Киста ладьевидной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения ложных суставов ладьевидной кости.

Переломы ладьевидной кости составляют до 80% повреждений костей запястья, а среди всех переломов костей скелета — до 5%. Из них, по данным различных авторов, ложные суставы ладьевидной кости образуются с частотой до 25%. Причинами столь частого развития ложных суставов являются как неубедительность результатов первичного рентгенологического исследования (с необходимостью повторной рентгенографии через 10-14 дней, когда происходит резорбтивная перестройка на месте перелома с рассасыванием концов костных отломков и визуализацией ранее невидимой линии перелома), так и анатомо-физиологические особенности ладьевидной кости. К последним относится скудное кровоснабжение, почти полное отсутствие периоста, значительный хрящевой покров и подвижность костных отломков, препятствующая образованию адекватной костной мозоли. Как правило, ложный сустав — диагноз, исключающий надежды на излечение консервативными методами, применение которых лишь удлиняет и без того затянувшиеся сроки лечения и усугубляет вторичные расстройства поврежденной кисти.

Аналоги

При лечении ложных суставов ладьевидной кости существуют различные виды хирургических вмешательств, направленные на достижение репозиции и стабильной фиксации костных отломков и активацию остеогенеза.

Для стабилизации костных отломков используют спицы или винты, в том числе канюлированные, типа винта Герберта. Для активации ослабленного остеогенеза используют различные виды костной пластики.

По методике H. Matti (1936) зону ложного сустава ладьевидной кости обнажают доступом через «анатомическую табакерку». В выделенных костных отломках формируют полукруглые ниши и образованную полость плотно пломбируют губчатым веществом, взятым из гребня подвздошной кости.

По методике L. Barnard и S. Stubbins (1948) в качестве аутотрансплантата используют резецированный шиловидный отросток лучевой кости. При этом в отломках ладьевидной кости в продольном направлении формируют канал, куда вводят резецированный шиловидный отросток, предварительно обработанный по форме канала.

Некоторые авторы предлагают резекцию шиловидного отростка лучевой кости (стилоидэктомию) саму по себе. Признавая ее паллиативной операцией, они считают, что она устраняет расклинивающее действие шиловидного отростка на костные отломки ладьевидной кости. Кроме того, при ее применении улучшается обзор ладьевидной кости, что облегчает выполнение костной пластики и снимает болевой синдром.

По методике Башурова (1963) из переднего доступа между сухожилием лучевого сгибателя кисти и лучевой артерией вскрывают капсулу сустава и обнажают ладьевидную кость. В репонированных отломках в продольном направлении просверливают канал диаметром 3-4 мм, куда вводят на всю длину аутотрансплантат. Если отломки плотно не адаптированы, то промежуток между ними пломбируют губчатой костью.

Способ А.И. Ашкенази (1990) заключается в том, что через тыльный или тыльно-лучевой доступ производят коррекцию положения отломков ладьевидной кости и цилиндрической полой фрезой с наружным диаметром 7-8 мм образуют в тыльно-ладонном направлении цилиндрический дефект между костными фрагментами. При этом переднюю стенку фрагмента оставляют нетронутой. В полость вставляют цилиндрический трансплантат, взятый из подвздошного гребня фрезами с наружным диаметром 8-9 мм. Производят временную стабилизацию кистевого сустава спицами и накладывают гипсовую повязку.

Д.А. Магдиев, В.В. Кузьменко и В.Ф. Коршунов (1998) применили дистракционные аппараты собственной конструкции. После проведения спиц Киршнера через проксимальный метафиз II-V пястных костей и кости предплечья в нижней трети монтируют дистракционный аппарат и со второго дня начинают дозированную дистракцию со скоростью 1 мм/сут до растяжения кистевого сустава на 5-6 мм. Затем темп дистракции снижают до 0,5 мм/сут и продолжают растяжение на 7-8 мм. Авторы считают, что дистракция способствует репозиции костных отломков, и если ее не происходит, то после растяжения сустава следует выполнить операцию открытой репозиции отломков с фиксацией их спицами Киршнера.

Критика аналогов

Использование спиц и винтов при ложном суставе, наряду с необходимостью повторной операции по их удалению, сопряжено с опасностью развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. К ним относятся: фрагментирование отломков при малейших технических погрешностях остеосинтеза, развитие явлений металлоза, воспаление и рассасывание кости на ее границе с металлом, что уменьшает и без того ограниченное количество вещества ладьевидной кости и шансы на сращение ложного сустава.

Формирование полукруглых ниш в костных отломках с плотным пломбированием их губчатым веществом, взятым из подвздошного гребня, сопряжено с уменьшением взаимной адаптации костных отломков и необходимостью их стабилизации спицами или винтами с негарантированностью положительного эффекта. При формировании ниш между костными отломками уменьшается и без того небольшая (порядка одного квадратного сантиметра) площадь контакта между ними. Скудное кровоснабжение костных отломков еще больше угнетается, что увеличивает время приживления и перестройки трансплантата, а вынужденная длительная внешняя иммобилизация приводит к стойкой контрактуре в кистевом суставе.

Стилоидэктомия, наряду с ее паллиативностью, неизбежно сопровождается нарушением функции лучезапястного сустава и ослаблением функции кисти, а использование резецированного шиловидного отростка лучевой кости в качестве трансплантата сопряжено с необходимостью создания для него соответствующего ему достаточно крупного костного ложа в костных отломках ладьевидной кости. Соотношение размеров отломков ладьевидной кости и аутотрансплантатов таково, что из первых вычерпывается значительная часть костного вещества, что, во-первых, делает их полыми, тонкостенными и хрупкими, а во-вторых, нарушает и без того скудное кровоснабжение. Это увеличивает опасность несращения ложного сустава и требует большего времени для перестройки аутотрансплантата.

Те же недостатки присущи и использованию массивного (в отношение сравнительно небольшой ладьевидной кости) цилиндрического трансплантата, взятого из метафиза лучевой кости или гребня подвздошной кости. Кроме того, не исключен риск осложнений со стороны донорских участков и необходим остеосинтез костных отломков спицами Киршнера или винтами.

Использование дистракционных аппаратов внешней фиксации в качестве репонирующих костные отломки ладьевидной кости устройств далеко не всегда эффективно, а их применение лишь в качестве предварительного лечения (для более удобного хирургического доступа к костным отломкам) — нецелесообразно. К тому же оригинальные аппараты, отличные от общепринятых (например от аппарата Илизарова), требуют налаживания их серийного производства.

Прототип

В качестве прототипа нами был выбран способ аутопластики костных отломков ладьевидной кости по И.А. Мовшовичу (1994), описанный в руководстве для врачей (Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. — СПб.: Гиппократ, 2005. — Т. 2: Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. — СПб.: Гиппократ, 2005 — 896 с. — С. 315-333). Суть его заключается в следующем. В положении больного на спине с укладкой кисти на приставной столик производят S-образный разрез кожи тыльно-лучевой поверхности кисти длиной 8-10 см, начиная от основания II пястной кости и заканчивая на 4 см проксимальнее поперечной складки лучезапястного сустава. Венозные анастомозы, идущие в поперечном направлении, пересекают и перевязывают, а сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводят в локтевую сторону. По ходу раны рассекают капсулу кистевого сустава, и при сгибании и приведении кисти в локтевую сторону становятся видны оба полюса ладьевидной кости. Костные отломки репонируют и просверливают сверлом диаметром 3 мм канал, проходящий через центр плоскости перелома. Ориентировочная длина канала составляет 2,5 см. Костный аутотрансплантат размером 0,4×4 см берут по обычной методике (т.е. долотом или циркулярной пилой) из бугристости большеберцовой кости. После предварительной обработки скальпелем его плотно вбивают в образованный канал. Избыточный конец аутотрансплантата в области бугорка ладьевидной кости скусывают кусачками Листона. Капсулу сустава зашивают. Накладывают наводящие швы на сухожильное влагалище длинного разгибателя большого пальца. Рану зашивают наглухо. Циркулярную гипсовую повязку накладывают от проксимальных межфаланговых суставов с фиксацией в положении отведения основной фаланги I пальца. Кисть фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания на 25-30 градусов и лучевого отклонения на 10 градусов. Средний срок фиксации 2,5-3 мес.

Критика прототипа

Наряду с преимуществами, а именно репозицией костных отломков и аутопластикой ложного сустава ладьевидной кости кортикально-губчатым трансплантатом, способ-прототип имеет и существенные недостатки. К ним относятся следующие:

— просверливание репонированных костных отломков сверлом диаметром 3 мм сопровождается уменьшением и без того ограниченного количества их костного вещества и площади контакта между ними, что уменьшает их скудное кровоснабжение и увеличивает время приживления и перестройки аутотрансплантата;

— из-за большего времени для перестройки аутотрансплантата и, соответственно, необходимости увеличения сроков иммобилизации кистевого сустава увеличивается и вероятность стойкой контрактуры в нем и функциональных расстройств кисти больного;

— необходимость в дополнительном хирургическом доступе и ране для взятия аутотрансплантата из бугристости большеберцовой кости;

— вероятность расклинивания костных отломков ладьевидной кости при вбивании костного аутотрансплантата размером 0,4×4 см в сформированный для него канал диаметром 3 мм;

— необходимость послеоперационного наложения циркулярной гипсовой повязки, ограничивающей движения пальцев кисти и доступ к операционной ране во время перевязок. Помимо неудобств для врача и больного при перевязках из-за гипсовой повязки возникает риск развития сдавления и ишемии тканей, воспаления раны и нарушения адекватной иммобилизации кистевого сустава.

Цель изобретения — повышение эффективности лечения больных с ложными суставами ладьевидной кости.

Сущность изобретения

Предлагается способ лечения ложных суставов ладьевидной кости, заключающийся в следующем. Производят S-образный разрез кожи по задне-наружной стороне области лучезапястного сустава длиной 7-8 см с рассечением капсулы кистевого сустава. Кисть сгибают и в нижней части раны визуализируют отломки ладьевидной кости (фиг. 1, а). Поверхности их излома зачищают от хрящевой ткани и репонируют. Через оба фрагмента ладьевидной кости (обычно со стороны полюса меньшего из них) 2-миллиметровым сверлом просверливают канал. Затем в верхней части раны в области метафиза лучевой кости чуть выше шиловидного отростка циркулярной пилой диаметром 3,5 см и толщиной диска 1 мм берут костный аутотрансплантат. При этом сначала формируют ближайшую к выполняющему операцию хирургу линию остеотомии длиной 3-4 см и глубиной 4-5 мм с установкой диска пилы под углом около 30 градусов к себе (к выполняющему операцию хирургу). Затем, отступя от этой линии 4-5 мм, делают вторую, дальнюю от хирурга, линию остеотомии, параллельную предыдущей, той же длины и глубины с установкой диска пилы под углом около 30 градусов от себя. Данная очередность целесообразна для того, чтобы при выполнении второй линии остеотомии визуально контролировать ширину и толщину аутотрансплантата по находящейся в поле зрения первой линии остеотомии. Чтобы аутотрансплантат не фрагментировался при извлечении его из ложа, с обеих его сторон делают ограничительную зарубку краем тонкого долота с режущей кромкой толщиной 1-2 мм — чуть косо, а не поперечно. После этого извлекают трансплантат остеотомом и обрабатывают его рашпилем или шаровидной фрезой, сглаживая неровности. Таким образом формируют 3-4-гранный аутотрансплантат длиной 3-4 см, шириной граней 3-4 мм и с заостренными концами. На одной из сторон аутотрансплантата, где его поперечный размер наибольший, при помощи той же циркулярной пилы делают параллельные насечки под углом около 45 градусов к его оси и глубиной около 1 мм. При обработке аутотрансплантата желательно использовать зажим Кохера, захватывая рабочими губками зажима 2/3 ширины аутотрансплантата и оставляя свободными 1/3 ширины, предназначенную для обработки неровностей шаровидной фрезой или рашпилем и циркулярной пилой для нанесения насечек. Это существенно облегчает данную манипуляцию и делает ее прецизионно точной. Затем аутотрансплантат заостренным концом вводят в канал взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением. При этом если насечки направлены сверху вниз и слева направо, вкручивание выполняют по часовой стрелке, а если справа налево — против нее. Прежде чем вкрутить трансплантат во внутрикостный канал, следует его смочить кровью из операционной раны. Это уменьшит его силу трения при введении в канал и улучшит условия приживления и врастания в него костных балочек с приростом вторичной стабильности фиксации в дальнейшем. Излишки аутотрансплантата скусывают щипцами Листона или Люэра, чтобы они не выступали над поверхностью ладьевидной кости (фиг. 1, б). Затем с обеих сторон между аутотрансплантатом и стенкой внутрикостного канала — с той стороны, где поперечный размер аутотрансплантата наименьший, — внедряют заостренную костную щебенку, оставшуюся после обработки и подгонки длины аутотрансплантата к ладьевидной кости. Этим обеспечивается еще большее заклинивание аутотрансплантата во внутрикостном канале и повышение стабильности фиксации репонированных костных отломков. Операционную рану послойно ушивают и приступают ко второму этапу операции — монтажу аппарата Илизарова.

В нижней трети предплечья в строго перпендикулярной плоскости проводят пару взаимно перекрещивающихся спиц Киршнера, одну из которых проводят через обе кости, а другую — только через лучевую кость. Монтируют кольцо, в котором спицы фиксируют в натяжении. Через дистальную часть II-V пястных костей проводят спицу Киршнера, которую натягивают и фиксируют в полукольце. Последнее соединяют с кольцом резьбовыми штангами, по которым создают равномерную дистракцию лучезапястного сустава с его растяжением на 2-3 мм (фиг. 2). Для усиления стабильности системы аппарата Илизарова верхнюю базу его можно дополнить спицей Киршнера, проведенной через верхнюю треть локтевой кости и фиксированной в натяжении в кольце, соединенном с кольцом нижней трети предплечья резьбовыми штангами. Операция заканчивается перевязкой операционной раны и мест проведения спиц, а первому пальцу кисти больного придают положение легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах несколькими турами бинта или полосой эластичного бинта, в качестве гамачка фиксированных к внешней раме аппарата, а именно к кольцу в нижней трети предплечья. В следующие 2-3 дня растяжение лучезапястного сустава увеличивают еще на 3-4 мм.

Пример применения устройства

В качестве примера применения предлагаемого способа лечения ложных суставов ладьевидной кости приводим следующее наблюдение.

Больной А., 1993 г.р. (20 лет), поступил в травматологическое отделение РОТЦ 16.01.14 г. в плановом порядке с диагнозом: Ложный сустав ладьевидной кости правого лучезапястного сустава.

Из анамнеза: непрямую спортивную травму правого лучезапястного сустава получил более года назад — в ноябре 2012 года. Обратился в травмпункт по месту жительства, но там перелом ладьевидной кости распознан не был. Спустя 2 месяца при повторной рентгенографии верифицирован перелом ладьевидной кости и была наложена гипсовая повязка, но перелом не сросся, и развился ложный сустав (фиг. 3, а, б).

21.01.14 г. выполнена операция: резекция и костная аутопластика ложного сустава ладьевидной кости правой кисти с остеосинтезом аппаратом Илизарова. В положении больного на спине с отведенной и уложенной на приставной столик правой кистью произведен S-образный разрез кожи по задне-наружной стороне области лучезапястного сустава длиной 7 см. Рассечена фасция и влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца, отведенного в лучевую сторону. Выполнен гемостаз и рассечение капсулы кистевого сустава в проекции кожного разреза. Кисть согнута и визуализирована ладьевидная кость, причем оба ее фрагмента не разобщены, а зона ложного сустава сливается с окружающей хрящевой тканью. Оба фрагмента ладьевидной кости разъединены скальпелем, а поверхности их излома зачищены распатором и репонированы. Затем со стороны верхнего полюса ладьевидной кости (со стороны меньшего из фрагментов) через оба фрагмента 2-миллиметровым сверлом просверлен канал. В области шиловидного отростка лучевой кости циркулярной пилой диаметром 3,5 см и толщиной диска 1 мм и остеотомом шириной лезвия 1,5 см и толщиной 1,5 мм взят кортикально-губчатый аутотрансплантат размером 4,0×0,3 см. При этом сначала сформировали ближайшую к хирургу линию остеотомии длиной около 4 см и глубиной 4-5 мм, с установкой диска пилы под углом около 30 градусов к себе, а затем, отступя от этой линии 4 мм, сделали вторую линию остеотомии, параллельную предыдущей, той же длины и глубины с установкой диска пилы под углом около 30 градусов от себя. С обеих сторон аутотрансплантата сделали косую ограничительную зарубку краем остеотома, после чего извлекли аутотрансплантат и обработали его рашпилем, сглаживая заостренные углы и неровности. Таким образом был сформирован четырехгранный аутотрансплантат длиной 4 см, шириной граней 3 мм и с заостренными концами. На одной из сторон аутотрансплантата, где его поперечный размер наибольший, циркулярной пилой сделали параллельные насечки под углом около 45 градусов к его оси и глубиной около 1 мм. Затем аутотрансплантат заостренным концом был введен в канал репонированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением. Поскольку насечки были направлены сверху вниз и слева направо, вкручивание было выполнено по часовой стрелке, а перед введением в канал аутотрансплантат был смочен кровью из операционной раны. Излишки аутотрансплантата были скушены щипцами Листона и с обеих сторон между аутотрансплантатом и стенкой внутрикостного канала со стороны, где поперечный размер аутотрансплантата был наименьший, внедрили заостренную костную щебенку, оставшуюся после подгонки длины аутотрансплантата к ладьевидной кости. Операционную рану послойно ушили с оставлением дренажа из перчаточной резины.

Вторым этапом операции наложен аппарат Илизарова на предплечье и кисть следующим образом. В нижней трети правого предплечья в строго перпендикулярной плоскости проведена пара взаимно перекрещивающихся спиц Киршнера, одна из которых проведена через обе кости, а другая — только через лучевую кость. Смонтировано 110-миллиметровое кольцо, в котором спицы фиксированы в натяжении. На уровне средней трети предплечья для усиления стабильности системы аппарата Илизарова верхняя база дополнена спицей Киршнера, проведенной через локтевую кость и фиксированной в натяжении в 110-миллиметровом кольце, соединенном с предыдущим кольцом резьбовыми штангами. Через дистальную часть II-V пястных костей проведена спица Киршнера, натянутая и фиксированная в 110-миллиметровом полукольце. Обе внешние опоры соединены тремя резьбовыми штангами, и создана равномерная продольная дистракция лучезапястного сустава на 3 мм. На операционную рану наложена асептическая повязка, а на места проведения спиц — марлевые «шарики». Первому пальцу кисти больного придали положение легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах двумя турами бинта, фиксированными к нижнему кольцу аппарата Илизарова. В следующие 3 дня растяжение лучезапястного сустава увеличили еще на 4 мм (фиг. 4, а, б). Швы сняты на 7 день после операции, и больной переведен на амбулаторное лечение. Аппарат Илизарова снят после клинико-рентгенологического подтверждения сращения ложного сустава через 2 месяца, и начата разработка движений в лучезапястном суставе. Результат лечения расценен нами как хороший.

Признаки изобретения, отличительные от прототипа

Конструктивными особенностями (отличительными признаками от прототипа) способа лечения ложных суставов ладьевидной кости являются:

— через взаимно адаптированные фрагменты ладьевидной кости (обычно со стороны полюса меньшего из них) просверливают канал 2-миллиметровым сверлом;

— в верхней части S-образной операционной раны в области метафиза лучевой кости чуть выше шиловидного отростка циркулярной пилой диаметром 3,5 см и толщиной диска 1 мм берут костный аутотрансплантат следующим образом: сначала формируют ближайшую к оперирующему хирургу линию остеотомии длиной 3-4 см и глубиной 4-5 мм с установкой диска пилы под углом около 30 градусов к себе. Затем, отступя от этой линии 4-5 мм, делают вторую, дальнюю от хирурга, линию остеотомии, параллельную первой, той же длины и глубины с установкой диска пилы под углом около 30 градусов от себя;

— чтобы аутотрансплантат не фрагментировался при извлечении его из ложа, с обеих его сторон делают ограничительную зарубку краем остеотома с режущей кромкой толщиной 1-2 мм — не поперечно, а косо;

— аутотрансплантат извлекают остеотомом и обрабатывают его рашпилем или шаровидной фрезой, сглаживая неровности и формируя 3-4-гранный аутотрансплантат, длиной 3-4 см, шириной граней 3-4 мм и с заостренными концами;

— на одной из сторон аутотрансплантата, где его поперечный размер наибольший, циркулярной пилой делают параллельные насечки под углом около 45 градусов к его оси и глубиной около 1 мм;

— при обработке аутотрансплантата желательно использовать зажим Кохера, захватывая рабочими губками зажима 2/3 ширины аутотрансплантата и оставляя свободными 1/3 ширины, предназначенную для обработки неровностей шаровидной фрезой или рашпилем и циркулярной пилой для нанесения насечек;

— перед введением аутотрансплантата во внутрикостный канал его смачивают кровью из операционной раны;

— аутотрансплантат заостренным концом вводят в канал взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением. При этом если насечки направлены сверху вниз и слева направо, вкручивание выполняют по часовой стрелке, а если справа налево — против нее;

— с обеих сторон ладьевидной кости между аутотрансплантатом и стенкой внутрикостного канала — с той стороны, где поперечный размер аутотрансплантата наименьший, — внедряют заостренную костную щебенку, оставшуюся после обработки и подгонки длины аутотрансплантата к ладьевидной кости;

— выполняют дистракционный остеосинтез лучезапястного сустава аппаратом Илизарова и в течение 3-4 дней растягивают сустав на 5-7 мм;

— первому пальцу кисти больного придают положение легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах несколькими турами бинта или полосой эластичного бинта, в качестве гамачка фиксированных к внешней раме аппарата.

Технический результат (преимущества перед прототипом) способа костной пластики ложных суставов:

— уменьшение диаметра внутрикостного канала в репонированных отломках ладьевидной кости до 2 мм, что, наряду с меньшей травматичностью данной манипуляции, сопровождается и меньшей потерей их костного вещества;

— экономность и прецизионная точность взятия аутотрансплантата с исключением растрескивания и выхода линии остеотомии за пределы намеченного;

— сведение к минимуму вероятности механического ослабления аутотрансплантата и донорского участка;

— обеспечение плотного контакта между костным ложем и аутотрансплантатом с заклиниванием последнего, что, кроме механической устойчивости взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости, обеспечивает оптимальные биологические условия для репаративной регенерации костной ткани и скорейшее сращение ложного сустава;

— возможность обойтись одной раной (одним доступом): для репозиции и фиксации отломков ладьевидной кости (в нижней части раны) и получения аутотрансплантата (в верхней ее части);

— рациональное использование излишков костной ткани, а именно заостренной костной щебенки, полученной после обработки и подгонки длины аутотрансплантата, протяженностью 3,5-4 см к длине ладьевидной кости, длиной 2,5-3 см;

— увеличение положительного соотношения объема ладьевидной кости и аутотрансплантата, что способствует более быстрой перестройке последнего и большей площади контакта между взаимно адаптированными отломками ладьевидной кости. Это ускоряет сращение ложного сустава и анатомо-функциональную реабилитацию больного;

— отсутствие необходимости остеосинтеза отломков ладьевидной кости спицами Киршнера или винтами, а значит исключение вероятности связанных с ними осложнений (металлоз, нагноение, потеря стабильности фиксации) и необходимости повторной операции по их удалению;

— наличие косых насечек на аутотрансплантате позволяет, во-первых, легче ввести его в узкий канал взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением, а во-вторых, способствует лучшей первичной стабилизации костных отломков (за счет вклинения в насечки трабекул спонгиозной ткани внутрикостного канала) и вторичной остеоинтеграции в них (за счет прорастания кости в косые насечки на трансплантате);

— смачивание аутотрансплантата кровью из операционной раны перед его введением во внутрикостный канал, кроме сведения к минимуму вероятности расклинивания костных отломков и аутотранплантата (наряду с предыдущими пунктами), уменьшает его силу трения при введении, улучшает условия дальнейшего приживления его к костному ложу и врастание в него костных балочек;

— отсутствие необходимости в уменьшении объема кости, как это неизбежно происходит при наличии в ней металлоконструкции. Наоборот: аутотрансплантат и костное ложе взаимно интегрируются, а количество костной ткани даже возрастает — если учесть, что в просверленный канал, взамен губчатой и вторично порозной из-за длительного нарушения функции кисти, плотно внедряют кортикально-губчатый аутотрансплантат, имеющий сравнительно большую плотность и служащий пластическим материалом для репаративного остеогенеза;

— аутотрансплантат в силу своей большей кортикальности (кортикальная пластинка дистального метафиза лучевой кости), чем спонгиозная ладьевидная кость, «армирует» последнюю изнутри, выступая как фиксатор. При этом механическая прочность аутотрансплантата, уступая металлоконструкции (винту или спице Киршнера), все же достаточна, чтобы, наряду с аппаратом Илизарова, противостоять смещающим костные отломки силам и исключить их вторичное смещение;

— многофункциональность дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова с одновременной стабилизацией кистевого сустава, исключением упора шиловидного отростка лучевой кости в ладьевидную кость, способствующего разобщению ее фрагментов и использованием закона Илизарова (созданием напряжения растяжения в нем). В соответствии с законом Илизарова напряжение растяжения тканей вызывает их регенерацию и рост, т.е. является патогенетичным методом лечения ложных суставов;

— отсутствие необходимости в гипсовой повязке обеспечивает оптимальное ведение послеоперационного периода с доступом к операционной ране во время перевязок и сведением к минимуму риска развития сдавления и ишемии тканей, воспаления раны и нарушения адекватной иммобилизации кистевого сустава;

— придание первому пальцу кисти больного физиологичного положения (легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах) несколькими турами бинта или полосой эластичного бинта, в качестве гамачка фиксированных к внешней раме аппарата — не жестко фиксированно, как в гипсовой повязке, а с возможностью дозированных пассивных и активных движений в суставах пальца, что улучшает его микроциркуляцию и позволяет совместить периоды консолидации ложного сустава ладьевидной кости и функциональной реабилитации кисти.

Таким образом, предлагаемый способ лечения ложных суставов ладьевидной кости позволяет повысить эффективность лечения данного контингента больных.

Способ лечения ложных суставов ладьевидной кости, заключающийся в применении свободного кортикально-губчатого аутотрансплантата и дистракционного остеосинтеза по Илизарову, отличающийся тем, что после открытой репозиции костных отломков ладьевидной кости в них формируют внутрикостный канал сверлом диаметром 2 мм, затем в области дистального метафиза лучевой кости из того же разреза при помощи циркулярной пилы получают 3-4-гранный свободный кортикально-губчатый аутотрансплантат, который обрабатывают с формированием на нем косых насечек на стороне, где его поперечный размер наибольший, плотно вводят его давяще-крутящим движением в сформированный внутрикостный канал и помимо него для усиления его заклинивания во внутрикостном канале со стороны, где поперечный размер аутотрансплантата наименьший, вводят заостренную костную щебенку, оставшуюся после взятия, обработки и введения аутотрансплантата, а после ушивания раны выполняют дистракционный остеосинтез лучезапястного сустава аппаратом Илизарова, придав первому пальцу кисти больного положение легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах эластичным гамачком, фиксированным к внешней раме аппарата.

Переломы костей кисти встречаются часто и составляют до трети от всех переломов костей. Общее число костей кисти 27. Чаще всего ломаются кости запястья — ладьевидная и полулунная. Механизмом травмы чаще всего является прямой удар по кисти или пальцам, падение на кисть.

А. Переломы костей запястья

Перелом ладьевидной кости
Переломы ладьевидной кости возникают при падении на согнутую кисть, прямом ударе по ладони или ударе кулаком по твердому предмету. Обычно ладьевидная кость ломается на две части. Иногда одновременно с переломом ладьевидной кости происходит и вывих полулунной кости. Тогда такое повреждение называется переломовывих де Кервена.

Пациент жалуется на болезненность и припухлость в области лучезапястного сустава со стороны большого пальца. Нагрузка на первый и второй пальцы усиливает боль. Боль усиливается также при сжатии кисти в кулак, что чаще всего становится невозможным.

Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки в трех проекциях. Однако, иногда на рентгеновских снимках невозможно рассмотреть линию перелома. Поэтому при обоснованном подозрении на перелом ладьевидной кости при отсутствии рентгенологического подтверждения, проводится лечение перелома. Через 10 дней снимки повторяют. За это время, если у пациента был перелом, кость рядом с линией перелома подвергается рассасыванию (остеопороз) и линия перелома становится более заметной. Переломы тела ладьевидной кости бывают внутрисуставными или внесуставными, когда происходит отрыв бугорка ладьевидной кости.

Лечение. Наиболее легким считается перелом бугорка ладьевидной кости. Такой перелом обычно хорошо срастается и требует иммобилизации не более чем на один месяц. Переломы тела ладьевидной кости срастаются в сроки до 6 месяцев. Это зависит от особенностей питания и кровоснабжения ладьевидной кости. Если один из отломков остается без достаточного питания, он может подвергнуться рассасыванию. Часто в месте перелома образуется ложный сустав и кисты в теле ладьевидной кости.

Если смещения не обнаружено, накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети предплечья, а первый палец загипсовывают, оставляя свободной только половину концевой фаланги. Через 2,5-3 месяца гипс снимают и производят контрольный рентгеновский снимок.

Если сращение перелома не наступило, гипсовую повязку накладывают повторно на срок до двух месяцев. Если на рентгеновских снимках было обнаружено смещение отломков, производится оперативное лечение: остеосинтез винтом, спицами. Возможно лечение при помощи внешнего остеосинтеза. В этом случае сроки сращения перелома сокращаются до двух месяцев. Во всех случаях рекомендуется раннее начало лечебной физкультуры, движения пальцами кисти. Осложнениями переломов ладьевидной кости бывают ложные суставы или замедленное сращение перелома. При этих состояниях выполняются операции различной сложности в зависимости от квалификации хирурга-травматолога.

Перелом полулунной кости

Перелом полулунной кости встречается редко. Механизм перелома — падение на кисть или прямой удар по кисти. Пациент жалуется на боли в кисти, усиливающиеся при тыльном разгибании кисти и при нагрузке на третий и четвертый пальцы. Для уточнения диагноза выполняются рентгеновские снимки.

Лечение. Обезболивание. Наложение гипсовой повязки от верхней трети предплечья до начала пястных костей. Срок сращения перелома 1,5-2 месяца. Осложнений при переломах полулунной кости обычно не бывает.
Перелом гороховидной кости

Механизм перелома гороховидной кости — прямой удар по кисти или удар боковой поверхностью кисти по твердому предмету. Пациент предъявляет жалобы на боли в области боковой поверхности лучезапястного суства, в области возвышения мизинца. Боль усиливается при попытке согнуть мизинец или сжать кисть в кулак.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеновских снимков в специальных проекциях. Лечение заключается в иммобилизации гипсовой лангетой на срок один месяц

Б. ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Пястные кости представляют собой короткие трубчатые кости которые с проксимальной стороны соединены суставами с костями запястья, а периферическая их часть соединяется суставами с основанием первой фаланги пальцев кисти.

Перелом первой пястной кости. Он встречается чаще всего среди переломов пястных костей и наиболее часто у мужчин. Механизм травмы — прямой удар согнутым первым пальцем о твердый предмет.Выделяют:

* переломы основания
* переломы диафиза (средней части) первой пястной кости.

Перелом основания первой пястной кости бывают внутрисуставные и внесуставные или поперечные. Пациент жалуется на боли в области перелома. Первый палец согнут и прижат к ладони. Обычно возникает выраженный отек и припухлость в зоне повреждения. При прощупывании перелома боли резко усиливаются и можно прощупать отломок в области «анатомической табакерки». Если небольшой треугольный осколок первой пястной кости остается на месте, а кость вывихивается в сторону лучевой кости, такой перелом называется перелом Беннета. Перелом с вывихом, но многооскольчатый, называется перелом Роланда. Диагноз уточняется при помощи рентгеновских снимков в двух проекциях.

Лечение. Большое значение имеет точное сопоставление отломков костей, которое необходимо провести в наиболее короткие сроки, не позже второго дня после перелома. Одномоментное сопоставление отломков проводят под местным обезболиванием, при успехе накладывают гипсовую повязку с обязательным захватом всего первого пальца под контролем рентгеновского снимка. Если происходит повторное смещение, необходимо наложить скелетное вытяжение на срок до 3 недель или выполняют оперативное лечение. Отломки фиксируют при помощи одной или двух спиц на 3 недели. После этого спицы извлекают, а гипсовую повязку оставляют до 5 недель. Затем назначают физиотерапию и лечебную физкультуру. Перелом диафиза первой пястной кости.

Перелом диафиза — тела первой пястной кости встречается редко, так как кость достаточно подвижна. Механизмом травмы обычно является прямой удар по кости. Перелом может быть со смещением и без него. Пациента беспокоит боль в области травмы, усиливающаяся при движении первым пальцем, при нагрузке на первый палец.

Лечение. При отсутствии признаков смещения на ренгеновских снимках, накладывают гипсовую повязку от средней трети предплечья до основания пальцев, но первый палец должен быть полностью обездвижен, на один месяц. Полного сопоставления отломков обычно не добиваются, так как небольшая угловая деформация кости не отражается на ее функции. При большом смещении отломков проводят одномоментное сопоставление отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению и фиксации отломков при помощи спиц.

Переломы второй, третьей, четвертой и пятой пястных костей встречаются несколько реже. Возникают они под воздейтвием прямой травмы кисти и реже при ударе кулаком или при падении на кулак. Часто возникают переломы не одной, а нескольких пястных костей. Пациент жалуется на боли в кисти, ладони, усиливающиеся при попытке сжать кисть в кулак. Для определения места перелома пациента тянут за палец, при переломе соответствующей пястной кости, боль резко усиливается. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков.

Лечение. Если смещения не обнаружено, накладывается гипсовая повязка от верхней трети предплечья до основания пальцев, с обязательным полным захватом пальца, соответствующая которому пястная кость сломана. Срок иммобилизации один месяц. При наличии смещения проводят одномоментное сопоставление отломков вручную, с последующим наложением гипсовой повязки на один месяц. Иногда отломки все-таки не удается сопоставить, в этом случае проводится хирургическое лечение с фиксацией отломков спицами или минипластинами.

Переломы фаланг пальцев. Переломы пальцев случаются часто, происходят под влиянием прямого удара или непрямой травмы. Возникают переломы поперечные, оскольчатые, винтообразные, внесуставные и внутрисуставные. Пациент жалуется на боли в сломанном пальце, припухлость и отек пальца. Движения в пальце ограничены и резко болезненны, особенно попытка разгибание пальца. При осмотре заметна деформация и искривление пальца. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Обязательно добиваются сопоставления отломков, для того, чтобы не произошла утрата функции пальца. Если произошел перелом без смещения, на поврежденный палец накладывается ладонная гипсовая лонгета или шина Белера на срок до одного месяца. При невозможности сопоставить отломки консервативным путем, производится оперативное лечение. Отломки обнажают и фиксируют одной или двумя спицами, костным штифтом, после чего накладывают гипсовую повязку на один месяц. Иногда используется скелетное вытяжение за ногтевую фалангу. Движения соседними пальцами рекомендуется производить вскоре после наложения гипса или оперативного лечения.

Ладьевидная кость — одна из так называемых запястных костей в районе запястья (рис. 1).

Рис. 1

Из-за своей формы и расположения это одна из наиболее часто ломающихся запястных костей. Перелом ладьевидной кости обычно происходит в результате падения на вытянутую руку, т.е когда ладонь распрямлена, а запястье выгнуто назад при падении на землю. Иногда перелом ладьевидной кости вызван ударом по кисти. В некоторых случаях многократная нагрузка на ладьевидную кость может привести к её перелому. Это происходит, к примеру, у гимнастов или толкателей ядра.

Симптомы: Симптомы могут включать боль на уровне запястья, особенно в области так называемой «анатомической табакерки» (углубление у основания большого пальца с тыльной стороны ладони) и с ладонной стороны запястья. Иногда также наблюдается отёк. У некоторых пациентов симптомы проявляются слабо, что приводит к тому, что перелом остаётся незамеченным.

Диагностика: Иногда довольно сложно определить перелом ладьевидной кости. Обычный рентгеновский снимок может не показать перелом ладьевидной кости (рис. 2). При наличии симптомов и отрицательном результате рентгенографии применяются специальные виды исследований при локтевом отведении кисти. Если симптомы указывают на перелом ладьевидной кости, но он не подтверждается рентгеновскими снимками, то рекомендуется иммобилизация и повторный рентген спустя 10-14 дней. Если инструментальная диагностика не дала чёткого ответа проводится компьютерная томография или МРТ.

Foto 2Foto 3

Лечение: При подтверждении перелома ладьевидной кости без смещения, в качестве лечения, как правило, применяется иммобилизация (которая в наше время осуществляется при помощи термопластичных материалов) на срок обычно 4-8 недель, в некоторых случаях — дольше. Если при переломе ладьевидной кости произошло смещение или ситуация требует более быстрого возвращения функций кисти (например для спортсменов и музыкантов), может потребоваться операция. В ладьевидную кость устанавливается небольшой винт и удерживает фрагменты кости вместе. Такая операция может проводиться через небольшой надрез на коже, позволяющий в большинстве случаев немедленно возобновить движения кисти.

Осложнения: При переломе ладьевидной кости большое внимание необходимо уделить возможным осложнениям, учитывая форму кости, расположение кровеносных сосудов и обширную сеть хрящей.
Первое из возможных осложнений — замедленное срастание: оно наблюдается, когда для срастания кости требуется более 4 месяцев. Если для срастания требуется больше времени, то между двумя фрагментами кости может сформироваться волокнистая соединительная ткань вместо костной, что приводит к несращению. При этом может потребоваться хирургическое вмешательство с трансплантацией кости из другой части тела (обычно — подвздошного гребня). Другим осложнением является асептический некроз. Сосудистая сеть, питающая ладьевидную кость, не густая, что может привести к тому, что часть кости останется без кровоснабжения. Такая кость не сможет излечиться полностью, а часть ладьевидной кости отомрёт. В этом случае лечение зависит от степени вовлечённости в процесс окружающих костей и может привести к постоянному ограничению функций кисти.

Одна из главных костей запястья, которая часто ломается и повреждается — ладьевидная. Это губчатая кость у которой есть особенность кровоснабжения при травмах.

Чаще всего повреждается после падений, когда идёт сильный удар о ладонь. В основном повреждается у молодых! А также, это одна из частых травм спортсменов.
Это один из самых коварных переломов, т.к. его трудно диагностировать. Особенно, если кость сломалась без смещения — сразу это не всегда можно увидеть. Обычно боль не сильная и пациент сразу не обращается к специалисту. Но из-за того, что сохраняется отек, кисть начинает «ныть» и поход к кистевому хирургу, так или иначе, становится необходимым.
Одни из основных правил:
1. Длительная иммобилизация! В особенности если мы лечим консервативно, а не хирургически. До 12 недель.
2. Важно знать, когда началось лечение. Если лечение было отсрочено, то вполне вероятно, что полную функцию мы не вернём.
3. Мобилизация костей запястья. Все мягкие мануальный техники, без боли.
На видео показан один из примеров восстановления с помощью тренажера FlexBar Thera-Band. Хорошо видно, как нестабильна кисть для перехода на следующий этап.
Кистевой реабилитолог — Тимофеева Виктория Сергеевна
Тренажеры для реабилитации можно приобрести в интернет-магазине: www.adelante-sm.ru

Перелом ладьевидной кости запястья – крайне неприятная травма, требующая длительного и непростого лечения. Нередки отсроченные случаи обращения к врачу, невыявление перелома при первичном осмотре, отсутствие лечения или неправильное лечение. Надеюсь, что эта статья поможет людям с подобной травмой или подозрением на ее наличие.

У кого чаще бывают переломы костей запястья? Обычно это молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, чаще мужчины. Типичный механизм травмы – падение с опорой на кисть и переразгибание лучезапястного сустава.

Симптомы перелома ладьевидной кости

Как и для любого перелома – это отек, боль и ограничение движений в поврежденном суставе. Как правило, боль и нарушение функции менее значимые, чем при переломе находящейся рядом лучевой кости, они могут снижаться по прошествии нескольких дней или недель, однако не проходят полностью.
Для ладьевидной характерна болезненность в проекции анатомической табакерки (ее легко обнаружить между сухожильями при разгибании большого пальца), тогда как пальпация лучевой кости остается безболезненной. Человек с травмой запястья не может полностью разогнуть руку в кистевом суставе, а следовательно не может на нее опереться.

Диагностика при подозрении на перелом в области запястья

Начинать диагностику лучше всего с осмотра у врача, при подозрении на травму запястья делают рентгенограммы лучезапястного сустава. Важно сделать помимо стандартных прямой и боковой проекций еще и дополнительную косую, в которой лучше всего будет видна ладьевидная кость. Бывает так, что на первичных рентгенограммах перелом не выявляется. При сохранении симптоматики и отсутствии признаков костной травмы на рентгене следует повторить исследование через неделю или сделать компьютерную томографию (КТ) для уверенного подтверждения или исключения перелома.
Переломы ладьевидной бывают разные, от определения конфигурации перелома зависит тактика лечения.

Лечение перелома ладьевидной кости

Свежие переломы без смещения можно лечить без операции. Срок иммобилизации составляет не менее 10 недель. При наложении повязки фиксируют лучезапястный сустав и большой палец до межфалангового сустава.

Другой способ лечения перелома без смещения – чрезкожное проведение винта по спице. Для такой операции используется специальный винт Герберта, который имеет резбу на конце и на головке, шаг резбы разный, поэтому при закручивании происходит компрессия отломков, что очень важно для срастания. Также эти винты канюлированные, т.е. могут быть проведены по спице, что позволяет очень точно расположить его по длине кости.

После удачного проведения винта столь длительная иммобилизация не требуется, достаточно 3-4 недель.

Если при проведении обследования выясняется, что отломки смещены друг относительно друга или есть компрессия губчатого вещества кости с ее деформацией и укорочением, то для восстановления необходима открытая операция с полноценным доступом и костной пластикой. Костный трансплантат может быть взят из лучевой кости за счет расширения доступа, однако этого не всегда достаточно и иногда приходится брать кость из гребня подвздошной. Фиксация также выполняется винтом Герберта. В зависимости от локализации перелома может быть выбран ладонный или тыльный доступ.

Для застарелых переломов ладьевидной кости также используют открытые операции с костной пластикой. Описан способ лечения ложного сустава ладьевидной кости с помощью аппарата Илизарова.

Перелом ладьевидной кости – не самая частая, но и нередкая травма, осложнения при лечении которой случаются и могут приводить к необратимым последствиям таким, как коллапс запястья. В общем, стоит обратиться к специалисту, если после травмы боль не проходит более 2 недель.

Возможно, Вас заинтересует: