Кашлевая форма бронхиальной астмы
Кашлевая астма – это тип астмы, при которой основным симптомом является сухой кашель без мокроты, не избавляющий от слизи, которая скапливается в дыхательных путях. У людей, страдающих от кашлевой формы астмы, часто не бывает «классических» симптомов астмы, таких как свистящее дыхание или одышка.
Кашлевую астму иногда называют хроническим кашлем. Он может длиться от шести до восьми недель. При этом приступы могут возникать как днем, так и ночью. Если у вас ночная астма, она может мешать сну. Часто те, кто страдает от кашлевой формы астмы, отмечают, что кашель усиливается при физических нагрузках – астма напряжения. Кашель может также усиливаться при тесном контакте с возбудителями астмы или аллергенами, например, пылью или сильными запахами, а также при переохлаждении организма.
Кто болеет кашлевой астмой?
Заболеть может любой человек в любое время. Но все-таки чаще это заболевание встречается у детей при детской форме астмы. Кашлевая астма может привести к развитию «классической» астмы, симптомами которой является одышка и свистящее дыхание.
Что является причиной кашлевой астмы?
Как в случае с «классической» астмой, точно неизвестно, что именно вызывает симптомы кашлевой астмы. Кашель может начаться после контакта с аллергенами или после прогулки на холодном воздухе. Он может также сопровождать заболевания верхних дыхательных путей. Например, астматики часто страдают от синусита.
Кашель, который начинается после приема бета-адреноблокаторов, также можно отнести к проявлению кашлевой астмы. Бета-адреноблокаторы – препараты, которые используются для лечения повышенного артериального давления, сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, мигрени, учащенного сердцебиения и других заболеваний. Бета-адреноблокаторы входят в состав глазных капель, например, для лечения глаукомы. Такие глазные капли могут вызвать симптомы астмы, в частности, кашель. Чувствительность к аспирину также может стать причиной развития кашлевой астмы.
Диагностика кашлевой астмы
Кашлевая астма – та форма астмы, которая плохо поддается диагностике, поскольку в данном случае кашель может быть единственным симптомом. В то же время он может являться признаком, того же бронхита или постназального затека.
Врач проводит медицинский осмотр, изучает историю болезни, прослушивает легкие. Однако часто у пациентов с кашлевой астмой все физические показатели организма, результаты рентгена грудной клетки и спирометрии находятся в пределах нормы. Спирометрия – метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания. Для этого тестирования используется специальное устройство – спирометр.
Провокационная проба с метахолином выявляет астму, но для этого исследования требуется специальное оборудование. Данный тест применяется лишь в случае, когда симптомы и результаты спирометрии не могут точно подтвердить наличие астмы. При наличии астмы вдыхание метахолина вызывает спазм и сужение дыхательных путей. До и после спирометрии пациент вдыхает аэрозоль с метахолином, концентрация которого постепенно повышается. Результат считается положительным (наличие астмы), если функция легких снижается до 20%. После процедуры тестирования, чтобы нейтрализовать действие метахолина, следует принять бронходилататор (бронхорасширяющее средство).
Еще один способ диагностики кашлевой астмы – лечение. Врач может подобрать стандартный набор медикаментов для лечения астмы. Если они помогают справиться с кашлем, значит можно поставить диагноз кашлевая астма.
Лечение кашлевой астмы
Кашлевая астма лечиться также как и обычная форма астма. Врач может прописать ингалятор с альбутеролом, ипратропием или ингаляционные стероиды (противовоспалительные средства). Облегчение симптомов астмы наступает в течение 6-8 недель.
Понравился наш материала? Расскажите друзьям:
Бронхиальная астма имеет характерные клинические синдромы: кашлевой и бронхообструктивный. Болезнь поражает как детей, так и взрослых. Самым характерным симптомом болезни является астматический приступ. Астматический приступ или приступ удушья означает внезапное появление чувства нехватки воздуха и сопровождается свистящим затруднённым дыханием.
Как определить основные симптомы заболевания?
Главные симптомы астмы – приступообразная одышка, появление свистящих хрипов в груди, тяжесть и заложенность в грудной клетке, сухой приступообразный кашель.
При бронхиальной астме симптомы возникают преимущественно по ночам или в ранние предутренние часы. Этот факт связан со снижением уровня собственных противовоспалительных гормонов в крови человека ночью (согласно природному суточному ритму).
Приступ удушья, характерный для бронхиальной астмы, может прекращаться спонтанно или под действием лекарств, расширяющих бронхи. Эта особенность обратного развития приступа отличает бронхиальную астму от хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), причиной которой является курение табака и табачных изделий.
Приступ удушья начинается также при воздействии раздражающих факторов окружающей среды, которые носят название триггеров (от англ.trigger – «спусковой крючок»).
Такими провоцирующими факторами, вызывающими симптомы приступа астмы, могут служить следующие раздражители:
- Вдыхание холодного воздуха.
- Резкий раздражающий запах.
- Контакт с аллергеном (пыльца растений, аллергены животных).
- Курение табака и табачных изделий, в том числе пассивное курение (вдыхание табачного дыма других курильщиков).
- Форсирование физической нагрузки (быстрая ходьба, бег).
- Приём аспириносодержащих лекарств или их аналогов.
Учёные-исследователи и врачи выделяют несколько видов бронхиальной астмы, в зависимости от фактора, провоцирующего приступ удушья:
- Аллергическая астма.
- Холодовая астма.
- Аспириновая астма.
- Инфекционно-зависимая астма.
- Астма физического усилия.
- Кашлевая форма астмы.
- Бронхиальная астма в сочетании с ХОБЛ.
Приступообразная одышка при астме может сопровождаться сухим кашлем. По окончании такого приступа откашливается вязкая мокрота в небольшом количестве. Мокрота обычно имеет стекловидный характер и может быть окрашена в янтарный цвет. При аллергической форме болезни мокрота не имеет гнойного характера.
Иногда классический приступ удушья заменяют другие признаки: постоянный кашель, чаще сухой или малопродуктивный. Мокрота отходит с трудом, после затяжного приступа кашля, имеет вязкую стекловидную консистенцию. В таком случае после проведения дополнительных исследований, подтверждающих симптомы астмы, пациенту устанавливается диагноз кашлевой формы заболевания.
Какие причины приводят к заболеванию?
Точные причины бронхиальной астмы учёные-исследователи пока назвать не могут. В медицинской науке существует понятие предрасполагающих факторов. В настоящее время учёными определены факторы внешней и внутренней среды, влияющие на развитие и проявления этой болезни.
Внутренние факторы, способствующие проявлению заболевания
Внутренним генетическим фактором, приводящим к развитию аллергической формы болезни, учёные считают наследственную предрасположенность. Наблюдения показывают: вероятность заболевания аллергической астмой гораздо выше в семьях, где кровные родственники уже страдают какой-либо аллергической патологией.
Также генетическими факторами, способствующими проявлению болезни, являются ожирение и пол. Бронхиальной астмой среди взрослых чаще болеют люди, имеющие избыточный вес.
Принадлежность к мужскому полу повышает риск появления бронхиальной астмы в раннем детстве. У мальчиков в возрасте до 14 лет заболеваемость бронхиальной астмой вдвое выше, чем у девочек той же возрастной группы.
У взрослых людей ситуация с заболеваемостью бронхиальной астмой противоположна. Среди взрослых женщин распространённость болезни превосходит таковую у мужчин.
Внешние факторы развития заболевания
Внешние факторы, вызывающие развитие астмы, часто являются также триггерами, провоцирующими появление приступа удушья.
Перечень таких внешних влияний довольно обширен:
- Аллергены могут провоцировать обострения аллергической формы болезни.
- Некоторые респираторные вирусы могут способствовать проявлению бронхиальной астмы у детей и взрослых (респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа).
- Профессиональные раздражители (изоцианаты, соли платины, вещества растительного и животного происхождения).
- Курение матери, в том числе во время беременности, намного повышает риск проявления астмы у ребёнка. Систематический контакт с табачным дымом (пассивное курение) также повышает риск развития астмы и у взрослых людей.
- Загрязнение воздуха дымом и гарью от сжигания газа, других видов органического топлива, а также спорами плесени и продуктами жизнедеятельности тараканов способствуют обострениям бронхиальной астмы.
- При искусственном вскармливании младенцев продуктами из соевого белка или коровьего молока симптомы астмы в раннем детстве проявляются чаще, чем у детей на естественном грудном кормлении.
Курение не является доказанной причиной бронхиальной астмы. Но достоверно известно, что курение табака значительно затрудняет её лечение, препятствует достижению контроля над заболеванием. У курящих частота обострений и госпитализаций достоверно выше, снижение работоспособности лёгких происходит быстрее, что увеличивает риск смерти. Лечение противоастматическими препаратами у курящих людей малоэффективно.
Как врач устанавливает диагноз астмы?
Диагностика бронхиальной астмы начинается с оценки типичных жалоб пациента, определения внешних признаков и предрасполагающих факторов. Если у человека имеются такие симптомы, как приступообразная одышка, свистящие хрипы в груди, чувство тяжести в грудной клетке, приступ удушья в прошлом, то диагноз бронхиальной астмы очень вероятен.
Клинические синдромы, характерные для астмы, служат показанием к дальнейшему обследованию пациента. Чтобы определить степень нарушения работы лёгких, выраженность спазма в дыхательных путях и реакцию бронхов на лекарства, больному назначают функциональное исследование лёгких (ФИЛ).
Во время ФИЛ врач может определить повышенную чувствительность бронхов к раздражителям. Признаки излишней чувствительности дыхательных путей к внешнему воздействию – это достоверные симптомы астмы.
Каковы лабораторные признаки астмы?
Анализы крови и мокроты помогают врачу определить путь диагностического поиска. Мокрота и кровь больных астмой может содержать повышенное количество особых клеток – эозинофилов, поглощающих гистамин при аллергической реакции. Эти лабораторные симптомы характерны для атопической (аллергической) формы болезни.
Курение табака способствует присоединению хронического бронхита курильщика, тогда мокрота приобретает признаки гнойного воспаления. Также гнойная мокрота характерна для инфекционно-аллергической формы заболевания. В таких случаях лечение дополняется противомикробными средствами для подавления бактериальной инфекции.
Для подтверждения аллергической формы болезни выполняется ряд иммунологических анализов. К иммунологическим методам относятся некоторые анализы крови (Ig E общий и специфический) и аллергологические пробы. Выявленные признаки аллергической настроенности организма помогут правильно подобрать дополнительное лечение.
Иногда в случаях сочетания астмы и ХОБЛ не удаётся установить точный диагноз вышеперечисленными способами. Ведь симптомы обеих болезней имеют сходство – это одышка, кашель, появление приступа одышки при физической нагрузке. Чтобы выявить достоверные морфологические симптомы астмы врач назначает фибробронхоскопию с биопсией. Признаки аллергического воспаления в кусочке слизистой бронха – это наличие эозинофилов. Эффективное лечение сочетания астмы и ХОБЛ требует назначения специальных лекарственных препаратов.
Как проводится лечение бронхиальной астмы?
Современная наука считает бронхиальную астму неизлечимым заболеванием. Однако, адекватное сотрудничество доктора с пациентом и его семьёй позволяет контролировать симптомы болезни у большинства больных астмой. Главное не сдавайтесь и не давайте болезни самотек.
Лечение бронхиальной астмы имеет следующие задачи:
- Контролировать симптомы болезни (одышка, кашель, астматический приступ).
- Поддерживать нормальный уровень физической активности.
- Поддерживать работу лёгких на уровне, максимально приближенном к норме.
- Предупреждать обострения, которыми опасна болезнь.
- Предотвращать побочные эффекты лекарств, применяемых для прекращения приступа одышки.
- Предупреждать смертность от астматического статуса.
Немедикаментозное лечение
Эффективное лечение любой болезни, в том числе и бронхиальной астмы, начинается с обучения пациентов. Обучение больных должно быть неотъемлемой частью любых контактов между медицинскими работниками и пациентами. Если пациент обучен, то он может самостоятельно купировать приступ одышки и предотвратить обострение, применив правильное лечение.
Результативное лечение бронхиальной астмы возможно при ликвидации раздражающих факторов, вызывающих приступ обострения болезни. Все провоцирующие агенты, вызывающие развитие приступа кашля или одышки, должны быть удалены из окружения больного астмой. Иначе противовоспалительное и симптоматическое лекарственное лечение будет малоэффективным. Курение противопоказано больным астмой
Лекарственное лечение
Противоастматическое лечение включает применение 2-х видов лекарств: противовоспалительных и симптоматических, купирующих астматический приступ.
Основное (базисное) лечение противовоспалительными средствами предотвращает опасные обострения. Лекарства, обеспечивающие базисное лечение, – это аналоги природных гормонов человека. Эти средства выпускаются в виде лекарственных форм для вдыхания (ингаляции) – порошков, аэрозолей или растворов для небулайзера. Противовоспалительные лекарства не предназначены для быстрого снятия астматического приступа. Это профилактические препараты, направленные на лечение аллергического воспаления в дыхательных путях, контролирующие течение болезни.
II большая группа лекарств обеспечивает симптоматическое лечение. Препараты для симптоматического лечения расширяют бронхи, быстро прекращая приступ одышки и кашля. Эти лекарства называются «бронхолитики», они расслабляют мышечный спазм в стенке бронхов. Бронхолитики выпускаются в виде различных лекарственных форм: таблеток, микстур, аэрозолей, порошков и растворов для ингаляций. Для купирования астматического приступа лучше использовать ингаляционные формы лекарства, не влияющие на работу других органов.
Как остановить астматический приступ?
Для снятия внезапного приступа одышки применяются бронхолитики короткого типа действия – сальбутамол, фенотерол, беродуал. Следует помнить, что частота приёма таких лекарств за сутки не должна превышать 4–6 раз. Если потребность в приёме лекарства, купирующего приступ одышки, становится ежедневной, то болезнь вышла из-под контроля. Потеря контроля требует консультации врача и пересмотра противовоспалительного лечения.
Если астматический приступ не прекращается после приёма бронхолитика, усиливается одышка, приступ удушья следует один за другим, то следует срочно обратиться к врачу. В таких случаях необходимо срочное лечение возникшего тяжёлого обострения в стационаре.
^Ж^ лита I
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Кашлевой вариант бронхиальной астмы
В.И. Купаев
Д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Кашель — один из самых частых симптомов бронхиальной астмы (БА). Нередко он превалирует над другими проявлениями заболевания, что заставляет говорить о каш-левом варианте БА (КВБА) как об отдельном фенотипе. Такой пациент при обращении к врачу обычно отмечает приступообразный кашель, появляющийся внезапно, особенно часто в вечерние часы или ночью.
В моей практике была одна пациентка 54 лет, которая из-за сильного кашля не могла спать и не давала это делать всем членам семьи и соседям. От отчаяния она готова была покончить с собой. Кашель у нее появился в ревматологическом отделении стационара одной из городских больниц Самары, где она проходила лечение по поводу обострения ревматоидного артрита. Пациентка принимала ежедневно преднизолон в дозе 15 мг.
Проведенное спирометрическое исследование с постановкой пробы с бронхолитиком не позволило выявить бронхиальную обструкцию и прирост скоростных показателей в ответ на сальбутамол, что справедливо на тот момент исключило диагноз БА. Несмотря на прием ипратропия бромида и амброксола, кашель не прекращался. Буквально через неделю, при повторном об-
ращении пациентки к пульмонологу, была проведена проба с другим бронхолитиком — фенотеролом. Прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составил более 20%. Был поставлен диагноз впервые выявленной БА и назначен ингаляционно будесо-нид в суточной дозировке 400 мкг. Через неделю пациентка вбежала в кабинет со словами благодарности. Кашель у нее прекратился на третий день приема будесонида. Я думаю, что подобный клинический пример может привести каждый практикующий пульмонолог. Отрицательная проба с одним бронхолитиком вовсе не исключает положительного результата теста с другим препаратом. Об этом надо помнить всегда.
В большинстве случаев при активном расспросе пациента удается установить свистящее дыхание, которое уходит на второй план на фоне кашля. Наследственная предрасположенность к БА, повышенный уровень иммуноглобулина Е и, конечно, положительная спирометрическая проба с бронхолити-ком позволяют поставить диагноз БА и назначить адекватное лечение.
Дифференциальная диагностика
При принятии решения по лечению пациента с кашлем надо
понимать, что причиной хронического кашля может быть не только БА, но и коморбидные состояния, часто ассоциированные с ней. Это аллергический ринит, синусит, хронический фарингит, вирусные инфекции респираторного тракта, гипервентиляционный синдром, дисфункция голосовых связок, синдром обструктивного апноэ сна, хроническая обструктивная болезнь легких, гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь, прием ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента и др. Поэтому крайне важно оценить всю комор-бидность у пациента и уменьшить ее воздействие на симптоматику БА. Надо помнить, что без устранения причины кашля невозможно уменьшить его частоту, интенсивность, силу, оказать реальную помощь больному.
Хотя синдром хронического кашля чаще встречается при БА, следует придерживаться алгоритма дифференциальной диагностики при данной проблеме, который включает более 50 нозологий. Здесь можно перечислить все названные выше заболевания и состояния, а также исключить рак гортани, легкого, сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит, интерстициальные за-
‘■ШьЛ
С Острый , гол-> ‘ШШ (
urw . Jv
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
болевания легких, легочные дис-семинации, амиодароновое легкое, бронхоэктазы, плеврит, профессиональные болезни легких, коклюш, туберкулез, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пост-холецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс, подагру, серную пробку в наружном слуховом проходе и др.
Среди пациентов с хроническим кашлем в среднем 25% составляют больные кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
Помимо вышеперечисленных заболеваний дифференциальную диагностику при синдроме хронического кашля следует проводить с неастматическим эозинофильным бронхитом, который характеризуется эозинофильным воспалением нижних отделов дыхательных путей. Эозинофилия присутствует во всех индуцированных или спонтанных образцах мокроты пациентов с эозинофильным бронхитом, что делает дифференциальную диагностику с БА довольно трудной задачей. Диагноз основан на клинических, радиологических, спирометрических измерениях и оценке воспаления в нижних дыхательных путях с помощью индуцированной мокроты. Можно попытаться определить уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе. Но как показали W.J. Song et al. в проведенном метаанализе из 15 исследований с участием 2187 пациентов, этот метод имеет умеренную диагностическую точность при эозинофиль-ном бронхите. Основное лечение неастматического эозинофильного бронхита — противовоспалитель-
ная терапия с помощью ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 8 нед с последующим устранением профессионального воздействия или ингаляции аллергена.
Клинические особенности КВБА
За последнее время появилось много публикаций, посвященных КВБА (cough variant asthma). В проспективных исследованиях пациентов с хроническим кашлем в среднем 25% имеют КВБА. При этом кашель рассматривается как единственный симптом заболевания. Пациенты с обычными исходными результатами функции легких испытывают кашель без каких-либо свистящих хрипов или одышки. Однако если провести пробу с метахолином или гистамином, то эти пациенты демонстрируют высокую гиперреактивность бронхов. Все они хорошо реагируют на традиционную терапию БА ингаляционными глюкокортикостероидами. Именно характер ответа на антиастматическое лечение является главным диагностическим признаком КВБА.
Пока неизвестно, что заставляет этих пациентов кашлять. Специфическая причина кашля у пациентов с КВБА может быть похожа на механизмы кашля, наблюдаемые при типичной БА. У пациентов с КВБА в бронхоальвеолярном лаваже на фоне бронхоконстрик-ции были значительно увеличены уровни простагландинов E2, I2 и цистеиниловых лейкотриенов. Имеются публикации о связи инфекции респираторного тракта, вызванной Mycoplasma pneumoniae,
с проявлениями КВБА. Большинство авторов, изучающих КВБА, приходят к заключению, что это стадия формирования типичной БА. Почти у 30% пациентов с КВБА в конечном счете развиваются свистящие хрипы. Кашлевая БА является единственной причиной хронического кашля, который реагирует на бронхолитики. Таким образом, предполагается, что кашель в результате КВБА может быть вызван бронхоконстрикцией, но детальная причинно-следственная связь этого варианта БА с кашлем и бронхоспазмом остается неизвестной.
Одним из основных диагностических критериев кашлевой формы бронхиальной астмы является ответ на противоастматическую терапию.
При исследовании, включавшем проведение бронхоконстриктор-ного теста с гистамином, V. Zugic й а1. не увидели различий в отношении PD10 (провокационной дозы препарата, вызывающего падение ОФВ1 на 10%), PD20 и падения ОФВ1 при проведении теста с гистамином в группах пациентов с кашлевой и классической БА независимо от пола, семейного анамнеза БА, наличия вазомоторного ринита. Авторы показали, что взрослые пациенты без атопии с КВБА и классической БА имеют схему ответа на неспецифические бронхиальные стимулы, аналогичную пациентам с атопией, хотя воспалительные подтипы у этих больных (эозинофильные, нейтрофильные, смешанные гранулоцитарные) могут различаться.
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
При сравнении с классической БА КВБА характеризуется сходным уровнем эозинофильного воспаления дыхательных путей, но более мягким ремоделированием дыхательных путей, включающим субэпителиальный фиброз, гиперплазию клеток кубического эпителия и пролиферацию сосудов. Эти изменения могут быть вторичными по отношению к воспалению дыхательных путей, но они также могут быть следствием долговременной механической стимуляции кашлем.
Лечение
Так как КВБА является вариантом легкого персистирующего течения БА, то вся терапия заболевания укладывается в традиционные схемы лечения, рекомендуемые международными и национальными клиническими рекомендациями.
Основу терапии кашлевой бронхиальной астмы составляют ингаляционные глюкокортико-стероиды и антилейкотриеновые препараты.
Быстрый эффект достигается применением ингаляционных глюкокортикостероидов, приемом внутрь антилейкотриеновых препаратов. Результаты многочисленных исследований показывают бесспорные преимущества применения глюкокортикостероидов над
антилеикотриеновыми препаратами при терапии КВБА, так как при нем преобладает эозинофильное воспаление.
Прием монтелукаста оправдан только при невозможности применения ингаляционных препаратов. Как и для любого пациента с легкоИ БА, важным элементом лечения является обучение технике ингаляции при посещении врача или астма-школы.
Рекомендуемая литература