Клебсиелла пневмония

Short communications

Краткие сообщения

Russian Journal of Infection and Immunity = Infektsiya i immunitet Инфекция и иммунитет

2018, vol. 8, no. 1, pp. 79-84 2018, Т. 8, № 1, с. 79-84

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ KLEBSIELLA PNEUMONIAE, ВЫДЕЛЕННЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Н.С. Козлова1, Н.Е. Баранцевич2, Е.П. Баранцевич2

1ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

2 ФГБУНациональный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия

Резюме. В статье представлены результаты оценки чувствительности к 16 антимикробным препаратам 421 штамма Klebsiella pneumoniae, выделенных в 2015 г. из различного материала пациентов многопрофильного стационара с нозокомиальными гнойно-септическими инфекциями. Большая часть штаммов была нечувствительна к комбинациям ампициллин/клавуланат (91,4%), тикарциллин/клавуланат (81,9%) и пиперациллин/тазобактам (69,4%), а также к фторхинолонам (83,6%), цефалоспоринам III и IV поколения (79,8%) и гентамицину (72,9%), треть культур (34,2%) проявляла нечувствительность к амикацину. Выявлен высокий удельный вес штаммов K. pneumoniae, нечувствительных к карбапенемам (53,0% — к эртапенему, 42,8% — к меропенему и 37,1% — к ими-пенему), а также культур с ассоциированной резистентностью к АМП разных групп — цефалоспоринам, ами-ногликозидам и фторхинолонам, который составил более половины от общего числа штаммов (57,7%), включая 44,2% культур, устойчивых еще и к карбапенемам. Наибольшую активность в отношении K. pneumoniae проявляли фосфомицин (8,5% устойчивых культур) и тигециклин, при этом все нечувствительные к последнему штаммы (7,4%) относились к категории микроорганизмов с промежуточной устойчивостью, минимальная подавляющая концентрация тигециклина составила для них 2 мкг/мл. Выявлено большое разнообразие спектров антибиоти-корезистентности K. pneumoniae с высоким удельным весом штаммов с фенотипом множественной устойчивости (87,2%). Резистентность к карбапенемам у клебсиелл в многопрофильном стационаре была детерминирована либо геном blaOXA-48 (59,3% устойчивых к карбапенемам изолятов), либо геном blaNDM-1 (40,7% резистентных к кар-бапенемам клебсиелл).

Ключевые слова: Klebsiella pneumonia, антимикробные препараты, антибиотикорезистентность, карбапенемазы, многопрофильный стационар, нозокомиальные инфекции.

SUSCEPTIBILITY TO ANTIBIOTICS IN KLEBSIELLA PNEUMONIAE STRAINS ISOLATED IN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL CENTRE

Kozlova N.S.a, Barantsevich N.E.b, Barantsevich E.P.b

Адрес для переписки:

Козлова Надежда Сергеевна

191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41,

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ.

Тел.: 8 (812) 543-19-20 (служебн.).

E-mail: spbkns@gmail.com

Библиографическое описание:

© Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П., 2018

Nadezda S. Kozlova

DOI: http://dx.doi.org/10.15789/2220-7619-2018-1-79-84

Введение

В последние десятилетия в структуре возбудителей инфекционных заболеваний произошли значительные изменения. Помимо открытия новых инфекционных агентов, в инфекционной патологии значительно увеличилась роль широко известных микроорганизмов, появилось понятие «оппортунистические инфекции», которые возникают на фоне иммунодефицит-ных состояний и вызываются преимущественно условно-патогенными микробами (УПМ). Развитию таких инфекций способствуют оперативные вмешательства, применение антимикробных препаратов (АМП), особенно широкого спектра действия, используемые в медицинской практике искусственные протезы, сосуды, суставы и др., которые представляют отличную среду для колонизации УПМ и образования ими биопленок . Идеальные для таких микробов условия создаются в медицинских учреждениях, прежде всего стационарах, особенно многопрофильных, что приводит к селекции и распространению нозокомиальных штаммов определенной видовой принадлежности и доминирующих спектров устойчивости к АМП. Такие штаммы приобретают способность не только выживать, но и размножаться в растворах дезинфектантов и антисептиков, не утрачивая при этом гены антибиотикорезистентности . Наиболее актуальными возбудителями внутрибольничных инфекций в большинстве стационаров являются энтеробактерии, преимущественно Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. , для которых характерно выраженное разнообразие генов и механизмов резистентности. Плазмидная локализация генов, кодирующих синтез бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) обеспечивает быстрое распространение устойчивости к цефалоспоринам как среди патогенных , так и условно-патогенных энтеробактерий , в результате чего эффективность препаратов этой группы значительно снижается. Так, в 2015 г. в странах Европы среди устойчивых к бета-лактамным антибиотикам штаммов Klebsiella pneumoniae продуценты БЛРС составляли 85,3% . В то же время все чаще выявляются штаммы энтеробактерий, прежде всего K. pneumoniae, резистентные еще и к кар-бапенемам за счет продукции ими карбапенемаз

NDM, KPC, ОХА-48 и VIM типов . Такие культуры часто характеризуются ассоциированной устойчивостью к АМП других групп, составляя в отдельных стационарах до 30% выделенных штаммов . Клебсиеллы чаще всего вызывают инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, прежде всего поражения мочевыделительной системы, респираторного тракта и кровотока .

Учитывая высокий уровень резистентности клебсиелл к антимикробным препаратам разного механизма действия и ее выраженную вариабельность в зависимости от региона и даже стационара, очень важным представляется изучение антибиотикорезистентности этих микроорганизмов, особенно циркулирующих в многопрофильных стационарах , что и явилось целью нашего исследования.

Материалы и методы

В 2015 г. в многопрофильном стационаре г. Санкт-Петербурга из мочевыделительной системы (моча, мочевые катетеры), респираторного тракта (мокрота, жидкость бронхо-альвео-лярного лаважа, катетеры из трахеи, промывные воды бронхов), а также крови и центральных венозных катетеров (ЦВК) больных с нозоко-миальными гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) был выделен 421 штамм K. pneumoniae. Культуры, выделенные из мочевыделительного тракта (МТ), составили 39,2% выделенных культур, из респираторного тракта (РТ) — 32,3%, из крови и катетеров — 28,5%.

Идентификация этиологически значимых микроорганизмов осуществлялась фенотипи-чески и по последовательности первых 500 пар нуклеотидов гена 16S РНК . Определение чувствительности выделенных чистых культур энте-робактерий к АМП проводилось методом серийных разведений в агаре Мюллера—Хинтон с диапазоном концентраций от 0,06 до 128 мкг/мл .

му (Mer), эртапенему (Ert), гентамицину (Gm), амикацину (Ak), фосфомицину (Fm) и тигеци-клину (Tg). Были использованы референтные штаммы E. coli АТСС 25922, E. coli АТСС 35218. Определение категорий чувствительности на основании полученных МИК проводили в соответствии с рекомендациями European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (2013) .

Для определения присутствия генов резистентности к карбапенемам в изучаемых штаммах применяли ПЦР с последующим секвениро-ванием продукта амплификации для выявления и типирования генов, кодирующих выработку карбапенемаз, как было описано ранее .

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ чувствительности клеб-сиелл, выделенных в стационаре, к антимикробным препаратам, показал высокий уровень их антибиотикорезистентности. Большая часть изученных культур (92,9%) оказались устойчивы хотя бы к одному антибактериальному препарату, наиболее высоким был удельный вес таких штаммов среди изолятов, выделенных из крови (97,5%), несколько ниже он был в моче (93,3%) и респираторном тракте (88,2%). Ингибитор-защищенные бета-лактамы не обладали высокой активностью в отношении клебсиелл (рис.), большая часть штаммов была нечувствительна к комбинациям ампициллин/клавуланат (91,4%) и тикарциллин/клавуланат (81,9%), несколько меньшим был удельный вес культур, резистентных к комбинации пиперациллин/тазобактам (69,4%). Активность фторхинолонов также была невысока — к ципрофлоксацину и моксифлок-сацину оказались нечувствительны 83,6% изученных культур. Аналогичные данные получены в исследовании МАРАФОН — в 2013-2014 гг. к амоксициллин/клавуланату в стационарах России были резистентны 90,0% нозокомиаль-ных изолятов K. pneumoniae, к комбинации тикарциллин/клавуланат — 92,7%, к пиперацил-

лин/тазобактаму — 59,3%, к ципрофлоксацину оказались нечувствительными 82,6% изученных штаммов . Устойчивость клебсиелл к фторхи-нолонам в Европе в 2015 г. была ниже и составила в разных странах от 2,9% в Исландии до 70% в Словакии .

Более двух третей культур в проведенном исследовании проявляли нечувствительность к гентамицину (72,9%), в 2 раза меньшей была доля штаммов, устойчивых к амикацину (34,2%). Доля культур, нечувствительных к амикацину, была в 3 раза больше среди изолятов из МТ (47,9%), чем из РТ (16,2%). В исследовании МАРАФОН в 2013-2014 гг. в стационарах России удельный вес нечувствительных к гентамици-ну культур составил 59,2%, к амикацину он был значительно ниже — 18,2% . Такая же картина наблюдалась в Европе — к аминогликозидам были устойчивы от 0% штаммов в Исландии до 66,5% в Болгарии .

В многопрофильном стационаре был выявлен высокий удельный вес нечувствительных к цефалоспоринам III и IV поколения культур (79,8%), при этом такие штаммы чаще выделялись из МТ (89,7%), чем из крови (78,8%) и РТ (68,4%). Полученные нами данные коррелируют с данными по устойчивости клебсиелл к цефало-споринам в других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и других городов России. Так, среди 536 штаммов K. pneumoniae, выделенных в 7 стационарах Санкт-Петербурга в 2012 г., удельный вес штаммов, устойчивых к цефалоспоринам, составил 66,7% и колебался в различных больницах от 25,4 до 88,4% . В исследовании МАРАФОН в стационарах России в 2013-2014 гг. среди 813 штаммов K. pneumoniae устойчивость к цефало-споринам III-IV поколения выявлена более чем у 90% изолятов . В странах Европы удельный вес таких культур значительно варьировал в зависимости от их географического расположения — от 0% в Исландии до 75,0% в Болгарии, при этом доля антибиотикорезистентных штаммов была гораздо выше в южных и восточных, чем

Cpm Cta Cft Czd Am/cl Tik/cl Pi/taz Cip Mox Im Mer Ert Gm Ak Tig F

| Мочевыделительный тракт Q Респираторный тракт Q Кровь, центральные венозные катетеры Q Всего Urinary tract Respiratory tract Blood, central venous catheters Total

Рисунок. Устойчивость K. pneumoniae к антимикробным препаратам

Figure. Antimicrobial resistance in K. pneumoniae

в северных странах . Как известно, основным механизмом устойчивости к цефалоспоринам у энтеробактерий является продукция бета-лак-тамаз расширенного спектра действия (БЛРС), при этом гены, их кодирующие, часто локализуются на плазмидах и распространяются среди микроорганизмов. K. pneumoniae является наиболее активным среди энтеробактерий коллектором генов и плазмид резистентности , что, наряду с выраженной способностью микроорганизмов этого вида к колонизации , позволило ей стать актуальным возбудителем но-зокомиальных инфекций еще с 70-х гг. прошлого столетия. Первыми появились плазмиды, кодирующие устойчивость к аминогликозидам, затем плазмиды, детерминирующие синтез БЛРС, часто совместно с резистентностью к другим АМП. Параллельно происходило накопление хромосомных мутаций, кодирующих устойчивость к фторхинолонам, а уже с 2000 г. появились и стали быстро распространяться полирезистентные штаммы K. pneumoniae с устойчивостью еще и к карбапенемам за счет продукции плаз-мидных карбапенемаз.

Широкое распространение среди клебсиелл штаммов, устойчивых к цефалоспоринам, привело к увеличению частоты применения для стартовой эмпирической терапии вызываемых этими микроорганизмами инфекций карбапе-немов. Еще недавно в мире удельный вес устойчивых к карбапенемам энтеробактерий оставался невысоким. Так, 2011 г. в 28 странах Европы он составлял не более 1,8% . До 2011 г. считалось, что в России, в том числе и в Санкт-Петербурге, резистентность энтеробактерий к этой группе препаратов практически отсутствует. Однако в 2012 г. были опубликованы сообщения о выявлении у K. pneumoniae карбапенемаз VIM-4 в Москве и OXA-48 в Смоленске , NDM-1 в Санкт-Петербурге в многопрофильном стационаре, в котором проводилось данное исследование . Удельный вес карбапенемрезистентных культур тогда был невысок. Так, в 2011—2012 гг. в данном стационаре только 6,0% энтеробакте-рий проявляли нечувствительность к эртапене-му, 2% — к меропенему и 0,3% — к имипенему . В данном исследовании в 2015 г. уже более половины изученных культур клебсиелл (53,0%) оказались нечувствительными к эртапенему, 42,8% — к меропенему и 37,1% — к имипенему, то есть всего за 3 года в условиях использования карбапенемов удельный вес карбапенемре-зистентных штаммов в стационаре увеличился многократно. В исследовании МАРАФОН в стационарах 10 городов России в 2013—14 гг. доля культур K. pneumoniae, нечувствительных к кар-бапенемам, составила 31,1% изученных изолятов , при этом Санкт-Петербург был оценен как наиболее неблагоприятный по эпидемиологической обстановке город, так как в нем были выявлены карбапенемазы всех 4 групп . В стра-

нах Европы в 2015 г. частота выделения карба-пенемустойчивых культур колебалась от 0% в Исландии до 61,9% в Греции .

Определение детерминант резистентности к карбапенемам показало, что среди клебсиелл, циркулирующих в многопрофильном стационаре, преобладал ген blaOXA-48, выявленный у 59,3% резистентных к карбапенемам изолятов. Вторым по частоте встречаемости оказался ген blaNDM-1 (40,7%), который впервые в России был выделен из резистентного к карбапенемам штамма K. pneumoniae в 2012 г. в Санкт-Петербурге . Не было выявлено культур, несущих одновременно два гена, детерминирующих устойчивость к карбапенемам.

Безусловный интерес представляет ассоциированная устойчивость клебсиелл к АМП разных групп, которая приводит к формированию штаммов с фенотипом множественной (MDR) и экстремальной (XDR) резистентности. В нашем исследовании более двух третей изученных культур обладали ассоциированной резистентностью к цефалоспоринам и фторхинолонам (68,2%), реже наблюдалась ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам и аминогли-козидам (60,3%). Одновременная устойчивость сразу к 3 группам препаратов (цефалоспоринам, фторхинолонам и аминогликозидам) в 2015 г. являлась наиболее частым фенотипом резистентности K. pneumoniae в Европе и составляла в разных странах от 0% в Исландии до 59,6% в Словакии . В данном исследовании удельный вес штаммов, резистентных одновременно к цефалоспоринам, фторхинолонам и амино-гликозидам, составил 57,7% и включал 44,2% изолятов, нечувствительных еще и к карбапене-мам. Все вышесказанное, безусловно, снижает эффективность использования данных комбинаций для терапии инфекций различной локализации, вызванных клебсиеллами.

Наибольшую активность в отношении K. pneumoniae в проведенном исследовании проявляли фосфомицин (8,5% устойчивых культур) и тигециклин (7,4%), при этом все нечувствительные к последнему препарату культуры относились к группе микроорганизмов с промежуточной устойчивостью и характеризовались минимальной подавляющей концентрацией этого препарата, равной 2 мкг/мл. Следует отметить, что удельный вес штаммов, нечувствительных к тигециклину, был значительно выше среди изолятов из РТ (12,5%) и крови (10,0%), чем из МТ (1,2%). Низкий удельный вес культур клебсиелл, устойчивых к фосфомицину, позволяет использовать данный препарат для лечения инфекций МТ в данном стационаре. К преимуществам фосфомицина можно отнести отсутствие перекрестной устойчивости с другими антимикробными препаратами, редкую плазмидную передачу генов резистентности (менее 2%), а также доказанное предупреждение адгезии возбудите-

ля к эпителию мочевыводящих путей . В то же время в исследовании МАРАФОН выявлен больший удельный вес изолятов K. pneumoniae, устойчивых к указанным препаратам: доля культур, устойчивых к фосфомицину, составила 43,5%, нечувствительных к тигециклину — 21,0%, в том числе 11% изолятов с промежуточной устойчивостью.

Клебсиеллы характеризовались большим разнообразием спектров антибиотикорезистент-ности. Штаммы с фенотипом множественной резистентности (MDR устойчивости к АМП, относящихся не менее чем к трем различным категориям) составили большую часть выделенных культур (87,2%), при этом удельный вес таких изолятов среди клебсиелл, выделенных из крови (90,0%) и МТ (89,7%), был выше, чем из респираторного тракта (81,6%).

Таким образом, среди клебсиелл, выделенных из различного материала пациентов многопрофильного стационара с нозокомиальными гнойно-септическими инфекциями, превалировали антибиотикорезистентные культуры с высоким удельным весом полирезистентных штаммов (87,2%). Уровень устойчивости к отдельным АМП в стационаре был сопоставим с таковым в южных и восточных странах Европы, где удельный вес резистентных к большинству АМП был значительно выше, чем в северных странах . Подавляющее большинство культур проявляли нечувствительность к цефа-лоспоринам III—IV поколения, ингибиторзащи-щенным бета-лактамам, фторхинолонам и ген-тамицину, что не позволяет рекомендовать широкое применение АМП перечисленных групп в данном стационаре. Выявлен высокий удельный вес штаммов K. pneumoniae, нечувствительных к карбапенемам (53,0%), при этом доля та-

Список литературы/References

ких изолятов за 3 года увеличилась почти в 9 раз (с 6,0%). Устойчивость к карбапенемам у клебси-елл была детерминирована геном blaOXA-48 (59,3% резистентных к карбапенемам изолятов), либо геном blaNDM-1 (40,7% устойчивых к карбапене-мам клебсиелл).

Распространение карбапенемрезистентных культур в стационаре свидетельствует о значительном снижении эффективности препаратов этой группы в отношении заболеваний, вызываемых клебсиеллами, и необходимости ограничения их неоправданного применения. Вызывает тревогу также высокий удельный вес культур с ассоциированной резистентностью к АМП разных групп — цефалоспоринам, аминоглико-зидам и фторхинолонам, который составил более половины от общего числа штаммов (57,7%), включая 44,2% культур, устойчивых еще и к кар-бапенемам. Наибольшую активность в отношении K. pneumoniae проявляли фосфомицин (8,5% нечувствительных культур) и тигециклин (7,4%). Так как все нечувствительные к последнему изо-ляты относились к группе микроорганизмов с промежуточной резистентностью, в данном стационаре в связи с распространением карба-пенемрезистентных штаммов тигециклин может считаться препаратом выбора для лечения инфекций, вызываемых клебсиеллами, однако можно прогнозировать в скором времени появление и распространение резистентных к нему культур. Вариабельность устойчивости клебси-елл к антимикробным препаратам и появление опасных для распространения генов резистентности штаммов подтверждает необходимость проведения постоянного мониторинга анти-биотикорезистентности возбудителей нозоко-миальных инфекций с анализом механизмов их устойчивости.

1. Баранцевич Е.П., Баранцевич Н.Е., Шляхто Е.В. Продукция карбапенемаз нозокомиальными штаммами Klebsiella pneumoniae в Санкт-Петербурге // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016. Т. 18, № 3. С. 196—199.

3. Козлов Р.С., Голуб А.В. Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевых путей: как принять соломоново решение? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014. Т. 16, № 1. С. 18—25.

Авторы:

Поступила в редакцию 20.09.2017 Отправлена на доработку 27.02.2018 Принята к печати 05.03.2018

Преждевременные роды (ПР) являются одной из важнейших проблем акушерства и неонатологии, что обусловлено высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности .

По данным общемировой статистики частота преждевременных родов составляет 5–10%, что сопоставимо с частотой ПР в различных регионах РФ . 30–40% прежде­временных родов, также как и прежде­временный разрыв плодных оболочек, обусловлены наличием инфекционного агента .

Структура инфекционных заболеваний в последние десятилетия существенно изменилась, что связано с вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов, а также увеличением, а в некоторых группах и преобладанием, дисбиотических процессов над воспалительными .

Особое анатомо-гистологическое строение шейки матки, цервикальная слизь, адекватные механизмы иммунного ответа и интактные плодные оболочки создают эффективный барьер против бактериальной инвазии .

Однако антибактериальные свойства шейки матки могут значительно ослабевать при инфекционных (цервициты) и дисгормональных заболеваниях (эндоцервикоз, эндометриоз), а также при наличии органической патологии (истмико-цервикальная недостаточность, рубцовая деформация), играя значительную роль в инфицировании плодного яйца, развитии преждевременных родов и внутриутробных инфекций (ВУИ) . Патогенетически это объясняется восходящим путем инфицирования и особенностями иммунной реактивности макроорганизма.

Целью данного исследования было изучение особенностей состояния новорожденных от женщин с преждевременными родами в 26–36,6 недели гестации и их зависимости от наличия цервико-вагинальных инфекций.

Материалы и методы исследования

На базе родильного дома при ГКБ № 15 им. О. М. Филатова г. Москвы было проведено исследование 102 женщин с реализовавшимися преждевременными родами в сроки гестации 26–36 недель и новорожденных.

Критерии включения: преждевременные роды в сроке гестации 22–36,6 недели, обусловленные развитием регулярной родовой деятельности или преждевременным разрывом плодных оболочек и закончившиеся рождением живого ребенка.

Критерии исключения: преждевременные роды, обусловленные преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, предлежанием плаценты, многоплодной беременностью, тяжелая экстрагенитальная патология, пороки развития половых органов, миома матки, врожденные пороки развития плода.

Результаты и обсуждение

Средний возраст рожениц составил 30 лет и колебался в диапазоне от 17 до 43 лет.

При сборе анамнеза внимание акцентировалось на соматической и репродуктивной патологии, а также на особенностях течения данной беременности. Всем пациенткам при поступлении выполнялось клинико-лабораторное и ультразвуковое обследование в соответствии с принятыми стандартами, при необходимости проводилась комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности.

37,25% женщин были первобеременными, 56,86% — первородящими. 37,25% женщин имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (самопроизвольные и искусственные аборты).

Среди экстрагенитальной патологии наибольший удельный вес имели хронические заболевания — бронхит (15,69%), гастрит (15,69%), тонзиллит (14,71%), а также малые аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана, открытое овальное окно, аневризма межпредсердной перегородки) (20,59%), что обусловлено специализацией данного родильного дома.

Анализ крови на HBs-Ag, HCV, ВИЧ и сифилис был отрицательным у всех женщин. В мазках на флору — трихомониаз и гонорея не выявлены. На TORCH-инфекции все женщины были обследованы во время данной беременности на уровне женских консультаций.

Наиболее значимыми эхографическими маркерами внутриутробного инфицирования были маловодие (11,76%), синдром задержки развития плода (12,75%), преждевременное созревание плаценты (11,76%).

По данным бактериологического мазка из влагалища вариант нормы выявлялся у 47,06% обследованных пациенток, бактериальный вагиноз (БВ) — у 19,61%, неспецифический вагинит (НВ) — у 21,57%, кандидозный вульвовагинит (КВВ) — у 11,76%.

При анализе бактериологических посевов из цервикального канала было выявлено большое количество пациенток с нарушениями микрофлоры. Так, отсутствие этиологически значимого роста микроорганизмов было всего у 36,28% женщин, а в 63,72% случаев выявлялся патологический рост флоры. В 30,39% в посевах из цервикального канала высеи­валась монокультура условно-патогенных микроорганизмов, в 33,33% — в посеве из цервикального канала выявлялась полиморфная флора.

Видовой состав цервикальной флоры во 2-й и 3-й группах практически не отличался и в основном был представлен условно-патогенной микрофлорой, такой как Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, и дрожжеподобным грибком Candida albicans.

Несмотря на то, что отклонения от нормы в мазках на микрофлору из влагалища чаще встречались у женщин, в чьих посевах из цервикального канала выявлялся рост моно- или полиморфной флоры, статистически значимой корреляции между данными показателями выявлено не было (р > 0,05) (рис.).

Клиническая характеристика перинатальных исходов

Среди 102 живых недоношенных детей 57,84% было мужского пола и 42,16% женского пола.

Среднее значение оценки новорожденных по шкале Апгар составило 6,68 балла на первой минуте, 7,7 балла — на пятой минуте. Улучшение оценки по шкале Апгар на пятой минуте отражало возможности адаптационных механизмов новорожденных и эффективность проводимых при необходимости реанимационных мероприятий.

Масса и вес новорожденных непосредственно зависели от срока гестации. Распределение данных показателей представлено в табл.

Внутриутробная гипотрофия была выявлена всего у 17,65% новорожденных, несмотря на относительно низкие показатели массово-ростового коэффициента (МРК), который в первую очередь был обусловлен недоношенностью.

Течение раннего неонатального периода у недоношенных детей осложнялось неврологическими расстройствами, конъюгационной желтухой, респираторным дистресс-синдромом, внутриутробными инфекциями.

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) новорожденных были в первую очередь представлены гипоксически-ишемическими, реже гипоксически-геморрагическими и сочетанными поражениями головного мозга.

Церебральная ишемия была выявлена у 76,47% новорожденных. Причем примерно в 60% из них преобладал синдром угнетения нервно-рефлекторной деятельности, что настораживало в плане сохранения неврологической симптоматики как минимум на первом месяце жизни.

Конъюгационная желтуха, диагностированная у 42 (41,18%) родившихся детей, была представлена желтухой недоношенных новорожденных и связана с ферментной недостаточностью печени. При этом нельзя было исключить и влияние на функциональное состояние печени медикаментозной терапии, в том числе и антибиотиков, которые применялись для лечения детей с внутриутробной инфекцией.

Респираторный дистресс-синдром был выявлен у 43 (42,16%) детей, четверть (11 детей) из которых были рождены после 34 недель гестации.

Кожно-геморрагический синдром был выявлен у 4 (3,9%) детей и, видимо, был обусловлен дисфункцией тромбоцитарного звена, вследствие недоношенности. Эффект от терапии был положительным во всех случаях.

При выявлении взаимосвязи между показателями мазка (оценивалось как просто наличие патологии, так и отдельно БВ, НВ, КВВ) и заболеваниями новорожденных статистически значимых корреляций выявлено не было.

Была найдена положительная корреляция между наличием цервикальной инфекции в посевах на микрофлору и осложненным течением ВУИ (коэффициент корреляции r = 0,2191, уровень значимости p = 0,0269, 95% CI = ). То есть при наличии в посевах из цервикального канала условно-патогенной флоры риск осложненного течения ВУИ был выше.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что тяжесть состояния новорожденного при прежде­временных родах в первую очередь зависит от срока гестации. А наличие в посеве из цервикального канала микробных ассоциаций условно-патогенной флоры увеличивает риск отягощенного течения ВУИ и развития гнойно-септических осложнений, как локальных (омфалит, конъюнктивит), так и генерализованных форм (сепсис).

И несмотря на то, что непосредственного влияния вагинальных инфекций на риск развития перинатальных заболеваний выявлено не было, нельзя недооценивать их косвенное значение в данном вопросе как фактора риска преждевременных родов.

Выводы

1. Тяжесть состояния новорожденного и перинатальные осложнения при преждевременных родах в первую очередь зависят от гестационного возраста.
2. Значимого влияния неспецифических вагинальных инфекций, таких как БВ, НВ, КВВ, на перинатальную патологию выявлено не было.
3. Наличие микробных ассоциаций условно-патогенной флоры в посевах из цервикального канала непосредственно увеличивает риск отягощенного течения ВУИ и развития гнойно-септических осложнений.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Контактная информация: vnkuzmin@rambler.ru

Влияние неспецифических цервико-вагинальных инфекций на перинатальные исходы у женщин с преждевременными родами/ В. Н. Кузьмин
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 8-10
Теги: женщины, перинатальные исходы, статистический анализ

Клебсиелла пневмонии
K. pneumoniae на чашке с агаром МакКонки
Научная классификация
Домен:	Бактерии
Тип:	Протеобактерии
Учебный класс:	Гаммапротеобактерии
Порядок:	Enterobacterales
Семья:	Энтеробактерии
Род:	Клебсиелла
Виды:	K. pneumoniae
Биномиальное имя
Клебсиелла пневмонии (Schroeter 1886) Тревизан 1887
Подвиды
Klebsiella pneumoniae subsp. Ozaenae Klebsiella pneumoniae subsp. пневмония Klebsiella pneumoniae subsp. риносклероматис

Klebsiella пневмония является грамотрицательной , не подвижно, инкапсулируется , лактоза — брожение , факультативные анаэробная , палочкообразные бактериями . На агаре МакКонки он выглядит как ферментер слизистой лактозы.

Хотя он обнаружен в нормальной флоре ротовой полости, кожи и кишечника, при аспирации он может вызывать деструктивные изменения в легких человека и животных, особенно в альвеолах, в результате чего образуется желеобразная мокрота с кровью, коричневатого или желтого цвета . В клинических условиях, это является наиболее важным членом рода Klebsiella из энтеробактерий . K. oxytoca и K. rhinoscleromatis также были продемонстрированы в клинических образцах человека. В последние годы виды Klebsiella стали важными возбудителями внутрибольничных инфекций.

Он естественным образом встречается в почве, и около 30% штаммов могут фиксировать азот в анаэробных условиях. Как свободноживущий диазотроф , его азотфиксирующая система хорошо изучена и представляет интерес для сельского хозяйства, поскольку было продемонстрировано , что K. pneumoniae повышает урожайность сельскохозяйственных культур в сельскохозяйственных условиях.

Он тесно связан с K. oxytoca, от которого отличается индол- отрицательным действием и способностью расти на мелецитозе, но не на 3-гидроксибутирате .

История

Род Klebsiella был назван в честь немецкого микробиолога Эдвина Клебса (1834–1913). Он также известен как бацилла Фридлендера в честь Карла Фридлендера , немецкого патолога, который предположил, что эта бактерия была этиологическим фактором пневмонии, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, таких как люди с хроническими заболеваниями или алкоголики.

Внебольничную пневмонию, вызванную Klebsiella pneumoniae, можно назвать палочкой Фридлендера .

Эпидемиология

Болезнь поражает мужчин среднего и старшего возраста с изнурительными заболеваниями. Считается, что у этой группы пациентов нарушена респираторная защита хозяина, включая людей с диабетом , алкоголизмом , злокачественными новообразованиями , заболеваниями печени, хроническими обструктивными заболеваниями легких , терапией глюкокортикоидами , почечной недостаточностью и некоторыми профессиональными контактами (например, у рабочих бумажной фабрики). Многие из этих инфекций возникают, когда человек находится в больнице по какой-либо другой причине ( внутрибольничная инфекция ).

Помимо пневмонии, клебсиелла также может вызывать инфекции мочевыводящих путей, нижних желчных путей и участков хирургических ран. Диапазон клинических заболеваний включает пневмонию, тромбофлебит , инфекцию мочевыводящих путей , холецистит , диарею , инфекцию верхних дыхательных путей, раневую инфекцию, остеомиелит , менингит , бактериемию и сепсис . Для пациентов с инвазивным устройством в теле загрязнение устройства становится риском; Устройства неонатальной палаты, оборудование для респираторной поддержки и мочевые катетеры подвергают пациентов повышенному риску. Также прием антибиотиков может быть фактором, повышающим риск внутрибольничного заражения бактериями клебсиелл . Сепсис и септический шок могут сопровождать попадание бактерий в кровь.

Исследование, проведенное в Королевском колледже в Лондоне, показало, что молекулярная мимикрия между HLA-B27 и двумя поверхностными молекулами клебсиелл является причиной анкилозирующего спондилита .

Клебсиелла занимает второе место после кишечной палочки по инфекциям мочевыводящих путей у пожилых людей. Это также условно-патогенный микроорганизм у пациентов с хронической болезнью легких, кишечной патогенностью, атрофией слизистой оболочки носа и риносклеромой . Появляются новые устойчивые к антибиотикам штаммы K. pneumoniae .

Клебсиеллезная пневмония

Наиболее частым заболеванием, вызываемым бактериями Klebsiella за пределами больницы, является пневмония , обычно в форме бронхопневмонии, а также бронхита . У этих пациентов повышенная склонность к развитию абсцесса легкого , кавитации , эмпиемы и спаек плевры . Уровень смертности от него составляет около 50%, даже при противомикробной терапии.

Патофизиология

Это , как правило , из — за стремления и алкоголизма может быть фактором риска, хотя это также часто участвует в больнице -acquired мочевых путей инфекции , и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) физических лиц

С точки зрения патофизиологии Klebsiella pneumonia, мы видим защиту нейтрофилов миелопероксидазой от K. pneumoniae . Участвует окислительная инактивация эластазы , в то время как LBP помогает переносить элементы клеточной стенки бактерий в клетки.

Признаки и симптомы

Люди с пневмонией Klebsiella обычно откашливают характерную мокроту , а также имеют лихорадку, тошноту , тахикардию и рвоту . Клебсиеллезная пневмония, как правило, поражает людей с сопутствующими заболеваниями, такими как алкоголизм .

Диагностика

Что касается диагностики клебсиеллезной пневмонии, можно сделать следующее, чтобы определить, есть ли у человека эта инфекция, включая тестирование чувствительности к (БЛРС) β-лактамазы расширенного спектра , а также:

• CBC
• Мокрота (посев)
• Рентгенография (грудная клетка)
• компьютерная томография

Лечение пневмонии, вызванной клебсиеллой, осуществляется с помощью антибиотиков, таких как аминогликозиды и цефалоспорины , выбор зависит от состояния здоровья человека, истории болезни и тяжести заболевания.

Стрептомицин (аминогликозид)Цефалоспорин (основная структура)

Klebsiella обладает бета-лактамазой, придающей ей устойчивость к ампициллину , многие штаммы приобрели бета-лактамазу расширенного спектра действия с дополнительной устойчивостью к карбенициллину , амоксициллину и цефтазидиму. Бактерии остаются чувствительными к аминогликозидов и цефалоспоринов , различной степени ингибирования бета-лактамазы с клавулановой кислотой сообщалось. Инфекции, вызванные грамотрицательными патогенами с множественной лекарственной устойчивостью в отделениях интенсивной терапии , вызвали повторное появление колистина . Однако в отделениях интенсивной терапии сообщалось о наличии устойчивых к колистину штаммов K. pneumoniae . В 2009 году в Индии и Пакистане были обнаружены штаммы K. pneumoniae с геном под названием металло-бета-лактамаза Нью-Дели ( NDM-1 ), который даже дает устойчивость к внутривенному введению антибиотика карбапенема . Случаи клебсиеллы на Тайване показали аномальную токсичность, вызывающую абсцессы печени у людей с сахарным диабетом (СД), лечение проводится цефалоспоринами третьего поколения .

Передача инфекции

Чтобы заразиться инфекцией K. pneumoniae , человек должен контактировать с бактериями . Другими словами, K. pneumoniae должна попасть в дыхательные пути, чтобы вызвать пневмонию, или в кровь, чтобы вызвать инфекцию кровотока. В медицинских учреждениях бактерии K. pneumoniae могут передаваться от человека к человеку (например, через зараженные руки медицинского персонала или других людей через пациента к пациенту) или, что реже, через загрязнение окружающей среды; роль передачи непосредственно из среды пациентов спорная и требует дальнейшего изучения. Однако бактерии не распространяются по воздуху. Пациенты в медицинских учреждениях также могут подвергаться воздействию K. pneumoniae, когда они находятся на аппарате ИВЛ , у них внутривенные катетеры или раны. Эти медицинские инструменты и условия могут позволить K. pneumoniae проникнуть в организм и вызвать инфекцию.

Устойчивые штаммы

КП с множественной лекарственной устойчивостью

Организмы клебсиелл часто устойчивы к нескольким антибиотикам. Текущие данные указывают на то, что плазмиды являются основным источником генов устойчивости. Виды Klebsiella со способностью продуцировать бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) устойчивы практически ко всем бета-лактамным антибиотикам, кроме карбапенемов. К другим частым мишеням устойчивости относятся аминогликозиды , фторхинолоны , тетрациклины , хлорамфеникол и триметоприм / сульфаметоксазол .

Рост Klebsiella pneumoniae CRE в результате положительного посева крови на агаре МакКонки в Тоскане, где в ноябре 2018 года была зарегистрирована вспышка штаммов, продуцирующих карбапенемазу NDM .

Инфекция энтеробактериями, устойчивыми к карбапенемам (CRE) или энтеробактериями, продуцирующими карбапенемазу, становится важной проблемой в медицинских учреждениях. Одним из многих CRE является устойчивый к карбапенемам Klebsiella pneumoniae (CRKP). За последние 10 лет во всем мире наблюдается прогрессивный рост CRKP; однако этот новый появляющийся внутрибольничный патоген, вероятно, наиболее известен благодаря вспышке в Израиле, которая началась примерно в 2006 году в местной системе здравоохранения. В США он был впервые описан в Северной Каролине в 1996 году; с тех пор CRKP был идентифицирован в 41 штате; и обычно выявляется в некоторых больницах Нью-Йорка и Нью-Джерси. В настоящее время это самый распространенный вид CRE, встречающийся в Соединенных Штатах.

CRKP устойчив почти ко всем доступным противомикробным препаратам, а инфекции CRKP вызвали высокие показатели заболеваемости и смертности, особенно среди лиц, находящихся в длительной госпитализации, и тех, кто в критическом состоянии и подвергался воздействию инвазивных устройств (например, вентиляторов или центральных венозных катетеров). Беспокойство вызывает то, что карбапенем часто используется как последнее средство при борьбе с устойчивыми штаммами бактерий. Новые легкие мутации могут привести к инфекциям, от которых медицинские работники почти ничего не могут сделать для лечения пациентов с устойчивыми организмами.

Ряд механизмов вызывает устойчивость к карбапенему у Enterobacteriaceae. К ним относятся гиперпродукция бета-лактамазы ampC с мутацией порина внешней мембраны, бета-лактамаза расширенного спектра CTX-M с мутацией порина или отток лекарственного средства и продукция карбапенемазы. Наиболее важным механизмом устойчивости CRKP является продукция фермента карбапенемазы, blak pc. Ген, кодирующий фермент blak pc, переносится на подвижной части генетического материала ( транспозон ; конкретный транспозон, который используется, называется Tn4401), что увеличивает риск распространения. CRE может быть трудно обнаружить, потому что некоторые штаммы, которые содержат blak pc, имеют повышенные минимальные ингибирующие концентрации , но все еще находятся в пределах диапазона чувствительности для карбапенемов. Поскольку эти штаммы чувствительны к карбапенемам, они не идентифицируются как потенциальные клинические риски или риски инфекционного контроля с использованием стандартных руководств по тестированию на чувствительность. Пациенты с нераспознанной колонизацией CRKP были резервуарами для передачи во время нозокомиальных вспышек.

Степень и распространенность CRKP в окружающей среде в настоящее время неизвестны. Уровень смертности также неизвестен, но, по наблюдениям, он достигает 44%. В Центрах по контролю и профилактике заболеваний выпустили руководство для агрессивного инфекционного контроля в боевой CRKP:

Поместите всех пациентов, колонизированных или инфицированных энтеробактериями, продуцирующими карбапенемазы, в соответствии с контактными мерами предосторожности. Учреждения неотложной помощи должны разработать протокол в соответствии с руководящими принципами Института клинических и лабораторных стандартов для выявления нечувствительности и продукции карбапенемазы у Enterobacteriaceae, в частности у Klebsiella spp. и Escherichia coli , и немедленно предупредить сотрудников эпидемиологов и инфекционных служб, если они обнаружены. Все отделения неотложной помощи должны проверять микробиологические записи за предшествующие 6–12 месяцев, чтобы убедиться, что не было ранее нераспознанных случаев CRE. Если они действительно выявляют ранее нераспознанные случаи, то точечное обследование распространенности (один раунд активных культур наблюдения) в отделениях с пациентами из группы высокого риска (например, отделениях интенсивной терапии, отделениях, в которых были выявлены предыдущие случаи, и отделениях, где находится много пациентов). подвергается воздействию противомикробных препаратов широкого спектра действия) необходим для выявления любых дополнительных пациентов, колонизированных устойчивыми к карбапенемам или продуцирующими карбапенемазу Klebsiella spp. и E. coli . При выявлении случая CRE, связанного с больницей, учреждения должны провести раунд активного эпиднадзора за пациентами, имеющими эпидемиологическую связь со случаем CRE (например, пациенты в одном отделении или пациенты, находящиеся под наблюдением одного и того же медицинского учреждения). персонал).

Один конкретный пример этой политики сдерживания можно было увидеть в Израиле в 2007 году. Эта политика имела период вмешательства с апреля 2007 года по май 2008 года. Общенациональная вспышка CRE (пик которой пришелся на март 2007 года и составил 55,5 случаев на 100 000 пациенто-дней). ) потребовали общенационального плана лечения. Вмешательство повлекло за собой физическое разделение всех носителей CRE и назначение целевой группы для наблюдения за эффективностью изоляции путем тщательного наблюдения за больницами и вмешательства при необходимости. После плана лечения (измеренного в мае 2008 г.) количество случаев на 100 000 пациенто-дней снизилось до 11,7. План оказался эффективным благодаря строгому соблюдению требований больниц, где каждый должен был вести подробную документацию по всем носителям CRE. Фактически, при каждом увеличении соблюдения режима лечения на 10% частота случаев на 100 000 пациенто-дней уменьшалась на 0,6. Следовательно, сдерживание в общенациональном масштабе требует общенационального вмешательства.

В США причины, по которым CDC рекомендуют обнаруживать устойчивость к карбапенемам или продукцию карбапенемазы только для Klebsiella spp. и E. coli : это облегчает выполнение теста в микробиологической лаборатории без использования молекулярных методов, и эти организмы составляют большинство CRE, встречающихся в Соединенных Штатах. Эффективные процедуры стерилизации и деконтаминации важны для того, чтобы уровень инфицирования этим устойчивым к антибиотикам штаммом, CRKP, был как можно ниже.

В середине августа 2016 года житель округа Уошу был госпитализирован в Рино из-за инфекции CRE (в частности, Klebsiella pneumoniae ). В начале сентября того же года у нее развился септический шок, и она умерла. При тестировании CDC изолят этого пациента оказался устойчивым ко всем 26 антибиотикам, доступным в США, включая лекарство последней инстанции колистин . Считается, что она могла заразиться микробом во время двухлетней госпитализации в Индии из-за перелома правой бедренной кости и последующих инфекций бедра и бедра.

Предотвратить распространение

Чтобы предотвратить распространение инфекции Klebsiella между пациентами, медицинский персонал должен соблюдать особые меры инфекционного контроля, которые могут включать строгое соблюдение гигиены рук (предпочтительно использовать спиртосодержащий крем для рук (60-90%) или мыло и воду, если руки заметно загрязнены. Протирки рук на спиртовой основе эффективны против этих грамотрицательных бацилл, а также использование халатов и перчаток при входе в палаты, где находятся пациенты с заболеваниями, связанными с клебсиеллами . Медицинские учреждения также должны соблюдать строгие процедуры очистки, чтобы предотвратить распространение клебсиеллы .

Чтобы предотвратить распространение инфекций, пациенты также должны очень часто мыть руки, в том числе:

• Перед приготовлением или употреблением пищи
• Прежде чем дотронуться до глаз, носа или рта
• До и после смены повязок или повязок на рану
• После посещения туалета
• После сморкания, кашля или чихания
• После прикосновения к больничным поверхностям, таким как перила кровати, прикроватные тумбочки, дверные ручки, пульты дистанционного управления или телефон

лечение

K. pneumoniae можно лечить антибиотиками, если инфекции не устойчивы к лекарствам . Инфекции, вызванные K. pneumoniae, трудно поддаются лечению, поскольку против них действует меньшее количество антибиотиков. В таких случаях микробиологическая лаборатория должна провести тесты, чтобы определить, какие антибиотики будут лечить инфекцию. Более конкретные методы лечения пневмонии, вызванной клебсиеллой , приведены в соответствующем разделе выше. Для инфекций мочевыводящих путей, вызываемых видами Klebsiella с множественной лекарственной устойчивостью , была предложена комбинированная терапия амикацином и меропенемом .

Исследование

Множественные устойчивые к лекарствам штаммы K. pneumoniae были уничтожены in vivo при внутрибрюшинном, внутривенном или интраназальном введении фагов в лабораторных тестах. Устойчивость к фагам, скорее всего, не будет такой проблемой, как к антибиотикам, поскольку новые инфекционные фаги, вероятно, будут доступны в резервуарах окружающей среды. Фаготерапия может использоваться в сочетании с антибиотиками, чтобы дополнять их активность, а не полностью заменять ее.

внешняя ссылка

Wikispecies содержит информацию о Klebsiella pneumoniae.

Викискладе есть медиафайлы по теме Klebsiella pneumoniae .

У Scholia есть тематический профиль Klebsiella pneumoniae .

• Страница виртуального музея бактерий на K. pneumoniae
• Какие осложнения пневмонии? (health-cares.net)
• Инфекция клебсиелл (emedicine.com)
• Проекты генома клебсиелл из базы данных Genomes OnLine
• Остеомиелит позвоночника, ассоциированный с Klebsiella pneumoniae, после лапароскопической холецистэктомии
• Типовой штамм Klebsiella pneumoniae в Bac Dive — база метаданных по бактериальному разнообразию