Киста шея

Киста шеи — это патологическое образование мягких тканей шеи. Расположение кисты: передняя или боковая поверхность шеи. Формируется киста на ранних стадиях нарушенного нормального эмбрионального развития плода.

Виды кист шеи (по месту расположения):

— боковые

— срединные

Причины развития боковой кисты: при аномалии развития жаберных щелей (4-6 неделя беременности). Образуется полость между жаберными бороздами, которые в норме должны исчезать.

Причины срединной кисты: во время перемещения зачатка по щитовидно-язычному протоку (6-7 неделя беременности) формируется полость.

Боковая киста шеи

Встречаются в 60% случаев. Место расположения передне-боковая поверхность шеи на границе верхней или средней трети, кпереди от кивательной мышцы. Различают многокамерные и однокамерные кисты.

Клиническая картина зависит от размеров кисты и возможных воспалительных изменений кисты. Жалоб нет при отсутствии нагноения, сдавления сосудисто-нервного пучка.

При осмотре обнаруживается округлое или овальное образование мягких тканей шеи, безболезненное, эластической консистенции, кожный покров над ней не изменен.

При воспалении — киста шеи увеличивается в размерах, болезненная. Появляется покраснение кожи и отек мягких тканей шеи. В последующем может сформироваться наружный или внутренний свищ.

Диагностика: анамнез и клиническая картины заболевания. При пункции кисты жидкостное содержимое. Дополнительные методы исследования: УЗИ, зондирование и фистулография с рентгенконтрастным веществом.

Нужно дифференцировать от других заболеваний: лимфогранулематоз и внеорганные опухоли шеи (липома, невринома и т.д.). При признаках воспаления кисты дифференцируют от аденофлегмоны и лимфаденита.

Срединная киста шеи

Встречается в 40% от всех кист шеи, располагаются на передней поверхности шеи, по средней линии.

При осмотре имеет место плотного, безболезненного, с четкими границами образования эластической консистенции, не спаянное с кожей, смещается при глотании.

При воспалении, киста увеличивается в размере, становится болезненной. Появляется покраснение, отек кожи и мягких тканей шеи.

Срединную кисту шеи следует дифференцировать от струмы языка, дермоидной кисты, лимфаденита, абберантных очагов щитовидной железы.

Лечение кист шеи

Показано только хирургическое лечение, если нет противопоказаний со стороны тяжелой терапевтической патологии, преклонный возраст.

Кисту иссекают вместе с капсулой. Производят разрез над областью кисты, выделяют и удаляют ее вместе с оболочками. При удалении срединной кисты необходимо также удалить часть подъязычной кости, через которую проходит тяж.

Доступы:

-продольный разрез (продольная коллотомия) по переднему краю кивательной мышцы

-поперечный разрез (по подбородочной складке)

При нагноении кисты сначала проводят вскрытие и дренирование. Вторым этапом – удаление кисты, производят не раньше, чем через 2-3 месяца после ликвидации воспаления.

У пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, выполняется аспирация содержимого кисты с последующим промыванием ее полости антисептическими препаратами.

— Лечение боковой кисты шеи

Причины развития боковой кисты шеи

Боковая киста шеи или бранхиогенная опухоль (название заболевания произошло от греческого слова «kystis»- пузырь) относится к врожденным доброкачественным опухолевым образованиям, которая является следствием патологического эмбрионального развития плода. Многолетние исследования указывают на прямую связь с аномальным внутриутробным развитием плода на начальном сроке беременности.

Уже начиная с четвертой недели беременности происходит формирование у зародыша жаберного аппарата, состоящего из 5-и пар полостей или «жаберных карманов», жаберных щелей и соединяющих их дуг, участвующих в развитии и формировании структур головы и шеи ребенка. При нормальном анатомическом развитии плода жаберные карманы постепенно зарастают, но в некоторых случаях, они сохраняются и образуют различные виды кист (боковая, срединная).

Признаки и симптомы боковой кисты шеи

Боковая киста шеи представляет собой безболезненное образование округлой формы с четкими границами, имеющее плотную и эластичную консистенцию, которая располагается в области так называемого «сонного треугольника шеи». Как правило, кожа над боковой кистой достаточна подвижна и не имеет изменения цвета кожного покрова. Клиническая практика показывает, что боковые кисты могут достигать значительных размеров, что и приводит к сдавливанию в области гортани, трахеи и вызывает не только дисфагию, нарушение дыхательной функции, но и расстройство речи человека. Обычно наличие боковой кисты шеи не представляет опасности здоровью, но тем не менее, вследствие скрытой формы заболевания, шейная киста может развиться в злокачественную опухоль.

Раннюю стадию развития шейной кисты обнаружить бывает крайне сложно. Это связано с тем, что существует довольно много других болезней, имеющих сходную симптоматику. Однако существуют параметры симптомов наличия боковой кисты шеи, проявляющиеся вследствие различных инфекционных воспалительных процессов или травматизации :

— появление небольшой по размерам припухлости в области сонной артерии;
— нарушение глотательного процесса пищи;
— болевые ощущения вследствие давления на сосудисто-нервный пучок;
— ощущение эластичного, безболезненного новообразования подвижного характера при пальпации;
— увеличение лимфатических узлов на шее;
— смещение гортани;
— нарушение дыхания и дикции, наличие стридора ( свистящего звука при дыхании);
— нагноение с образование абсцесса в случае инфицирования кисты.

Диагностика боковой кисты шеи

Для подтверждения диагноза «боковая киста шеи» необходим дифференциальный подход к медицинскому обследованию с применением современного диагностического оборудования – компьютерная томография, УЗИ и при необходимости пункция.

Как правило, диагностику боковой кисты шеи выполняют при наличии у пациента осложнения, при котором уже наблюдаются заметное увеличение кисты в размерах, флегмона или характерный абсцесс. Очень важно при проведении диагноза кисты шеи исключить другие заболевания в области шеи, имеющие подобные проявления и сходные симптомы. Бранхиогенная киста может дифференцироваться со следующими заболеваниями шеи : липома шеи, лимфосаркома, лимфангиома, тератома шеи, лимфаденит, включая неспецифическую туберкулезную форму, опухоль гломуса ( блуждающий нерв), бранхиогенная карцинома, метастазы при онкологии щитовидной железы.

Диагностика боковой кисты шеи состоит из следующих этапов:

— полный сбор анамнеза болезни, включая наследственный фактор;
— внешний осмотр с пальпацией области шеи и лимфоузлов;
— компьютерная томография шеи с контрастированием для уточнения размеров опухоли, ее локализации, вида свища, содержимого полости;
— УЗИ шеи;
— пункция кисты ( по показаниям);
— фистулограмма или окрашивание свищевого хода.

Лечение боковой кисты шеи

Лечение боковой (бранхиогенной) кисты проводится только хирургическим путем. Во избежание осложнений, развития воспалительных процессов и нагноений, проводить операцию по удалении кисты нужно как можно раньше. В наше время операции по радикальному рассечению кисты не относятся к сложным оперативным вмешательствам, но требуют высокого профессионализма, внимания и опыта, так как оставшиеся частички эпителия новообразования могут в дальнейшем вызвать рецидив с последующим хирургическим лечением.

Данные операции проводятся под эндотрахеальным наркозом (интубирование трахеи), длительность операции от 30 минут до одного часа в зависимости от локализации опухоли, возраста пациента и сложности случая. По окончании операции пациенту проводят антибактериальное, противовоспалительное лечение. Физиотерапевтические процедуры и УВЧ. Через пять-семь дней после операции снимаются швы. Для исключения рецидива пациент находится на диспансерном наблюдении в течение одного года.

Особенности развития шейной кисты и лечения в детском возрасте

Боковые кисты шеи у новорожденных и детей младшего возраста протекают в латентной форме и не выражаются клинической симптоматикой до тех пор, пока не появляется провоцирующий фактор – травматизация ребенка, появление респираторной инфекции или других воспалительных процессов. Иногда таким фактором может стать и гормональная перестройка организма.

Клиническая практика показывает, что у детей формированию боковой кисты всегда предшествуют ОРЗ, грипп и другие заболевания верхних дыхательных путей. Прослеживается связь опухоли с лимфатическими путями, при которых происходит проникновение микробов патогенного характера во внутреннюю полость кистозного образования, которые вызывают нагноение.

В детском возрасте хирургическое лечение боковой кисты проводят от трех лет вне стадии обострения. Но в случае серьезных осложнений, ведущих к угрозе жизни, хирургическое вмешательство показано и в раннем возрасте ребенка.

Прогноз лечения боковой кисты шеи

Прогноз боковой кисты шеи зависит от следующих факторов:

— общее состояние здоровья пациента;
— возраст;
— размер кисты и ее локализация по отношению к важным органам, крупным сосудам;
— длительность развития кисты;
— формы кисты – воспаление, нагноение;
— содержание полости – гной или экссудат;
— вид фистулы;
— наличие или отсутствие хронических заболеваний.

В целом прогноз от лечения боковой кисты шеи можно считать благоприятным. Риск перерождения боковой кисты в злокачественную форму крайне мал.

Существует ли профилактика бранхиогенной шейной кисты?

К сожалению, не существует профилактических мер по предупреждению развития данного заболевания в связи с ее характером аномального внутриутробного зарождения. Скорее всего это вопрос для генетиков, занимающихся проблемами этиологии и патогенеза врожденных аномалий эмбрионального развития. Но, если все-таки боковая киста определена, то малышам рекомендовано динамическое наблюдение до трех лет с периодическими осмотрами раз в 3-и месяца. Дети должны проходить регулярную диспансеризацию с обязательным осмотром ЛОР-врача, который сможет контролировать развитие опухоли и исключить различные риски и осложнения.

Клинический случай в отделении гортани ФГБУ НМИЦО ФМБА России

Пациентка М., 26 лет, 20.06.2016 года обратилась за медицинской помощью к специалистам отделения заболеваний гортани ФГБУ НМИЦО ФМБА России с жалобой на наличие образования на шеи справа. Со слов пациентки образование появилось в сентябре 2015 года, был отмечен постепенный рост. После проведения МРТ исследования и УЗИ шеи выставлен диагноз «боковая киста шеи». Справа на боковой поверхности шеи визуализируется контуры кисты от сосцевидного отростка височной кости до ключицы, при пальпации плотная, поверхность гладкая.

Вид шеи пациентки до операции	Снимки МРТ пациентки М.

21.06.2016 года пациентке было выполнено удаление доброкачественного образования шеи.

Операция по удалению боковой кисты пациентке М.

Размер удаленной опухоли: 20 см на 6 см

В послеоперационном периоде пациентка М. получала антибактериальную терапию, шов удален на 7-е сутки.

Выписана 29.06.2016 года с улучшением.

Фото пациентки сразу после операции	Фото пациентки при выписки
Пациентка через 1 месяц после операции

Обмен ©пыт©м

АТИПИЧНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ СРЕДИННЫХ КИСТ ШЕИ

Ластовка А.С., доктор медицинских наук, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Каханович Т.В., челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы Минска

Lastovka A.S.1, Kahanovich T.V.2

Резюме. Приводится описание клинического наблюдения атипичного проявления срединной кисты шеи в виде многокамерного образования с наличием внутриполостных кальцинатов и с деструкцией тела подъязычной кости.

Ключевые слова: срединная киста шеи, диагностика, лечение.

Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 64-66.

Срединные свищи и кисты шеи относятся к врожденным порокам, поскольку развиваются в результате нарушения процесса редукции щитовидно-язычного протока, которая должна происходить к концу 4-й недели развития плода человека . На 4-й неделе эмбриональной жизни на дне первичной глотки возникает выпячивание по средней линии. Это зачаток перешейка и боковой доли щитовидной железы. В дальнейшем образуется покрытый эпителием ход, который проходит через область, где в конце второго месяца развивается подъязычная кость. Таким образом, эпителиальный щито-язычный ход делится подъязычной костью на две части. При полной задержке развития щито-язычного хода может возникнуть эктопия щитовидной железы в область языка . При неполной редукции щито-язычного хода в каком-либо месте может образоваться киста. Тесная близость щито-язычного протока к телу подъязычной кости приводит к срастанию эпителиального хода с надкостницей тела подъязычной кости, поэтому развившаяся киста часто спаяна с телом подъязычной кости.

Клинически кисты проявляются в виде небольших округлых образований на шее в области подъязычной кости или несколько ниже ее, смещаемых при глотании вверх за подъязычной костью, имеют гладкую поверхность, упруго-эластическую консистенцию. Подвижность их ограничена

из-за связи с телом подъязычной кости. Кожа над кистой вне обострения не изменена, подвижна.

Срединные кисты растут медленно. Наиболее часто от появления первых симптомов до обращения к врачу проходит от 6 месяцев до 3 лет . Содержимое кисты вязкое, порой желеобразное, прозрачное, желтого или бурого цвета, при наличии инфекции — мутное или в виде густой гнойной массы. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, покрыта внутри плоским или низким кубическим эпителием. Цилиндрический мерцательный эпителий, первоначально выстилающий кисту, мета-плазируется в плоский вследствие повышенного внутрикистозного давления .

При нагноении кисты резко увеличиваются, появляются боли, затруднено глотание и дыхание, болезненная пальпация, гиперемия кожи над кистой. После вскрытия (самопроизвольно или хирургически при нагноении) срединные кисты шеи могут трансформироваться в свищи на коже передней поверхности шеи с выделением серозно-слизистой жидкости. В литературе описаны клинические наблюдения первичного рака из остатков щито-язычного протока . Он нередко протекает как срединная киста в проекции преднадгортанникового пространства у тела подъязычной кости. По морфологическому строению может быть плоскоклеточным ороговевающим или аденокарциномой. Частота возникновения

этого заболевания у мужчин и женщин одинаковая, причем она выше у людей старше 50 лет .

Патогномоничным признаком для срединных кист (свищей) является тесная взаимосвязь их с подъязычной костью, установлению которой помогают клиническое обследование и проведение дополнительных специальных методов исследования: УЗИ, контрастная цисто-графия (фистулография), компьютерная и магнитно-резонансная томография. При диагностике срединных кист шеи их необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как дермоидные кисты, липомы, лимфангиомы, гемангиомы, лимфадениты, опухоли слюнных желез, метастатические опухоли шеи. С целью проведения дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами шеи проводится диагностическая пункция и цитологическое исследование полученного материала. Для срединных кист характерна определенная цитологическая картина: клетки плоского эпителия, слизеподобные массы, бесструктурное вещество. При дифференциальной диагностике следует учитывать добавочную долю щитовидной железы, поэтому предоперационное обследование пациентов должно включать УЗИ щитовидной железы. В сомнительных случаях необходимо прибегнуть к радионук-лидной диагностике . Важно оценивать полученные данные в совокупности.

1шая ©т@мат©л@гия n1 2014

Обмен ©пыт©м

Рис. 1. Рентгено-компьютерная томография многокамерного кистозного образования дна полости рта, поднижнечелюстной области слева и верхнебоковом отделе шеи слева, с наличием кальцинатов и нарушением структуры тела подъязычной кости

Рис. 2 Вид операционной раны после удаления образования

Лечение срединной кисты заключается в полном ее удалении вместе с тканевым тяжем, интимно спаянным с телом подъязычной кости на всем его протяжении, и резекцией тела подъязычной кости . На базе 11-й городской клинической больницы Минска в период с 2008 по 2013 г. прооперировано 67 пациентов с диагностированной срединной кистой шеи. Среди них 28 мужчин и 39 женщин, средний возраст пациентов — 47 лет.

Рис. 3. Макроскопический вид удаленного образования

Довольно редким и интересным нам представляется следующий клинический случай нетипичного проявления срединной кисты шеи со сложной диагностикой, проводимой совместно с онкологами.

Клинический случай

Пациентка А. 56 лет поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы Минска с жалобами на наличие образования шеи и подчелюстной области слева. Новообразование проявилось около 5 лет назад с тенденцией к медленному росту. При клиническом обследовании определялось безболезненное мягко-тканное образование, локализованное в подбородочной, подчелюстной об-

ластях и верхнебоковом отделе шеи слева, размером 6×8 см, плотно эластичной консистенции, кожа над ним не изменена. Образование умеренно подвижно, смещалось за подъязычной костью при глотании. При бимануальной пальпации определялось, что верхний купол новообразования пальпировался в проекции левого челюстно-язычного желобка. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Результаты проведенного УЗИ показали, что в области дна полости рта слева, в подчелюстной области и верхнебоковом отделе шеи слева лоцируется многокамерное жидкостное образование неправильной формы, с четким неровным контуром размером 58x24x52 мм, состоящее из 4-5 камер от 10 до 35 мм в диаметре. Образование оттесняло левую поднижнечелюстную железу латерально, нижним контуром прилежало к телу подъязычной кости. Содержимое образования однородное, анэхогенное, в его просвете пристеночно в области тела подъязычной кости выявлялось гиперэхогенное образование с неровным контуром, дающее эхотень, размером 4×4 мм (кальцинат). Регионарные лимфоузлы не увеличены, структура их нормальная.

Данные рентгено-компьютерной томографии выявили, что в мягких тканях дна полости рта слева, в поднижнечелюстной области слева и верхнебоковом отделе шеи слева до уровня щитовидного хряща определялось многокамерное кистоз-ное образование с неровными четкими контурами, размером 58x24x52 мм, с наличием внутриполостного кальцината в одном из фрагментов образования вблизи подъязычной кости, отмечается «изъеденность» контура тела подъязычной кости в проекции данного кальци-ната. Образование прилежало к левой поднижнечелюстной слюнной железе и, возможно, исходило из нее (рис. 1).

При проведении диагностической пункции была получена прозрачная, невязкая жидкость соломенно-желтого цвета. Заключение цитологического исследования пунктата — бесструктурное вещество.

Предоперационный диагноз: многокамерная срединная киста шеи с фрагментацией тела подъязычной кости (?), киста левой поднижнечелюстной железы (?).

Пациентке провели оперативное вмешательство: под эндотрахеальным наркозом в проекции образования на боковой поверхности шеи слева выполнен горизонтальный разрез длинной 6 см. Послойно рассечены и разведены ткани до оболочки образования. Образование выделено по

©©вре

1шая ©т©мат@л@гия n1 2014

Обмен опытом

оболочке. В верхнем отделе оно прилежало к подчелюстной слюнной железе. Нижний полюс прилежал к щитовидному хрящу и щитовидной железе и был спаян с подъязычной костью. Проведена резекция тела подъязычной кости и удалено образование вместе с резецированным фрагментом костной ткани. Рана промыта водным раствором хлоргексидина, послойно зашита (рис. 2).

Макроскопически удаленное образование представляло собой многокамерную полостную структуру размером 4x5x6 см. Содержимое — прозрачная бурая жидкость и 3 кальцината размерами 3-2×2-1,5 мм (рис. 3).

Микроскопическое описание препарата показало, что оболочка представлена фиброзной тканью с очагами хронической воспалительной инфильтрации, очаговыми кальцинатами, эпителиальная выстилка отсутствует.

Окончательный послеоперационный диагноз: срединная киста шеи, многокамерная форма с наличием кальцинатов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 10-е сутки сняты швы, и пациентка выписана из стационара с выздоровлением.

Заключение

Представленный случай клинического наблюдения свидетельствует о возможности атипичного проявления срединной кисты шеи в виде многокамерного образования с формированием кальцинатов и деструкцией подъязычной кости, что необходимо учитывать при проведении диагностики, дифференциальной диагностики и лечения данного заболевания. Дальнейшее накопление клинических наблюдений с последующим углубленным анализом позволит разработать рекомендации по совершенствованию

диагностики и лечения пациентов с врожденными срединными кистами шеи.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Епишева, Л.Г. Врожденные кисты и свищи лица и шеи: автореферат дис. … канд. мед. наук / Л.Г. Епишева. — Ташкент, 1972. — 16 с.

2. Ивасенко, П.И. Эмбриональные кисты и свищи головы и шеи / П.И. Ивасенко, С.В. Иванова, В.А. Иван-кович и др. // Тр. инст. стоматол. — 1999. — № 1.

4. Киселев, А.С. Брахиогенные кисты и свищи лица и шеи / А.С. Киселев, А.Р. Пажетнев // Рос. отоларин-гол. — 2007. — № 5. — С. 91-95.

5. Пачес, И.А. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р.М. Пропп. — М., 1995. — 370 с.

6. Северинов, А.В. Хирургическое лечение срединных кист и свищей шеи: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Северинов. — М., 1971. — 16 с.

8. Josephson G.D., Spencer W.R. // Ear Nose Throat J. — 1998. — Vol. 77. — P. 642-644, 646-647, 651.

Поступила 16.01.2014

— Это полезно знать

Первые стоматологи появились 9 000 лет назад

Доисторические люди знали, что такое сверло стоматолога. К таким выводам пришли ученые, принимавшие участие в археологических раскопках Мегара, захоронения эпохи неолита, расположенного на территории Пакистана.

Международной группе исследователей, работавшей под патронажем французского Центра научных исследований, удалось обнаружить следы как минимум 11 стоматологических операций на зубах, принадлежавших 8 людям, которые были похоронены около 9 тыс. лет назад.

Авторы отчета о неожиданной находке, опубликованного в журнале «Nature», считают установленным фактом, что сверление зубов производилось с терапевтической, а не с эстетической целью. Данная оговорка имеет большое значение, поскольку в ряде первобытных обществ распространены обряды посвящения, включающие болезненные операции по спиливанию или выбиванию передних зубов.

По мнению ученых, период неолита был отмечен временным ухудшением состояния зубов в человеческих популяциях, связанным с бурным развитием земледелия и животноводства. Изменения в режиме питания, вызванные увеличением числа продуктов, богатых сахарами, а также отсутствие навыков ухода за зубами привели к небывалому распространению кариеса и абразии зубной эмали. Таким образом, наши предки столкнулись с новыми недугами, требовавшими новых методов лечения.

Ремесленники Мегара обладали достаточно совершенной техникой сверления, которая обычно использовалась при изготовлении украшений. По мнению ученых, именно они со временем начали применять свои навыки для оказания населению медицинских услуг.

Судя по всему, первый стоматологический инструмент представлял собой деревянное сверло с кремниевым наконечником. В ходе эксперимента при помощи подобного орудия ученым удалось просверлить в уже удаленном зубе миллиметровое отверстие в течение одной минуты.

Ученым не удалось обнаружить следов субстанции, использовавшейся древними людьми для пломбирования, однако они полагают, что это могло быть вещество, похожее на асфальт.

Следы стоматологического вмешательства обнаружены лишь на 11 из 4 000 обследованных зубов. В интервью «Le Temps» антрополог из Университета Пуатье Роберто Маккиарелли пояснил, что отверстия могли сильно измениться из-за естественного износа зубов в случае, если между стоматологической операцией и естественной смертью перенесшего ее человека прошло много лет. Тем не менее 11 случаев, рассмотренных в публикации, представляются ученым совершенно несомненными свидетельствами существования стоматологов в древнем Мегаре.

Врожденные кисты и свищи челюстно-лицевой области
К врожденным кистам и свищам лица и шеи относятся образования, возникающие в результате аномалий развития в эмбриональном периоде жаберного аппарата, его производных и щитовидной железы. Как правило, такие кисты проявляются сразу же после рождения или в последующие годы.
Боковые кисты шеи развиваются из эктопированного остатка второй жаберной щели и располагаются кпереди от средней трети кивательной мышцы, непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи на уровне бифуркации общей сонной артерии. Хирургическая анатомия их постоянна: верхний полюс кисты находится под задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, латеральная стенка кист непосредственно прилежит к внутренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. Клинически в верхней трети шеи определяется безболезненное образование с четкими контурами, упругоэластичной консистенции, слегка смещаемое в переднезаднем направлении. Как правило, меньшая часть кисты выступает из-под кивательной мышцы, а большая — уходит вглубь, под мышцу. Кожные покровы с кистой не спаяны. При воспалении и нагноении содержимого развивается разлитой воспалительный процесс в области шеи.
Кисты обладают всеми признаками доброкачественных опухолей. В связи с многообразием видов патологии в области шеи диагностика представляет значительные трудности. Постановке диагноза помогает пункция боковой кисты шеи. При отсутствии воспалительного процесса ее содержимое жидкое, светло-желтого цвета. При воспалении цвет пунктата зависит от характера присоединившейся инфекции. Для цитологической картины боковых кист характерно наличие зрелых клеток эпителия со слабыми признаками ороговения или без них, а также значительное количество лимфоцитов.
Боковые кисты шеи следует дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом, аневризмой, хемодектомой, лимфосаркомой, невриномой, дермоидной кистой, липомой, бронхиальным раком и другими заболеваниями шеи.
Лечение боковых кист хирургическое — полное удаление кисты. При боковых кистах шеи достаточный оперативный доступ дает кожный разрез по ходу шейных складок. Однако при кистах больших размеров и свищах предпочтителен разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, хотя менее эстетичный, но способствующий наилучшему доступу к сосудисто-нервному пучку шеи, от которого приходится тщательно отделять оболочку кисты или свища на большом протяжении. В случае большого объема кисты перед операцией можно через кожу произвести ее пункцию и эвакуировать часть жидкого содержимого. После этого размеры образования уменьшаются, и удаление кисты облегчается. При выделении образования имеется опасность повреждения крупных сосудов шеи, так как анатомически латеральная стенка кисты на уровне бифуркации общей сонной артерии непосредственно прилегает к внутренней яремной вене, поэтому удаление кисты следует производить тщательно и осторожно. При полном удалении кисты или свища прогноз благоприятный. Нагноение кист приводит к образованию свищей.
Боковые свищи шеи, как и второй глоточный карман, локализуются между внутренней и наружной сонными артериями и открываются внутренним устьем в области нёбной миндалины. Эти топографические особенности боковых свищей шеи, а также выявление с рождения позволяют считать их аномалиями развития второго глоточного кармана и второй жаберной щели с участием шейного синуса. При диагностике боковых свищей шеи следует учитывать данные анамнеза и типичные клинические проявления. В трудных случаях можно использовать контрастную рентгенографию. Радикальность операции удаления боковых свищей обеспечивается иссечением свищевого хода на всем протяжении с удалением участка слизистой оболочки на боковой стенке глотки.
Околоушные кисты и свищи развиваются из рудиментарных остатков, вследствие нарушения обратного развития первой жаберной щели. Кисты и свищи околоушной области чаще всего располагаются в предушной области и проявляются в виде кистевидных образований. Нижний полюс кисты находится под задним полюсом околоушной слюнной железы, у переднего края кивательной мышцы. Верхний — в месте соединения хрящевой и костной частей наружного слухового прохода. Кисты и свищи околоушной области проявляются, в основном, в детстве или в первые 2—3 десятилетия жизни. При нагноении содержимого кисты и прорыва гноя наружу образуется свищ. Наружное отверстие свища чаще всего располагается позади ветви нижней челюсти или в околоушной области. Околоушные свищи открываются, как правило, на завитке или впереди основания завитка ушной раковины. Если надавить на козелок, то из свища выделяется секрет слизистого или слизисто-гнойного характера. Иногда такой свищ закрывается затвердевшей пробкой из этой массы и нагнаивается, вызывая перихондрит ушной раковины. В последние годы считают наиболее информативным метод эхографии. Он позволяет установить не только наличие свища и его протяженность, но и его топографию с окружающими структурами.
Лечение околоушных кист и свищей хирургическое. Во время оперативного вмешательства по поводу этих образований нередко встречаются технические трудности из-за непосредственной их близости к стволу и ветвям лицевого нерва. Свищевой ход, как правило, иссекается с хрящевой частью ушной раковины, так как дистальный его конец вплетается в толщу хряща. У преобладающего большинства кист и свищей внутренняя выстилка состоит из многослойного плоского эпителия. При радикальном удалении образований прогноз благоприятный.
Срединные кисты и свищи шеи являются результатом нарушения обратного развития щитовидно-язычкового протока. Срединный зачаток щитовидной железы, располагающийся в подъязычной области, спускается затем на шею, проходя через подъязычную кость. По пути опускания зачатка остается эмбриональный ход, который в норме облитерируется. При полном отсутствии облитерации возникают срединные свищи, при образовании замкнутой полости — срединные кисты шеи.
Срединная киста шеи редко диагностируется у детей в возрасте до 1 года. Располагается киста по срединной линии шеи, имеет мягко-эластическую консистенцию, флюктуирует. Пальпация ее безболезненна. При глотании отчетливо определяется смещение опухолевидного образования вместе с подъязычной костью кверху. Часто удается пальпировать отходящий от верхнего полюса кисты плотный тяж. Обычно диаметр кисты не превышает 2—3 см, но постепенно, с возрастом, содержимое ее увеличивается и размеры кисты возрастают. При нагноении возникают местные симптомы — гиперемия, припухлость, повышение температуры, боль при глотании. Причиной нагноения могут быть как гематогенная инфекция, так и распространение микроорганизмов по тонким свищевым ходам из полости рта.
Срединные свищи шеи формируются обычно в результате самопроизвольного вскрытия нагноившейся кисты, а иногда после неполного удаления кист, располагаясь также по срединной линии шеи. Свищевой ход от наружного устья направляется к середине подъязычной кости и располагается впереди нее, лишь в редких случаях прободая ее. Огибая верхний край тела подъязычной кости, свищевой ход по средней линии шеи и кзади под углом 40—45° направляется к слепому отверстию языка. Нередко обнаруживают ответвления основного хода свища, в основном выше подъязычной кости. При пальпации определяется плотный тяж, обычно идущий по направлению к подъязычной кости. Иногда, свищ идет к рукоятке грудины. Обнаруживаются свищи по наличию слизистого отделяемого, которое в осложненных случаях становится слизисто-гнойным или гнойным. При цитологическом исследовании отделяемого обнаруживают слущенные клетки плоского эпителия. Зондирование, как правило, не удается вследствие извитого хода свища.
Распознается срединный свищ шеи очень легко, в то время как диагноз кисты шеи часто вызывает затруднения. Дифференцировать срединные кисты шеи чаще приходится с дермоидными кистами, липомами, лимфангиомами, а в осложненных случаях —лимфаденитом. Дермоидная киста, в отличие от кисты шеи, более плотная, не смещается при глотании, тяж (остаток эмбрионального хода) не пальпируется. Лимфангиома и липома обычно больших размеров, без четких границ, имеют мягкоэтастическую консистенцию, часто их содержимое увеличивается. При распознавании лимфаденита большое значение имеют данные анамнеза и выявление входных ворот инфекции.
Срединные кисты и свищи удаляют оперативным путем. Перед операцией в свищевой ход вводят красящее вещество. При выделении эмбрионального протока обязательно резецируют подъязычную кость, свищ перевязывают у основания. Рецидивы возникают в тех случаях, когда эмбриональный проток удаляют не полностью. Прогноз при правильном выполнении операции благоприятный.
Кисты корня языка. Несмотря на общность происхождения с остальными срединными кистами шеи, они должны быть выделены в отдельную группу в связи с особенностями их локализации и клинической картины. Для них характерны воспалительные процессы, что приводит к нарушению функций дыхания и глотания. Целесообразно различать три типа кист корня языка: кисты, развивающиеся в сторону дна полости рта, кисты, локализующиеся впереди надгортанника, и кисты в виде ампуловидного расширения, находящиеся между слепым отверстием языка и подъязычной костью. Каждая из этих групп имеет клинические особенности, обусловливающие характер оперативного доступа.
При диагностике срединных кист в области корня языка и вблизи подъязычной кости основываются на данных анамнеза, наличии типичных клинических симптомов для этих образований. Ценным дополнением к этому являются цитологическое исследование пунктата и контрастная рентгенография.
Дермоидные кисты и свищи дна полости рта и носа. Дермоидные кисты образуются либо из одного зародышевого листка — эктодермы и тератомы, либо двух или трех листков — эктодермы, мезодермы и энтодермы. Стенка кисты по своему строению напоминает кожу со всеми соответствующими придатками (волосы, потовые и сальные железы). Киста наполнена салоподобной или слизеобразной массой желтоватого или коричневого цвета, содержащей спущенный ороговевший эпителий, волосы, кристаллы холестерина. Локализуются в области корня носа, надбровий, по средней линии дна полости рта и шеи, реже в других отделах. Проявляются чаще в детском возрасте. Дермоидные кисты имеют плотную оболочку, строение которой соответствует строению кожи, внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. Имеют овальную форму, мягкую тестоватую консистенцию, располагаются под кожей или слизистой оболочкой, хорошо подвижны, безболезненны. Образования, выпячивающиеся в сторону полости рта, чаще располагаются по средней линии, реже — рядом с одной из подъязычных слюнных желез. Растут медленно. Кисты дна полости рта могут достигать больших размеров, смещать язык, вызывать расстройство речи. Первичные проявления нередко определяются лишь при воспалении кисты, что часто приводит к ошибочному диагнозу флегмоны. Последняя, действительно, может развиваться на фоне кисты, и тогда требуется соответствующее лечение. Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными процессами, опухолями. Дермоидные кисты носа необходимо отличать от лимфаденита, атеромы, гемангиомы, эпидермальной травматической кисты, врожденных опухолей, связанных с эндокраниальными структурами, такими как глиомы
и менингоэнцефалоцеле.
Дермоидные свищи являются первичными с эктодермальной выстилкой. Вначале существуют как узкие отверстия, вокруг которых кожа вдавлена в средней и нижней трети носа по средней линии. Иногда в окружности отмечается рост волос. При надавливании или самопроизвольно выделяется маслянистая жидкость. В случаях обструкции свища отделяемое может стать гнойным. После воспалительных осложнений могут появиться вторичные отверстия, соединенные с первичным свищом. Свищ всегда идет вверх и внутрь, обычно заканчиваясь в грушевидной полости под костями носа. Кости носа могут быть деформированы, отдавлены. Иногда свищ мешает полному срастанию костей носа.
Свищи могут заканчиваться слепо в виде тяжа, распространяясь в глубину до 2 см, и достигать решетчатого лабиринта.
Лечение хирургическое. Его необходимо начинать рано, поскольку это помогает избежать костных деформаций и воспалительных осложнений. Проводят разрез в виде эллипса, окружающий свищ. Предварительно последний с помощью тупой иглы наполняют метиленовым синим. Свищ удаляют полностью с окружающими перихондральными тканями и надкостницей. Необходимо удалять не только сам эпителиальный тракт, но и всю рубцовую ткань, так как в ней могут находиться порции изолированного эпителия.
Удаление дермоидных кист не представляет сложности, так как они имеют толстую кожистую оболочку и обычно не спаяны с окружающими тканями. Разрез слизистой оболочки в виде дугообразной линии проводят впереди или позади протоков подчелюстных слюнных желез на уровне наиболее выпуклой части кисты. После рассечения слизистой оболочки обнаруживается плотная стенка кисты. Киста вылущивается тупым путем с помощью распатора.
При удалении кист носа иногда обнаруживаются диагностированные дополнительные кисты, т. е. первично-множественные.
Если проследить генетическую родословную у детей с врожденными кистами и свищами шеи, у многих можно выявить наследственный характер подобного вида патологии. Чаще наследование происходит по рецессивному типу. Несмотря на то, что заболевание считается врожденным, первые его признаки отмечаются в возрасте одного года, 5—7 лет, а также после семи лет. Только иногда плотное образование вблизи подъязычной кости выявляют в более раннем возрасте. По-видимому, это связано с глубоким расположением кист и недостаточно полным формированием органов шеи. Возникновению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей или полости рта, инфекции.