999; Luukkainen RK, wennerstrand PV, Kautiainen HH, Sanila MT, Asikainen EL, 2002; Borowsky CD, Fagen G, 2008). В контролируемых исследованиях утверждается, что и интра-, и экстра-артикулярные инъекции могут быть эффективны. Luukkainen и соав. (2002) описывают рандомизированное исследование на 24 пациентах. Первой группе (n=13) провели околосуставную инфильтрацию с кортикостероидами и местным анестетиком. Второй группе (n=11) местно ввели анестетик и физиологический раствор. Через месяц боль по ВАш значительно уменьшилась в первой группе после околосуставной инфильтрации по сравнению с контрольной группой. Maugars и соавт. (1996) сообщают о лечении 13 крестцовоподвздошных суставов. В 6 суставов было произведено внутрисуставное введение кортикостероидов, а в остальные 7 – физиологический раствор. Через месяц в первой группе в 5 из 6 суставов боль уменьшилась более чем на 70%, в то время как в группе плацебо не было никакого эффекта. Всем пациентам из контрольной группы и 2 пациентам из первой группы, у которых наблюдался короткий период облегчения симптомов, провели повторное внутрисуставное введение кортикостероидов. Через 1, 3 и 6 месяцев боль значительно уменьшилась у 86%, 62% и 58% пациентов соответственно.

В то же время несмотря на эффективность примения кортикостероидных препаратов в ортопедической практике у данной методики есть ряд противопоказаний и осложнений. В связи с этим нами применяется метод малоинвазивного вмешательства – радиочастотная денервация.

Радиочастотное лечение (денервация) крестцово-подвздошного сустава

Об эффективности радиочастотной нейротомии в лечении боли крестцово-подвздошного сустава сообщается в нескольких проспективных (Burnham RS, yasui y, 2007; Gevargez A, et al., 2002) и ретроспективных исследованиях (Ferrante FM, et al., 2001; Cohen SP, Abdi S, 2003; yin w, et al., 2003), а также в одном рандомизированном контролируемом (Cohen SP, et al., 2008). Однако критерии отбора, определение успешности и радиочастотные параметры (температура, длительность и участок нейротомии) широко варьируются в разных исследованиях. Gevargez et al. (2002) произвели 3 вмешательства (радиочастотная энергия 90 оС) в области задней крестцово-подвздошной связки и 1 в области задней ветви нервного корешка L5. Для сравнения, Ferrante и соавт. (2001) проводил сложные биполярные внутрисуставные вмешательства с температурой 90 оС. Cohen и Abdi (2003) сообщают о единичных 80 град. вмешательствах на уровне задних ветвей нервных корешков L4-L5 и латеральных веток задних ветвей нервных корешков S1-S3(S4). yin и соавт. (2003) придерживался той же техники, за исключением задней ветви нервного корешка L4, и он проводил нейротомию более каудально. Burnham и yasui (2007) описывают биполярную радиочастотную денервацию латерально к дорсальному крестцовому отверстию, а также монополярную радиочастотную нейротомию задней ветви нервного корешка L5. Недавно Cohen и соавт. (2009) изучили, какие демографические и клинические факторы могут повлиять на исход радиочастотного лечение крестцово-подвздошного сустава. В работе сообщается, что интенсивная боль, отдающая ниже колена, и возраст более 65 лет являются статистически достоверным прогнозом неудачного исхода радиочастотного лечения.

В одном исследовании говорится об использовании пульс радиочастотной терапии для лечения крестцово-подвздошной боли (Vallejo R, Benyamin RM, Kramer j, Stanton G, joseph Nj, 2006). Производится нейротомия медиальных ветвей нервных корешков L4-L5 и латеральных веток задних ветвей корешков S1-S2. Хорошие и отличные результаты (>50% и 80% уменьшения по ВАш соответственно) были достигнуты у 73% пациентов. Длительность клинического эффекта лечения составила от 6 до 32 недель.

Из-за различной и протяженной иннервации крестцовоподвздошного сустава иногда возникают сложности при использовании классических радиочастотных методов. В двух двойных слепых рандомизированных и одном контролируемом исследованиях Dreyfuss и соавт. (2008; 2009) продемонстрировали преимущество многоцентровой денервации глубокого блока латеральных крестцовых ветвей в области связок крестцовоподвздошного сустава над одноточечной денервацией. Тем не менее, данные исследвания также показали, что нейротомия латеральных ветвей недостаточно прерывает ноцицептивную информацию, исходящую из внутрисуставной части иннервации крестцово-подвздошного сустава (например, растяжение капсулы). Для решения проблемы с различными вариантами анатомической иннервации некоторые исследователи используют низкие тепературы (42 гр.) при денервации, что увелечивает область воздействия, минимизируя эффект воздействия. В 2008 году были опубликованы рандомизированное контролируемое (Cohen SP, Hurley Rw, Buckenmaier CC 3rd, et al., 2008) и серия ретроспективных исследований (Kapural L, Nageeb F, Kapural M, et al., 2008), касающихся низкотемпературного радиочастотного лечения крестцово-подвздошного сустава. В ретроспективном исследовании с 3-го по 4-й месяцы после лечения средний показатель боли по ВАш снизился с 7,1 до 4,2 (Kapural L, Nageeb F, Kapural M, et al., 2008). У 18 пациентов отмечался хороший или отличный эффект, в то время как у 8 он был минимален или вообще отсутствовал. Cohen и соавт. (2008) провели рандомизированное плацебо контролируемое исследование, в котором классическая радичастотная нейротомия проводилась на задних ветвях нервных корешков L4 и L5, а низкотемпературное радиочастотное вмешательство на латеральные ветви корешков с S1 по S3. 1, 3 и 6 месяцев после лечения 79%, 64% и 57% пациентов соответственно сообщили о более чем 50% облегчении боли. В группе плацебо только 14% пациентов сообщили об ощутимом улучшении в течение 1 месяца, а в течение 3 месяцев эффекта не наблюдалось ни у кого. Также стоит учитывать затраты на расходные материалы для радиочастотной терапии, так как в некоторых странах они не покрываются финансированием.

Заключение

Под нашим наблюдением с 2009 по 2014 гг. находилось 385 пациентов с синдромом крестцово-подвздошного сустава. В 24% случаев в анамнезе была травма таза. Более половины пациентов (52%) длительное время страдали остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. У остальных пациентов (26%) причиной болей в крестцово-подвздошном сочленении спровоцировал Hip-Spine или Knee-spine синдром на фоне остеоартроза тазобедренного или коленного сустава. При этом коксартроз вызывал дисфункцию и и боль в КПС быстрее чем артроз коленного сустава.

Нами проводилась комплексная консервативная терапия включающая в себя мануальное воздействие, матричную терапию (MaRy e), лечебные блокады, гомосиниатрическую терапию и ударно-волновую терапию болевого синдрома вызваного патологией крестцово-подвздошного сустава. В 80% случаев нам удалось купировать болевой синдром на длительный срок (от 2 до 5 лет) не прибегая к радиочастотной денервации. Но у части пациентов (20%) болевой синдром носил тяжелый и рецидивирующий характер. В этой группе большинство составляли пациенты с сопутствующей дегенеративно-дистрофической патологией поясничного отдела позвоночника и крупных суставов нижней конечности. В виду неэффективности консервативной терапии для этой группы пациетов выбрана тактика радиочастотной денервации крестцово-подвздошного сустава (рис. No2), что позволило купировать болевой синдром в крестцово-подвздошном суставе у данной категории пациентов в 100% случаев.

Список литературы

1. Ченский А.Д. Синдром крестцово-подвздошного сустава при травматологической и ортопедической патологии позвоночника и таза. Дис. доктора. мед наук. 1999 


Информация об авторах:


Ченский Анатолий Дмитриевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. профессор кафедры, доктор медицинских наук, e-mail: chenskiy@list.ru

Слиняков Леонид Юрьевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Доктор медицинских наук, профессор, slinyakovleonid@mail.ru

Черепанов Вадим Ганнадиевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Кандидат медицинских наук, доцент, e-mail: cvg_cherepanov@mail.ru

Терновой Константин Сергеевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Кандидат медицинских наук, доцент, e-mail: ternovoy@hotmail.com

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE SYNDROME OF THE SACROILIAC JOINT

А. D. CHENSKY, L. YU. SLINYAKOV, V. G. CHEREPANOV, К. S. TERNOVOY

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Information about the authors:


Chensky A. – Professor, PhD in Medical Science