Доктор Моррис

Кольпоскопия при беременности, зачем?

Кольпоскопия – это процедура гинекологического осмотра влагалища, шейки матки и вульвы. Проводят данную процедуру при помощи специального устройства – кольпоскопа. Главные показания для кольпоскопии – это отклонение от нормы результатов пап-теста (мазка на цитологию, теста Папаниколау – одно и тоже). Если во время кольпоскопии обнаруживаются необычные, подозрительные образования, то врач сразу может провести биопсию, взяв немного аномальных клеток для дальнейших подробных лабораторных анализов. Многие женщины испытывают тревогу перед кольпоскопией и боятся ее проводить. Зачастую это объясняется недостаточной осведомленностью о самой сути процедуры, о том, что такое кольпоскопия шейки матки, для чего нужна, и как ее делают. Кроме того бытуют мифы, что кольпоскопия – это больно, но в действительности даже биопсия шейки матки считается безболезненной, хотя иногда вызывает ощущение давления, несильную спазматическую боль.

Для чего делают кольпоскопию? Данное исследование используют в диагностике множества женских заболеваний, в их числе следующие: – Генитальные бородавки; – Эрозия шейки матки; – Цервицит – воспаление маточной шейки; – Аномалии предраковые ткани маточной шейки; – Рак шейки матки; – Предраковые изменения вульвы; – Рак вульвы; – Аномалии предраковые ткани влагалища; – Рак влагалища; – и т.д.

Показания для кольпоскопии Процедура кольпоскопия – это исследование, гинекологический осмотр состояния части шейки матки, а также слизистой оболочки всего влагалища, проводимый при помощи кольпоскопа, который позволяет детально исследовать ткани. Показания для кольпоскопии – это наличие необходимости проанализировать и оценить состояние слизистой влагалищной оболочки и шейки матки, провести диагностику заболеваний, подтвердить диагноз. Собственно основная цель процедуры – это обнаружение аномальных, подозрительных тканей, а главное она позволяет отличить опухоль доброкачественную от злокачественной (рак). Помимо этого показания для кольпоскопии – это контролирование эффективности проводимого лечения.

Противопоказания для кольпоскопии Собственно противопоказания для кольпоскопии, учитывая простоту и абсолютную безопасность исследования, отсутствуют. Существует только единственное временное ограничение, по которому к моменту осмотра кольпоскопом должно окончиться менструальное кровотечение – во время месячных процедуру не проводят. И даже беременность не является противопоказанием.

Кольпоскопия при беременности Кольпоскопия для беременных женщин – абсолютно безопасная процедура, впрочем, о беременности врача в любом случае необходимо до выполнения процедуры уведомить. Но вот при необходимости лечения соответствующие меры откладывают вплоть до рождения ребенка (за исключением случаев, когда новообразования серьезно угрожают женскому здоровью и требуют немедленного вмешательства медиков). Кольпоскопия при беременности здоровью ребенка не угрожает, на роды, а также на способность к зачатию ребенка в будущем никак не влияет. Не имеется причин, которые могут занести процедуру в разряд мероприятий, опасных при беременности. Собственно для беременной безопасна даже биопсия, к которой нередко прибегают в процессе или после кольпоскопии при наличии подозрений на аномалии в тканях и слизистой (хотя биопсия в таких случаях способна вызвать достаточно сильное вагинальное кровотечение). Лечение же после кольпоскопии, как правило, откладывается до родов из-за риска кровотечения, особенно если срок беременности более десяти недель. Кольпоскопия во время беременности делается, чтобы исключить риск развития онкологии шейки матки (рака). Беременность может видоизменять слизистую шейки матки (более выраженной бывает цервикальная дисплазия, затруднять обследование может увеличение в цервикальном канале количества слизи), поэтому процедуру кольпоскопии проводить должен исключительно квалифицированный гинеколог. В большинстве случаев биопсию, следующую обычно за кольпоскопией, в период беременности проводить не рекомендуют. Причиной тому служит усиление васкуляризации маточной шейки и рост риска обильного кровотечения во время беременности. Но если кольпоскопия выявила присутствие потенциально опасных новообразований или цервикальной дисплазии третьей степени, то биопсию нужно проводить, невзирая на риски для беременности. Забор образцов ткани для анализа из канала шейки матки противопоказан из-за возможности повреждения плода.

Кольпоскоп – это специальный аппарат, состоящий из микроскопа с оптической и осветительной систем, приспособленный для исследования неконтактным методом. Кольпоскоп содержит бинокулярную оптическую головку, основание аппарата и его штатив, что позволяет устанавливать и использовать аппарат в любом удобном для врача положении. Оптическая головка включает в себя призматический бинокль, который оснащен сменными окулярами для увеличения, позволяющими на расстоянии 195 мм рассмотреть ткани в самых мельчайших подробностях. В головку встроен осветитель, создающий равномерное интенсивное освещение исследуемой врачом поверхности. Сама же процедура кольпоскопии шейки матки, может быть простой и расширенной. Процедура простая включает только осмотр слизистой оболочки шейки матки, после предварительного очищения ее поверхности от всего, что отделяется. Что касается расширенной кольпоскопии, то она заключается в осмотре влагалищной части шейки после ее обработки специальным реагентом, а именно 3%-м раствором уксусной кислоты. Такая обработка позволяет увидеть более четко патологические изменения на ткани, поскольку слои ее слизистой оболочки кратковременно отекают, в обработанной зоне происходит сокращение кровеносных сосудов, уменьшение кровоснабжения тканей. Для выявления в клетках гликогена исследуемую поверхность ткани предварительно обрабатывают другим реагентом – водным раствором Люголя (в медицине это называется пробой Шиллера). Эпителиальные клетки в случае предраковых заболеваний оказываются бедны на гликоген, а значит, не окрашиваются раствором Люголя, аномальная ткань в таком случае имеет вид белесоватых пятен на темно-коричневом фоне здоровой ткани влагалища или шейки матки, что является нормальной реакцией на раствор. Как уже упоминалось ранее, в процессе кольпоскопии врач может взять (отщипнуть) кусочек ткани для дальнейшего детального лабораторного исследования – биопсии.

Кольпоскопия – это больно, это опасно? Как вы, наверное, уже поняли, процедура является безопасной и безболезненной – это не больно и не опасно. При проведении расширенной кольпоскопии может возникнуть ощущение небольшого жжения от контакта с кислотным реагентом. Тем не менее, пусть в крайне редких случаях, но все же, в результате кольпоскопии могут возникнуть осложнения, такие как: 1. Сильное кровотечение; 2. Боль внизу живота; 3. Инфекция. В случае, если в ближайшие дни после процедуры наблюдаются такие симптомы, как сильное менструальное кровотечение, более обильное, чем обычно (если кровотечение небольшое или кровомазание и сохраняется в течение 2-3 дней после процедуры – это нормально), озноб, жар и сильные боли в нижней части живота, нужна срочная медицинская помощь. Поэтому обратиться к врачу необходимо как можно скорее!

Подготовка к процедуре В преддверии проведения кольпоскопии врач должен рекомендовать вам соблюдать следующие условия: 1. В течение одного-двух дней до процедуры воздержаться от секса. 2. Пару дней до осмотра не пользоваться тампонами, не ставить свечей, не делать вагинальных ванночек, и т.п. – внутренняя флора должна оставаться естественной. 3. При высокой чувствительности женщины, разрешается принять какое-нибудь безрецептурное обезболивающее, например, таблетку парацетамола или ибупрофена непосредственно перед процедурой. Дату проведения исследования выбирать нужно с учетом менструального цикла женщины, чтобы оно не совпало с месячными.

Как делают кольпоскопию Как правило, вся процедура по времени занимает 10-20 минут. Женщина при этом лежит в гинекологическом кресле, собственно, как при самом обычном гинекологическом осмотре. Как делают кольпоскопию? Врач-гинеколог вставляет во влагалище влагалищное зеркало. Металлическая оправа зеркала может доставить несколько неприятных ощущений, просто потому, что бывает холодным, но в обычных условиях болезненным и особо дискомфортным это быть не должно. Затем доктор располагает кольпоскоп в непосредственной близости от гинекологического кресла, на расстоянии нескольких сантиметров. Аппарат позволит врачу рассмотреть шейку матки, влагалище, вульву в увеличенном виде вплоть до клеточного. Для выявления патологических изменений в тканях, врач может нанести на шейку матки Люголь (водный раствор йода), а также раствор уксуса. Легкое, но быстро проходящее жжение вызывает контакт с уксусом. Раствор Люголя никаких ощущений не вызывает вообще. Но здоровые, нормальные клетки ткани при контакте с ним меняют цвет, становясь темно-коричневыми, а вот патологически измененные клетки остаются без изменений. Таким образом, обнаружить их легче, а результат исследования надежнее. При обнаружении аномальных участков доктор может тут же провести биопсию, взяв небольшой образец ткани для анализа – так или иначе, а делать ее при наличии патологии придется все равно, поэтому лучше сразу. Биопсия шейки матки – процедура безболезненная в силу отсутствия в ней нервных окончаний, но несильную спазматическую или давящую боль в нижней части живота она иногда может спровоцировать. Что же касается биопсии нижней части влагалища и вульвы, то это может быть болезненным, поэтому перед началом применяют местное обезболивание, нанося средство на исследуемый участок ткани. В некоторых случаях используют специальное кровеостанавливающее средство, чтобы уменьшить кровотечение после забора образца ткани. Кстати, способом такого забора может быть соскабливание, отделение скальпелем, а может и иссечение ткани проволочной радиоволновой петлей. Ожидать получения результатов биопсии шейки матки можно спустя 10-14 дней. Что касается достоверности анализа, то она очень высока, а именно 98,6%. Через 4-6 недель после биопсии следует сходить на прием в женскую консультацию.

Что видно при кольпоскопии? Исследование при помощи кольпоскопа позволяет обнаружить даже совсем мелкие, начальные изменения и безошибочно определить расположение и характер заболевания. Во время осмотра оценивают внешний вид и структуру слизистой оболочки: нарушения целостности эпителия, цвет тканей, сосудистый рисунок, форму и наличие желез, границы выявленных образований. Слизистая оболочка в состоянии нормы имеет блестящий, бледно-розовый цвет, во второй части менструального цикла у нее слегка синюшный оттенок. При контакте с раствором Люголя ее поверхность равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет, и на таком фоне отчетливо заметны любые аномалии ткани. ПРИ ЭРОЗИИ (эрозия шейки матки – лишенный эпителия участок вблизи влагалища) поверхность эрозии гладкая или мелкозернистая, красного цвета, в виде петель просматриваются кровеносные сосуды на эрозивной поверхности. ПРИ ПСЕВДОЭРОЗИИ (ЭКТОПИИ) эпителий шейки матки (в нормальном состоянии многослойный плоский) замещается цилиндрическим эпителием, имеющим ровные четкие контуры. На кольпоскопии она имеет вид скопления ярко-красных мелких сосочков. ЖЕЛЕЗИСТЫЕ ПОЛИПЫ могут быть различных размеров, единичным и множественными. При рассмотрении отличаются блестящей поверхностью и имеют оттенок от светло-розового до синюшно-багрового. Кроме того, поверхность железистых полипов нередко выглядит как цилиндрический эпителий, и при кольпоскопии походит на эктопию (псевдоэрозию). ПАПИЛЛОМА – разрастания розового цвета, с расширенными сосудами в отдельных сосочках. Когда на нее наносят 3%-й уксусный раствор сосуды сокращаются, а слизистая оболочка на участке патологии бледнеет. ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ (когда на шейке матки образуется ткань, аналогичная ткани слизистой оболочки тела матки, причем образования эти подвергаются соответствующим «маточным» изменениям в течение всего менструального цикла) отличается неправильной овоидной формой образований имеющих розовый или синюшно-багровый цвета. Они выступают над общей поверхностью слизистой и кровоточат, если к ним дотронуться. Размеры образований часто изменяются, что зависит от конкретной фазы месячного цикла женщины. В процессе расширенной кольпоскопии цвет очагов эндометриоза почти не изменяется, что важно для диагностики. ЛЕЙКОПЛАКИЯ ШЕЙКИ МАТКИ представляет собой уплотнение слизистой оболочки, при отсутствии лечения лейкоплакия может переродиться в опухоль. На кольпоскопии имеет вид белесоватых шероховатых пятен или тонких пленок, которые легко отделяются от слизистой. РАК ШЕЙКИ МАТКИ на кольпоскопии отличается отечными стекловидными участками с бугристыми выступами, на них заметны сосуды. Причем они не реагируют, не суживаются под воздействием сосудосуживающих реагентов (например, уксусной кислоты) при расширенном исследовании. В таких случаях биопсию делать обязательно.

После кольпоскопии Когда в процессе кольпоскопии не проводится биопсия, то активность женщины после процедуры никак ограничивается. День или два после исследования может наблюдаться слабое мажущее кровотечение, но и это встречается достаточно редко. Впрочем, если ситуация иная и Вы столкнулись с какими-то осложнениями – срочно в женскую консультацию! Что же касается проведения биопсии, то болезненные ощущения после нее, как правило, проходят спустя один или два дня, легкое кровотечение вполне может сохраняться до нескольких дней. При этом наличие обильного кровотечения является поводом для незамедлительного обращения к врачу, в особенности в сопровождении боли, температуры и иных отклонений в самочувствии. В случае необычных темных выделений после биопсии тревожиться не стоит – у некоторых женщин такое бывает. В течение недели после процедуры рекомендуется не вступать в половые контакты, не пользоваться тампонами и избегать спринцевания.

Рак шейки матки (РШМ) занимает 1­е место по распространенности среди опухолей репродуктивных органов, выявляемых во время беременности. Частота встречаемости РШМ составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей. Средний возраст беременных пациенток, по данным литературы, — 30 лет . В России частота обнаружения РШМ при беременности колеблется от 1 : 2000 до 1 : 5 000, преинвазивной карциномы in situ — 1 : 770 беременных . По мнению ряда авторов, рост заболеваемости РШМ обусловлен существенным распространением в наши дни папилломавирусной инфекции .
Отсутствие организованного цитологического скрининга приводит к тому, что у большинства первородящих только во время беременности обнаруживают доброкачественные заболевания шейки матки, в том числе и цервикальную интраэпителиальную неоплазию (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Частота встречаемости CIN во время беременности не выше, чем у небеременных пациенток. Согласно данным ряда авторов, патологические изменения в мазках по Папаниколау (ПАП­мазках) наблюдаются у 5–8% беременных, что совпадает с аналогичными показателями у небеременных женщин . Более высокая выявляемость предрака и РШМ во время беременности, вероятно, обусловлена активным наблюдением за женщиной и большей доступностью медицинской помощи в этот период. В целом, во время беременности РШМ на ранних стадиях обнаруживают в три раза чаще, чем в общей популяции.
Общепризнанным стандартом для всех женщин во время первого осмотра является цитологическое исследование. Вкупе с кольпоскопией во время беременности оно решает две задачи. У женщин с незначительными цитологическими изменениями кольпоскопия позволяет выявить скрытые тяжелые дисплазии, у женщин с выраженными цитологическими изменениями — выбрать тактику ведения, обеспечить дифференциальную диагностику прединвазивного состояния и инвазивного рака .
В последние годы при выявлении у беременной CIN II, III агрессивная лечебно­диагностическая тактика сменилась консервативно­выжидательной. По мнению ряда исследователей, эксцизия может приводить к повышению риска преждевременных родов , по мнению других, никакого существенного негативного влияния нет . Вместе с тем Европейское общество медицинской онкологии считает безопасным методом исследования эксцизионную биопсию. W. S. Biggs (2008) сообщает о благоприятных исходах беременности и даже указывает на снижение риска преждевременных родов после цервикальной конизации .
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) в 2011 г. разработало следующие согласительные рекомендации: у молодых беременных женщин при CIN II–III оптимальным является тщательное наблюдение, и только при подозрении на РШМ показана эксцизия . Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию (в ряде случаев конизацию) при наличии в мазках CIN II–III . Как следует из вышеизложенного, в настоящее время при CIN шейки матки у беременных женщин диагностические и лечебные подходы отечественных и зарубежных клиницистов существенно различаются.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия во время беременности
Результаты большинства публикуемых данных, в том числе обширного метаанализа работ последних десятилетий и проспективных исследований, свидетельствуют о том, что беременность на фоне ВПЧ­инфекции не сопровождается повышением риска развития CIN .
Феномен регрессии CIN у беременных изучали в течение многих лет, однако опубликованные данные весьма контраверсионны. Так, регрессия при CIN II и III происходит в 68% и 70% наблюдений соответственно. Только у 7% беременных CIN I прогрессирует до CIN III в послеродовом периоде. Cпонтанная регрессия High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) отмечена у 6–31% небеременных женщин и у 30–54% беременных . В одном из исследований у 153 женщин, наблюдавшихся во время беременности по поводу CIN II–III, после родов установлена самопроизвольная регрессия в 69% наблюдений, при этом ни у одной из участниц исследования после родов не был выявлен инвазивный рак .
По данным D. Ahdoot и соавт., общая частота регрессии HSIL после родов составляет 48%. Наиболее значительный уровень регрессии отмечен у женщин, которые рожали через естественные родовые пути . В то же время B. E. Kaneshiro и соавт. и N. P. Yost и соавт. не установили взаимосвязи метода родоразрешения и естественного течения диспластических поражений. У беременных и небеременных показатели регрессии SIL не различались. Следует отметить, что B. E. Kaneshiro и соавт. анализировали результаты кольпоскопии и биопсии, тогда как D. Ahdoot c соавт. проводил анализ только результатов цитологического исследования. Кроме того, в анализ B. E. Kaneshiro и соавт. включали женщин, у которых начиналась активная родовая деятельность, но в последующем им выполнили кесарево сечение. Это позволило разделить женщин на группы со сходным уровнем травматизации шейки матки, которая предполагалась в качестве важного фактора, влияющего на регрессию дисплазии шейки матки. В результате авторы не выявили взаимозависимости между способом родоразрешения и персистенцией заболевания .
Среди наиболее распространенных теорий регрессии HSIL во время беременности можно выделить следующие:

  • травма шейки матки вследствие родовой деятельности: в результате травмы возможна десквамация диспластических клеток с последующим восстановлением эпителиального покрова шейки после родов;
  • во время беременности и после родов в шейке происходят интенсивные метапластические изменения;
  • считается, что после родов уменьшается степень подавления иммунитета, наблюдаемая во время беременности;
  • в третьем триместре снижается интенсивность экспрессии генома ВПЧ.

Таким образом, если кольпоскопически подтверждается аномальная картина, соответствующая CIN II–III, повторные диагностические манипуляции могут быть отложены на послеродовой период, так как регресс наблюдается в 35% наблюдений в течение первого года после беременности, а риск развития инвазивной карциномы составляет 0,45–1/1000 .
Большинство рекомендаций по ведению беременных с изменениями в ПАП­мазках и CIN основаны на мнении наиболее опытных специалистов и результатах ретроспективных исследований (уровень доказательности II­A) (Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology, SOGC Goint Clinical practice Guidelin, 2012).
Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности
Основными методами обследования беременных с аномальными цитологическими мазками из шейки матки остаются кольпоскопия и биопсия по показаниям с последующим гистологическим исследованием материала. Важно отметить, что ведение беременных женщин с аномальными мазками во избежание субъективных ошибок и возможных рисков, связанных с диагностическими и лечебными процедурами, требует от врача достаточного опыта и квалификации.
Кольпоскопия
Показания для проведения кольпоскопии одинаковы как для беременных, так и для небеременных женщин. В 2013 г. ASCCP опубликовало пересмотренный в 2006 г. консенсус для ведения беременных с аномальными мазками .
Кольпоскопическое исследование во время беременности производить легче, поскольку за счет физиологического выворота шейки матки, который часто наблюдается в этот период, хорошо визуализируется стык двух эпителиев. С другой стороны, отек, цианоз, рыхлость слизистой могут создать определенные трудности при проведении исследования. Кольпоскопические изменения шейки матки в период беременности обусловлены усилением ее кровоснабжения. Незрелый, быстро нарастающий у беременных женщин метапластический эпителий трудно отличить от интраэпителиального поражения слабой степени вследствие появления децидуальных изменений в зоне трансформации. Формирующийся в результате активной метапластической трансформации плоскоклеточный эпителий способен давать выраженную ацетобелую реакцию. В ацетобелых участках физиологической метаплазии могут наблюдаться нежная пунктация и мозаика. По мере усиления выворота цервикального канала могут появляться новые участки плоскоклеточной метаплазии, дающие ацетобелую реакцию. Этот процесс быстро прогрессирует во II триместре.
Обычно участки метаплазии — более бледные и с менее четкими контурами, чем очаги истинной дисплазии. Из­за выраженности плоскоклеточной метаплазии интерпретировать кольпоскопическую картину у беременных труднее, чем у небеременных. Кроме того, изменения рельефа поверхности, обусловленные децидуальной реакцией и железами, заполненными слизью, можно принять за неопластический процесс. С другой стороны, усиленное кровоснабжение шейки матки способно ослабить выраженность ацетобелой реакции. Вследствие этого тяжелые поражения у беременных могут давать картину, похожую на легкую дисплазию у небеременных .

Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы. Во время беременности у 20% женщин возникают децидуальные изменения шейки матки, которые могут иметь и диффузный, и фокальный характер как в эндоцервиксе, так и в экзоцервиксе. При гинекологическом исследовании децидуальные образования обычно располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различной формы. У трети пациенток децидуоз исходит из канала шейки матки в виде полиповидных белесоватых разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. Чаще всего подобные разрастания принимают за полипы, однако в отличие от полипов лечение при децидуозе не показано, так как он исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после родов.
Шейка матки в связи с указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже развиться кровотечение .
Цитология
ПАП­мазки у беременных отражают соответствующие физиологические изменения. На фоне высокого уровня эстрогенов наблюдается быстро нарастающая плоскоклеточная метаплазия, появляются клетки с гипервакуоляризированной цитоплазмой и увеличенным ядром, представляющие собой проявления гиперплазии эндоцервикальных желез. В результате физиологических структурных изменений в шейке матки интерпретация цитологической картины во время беременности затруднена.
Особенности цитологического исследования в период беременности. Интерпретация ПАП­мазков во время беременности становится более сложной прежде всего ввиду гиперплазии базальных клеток, незрелой метаплазии, децидуализации стромы шейки матки, просветления ядер железистых клеток (гиперплазии эндоцервикальных желез) и феномена Ариас­Стеллы . Феномен Ариас­Стеллы представляет собой поражение, очень похожее на светлоклеточный рак. Это физиологическая реакция на наличие трофобласта и изменение гормонального фона. Данные клетки характеризуются обильной вакуолизированной цитоплазмой, увеличенным ядром с хорошо заметными ядрышками либо пятнами хроматина. Такие изменения можно спутать с цитопатическим эффектом вируса либо с раком эндоцервикса.
Децидуальные изменения шейки матки часто сопровождаются эрозией и возможным кровотечением. По внешнему виду гистологически истинную эрозию трудно отличить от рака. Клетки с децидуальными изменениями могут быть похожи на HSIL. Нередко во время беременности обнаруживают гиперплазию эндоцервикальных желез, которую следует дифференцировать с HSIL либо аденокарциномой . V. Schneider и L. A. Barnes (1981) исследовали 191 случай резекции шейки матки во время беременности и проанализировали частоту и характер децидуальной реакции. В 38% наблюдений авторы обнаружили децидуальные изменения шейки матки. При этом у 34% из этих женщин в ПАП­мазках находили децидуальные клетки .
Воспаление и гиперплазия желез эндоцервикса, стромальная децидуализация способствуют появлению крупных клеток с крупными ядрами, которые часто воспринимают как диспластические клетки. Трофобластические изменения клеток и метаплазия незрелых клеток также иногда напоминают картину интраэпителиальных поражений .
Изменения, обусловленные беременностью, могут быть причиной диагностических ошибок цитологического исследования. Ладьевидные клетки, низкий кариопикнотический и эозинофильный индекс, выраженный цитолиз на фоне обилия молочнокислых бактерий тоже способны привести к диагностическим ошибкам, особенно в присутствии воспалительных изменений и/или ВПЧ­инфекции. И наоборот, истинные диспластические изменения можно ошибочно принять за изменения, связанные с беременностью, что обусловит ложноотрицательный результат цитологического исследования. Цитометрические исследования показали, что морфология CIN идентична у беременных и небеременных .
Следует подчеркнуть, что традиционная и жидкостная цитология демонстрируют сходную диагностическую точность цитологического метода исследования при беременности и вне ее с чувствительностью для обнаружения HSIL 70% и 80% соответственно .
Тактика ведения беременных с аномальными ПАП­мазками
Современные рекомендации ASCCP отражают консервативный подход к ведению беременных с аномальными результатами ПАП­мазка в отсутствие у них инвазивного рака во время беременности .
Тактика ведения беременных с мазками типа АSC­US и Low grade SIL (LSIL)
Кольпоскопия рекомендуется только при наличии в мазке атипичных сквамозных клеток, способствующих высокой степени злокачественности (АSC­H). В случае наличия в мазках клеток плоского эпителия с признаками атипии (злокачественности) неясного значения (ASC­US) показано проведение ВПЧ­теста у женщин старше 20 лет из­за его более высокой чувствительности по сравнению с ПАП­тестом для идентификации CIN . Ряд исследований продемонстрировали следующие результаты: у пациенток, которые вступили в беременность с LSIL, в среднем более чем в 65% наблюдений процесс регрессировал, 30% имели LSIL и только у 5% изменения прогрессировали до HSIL .
Согласно рекомендации ASCCP, при наличии в мазках LSIL во время беременности пациентку можно не наблюдать. ПАП­тест и кольпоскопию рекомендуется проводить через 3–4 месяца после родов, так как в 86% наблюдений происходит послеродовая регрессия LSIL .
Тактика ведения беременных с HSIL
Для обследования беременной с HSIL в мазках или при разночтении цитологического и кольпоскопического исследований ряд авторов рекомендуют прицельную биопсию . По поводу необходимости взятия биопсии в период беременности при отсутствии кольпоскопических признаков инвазивного РШМ продолжаются споры. Выполнение биопсии беременной может быть связано с высоким риском осложнений. Некоторые авторы рекомендуют брать биопсию только при кольпоскопических признаках, указывающих на возможный рак . Однако другие данные свидетельствуют о том, что при таком подходе можно пропустить РШМ. Поэтому специалисты рекомендуют брать биопсию из наиболее измененных участков .
До сих пор не установлена связь между риском прерывания беременности и прицельной биопсией. Из­за выраженного отека и повышенной васкуляризации шейки матки после биопсии может развиться кровотечение, однако гемостаз достигается без особых затруднений. Из­за возможного риска кровотечения во время биопсии процедуру у беременных нужно проводить только по четким показаниям, а именно при подозрении на РШМ. По возможности следует брать один фрагмент из участка с наиболее выраженными изменениями. Достаточно убедительно доказана способность опытных врачей выявлять CIN путем кольпоскопии с прицельной биопсией как до, так и после родов .

Некоторые авторы предлагают выполнять биопсию во II триместре, чтобы избежать осложнений, связанных со спонтанным выкидышем. Эндоцервикальное выскабливание в период беременности противопоказано, т. к. сопровождается риском преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и кровотечения. Была продемонстрирована эффективность эндоцервикальной щеточки для взятия клеток из цервикального канала шейки матки .
Результаты метаанализа показали повышение риска осложнений после конизации по поводу CIN . Ряд исследований продемонстрировали, что если глубина удаленного конуса составляет 10–12 мм, то вероятность преждевременных родов высока . Тем не менее другие авторы считают, что, несмотря на различную степень укорочения шейки матки, конизация не приводит к акушерским осложнениям .
S. Shanbhag и соавт. оценивали риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у пациенток с CIN III, которым делали конизацию, и у беременных без патологии. Они обнаружили, что преждевременные роды произошли у 12% и 15% женщин соответственно без статистически значимых различий . Несмотря на эти данные, согласно последним рекомендациям ASCCP, конизация должна проводиться только при подозрении на РШМ, так как данная процедура связана с кровотечением у 5–15% беременных и самопроизвольным абортом более чем у 25% из них.
Вместе с более высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности у пациенток, в анамнезе которых была конизация, отмечено и значительное сокращение гестационного срока при родах (38,23 ± 2,51 против 39,15 ± 1,56 недели) .
Таким образом, беременные с CIN II–III могут продолжать стандартное наблюдение у акушера­гинеколога. В I триместре беременности при карциноме in situ рекомендуется прервать беременность и произвести конусовидную эксцизию шейки матки. Во II и III триместрах возможно пролонгирование беременности на фоне кольпоскопического и цитологического контроля, через 8–12 недель после родоразрешения показаны конусовидная эксцизия или ампутация шейки матки. Диспансерное наблюдение после органосохраняющих операций в 1­й год предусматривает не менее 6 визитов, во 2­й год — 4 визита, в последующем — 2 визита в год .
Заключение
Частота встречаемости ВПЧ­инфекции и патологических изменений в мазках по Папаниколау у беременных аналогична таковой у небеременных. Важно проведение цитологического скрининга в дородовом периоде или при постановке женщины на учет по беременности. Беременность сопровождается структурно­морфологическими изменениями, которые надо учитывать при интерпретации данных кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Их выполнение требует привлечения опытных специалистов.
Учитывая, что скорость прогрессирования диспластических поражений шейки матки при беременности очень низка, а риск развития инвазивного рака незначителен, при ведении беременных с цервикальной интерэпителиальной дисплазией предпочтение отдают консервативной тактике. Хирургическое воздействие показано только при подозрении на рак шейки матки (РШМ), так как риск акушерских осложнений остается высоким. При исключении РШМ все дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводят в послеродовом периоде.

Кольпоскопия – гинекологическое аппаратное обследование маточной шейки, влагалищных стенок и наружных репродуктивных органов. Кольпоскопия выполняется с помощью кольпоскопа – это прибор, снабженный оптической системой, увеличивающей изображение в 5-40 раз, и сильным источником освещения.

Кому необходимо исследование

Кольпоскопия необходима для своевременного диагностирования заболеваний, протекающих часто бессимптомно:

  • генитального герпеса и папиллом половых органов;
  • эрозии шейки матки;
  • цервицита;
  • рака матки и влагалища;
  • предраковых изменений тканей репродуктивных органов.

Кольпоскопия показана при:

  • плохих результатах РАР-теста (цитологическое исследование);
  • частых воспалительных заболеваниях репродуктивных органов;
  • кровотечениях вне цикла;
  • инфекциях, передающихся половым путем.

Кольпоскопия шейки матки позволяет выявить малейшие изменения состояния органа и своевременно начать лечение. Процедура проводится также для контроля эффективности лечения, так как является полностью безопасной и может проводиться столько раз, сколько необходимо.

Кольпоскопия, при необходимости, сочетается с биопсией, так как высокое разрешение и хорошее освещение позволяет взять биоптат из нужной области, не повреждая здоровые ткани.

Кольпоскопия шейки матки в обязательном порядке назначается при планировании зачатия и при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению. Кольпоскопия при беременности назначается в том случае, если зачатие было незапланированным, и подготовка к нему не проводилась.

Процедура проводится как при эрозии, так и для контроля некоторых хронических патологий, которые обостряются во время беременности. Для беременных эрозия представляет серьезную угрозу и может потребоваться срочное лечение ее или выбор оперативного родоразрешения.

Кольпоскопия при беременности помогает определить и обосновать метод лечения патологий репродуктивных органов, представляющих опасность для матери и ребенка.

Краткое описание кольпоскопии

Подготовки для проведения процедуры не требуется. Единственным условием является запрет на использование вагинальных лекарственных и гигиенических средств накануне исследования. Кольпоскопия шейки матки проводится на гинекологическом кресле и занимает всего 20-40 минут.

Кольпоскоп устанавливается на расстоянии 10-15 см от входа во влагалище. С помощью гинекологического зеркала открывается доступ к шейке матки, и при помощи тампона удаляется серозное отделяемое. Врач анализирует цвет, состояние шейки матки и влагалища, а также сосудистую сеть.

Кроме простой кольпоскопии, проводится и расширенная. При этой методике исследования на маточную шейку наносят специальные средства, которые изменяют цвет слизистых и позволяют выявить границы изменений.

Для расширенного исследования применяют растворы – Люголя и уксусной кислоты. Проба Шиллера позволяет точно визуализировать здоровую ткань (окрашивается коричневым оттенком). Для лучшего анализа состояния сосудистой сети применяются зеленые фильтры.

Расширенная кольпоскопия помогает определить участки дисплазии, а отобранный из этих зон клеточный материал направляется на гистологическое исследование. С его помощью выявляют вид атипичных клеток – злокачественные или доброкачественные, и определяют необходимость хирургического вмешательства. Противопоказаний к проведению процедуры нет, кроме индивидуальной непереносимости уксуса и йода.

Для исследования используют разные типы аппаратов, что отражается на том, сколько стоит процедура – для фотокольпоскопии, видеокольпоскопии. Визуальная картинка обследуемого поля выводится на монитор. В некоторых клиниках пациент наблюдает за процессом, а специалист дает пояснения. Запись на носителях позволяет получить консультацию разных врачей, даже за рубежом и создать архив материалов для наблюдения за динамикой процесса лечения.

Отзывы

По отзывам пациенток, кольпоскопия – процедура, необходимая каждой женщине. Она доставляет минимум неприятных ощущений, безболезненна. Изредка отмечается тяжесть внизу живота или жжение после проведения пробы Шиллера.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *