Как определяют пневмонию?

Спешите проверить своё здоровье! Симптомы похожи на ОРВИ.

МСКТ легких 3400 рублей.

Люди интересуются вирусными инфекциями и, в частности, вызываемыми ими пневмонией.

Как распознать воспаление лёгких, пока ситуация не стала критической?
Пневмония возникает при заражении бактериями, простейшими, грибами и вирусами. Известно более 100 видов инфекционных агентов. Чаще всего круг возбудителей очерчивают бактериями S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактериями, S.aureus, L.pneumophila и респираторными вирусами: вирусами гриппа, коронавирусами, РС-вирусом, метапневмовирусом человека, бокавирусом человека.
Опасность вирусной инфекции в том, что к ней может присоединиться бактериальная пневмония. При тяжёлом течении болезни показатель смертности у отдельных групп пациентов достигает 58%. В зоне риска люди с проблемами бронхолёгочной, сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитом. И пожилые пациенты, ослабленные в силу возраста.
Можно ли снизить риски? Да! Чем раньше обратиться за медицинской помощью, тем проще излечиться без осложнений. Воспаление лёгких вначале похоже на обычную простуду: боль в горле, насморк, осиплость голоса. Отнеситесь к недомоганию серьёзно.

Симптомы пневмонии:
• лихорадка в сочетании с кашлем, одышкой;
• отделение мокроты;
• боль в грудной клетке при кашле или дыхании;
• слабость, утомляемость;
• ознобы, сильное потоотделение ночью.

1. Сдайте анализы
Общий анализ крови покажет выраженность ответа организма на инфекцию. Биохимический анализ крови выявит отклонения в работе печени, почек и других органов и поможет выявить сопутствующие заболевания. Важно определить уровень С-реактивного белка в сыворотке крови, чтобы узнать о интенсивности воспалительных изменений в организме, в том числе и в лёгких.

2. Исследования для точной диагностики пневмонии
Цифровая рентгенография в двух проекциях — передней прямой и боковой — покажет локализацию воспалений. Это недорогое исследование с низкой лучевой нагрузкой. Но оно не всегда способно выявить болезнь на начальном этапе.
При мультиспиральной компьютерной томографии лёгких точность диагностики высокая. МСКТ необходима при атипичных бактериальных и вирусных пневмониях, когда состояние пациента не соотносится с картиной на рентгенограммах, более эффективна на начальном этапе заболевания.
Цифровой рентгеновский аппарат и мультиспиральный компьютерный томограф 2018 года выпуска, установленные в клинике «Апекс», на данный момент отвечают всем современным требованиям к качеству исследований и позволят проводить обследование пациентов с пониженной дозой ионизирующего облучения.
Результат МСКТ поможет быстро назначить лечение и избежать угрозы жизни. Уточнить свой диагноз, получив «второе мнение», можно у экспертов Die Radiologie в Мюнхене — врачи известного радиологического центра эксклюзивно консультируют пациентов «Апекс».

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, она доходит до 21,9%; от нозокомиальных – 20%; у пожилых больных – до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически, только в половине наблюдений возможно определение возбудителя. Приведенные данные отражают сложность многогранной проблемы пневмоний и определяют необходимость поиска путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания.
Определение возбудителя, тяжести состояния и антибактериальная терапия являются ключевыми вопросами и наиболее часто разбираются в клинических рекомендациях.
г В США ежегодно регистрируется 2–4 миллиона случаев заболевания пневмонией.
г Наибольшая заболеваемость встречается в возрасте моложе 5 лет и старше 75 лет – 30–35 случаев на 1000 населения.
г При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%.
г Смертность в возрасте 81–90 лет достигает 46%.
Этиология
Большинство известных руководств подробно рассматривает вопросы этиологии внебольничных пневмоний, напрямую связывая успехи в лечении с возможностями определения возбудителей пневмонии.
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Streptococcus pneumoniae 20–60%
Mycoplazma pneumoniae 1–6%
Hemophilus influenzae 3–10%
Influenza virus 2–15%
Chlamidia pneumoniae 4–6%
Legionella spp. 2–8%
Staphylococcus aureus 3–5%
Грамотрицательная флора 3–10%
В 20–30% наблюдений этиология пневмоний не устанавливается.
О значимости пневмококка говорят данные о его распространенности при пневмониях:
Великобритания 34%
Швеция 46%
Испания 14%
США 15%
Канада 8%
Касаясь вопроса об этиологии пневмоний, нельзя не обратить внимания на данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность. Наблюдается следующая смертность при первичных пневмониях в зависимости от возбудителя: от 51% при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, 35,7% – клебсиеллой, 35,3% – кишечной палочкой, 31,8% золотистым стафилококком и так далее до 0,0% при пситаккозе.
Возбудитель Смертность, %
Синегнойная палочка 51,1%
Клебсиелла 35,7%
Кишечная палочка 35,3%
Стафилококк золотистый 31,8%
Смешанная флора 23,6%
Стрептококки А и B 16,7%
Легионелла 14,7%
Пневмококк 12,3%
Хламидия пневмонии 9,5%
Протей 8,3%
Гемофильная палочка 7,4%
Микоплазма пневмонии 1,4%
Хламидия пситаци 0,0%
Возбудители – вирусы:
Грипп А 9,0%
Парагрипп 6,7%
Респираторно–синцитиальный 5,0%
Аденовирус 0,0%
Грипп В 0,0%
При обсуждении вопросов этиологии приводятся различные данные, используя которые можно косвенно судить о возбудителе. Так, используются анамнестические сведения. С учетом анамнестических данных можно предположить, что алкоголики часто заболевают клебсиеллезной пневмонией, во время эпидемии гриппа велика вероятность стафилококковой пневмонии и т.д. (табл. 1) Конечно, важно знать, что пневмония может быть вызвана и нереспираторной флорой.
Типичные микроорганизмы (около 85%)
Streptococcus pneumoniae
Penicillin–sensitive S. pneumoniae
Penicillin–resistant S. pneumoniae
H. influenzae
Ampicillin–sensitive H. influenzae
Ampicillin–resistant H. influenzae
Moraxella catarrhalis
(пенициллинрезистентная)
Атипичные возбудители (около 15%)
Legionella species
Mycoplasma species
C. pneumoniae
Редкие возбудители
Klebsiella pneumoniae – у алкоголиков
Staphylococcus aureus – эпидемия гриппа
Pseudomonas aeruginosa – у пациентов с муковисцедозом, бронхоэктазами
Нелегочные возбудители
Nonaeruginosa pseudomonads
Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia
Citrobacter freundii
Burkholderia (Pseudomonas) cepacia
Citrobacter koseri
Enterobacter species
Flavobacterium species
Enterobacter cloacae
Flavobacterium meningisepticum
Enterobacter agglomerans
Enterococcus species
В некоторых руководствах приводятся подробные рекомендации по определению возбудителя в зависимости от анамнеза. Так, при хронической обструктивной болезни легких наиболее частыми возбудителями являются наряду с пневмококком гемофильная палочка и моракселла катаралис, у больных СПИДом наряду с типичными возбудителями могут иметь место (и это особенность СПИДа) пневмоциста карини, цитомегаловирус и т.д.
Критерии госпитализации,
тяжести и прогноза пневмонии
Не менее важная тема, чем этиология – это тяжесть заболевания, которая может быть определяющей для выбора тактики лечения и объема антибактериальной терапии. Госпитализируются пациенты из групп риска по возрасту, сопутствующим хроническим заболеваниям, которые ухудшают прогноз, по клиническим и по объективным данным обследования (рентгенологическим, лабораторным) (табл. 2). В руководствах приводятся критерии балльной оценки тяжести состояния, где пациенты разделены на 5 классов в зависимости от вероятности летального исхода, и рекомендации по амбулаторному или стационарному лечению (табл. 3).
Критерии для госпитализации
Госпитализация больных с пневмонией показана при наличии следующих факторов:
• возраст старше 70 лет;
• сопутствующие хронические заболевания:
– хроническая обструктивная болезнь легких;
– застойная сердечная недостаточность;
– хронические гепатиты;
– хронические нефриты;
– сахарный диабет;
– алкоголизм или токсикомания;
– иммунодефициты;
• неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней;
• спутанность или снижение сознания;
• возможная аспирация;
• число дыханий более 30 в минуту;
• нестабильная гемодинамика;
• септический шок;
• инфекционные метастазы;
• многодолевое поражение;
• экссудативный плеврит;
• абсцедирование;
• лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20000;
• анемия: гемоглобин менее 9 г/мл;
• почечная недостаточность: мочевина более 7 ммоль;
• социальные показания.
Показания для проведения
интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность:
– РО2/FiO2 – признаки утомления диафрагмы;
– необходимость в механической вентиляции.
Недостаточность кровообращения:
– шок: систолическое АД – необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа;
– диурез Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Менингит.
Кома.
Основные принципы антибактериальной терапии заключаются в следующем. При наличии бактериальной инфекции терапия антибиотиками назначается как можно скорее. Антибиотики применяются в соответствии с антибиотикограммой, их дозы и способы введения определяются тяжестью состояния больного. При назначении антибиотиков учитываются их возможные побочные действия: аллергия, поражение почек, печени и т.д. Лечение антибиотиками проводится под динамическим микробиологическим контролем. Сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизмов их действия: бактерицидный + бактерицидный; бактериостатический + бактериостатический.
Бактерицидным действием обладают: пенициллины; цефалоспорины; аминогликозиды; азалиды; фторхинолоны; имипенемы. Бактериостатическим эффектом обладают: макролиды; тетрациклины; хлорамфениколы; сульфаниламиды.
Пенициллины
Достоинствами этой группы являются их бактерицидный характер действия, низкая токсичность, хорошее проникновение в ткани и жидкости организма, высокая эффективность по отношению к микроорганизмам, сохранившим чувствительность к этим препаратам. Выбор препарата зависит от выделенного микроорганизма. В основном для лечения грамположительной флоры применяется пенициллин (кроме пенициллиназообразующего стафилококка), оксациллин и диклоксациллин устойчивы к пенициллиназе. Им отдается предпочтение при установленной стафилококковой инфекции. Более широким спектром (за счет грамотрицательной флоры) обладает ампициллин, действующий на гемофильную палочку, кишечную палочку, синегнойную палочку. Амоксициллин/клавуланат – препарат с широким спектром действия и за счет клавулановой кислоты устойчивый к b–лактамазам (пенициллиназе). Карбенициллин, азлоциллин, помимо грамположительной флоры, действуют на протей, кишечную палочку, синегнойную палочку, т.е. грамотрицательную флору, встречающуюся при госпитальных пневмониях. Лимитировать назначение пенициллинов может их непереносимость, различные аллергические реакции, резистентность микроорганизмов.
Цефалоспорины
Эти бактерицидные антибиотики в зависимости от спектра антимикробного действия и устойчивости к b–лактамазам делятся на 4 группы. Цефалоспорины I и II генерации по спектру антибактериальной активности близки к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), но их преимущество состоит в устойчивости к пенициллиназе стафилококков и большей активности против эшерихий, устойчивых к ампициллину, гемофильной палочке, высокой активности в отношении клебсиелл. Так, цефуроксим устойчив к действию большинства b–лактамаз. Максимальная концентрация цефуроксима в сыворотке крови после внутримышечного введения достигается через 30–45 минут. Терапевтическая концентрация сохраняется 6 ч. С белками плазмы связывается на 33–50%. Хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Экскретируется почками на 85–97% в течение 24 ч в неизмененном виде.
Спектр действия цефалоспоринов III генерации смещен в сторону грамотрицательных бактерий, в том числе и вырабатывающих b–лактамазы. Цефтазидим сохраняет высокую активность против синегнойной палочки. Цефтриаксон – длительно действующий цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального применения. Хорошо проникает в ткани организма. Биодоступность при внутримышечном применении составляет 100%. После внутримышечного введения пик концентрации в плазме крови отмечается через 1,5 ч. Препарат длительно сохраняется в организме. Минимальные антимикробные концентрации обнаруживаются в крови в течение 24 ч и более. Препарат хорошо проникает в органы, жидкости организма. У взрослых 50–60% цефтриаксона выделяется в неизменном виде с мочой, 40–50% с желчью.
Цефепим (единственный представитель IV генерации цефалоспоринов) имеет преимущества перед препаратами III генерации по воздействию на грамположительную флору и синегнойную палочку. Обладает активностью против грамположительной флоры – как цефалоспорины I, II генерации, против грамотрицательной флоры – как цефалоспорины III генерации. Препараты группы цефалоспоринов могут вызывать перекрестные аллергические реакции с пенициллиновой группой.
Аминогликозиды
Бактерицидные антибиотики широкого спектра действия назначаются при наличии как грамположительной (в том числе и при устойчивых к пенициллину стафилококков), так и грамотрицательной флоры. Наиболее эффективны аминогликозиды против грамотрицательных микроорганизмов у тяжелых больных с гнойносептическими осложнениями, ослабленных больных пожилого возраста, больных с различными видами иммунодефицитов. Часто эти препараты назначаются в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами для расширения спектра действия. Ото– и нефротоксическое действие сохраняется у всех препаратов этой группы и может в какой–то степени ограничивать их применение.
Макролиды
Это бактериостатические антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Их большим преимуществом является активность против устойчивых к пенициллину, тетрациклину, левомицетину грамположительных кокков и возбудителей атипичных пневмоний – хламидий, микоплазм, легионелл. Для современных генераций макролидов характерны высокие концентрации антибиотика в тканях, внутриклеточно, что и определяет их высокую антибактериальную активность. К макролидам устойчивы грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы. Эти антибиотики имеют преимущество при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов (конечно, с учетом их спектра действия). Современные макролиды азалиды позволяют достичь терапевтического эффекта при значительном уменьшении дозы препарата и побочных действий.
Фторхинолоны
Противомикробные препараты, входящие в эту группу, обладают бактерицидным действием в отношении грамположительных кокков, в том числе стафилококков, продуцирующих пенициллиназу, и грамотрицательных бактерий: синегнойной, гемофильной и кишечной палочек, энтерококков, менингококков, микоплазм, хламидий и легионелл. Новые фторхинолоны при сохранении активности против грамотрицательной флоры и атипичных возбудителей, обладают высокой активностью против пневмококков, в связи с чем иногда называются противопневмококковыми фторхинолонами. Среди побочных эффектов отмечаются поражения желудочно–кишечного тракта (боли, диарея, псевдомембранозный колит, появление ферментемии), поражение системы кроветворения: анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, различные аллергические реакции. Фторхинолоны не рекомендуется назначать беременным, кормящим грудью матерям и детям до 14 лет.
Карбапенемы
Имипенем – b–лактамный антибиотик, оказывающий бактерицидное действие. Комбинация имипенема с циластатином натрия (ингибитором фермента метаболизирующего имипенем в почках) позволяет повысить концентрацию неизмененного имипенема в моче. Препарат высокоактивен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе вырабатывающих b–лактамазы и нечувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. Имипенем эффективен при лечении как аэробной, так и анаэробной инфекции. На легионеллы, хламидии и микоплазмы препарат не действует. Побочные эффекты проявляются в основном со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит), системы крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения и агранулоцитоз), почек (олигоанурия с развитием почечной недостаточности). Возможны аллергические реакции, характерные для b–лактамных антибиотиков.
Сложность и незаконченность решения о выборе антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии отражаются в наиболее известных руководствах. Меньше всего сомнений при лечении пневмонии в амбулаторных условиях, то есть пневмоний легкого течения. Большинство рекомедаций включает макролиды, тетрациклин, амоксициллин с клавулановой кослотой или без нее и в некоторых руководствах противопневмококковые фторхинолоны. Дальнейший выбор антибиотика зависит от критериев выбираемых авторами руководств: возрастные критерии, отягощенный сопутствующими заболеваниями анамнез, место проведения лечения (терапевтический стационар, блок интенсивной терапии). Принцип построения лечения включает в себя выбор антибиотика широкого спектра действия: чаще всего b–лактам пенициллинового ряда, цефалоспорины 2, 3, 4–й генерации, карбапенем с практически обязательным сочетанием с макролидами, фторхинолонами, рифампицином, клиндамицином в зависимости от тяжести состояния и предполагаемого спектра возбудителей. Некоторые руководства детализируют способы введения антибиотика (парентерально или в таблетках).
Различия в рекомендациях не являются принципиальными и соответственно определяются объективными критериями проводимых исследований и мнениями экспертов. С точки зрения доказательной медицины нет преимуществ антибиотиков отдельных групп (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны) в амбулаторных условиях и в стационаре.
Литература
1. Macfarlane JT, Boswell T, Douglas G, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 (Suppl IV):iv1–64
2. Theerthakarai R, El–Halees W, Javadpoor S, et al. Nonvalue of the initial microbiological studies in the management of nonsevere community–acquired pneumonia. Chest 2001;119:181–4
3. Ewig S, Schlochtermeier M, Goke N, et al. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia. Chest 2002;121:1486–92
4. Waterer GW, Wunderink RG. The influence of the severity of community–acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001;95:78–82.
5. Campbell SG, Marrie TJ, Ansley R, et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community–acquired pneumonia. Chest 2003;123:1142–50.
6. Lettinga KD, Verbon V, Weverly GJ, et al. Legionnaires’ disease at a Dutch flower show: prognostic factors and impact of therapy. Emerg Infect Dis 2002;8:1448–54.
7. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TCJ, et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001;56:296–301.
8. Murdoch DR, Laing RTR, Mills GD, et al. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community–acquired pneumonia. J Clin Microbiol 2001;39:3495–8.
9. Farina C, Arosio M, Vailati F, et al. Urinary detection of Streptococcus pneumoniae antigen for diagnosis of pneumonia. Microbiologica 2002;25:259–63
10. Fine MJ, Singer DE, Hanusa BH, et al. Validation of a pneumonia prognostic index using the MedisGroups Comparative Hospital Database. Am J Med 1993;94:153–9.
11. British Thoracic Society. The British Thoracic Society guidelines for the management of community–acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993;49:346–50.
12. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–82.
13. Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, et al. Non–invasive pressure support ventilation in severe community–acquired pneumonia. Intensive Care Med 2001;27:812–21
14. Antonelli M, Conti J, Moro ML, et al. Predictors of failure of non–invasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi–centre study. Intensive Care Med 2001;27:1718–28
15. Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Non–invasive pressure support ventilation in non–COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community–acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002;28:1226–32
16. Kinnear W, Baudouin S, Blumenthal S, for the BTS Standards of Care Committee, et al. Non invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192–211.
17. Halm EA, Fine MJ, Kapoor WN, et al. Instability on hospital discharge and the risk of adverse outcomes in patients with pneumonia. Arch Intern Med 2002;162:1278–84.
18. Torres A, Muir JF, Corris P, et al. Effectiveness of oral moxifloxacin in standard first line therapy in community acquired pneumonia. Eur Respir J 2003;21:135–43.
19. Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. Fluoroquinolone treatment of community–acquired pneumonia: a meta–analysis. Ann Pharmacother 2002;36:1938–43
20. Barlow GD, Lamping DL, Davey PG, et al. Evaluation of outcomes in community acquired pneumonia: a guide for patients, physicians and policy makers. Lancet Infect Dis 2003;3:476–88.
21. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405–33.
22. Minino AM, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2000. National Vital Statistics Reports. 2001;49:1–40.
23. American Thoracic Society: Guidelines for the initial management of adults with community–acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am J Resp Crit Care Med. 2001;163:1730–1754.
24. Wiblin RT, Wenzel RP. Hospital–acquired pneumonia. Curr Clin Top Infect Dis. 1996;16:194–214.
25. Bassin AS, Niederman MS. New approaches to prevention and treatment of nosocomial pneumonia. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1995;7:70–77.
26. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File Jr TM, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community–acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–33.
27. Peiris JS, Yuen KY, Osterhaus AD, Stohr K. The severe acute respiratory syndrome. N Eng J Med. 2003;349:2431–41.
28. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low–risk patients with community–acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243–250.
29. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc. 1975;50:339–344.
30. Gleckman R, DeVita J, Hibert D, Pelletier C. Martin R. Sputum gram stain assessment in community–acquired bacteremic pneumonia. J Clin Microbiol. 1988;26:846–849.
31. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Investigation of Bioterrorism–Related Anthrax and Interim Guidelines for Exposure Management and Antimicrobial Therapy, October 2001. MMWR. 2001;50:909–919.
32. Cassiere HA, Fein AM. Duration and route of antibiotic therapy in patients hospitalized with community–acquired pneumonia: switch and step–down therapy. Semin Resp Infect. 1998;13:36–42.
33. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2001;50(RR–04):1–46.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1997;46(RR–08):1–24.
35. Metlay JP, Hofmann J, Cetron MS, et al. Impact of penicillin susceptibility on medical outcomes for adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis. 2000;30:520–528.
36. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community–acquired pneumonia. A meta–analysis. JAMA.1996;274:134–141.
37. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with pneumonia. Arch Intern Med (in press).

У больных коронавирусом может развиться пневмония, а они этого даже не заметят, выяснили врачи. Дело в том, что COVID-19 способен вызывать бессимптомное воспаление легочной ткани – несмотря на изменения в легких у пациентов нет ни кашля, ни одышки, ни лихорадки. «Газета.Ru» рассказывает, как такие серьезные осложнения могут протекать бессимптомно и к каким последствиям они могут привести.

Врачи все чаще замечают бессимптомные формы пневмонии у больных коронавирусом, сообщил главный пульмонолог России Сергей Авдеев. Некоторые люди могут даже не почувствовать, что в их легких происходят серьезные изменения.

«Есть пациенты с COVID-19, у которых нет абсолютно никаких жалоб, симптомов и признаков болезни. Нет ни лихорадки, ни кашля, ни одышки. При этом при проведении компьютерной томографии у пациентов обнаруживаются признаки пневмонии», — заявил врач «Российской газете».

Он подчеркнул, что новые атипичные виды воспаления легких действительно отличаются от внебольничной пневмонии, которая была известна медицине ранее.

Как пояснил Авдеев «Газете.Ru», у некоторых пациентов нет выраженных симптомов, так как изменения в их организме не очень масштабные. «Так бывает, когда проблема не глобальная, а пневмония занимает еще не очень большую площадь», — сказал медик.

Слова коллеги подтвердил и пульмонолог Рустем Насретдинов.

«Если пневмония не приводит к симптомам, это означает, что происходит только поражение тканей легкого, а не их конечных отделов — альвеол»,

— объяснил врач «Газете.Ru».

По его словам, именно из-за бессимптомного течения коронавирусной пневмонии официальная статистика зараженных в России может значительно отличаться от реального количества больных COVID-19. «Если бы мы брали биоматериал для тестов на коронавирус с помощью методики бронхиального лаважа (медицинская процедура введения нейтрального раствора в бронхи и легкие и изучение состояния дыхательных путей, — «Газета.Ru») – было бы выявлено раза в три больше заболевших», — отметил Несретдинов.

Также одной из причин бессимптомного течения воспаления легких при COVID-19 может быть непопадание инфекции в кровь, считает вирусолог Центра эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи Виктор Ларичев.

«Чаще всего человек замечает изменения, когда у него появляется лихорадка и симптомы интоксикации – боль в мышцах, температура. А в данном же случае изменения в легких идут, но вирус не попадает в кровь, и каскад ферментов не запускается, поэтому человек ничего не чувствует. И бронхита, собственно говоря, тоже нет, а значит и нет и кашля», — объяснил медик «Газете.Ru».

При этом он подчеркнул, что вероятность того, что новые виды пневмонии приведут к серьезным последствиям, мала. «Скорее всего, человек с бессимптомной формой воспаления легких просто переболеет и выздоровеет. Но в таких масштабах мы впервые столкнулись с этим феноменом, поэтому, возможно, нам еще предстоит узнать что-то новое», — пояснил Ларичев.

С ним согласен и Сергей Авдеев – по его словам, от перехода атипичной пневмонии в более серьезные формы никто не застрахован, однако чаще всего люди все же способны перебороть недуг самостоятельно.

«Достаточно вспомнить случай с круизным лайнером Diamond Princess. Там у 54% зараженных не было никаких признаков заболевания, а компьютерная томография показала воспаление легких, и ничего, все выздоровели. Скорее всего, и у других бессимптомных пациентов пневмония уйдет также бесследно без всяких последствий»,

— заявил пульмонолог «Газете.Ru».

В то же время Рустем Насретдинов убежден, что поражение легочной ткани довольно часто может «перекидываться» и на альвеолы. «А если поражаются конечные отделы легких, то это уже, как правило, приводит к серьезным симптомам и тяжелому течению пневмонии – вплоть до летального исхода», — заключил медик в разговоре с «Газетой.Ru».

Напомним, что ранее руководитель Роспотребнадзора Анна Попова заявила, что в России от 45 до 50% заразившихся коронавирусом не ощущают никаких симптомов. Вместе с тем ученые из Сингапура также сообщили, что во всем мире от 50 до 70% инфицированных коронавирусом переносят его бессимптомно.

По мнению главного пульмонолога РФ Сергея Авдеева, течение COVID-19 без выраженной клинической картины — главнейшая проблема распространения инфекции, так как пациенты с бессимптомным заболеванием все равно остаются источником заражения для других.

Пневмония (воспаление лёгких) – заболевание лёгких воспалительной природы. Заболевание сопровождается поражением лёгочных тканей. Пневмония может затрагивать как отдельные очаги, сегменты, так и лёгкие полностью (тотально).

При воспалении лёгких больше всего поражаются альвеолы и интерстициальная ткань (соединительная ткань, которая принимает непосредственное участие в образовании стромы – основы лёгких).

К воспалению, поражению лёгких могут привести бактерии, вирусы, токсины.

Именно на пневмонии приходится около 30% заболеваний нижних дыхательных путей воспалительного характера.

Чаще всего пневмонией заболевают лица с хроническим бронхитом, инфекциями носа и глотки, сердечной недостаточностью.

При этом лица пожилого возраста заболевают пневмонией чаще, чем молодые, и заболевание у них протекает в более тяжёлой форме. Если у молодёжи чаще встречаются вялотекущие очаговые пневмонии, то у пожилых нередки острые пневмонии сразу с поражением нескольких сегментов лёгких.

Также риск заболеть пневмонией выше – у курящих, нежели у некурящих людей. Это связано с тем, сто слизистая оболочка бронхов у курящих людей – более истончённая, а защитные реакции бронхопульмональной системы – ослабленные.

Содержание

Патогенез пневмонии
Симптомы пневмонии
Причины пневмонии
Классификация и стадии развития пневмонии
Осложнения пневмонии
- Непосредственно лёгочные осложнения
- Осложнения на сердце
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика

Патогенез пневмонии

Механизм зарождения – патогенез пневмонии сложный. Всё зависит от того, как в организм попала инфекция.

Пути попадания инфекции, токсинов в организм бывают разными:

Через бронхи (бронхогенный патогенез). Бактерии, вирусы попадают в лёгкие воздушно-капельным путём – непосредственно с вдыхаемым воздухом или опосредованно (из носа), при контакте слизистых (носа, глаз) с поверхностью, на которой есть вирусы, бактерии.
Через кровь (гематогенный патогенез). Такие пневмонии чаще всего развиваются на фоне сепсиса – гнойно-септического поражения крови.
Через лимфу. Из лимфы микроорганизмы проникают к эпителиальным клеткам бронхопульмональной системы и прилипают к ним.
Изнутри (эндогенный патогенез). В этом случае механизм зарождения заболевания начинается с нарушенной микрофлоры (например, у человека нарушается синтез муцинов (гликопротеинов). Из-за этого возникают проблемы с мукоцилиарным клиренсом, задача которого – непосредственно выведение ринобронхиального секрета.

После того, как бактерии, токсины, вирусы попали в лёгкие, в дело вступают белки цитокины (пептидные информационные молекулы). Они активизируются при движении нейтрофилов (части лейкоцитов), макрофагов, принимающих участие в воспалительном процессе. Именно цитокины регулируют развитие местных защитных реакций.

Но если нарушена бронхопульмональная защита, слабая иммунная система, в организме протекают аутоаалергические и аллергические реакции, возникает воспаление легких.

Если в возникновении заболевания виновны грибки, то характерная черта механизма развития заболевания – активное размножение грибковых культур, миграция лейкоцитов и скопление в бронхиолах, альвеолах серозной жидкости.

Симптомы пневмонии

Лихорадка. Сильный озноб, температура до 40 °С. Возникает как защитная реакция организма. Лихорадка помогает организму приспособиться к воздействию пирогенных (биологически активных) веществ вирусного и бактериального происхождения.
Кашель. Может быть как сухим, так и влажным. Мокрота может быть водянистой и в виде гноя, слизи – желтоватой, зеленоватой, при запущенных пневмониях – кровянистой,
Отсутствие аппетита. Организм даёт своеобразный сигнал желудочно-кишечному тракту на то, чтобы тот не тратил силы на переваривание пищи. Ведь эти силы нужны на борьбу с недугом. Особенно при пневмонии не хочется есть тяжёлую пищу (мясо, грибы, бобовые).
Колющая боль в груди. Особенно боль усиливается на глубоком вдохе.

Одышка, учащённое сердцебиение, ощущение нехватки кислорода (сердце начинает интенсивно перекачивать кровь).

Синий оттенок губ, ногтей. Этот симптом – прямая реакция на нехватку организму кислорода.

Необоснованная тревожность.

Причины пневмонии

К развитию пневмонии может привести как инфекция, так и другие раздражители.

Инфекционную пневмонию могут вызывать:

пневмококки (вид стрептококков),
стафилококки,
короновирусы,
вирусы гриппа и парагриппа,
грибы (рода Кандида и дрожжевые),
микоплазма,
аденовирусы,
клепсиелла
герпес,
синегнойная палочка,
легионелла,
энтеровирусы (Коксаки, ЕСHO),
риновирус.

Бактериальная пневмония – встречается чаще всего. Пневмонии, вызванные вирусами и грибками – менее распространённое явление

Если пневмония неинфекционная, то причины могут быть следующие:

длительное нахождение среди паров химических веществ;
травмы (ДТП, неудачные операции)
ожоги.
облучение при лечении онкологических заболеваний.

Классификация и стадии развития пневмонии

Именно причина заболевания – инфекционная и неинфекционная – главный критерий при классификации пневомоний. При этом, если воспаление лёгких вызвано инфекцией, выделяют бактериальную вирусную и грибковую пневмонии:

Бактериальная пневмония – воспаление лёгких, развивающееся на фоне поражения лёгочной ткани грамотрицательными и бактериальными бактериями. Заболевание сопровождается раздражением плевры (выстилает лёгкое снаружи и грудную клетку изнутри) и инфильтрацией паренхимы лёгких (включая альвеоральные стенки). Если бактериальное воспаление лёгких не приступить своевременно лечить, часть лёгочной ткани может некрозироваться, на лёгком может возникнуть абсцесс, гангрена.
Вирусная пневмония – острое заболевание с выраженной интоксикацией. Частота возникновения тесно связана с эпидемиологическими вспышками (ОРВИ, короновируса)
Грибковая пневмония (пневмомикоз) – воспаление лёгких, вызванное размножением штаммов грибов альвеолах и паренхиме лёгких. Одна из наиболее сложно диагностируемых видов пневмоний.

Одни из самых опасных – вирусные пневмонии, осложнённые бактериальной или грибковой инфекцией. Именно при таких пневмониях высок риск летального исхода.

Патологии бывают типичными и атипичными. Для лечения типичных пневмоний есть эффективные лекарства и методики Атипичные пневмонии – более сложные в лечении. Самые сложные атипичные пневмонии – вирусные. Среди бактериальных пневмоний – наиболее проблемные – атипичные пневмонии, вызванные внутриклеточными возбудителями – хламидиями, легионеллой.

Существенное значение для диагностики, лечения пневмоний имеет и их классификация в зависимости от очага поражения (стадии поражения).

Тотальная. Лёгкие затронуты полностью.
Крупозная. Поражена одна доля. У детей встречается крайне редко, у взрослых, особенно с бактериальной пневмонией – это распространённое явление.
Односторонняя и двухсторонняя. Затрагивает только правое или левое либо оба лёгких.
Сливная. Очагов воспаления несколько, но практически сразу они сливаются в один.
Сегментарная – затрагивает один либо несколько бронхолегочных сегментов

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии могут затрагивать как сами лёгкие, так и другие органы.

Непосредственно лёгочные осложнения

Самые распространённые – осложнения, которые касаются самих лёгких:

Фиброз лёгких. Одно из самых опасных осложнений. Ткани лёгких заменяются соединительной тканью, дыхательная площадь существенно сокращается, возникает дыхательная недостаточность. Сначала она заметна только при движении, а затем и в состоянии покоя. Чем больше разрастается соединительная ткань, тем прогрессирующей само воспаление лёгких.
Острая дыхательная недостаточность – полная гипоксия. Начинается с чувства нехватки воздуха, при отсутствии медпомощи возникает гипоксическая кома.
Плеврит – отложения на плевре фибрина, скопление в плевральной полости жидкости, образование спаек. В результате подвижность диафрагмального купола существенно ограничивается. В итоге развивается хроническая дыхательная недостаточность. Если же в полости скапливается не только жидкость, но и гной, развивается гнойный плеврит, являющийся причиной летальных исходов.
Деструкция – ответ на гнойно-некротическую инфекцию. Сопровождается резким повышением, болью в грудине, выделением зловонной мокроты. При несвоевременно принятых мерах – вероятность летального исхода – 2-5%, при интенсивной медицинской терапии под контролем пульмонологов – прогноз благоприятной.

Осложнения на сердце

Достаточно сложно протекает пневмония у тех, кто имеет проблемы с сердцем.

Существенная проблема – риск осложнений на само сердце:

Миокардит – воспаление сердечной мышцы. Одновременно нарушается и проводимость. В итоге пациент сталкивается с проблемой сердцебиения, одышкой, набуханием вен.
Перикардит – воспаление листков перикарда. Последствия – сильная одышка – особенно при движении и общая слабость.
Эндокардит – образование вегетаций на клапанах сердца. Человека начинает преследовать одышка и сильное потоотделение.

Диагностика

При подозрении на воспаление лёгких важна комплексная диагностика:

Рентгенография легких. Рекомендована как при подозрении на заболевание, так и спустя месяц после лечения. Рентгенография позволяет увидеть паренхиматозные (очаговые, диффузные) затемнения, рассмотреть легочный рисунок (при инфильтрации он усилен).
Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки. Чаще всего назначается, если рентгенография легких не отображает динамику, а пациенту по какой-то причине лечение не помогает, либо врачу важно рассмотреть лёгкие пациенты в тех срезах, на которых они на рентгеновском снимке плохо доступны.
Лабораторная диагностика. Важную роль играют общий анализ крови (особенно лейкоциты), биохимический анализ крови и анализ на мокроту.

Бронхоспокия. Эндоскопический метод. Применяется, если нужно выяснить – действительно это пневмония или анатомическая аномалия легкого, инородный предмет в дыхательных путях, опухоль.

В некоторых случаях дополнительно проводится УЗИ сердца. Особенно, если есть подозрение, что воспалены не только лёгкие, но и сердечная мышца.

Лечение

Лечение базируется на купировании причины заболевании, снятии симптомов и поддержание резервов организма:

Противоинфекционная медикаментозная терапия. Препараты подбираются строго исходя из того, что является возбудителем. Поэтому терапия может быть антибактериальной, противовирусной, противогрибковой.

Среди антибактериальных препаратов хороший эффект дают амоксициллин, макролиды, цефалоспорины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды. Если пневмония – смешанного характера или точный возбудитель не выявлен, иногда комбинируют несколько препаратов. Если воспаление лёгких – вирусной природы, назначается анцикловир, цидофовир. Фоскарнет и другие лекарства. Всё зависит от типа вируса. При грибковой пневмонии выписывают противомикотические лекарства. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

Симптоматическая терапия. В качестве симптоматиков больным с пневмонией назначают отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные (протвиоаллергические) препараты.
Физиотерапия. Данный вид лечения актуален только на стадии, когда нет лихорадки. Эффективные варианты физиолечения – УВЧ, массаж, электрофорез.

Прогноз

Долгое время большинство пневмоний были сопряжены с риском летального исхода. Но с развитием фармакологии, появлением антибиотиков, противовирусных и антимикотических средств, если лечение начато своевременно, в большинстве случаев, особенно если у человека нет хронических заболеваний, прогноз благоприятен.

Главное, своевременно должна быть выявлена причина болезни (бактерии, вирусы, грибок) и вовремя начата медикаментозная терапия.

Своевременно начатое лечение – это и минимизация осложнений. Главное, важно учитывать общее состояние пациента, сопутствующие патологии. Наибольший риск осложнений – у лиц пожилого возраста, детей до 5 лет, лиц с хроническими заболеваниями сердца, дыхательных путей, почек, ослабленным иммунитетом.

Лучший результат лечения и благоприятный прогноз обеспечивает комплексное лечение в условиях стационара.

Профилактика

Один из главных методов пневмонии – это вакцинация. От воспаления лёгких нет универсальных вакцин. Но очень хороший результат дают прививки пневмококка (самого распространённого возбудителя бактериальной пневмонии) и от гриппа .

Вакцинация от пневмококка и гриппа особенно показана людям из групп повышенного риска:

лицам старше 65 лет;
страдающим бронхиальной астмой, хроническим бронхитом,
перенёсшим инфаркт миокарда,
лицам с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями.

Также (при строгом контроле и оценки ситуации инфекционистом) такие прививки могут быть показаны лицам с тяжёлыми заболеваниями печени и ВИЧ.

Крайне важный элемент профилактики – и дыхательная гимнастика. Если человек регулярно делает дыхательные упражнения, то у него существенно улучшается вентиляция лёгких, ему легче следить за дыханием, дыхательный аппарат укрепляется, накопившаяся мокрота – регулярно отходит (и нет рисков образования застойных явлений).

Начинать лучше с дыхательной гимнастики в лежачем положении тела

Положите левую руку на живот, правую — на грудину. Сделайте вдох и надуйте живот. Затем сделайте медленный выдох с максимально возможным втягиванием живота. На первом занятии повторите упражнение на протяжение одной минуты. Через три недели выполняйте упражнение на протяжении 3-х минут.
Вдохните воздух и отчётливо произнесите звуки «ха», «м», «р» и «ж». Время выполнения упражнения, как и в предыдущем случае – от 1 до 3 минут.

Если упражнения переносятся хорошо, можно взяться за боле ее сложные варианты: например попробовать упражнения из комплекса Стрельниковой или попрактиковаться в йоге.

Так как пневмония может иметь разную природу, а её протекание возможно в разных формах, подход к диагностике, профилактике, лечению должен быть комплексным. Лучше всего пневмонию лечить не дома, а в условиях стационара. Большой опыт лечения воспаления лёгких – у врачей пульмонологического отделения 5-й больницы г. Минска. Больница располагает комплексной диагностической базой. В штате – опытные врачи. В том числе, кроме пульмонологов в больнице отличный штат кардиологов, что важно для минимизации рисков осложнений. Есть все условия для лечения и реабилитации.